07/10/2014 Tema 11 Problemas en el final de la vida Benjamín Herreros 1 07/10/2014 Problemas en el final de la vida. • L.E.T. / Obstinación terapéutica. • Coma y estados vegetativos. • Cuidados paliativos / Enfermo terminal. • Suicidio Asistido y Eutanasia. 2 07/10/2014 L.E.T. • Importancia del problema: – Todo lo técnicamente posible, ¿es éticamente admisible? – ¿Quién decide? ¿cuándo? Y de que manera… – Limitación de recursos. – Ampliación del principio de autonomía: • Participación los enfermos (y de las familias) en la toma de decisiones. – 40-60% de las muertes en UCIs se preceden de decisiones de LET. 3 07/10/2014 L.E.T. • Grupo de bioética de la SEMICYUC: 2 meses pacientes ingresados en 75 UCIs de España: [1 y 2] • • • • 7.615 pacientes 1.340 (17,6%) criterios de fracaso multiorgánico (FMO). Mortalidad UCI en FMO: 37,3% (mortalidad hospitalaria: 44,6%). 71% de los fallecidos algún tipo de LET. – Más frecuentes: No RCP y diálisis. [1] Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making. 2005 Jul;31(7):927-33. [2] Cabré L. Síndrome de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina intensiva. En: Decisiones terapéuticas al final de la vida. Coord Ll. Cabré Pericas. Edikamed, SEMICYUC 2003, Barcelona. 4 07/10/2014 L.E.T. LET en UCIs españolas Tipo de LET empleado Porcentaje Órdenes de no resucitación Depuración extrarrenal Fármacos vasoactivos FiO2 altas Ventilación mecánica No RCP Nutrición artificial Total (algún tipo de limitación) 54,2% 36,1% 30,4% 27,5% 18,5% 14,9% 13,3% 70,6% 5 07/10/2014 L.E.T. • Aclaración de conceptos: – Limitación de esfuerzo (o de medidas) terapéuticas: No poner ciertas medidas que parecen extraordinarias o desproporcionadas en situaciones irreversibles o terminales. – Eutanasia: Acción realizada en el cuerpo de otra persona con la intención de poner fin a su vida. 6 07/10/2014 L.E.T. • Aclaración de conceptos: – Medida ordinaria (y medida extraordinaria): Abundante, no invasiva, barata, disponible, de bajo riesgo, tecnología simple, temporal,… – Medida proporcionada (y desproporcionada): Balance adecuado costes-cargas/beneficios en función de los objetivos perseguidos. 7 07/10/2014 L.E.T. • Aclaración de conceptos: – Obstinación diagnóstica o terapéutica: Alargamiento de la vida mediante la aplicación de medios desproporcionadas. Utilización de medios sin beneficios reales para el enfermo. • Ensañamiento/encarnizamiento terapéutico, distanasia,... 8 07/10/2014 L.E.T. • Aclaración de conceptos: – Inutilidad terapéutica: Tratamiento inútil es aquel que correctamente aplicado y con indicación precisa no obtiene el resultado esperado. – Futilidad terapéutica: Tratamiento fútil es aquel que, ya desde el principio, no puede proporcionar un beneficio al paciente. 9 07/10/2014 L.E.T. • Formas de LET: – No comenzar determinados tratamientos (withholding). – Retirar un tratamiento previamente instaurado (withdrawing). Los motivos para ambas han de ser los mismos. No debe denegarse una medida por miedo posteriormente a no poder retirarla (psicológicamente, es más difícil retirar que no instaurar). [1] [1] Sánchez MA. Enfermos críticos. En: Ética, bioética y globalidad. Editorial CEP, 2006. 10 07/10/2014 L.E.T. • Principales problemas: – ¿Cuándo iniciar una medida de soporte vital? • O no iniciar … – ¿Cuándo retirar una medida de soporte vital? • O no retirar … – ¿Cómo limitar los esfuerzos terapéuticos? 11 07/10/2014 • Criterios para la LET: L.E.T. 12 07/10/2014 L.E.T. en pediatría • La familia es más importante: 10 UCIs pediátricas en 1 año: 49 pacientes (43 enfermedades crónicas). [1] – – – – Causa principal ingreso: Insuficiencia respiratoria. Pequeño porcentaje: La familia actúa de forma paternalista. Gran variabilidad en la forma de tratar. Tipos de LET más frecuentes: Instauración de ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y No RCP. – Tras la LET, 6 dados de alta de la UCI. [1] Trenchs V, y cols. