Verificaciones Requeridas Para Elegibilidad

Verificaciones Requeridas Para Elegibilidad
MISP
RCHC
RCRMC
IDENTIFICACION
Le pedimos que presente un documento de identificacion.
Documentos que aceptamos son:
1. Licencia de manejo original
2. Identificacion del Departamento de Vehiculos Motorizados (DMV) original
SI ES CUIDADANO:
1. Presente los siguentes documentos originales: Certificado de naturalizacion, pasaporte
vigente
2. Tarjeta del Seguro Social
SI ES RESIDENTE LEGAL:
Presente
1. Tarjeta original de su residencia legal o
2. Comprobante de su estado migratorio y
3. Tarjeta original de seguro social
RESIDENCIA EN EL CONDADO
Usted debe comprobar que ha sido residente del condado de Riverside
Documentos que aceptamos son:
1. Correo en nombre del aplicante con el sello postal
2. Cuenta de utilidad en el nombre del aplicante
Contrato de renta con recibos de los meses pasados
COMPROBANTE DE INGRESOS
Debe comprobar ingresos. Documentos aceptados son los siguentes:
Ingresos Ganados:
Cada miembro de la familia que reciba ingresos debe presentar los siguentes documentos
1. Talones de cheque mas recientes que cubran las ultimas 4 semanas
2. Carta de su empleador con membrete indicando los ingresos brutos de las ultimas 4
semanas
Si Trabaja por Cuenta Propia:
1. Impuestos del ano anterior o carta de extension del IRS y
2. Presupuestos de ganancias y perdidas de los ultimos 3 meses
3. Los ultimos 3 meses de estado de cuentas bancarias (negocio y personal)
No Empleado:
Si recibe ayuda de familiares o amigos por favor presente los siguentes documentos:
1. Carta de sostenimiento escrita por la persona que le proporciona ayuda indicando que
ayuda le esta proporcionando (monetaria o otra clase de ayuda)
2. Talones de cheques actuales del desempleo o de declaracion del EDD que indique la
ultima vez que fueron empleado(s)
3. Actuales talones de cheques de incapacidad, Compensacion Del Trabajador o
4. Cheques actuales de jubilacion o pension
1
Verificaciones Requeridas Para Elegibilidad
MISP
RCHC
RCRMC
Si No Tiene Ingresos:
Prueba de pagos de pension alimenticia
1. Prueba de pagos de manutencion infantil
2. Prueba de pagos de AFDC o subsidios de cupones para alimentos
3. Cualquier otro tipo de ingresos
4. Ingresos por alquileres
CUENTAS BANCARIAS:
Una copia reciente de su estado de cuenta bancaria (cheques o ahorros), estado de cuenta
de IRA
REGISTRACION DE VEHICULOS:
Usted debe presenter una copia de todos los vehiculos registrados a nombre del solicitante,
conyuge, o cualquier miembro del hogar
SI A SOLICITADO ALGUN PROGRAMA DE INCAPACIDAD:
Debe comprobar estado actual de su solicitud del SSI/SSD o Medi-Cal
1. Documentacion reciente de la Oficna del Seguro Social Prueba esto incluye cartas de
negacion o, apelacion y cartas de aprobacion.
2. Notificacion de accion de Medi-Cal muestrando estado actual de su caso.
ES POSIBLE QUE EL DEPARTAMENT DE ELEGIBILIDAD LE PIDA MAS VERIFICACIONES DESPUES DE
REVISAR SU CASO
2
CONDADO DE RIVERSIDE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES PÚBLICOS
COUNTY USE ONLY
CIN#
FECHA:
Documento de Investigación de Ingreso de Datos en C-IV y MEDS para Solicitud
(Por favor imprima)
SU NOMBRE COMPLETO LEGAL
SEXO
NÚMERO DE SEGURO
NÚMERO DE EXTRANJERO
SI ES DIFERENTE
SI ES DIFERENTE
NÚMERO DE SEGURO
NÚMERO DE EXTRANJERO
FECHA DE NACIMIENTO PIDIENDO ASISTENCIA
SI NO
SU APELLIDO DE SOLTERA / U OTROS NOMBRES QUE HA USADO
CIN#
ESPOSO U OTRO PARIENTE EN EL HOGAR
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO PIDIENDO ASISTENCIA
SI NO
PARIENTE AUSENTE
SEXO
NÚMERO DE SEGURO
FECHA DE NACIMIENTO
SU DIRECCIÓN DE CORREO (Número, Calle, Ciudad, Código Postal)
NÚMERO DE TELÉFONO
SU DIRECCIÓN DE DOMICILIO (Si es diferente) (Número, Calle, Ciudad, Código Postal)
NÚMERO DE TELÉFONO
Esta alguien menor de 21 anos solicitando ¿Está incapacitado alguien en el
¿Está embarazada alguien en el ¿Tiene alguien en el hogar un pariente
hogar? SÍ NO
empleado con el condado? SÍ NO beneficios de consentimiento de menor? hogar? SÍ NO
SÍ NO
¿Quién?___________________ ¿Quién?__________________________ ¿Quién?________________________ ¿Quién?___________________
CIN#
NOMBRES DE LOS NIÑOS DEL SOLICITANTE
MENORES DE 21 AÑOS EN EL HOGAR
SEXO
NÚMERO DE SEGURO/
NÚMERO DE EXTRANJERO
FECHA DE
NACIMIENTO
PARENTESCO
PIDIENDO ASISTENCIA
SÍ
NO
NOMBRE DE PADRE O MADRE
FUERA DEL HOGAR
INSCRIBA TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN SU HOGAR (AUNQUE NO DESEAN ASISTENCIA)
NOMBRE
COUNTY USE ONLY - MEDS RESEARCH
PARENTESCO
NOMBRE
PARENTESCO
CASE NUMBER
WORKER #
CLERK
RVSD 640 (REV. 9/10) C-IV DATA INPUT AND MEDS RESEARCH DOCUMENT FOR APPLICATIONS
DATE
DESPEGUE AQUÍ
State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
SOLICITUD PARA MEDI-CAL
Para llenar este formulario, lea las instrucciones. Escriba claramente en letra de molde. Use solamente tinta negra o azul.
