Infección urinaria por Actinobaculum schaalii</em

INFECCIÓN URINARIA POR ACTINOBACULUM
SCHAALII. CASO 611
Varón de 36 años, sin antecedentes personales de interés salvo dos episodios de infección urinaria por
Escherichia coli a los 29 años, que acude a su médico por fiebre, disuria y tenesmo vesical, comenzando
tratamiento empírico con ciprofloxacino. Cuatro días después vuelve a consultar por persistencia de la
disuria y se le solicita urocultivo.
La orina procesada por citometría en el Servicio de Microbiología presentaba 58 leucocitos/µL y el
resultado del cultivo en agar sangre y agar cromogénico de orina fue negativo tras 24 horas de
incubación a 35ºC.
Según el protocolo aplicado en nuestro servicio a los varones entre 15-59 años con leucocituria sin otra
causa que la justifique y urocultivo negativo, se le recomendó realizar una toma endouretral para
descartar uretritis y estudio de otros patógenos genitourinarios.
En el cultivo tanto de la toma endouretral como de la primera fracción de la micción se aislaron en agar
sangre y chocolate, tras 48 horas de incubación en CO2, abundantes colonias pequeñas de color grisáceo.
En la tinción de Gram de una colonia se observaron pequeños cocobacilos grampositivos. La catalasa fue
negativa. La identificación de las colonias se realizó mediante MALDI-TOF.
Desde el Servicio de Microbiología se informa a su médico, se recomienda tratamiento, y se sugiere
derivar al paciente a urología para estudio. En la consulta de urología se diagnosticó una hipertrofia
prostática leve con estenosis uretral y una lesión diverticular.
Según los aspectos clínicos y microbiológicos, ¿qué
microorganismos podrían ser los agentes causales de este cuadro?
Ante la presencia de síndrome miccional, fiebre con leucocituria y urocultivo negativo se debe pensar en
gérmenes urinarios de crecimiento dificultoso, que requieran incubación en atmósfera de CO 2 o en
anaerobiosis durante más tiempo (Aerococcus urinae, Corynebacterium urealyticum, Actinobaculum
schaalii,…).
Por tratarse de un varón joven con disuria se debe descartar la posibilidad de infección de transmisión
sexual (ITS); también se podría considerar Mycobacterium tuberculosis como posible agente causal del
cuadro.
En nuestro caso el paciente acudió al Servicio de Microbiología para realización de anamnesis,
exploración física y toma endouretral para estudio de ITS. La detección de Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, virus herpes simple 1 y 2, adenovirus y Trichomonas vaginalis fue negativa;
también se realizó serología para completar el estudio, siendo negativa para sífilis, VIH, virus de la
hepatitis B y virus de la hepatitis C.
Además del exudado uretral se recogió orina de primera fracción de la micción sin haber orinado el
paciente en las tres horas previas. Los cultivos de ambas muestras se incubaron durante 48 horas en 5%
de CO2 para favorecer el crecimiento de gérmenes microarófilos. Se aislaron abundantes colonias de
cocobacilos grampositivos que fueron identificadas como A. schaalii mediante MALDI-TOF.
¿Qué características presenta este microorganismo y cómo se
puede identificar?
El género Actinobaculum se describió en 1997, pertenece a la familia Actinomycetaceae e incluye las
especies A. suis, A. schaalii, A. urinale y A. massiliae.
A. schaalii es un pequeño cocobacilo grampositivo anaerobio facultativo que se puede encontrar
formando parte de la flora comensal genitourinaria. Debido a su dificultad de crecimiento en aerobiosis,
al aspecto macroscópico de sus pequeñas colonias grisáceas parecidas al género Streptococcus, y a su
morfología en la tinción de Gram tipo Corynebacterium o Lactobacillus, no es infrecuente considerarlo
como flora saprofita o contaminante. Durante mucho tiempo su verdadero significado clínico ha
permanecido infravalorado.
Debido a que A. schaalii forma parte de la flora genitourinaria normal se ha relacionado principalmente
con infecciones del tracto urinario pero también se ha aislado de otras localizaciones como en sepsis de
origen urológico, espondilodiscitis, infecciones de piel y tejidos blandos; incluso se han descrito casos de
endocarditis.
