Marco de Referencia - Inta
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INTRODUCCIÓN María Cristina Escobar, Programa Salud del Adulto, MINSAL Branka Legetic, OPS/OMS Promoción de la Salud y Enfermedades no Transmisibles Ingrid Keller, Departamento de Prevención de Enfermedades no Transmisibles y Prevención de la Salud de la Organización Mundial de la Salud. Los problemas de salud de Chile hoy son sustancialmente distintos a los de hace 30 años, en que prevalecían las enfermedades infecciosas y los problemas maternoinfantiles. La esperanza de vida al nacer ha aumentado de 58 años en el período 1960-65 a 75 años para 1995-2000; es decir, las personas viven, en promedio, 17 años más en el año 2000 en comparación con 1965. A esto se suman grandes cambios en otros ámbitos, como son el desarrollo tecnológico, la globalización de las comunicaciones y el comercio, cambios ambientales, acceso del hombre a todos los puntos del planeta, modificando los ecosistemas y tomando contacto con patógenos para él desconocidos. Ello ha producido cambios sustanciales en los estilos de vida. Todo esto implica una situación epidemiológica distinta que se caracteriza por envejecimiento poblacional y un predominio de las enfermedades no transmisibles (ENTs), tales como las cardiovasculares y el cáncer. Enfrentar esta nueva situación requiere de un enfoque multisectorial, lo que representa un desafío que va más allá del sector salud, en que participen sectores como educación, trabajo, vivienda, obras públicas, transporte, hacienda y otros actores sociales. El Estudio de Carga Global de la Enfermedad realizado en Chile en 1995 mostró que las ENTs eran el principal problema de salud con un 73% del total de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA)1. Las ENTs son la principal causa de mortalidad prematura, con un 20% de las defunciones en adultos varones y 10% de las muertes en mujeres adultas menores de 60 años, cifras significativamente más elevadas que las de países desarrollados. El Ministerio de Salud ha establecido objetivos y metas sanitarias en salud para el año 2010, las cuales constituyen la base para establecer intervenciones y acciones prioritarias en el sistema de salud chileno en cuatro áreas: Mejorar los logros sanitarios alcanzados; Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad, Disminuir las desigualdades y Prestar servicios acordes a la expectativa de la población2. 1 Indicador compuesto que combina la pérdida de una vida por muerte prematura con la pérdida de vida saludable resultado de una incapacidad. 2 Ministerio de Salud. Boletín de Vigilancia en Salud Pública de Chile, El Vigía, Vol 5, Nº15, Abril 2002. 1 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Dentro del desafío derivado del envejecimiento de la población y los cambios asociados a éste, se han identificado metas en tres áreas, a cumplir dentro de los próximos 10 años. Una de ellas es controlar los factores determinantes de las enfermedades más relevantes desde el punto de vista de cantidad y calidad de vida, entre las que destacan el frenar el consumo de tabaco, que constituye la principal causa única prevenible de enfermedad y muerte en el mundo y frenar el aumento de la obesidad que tiene una alta incidencia en el desarrollo de la diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión arterial, ateroesclerosis y problemas del aparato locomotor. Por otra parte, se proponen metas relacionadas con las enfermedades que generan la mayor carga de mortalidad y para las que se cuenta con medidas de intervención de efectividad probada. De esta forma, en los próximos 10 años se debe disminuir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, centrando el esfuerzo en la reducción de la enfermedad isquémica y cerebrovascular; cánceres, centrando los esfuerzos en el cáncer de cuello uterino, de mama y de vesícula y en la diabetes, con el propósito de reducir la incapacidad asociada a esta enfermedad. El tercer ámbito de acción se refiere a aquellos problemas de salud que disminuyen la calidad de vida de las personas generando discapacidad, dolor y angustia, entre los cuales están los problemas de salud mental, salud bucal y osteoarticulares. Las ENTs, en su gran mayoría, están vinculadas a factores de riesgo comunes y prevenibles, asociados al estilo de vida, entre los cuales destacan el uso de tabaco, la alimentación no saludable y la inactividad física. Las acciones dirigidas a prevenir estas enfermedades deben centrarse en evitar la aparición de los factores de riesgo (promoción de la salud) y cuando éstos están presentes, detectarlos en forma oportuna para controlarlos con un enfoque integral. La estrategia global de promoción de la salud y prevención de las ENTs debe