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr 2002;57(6):511-7. 13 07/10/2014 L.E.T. en pediatría • Neonatología: RN 15 unidades de neonatología fallecidos durante su estancia hospitalaria en 1 año. 330 pacientes: 171 LET (52%), fallecieron 169 (98,8%)[1] – Patologías: Malformaciones congénitas (47%) y patología neurológica 2ª a asfixia perinatal y hemorragia intracraneal-leucomalacia periventricular (37%). – No se inició tratamiento en 80 y en 91 se retiró el soporte vital (ventilación mecánica en el 68%). – Criterios relevantes: Mal pronóstico vital (79,5%), la calidad de vida actual (37%) y la calidad de vida futura (48%). Factores externos al paciente (entorno familiar desfavorable o posibles consecuencias negativas para el equilibrio familiar): 5%. [1] Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neonatología sobre Limitación del Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos en recién nacidos. Decisiones de limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos críticos: estudio multicéntrico. An Esp Pediatr 2002;57(6):547-53. 14 07/10/2014 L.E.T. • Negación de la LET: – Posturas “vitalistas” ultranza. – Obstinación profesional: Autoestima, evitación de la culpa,... – Familia: Negativa a la muerte, culpa,… • ¿Protocolos para la LET? ¿CEAs? … 15 07/10/2014 L.E.T. / Obstinación terapéutica • Criterios para detectar la obstinación terapéutica: – Similares a los de la LET (lectura “especular”) – Al final, los criterios en el caso concreto, no hay “fórmulas”. • Mujer, 86 años, Alzheimer avanzado. Sonda Nasogástrica. Se la arranca – ¿Qué dice el hijo? ¿Y la nuera? ¿Beneficio? ¿Es necesario volvérsela a poner? ¿Qué debería hacer la enfermera? 16 07/10/2014 Coma y estados vegetativos • Coma (del griego Koma: Sueño profundo): El sujeto no puede ser despertado por medios ordinarios. • Estado vegetativo persistente (EVP): Pérdida de consciencia permanente o en coma irreversible (destrucción de la corteza con preservación del tronco). – “Muerte cerebral parcial”. • Muerte cerebral total: Destrucción de la corteza y centroencefálica. PCR (salvo RCP). • Sd. Cautiverio: Parálisis total. Daño protuberancia. 17 07/10/2014 Coma y estados vegetativos • Aspectos éticos: – Hechos: • Pronóstico: ¿Permanente? – 3 meses anóxico y 12 meses traumático. • Donación de órganos prohibida – No dg. de muerte con los criterios actuales. • Mayores costes: >incidencia y desarrollo técnico. – Conflicto: Vida (cantidad) vs Vida (calidad) [vs justicia redistributiva vs intereses espurios vs …] – Manejo y actitud terapéutica (caso único): • ¿Retirar medidas de soporte? • ¿Retirar nutrición es LET? • … 18 07/10/2014 Coma y estados vegetativos • Manejo en EVP: – Respetar deseos / IPs. – Buscar consenso con familia. – Posibilidades: 1. Máximo esfuerzo terapéutico: Primeras fases (si persistente). 2. Sólo medicación (hasta aclarar si es permanente). 3. Hidratación y nutrición artificial (si es permanente). – ¿Ilimitadamente? – Retirada previa autorización judicial. 4. Cuidados mínimos de enfermería (si es permanente). 19 07/10/2014 Cuidados paliativos • Terminal: – Cercanía de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser curable. – Condiciones: 1. Ser portador de una enfermedad o condición patológica grave. 2. La enfermedad debe ser de carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal próximo. 3. En el momento del diagnóstico, la enfermedad no es susceptible de un tratamiento conocido. – Ha variado en el tiempo. – Clasificación de un paciente como terminal: Criterios estrictos establecidos por un médico experto. – Conducta del médico: Orientada a aliviar al paciente. 