Epidemiolog劘a de la fascioliasis humana: revisio n y propuesta de

InvestigacioÂn
EpidemiologõÂa de la fascioliasis humana: revisioÂn
y propuesta de nueva clasificacioÂn
M. S. Mas-Coma,1 J. G. Esteban2 y M. D. Bargues2
La situacioÂn epidemioloÂgica de la fascioliasis humana ha cambiado en los uÂltimos anÄos. Desde 1980 ha aumentado
considerablemente el nuÂmero de notificaciones de personas infectadas por Fasciola hepatica, y en varias zonas
geograÂficas se han descrito verdaderas endemias humanas, con cifras de prevalencia e intensidad entre bajas y muy
altas. Las zonas de alta prevalencia de fascioliasis en el ser humano no coinciden necesariamente con las zonas donde
la enfermedad constituye un problema veterinario de primera magnitud. La fascioliasis humana ya no puede
considerarse simplemente una enfermedad zoonoÂtica secundaria, sino una enfermedad parasitaria humana
importante. Por ello, en este artõÂculo se propone una nueva clasificacioÂn epidemioloÂgica de la fascioliasis humana. Se
distinguen las siguientes modalidades: casos importados; casos autoÂctonos, aislados y esporaÂdicos; hipoendemias,
mesoendemias, hiperendemias y holoendemias; epidemias en zonas donde la fascioliasis es endeÂmica en los animales
pero no en el ser humano; y epidemias en zonas donde es endeÂmica en el ser humano.
ArtõÂculo publicado en ingleÂs en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4): 340±346.
IntroduccioÂn
La fascioliasis, infeccioÂn causada por el trematodo del
hõÂgado Fasciola hepatica, se ha considerado tradicionalmente una importante enfermedad veterinaria a
causa de las importantes peÂrdidas productivas y
econoÂmicas que provoca entre el ganado, particularmente ovino y bovino. En cambio, la fascioliasis
humana siempre se ha considerado una enfermedad
secundaria (1, 2).
La importancia de la fascioliasis humana para la
salud puÂblica, no obstante, ha aumentado en los
uÂltimos anÄos, como demuestra el elevado nuÂmero de
casos humanos registrados en el periodo 1970±1990:
2594 personas infectadas en 42 paõÂses repartidos por
todos los continentes (3). Anteriormente, los casos de
fascioliasis humana siempre se habõÂan asociado a
casos surgidos entre el ganado de la zona afectada.
Tipos de fascioliasis humana
Los trabajos publicados sobre la fascioliasis humana
pueden agruparse en las siguientes categorõÂas amplias
(3, 4):
± la mayorõÂa de los artõÂculos versan soÂlo sobre
notificaciones de casos individuales;
± varios artõÂculos informan de que la incidencia se
concentra de forma significativa dentro de grupos
familiares porque sus miembros han compartido
los mismos alimentos contaminados;
1
Presidente y Director, Departamento de ParasitologõÂa, Facultad
de Farmacia, Universidad de Valencia, Av. Vicent AndreÂs EstelleÂs s/n,
46100 Burjassot±Valencia, EspanÄa.
2
Profesores Titulares, Departamento de ParasitologõÂa, Facultad
de Farmacia, Universidad de Valencia, Av. Vicent AndreÂs EstelleÂs s/n,
46100 Burjassot±Valencia, EspanÄa.
70
#
OrganizacioÂn Mundial de la Salud 1999
± en varios artõÂculos se han comunicado brotes que
no necesariamente afectan a miembros de la
misma familia; y
± unos cuantos artõÂculos dan cuenta de estudios
epidemioloÂgicos de un gran nuÂmero de personas
infectadas.
Novedades recientes
La situacioÂn epidemioloÂgica tradicional de la fascioliasis humana ha cambiado notablemente en los
uÂltimos anÄos, como se expone a continuacioÂn.
DistribucioÂn geograÂfica
El nuÂmero de casos clõÂnicos notificados de fascioliasis
humana provocada por F. hepatica, asõÂ como el de
personas infectadas detectadas durante las encuestas
epidemioloÂgicas, ha aumentado considerablemente
desde 1980. En un reciente estudio realizado por
Esteban et al. (4) se compilaron en total 7071 casos
humanos notificados por 51 paõÂses durante los
uÂltimos 25 anÄos, distribuidos como sigue: AÂfrica
(487 casos), AmeÂrica (3267), Asia (354), Europa
(2951), y OceanõÂa (12). Los maÂs graves problemas
sanitarios asociados se encuentran en los paõÂses
andinos de AmeÂrica del Sur, AÂfrica septentrional, la
RepuÂblica IslaÂmica del IraÂn y Europa occidental. No
cabe duda de que el nuÂmero real de casos humanos es
mucho mayor que el notificado (4).
Las caracterõÂsticas epidemioloÂgicas y de transmisioÂn de la fascioliasis hacen que la enfermedad
tenga una distribucioÂn irregular; los focos guardan
relacioÂn con la distribucioÂn local de las poblaciones
del molusco que actuÂa como hueÂsped intermedio en
las masas de agua dulce, asõÂ como con las condiciones
fisiograÂficas y climaÂticas generales. AsõÂ pues, no
procede hablar de las caracterõÂsticas de la fascioliasis a
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud,
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999
EpidemiologõÂa de la fascioliasis humana: revisioÂn y propuesta de nueva clasificacioÂn
nivel de los paõÂses, sino maÂs bien de las correspondientes a una determinada zona fisiograÂfica y
climaÂticamente homogeÂnea.
Zonas de endemia humana
Los estudios efectuados en varias regiones indican
que hay zonas con verdadera fascioliasis humana
endeÂmica, con valores de prevalencia e intensidad
desde muy bajos hasta muy altos (5). Las estimaciones recientes sugieren que hay entre 2,4 millones (6) y
hasta 17 millones de personas (7) infectadas por
F. hepatica en el mundo. La OMS (8) ha insistido en el
gran problema sanitario que representa la fascioliasis
en varios paõÂses, y Hillyer y Apt (9) han destacado la
situacioÂn en las AmeÂricas. Estos datos revisten gran
importancia debido a la gran patogenicidad reconocida de la fascioliasis para el ser humano (3, 5, 10).