priorizar la prevención y control de los factores de riesgo. Es esencial crear ambientes saludables y realizar intervenciones a nivel de la familia y la comunidad, ya que los factores de riesgo causales forman parte de las costumbres sociales y culturales de la población. La magnitud del problema requiere implementar estrategias distintas a un manejo tradicional caso a caso, favoreciendo un enfoque poblacional dirigido a lograr pequeñas reducciones en uno o más factores de riesgo en toda la población, lo que se ha demostrado tiene un mayor impacto en la salud pública que estrategias dirigidas sólo a la población de alto riesgo. Es por ello que los programas de intervención deberán tener como grupo objetivo a la mayoría de los individuos que están en el centro de la curva de riesgo, Figura 1. En esta Figura se ilustra, a modo de ejemplo, la distribución de la presión arterial en la población en la cual es necesario intervenir, tanto a la población en su totalidad, como aquellos grupos de alto riesgo. 2 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Figura1. Continuidad del riesgo: Distribución de la población según valores de presión arterial Población sana En riesgo En atención médica En tratamiento Tomado de: Marketing the Heart Health Vision: Delivering the Preventive Dose. Ad hoc Working Group of the Conference of Principal Investigators of Heart Health. Health Canada, Ottawa, 2000. El Programa CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No Transmisibles), es una iniciativa pionera en Latinoamérica cuyo objetivo es contribuir al desarrollo de políticas, planes y programas para la prevención y control de las ENTs a través de sus factores de riesgo. Esta iniciativa está en marcha en Europa y Canadá hace más de 20 años, conocida con la sigla CINDI (Countrywide Integrated Non Communicables Diseases Intervention). Chile fue el primer país de Latinoamérica en ingresar a la red internacional. En una primera fase, CARMEN realizó un diagnóstico actualizado de la prevalencia de factores de riesgo en Valparaíso, primer área de demostración del Programa, resultados que han confirmado la impostergable necesidad de intervenir con acciones preventivas sobre estas enfermedades. La encuesta encontró que 74% de la población adulta entre 25-64 años tiene al menos un factor de riesgo mayor: tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes. 3 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES CARMEN es un programa nacional que utiliza un área de demostración en la que se implementan inicialmente las intervenciones, las que luego deben difundirse y expandirse al resto del país, de tal manera de lograr las reducciones de impacto que se desean, ya sea en el campo de las enfermedades cardiovasculares, cáncer u otras ENTs de alta trascendencia. CARMEN se constituye así, en una estrategia para el logro de los Objetivos Sanitarios para el año 2010 y se propone contribuir en las siguientes áreas: Lograr que la Salud Cardiovascular y la prevención del cáncer sean los ejes prioritarios de las políticas de salud para las ENTs. Reducir las tasas de mortalidad prematura y discapacidad debido a las principales ENTs: cardiovasculares, cánceres prevenibles, diabetes y accidentes. Aumentar la expectativa de vida libre de discapacidad por ENTs. Para alcanzar el máximo efecto de la prevención no es suficiente intervenir sólo sobre las personas con factores de riesgo; se hace necesario complementar con estrategias dirigidas, en primera instancia, a evitar que los individuos adquieran estos factores, es decir, combinar acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmente emana del sector sanitario y que considera a los individuos y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables que suelen estar a menudo asociados a diferentes comportamientos de riesgo. Por otra parte, la promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. Las necesidades de cuidado de la salud de las personas con ENTs en el actual sistema de salud, son insuficientes en términos de cobertura, financiamiento y de satisfacción, usuario, aspectos que la Reforma de Salud en marcha pretende modificar. El desafío está en definir cuál es la dosis preventiva necesaria de promoción de la salud y de acciones de prevención para el logro de los objetivos sanitarios propuestos, lo que implica: Hacer lo correcto, en términos de aplicar estrategias de promoción y prevención de probada eficacia. En la cantidad adecuada, en términos de intensidad, disponibilidad y sustentabilidad de las intervenciones. Con una cobertura suficiente, que puede corresponder a toda la población o al grupo relevante para el problema a tratar. 