FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERMISO DE VERTIMIENTOS Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 de 1978, Decreto 1594 de 1984, Decreto 3930 de 2010 MPO-02-F-02-13 – Versión 2 – 18/02/2015 DATOS DEL SOLICITANTE 1. Persona Natural Persona Jurídica Pública Privada 2. Nombre o Razón Social: ____________________________________________________________________________ C.C. NIT No. ___________________________ de _________________________________________ Dirección: ___________________________________________ Ciudad: _____________________________________ Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: _____________________________________ Representante Legal: _______________________________________________________________________________ C.C. No. __________________________________________ de _____________________________________ Dirección: ___________________________________________ Ciudad: _____________________________________ Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: _____________________________________ 3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: _____________________________________ C.C. No. __________________________________________ de _____________________________________ Dirección: ___________________________________________ Ciudad: _____________________________________ Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: _____________________________________ 4. Calidad en que actúa: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual? ____________________ INFORMACIÓN GENERAL 1. Nombre del predio: ____________________________________________ Área: __________ Ha m2 2. localización del predio: __________________________________________________ Urbano Rural 3. Departamento: ___________________________________________ Municipio: _______________________________ Vereda y/o Corregimiento: ____________________________________________________________________________ 4. Sector: _____________________________ Actividad que genera el vertimiento: _______________________________ 5. Cédula Catastral No. 6. Nombre del propietario del predio: ______________________________________________________________________ 7. Costo del proyecto $ _________________ Valor en letras ________________________________________________ INFORMACIÓN TIPO DE VERTIMIENTO 1. Residual doméstico Residual Industrial Municipal / ESP Caudal (l/s): ________________ Tiempo de descarga (h/día): _______________ Frecuencia (día/mes): __________ 2. Fuente de abastecimiento: _________________________________ Cuenca: ________________________________ 3. Nombre fuente Receptora __________________________________ Cuenca: ________________________________ 4. Sistema de Tratamiento y estado final previsto para el vertimiento ____________________________________________ 5. Sistema de aforo: ____________________________________________________________________________________________ Localización de punto(s) de descarga Coordenadas: X ________ Y ________ X ________ Y ________ X ________ Y ________ X ________ Y ________ 6. Forma y caudal de la descarga (l/s) ____________________________________ Flujo continuo Intermitente CARACTERIZACIÓN Y USOS DE LA FUENTE RECEPTORA PARAMETROS RESULTADO Sólidos suspendidos DBO5 DQO Caudal UNIDAD mg/l mg/l mg/l l/s Nota: La autoridad ambiental establecerá parámetros de interés sanitario a monitorear dependiendo de la actividad Artículo 72 del Decreto1594 de 1984 CARACTERIZACIÓN VERTIMIENTO PARAMETROS RESULTADO Sólidos suspendidos DBO5 DQO Caudal UNIDAD mg/l mg/l mg/l l/s Nota: La autoridad ambiental establecerá parámetros de interés sanitario a monitorear dependiendo de la actividad Artículo 72 del Decreto1594 de 1984 ESPACIO DESIGNADO PARA RADICACION FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO __________________________________________________ FECHA: __________________________________________________ Página 1 de 2 UN FORMULARIO DE SOLICITUD DE PERMISO DE VERTIMIENTOS Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 de 1978, Decreto 1594 de 1984, Decreto 3930 de 2010 MPO-02-F-02-13 – Versión 2 – 18/02/2015 DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Documentos que acrediten la personería jurídica del solicitante Sociedades: Certificado de existencia y representación legal (expedición no superior a 3 meses) Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal o del documento que haga sus veces, expedido con una antelación no superior a 3 meses. Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado. Propietario del inmueble: Certificado de libertad y tradición (expedición no superior a 3 meses) Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorización del propietario. Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal Ubicación, descripción de la operación del sistema, memorias técnicas y diseños de ingeniería conceptual y básica, planos de detalle del sistema de tratamiento y condiciones de eficiencia del sistema de tratamiento que se adoptará. Concepto sobre el uso del suelo expedido por la autoridad municipal competente. Constancia de pago para la prestación del servicio de evaluación del permiso de vertimiento. Reporte de caracterización de muestreo compuesto expedido por laboratorio acreditado ante el IDEAM, en el cual se caracterice el afluente y efluente del sistema de tratamiento indicando el tiempo de retención. Plano donde se identifique origen, cantidad y localización georeferenciada de las descargas al cuerpo de agua o al suelo. Evaluación Ambiental del Vertimiento. Plan de Gestión del Riesgo para el Manejo del Vertimiento. Plan de Contingencia para la Prevención y Control de Derrames, cuando a ello hubiere lugar. Los demás aspectos que la autoridad ambiental competente consideré necesarios para el otorgamiento del permiso. El costo de la evaluación del trámite se regirá de acuerdo a la Resolución de tarifas vigentes de la Corporación, disponible en el portal Web Corporativo; acercarse a las oficinas de CORPONOR, para la respectiva elaboración de la factura de liquidación. Cancelar los costos de la Estampilla Prohospital Universitario Erasmo Meoz y adjuntar al formulario, estampilla que puede adquirir en las oficinas de la Subdirección Financiera de CORPONOR – Parque Sede Calle 13 Av. El Bosque N° 3E-278 Cúcuta – Norte de Santander - o en la Dirección Territorial correspondiente. Mayor Información: www.corponor.gov.co Subdirección de Desarrollo Sectorial Sostenible / Direcciones Territoriales / Oficina de Atención al Público Cúcuta (57)-(7)-5828484 Ext. 415 / Pamplona (57)-(7)-5-681370 / Ocaña (57)-(7)-5-612182 / Tibú (57)-(7)-5-663562 Página 2 de 2