El anaÂlisis mundial de la distribucioÂn geograÂfica
de casos humanos muestra que la supuesta correlacioÂn entre la fascioliasis animal y la humana soÂlo se
produce en el nivel baÂsico. No parece haber
correlacioÂn entre el hallazgo de una elevada prevalencia en seres humanos y las zonas donde la
fascioliasis constituye un importante problema
veterinario (4). Por consiguiente, parece justificado
clasificar la fascioliasis como una de las principales
enfermedades tropicales (11).
Prevalencia de la fascioliasis humana
Mientras que la prevalencia de la fascioliasis humana
puede ser insignificante en las zonas donde se da la
forma veterinaria de la enfermedad, las tasas varõÂan
ampliamente en las zonas donde la enfermedad es
endeÂmica en el ser humano.
Como ejemplos de prevalencia muy reducida
cabe citar los siguientes: 0,34±3,1 casos por
100 000 habitantes en la Baja NormandõÂa (Francia)
(12, 13); 0,83±1,16 casos por 100 000 habitantes en
CoÂrcega (14, 15) y 0,7% de prevalencia (41 casos
entre 5861 individuos estudiados) en la RegioÂn VII de
Chile (16). Entre los ejemplos de niveles intermedios
figuran el 3,2% detectado en la zona interior de
Oporto (Portugal) (17); 7,3% en el Delta del Nilo
(Egipto) (18); 8,7% en Cajamarca (PeruÂ) (19) y 10,9%
en Corozal (Puerto Rico) (20). Como ejemplos de alta
prevalencia pueden citarse un 15,64% en la regioÂn de
Puno (21) y un 34,2% en el valle de Mantaro (22),
ambos en el PeruÂ. Las cifras maÂs altas de prevalencia
en el ser humano se han registrado en el altiplano
boliviano: hasta un 66,7% utilizando teÂcnicas
coproloÂgicas (23±26), y hasta un 53% con meÂtodos
inmunoloÂgicos (23, 27±29); trabajadores bolivianos
locales han comunicado tasas maÂs elevadas, del 72%
y del 100%, respectivamente (30).
La relacioÂn entre la prevalencia de fascioliasis
humana y la edad es distinta en las zonas endeÂmicas y
en las no endeÂmicas. En las zonas de alta prevalencia,
las tasas maÂs elevadas suelen aparecer entre los ninÄos
menores de 15 anÄos (16, 18, 19, 21, 24, 25), a
diferencia de lo que ocurre actualmente en las zonas
no endeÂmicas para el ser humano.
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999
Intensidad de la infeccioÂn humana
Entre los casos humanos, hasta hace poco tiempo lo
maÂs comuÂn era una baja expulsioÂn de huevos, por
ejemplo 1±2 huevos por gramo de heces (hpg) (20) y
1±4 hpg (19); una cifra de 440 hpg (31) se consideraba
rara. Estos valores son, no obstante, muy inferiores a
los encontrados en las zonas endeÂmicas para el ser
humano. Por ejemplo, entre ninÄos bolivianos se
hallaron en las heces entre 24 y 5064 hpg, con unas
medias aritmeÂtica y geomeÂtrica de 474±1001 hpg y
201±309 hpg, respectivamente, los niveles maÂs altos
notificados hasta la fecha (24, 25). En Oporto
(Portugal), un estudio prospectivo arrojo una media
geomeÂtrica de 233 hpg (intervalo 25±2100 hpg) en las
heces, aunque la mayorõÂa de los individuos presentaban valores de entre 101 y 300 hpg (17).
Si bien por lo general la prevalencia y la
magnitud del contenido de huevos son maÂs altas en
los ninÄos (75%, 24±4440 hpg) que en los adultos
(41,7%, 144±864 hpg), en las zonas de hiperendemicidad los adultos bien mantienen los paraÂsitos que
adquirieron de joÂvenes, o bien pueden ser võÂctimas de
una nueva infeccioÂn por vivir en una zona de alto
riesgo (25).
El paraÂsito
La mayorõÂa de las zonas de alta endemicidad de
fascioliasis humana estaÂn afectadas por F. hepatica. No
obstante, en Asia F. hepatica y F. gigantica se solapan, lo
que dificulta la identificacioÂn de la especie en
cuestioÂn, que a menudo se designa simplemente
como Fasciola spp. AsõÂ ocurre sobre todo en China
(Provincia de TaiwaÂn), el JapoÂn, la RepuÂblica de
Corea y Filipinas (32).
Un problema anaÂlogo se observa en Egipto,
donde la fascioliasis ha irrumpido como un problema
de salud emergente (33), con algunas zonas rurales
endeÂmicas y con prevalencias en el intervalo 7%±
17% (34). Un total de 27,7 millones de personas estaÂn
expuestas, y el nuÂmero de infectados se eleva a por lo
menos 830 000 (8). Se han detectado tanto F. hepatica
como F. gigantica, asõÂ como formas intermedias, lo que
explica por que en la mayorõÂa de los casos no se ha
determinado la especie de trematodo de que se
trata (4).
Tanto el tipo espermatogeÂnico anormal (TEA,
que incluye tipos cromosoÂmicos diploides, triploides
y mixoploides en los que no se produce fecundacioÂn)
como el tipo espermatogeÂnico normal (TEN) de
Fasciola spp. se han encontrado en varios paõÂses
asiaÂticos: China (Provincia de TaiwaÂn), la India, el
Nepal, Filipinas, Tailandia y Viet Nam. El TEA
aparece particularmente en el JapoÂn y la RepuÂblica de
Corea. En Asia Sudoriental los trematodos TEA
aparecen junto con F. hepatica TEN y F. gigantica
TEN. En Europa, AmeÂrica del Sur y del Norte y
OceanõÂa, donde aparece principalmente F. hepatica, y
en AÂfrica, donde predomina F. gigantica, soÂlo se han
encontrado especõÂmenes TEN (35).