SECCIÓN 1
Datos de la persona que quiere Medi-Cal para sí mismo, para su familia o para los
menores que tiene a su cargo.
1
APELLIDO
2
DIRECCIÓN DE LA CASA (NÚMERO Y CALLE)
5
CIUDAD/ESTADO
9
DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE DE LA DE ARRIBA) O APARTADO POSTAL
NOMBRE
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
NO PONGA UN APARTADO POSTAL
6 CONDADO
A MENOS QUE SEA UNA
PERSONA SIN HOGAR
3 NÚMERO DE
4 TELÉFONO EN CASA
7 CÓDIGO POSTAL
8 TELÉFONO EN EL TRABAJO
APARTAMENTO
(
)
(
)
13 CÓDIGO POSTAL
14A ¿QUÉ IDIOMA O DIALECTO HABLA USTED MEJOR?
15 Nombre:
)
10 NÚMERO DE APARTAMENTO 11 TELÉFONO PARA MENSAJES
12 CIUDAD
SECCIÓN 2
(
14B ¿EN QUÉ IDIOMA LEE MEJOR?
Datos de la persona nombrada en la Sección 1, de su familia y de los menores que tiene a
su cargo, aunque éstos no quieran cobertura.
Apellido
Adulto 1/Usted
Adulto 2
Menor 1
Menor 2
Menor 3
Nombre
Inicial del Segundo Nombre
16 Parentesco con la
persona de la Sección 1.
17 Si la dirección no es la
misma que la indicada
en la Sección 1, ponga la
dirección donde está viviendo:
18 Género:
19 Estado civil:
20 Nombre de los cónyuges
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
de los menores casados
que viven en la casa.
21 Fecha de nacimiento:
22 Embarazada:
DESPEGUE AQUÍ
Fecha de parto anticipada:
23 ¿Tiene una incapacidad
física, mental o emocional?
¿Cuánto se espera que
dure la incapacidad?
MC 210 03/10
APPLICATION
MES
/
DÍA
/
AÑO
MES
AÑO
MES
Sí No
MES
/
DÍA
/
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
Sí No
30 días o más
12 meses o más
/
DÍA
/
AÑO
MES
AÑO
MES
Sí No
/
DÍA
/
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
Sí No
30 días o más
12 meses o más
A1
/
DÍA
/
AÑO
MES
AÑO
MES
Sí No
/
DÍA
/
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
Sí No
30 días o más
12 meses o más
/
DÍA
/
AÑO
MES
AÑO
MES
Sí No
/
DÍA
/
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
Sí No
30 días o más
12 meses o más
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
30 días o más
12 meses o más
CONTINUACIÓN
SECTION 2 Continuación
SECCIÓN
24 ¿Ha recibido alguien alguna
vez asistencia monetaria,
seguridad de ingreso
suplemental (SSI), estampillas
para alimentos o Medi-Cal?
Adulto 1/Usted
Adulto 2
Menor 1
Menor 2
Menor 3
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Si “Sí,” ¿bajo qué nombre?
25 Número de la tarjeta de
identificación de Medi-Cal
(BIC), si usted tiene uno:
26 ¿Quiere beneficios médicos?
27 ¿Tiene usted o está por
comprar una casa fuera
de California?
Menor 1
Nombre de la madre:
Está la madre:
Incapacitada
Fallecida
29
Incapacitado
Fallecido
SECCIÓN 4
30
Sí No
Sí No
Hijo por nacer
Nombre de la madre:
Nombre de la madre:
Está la madre: Empleada
Está la madre: Empleada
Está la madre: Empleada
Empleada
Desempleada Incapacitada Desempleada Incapacitada Desempleada Incapacitada Desempleada
Fallecida
Fallecida
Ausente
Ausente
Ausente
Nombre del padre:
Nombre del padre:
Nombre del padre:
Está el padre: Empleado
Está el padre: Empleado
Está el padre: Empleado
Empleado
Desempleado Incapacitado Desempleado Incapacitado Desempleado Incapacitado Desempleado
Fallecido
Fallecido
Fallecido
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Indique todos los ingresos/dineros que reciben las personas mencionadas en la Sección 2.
NOMBRE DE LA PERSONA
QUE RECIBE INGRESOS/DINERO
SECCIÓN 5
Mantenimiento
de hijos
Pensión alimenticia
Prima de otro
seguro de salud
31 FUENTE DE LOS INGRESOS
O DINERO RECIBIDO
(Empleo, Seguridad Social)
32
CUÁNTO
INGRESO/DINERO
RECIBE
33
CON CUÁNTA FRECUENCIA
RECIBE INGRESOS/DINERO
(Mensualmente, bimensualmente, semanalmente,
quincenalmente, diariamente)
Dé información sobre los gastos/costos indicados a continuación pagados por todas las
personas nombradas en la Sección 2.
