22 Aspectos Normales del Intestino Delgado – Cromoscopia

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Aspectos Normales del
Intestino Delgado – Cromoscopia
Ricardo de Sordi Sobreira
INTRODUCCIÓN
Durante un largo periodo, el estudio endoscópico completo del intestino delgado fue resistente a los esfuerzos realizados con diferentes
métodos.
En 1972, se intentó el estudio con el endoscopio de fibra de 200
cm introducido con la ayuda de un cable guía de nylon deglutido por
el paciente (rope-way enteroscopy). Este método tuvo poca atención de
los endoscopistas, y son pocos los reportes de su aplicación. Fue abandonado algunos años después.2 La visualización del intestino delgado
permaneció incompleta con la introducción de la enteroscopia push y la
enteroscopia por sonda.
La cápsula endoscópica, desarrollada por Paul Swain, mejoró de
manera acentuada el diagnóstico de las enfermedades del intestino delgado, como focos de hemorragias, tumores y enfermedad de Crohn, que
eran difícilmente detectadas por otros métodos. Actualmente se cuenta
con los enteroscopios doble balón y balón único, lo que permite no sólo
el diagnóstico macroscópico y microscópico mediante la recopilación
de material con biopsias, y también los procedimientos terapéuticos.
EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA
El intestino humano primitivo se forma cuando la parte dorsal del saco
germinativo se incorpora en el embrión en la 4ª semana de desarrollo,
dando origen al foregut, midgut y hindgut. El foregut es el progenitor del
esófago, estómago, duodeno proximal (incluyendo la región ampular),
faringe, tracto respiratorio, hígado, páncreas y tracto biliar. El midgut
Fig. 22-1. Duodeno; 2ª porción. Válvulas de
Kerckring prominentes y numerosas.
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Celso Eduardo Patrício
origina el duodeno distal, yeyuno, íleon, ciego, apéndice, colon ascendente y la mitad proximal o hasta 2/3 del colon transverso. El restante
del colon y canal anal superior se derivan de hindgut.16
El intestino delgado es la porción del tracto digestivo de más difícil acceso por su distancia hasta los orificios naturales de entrada
(boca y ano). La longitud del intestino delgado, varía entre 3.35 a 7.85
metros, su localización es intraperitoneal libre, con fijación a través
del ligamento mesentérico, permitiendo la formación de múltiples y
complejas configuraciones en asa, son otros factores que dificultan la
intubación.1
PATRÓN NORMAL
La longitud del intestino delgado in vivo es de, aproximadamente, 3.5 a
6 m entre el ligamento de Treitz y el área ileocecal. Los 2/5 fragmentos
proximales se denominan yeyuno, del latín jejunus, que significa “vacío” o “hambre”, y los 3/5 distales son llamados como íleon, del griego
eileos, que significa “torcido”. A pesar de que no hay una clara limitación anatómica entre estos dos segmentos, existen patrones endoscópicos distintos que ayudan a identificarlos. Tanto en el yeyuno, como
en el duodeno, los pliegues circulares (válvulas conniventes o válvulas
de Kerckring) son prominentes y numerosas (Figs. 22-1 y 22-2). Estos
pliegues gradualmente disminuyen en número y tamaño a lo largo del
yeyuno y están ausentes en el íleon distal. Hay también una disminución
progresiva del calibre luminal y del grosor de la pared del yeyuno hacia
el íleon (Figs. 22-3 a 22-15). Tanto el yeyuno como el íleon se fijan a
través del mesenterio y de la arteria mesentérica superior, que mide
solamente 14 a 15 cm.2
Fig. 22-2. Duodeno; 3ª porción.
Fig. 22-3. Ángulo de Treitz.
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Parte IV
Fig. 22-4. Yeyuno proximal.
Fig. 22-5. Yeyuno.
Fig. 22-6. Yeyuno.
Fig. 22-7. Yeyuno.
Fig. 22-8. Yeyuno distal. Los pliegues
circulares son menos numerosos, y el calibre
disminuye progresivamente.
Fig. 22-9. Yeyuno distal.
Fig. 22-10. Íleon.
Fig. 22-11. Íleon.
Fig. 22-12. Íleon.
Fig. 22-13. Íleon.
Fig. 22-14. Íleon. La pared intestinal tiene
menor grosor, lo que facilita la observación de
la red vascular submucosa.