Los trematodos japoneses se reproducen por
partenogeÂnesis debido a su gametogeÂnesis anormal,
71
InvestigacioÂn
con independencia de su caraÂcter diploide, triploide o
mixoploide (36). Los estudios han distinguido
diversas lõÂneas partenogeneÂticas que han surgido de
forma independiente entre sõÂ, supuestamente por
hibridacioÂn independiente entre cepas. La existencia
de esos hõÂbridos explicarõÂa la persistencia de la
confusioÂn taxonoÂmica en relacioÂn con el rango
taxonoÂmico de los trematodos hepaÂticos japoneses
(36). Los estudios enzimaÂticos no han permitido
dirimir esta cuestioÂn, quiza porque los gusanos se
reproducen de forma partenogeneÂtica, y las poblaciones examinadas estaÂn formadas por descendientes
de un solo individuo (37, 38).
En cambio, las teÂcnicas moleculares han dado
una respuesta a esta controversia. Los estudios de la
secuencia del ADN ribosoÂmico (ADNr) han demostrado que F. hepatica y F. gigantica son diferentes,
siendo la secuencia de ADNr de Fasciola sp. japonesa
proÂxima a la de F. gigantica (38, 39). Muy recientemente, Hashimoto et al. (40) han descubierto que las
formas intermedias del JapoÂn pueden adscribirse a
F. gigantica, basaÂndose en sus secuencias de ADN
mitocondrial y nuclear. De momento, no obstante, la
situacioÂn no esta clara en los paõÂses asiaÂticos.
Animales domeÂsticos que actuÂan
como reservorio
En el altiplano boliviano, los estudios sobre la
prevalencia y la intensidad demuestran que, ademaÂs
de las ovejas y las vacas, los cerdos y los burros
tambieÂn son reservorios eficientes del paraÂsito; las
cifras correspondientes a los cerdos son de un 27,1%
de animales infectados, 4±65 hpg (media, 21,6 hpg),
y una produccioÂn estimada de 2000±195 000 huevos
por hueÂsped y por dõÂa, y en el caso de los burros,
15,4% de animales infectados, 3±101 hpg (media,
38,8 hpg) y una produccioÂn estimada de 9000±
808 000 huevos por hueÂsped y por dõÂa (41).
AdemaÂs, estudios recientes han demostrado
que los huevos expulsados por los cerdos y los burros
son viables, es decir, capaces de infectar a un molusco
limneido, y que las metacercarias producidas despueÂs
son infectivas para otro hueÂsped definitivo (Bargues
et al., datos ineÂditos, 1999). EÂsta es la primera ocasioÂn
en que se ha senÄalado la necesidad de tener en cuenta
a los cerdos y los burros en las medidas preventivas y
de lucha contra la fascioliasis humana (41).
Reservorios en animales silvestres
En CoÂrcega, donde el nivel de endemicidad de la
fascioliasis humana es bajo, se han descubierto
haÂbitats en los que los limneidos estaÂn infectados a
pesar de que no hay ganado. Los estudios helmintoloÂgicos mostraron que las ratas negras (Rattus rattus)
eran infectadas repetidamente por trematodos del
hõÂgado (42, 43).
Los estudios morfoanatoÂmicos (44) e isoenzimaÂticos (37) de la fase adulta no han revelado
diferencias de importancia entre los trematodos
encontrados en roedores y ganado. Se han hallado
casos de fascioliasis en R. rattus en distintos enclaves
72
de toda CoÂrcega. En un estudio de seis anÄos de
duracioÂn en cierto endemiotopo de esa isla se
encontro una elevada prevalencia media (45,13%)
de infeccioÂn por F. hepatica en R. rattus, con una carga
de adultos de F. hepatica por rata de 3,04 (intervalo
1±12). AdemaÂs, la patologõÂa inducida por los
trematodos, localizados en el conducto biliar principal, no redujo la longevidad de las ratas; las ratas
infectadas por võÂa natural alojadas en el laboratorio
sobrevivieron hasta 22 meses (Valero et al., datos
ineÂditos, 1999).
Los estudios experimentales han demostrado la
viabilidad de F. hepatica aislada de ratas negras, tanto
en lo que se refiere al desarrollo de la fase larvaria
dentro del molusco (Mas-Coma et al., datos ineÂditos,
1999) como a la infeccioÂn ulterior de ratas negras con
metacercarias (45). Por consiguiente, se concluyo que
R. rattus puede desempenÄar un papel importante
como reservorio y participar en la difusioÂn geograÂfica
de la enfermedad (46).
Moluscos hueÂsped intermedios
El anaÂlisis de secuencias de ADNr nuclear y
mitocondrial ha resultado uÂtil para determinar tanto
la especie como la filogenia supraespecõÂfica de los
limneidos (47±50). La importancia de esas teÂcnicas
resulta evidente a la vista de los problemas de la
determinacioÂn de la especie en los moluscos de la
familia Lymnaeidae. AdemaÂs, especialmente la heÂlice
E10±1 de la regioÂn variable V2 del gen de ARN
ribosoÂmico 18S ha resultado uÂtil para distinguir entre
especies de limneidos transmisores y no transmisores
de paraÂsitos fascioÂlidos, asõÂ como para diferenciar las
especies que transmiten F. hepatica y las que
transmiten F. gigantica (47, 48, 51).
Los estudios de secuencias de ADN y de
isoenzimas demostraron no soÂlo que la especie
europea Lymnaea truncatula aparece asimismo en
AmeÂrica del Sur, sino tambieÂn que es la uÂnica especie
de molusco que participa en la transmisioÂn de la
fascioliasis en el altiplano boliviano (47, 48, 52).
Se han obtenido varias sondas de ADN capaces
de detectar F. hepatica en limneidos (47, 48, 53±56).