TIPO DE PAGO QUE
HACE SU FAMILIA
Prima de Medicare
MC 210 03/10
APPLICATION
Sí No
Menor 3
Menor 2
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Está el padre:
Sí No
Conteste para todos los menores mencionados en la Sección 2.
SECCIÓN 3
28
Sí No
34 NOMBRE DE LA
PERSONA QUE PAGA
35 CANTIDAD
PAGADA
MENSUALMENTE
36
1.
CUIDADO DE NIÑOS O
PERSONAS A SU CARGO
(Ponga el nombre del niño o
la persona a su cargo)
2.
3.
4.
A2
37
EDAD
38 NOMBRE DE LA
PERSONA QUE PAGA
39 CANTIDAD
PAGADA
MENSUALMENTE
DESPEGUE AQUÍ
SECCIÓN 2
6
SECTION
No llene esta Sección si su solicitud es sólo para menores de 19 años y/o mujeres
embarazadas (servicios relacionados con el embarazo solamente).
De lo contrario, conteste por todas las personas nombradas en la Sección 2.
40 ¿Tiene alguien dinero en efectivo o cheques a cobrar?
Si “Sí,” ponga aquí la cantidad
Sí No
(Vea las instrucciones)
45 ¿Posee alguien alguno de los siguientes articulos: acciones, bonos, fondos de jubilación,
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
46 ¿Alguien nombrado en este formulario ha transferido, vendido, negociado o regalado recursos
Sí No
41 ¿Tiene alguien una cuenta de cheques, de ahorros o un seguro de vida? (Vea las instrucciones)
42 ¿Tiene la familia un coche o mas de uno? (Vea las instrucciones)
43 ¿Tiene alguien un arreglo o fallo ordenado por el tribunal? (Vea las instrucciones)
44 ¿Tiene alguien seguro de salud de largo plazo? (Vea las instrucciones)
fideicomisos, bienes raíces, vehículos motorizados para un negocio, cuentas comerciales,
pagarés, hipotecas, escrituras de fideicomisos, vehículos de recreación, fondos o fideicomisos
funerarios, anualidades, joyas (que no sean reliquias de familia o de casamiento), títulos
de derechos petrolíferos o minerales? (Vea las instrucciones)
tales como los antes mencionados en los últimos 30 meses? (Vea las instrucciones)
47 ¿Se ha gastado o utilizado alguno de los recursos mencionados en esta sección como garantía
Sí No
para costos médicos? (Vea las instrucciones)
SECCIÓN 7
Conteste sólo por las personas que quieren Medi-Cal.
48 Número de
Adulto 1/Usted
Seguro Social:
Estado o país
natural o legal? Si “No,”
escriba la fecha en que
entró a EE.UU.
51 ¿Esta viviendo en un
establecimiento de
cuidado a largo plazo o
de hospedaje y cuidado?
Si “Sí,” nombre del
establecimiento:
¿Piensa volver
a su casa?
¿Piensa volver a
su casa dentro de
seis meses?
52 ¿Tiene cobertura de
DESPEGUE AQUÍ
53
salud, dental o de la vista?
¿Ha tenido gastos
médicos dentro de los 3
meses previos al mes en
que solicitó Medi-Cal y
quiere Medi-Cal para
esos gastos?
54 ¿Tiene pendiente
algún juicio debido a
un accidente o lesión?
MC 210 03/10
APPLICATION
Menor 1
Menor 3
Menor 2
Usted podrá recibir Medi-Cal aun cuando no tenga un número de Seguro Social.
49 Lugar de nacimiento
50 ¿Ciudadano americano
Adulto 2
No
No
No
No
No
Sí No
MES
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
MES
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
MES
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
MES
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
MES
/
DÍA
/
AÑO
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
A3
CONTINUACIÓN
SECCIÓN 7 Continuación
55 Para los adultos,
cónyuge o padres de
los menores, indique
si están o estuvieron en
el Servicio Militar de
EE.UU.
56 Origen étnico: (raza)
Adulto 1/Usted
Adulto 2
Menor 1
Menor 2
Menor 3
Sí No
Usted
Cónyuge
Padre/Madre
Sí No
Usted
Cónyuge
Padre/Madre
Sí No
Usted
Cónyuge
Padre/Madre
Sí No
Usted
Cónyuge
Padre/Madre
Sí No
Usted
Cónyuge
Padre/Madre
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
(opcional)
57 ¿Estudia a tiempo
completo?
58 ¿Vive fuera del hogar?
SECCIÓN 8
Sí No
Sí No
Divulgación de información (opcional).
Sí No
Sí No
59 Marque el casillero si no desea que Medi-Cal comparta la solicitud de su hijo/a con el programa
de bajo costo Healthy Families en caso de que su hijo/a no califique para el programa de Medi-Cal sin costo.
60
Sí No
Recibí ayuda de (ponga el nombre de la persona)
esta solicitud. Estoy de acuerdo en que la oficina local de asistencia social le proporcione a esta persona
información sobre la situación de esta solicitud. El solicitante debe poner sus iniciales
SECCIÓN 9
para llenar
Firma y certificación.
61 Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes del Estado de California que las respuestas que he dado en esta
solicitud, y los documentos adjuntos, son correctas y válidas según mi entender y conocimiento.
Declaro que he leído y entendido las instrucciones para llenar la solicitud, las declaraciones y toda la información
impresa en esta solicitud.