4 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Con el fin de contribuir al mejor desarrollo de las acciones de prevención de las citadas ENTs, cuya mayor responsabilidad recae en los profesionales de atención primaria que atienden y educan a la población beneficiaria del Sistema, se ha elaborado el presente material educativo que esperamos sea utilizado por todo el equipo de salud, con un enfoque interdisciplinario que fortalezca el quehacer de cada uno. Son objetivos de este material uniformar criterios respecto a los enfoques y mensajes educativos que debe recibir la población. Se espera que las acciones desarrolladas para la prevención de los factores de riesgo de las distintas ENTs sean planificadas en conjunto por los integrantes del equipo, tengan continuidad y sean evaluadas, para tener los elementos que permitan ir optimizando el sistema. 5 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES 6 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) EDUCACIÓN EN NUTRICIÓN Y GUIAS ALIMENTARIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Sonia Olivares Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile Introducción El reconocimiento de la educación en nutrición como un componente esencial de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta durante la Conferencia Internacional sobre Nutrición (1), dio origen a las consultas de expertos de FAO sobre Educación en Nutrición para el Público (2) y de FAO/OMS sobre Preparación y Uso de las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA) (3), e impulsó la formulación e implementación de guías alimentarias en numerosos países. Las GABA representan un importante instrumento de apoyo para lograr los objetivos de la educación en nutrición, entendida ésta como la combinación de experiencias de aprendizaje que facilitan la adopción voluntaria de conductas alimentarias saludables (4). En Chile, el proceso de formulación de las GABA ha avanzado en forma significativa a partir de 1996, con la conformación de un equipo interdisciplinario que involucró al Ministerio de Salud, a la Universidad de Chile (INTA y Centro de Nutrición), al Ministerio de Educación y a otros organismos gubernamentales relacionados (5). Esta labor de conjunto, que permitió identificar los problemas prioritarios de salud y nutrición del país y definir metas nutricionales de carácter nacional, creó amplias perspectivas para lograr el fin último de las guías, esto es mejorar los estilos de alimentación de la población y revertir el rápido aumento de la obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta observado en el país en los últimos años (6, 7). A la definición de los fundamentos científicos de las GABA y los programas de capacitación de profesionales, debe seguir la aplicación de estrategias efectivas de educación y comunicación al público, que permitan además evaluar el efecto de los mensajes de las guías sobre las conductas alimentarias de éste. Este trabajo intenta contribuir al desarrollo de esta etapa, analizando algunos factores a considerar en el diseño e implementación de intervenciones educativas y de comunicación social en nutrición, a partir de la revisión de algunas experiencias de países que iniciaron este proceso a comienzos de la década del 80 (4, 8-11). 7 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) BASES TEÓRICAS DE LAS INTERVENCIONES EDUCATIVAS PARA LA PREVENCIÓN DE ECNT Diversas revisiones de las investigaciones sobre educación en nutrición realizadas en EEUU en las últimas dos décadas han concluido que, hasta inicios de la década del 80, los programas educativos en nutrición no incluían en forma explícita la teoría del aprendizaje o el modelo educativo en el que se basaban, y que, en la mayoría de los casos, tanto en educación formal como no formal, éste parecía ser el modelo de diseminación de la información o de conocimientos, actitudes y conductas o prácticas (CAP) (4). Este modelo, que logró cambios significativos en los conocimientos de los participantes en la mayoría de los programas, no logró los mismos resultados en los cambios de conducta y/o prácticas alimentarias que se esperaba alcanzar (12, 13). A mediados de la década del 80, y como consecuencia de la necesidad de aplicar estrategias educativas orientadas a lograr cambios efectivos de conducta para prevenir las enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la dieta (ECNT), como la obesidad, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, entre otras, se desarrollaron diversos programas basados en combinaciones de teorías del aprendizaje y modelos de comunicación social (4, 8-18). Entre las teorías y modelos que inducen al cambio individual de conducta, destacan los centrados en la motivación o de expectativas valoradas, cuya base conceptual es que la probabilidad de que