Un ensayo de ese tipo detecta a los moluscos
infectados inmediatamente despueÂs de la exposicioÂn
a los miracidios y a lo largo de todo el periodo de
desarrollo del paraÂsito (55), aunque auÂn no se han
evaluado las posibles reacciones cruzadas con otras
especies digeÂneas que se hospedan en la misma
especie de molusco. Kaplan et al. comunicaron la
obtencioÂn de una sonda sumamente sensible y
especõÂfica para la deteccioÂn por radioisoÂtopos de
moluscos infectados por F. hepatica, junto con un
protocolo eficiente de extraccioÂn de ADN apropiado
para el ensayo en gran escala de moluscos recogidos
sobre el terreno (56). Una variante de esa teÂcnica que
emplea quimioluminiscencia y es maÂs eficiente
(sensibilidad, 100%; especificidad > 99%) detecta
los moluscos infectados inmediatamente despueÂs de
la penetracioÂn del miracidio y no presenta problemas
de hibridacioÂn cruzada con el ADN de otras especies
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999
EpidemiologõÂa de la fascioliasis humana: revisioÂn y propuesta de nueva clasificacioÂn
digeÂneas que comparten con F. hepatica los mismos
moluscos hospedantes y parecidas caracterõÂsticas
enzooÂticas (57).
Recientemente se comunico en Egipto el primer
caso de transmisioÂn de una especie de Fasciola por un
molusco no perteneciente a la familia Lymnaeidae
(Biomphalaria alexandrina, Planorbidae) (58). AuÂn no se
ha evaluado la importancia de este descubrimiento en
lo que atanÄe a la transmisioÂn de la fascioliasis.
TransmisioÂn
Estudios recientes han demostrado que los seres
humanos desempenÄan un papel importante en la
transmisioÂn de trematodos del hõÂgado, al menos en
zonas de hiperendemicidad para el ser humano como
el altiplano boliviano. Para ello concurren todas las
caracterõÂsticas necesarias (24, 25, 59): las prevalencias
humanas son suficientes y se mantienen a lo largo del
tiempo; la expulsioÂn de huevos por el ser humano es
lo suficientemente alta, y los huevos de paraÂsitos
expulsados con las heces humanas han demostrado
ser viables. Por primera vez, se ha demostrado que los
seres humanos participan en la transmisioÂn de la
enfermedad en aquellos lugares donde se practica la
defecacioÂn al aire libre (Bargues et al., datos ineÂditos,
1999).
EcologõÂa
Los estudios sobre el terreno y en el laboratorio han
demostrado que la fascioliasis tiene una gran
capacidad de propagacioÂn, que guarda relacioÂn con
la capacidad de ampliacioÂn de nichos ecoloÂgicos de
los limneidos hueÂspedes y con la considerable
capacidad de colonizacioÂn y adaptacioÂn del paraÂsito.
En CoÂrcega pueden distinguirse (61, 62)
muchos tipos diferentes de haÂbitats ocupados por
la uÂnica especie de molusco transmisora (60). Varios
haÂbitats atõÂpicos representan una ampliacioÂn de
nichos ecoloÂgicos que guarda relacioÂn con la
extraordinaria distribucioÂn de la enfermedad en la
isla (63, 64).
TambieÂn cabe mencionar la presencia de la
fascioliasis a gran altitud (3500±4200 metros) en
distintas regiones andinas. Las maÂs altas cifras de
prevalencia y de contenido de huevos en el ser
humano aparecen precisamente en esas zonas de gran
altitud de Bolivia y el Peru (23±27, 30). Esto significa
no soÂlo que el molusco y el paraÂsito han sido capaces
de colonizar con eÂxito condiciones extremas de gran
altitud sino tambieÂn que han sabido poner en praÂctica
distintas estrategias de adaptacioÂn que permiten tasas
maÂs elevadas de transmisioÂn del paraÂsito (65).
ContaminacioÂn humana
Estudios recientes han demostrado que en la
infeccioÂn humana pueden intervenir muchas especies
vegetales de agua dulce distintas del berro, seguÂn las
zonas geograÂficas y los haÂbitos alimentarios humanos
en las zonas afectadas: en Francia, Taraxacum dens
leonis (hojas de diente de leoÂn), Valerianella olitora
(hierba del canoÂnigo) y Mentha viridis (menta) (4); en la
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999
RepuÂblica IslaÂmica del IraÂn, otras frondosas verdes,
Nasturtium spp. y Mentha spp. (8); y en el altiplano
boliviano, Juncus andicola (Juncaceae), Juncus ebracteatus
(Juncaceae), Mimulus glabratus (Scrophulariaceae),
Nostoc sp. (Cianofitas), entre otras (24, 27, 30).
El agua ha sido citada como la fuente de
infeccioÂn humana, ya sea directamente por la bebida
o indirectamente por la contaminacioÂn de hortalizas o
utensilios de cocina (3, 5). Recientemente se han
comunicado casos de infeccioÂn por ingestioÂn de
ensaladas contaminadas con agua de riego portadora
de metacercarias (13). En Bolivia, el 13% de las
metacercarias obtenidas experimentalmente siempre
se encuentran flotando (66); esto puede guardar
relacioÂn con muchos de los casos de contaminacioÂn
de seres humanos en la zona, donde no existen
instalaciones apropiadas de eliminacioÂn de desechos
o de aguas residuales. Esto concuerda con lo que ya se
sabõÂa acerca de la infeccioÂn humana en las AmeÂricas
en zonas donde la poblacioÂn no tiene antecedentes de
consumo de berros (9).
Resultados experimentales obtenidos recientemente sugieren que los seres humanos que consumen
alimentos crudos preparados a partir de hõÂgado fresco
infectado por trematodos inmaduros podrõÂan verse
afectados por la fascioliasis (67).
Propuesta de nueva clasificacioÂn
epidemioloÂgica
Es evidente que hoy dõÂa tenemos un concepto
epidemioloÂgico distinto de la fascioliasis humana,
pues eÂsta es endeÂmica en varias zonas del mundo, y
que la enfermedad tiene una considerable capacidad
de propagacioÂn geograÂfica debido a la gran adaptabilidad del paraÂsito y al importante poder de
colonizacioÂn del limneido vector. La fascioliasis
humana ya no puede considerarse simplemente
como una enfermedad zoonoÂtica secundaria, sino
como una importante enfermedad parasitaria del ser
humano (11).