Firma
Fecha
Firma del testigo (si la persona firmó con un signo)
Fecha
Firma de la persona que ayudó al solicitante a llenar el formulario
Número de teléfono
Relación con el solicitante
Fecha
Firma de la persona que actúa en representación del solicitante/beneficiario
Número de teléfono
Relación con el solicitante
Fecha
Para obtener información acerca de cualquiera de los siguientes programas marque la(s)
casilla(s) siguiente(s) y le enviaremos información. Visite nuestro sitio Web, www.dhcs.ca.gov
Programa de servicios de atención personalizada (PCSP, por sus siglas en inglés). Un programa para
atención en el hogar.
Acceso para bebés y madres (AIM por sus siglas en inglés). Un programa para ayudar a las mujeres embarazadas
de ingresos moderados a obtener atención médica.
Programa de nutrición para mujeres, bebés y niños (WIC por sus siglas en inglés). Un programa de nutrición para
mujeres embarazadas y en posparto y para niños menores de 5 años.
Planificación familiar.
Programa de prevención de enfermedades e incapacidades infantiles (CHDP por sus siglas en inglés).
Atención médica preventiva para niños y jóvenes. ¿Quiere que su niño o jóven sea referido
al programa CHDP para seguimiento?
Sí
No
MC 210 03/10
APPLICATION
A4
CONDADO DE RIVERSIDE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES PÚBLICOS
FORMULARIO PARA LIBRAR DE RESPONSABILIDAD
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
SECCIÓN I
Yo autorizo al Departamento de Servicios Sociales Públicos del Condado de Riverside que provea información acerca de mi solicitud para
beneficios de Medi-Cal y Cuidado de Salud del Condado de Riverside (RCH) a los empleados de los departamentos de Cuentas de
Pacientes, del departamento de Servicios para Pacientes y Familiares, y al Programa para Personas Indigentes en Relación a los Servicios
Médicos (MISP) del Centro Médico Regional del Condado de Riverside (RCRMC) para determinar mi elegibilidad al Programa de Medi-Cal y
RCH. Esta información incluye:
•
•
•
•
información acerca de los requisitos para determinar mi elegibilidad, incluyendo formas y documentos que se
necesiten para determinar mi elegibilidad
copias de cartas solicitando información que fueron enviados por correo
copias de Notificaciones de Acción que me fueron enviadas por correo, y
información acerca de cual(es)quier carta(s) de Autorización que me vayan a enviar
Yo entiendo que la información será únicamente usada para comunicar información acerca de mi elegibilidad del programa de Medi-Cal y
RCH que podría ayudar a pagar las facturas médicas incurridas en el Centro Médico Regional del Condado de Riverside (RCRMC).
Yo entiendo que esta autorización continuará en efecto mientras la aplicación de Medi-Cal esté en proceso a menos que sea revocada por
escrito por mí.
FIRMA
FECHA
NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE
SECCIÓN II:
Yo entiendo que tengo el derecho de:
•
escoger a cualquier persona que yo desee para que sea mi representante autorizado; y
•
revocar este nombramiento en cualquier momento notificándoselo a mi trabajador(a) de elegibilidad
Yo nombro al empleado(a) del Centro Médico Regional del Condado de Riverside (RCRMC) mencionado a continuación, como mi(s)
representante(s) autorizado(s) a acompañarme, ayudarme, y representarme en mi solicitud para beneficios de Medi-Cal.
NOMBRE DEL INDIVIDUO
NÚMERO DE TELÉFONO
FECHA
Esta autorización permite a la persona mencionada a:
•
•
•
•
•
•
Presentar al departamento de bienestar público del condado las verificaciones que se solicitaron
Acompañarme a cualquier entrevista en persona que se requiera
Obtener información del departamento de bienestar público del condado con respecto a la situación de mi solicitud
Proporcionar expedientes médicos y otra información acerca de mis problemas médicos o limitaciones al
departamento de bienestar público del condado
Acompañarme y ayudarme en el proceso de audiencia imparcial
Recibir una copia de una notificación de acción de la aprobación o negación
Yo entiendo que tengo la responsabilidad de:
•
•
•
•
•
Completar y firmar la Declaración de Datos
Firmar el formulario MC 220 (Autorización Para La Revelación de Información Médica)
Asistir y participar en cualquier entrevista en persona que sea requerida
Proporcionar todas las verificaciones que se soliciten antes de que se pueda determinar mi elegibilidad para Medi-Cal; y
Aceptar cualquier consecuencia de las acciones del representante autorizado, como aceptaría las mías propias.
FIRMA
FECHA
Yo entiendo que tan pronto como mi condición cambie, también podría cambiar el nombramiento de mi representante autorizado. Yo
autorizo a cambiar al representante cuando yo ponga mis iniciales y la fecha en el cambio que haga.
NOMBRE DEL INDIVIDUO
FECHA DEL CAMBIO
INICIALES
FECHA
NOMBRE DEL INDIVIDUO
FECHA DEL CAMBIO
INICIALES
FECHA
NOMBRE DEL INDIVIDUO
FECHA DEL CAMBIO
INICIALES
FECHA
NOMBRE DEL INDIVIDUO
FECHA DEL CAMBIO
INICIALES
FECHA
DPSS 2299-RCRMC [SP] (REV 4/11) RELEASE FORM
Página 1 de 2
SECCIÓN III
Esta sección tiene que ser completada por cada empleado de RCRMC autorizado a actuar como representante.