la persona esté dispuesta a actuar aumenta si percibe que la acción la conducirá a resultados que ella desea y valora. La persona opta entre conductas alternativas, incluyendo la opción de no actuar, por aquellas que cree le proporcionarán el máximo de buenos resultados con el mínimo de malos resultados (14). En este contexto, uno de los modelos más utilizados es el de creencias en salud, que enfatiza la amenaza como fuerza de motivación y provee una vía de acción que las personas pueden preferir, según su percepción de los beneficios (menos las dificultades), que dicha vía ofrece. Según este modelo, la disposición a actuar para evitar una enfermedad sería mayor en la persona que se percibe a sí misma amenazada por la condición (vulnerabilidad personal y severidad de la condición); percibe que la acción recomendada para prevenir la amenaza es posible y eficaz; estima que las barreras y costos son bajos; y considera que tiene la habilidad para manejar exitosamente la conducta recomendada (15). Complementan las teorías anteriores los nuevos antecedentes sobre las etapas del cambio individual de conducta, observado en estudios de seguimiento de personas participantes en intervenciones para el control de las enfermedades crónicas (16) (Tabla 1). 8 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) Tabla 1. Etapas del cambio de conducta de las personas con enfermedades crónicas Pre-contemplación: la persona considera que no hay necesidad de cambio Contemplación: reconocimiento del problema sin compromiso de cambio Preparación para la acción: seria intención de actuar en un período de tiempo, por ejemplo, en el próximo mes. Acción: el cambio de conducta ha empezado a ocurrir Mantención: el cambio de conducta se ha mantenido durante seis o más meses. Prochasca J. Why do we behave the way we do? Can J Cardiol 1995;11:20A-25A. Cuando las personas se encuentran en las etapas de Precontemplación, Contemplación o Preparación para la acción, necesitan un enfoque centrado en la motivación y el estímulo (conocimiento motivacional), que les permita avanzar desde estas etapas hasta llegar a la de Acción. Sólo en esta etapa, en la cual la persona ya está motivada, es posible lograr resultados con un enfoque de la educación orientado hacia el qué hacer (conocimiento instrumental), que habitualmente es el tipo de conocimiento utilizado en los modelos CAP. Para una persona no motivada el conocimiento instrumental es simple información, por lo que no necesariamente induce al cambio (4). A partir de estos planteamientos, las intervenciones efectivas para lograr cambios de conducta se han basado mayoritariamente en la teoría del aprendizaje social, que incorpora elementos de todos los modelos anteriores y enfatiza la influencia del ambiente sobre las conductas del individuo y la de éste sobre su ambiente (17-19). En la teoría del aprendizaje social las variables de tipo personal, como la percepción del ambiente (situación); los resultados esperados de una conducta (expectativas); los conocimientos y habilidades para manejar la nueva conducta (capacidad) y la confianza en el manejo de una conducta particular (autoeficacia), son instrumentos de cambio cuando las intervenciones proveen las oportunidades para aprender y practicar las conductas saludables (19-20). Por otra parte, los modelos de comunicación social en nutrición reconocen que el receptor del mensaje juega un papel activo y puede ignorar, comprender erróneamente o rechazar el mensaje, así como aceptarlo y actuar de acuerdo a él. Este receptor activo exige un proceso de evaluación formativa o de investigación de mercado, previo al diseño e implementación de los mensajes nutricionales (20-22). 9 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) Un aspecto importante de estas teorías y modelos es que el término conducta se refiere a una acción específica, y que las creencias, expectativas, valores y actitudes deberían manejarse al mismo nivel de especificidad de la conducta. Ejemplo de una intervención nacional en la que es posible identificar la aplicación de algunas de estas teorías y modelos educativos, aunque no hayan sido incluidos en forma explícita, es la campaña de control del cólera, que tuvo un fuerte componente del modelo de creencias en salud, en el que la clara amenaza representada por la gravedad de la enfermedad y la vulnerabilidad universal a contraerla, constituyeron un fuerte elemento de motivación para aceptar las medidas adoptadas. La estrategia de comunicación social incluyó mensajes precisos, claros y posibles de adoptar por toda la población, con una gran coherencia entre los sectores involucrados. Junto a las estrategias educativas y de comunicación, se intervino sobre la mayoría de los factores