Todos estos datos destacan la necesidad de
revisar los conocimientos actuales sobre la epidemiologõÂa de la fascioliasis humana en las zonas en las
que aparece F. hepatica. A continuacioÂn presentamos
una propuesta de nueva clasificacioÂn epidemioloÂgica
de la fascioliasis humana.
.
Casos importados. Casos humanos diagnosticados
en una zona sin F. hepatica (ni siquiera entre los
animales), pero infectados en una zona de
transmisioÂn de F. hepatica (68, 69).
.
Casos autoÂctonos, aislados, no constantes. Personas que
han contraõÂdo la infeccioÂn en la zona en la que
viven, cuando en eÂsta tambieÂn existe fascioliasis
animal. Esos casos humanos aparecen esporaÂdicamente, sin constancia alguna (70).
.
EndeÂmica. Pueden distinguirse tres tipos de
situaciones de endemicidad seguÂn la prevalencia
en la poblacioÂn total obtenida por diagnoÂstico
coproloÂgico (la prevalencia estimada a partir de
pruebas seroloÂgicas puede ser algo maÂs alta):
73
InvestigacioÂn
.
± hipoendeÂmica: prevalencia < 1%; media aritmeÂtica de la intensidad < 50 hpg; altos niveles
de hpg soÂlo en casos esporaÂdicos; la intervencioÂn humana en la transmisioÂn mediante la
expulsioÂn de huevos quiza no ha recibido la
debida atencioÂn; el saneamiento suele incluir
letrinas y sistemas de eliminacioÂn de desechos o
aguas residuales; la defecacioÂn al aire libre no se
practica comuÂnmente (14±16, 71);
± mesoendeÂmica: prevalencia 1%±10%; los ninÄos de 5 a 15 anÄos de edad pueden presentar
prevalencias maÂs altas (holoendemicidad); la
media aritmeÂtica de la intensidad en comunidades humanas suele ser de 50±300 hpg; los
niveles individuales de hpg pueden ser altos,
aunque las intensidades superiores a 1000 hpg
son raras; los sujetos humanos pueden intervenir en la transmisioÂn mediante la expulsioÂn de
huevos; el saneamiento puede incluir o no
letrinas e instalaciones de eliminacioÂn de
desechos o aguas residuales; y puede haber
casos de defecacioÂn al aire libre (17, 19);
± hiperendeÂmica: prevalencia > 10%; los ninÄos de
5 a 15 anÄos suelen presentar prevalencias maÂs
altas (holoendemicidad); la media aritmeÂtica de
la intensidad en comunidades humanas suele ser
> 300 hpg; se encuentran casos de niveles de
hpg muy altos, siendo relativamente frecuentes
las intensidades > 1000 hpg; los casos humanos
intervienen de modo significativo en la transmisioÂn mediante la expulsioÂn de huevos; el
saneamiento no incluye el uso de letrinas y de
instalaciones apropiadas de eliminacioÂn de
desechos o aguas residuales; la defecacioÂn
indiscriminada es una praÂctica comuÂn (20, 22±
26).
EpideÂmica: hay distintos tipos de brotes seguÂn la
situacioÂn de endemicidad de la zona:
± epidemias en zonas donde la fascioliasis es
endeÂmica en animales pero no en seres
humanos: los brotes aparecen en zonas donde
las notificaciones anteriores de casos humanos
siempre han sido aisladas y esporaÂdicas; esos
brotes suelen afectar a muy pocos individuos,
que resultan infectados a partir de la misma
fuente de contaminacioÂn (familia o pequenÄo
grupo; berros u otras hortalizas silvestres, de
cultivo domeÂstico o comercializadas, portadoras de metacercarias) (72±74); y
± epidemias en zonas endeÂmicas humanas: brotes
en zonas donde la enfermedad es endeÂmica en el
ser humano; puede estar afectado un nuÂmero
mucho mayor de individuos; por lo general
guarda relacioÂn con condiciones climaÂticas
favorables tanto para el paraÂsito como para el
molusco; las epidemias pueden producirse en
zonas hipoendeÂmicas (75±78), mesoendeÂmicas
(79) o hiperendeÂmicas (27).
Esta clasificacioÂn podrõÂa ser un valioso instrumento para la evaluacioÂn global de la importancia de
la fascioliasis humana. TambieÂn se necesita una
clasificacioÂn de este tipo por el hecho de que, tras el
reciente registro del triclabendazol para uso humano
contra la fascioliasis (80), hoy contamos con nuevas
oportunidades para combatir el paraÂsito que la
causa. n
Nota de agradecimiento
El presente examen se basa en los resultados de
estudios efectuados principalmente en CoÂrcega y
Bolivia. Los estudios en CoÂrcega recibieron apoyo de
la OMS (Proyecto PDP No B2/181/125), el Ministerio de EducacioÂn y Ciencia de EspanÄa (Proyecto
DGICYT PB87-0623), Acciones Integradas FrancoespanÄolas 68/240 (AÂrea 4), 91/89 y HF-121/90, y
por ayuda financiera al VI Acuerdo Interuniversitario
Valencia-ParõÂs. Los estudios realizados en Bolivia
recibieron apoyo del Programa de STD de la
ComisioÂn de las Comunidades Europeas (DG XII:
Ciencia, Investigacio n y Desarrollo (Contrato
No TS3-CT94-0294)), el Programa de CooperacioÂn
CientõÂfica con LatinoameÂrica del Instituto de CooperacioÂn Iberoamericana de la Agencia EspanÄola de
CooperacioÂn Internacional (I.C.I.-A.E.C.I.) y el
Ministerio de EducacioÂn y Ciencia de EspanÄa
(Proyecto DGICYT No UE96-0001).
Referencias
1. Malek, E. A. Snail-transmitted parasitic diseases, Vols 1 y 2. Boca
Raton, FL, CRC Press, 1980: 1±334 y 1±324.
2. Boray, J. C. Fascioliasis. En: Hillyer GV, Hopla CE, eds. Handbook
series in zoonoses, section C. Parasitic zoonoses, vol. 3. Boca
Raton, FL, CRC Press, 1982: 71±88.