Yo acepto el nombramiento mencionado arriba y entiendo que:
•
•
•
•
el solicitante puede revocar esta autorización en cualquier momento y nombrar a cualquier otro individuo que
actúe como su representante autorizado
Yo no tengo ningún otro poder de actuar como representante del solicitante, excepto por el nombramiento
especificado arriba
Yo no puedo actuar en lugar del solicitante
Yo puedo transferir o reasignar mi nombramiento sin la autorización del solicitante con sólo poner mis iniciales y la fecha en la
sección anterior
Yo certifico que:
•
•
•
Yo no he sido suspendido(a) ni me han prohibido el practicar ante la Administración del Seguro Social
Yo no soy, al presente, ni anteriormente un oficial o empleado de los Estados Unidos Americanos, descalificado
para actuar como representante del solicitante y que
Soy conocido(a) como una persona de buen carácter
Esta autorización expira al alcanzar una determinación de elegibilidad o el derecho de apelación haya expirado como conclusión
alcanzada en el proceso de audiencia imparcial.
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
FIRMA DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO
FECHA
NÚMERO DE TELÉFONO
DPSS 2299-RCRMC [SP] (REV. 4/11) RELEASE FORM
Página 2 de 2
USO DE LA APLICACION Y LA INFORMACION
Yo autorizo al Programa de Servicios Medicos para Indigentes (MISP), Centro Medico Condado de Riverside (RCRMC) y el
Departamento de Servicios Sociales (DPSS) para utilizar la aplicacion y las verificaciones que se han presentado con el
proposito de determiner mi elegibilidad para cualquiera de los siguientes programas:
•
•
•
•
Medi-Cal
Condado de Riverside HealthCare
Programa de Servicios Medicos para Indigentes (MISP)
Centro Medico Condado de Riverside (RCRMC) Caridad o Asistencia Financiera
Entiendo que mi elegibilidad para estos programas sera determinado para cada programa en el orden de la lista hasta que sea
elegible para un programa o todos los programas se han agotado. Estoy de acuerdo en estar obligado por los Derechos de MediCal y Responsabilidades que he revisado y firmado en el momento de mi solicitud para todos los programas que aparecen.
_____________________________________________________________________ ______________________________
Firma
Fecha
DESIGNACION DE HOGAR MEDICO (RCHC)
Por favor, especifique su seleccion para el hogar medico, marcando la casilla correspondiente a continuacion:
Por favor, asignar ___________________________________________________________ como mi hogar medico.
(Medico, Centro de Salud o Nombre de la Institucion)
Por favor, me asigna a un centro medico mas cercano a mi casa con las politicas actuales.
Por favor, de asignarme automaticamente mi hogar medico.
•
•
•
•
•
Entiendo que si se determina que soy un participante elegible en el Condado de Riverside HealthCare, que
sere asignado a un hogar medico (medico de atencion primaria).
Reconozco que se me ha dado por lo menos dos (2) opciones de residencias medicas que se encuentran a
30 millas o 60 minutos de mi casa.
Entiendo que si no elijo una opcion de centro medico en esta forma que el Condado de Riverside
HealthCare seleccionara mi hogar medico con las actuales politicas de asignacion automatica.
Entiendo que tengo que elegir un centro medico dentro de la red ofrecidos por el Condado de Riverside
HealthCare.
Estoy de acuerdo en buscar todos los cuidados medicos que no son de emergencia en el hogar medico
que fui asignado.
_____________________________________________________________________ ______________________________
Firma
Fecha
DESIGNACION DE UN HOGAR MEDICO NO GARANTIZA ELEGIBILIDAD PARA NINGUN PROGRAMA
ESTADO DE SALUD ACTUAL
Por favor califique el estado actual de su salud a continuacion:
Excelente
Muy Bueno
Bueno
Justo
Desagradable
14 3 75 N as on Str e et S u it e 1 02 , M or e n o V a l le y, C a l if or n ia 92 5 55
P ho n e: 9 5 1- 486-5375 ● F AX : 95 1- 486-4635 ● T DD: 9 5 1- 48 6- 43 9 7
Department of Health Care Services
State of California—Health and Human Services Agency
NOTIFICACIÓN SOBRE LAS NORMAS
DE ELEGIBILIDAD PARA MEDI-CAL
Si usted o su cónyuge van a ingresar actualmente en un centro de
convalecencia, ¡lea este mensaje importante!
Usted o su cónyuge no tienen que utilizar todos sus recursos, como
por ejemplo sus ahorros, antes de que Medi-Cal pueda ayudarle a
pagar todos o parte de los costos en un centro de convalecencia.
Usted debe saber lo
estipulaciones de la ley:
siguiente
para
aprovechar
estas
Residente Soltero(a)
Un(a) residente soltero(a) reúne los requisitos económicos para
recibir beneficios de Medi-Cal, si él o ella tiene menos de $2,000
en recursos a su disposición. Una casa es un recurso exento, y no
se considera para propósitos del límite de recursos, mientras que
el/la residente indique en la solicitud de Medi-Cal que él o ella
pretende regresar a casa. La ropa, los muebles de la casa, los
planes de entierro irrevocables, los terrenos en cementerios y un
automóvil son ejemplos de otros recursos exentos.
Si un(a) residente soltero(a) reúne los requisitos económicos para
el reembolso de Medi-Cal, a él o ella se le permite retener $35 para
gastos personales, de sus ingresos mensuales, más la cantidad de
las primas de seguro médico que pague mensualmente. El resto
de los ingresos mensuales se le paga al centro de convalecencia
como una cantidad deducible mensual, a la que se le llama “la
parte del costo de Medi-Cal.”
