genitales femeninos

GENITALES FEMENINOS
I.
MATERIAL
Bata, sábanas, lámpara cuello de cisne, espéculos vaginales, materiales para citología
(Papanicolaou), guantes desechables, lubricante…
II. ACTITUD DEL EXAMINADOR
El aprendizaje de la técnica adecuada y las prácticas repetidas le darán confianza.
III. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
Emocional, relajación, consentimiento, ética. “Comprender que el examen pone a la
paciente en posición muy vulnerable”. Amabilidad y respeto; información adecuada. “El
interrogatorio se realiza mejor mientras la paciente está sentada, y no cuando está en
posición de litotomía”. Comodidad de la paciente: habitación con temperatura agradable;
las manos calientes del examinador.
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La paciente no debe haberse practicado lavados vaginales por lo menos 24 horas
antes de la exploración.
Pedir a la paciente que orine antes de iniciar el examen, y debió de haber
evacuado el recto para la comodidad durante la exploración bimanual.
Mesa de exploración, sábana; los estribos hacia afuera en ángulo de 40 grados; las
rodillas flexionadas unos 70 grados.
Posición de litotomía: paciente en posición supina, rodillas flexionadas, caderas
flexionadas y en abducción.
INSPECCIÓN DE GENITALES EXTERNOS
1. Valoración de la madurez sexual en adolescentes de acuerdo con la escala de TANNER
(vello púbico, desarrollo de mamas, genitales –labios mayores y menores, clítoris,
vagina y ovarios-)
2. LABIOS MAYORES. Es la región más externa de los genitales (los genitales externos en
conjunto reciben el nombre de vulva).
Se observan como dos pliegues de tejido adiposo que rodean los labios menores. La piel
del área vulvar está un poco más pigmentada. (En nulíparas, los labios están casi juntos,
mientras que en pacientes que ya han tenido hijos, están separados). Buscar piojos o
liendres en el vello púbico y lesiones en la vulva: ulceraciones, signos de infección…
3. LABIOS MENORES. Se ven como dos pliegues delgados de piel que se extienden desde
arriba del clítoris y terminan en ambos lados del orificio vaginal: observar su color rosa
oscuro. El vestíbulo es un área en forma de barco, entre las superficies internas de los
labios menores. La piel del vestíbulo es mucho más delicada que la de los labios
mayores y es un sitio común de lesiones granulomatosas y ulcerativas en jóvenes, y de
cambios malignos en mujeres de edad avanzada.
4. CLÍTORIS. Mide de 1 a 1.5 cm de largo y es de color gris rosado. Está cubierto en parte
por la unión de los labios menores, que forma un capuchón sobre el clítoris. (Si hay
agrandamiento, puede estar relacionado con anormalidades endocrinas).
5. ORIFICIO URETRAL. Está entre el clítoris y el orificio vaginal. Se observa como una
hendidura y tiene el mismo color que la mucosa que lo rodea. Buscar secreción,
eritema, o pólipos (carúncula) en el orificio uretral. (En mujeres viejas la uretra a
menudo está prolapsada y presenta inflamación e hipersensibilidad. La carúncula
uretral es un pequeño pólipo en la superficie posterior de la uretra, en casos de
uretritis crónica, sobre todo en las mujeres menopáusicas).
6. ORIFICIO VAGINAL (INTROITO). El himen (o sus restos) está inmediatamente adentro
del introito. En mujeres vírgenes, su tamaño y grosor varía de manera considerable: en
condiciones normales admite un dedo, y en ocasiones dos o más. Observar si hay
prolapso uterino –el cuello o cérvix puede aparecer en el introito-. Observar si hay
inflamación, ulceración o flujo vaginal.
7. HORQUILLA. Se observa como una sutura cutánea en la línea media, que termina en el
ano: cubre el cuerpo muscular del perineo. Observar si existen cicatrices de
episiotomía, o sea la incisión que suele practicarse durante el parto. Observar
brevemente el ano.
PALPACIÓN DE GENITALES EXTERNOS
Primero palpar cualquier anomalía visible. En seguida, palpar los labios (deben sentirse suaves
y su textura debe ser homogénea). Si se sospecha o se ve que hay uretritis, palpar las glándulas
de Skene (grupo de glándulas parauretrales pequeñas situadas a lo largo y a ambos lados de la
uretra. Con frecuencia están infectados por gonococo o clamidias).