3. Chen, M. G., Mott, K. E. Progress in assessment of morbidity due
to Fasciola hepatica infection: a review of recent literature.
Tropical diseases bulletin, 1990, 87: R1±R38.
4. Esteban, J. G., Bargues, M. D., Mas-Coma, S. Geographical
distribution, diagnosis and treatment of human fascioliasis: a
review. Research and reviews in parasitology, 1998, 58: 13±48.
5. Mas-Coma, S., Bargues, M. D., Esteban, J. G. Human
fasciolosis. En: Dalton JP, ed. Fasciolosis. St. Albans, Herts,
England, Commonwealth Agricultural Bureaux (en prensa).
6. Rim, H. J. et al. Food-borne trematodes: ignored or emerging?
Parasitology today, 1994, 10: 207±209.
74
7. Hopkins, D. R. Homing in on helminths. American Journal
of tropical medicine and hygiene, 1992, 46: 626±634.
8. Lucha contra las trematodiasis de transmisioÂn alimentaria. Informe
de un Grupo de Estudio de la OMS. Ginebra, OrganizacioÂn
Mundial de la Salud, 1995 (OMS, Serie de Informes TeÂcnicos,
No 849).
9. Hillyer, G. V., Apt, W. Food-borne trematode infections in
the Americas, Parasitology today, 1997, 13: 87±88.
10. Mas-Coma, S. et al. Hepatic trematodiases. En: Meyers WM, ed.
Atlas of infectious diseases. Washington, D.C., U.S. Armed Forces
Institute of Pathology (en prensa).
11. Mas-Coma, S. et al. La fascioliasis, una nueva infeccioÂn en
la lista de enfermedades tropicales. Trabajo presentado en el
I Congreso de la Sociedad EspanÄola de Medicina Tropical y Salud
Internacional, ChinchoÂn, EspanÄa, 22±24 de enero de 1998.
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999
EpidemiologõÂa de la fascioliasis humana: revisioÂn y propuesta de nueva clasificacioÂn
12. BoureÂe, P., Thiebault, M. [La fascioliasis causada por Fasciola
hepatica en la Baja NormandõÂa entre 1980 y 1990]. Bulletin
de la SocieÂte FrancËaise de Parasitologie, 1993, 11: 79±84
(en franceÂs).
13. Cadel, S. et al. [Dieciocho casos de fascioliasis humana en la Baja
NormandõÂa, 1994±1995]. Bulletin de la SocieÂte FrancËaise
de Parasitologie, 1996, 14: 39±43 (en franceÂs).
14. Gil-Benito, A. et al. [Estudio de la distomiasis por Fasciola
hepatica en CoÂrcega]. MeÂditerraneÂe meÂdicale (Marseille), 1991,
403: 21±25 (en franceÂs).
15. Gil-Benito, A. La fascioliasis humana en la isla de CoÂrcega .
Tesis doctoral, Facultad de Medicina y OdontologõÂa, Universidad
de Valencia, Valencia, EspanÄa, 1994: 1±326.
16. Apt, W. et al. Prevalencia de fascioliasis en humanos, caballos,
cerdos y conejos silvestres en tres provincias de Chile. BoletõÂn
de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1993, 115: 405±414.
17. Sampaio Silva, M. L. Summary of a report on F. hepatica
infection in northern Portugal. En: Chen MG, Mott KE. Progress
in assessment of morbidity due to Fasciola hepatica infection: a
review of recent literature. Tropical diseases bulletin, 1990,
87: R38.
18. Farag, H. F. et al. A focus of human fascioliasis in the Nile Delta,
Egypt. Journal of tropical medicine and hygiene, 1979,
82: 188±190.
19. Knobloch, J. et al. Human fascioliasis in Cajamarca/PeruÂ. I.
Diagnostic methods and treatment with praziquantel. Tropical
medicine and parasitology, 1985, 36: 88±90.
20. BendezuÂ, P., Frame, A., Hillyer, G. V. Human fascioliasis in
Corozal, Puerto Rico. Journal of parasitology, 1982, 68: 297±299.
21. SaÂnchez, C., Aparicio, W., Hurtado, C. Distomiasis hepaÂtica
en la poblacioÂn humana del sistema fluvial Asilo-AzaÂngaro-Puno.
Libro de resuÂmenes del XI Congreso Latinoamericano de
ParasitologõÂa y I Congreso Peruano de ParasitologõÂa, Lima, PeruÂ,
1993: 50.
22. Stork, M. G. et al. An investigation of endemic fascioliasis in
Peruvian village children. Journal of tropical medicine and hygiene,
1973, 76: 231±235.
23. Illyer, G. V. et al. Use of the Falcon assay screening test-enzymelinked immunosorbent assay (FAST-ELISA) and the enzyme-linked
immunoelectrotransfer blot (EITB) to determine the prevalence
of human fascioliasis in the Bolivian Altiplano. American journal
of tropical medicine and hygiene, 1992, 46: 603±609.
24. Esteban, J. G. et al. Presence of very high prevalence and
intensity of infection with Fasciola hepatica among Aymara
children from the Northern Bolivian Altiplano. Acta tropica, 1997,
66: 1±14.
25. Esteban, J. G. et al. A population-based coprological study
of human fascioliasis in a hyperendemic area of the Bolivian
Altiplano. Tropical medicine and international health, 1997,
2: 695±699.
26. AngleÂs, R. et al. Human fascioliasis in Bolivia: coprological
surveys in different provinces of the Department of La Paz.
Research and reviews in parasitology, 1997, 57: 33±37.
27. Bjorland, J. et al. An outbreak of acute fascioliasis among
Aymara indians in the Bolivian Altiplano. Clinical infectious
diseases, 1995, 21: 1228±1233.
28. Strauss, W. et al. Human fascioliasis in Bolivia: serological
surveys in Los Andes province of the Department of La Paz.
Research and reviews in parasitology, 1997, 57 (2): 109±113.
29. O'Neill, S. et al. Immunodiagnosis of Fasciola hepatica infection
(fasciolosis) in a human population in the Bolivian Altiplano using
purified cathepsin L cysteine proteinase. American journal
of tropical medicine and hygiene, 1998, 58: 417±423.