ambientales, con un control sanitario de la producción, sistemas de comercialización y manejo de los alimentos a todos los niveles. El éxito de la intervención se tradujo no sólo en el control del cólera, sino también en una disminución de otras infecciones digestivas que tenían carácter endémico en el país (23). LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL DISEÑO DE INTERVENCIONES EDUCATIVAS CON LAS GABA En la actualidad, la educación en nutrición enfrenta serias limitaciones para prevenir en forma efectiva las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta. Desde la perspectiva ambiental, los estilos de vida sedentarios; la alimentación emergente, caracterizada por un aumento en el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, azúcar y sal, con una gran densidad energética y un bajo contenido de fibra; la variada oferta, publicidad, acceso universal y prestigio social de este tipo de alimentos, constituyen conductas de riesgo que deberían cambiar si se desea prevenir la obesidad y las patologías asociadas a ésta (24-26). De acuerdo a las consideraciones de la sección anterior, las estrategias educativas exitosas se basan en combinaciones de modelos y teorías del aprendizaje, las que deben considerar las características del grupo a intervenir y las posibilidades de implementarlas a nivel nacional, regional o local. Para la aplicación de las GABA con la población, se ha estimado pertinente sugerir la utilización del esquema de planificación para intervenciones de comunicación social en nutrición de Andrien (27), cuyas etapas se detallan a continuación: 10 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) FASE I. CONCEPCIÓN 1. Identificación de problemas nutricionales y sus causas. Esta etapa ya fue definida al formular las GABA. Sin embargo, cuando se diseña una intervención con un grupo específico, es preciso establecer la línea base caracterizando su situación alimentaria y nutricional particular. Especialmente importante es determinar su consumo de alimentos, cuyo cambio representa un objetivo fundamental en toda intervención educativa y de comunicación en este campo (3, 28). 2. Diagnóstico educativo. Antes de definir la estrategia educativa para aplicar las guías con los distintos segmentos de la población, es esencial estudiar el contenido actual de las percepciones, creencias, expectativas y valores con respecto a los alimentos, la nutrición y la alimentación saludable en cada grupo a intervenir, usando métodos cuantitativos y cualitativos como encuestas, entrevistas y grupos focales (4). FASE II. FORMULACIÓN 3. Establecimiento de los objetivos. Con los resultados del diagnóstico de las percepciones, creencias, expectativas, valores y prácticas alimentarias se definen objetivos realistas y posibles de medir; que consideren también las prioridades de la población objetivo de la intervención. 4. Elaboración de mensajes. Los mensajes de las GABA deben ser prácticos, comprensibles y culturalmente aceptables para la población (3). En EEUU, país que implementó las GABA a comienzos de la década del 80 y ha publicado una nueva edición cada 5 años (29), diversas evaluaciones indican que los mensajes mejor comprendidos y aceptados por el público han recomendado conductas concretas, por ejemplo comer cinco porciones diarias de verduras y frutas. Mensajes como disminuir el consumo de grasas totales, grasas saturadas y colesterol han resultado difíciles de entender para la población, quien no identifica los alimentos ricos en grasa, o han sido interpretados erróneamente. Muchas personas creen que reduciendo el consumo de grasas se reduce automáticamente la ingesta energética, lo que en algunos casos se ha traducido en un aumento de la obesidad (4, 11). Los resultados de las investigaciones que han evaluado los mensajes referidos a porciones de alimentos indican que éstas deben reflejar los tamaños de las porciones habitualmente consumidas por el público, para facilitar que las personas relacionen la ingesta de alimentos con la cantidad de energía consumida y con su estado nutricional y de salud (30, 31). 5. Selección del plan de multimedios. Los mensajes de las GABA deben llegar a la población a través de distintos canales de comunicación, en forma coordinada y sostenida a través del tiempo. Es esencial revisar y validar periódicamente los mensajes, porciones, y materiales utilizados, para adaptarlos a los cambios en la situación y en las percepciones, actitudes y valores de la población, actualmente ligados a la dinámica evolución de la publicidad y la oferta de nuevos alimentos (29). En la difusión y educación con las GABA es esencial la participación de distintos sectores, los que por su importancia se abordan en la sección siguiente. 