Introducir con suavidad el dedo índice, con la yema hacia arriba, unos 4 centímetros adentro
de la vagina. Exprimir con suavidad la uretra, aplicando presión hacia arriba el tiempo que se
retira el dedo.
Si hay inflamación de los labios, o antecedentes de ésta, buscar aumento de tamaño de las
GLÁNDULAS DE BARTHOLIN. Se localizan en los bordes internos de los labios, en posición que
correspondería a las 4 y a las 8 en punto de las manecillas del reloj. Palpar cada lado de los
labios entre los dedos pulgar e índice: Colocar un dedo afuera y otro adentro del introito y
palpar en toda la superficie de los labios mayores. (Normalmente las glándulas no son
palpables; la hinchazón puede ser de tipo inflamatorio por infección o no inflamatorio
(obstrucción glandular simple. Se palpan por debajo de los labios mayores y pueden afectar
también labios menores).
Valoración del tono muscular: introducir los dedos índice y medio y pedir a la paciente que
contraiga sus músculos vaginales.
Separar los dedos y pedir a la paciente que haga esfuerzo y buscar: protrusión de la pared
vaginal anterior (cistocele), o posterior (rectocele); protrusión de la uretra (uretrocele) y otros
signos de incontinencia urinaria.
Prolapso uterino: situación en que el cuello se desplaza hacia abajo y se hace visible o hace
protrusión desde el introito.
Con los dedos todavía introducidos palpar el grosor del cuerpo perineal (es una capa muscular
en la porción posterior y más externa de la vagina, que suele sentirse más delgado y rígido,
debido a la cicatrización de la episiotomía).
INSPECCIÓN CON ESPÉCULO
[Familiarizarse con este instrumento]. Una vez introducido, observar el cuello del útero que
entra a la pared vaginal anterior y mira hacia atrás y hacia abajo. (La posición uterina más
frecuente es en anteversión).
CUELLO UTERINO. Normalmente tiene un diámetro aproximado de 2 a 3 centímetros, y su
longitud también mide lo mismo. (Se considera hipertrofia del cérvix cuando tiene un diámetro
mayor de 4 cm). Su forma es redonda o cónica y es del mismo color que las paredes vaginales.
Su orificio es redondo y pequeño en nulíparas. El diámetro del orificio externo mide 3 a 5 mm.
Después del parto, el orificio tiene forma hendida.
Observar las secreciones: en los periodos premenstrual y posmenstrual, el moco es viscoso y
escaso. En los periodos preovulatorio y ovulatorio (debido a la gran actividad estrogénica), las
secreciones son abundantes y líquidas. Después de la menopausia hay poca o ninguna
secreción cervical.
Buscar nódulos, ulceraciones o masas. (Un trastorno benigno común son los quistes de
Naboth: lesiones pequeñas menores de un centímetro, redondas, de color amarillo, debidas a
obstrucción de los conductos de las glándulas cervicales. Otro trastorno es la eversión de la
unión de los epitelios cilíndrico y escamoso. Esto es, que el epitelio cilíndrico que recubre el
conducto endocervical en ocasiones se extiende hacia afuera en el recubrimiento ectocervical
externo, y produce un área de color rojo carnoso que forma un círculo relativamente simétrico
alrededor del orificio; en general, los bordes de la eversión son uniformes, pero en caso de
carcinoma son escabrosamente irregulares y requiere colposcopia).
Obtención de muestras (prueba de Papanicolaou, cultivo para gonorrea y frotis húmedo en
caso de infección vaginal).
PAREDES VAGINALES. Observar color y textura durante la introducción del espéculo vaginal,
cuando está colocado, y al retirarlo. Inspeccionar la presencia de inflamación, ulceración,
secreciones, o masas. (La mucosa vaginal normalmente es de color rosa y uniforme. Si hay
inflamación, las paredes están enrojecidas y en ocasiones cubiertas de secreción). Observar los
pliegues transversales (rugosidades) normales.