20 07/10/2014 En el siglo XVIII - época en que la política de la mayoría de los hospitales en Gran Bretaña excluía específicamente el cuidado de los pacientes incurables y moribundos un médico de Edimburgo escribió: “Permítanme exhortarlos en contra de la usanza de algunos médicos que abandonan a sus pacientes cuando son desahuciados y cuando ya no es decoroso involucrarlos en más gastos. El deber de un médico consiste tanto en curar enfermedades, como en aliviar el dolor y allanar los caminos de la muerte, ésta es inevitable. Aún en los casos en los cuales su habilidad técnica específica como médico no pueda hacer ya nada más, su presencia y asistencia amistosas puede ser agradable y útil, tanto a su paciente como a la familia” J.Gregory. Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician. London, Strahan, 1772 21 07/10/2014 Cuidados paliativos • Incurable: Imposibilidad de mejorar o superar una enfermedad. – Gravedad e incurabilidad: Conceptos distintos. • Sedación: Disminución del nivel de consciencia inducida por fármacos – Sedación paliativa: Empleada transitoriamente en paciente terminales para aliviar los síntomas refractarios. – Sedación en la agonía/terminal: Profunda. Empleada irreversiblemente en paciente preagónicos o agónicos para (intención) aliviar graves sufrimientos físicos o psíquicos refractarios al tratamiento (inalcanzable con otras medidas) y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. 22 07/10/2014 Cuidados paliativos • Sedación: – Cuando se pretende el control sintomático se puede realizar, aunque la narcosis lleve una supresión o disminución de la consciencia. • Si de la aplicación de un fármaco se siguiera un acortamiento de la vida como efecto no buscado, no habría tampoco inconveniente en administrarlo (principio ético del doble efecto) 23 07/10/2014 Cuidados paliativos • Cuidados básicos o mínimos: – No medios para preservar la vida, sino para hacerla más confortable. – Cuidados básicos o mínimos: Higiene, hidratación y alimentación (individualizando dichas medidas). • La futura calidad de vida: Referencia (y para el tipo de cuidados). – P.ej.: Paciente en agónico, la hidratación por cualquiera de las vías no aportará beneficios y se convertirá en un cuidado extraordinario. 24 07/10/2014 Cuidados paliativos • Otras aspectos a considerar: – Cuidado con los medios desproporcionados Valorar: • Tipo de terapia (grado de dificultad, agresividad, riesgo que comporta, gastos necesarios, resultado esperable,…) • … en las condiciones específicas del enfermo. – Justicia Social: • Análisis coste-beneficio. • Tratamiento domiciliario: 2,5 - 3 veces más económico. • Sobremedicalización en el hospital. 25 07/10/2014 Suicidio asistido y eutanasia • Eutanasia: La persona que causa la muerte del paciente es distinta de éste. • Suicidio Asistido: El paciente provoca su propia muerte con ayuda de otros. – Suicidio Médicamente Asistido: Si es con ayuda médica. 26 07/10/2014 Suicidio asistido y eutanasia • España: – Prisión de dos a cinco años “al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona” (art. 143.2.). – Los términos "eutanasia" y "suicidio médicamente asistido" no están recogidos como tales en el Código Penal español . – Nuevas normas que potencian la autonomía del paciente en sanidad. – El 76% a favor de ayudar a morir a los enfermos terminales si lo solicitasen. 27 07/10/2014 Suicidio asistido y eutanasia • Regulación Despenalización: – Requisitos: • Petición voluntaria del paciente. • Enfermedad incurable y/o terminal. • Sufrimiento permanente e insoportable. – Oregón (USA), Bélgica, Holanda y Suiza. – Organizaciones no gubernamentales. 28