Residente Casado(a)
Si un(a) cónyuge vive en un centro de convalecencia y el/la otro(a)
no vive en un centro de convalecencia, el programa de Medi-Cal le
pagará parte o todos los costos, mientras que entre los dos, la
pareja no tenga más de $109,560 en bienes a su disposición. La
casa de la pareja no se contará como parte de estos $109,560
mientras que uno de los cónyuges o un(a) pariente dependiente,
o ambos vivan en la casa, o el/la cónyuge que esté en la casa
de convalecencia indique en la solicitud de Medi-Cal que él o
ella pretende regresar a la casa de la pareja para vivir allí.
Si un(a) cónyuge reúne los requisitos para que Medi-Cal pague los
costos del centro de convalecencia, al/a la cónyuge que vive en
casa se le permite retener ingresos mensuales de por lo menos sus
DHCS 7077 (SP) (01/10)
ingresos mensuales individuales o $2,739, cual sea mayor. De los
ingresos mensuales restantes de la pareja, al/a la cónyuge en el
centro de convalecencia se le permite retener $35 para gastos
personales, más la cantidad de las primas de seguro médico que
se paguen mensualmente. El resto del dinero, si lo hay,
generalmente tiene que pagársele al centro de convalecencia
como la parte del costo de Medi-Cal. El programa de Medi-Cal
pagará el resto de los costos del centro de convalecencia.
Bajo ciertas circunstancias, un(a) cónyuge que viva en casa puede
obtener una orden de un juez de leyes administrativas que le
permitirá a este(a) cónyuge que vive en casa retener recursos o
ingresos adicionales. Dicha orden puede permitir a la pareja
retener más de $109,560 en recursos a su disposición, si los
ingresos que podrían haber generado los recursos retenidos no
causarían que el total de ingresos mensuales a la disposición
del/de la cónyuge que vive en casa excediera $2,739. Dicha orden
también puede permitirle al/a la cónyuge que vive en casa retener
más de $2,739 en ingresos mensuales, si los ingresos adicionales
son necesarios “debido a circunstancias excepcionales que
resultan en penurias económicas graves.”
Además, un(a) cónyuge que vive en casa podría obtener una orden
del tribunal para aumentar la cantidad de ingresos y recursos que
a él o ella se le permite retener, o para traspasar los bienes del/de
la cónyuge en el centro de convalecencia al/a la cónyuge que
viva en casa. Usted debe comunicarse con un(a) abogado(a)
competente para que le dé más información con respecto a las
órdenes de los tribunales.
Los párrafos anteriores no son pertinentes si ambos cónyuges
viven en un centro de convalecencia y a ninguno de los dos se les
ha otorgado anteriormente elegibilidad para recibir ayuda del
programa Medi-Cal. En esta situación, los cónyuges podrían
apresurar la elegibilidad para recibir Medi-Cal firmando un
convenio que divida sus bienes mancomunados.
Debe
conseguirse el consejo de un(a) abogado(a) competente antes de
firmar esta clase de convenio.
Nota: Para las parejas casadas, el límite de recursos ($109,560 en
el 2010) y el límite de ingresos ($2,739 en el 2010) generalmente
aumentan una pequeña cantidad el 1º de enero de cada año.
reembolso por parte de Medi-Cal, si cualquiera de las condiciones
a continuación se cumplen:
(a) Al momento del traspaso, la persona beneficiada del interés de
la propiedad indica por escrito que al/a la residente se le habría
permitido regresar a casa, al momento del traspaso, si la
condición médica del/de la residente le hubiera permitido salir
del centro de convalecencia. Esta estipulación solamente es
pertinente si la casa se ha considerado un recurso exento, a
causa de la intención del/de la residente de regresar a casa.
(b) La casa se traspasa a uno de los individuos a continuación:
(1) El/la cónyuge del/de la residente.
(2) El/la hijo(a) menor o incapacitado(a) del/de la residente.
(3) Un(a) hermano(a) del/de la residente que tenga un interés
propio en la casa, y que vivió en la casa del/de la residente
durante por lo menos un año, antes de que el/la residente
comenzara a vivir en establecimientos.
(4) Un(a) hijo(a) del/de la residente que vive en casa del/de la
residente por lo menos durante dos años antes de que el/la
residente comenzara a vivir en establecimientos, y que
cuidaba al/a la residente que le permitió al/a la residente
permanecer en casa más tiempo.
Ésta es solamente una breve descripción de las reglas de
elegibilidad para recibir ayuda del programa Medi-Cal. Para
obtener información más detallada, debe llamar al departamento
de asistencia pública de su condado. Probablemente quiera
consultar con la oficina local del defensor del pueblo en cuanto a
cuidado a largo plazo, con un(a) abogado o con un programa de
servicios legales para personas de edad avanzada en su área.
He leído la notificación anterior y he recibido una copia.