Cuando se ha retirado la mitad del espéculo, pedir a la paciente que haga esfuerzo y observar
si hay relajación de la pared vaginal (cistocele o rectocele),y prolapso del útero.
PALPACIÓN INTERNA
Consiste en exploración bimanual y rectovaginal; permite al examinador delimitar entre sus
dos manos los órganos pélvicos.
El examinador debe estar sentado; realizar la palpación con la mano predilecta; aplicar
lubricante (Recuerde: ¡los dedos del examinador nunca deben tocar la boca del tubo!). Colocar
los dedos en posición obstétrica: pulgar en abducción; dedos índice y medio juntos,
apretándolos y extendidos; dedos anular y meñique flexionados (si el introito es pequeño,
emplear sólo un dedo). Mantener la mano, muñeca y antebrazo en línea recta. Introducir los
dedos en el introito. Ejercer presión en el suelo de la vagina, para evitar que se comprima el
clítoris y la uretra, órganos muy sensibles.
Al entrar, palpar las PAREDES VAGINALES, empleando las yemas de los dedos. Observar
nódulos o hipersensibilidad de las paredes vaginales.
Palpación del CUELLO UTERINO.
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Observar su posición (en general mira en dirección posterior, desde el techo de la
parte anterior de la vagina lo que indica anteversión del útero). La desviación puede
indicar tumor pélvico, uterino, u ovárico, o cambios inflamatorios que empujan el
útero hacia un lado.
Forma y consistencia (es firme y su consistencia es similar a la de la punta de la nariz;
su forma es cilíndrica o cónica, en condiciones normales). Puede estar endurecido o
irregular si hay un proceso maligno avanzado, o prominente si hay quistes de Naboth.
Palpar el orificio externo del conducto cervical (en mujeres no embarazadas, el orificio
admitirá un dedo a profundidad de unos 5 milímetros. Si recientemente ha pasado
material a través del orificio, o va a ocurrir esta circunstancia –amenaza de aborto o
aborto espontáneo- el orificio puede estar reblandecido, y admite un dedo más.
Después del parto, puede encontrarse desgarro cervical que ha cicatrizado).
Palpación de lesiones alrededor del cuello uterino: en el fondo de saco inferior
(posterior); fondo de saco lateral derecho; fondo de saco anterior (superior); fondo de
saco lateral izquierdo.
Valorar la movilidad del cuello uterino (debe moverse libremente y sin dolor; en caso
de peritonitis pélvica -como en salpingitis aguda- puede causar dolor intenso con la
movilidad.
Palpación del ÚTERO.
Poner la mano libre en el abdomen, a la mitad de la distancia entre el ombligo y la sínfisis
púbica: Colocar la palma de la mano hacia abajo, los dedos ligeramente flexionados y
señalando hacia la cabeza de la paciente. Esta mano se empleará para empujar los contenidos
abdominal y pélvico hacia la mano que se encuentra dentro de la vagina. Hacer presión hacia
abajo en dirección de la mano que se encuentra dentro de la vagina. Con esta mano dentro de
la vagina se ejerce una ligera presión hacia arriba a fin de fijar el útero entre las dos manos.
Observar tamaño, forma y consistencia. En condiciones normales el útero mide de 8 a 10 cm
de largo, es piriforme y se estrecha cerca del cuello. Su consistencia es firme y elástica; puede
moverse libremente y ser desplazado en forma normal hacia abajo y hacia arriba por la mano
del explorador que está en el abdomen.
Observar pulsaciones arteriales que pueden significar embarazo ectópico; reblandecimiento
entre el cuerpo uterino y el cuello (istmo), que es signo de embarazo; masas adheridas al
útero, fibromas y otros tumores.
Observar su posición:
Versión → desviación del eje longitudinal del útero respecto al eje longitudinal del cuerpo.
Anteversión →si el eje del útero se encuentra desviado en dirección anterior (es la
presentación más común).
Posición media→ si ambos ejes son casi paralelos.
Retroversión→ si el eje está desviado en dirección posterior.
Cuando el útero no está recto, pero se encuentra inclinado sobre sí mismo, se dice que está en
flexión: la flexión hacia adelante se denomina “anteflexión” y si es hacia atrás, recibe el
nombre de “retroflexión”.