Fig. 22-15. Íleon terminal.
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Intestino Delgado..
Capítulo 22
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Aspectos normales del intestino delgado – Cromoscopia..
Tabla 22-1
CROMOENDOSCOPIA
La cromoendoscopia es una técnica endoscópica, utilizada desde hace
décadas, consiste en la aplicación tópica de un agente colorante sobre
el epitelio del tracto digestivo, con el fin de mejorar la caracterización
de las lesiones. Es un procedimiento simple, seguro, ampliamente disponible, barato y que aumenta poco el tiempo del examen.5
Recientemente la cromoendoscopia ha despertando gran interés,
relacionado principalmente con la detección del cáncer precoz y la identificación de diminutas lesiones neoplásicas premalignas. La evolución
de los equipos endoscópicos, más concretamente el advenimiento de
la magnificación de la imagen (100×), que se utiliza en conjunto con la
aplicación de colorante, permite al endoscopista un diagnóstico preciso, orientando, en el momento del examen, la mejor opción terapéutica.
Durante la década de 1990, el análisis de la superficie de las lesiones coloreadas y magnificadas en el intestino grueso condujo a una
nueva impresión visual para los endoscopistas. Kudo et al. (1996), relataron que había moldes regulares observados con la coloración, frecuentemente pólipos hiperplásicos, inflamación o mucosa normal, sin embargo, una arquitectura no estructurada en la superficie está asociada
con lesiones malignas.10 Así, el mismo autor introdujo una clasificación
basada en los patrones de criptas para las lesiones colónicas que, posteriormente, se mostró eficaz para definir si una determinada lesión es
neoplásica (patrones de cripta tipos III, IV y V) o no (patrones tipo I y II).
La disminución de la incidencia de cáncer en el tracto gastrointestinal, así como el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad está
íntimamente relacionada con la capacidad del endoscopista para detectar en forma precoz las lesiones malignas y la correcta identificación y
tratamiento de las lesiones premalignas. No obstante, lesiones neoplásicas pequeñas, planas o deprimidas son, todavía, de difícil diagnóstico con las técnicas convencionales. En la búsqueda de estas lesiones,
existen tres etapas que deben ser observadas, cada una con métodos
específicos para resolverlas, de acuerdo con la Tabla 22-1.
Etapas
Soluciones
Reconocimiento
Alta resolución
Alta definición
Autofluorescencia
Cromoendoscopia
Caracterización
Magnificación endoscópica
Cromoscopia
Cromoscopia digital – NBI, FICE
Espectroscopia
Confirmación
Histología convencional
Histología in vivo (endomicroscopia confocal con
láser)
Entre las aplicaciones, se destaca el uso de colorantes en la investigación del cáncer precoz y lesiones precursoras, particularmente las
de morfología plana, en la definición de la extensión, en la evaluación
del esófago de Barrett y la enfermedad celíaca y en el tatuaje definitivo
con tinta de la India, para marcar preoperatoriamente una lesión, permitiendo la identificación fácil por el cirujano o después de la resección
endoscópica de lesiones que exigen reevaluaciones subsecuentes.7
Los colorantes se clasifican de acuerdo con su mecanismo de acción
en colorantes vitales o absortivos, reactivos, de contraste, y agentes de
tatuaje.4
Los colorantes de mayor utilización para la evaluación de patologías intestinales son el azul de metileno y el índigo carmín. Por tanto,
trataremos algunas consideraciones relacionadas con el uso de estos
dos agentes únicamente.
El azul de metileno es un colorante vital absorbido activamente por
el epitelio de los intestinos delgado y colónico (Fig. 22-16). No colorea el
epitelio escamoso y la mucosa gástrica (Figs. 22-17 a 22-20) (Tabla 22-2).
Fig. 22-16. Duodeno
coloreado con azul de
metileno. El agente es
absorbido de manera
uniforme por las células
epiteliales.
Fig. 22-17. Metaplasia
gástrica en el bulbo
duodenal.
Fig. 22-18. El mismo
caso de la Figura 22-17.
Fig. 22-19. Paciente
de las Figuras 22-17 y
22-18 después de la
cromoscopia con azul de
metileno. Los focos
de metaplasia gástrica
no absorben el colorante
y son realzados.
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Parte IV
Fig. 22-20. El mismo caso de las fotos
anteriores. Obsérvese que las lesiones
parecen ser más numerosas después de la
cromoscopia, pues los focos pequeños se
tornan evidentes.