________________________________
Firma de persona admitida
________________________________
Traspaso de la Casa tanto para un(a) Residente Casado(a)
como para un(a) Soltero(a)
Firma de esposo/esposa
Un traspaso de un interés de propiedad en la casa de un(a)
residente no ocasionará el que no se reúnan los requisitos para el
________________________________
Firma de representante legal
__________________
Fecha
__________________
Fecha
__________________
Fecha
State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
NOTICE REGARDING TRANSFER OF A HOME FOR BOTH A MARRIED AND AN UNMARRIED
APPLICANT/BENEFICIARY
NOTIFICACIÓN EN RESPECTO A LA TRANSFERECIA DE UNA CASA, PARA LOS
SOLICITANTES/BENEFICIARIOS, CASADOS Y SOLTEROS
A transfer of property interest for less than fair market
value in a Medi-Cal beneficiary’s home will not cause
ineligibility for Medi-Cal benefits if at the time of the
transfer, the home would have been considered an
exempt resource.
Una transferencia de interés sobre propiedad, por
menos del valor equitativo de venta de la casa de un(a)
beneficiario(a) de Medi-Cal, no causará que pierda el
derecho para recibir los beneficios de Medi-Cal, si en el
momento de la transferencia, la casa hubiera sido
considerada un recurso exento.
This is only a brief description of the Medi-Cal eligibility
rules. For more detailed information, you should call
your county welfare department. You will probably want
to consult with an attorney, your local legal services
program for seniors, or the local branch of the long-term
care ombudsman program.
Esta es solamente una breve descripción de las reglas
de Medi-Cal para tener derecho a beneficios. Para
recibir información más detallada, llame al departamento
de bienestar público de su condado. Usted probablemente
deseará consultar con un abogado, con su programa
local de servicios legales para las personas de edad
avanzada o con la oficina local del programa de
mediadores para la atención a largo plazo.
I have read the above notice and have received a copy.
He leído la notificación precedente y recibido una copia.
Signature
Firma
Date
This form may be signed by the applicant, the applicant’s
spouse, legal representative, or agent, if any. Failure to
sign this form shall not result in ineligibility for medical
assistance.
DHCS 7077 A (Eng/SP) (05/07)
Fecha
Este formulario pude ser firmado por el/la solicitante,
el/la esposo(a) del solicitante, un(a) representante legal
o un(a) agente, de existir alguno(a). La falta de firmar
este documento no resultará en la pérdida de derecho
para recibir atención médica.
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Conserve para sus archivos.
Por este medio, declaro que he repasado la información en este formulario con el representante del
condado, y que entiendo completamente mis Derechos y Responsabilidades para que mi elegibilidad de
Medi-Cal se determine, y para mantener esa elegibilidad.
Firma del Solicitante/Representante (opcional) Fecha
County Use Section
I have provided this form to the applicant: (check one) q In Person q By Mail
Eligibility Worker’s Name (print)
Worker number Date
Eligibility Worker’s Signature
MC 219 (4/10) Spanish
-7-
Condado de Riverside
Departamento de Servicios Sociales Públicos
FECHA:
HOJA INFORMACIONAL
NOMBRE
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE DE SU ESPOSA EN CASA SI TIENE
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
DIRECCION
NUMERO DE APT.
CIUDAD
CONDADO
ZONA POSTAL
NUMERO DE TELEFONO
SECCIÓN A
A1. )Usted o su esposa tienen 65 anos de edad o mas o están legalmente ciegos?
A2.
)Usted o su esposa están viviendo en un lugar de cuidado intermedio o una facilitad
donde hay enfermeras instruidas?
A3.
)Usted o su esposa tienen alguna enfermedad o lastimadura que les impida ganarse la
vida por mas de un ano?
A4.
)Usted o su esposa están recibiendo Seguro Social, Beneficios de Anciano(a) o
Incapacidad o Ingresos Suplemental del Estado (SSI)?
A5.
)Usted o otros miembros de familia están solicitando bajo el Acta de Beneficios
Calificados de Medi-Care (Cobertura Catastrófica)?
SECCIÓN B
B1. )Usted o su esposa son menores de 21 o cumplieron 21 anos este mes?
B2.
)Usted o su esposa ha estado embarazada este mes?
B3.
)Niños o niñas menores de 21 anos de edad viven con usted?
B4.
)Usted o su esposa vinieron a los Estados Unidos como refugiados o entrantes hace
menos de 12 medes atrás?
SECCIÓN C
C1. )Hay un padrastro o hijastro viviendo con usted?
C2.
)Es usted soltero(a) y esta viviendo con un(a) compañero(a), quien es también el padre/la
madre de alguno de sus hijos?
C3.
)Esta viviendo con un niño menor de 21 anos quien tiene sus propios ingresos?
C4.
)Este usted el pariente encargado de un niño que no es su hijo(a) (por ejemplo usted es el
abuelo(a), tío, tía, etc.) y tanto usted como el niño quieren recibir Medi-Cal.
C5.
)Tiene usted un niño menor de 21 anos, quien vive fuera de su hogar y esta incluido en la
declaración de impuestos sobre ingresos de sus padres, y tiene sus propios ingresos?
COUNTY USE ONLY
A YES ANSWER TO SECTION A INDICATES ABD LINKAGE
A YES ANSWER TO SECTION B INDICATES AFDC/MI/MN LINKAGE
A YES ANSWER TO SECTION C INDICATES POTENTIAL SNEEDE
RVSD 1854 (SP) REV. (12/05) Screening Sheet
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
Riverside County Department of Public Social Services
NOMBRE DEL CASO:
VOTER DECLARATION STATEMENT
NUMERO DEL CASO:
PARA INSCRIBIRSE PARA VOTAR EN CALIFORNIA, USTED:
1.
2.
3.
4.