La fijación del útero en cualquier posición sugiere adherencias peritoneales por infección,
endometriosis, o proceso maligno.
Palpación de la superficie uterina: levantar el fondo uterino y palpar el contorno del útero con
la mano que está en el abdomen. Debe ser redondo y liso. En seguida, hacer presión con los
dedos de la mano que está en el abdomen y palpar la superficie anteroinferior por vía del
fondo de saco anterior. Repetir el procedimiento en la pared posterior, por vía del fondo de
saco posterior (es más fácil por vía rectal).
Palpación de ANEXOS UTERINOS
Los ovarios normales miden más o menos 3 por 4 cm, y se mueven libremente.
Las trompas de Falopio son suaves, y en condiciones normales no son palpables. (Si se
encuentra hipersensibilidad o engrosamiento en cordón, entre ovario y útero, esto indica
enfermedad tubárica).
Otra estructura que puede ser palpada en forma de cordón, en este sitio, es el ligamento
redondo.
(Las masas que se encuentran en ovario y en trompas por lo general se localizan por detrás del
útero, y tienden a desplazarlo hacia adelante dentro de la pelvis).
Para palpar los ovarios: colocar los dedos que se encuentran en la vagina en el fondo de saco
lateral, con las yemas de los dedos dirigidas hacia arriba y hacia afuera. Estos dedos deben
empujar hacia arriba, en el abdomen, tanto como sea posible sin causar molestias a la
paciente. Con la mano en el abdomen, se forma así un “emparedado” con los anexos entre
ellas.
Permitir que los tejidos se deslicen entre las dos manos. El ovario se siente como una pequeña
masa ovoide y elástica que se “atrapa” entre los dedos. (Pueden no palparse, siendo normales)
Observar tamaño, forma, consistencia, movilidad e hipersensibilidad.
La movilidad puede estar afectada por adherencias, a causa de infección, endometriosis, o
procesos malignos. El tamaño puede estar alterado por trastornos similares, incluyendo
lesiones quísticas.
Después de palpar los anexos, desplazar los dedos que se encuentran dentro de la vagina hacia
el fondo de saco posterior y palpar los ligamentos uterosacros y buscar masas en el fondo de
saco (la presencia de hipersensibilidad allí, puede indicar endometriosis).
EXPLORACIÓN RECTOVAGINAL
En casos de introito pequeño. Permite la palpación del tabique rectovaginal. Permite palpar
rectoceles, pared posterior del útero, masas en el fondo de saco, ligamentos uterosacros y
sacrococcígeos.
La palpación más profunda se realiza con el dedo medio, por vía intrarrectal y puede
introducirse más profundamente que el dedo índice por vía intravaginal.
Pedir a la paciente que haga esfuerzo y así se obtiene relajación del esfínter anal.
Sentir el cuerpo muscular del perineo entre los dos dedos.
Palpar el tabique rectovaginal.
Palpar de una vez fondo uterino, cuello y anexos.
Palpar fondo de saco, pared posterior del útero, fondo de útero en caso de retroversión o
retroflexión.
EXPLORACIÓN RECTAL
Inspección. Explorar la piel que rodea el ano: normalmente es más gruesa y pigmentada
que la piel que lo rodea, y también es más húmeda y sin vello.
Observar apéndices cutáneos, y buscar hemorroides externas, fístulas y otras lesiones.
Tirar con suavidad de la piel del ano y buscar fisura anal ( hendidura triangular estrecha y
dolorosa de la piel, en dirección posterior).
Pedir a la paciente que haga esfuerzo y buscar prolapso rectal, fisuras o hemorroides
internas.
Describir las lesiones en relación a la carátula del reloj (las 12 horas corresponden a la
posición superior).
Palpación. Dedo enguantado en el ano, pedir a la paciente que puje e introducir el dedo.
Palpar profundamente en busca de lesiones rectales.
Palpar las paredes rectales: lateral derecha, posterior y lateral izquierda.
Después de retirar el dedo: revisar el color de las heces.
Limpiar con suavidad los genitales externos.
Permitir a la paciente que se vista antes de comentar con ella los datos obtenidos en la
exploración.-