30. Mas-Coma, S. et al. Human fascioliasis in Bolivia: a general
analysis and a critical review of existing data. Research and
reviews in parasitology, 1995, 55: 73±93.
31. Akahane, H. et al. [DiagnoÂstico de la fascioliasis. I. ComparacioÂn
de la eficacia de diversas teÂcnicas de concentracioÂn de los huevos
en las heces]. Japanese journal of parasitology, 1975,
24: 55±60 (en japoneÂs).
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999
32. Mas-Coma, S., Bargues, M. D. Human liver flukes: a review.
Research and reviews in parasitology, 1997, 57: 144±225.
33. El-Kboby, T. Fascioliasis: an emerging problem in Egypt and
the region. En: Abstracts of the International Conference on
Infectious Diseases and Public Health, Alexandria, Egypt,
17±20 October 1997, S73: 40.
34. Farag, H. Human fascioliasis. The Egyptian experience. En:
Abstracts of the International Conference on Infectious Diseases
and Public Health, Alexandria, Egypt, 17±20 October 1997,
S74: 40.
35. Terasaki, K., Akahane, H., Habe, S. The geographical
distribution of common liver flukes (the genus Fasciola) with
normal and abnormal spermatogenesis. Japanese journal
of veterinary science, 1982, 44: 223±231.
36. Agatsuma, T. et al. Genetic variation in the triploids of Japanese
Fasciola species, and relationships with other species in the genus.
Journal of helminthology, 1994, 68: 181±186.
37. Pascual, J. et al. [Electroforesis de poblaciones naturales
de paraÂsitos Fasciola hepatica en Rattus rattus en CoÂrcega]. Vie
et milieu, 1990, 40: 263 (en franceÂs).
38. Blair, D. Molecular variation in fasciolids and Paragonimus. Acta
tropica, 1993, 53: 277±289.
39. Adlard, R. D. et al. Comparison of the second internal
transcribed spacer (ribosomal DNA) from populations and species
of Fasciolidae (Digenea). International journal for parasitology,
1993, 23: 423±425.
40. Hashimoto, K. et al. Mitochondrial DNA and nuclear DNA
indicate that the Japanese Fasciola species is F. gigantica.
Parasitology research, 1997, 83: 220±225.
41. Mas-Coma, S. et al. Secondary reservoir role of domestic
animals other than sheep and cattle in fascioliasis transmission
in the Northern Bolivian Altiplano. Research and reviews in
parasitology, 1997, 57: 39±46.
42. Mas-Coma, S. et al. [Consecuencias de fenoÂmenos atribuidos
a la insularidad en materia de enfermedades parasitarias.
Trematodos hepaÂticos (Fasciola hepatica) y muÂridos en CoÂrcega].
Bulletin de la SocieÂte NeuchaÃteloise des Sciences Naturelles, 1987,
110: 57±62 (en franceÂs).
43. Mas-Coma, S. et al. Small mammals as natural definitive hosts
of the liver fluke, Fasciola hepatica Linnaeus, 1758 (Trematoda:
Fasciolidae): a review and two new records of epidemiologic
interest on the island of Corsica. Rivista di parassitologia, 1988,
5: 73±78.
44. Valero, M. A. et al. [Rattus rattus, (Rodentia. Muridae)
reservorio de la fascioliasis en CoÂrcega: estudio comparativo de las
poblaciones naturales de Fasciola hepatica (Linnaeus, 1758)
(Trematoda: Fasciolidae) adulta en la rata comuÂn y en el ganado
vacuno]. Vie et milieu, 1996, 46: 379±380 (en franceÂs).
45. Valero, M. A. et al. Fasciola hepatica development in
experimentally infected black rat, Rattus rattus. Parasitology
research, 1998, 84:188±194.
46. Mas-Coma, S. et al. The black rat as normal definitive host
of Fasciola hepatica on Corsica island. Bulletin de la SocieÂteÂ
FrancËaise de Parasitologie, 1990, 8: 736.
47. Bargues, M. D., Mas-Coma, S. Phylogenetic analysis of
lymnaeid snails based on 185 rDNA sequences. Molecular biology
and evolution, 1997, 14: 569±577.
48. Bargues, M. D. et al. SSU rDNA characterization of lymnaeid
snails transmitting human fascioliasis in South and Central
America. Journal of parasitology, 1997, 83: 1086±1092.
49. Remigio, E. A., Blair, D. Molecular systematics of the freshwater
snail family Lymnaeidae (Pulmonata: Basommatophora) utilising
mitochondrial ribosomal DNA sequences. Journal of molluscan
studies, 1997, 63: 173±185.
50. Remigio, E. A., Blair, D. Relationships among problematic
North American stagnicoline snails (Pulmonate: Lymnaeidae)
reinvestigated using nuclear ribosomal DNA internal transcribed
spacer sequences. Canadian journal of zoology, 1997,
75: 1540±1545.
75
InvestigacioÂn
51. Bargues, M. D., MunÄoz-Antoli, C., Mas-Coma, S. E10±1/V2,
un nuevo marcador molecular en el gen 18S rRNA de Lymnaeidae
y su uso en los estudios sobre la transmisioÂn de la fascioliasis.
Trabajo presentado en el I Congreso de la Sociedad EspanÄola
de Medicina Tropical y Salud Internacional, ChinchoÂn, EspanÄa,
22±24 de enero de 1998.
52. Jabbour-Zahab, R. et al. Phylogeography and genetic
divergence of some lymnaeid snails, intermediate hosts of human
and animal fascioliasis, with special reference to lymnaeids from
the Bolivian Altiplano. Acta tropica, 1997, 64: 191±203.
53. Shubkin, C. D. et al. A nucleid acid-based test for detection
of Fasciola hepatica. Journal of parasitology, 1992, 78: 817±821.
54. Heussler, V. et al. DNA probes for the detection of Fasciola
hepatica in snails. Molecular and cellular probes, 1993,
7: 261±267.
55. Rognlie, M. C., Dimke, K. L., Knapp, S. E. Detection of Fasciola
hepatica in infected intermediate hosts using RT-PCR. Journal
of parasitology, 1994, 80: 748±755.