11 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) FASE III. ORGANIZACIÓN 6. Producción de materiales de apoyo. En el país se han publicado diversos materiales educativos para profesionales (5, 32), e instituciones como el Ministerio de Salud, el INTA y otros, están publicando materiales para diversos segmentos de la población (33-35). 7. Entrenamiento de agentes multiplicadores. Hasta la fecha, en el país se ha capacitado a gran cantidad de profesionales sobre el contenido de las guías. La capacitación en el diseño de intervenciones educativas y de comunicación social en nutrición para aplicar las guías es una etapa que debe ser desarrollada en el corto plazo, a fin de aumentar la efectividad de las intervenciones que se realicen en los distintos sectores. 8. Ejecución de la intervención. Cuando se cuenta con los mensajes, materiales, educadores y el financiamiento necesario, se establecen y ejecutan las actividades programadas para lograr los objetivos de la intervención. FASE IV. EVALUACIÓN 9. Cumplimiento de los objetivos. Las estrategias exitosas incluyen el seguimiento y evaluación del proceso y del cumplimiento de los objetivos, con indicadores claros y precisos. Estos incluyen cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias de los grupos intervenidos, y pueden incluir también cambios en el índice de masa corporal (IMC), reducción de los niveles de colesterol sanguíneo, etc. Las intervenciones que han logrado cambios en el IMC e indicadores bioquímicos son de larga duración y han considerado, además de la educación, la modificación de los factores ambientales que facilitan la adquisición de las conductas saludables, por ejemplo, aumentando la oferta de alimentos de menor densidad energética, bajos en grasas saturadas o ricos en fibra, a un costo accesible para la población; mejorando la infraestructura y los programas para aumentar la actividad física y otros (9,11). 10. Satisfacción de los participantes. Las estrategias exitosas estimulan a compartir los buenos resultados personales y reconocen y premian los esfuerzos de los participantes (11, 27). Un aspecto crucial de las intervenciones educativas y de comunicación social en nutrición orientadas a lograr cambios de conducta, es su continuidad y efectividad en el tiempo, actualizando continuamente su contenido y mensajes. Esto requiere de un apoyo financiero que permita llegar a la población a través de los medios con mayor cobertura, con la frecuencia requerida (28). En las instituciones, exige la existencia de equipos técnicos capaces de mantener la coordinación intersectorial, que facilite el consenso de los mensajes, con la motivación y flexibilidad para estar evaluando constantemente el proceso y resultados de la aplicación de las GABA, promover su actualización al menos cada cinco años, y obtener el apoyo de los niveles de decisión por su importancia en la prevención de las ECNT. 12 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) PARTICIPACIÓN DE LOS DISTINTOS SECTORES EN LA DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN CON LAS GABA. La difusión de los mensajes de las GABA debe involucrar a todos los sectores, cada uno de los cuales puede contribuir de manera significativa al logro de los objetivos de la estrategia total. Entre los actores más relevantes se encuentran los siguientes: Industria de alimentos. La contribución de la industria de alimentos a la implementación de una estrategia de promoción de estilos de alimentación saludables puede incluir la elaboración de productos con menor densidad energética, menor contenido de grasas saturadas, azúcar y sal; la elaboración de etiquetas con información nutricional; la inclusión de mensajes nutricionales en los productos elaborados y, fundamentalmente, una publicidad que contribuya a la comprensión y adopción del consumo de una alimentación saludable (4, 27, 36). La industria puede apoyar también activamente la realización de intervenciones educativas que favorezcan el desarrollo de conductas saludables, especialmente para niños y adolescentes, grupos objetivos prioritarios de las estrategias educativas y de promoción. Sector educación. Se considera que la enseñanza de nutrición en la escuela representa una manera eficiente y efectiva de alcanzar a un amplio sector de la población, que incluye no sólo a los niños y jóvenes, sino también a sus maestros, a sus familias y la comunidad de la que forman parte (37). Es necesario reconocer, sin embargo, que las estrategias más efectivas han abordado el tema de una manera integral, modificando los programas de alimentación escolar, la venta de alimentos al interior de los establecimientos, los programas de educación física y la participación activa de la familia