Intestino Delgado..
Fig. 22-22. El mismo caso de la Figura 22-21
después de la aplicación de azul de metileno.
Fig. 22-21. Íleon terminal; edema y
nodularidad en proceso inflamatorio
inespecífico.
En la tinción con azul de metileno al 0,5% se requiere la aplicación
de un mucolítico (N-acetilcisteína/Pronasa), seguido por el colorante. Se
debe esperar entre 1 y 2 minutos para el lavado y aspiración del exceso.
El moco de la superficie es removido para aumentar la captación de la
tintura por las células epiteliales. La tinción es considerada positiva,
cuando la coloración azul permanece en la superficie de la mucosa a
pesar del lavado con agua (Figs. 22-21 y 22-22).4
El índigo carmín se deriva de la tintura de la planta (índigo), es un
agente colorante rojo (carmín). Diferente de los colorantes vitales, este
colorante azul no es absorbido por el epitelio gastrointestinal. Éste se
deposita en las depresiones entre las células epiteliales, puede realzar
las lesiones pequeñas o planas, definiendo irregularidades en la superficie de la mucosa, particularmente cuando son usadas con magnificación
o alta resolución endoscópica (Tabla 22-2).
El colorante se puede aplicar directamente en la mucosa en concentración de 0,1 a 0,5%, examinando la superficie inmediatamente después y aspirando el exceso.
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En la enfermedad celíaca, la observación de las características morfológicas del duodeno distal fue demostrada por Niveloni et al., con y sin
cromoscopia (azul de metileno 1%). Constató que el patrón en mosaico
y la presencia de las llamadas scalloped folds son los signos endoscópicos que más se relacionaron histológicamente con atrofia de la mucosa
(Figs. 22-23 y 22-24). El colorante vital destacó estas alteraciones, pero
no trajo nueva información para el endoscopista entrenado para reconocer las características de la enfermedad.14
En otro estudio realizado para probar el uso de colorantes en el intestino delgado, los pacientes fueron divididos en tres grupos. El grupo
A se sometió a duodenoscopia convencional, el grupo B fue sometido
a duodenoscopia convencional + cromoscopia con índigo carmín y, en
el grupo C, el duodeno se observó con cromoscopia + magnificación.
Hubo un número mayor de lesiones encontradas y sometidas a biopsia
en los grupos que utilizaron el colorante. Las lesiones se localizaban
en la primera porción y las más frecuentes fueron metaplasia gástrica,
hiperplasia de glándulas de Brunner y alteraciones inflamatorias. El uso
de magnificación no aumentó el diagnóstico de lesiones en relación con
el grupo que utilizó únicamente la cromoscopia.8
CROMOENDOSCOPIA EN EL INTESTINO DELGADO
En la poliposis adenomatosa familiar (PAF) el riesgo global de cáncer en
el intestino delgado es 4 a 12%, lo que corresponde a 300 veces mayor
riesgo de la población general.3, 17 Monkemuller demostró, en estos pacientes, la utilidad de la enteroscopia de balón doble asociada con la
cromoendoscopia con índigo carmín en la detección de pólipos yeyunales, notablemente en la caracterización de lesiones planas y evidencia
de los márgenes de lesiones mayores.12
CROMOSCOPIA DIGITAL
El éxito de la cromoendoscopia en el tracto gastrointestinal inferior ha estimulado a los ingenieros a desarrollar nuevos sistemas óptico/electrónicos que pueden mimetizar sus efectos. Los
sistemas conocidos son NBI – Olympus, FICE – Fujinon y i-scan
– Pentax.
Tabla 22-2
Colorante
Concentración y volumen del colorante
Necesidad
de mucolítico
Lavado
Sin
No
Mecanismo
Procedimiento
Sin
Absorción activa en las
células
Aplicación de mucolítico
Aplicación del colorante.
Espere 2 minutos y lave
vigorosamente con agua
hasta que la coloración azul
sea permanente
No
Depósito en las ranuras
entre las células epiteliales
y en áreas deprimidas
Aplique directamente en el
epitelio
Colorante vital
Azul de
metileno
Los volúmenes necesarios dependen
del sitio de la lesión que están siendo
evaluados. Concentración sugerida de
0,5%.
Colorante de contraste
Índigo
carmín
0,1-0,5% de índigo carmín