56. Kaplan, R. M. et al. A repetitive DNA probe for the sensitive
detection of Fasciola hepatica infected snails. International journal
for parasitology, 1995, 25: 601±610.
57. Kaplan, R. M. et al. The prevalence of Fasciola hepatica in its
snail intermediate host determined by DNA probe assay,
International journal for parasitology, 1997, 27: 1585±1593.
58. Farag, H. F., El Sayad, M. H. Biomphalaria alexandrina
naturally infected with Fasciola gigantica in Egypt. Transactions
of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1995,
89: 36.
59. Bargues, M. D. et al. The human host, a viable defitnitive host
for Fasciola hepatica in the Northern Bolivian Altiplano.
Parassitologia, 1996, 38: 252.
60. Oviedo, J. A., Bargues, M. D., Mas-Coma, S. The
intermediate snail host of Fasciola hepatica on the Mediterranean
island of Corsica. Research and reviews in parasitology, 1996,
56: 217±220.
61. Oviedo, J. A. et al. Distribution and ecology of Lymnaea
truncatula (MuÈller, 1774) (Gastropoda: Basommatophora:
Lymnaeidae), intermediate host of fasciolosis, in the island
of Corsica (France). En: Abstracts of the VIth European
Multicolloquium of Parasitology (EMOP VI), The Hague, the
Netherlands. 1992: 218.
62. Dominici, J. L. et al. [Distomiasis hepatobiliar por Fasciola
hepatica (Trematoda) en CoÂrcega: distribucioÂn altitudinal del
hueÂsped intermedio, Lymnaea truncatula]. Vie et milieu, 1996,
46: 379 (en franceÂs).
63. Bargues, M. D. et al. [Efectos de la insularidad en mamõÂferos
salvajes y domeÂsticos y su repercusioÂn en la epidemiologõÂa
de la fascioliasis en CoÂrcega]. Trabajo presentado en: XIIIeÁme
Colloque International de Mammalogie sur «Les MammifeÁres dans
le Bassin MeÂditteraneÂen Continental et Insulaire», Banyulssur-Mer, Francia, 13±15 de octubre de 1989 (en franceÂs).
64. Gil-Benito, A. et al. Focos de transmisioÂn de Fasciola hepatica
en CoÂrcega: diferentes tipos y su relacioÂn con la fascioliasis
76
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
humana durante el periodo 1984±1990. En: Mas-Coma S et al.,
eds. ParasitologõÂa en el Sur-Oeste de Europa. Aguilar S.L.,
Valencia, 1991: 314.
Mas-Coma, S. La fascioliasis humana en AmeÂrica Latina. En:
MartõÂnez FernaÂndez AR. Parasitismos y desarrollo. Jornadas
Ibero-americanas de Ciencias FarmaceÂuticas, Real Academia de
Farmacia, Madrid, 1996: 31±86.
Bargues, M. D. et al. Natural water, an additional source
for human infection by Fasciola hepatica in the Northern Bolivian
Altiplano. Parassitologia, 1996, 38: 251.
Taira, N., Yoshifuji, H., Boray, J. C. Zoonotic potential
of infection with Fasciola spp. by consumption of freshly prepared
raw liver containing immature flukes. International journal of
parasitology, 1997, 27: 775±779.
Ahrens, H. P., Berning, H. [InfeccioÂn parasitaria del hõÂgado y
el conducto biliar por el trematodo, Fasciola hepatica]. MuÈnchener
medizinische Wochenschrift, 1968, 110: 2811±2813 (en
alemaÂn).
Hodler, J., Meier, P. [HepatopatõÂa por Fasciola hepatica:
ultrasonografõÂa y TC]. Fortschritte auf den Gebiete der
RoÈntgenstrahlen und der neuen bildgebenden Verfahren, 1989,
151: 740±741 (en alemaÂn).
Suter, F. et al. [Un caso de distomiasis hepaÂtica autoÂctona
en la provincia de Piacenza]. Rivista di parassitologia, 1979,
40: 159±165 (en italiano).
Rondelaud, D., Amat-Frut, E., Pestre-Alexandre, M.
[Distomiasis humana por Fasciola hepatica. Estudio epidemioloÂgico de 121 casos durante un periodo de 25 anÄos]. Bulletin
de la SocieÂte de Pathologie Exotique, 1982, 75: 291±300
(en franceÂs).
Facey, R. V., Marsden, P. D. Fascioliasis in man: an outbreak
in Hampshire. British medical journal, 1960, 2: 619±625.
Hardman, E. W., Jones, R. L. H., Davies, A. H. Fascioliasis Ð a
large outbreak. British medical journal, 1970, 3: 502±505.
Kobulej, T. [EpidemiologõÂa y previsioÂn de la fascioliasis en
HungrõÂa]. Parasitologia hungarica, 1981/82, 14: 17±34
(en huÂngaro).
Subercaseaux, B. et al. Epidemia de fascioliasis hepaÂtica
humana en ValparaõÂso. ParasitologõÂa al dõÂa, 1985, 9: 10±14 .
GonzaÂlez, J. F. et al. Epidemia de fasciolasis humana, Cuba
1983. II. Estudio EpidemioloÂgico. GEN, Revista de la Sociedad
Venezolana de GastroenterologõÂa, 1987, 41: 53±57.
Alcoba, M. et al. Distomiasis por Fasciola hepatica. Estudio
de un brote epideÂmico. Revista espanÄola de las enfermedades del
aparato digestivo, 1988, 74: 509±514.
Borie, C. et al. Brote de fascioliasis hepaÂtica humana familiar.
Revista meÂdica de Chile, 1990, 118: 67±72.
Massoud, J. Fascioliasis outbreak of man and drug test
(triclabendazole) in Caspian littoral, northern part of Iran, 1989.
Bulletin de la SocieÂte FrancËaise de Parasitologie, 1990, 8: 438.
Triclabendazole and fascioliasis Ð a new drug to combat an
age-old disease. Ginebra, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, 1998
(OMS, Nota descriptiva No 191).
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 1, 1999