y el hogar, todos estrechamente relacionados con la posibilidad de lograr que las conductas saludables puedan ser llevadas a la práctica (9). Sector salud. El personal de los centros de salud, cuando es adecuadamente capacitado y está motivado acerca de los beneficios de la alimentación saludable, tiene la ventaja del contacto directo con las personas atendidas en el sistema y, por lo general, representa una autoridad que es escuchada y respetada por la población. A nivel nacional, el prestigio técnico del sector salud avala la credibilidad y la uniformidad de los mensajes que se entregan a la población. Mejorar las habilidades educativas y de comunicación del personal de salud representa una valiosa inversión para aumentar la efectividad de sus intervenciones con los beneficiarios del sistema (38). Medios masivos de comunicación. Por su cobertura, representan el medio con mayor impacto sobre las conductas alimentarias de gran parte de la población, especialmente niños y jóvenes, a través de la publicidad. El notable incremento en el consumo de los alimentos que cuentan con gran apoyo publicitario, principalmente a través de la televisión, como los snacks, las bebidas y las comidas rápidas, es la mejor demostración de esta realidad. Lamentablemente, el tipo de productos promocionados corresponde en su mayor parte a aquellos alimentos considerados de riesgo por su elevada densidad energética y su alto contenido de grasas totales, grasas saturadas, azúcar y sal. La 13 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) promoción de alimentos saludables a través de estos medios, utilizando las efectivas estrategias de marketing que han incrementado el consumo de yogur y otros productos saludables, los haría también altamente efectivos para prevenir el incremento de las ECNT en el país (4, 10, 11, 26). Comercio de alimentos. El acceso a una variedad de alimentos de bajo costo, constituye uno de los aspectos más importantes para promover la adopción de conductas alimentarias saludables. El consumo de alimentos en el hogar, con la familia, en general contribuye a la adquisición de estas conductas. Sin embargo, cuando la persona debe consumir parte de su alimentación fuera del hogar, especialmente en los sectores urbanos, la oferta más accesible corresponde a comidas rápidas, ricas en grasa, la que muchas veces no cumple con los requisitos de inocuidad. La oferta de comidas saludables, vendida en adecuadas condiciones higiénicas, a bajo costo, es prácticamente inexistente. Esto significa que toda estrategia educativa que se implemente, aunque logre motivar a la población, difícilmente producirá cambios en las costumbres alimentarias si ésta no tiene la posibilidad real de llevarlas a la práctica (26). RESUMEN El proceso de implementación de las GABA requiere una gran dedicación al desarrollo de mensajes y estrategias educativas conducentes a lograr cambios efectivos en las conductas del público. Para ello, se debe identificar los mensajes prioritarios de acuerdo a la situación de salud de los distintos grupos, probar los mensajes para que consideren las percepciones, creencias y valores de los distintos segmentos de la población y desarrollar intervenciones educativas en nutrición basadas en combinaciones de teorías y modelos de aprendizaje orientados al cambio de conducta. Las intervenciones exitosas deben ser compartidas y utilizadas en la capacitación de los educadores de los distintos sectores. ABSTRACT The process to implement Food Based Dietary Guidelines requires great dedication in the development of messages and educational strategies that will eventually produce effective changes on the publics behavior. To achieve this, it is necessary to identify the main messages according to the health situation of the different population groups, make sure these messages consider perceptions, beliefs and values and finally, develop educational strategies in nutrition based on the combination of theories and learning models leading to a change of behavior. The successful experiences should then be shared and used to train educators of the different sectors. 14 PROMOCION de la SALUD y PREVENCION de las ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES Educación en nutrición y Guías alimentarias para la prevención de las enfermedades crónicas. (Rev. Chil. Nutr. 1999;26:41-46) REFERENCIAS 1. FAO/OMS. Conferencia Internacional sobre Nutrición (CIN). Elementos principales de estrategias nutricionales. Documento temático Nº 5 Fomento de dietas y estilos de vida sanos. Roma, 1992. 2. FAO. Educación en nutrición para el público. Consulta de expertos de la FAO. Roma. 1995. Estudio FAO Alimentación y Nutrición 59. 3. 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