A. schaalii es catalasa, ureasa, oxidasa e indol negativo, hidroliza hipurato pero no esculina, y fermenta
maltosa y ribosa. Se ha descrito que en ocasiones las colonias pueden ser ligeramente beta-hemolíticas.
Hasta el uso del MALDI-TOF su identificación era muy compleja, las baterías bioquímicas tipo API Coryne
o Rapid ID32A daban perfiles dudosos o inaceptables, por lo que había que recurrir a la secuenciación del
gen rARN 16S para su identificación definitiva.
Las nuevas técnicas de identificación disponibles como el MALDI-TOF han permitido el diagnóstico de
infecciones causadas por este microorganismo, realizar series de casos y conocer su relevancia clínica.
De hecho, en nuestro laboratorio hasta el año 2012 en el que se empezó a utilizar MALDI-TOF, no se
había identificado este microorganismo como causante de infección genitourinaria; desde 2012 se han
diagnosticado unos 40 casos.
¿Qué susceptibilidad antibiótica se esperaría para este
microorganismo, y cuál sería el tratamiento más adecuado?
Las diferentes series describen que es resistente in vitro a quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol y
metronidazol, siendo muy sensible a beta-lactámicos por la relación de este género con los actinomicetos.
Como ocurrió en el caso descrito, el uso de quinolonas empíricamente puede llevar al fracaso terapéutico
por lo que se aconseja el uso de penicilinas como amoxicilina o de cefalosporinas (cefuroxima,
ceftriaxona). Debido a que se han descrito fallos terapeúticos con pautas de una semana de amoxicilina
se recomienda prolongar el tratamiento al menos dos semanas.
En este caso la susceptibilidad antibiótica se realizó mediante Kirby-Bauer en Mueller-Hinton
suplementado con 5% de sangre y por microdilución (Sensititre®), siendo sensible a penicilina (CMI
<0,03 mg/L), amoxicilina (CMI <0,12 mg/L), cefuroxima (CMI <0,5 mg/L) y trimetoprim-sulfametoxazol
(CMI <0,5/9,5 mg/L) y resistente a ciprofloxacino (CMI >2 mg/L).
El paciente fue tratado con amoxicilina, 500 mg/8 horas durante 15 días.
¿Qué patologías predisponen a la infección por este
microorganismo?
A. schaalii es un patógeno oportunista y sobre todo produce infecciones del tracto urinario en pacientes
mayores con patología urológica de base como hipertrofia benigna de próstata, neoplasia de vejiga o
próstata, reflujo vesicoureteral, estenosis uretral, litiasis, etc. Se aísla más en hombres que mujeres.
Puede producir complicaciones sépticas, como bacteriemias y sepsis principalmente de origen urinario,
abscesos en distintas localizaciones y con menor frecuencia se han descrito casos de osteomielitis,
neumonía, endocarditis,…
En nuestra experiencia, igual que en otros trabajos, la mayoría de los casos corresponden a varones
mayores de 60 años con patología prostática, seguido de bacteriemias de origen urinario e infección de
heridas de la zona urogenital. Cabe citar el primer aislamiento que tuvimos, que se dio en un niño de 5
años con reflujo vesicoureteral en un control habitual; la elevada leucocituria persistente en urocultivos
previos negativos fue la alerta para prolongar la incubación en CO2.
En el caso del paciente que estamos describiendo se recomendó que fuera derivado a Urología para su
estudio con el fin de descartar posibles alteraciones en el aparato genitourinario.
Se le realizó una uretrocistoscopia en la que se observó a nivel de uretra bulbar una lesión diverticular en
la cara ventral; por ecografía se diagnosticó una hipertrofia prostática leve (grado II/IV) con probable
estenosis uretral.
Bibliografía
Cattoir V. Actinobaculum schaalii: review of an emerging uropathogen. J Infect. 2012; 64: 260-7.
Andersen B, Bank S, Hertz B, et al.Actinobaculum schaalii, a cause of urinary tract infections in children?
Acta Paediatrica 2012; 101: e232–e234.
Caso descrito y discutido por:
Catalina Mojica López
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Donostia
San Sebastián-Donostia
Correo electrónico: CATALINA.MOJICALOPEZ@osakidetza.net
Palabras Clave: Infección urinaria, Actinobaculum.