Tiene que ser ciudadano de los Estados Unidos;
Tiene que vivir en el Estado de California;
Tiene que tener como mínimo 18 anos de edad para la fecha de la próxima elección, y;
No tiene que estar actualmente el la prisión o en libertad condicional por condena de un delito mayor o haber
sido declarado mentalmente incompetente para votar por un tribunal.
ADVERTENCIA: De acuerdo con las leyes estatales y federales, es un delito presentar una
declaración jurado de inscripción de votante si usted sabe que no es elegible para votar.
NOTIFICACIONES IMPORTANTES
1.
El hecho de que usted se inscriba para votar o no lo haga no afectara la cantidad de ayuda que le sera
suministrada por esta dependencia.
2.
Si usted desea ayuda par llenar el formulario de solicitud de inscripción de votante, se la brindaremos. La
decisión es suya. Usted puede llenar el formulario de solicitud en privado.
3.
Si usted decide no inscribirse para votar aquí hoy, esa información permanecerá confidencial y no podrá
utilizarse para ningún propósito, aparte de la inscripción para votar. Si se inscriba para votar aquí hoy, esa
información, incluyendo la oficina en la cual se inscriba, también permanecerá confidencial.
4.
Si usted cree alguien ha interferido con su derecho a inscribirse o a no inscribirse para votar, su derecho a la
privacidad para decidir sobre si inscribirse o para solicitar la inscripción para votar, o su derecho a elegir su
propio partido político u otra preferencia política, usted puede presentar una queja al Secretario de Estado
llamando sin cargo al 800-232-VOTA o escribiendo a: Secretary of State, 1500 11th Street, Sacramento, CA. 95814.
5.
Si usted se muda a un Nuevo domicilio, o si cambia su nombre o desea cambiar su partido político, tiene que
llenar un nuevo formulario de inscripción de votante.
6.
Si usted no ha recibido su información del registro del votante dentro 30 días de solicitarlo, usted debería
contactar su oficina local de elecciones o la oficina del Secretario de Estado.
)QUISIERA INSCRIBIRSE PARA VOTAR AQUE HOY? (marque una casilla)
F Ya estoy inscrito para votar en mi domicilio actual, o no soy elegible para inscribirme para votar y no
necesito una solicitud de inscripción para votar.
F SI.
Quisiera inscribirme para votar. (Por Favor completa el formulario de el Registro del Votante)
F NO. No deseo inscribirme para votar.
(NOTA: Si usted no marca ninguna casilla, se considerara que usted ha decidido no inscribirse para votar en este momento.)
SIRVASE FIRMAR SU NOMBRE AQUÍ
FIRMA
FECHA
Esta formulario se conservara en esta dependencia.
FOR AGENCY USE ONLY
Voter registration form completed:
F YES
F NO
If applicant wanted to register, form was:
F GIVEN TO CLIENT
If client declined to register but failed to sign declination form. Check here F
F DECLINED
F MAILED
APPLICANT’S NAME:
EMPLOYEE INITIALS ____________ Date: ________________
RVSD 2824 (12/06) Voter Declaration Statement
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES PUBLICOS DEL CONDADO DE RIVERSIDE
DECLARACION DE IDIOMA/ASISTENCIA NECESARIA
Por favor indique en que idioma usted prefiere hablar:
hablar:
El Departamento de Servicios Sociales Públicos (DPSS) debe proveer servicios de interpretación
gratuita para ayudarle a comunicarse con cualquier empleado de DPSS cuando usted aplica, o recibe
servicios de DPSS. DPSS debe proveer estos servicios sin ninguna demora.
Yo prefiero hablar en ____________________________.
Por favor indique en que
que idioma o formato prefiere su información por escrito
escrito:
Usted también tiene el derecho de recibir formas, notificaciones, o cualquier material por escrito en su
idioma de preferencia o en formato alternativo, si el Departamento de Servicios Sociales de California
(CDSS) ha hecho traducciones en ese idioma o formato. DPSS debe proveer formas traducidas y
formatos alternativos de CDSS, sin ninguna demora. Por favor indique lo siguiente:
Prefiero recibir las cartas y formas en Ingles.
Me gustaría recibir cartas y formas en _____________________. (Indique el idioma.) Si no
están disponibles, por favor que se me lean, en voz alta, en mi idioma.
Me gustaría que todo el material escrito se me lea, en voz alta, en ___________________.
(Indique el idioma.)
Prefiero un formato alternativo: ___________________ (Braille, letra grande, audio casete, etc.),
si esta disponible.
Usted tiene el derecho de cambiar de opinión acerca de sus opciones de idioma.
Usted no esta obligado a proporcionar su propio interprete.
Usted tiene el derecho de hablar con un supervisor si no esta satisfecho.
Su Nombre
Nombre del Solicitante/Recipiente (Imprenta)
Firma del Solicitante/Recipiente
Fecha
DEPARTMENT USE ONLY
Case Number:
Date Form Completed:
Purpose of Declaration:
Initial Application
Annual Review
Other, specify: ____________________________________________________________________
If the person identified above could not complete this form on his/her own. How was this person’s language identified?
Bilingual Staff: ______________________________________________________
_______________________
NAME
Language Line
Customer Provided Interpreter
Worker Printed Name:
Worker Signature:
WORKER NUMBER
Other _______________________________
Date:
Worker Number:
DISTRIBUTION: Case Record, ICCM, Applicant/Recipient, Other (specify) ________________________________________
(See DP 21-116 for Instructions)
RVSD 3167 (REV. 8/10) DPSS HR Declaration of Language/Special Needs