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ISSN: 1989-6832
www.revistafml.es
Publicación oficial
SUPLEMENTO
Jueves del residente 2009-2010.
Casos clínicos premiados.
fml. Mayo 2010; Volumen13, Suplemento 2. 9 páginas
Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH
Artículos de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no
restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.
fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria
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ISSN: 1989-6832
Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
Revista fml
COMITÉ EDITORIAL
Editor jefe
Juan Vte. Quintana Cerezal
Editores asociados
Vicente Gil Guillén
Heliodoro Ibáñez Bargues
Domingo Orozco Beltrán
Óscar Pérez Quintana Consejo editorial
Francisco Beltrán Riquelme
Jose Javier Blanquer Gregori
Salvador Pertusa Martínez
Los Jueves del Residente es un programa
de la SVMFiC iniciado en el curso 20092010 en el que los residentes envían sus
casos clínicos, son revisados y
seleccionados por el comité del programa
y defendidos en sesiones periódicas en la
sede de la SVMFiC.
Se publican en este suplemento los
mejores casos de la primera edición.
COMITÉ DE EXPERTOS
Manuel Batalla Sales
Francisco Beneyto Castelló
Cristina Calvo Gil
Antonio Fornós Garrigós
Francisco Ortiz Díaz
Vicente Palop Larrea
Carlos Sanchís Domenech
Jose Manuel Soler Torró
Francisco J. Valderrama Zurián
Cristina Vivas Maiques
fml. 2010; 14 Supl 2:9p
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Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
ÍNDICE
A VECES LAS APARIENCIAS ENGAÑAN - A PROPÓSITO DE UN CASO DE DISNEA
Daniela Florentina Pruteanu. Residente de Segundo Año Centro de Salud Fuensanta.
Tutor de MFYC: Francisco Antón García
TU QUE HARÍAS?
Mª Carmen Galindo Martí. Residente de Cuarto Año Centro. Centro de Salud Salvador Pau
Tutora de MFYC: Rosa González Candelas
LA IMPORTANCIA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA EN SALUD MENTAL
Lucía Iscar Cifuentes. Residente de Tercer Año del Centro de Salud de Manises.
Tutora: Ana Montes.
fml. 2010; 14 Supl 2:9p
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Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
CASO CLÍNICO
A veces las apariencias engañan - a propósito de un caso de disnea
Daniela Florentina Pruteanu
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor: Dr. Francisco Antón García. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de salud Virgen de la Fuensanta. Valencia.
Introducción
Pruebas complementarias
Varón 79 años que acude por aumento de su disnea
basal de forma brusca, mientras estaba en reposo,
con aumento de tos y de expectoración,
acompañado de febrícula en los últimos tres días.
}ECG: RS a 100 lpm, eje QRS -10º, hipertrofia VI,
no signos de isquemia aguda
Episodio de dolor precordial leve de unos minutos de
duración,
sin
irradiación,
que
cedió
espontáneamente dos horas previas a su llegada.
Doble dosis antihipertensivos por error.
}Analítica: Hb 12,7 mg/dl, Ht 38,2%, L=13.800
(81,7% N), plaquetas 225.000, hemostasia N,
glucosa 256 mg/dl, urea 53 mg/dl, creatinina 1,8
mg/dl, PT 6,1, CPK 129, troponina I 0.02, PCR 2.37,
dímero D >5250.
}Gasometría arterial: pH 7,4, pCO2 42,4 mm Hg,
pO2 99 mm Hg, HCO3 25,8%, Sat O2 97%, lactato
2.5
Antecedentes personales
-No RAM, ex-fumador (hace 8 años)
-EPOC con varios ingresos por reagudizaciones y
NAC, IR global
-ACV, leve disartria residual (hace un año)
-HTA, DL, obesidad, varios episodios de FA
paroxística, ICC
-Neoplasia vesical, intervenido hace 4 años
-Temblor esencial (6 hermanos con temblor)
-Seguimientos
por
cardiología,
neurología,
neumología y urología
Tratamiento actual: Adalat, Neotensin, Seguril,
Seretide, Spiriva, Plavix, Atorvastatina, Pantecta
Exploración dísica
}Consciente y orientado, leve disartria
}ACP: tonos rítmicos, sin soplos, MVC bilateral, con
roncus y sibilantes diseminados bilateral
}Abdomen blando y depresible, globuloso por tejido
adiposo, sin signos de irritación peritoneal, no se
palpan masas, ni megalias, no dolor a la palpación
}No edemas MMII
}Pulosos femorales conservados
}Constantes: TA 75/52 mm Hg, temperatura
36,5ºC, Sat O2 97, FC 97, FR 16 rpm
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Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
TAC toraco-abdominal:
severa
ateromatosis
aórtica,
con
aneurisma
abdominal lobulado, con origen por encima de las
dos renales y que se extiende inferiormente hasta la
bifurcación iliaca. Diámetro máximo de 10 cm, con
signos de rotura y abundante cantidad de líquido
retroperitoneal, siguiendo el trayecto de ambos
psoas.
hasta su diagnóstico por una prueba de imagen
solicitada por otras razones.
Factores
de
riesgo:
tabaquismo,
HTA,
antecedentes familiares de AAA, sexo masculino,
edad >65 años
Condiciones genéticas: enfermedad de EhlersDanlos, síndrome de Marfan, disección aórtica
familiar, ectasia anular aórtica, coartación de aorta,
Sd. Turner…
Importancia para la Atención Primaria
Tener presentes los factores de riesgo, sobre todo
en casos de agregación familiar
Cribado en la población de riesgo (ecografía)
Medicar adecuadamente y hacer seguimiento anual
a los diagnosticados
Derivación a PU. En pacientes con enfermedades
crónicas que cursan con disnea, cualquier otro
síntoma llamativo asociado que no se suele
presentar en los episodios habituales de agudización
del paciente debe hacernos preguntar: ¿Y si hay
algo más?, ya que a veces las apariencias engañan
Bibliografía
1.
2.
3.
Evolución y resolución del caso
El paciente ingresa en Cirugía Vascular y dado el
estado
clínico
se
decide
sólo
tratamiento
sintomático.
4.
5.
Chapman S., Robinson G., Stradling J., West S., „Enfermedad
pulmonar trombembólica”, Manual Oxford de Medicina
Respiratoria, 2005.
Jiménez Murillo L., Montero Pérez F.J., „Disección aórtica”,
Medicina de Urgencias y Emergencias – Guía Diagnóstica y
Protocolos de Actuación, 2006.
Lilienfield CE, Gunderson PD, Sprafka JM, Vargas C,
„Epidemiology of aortic aneurysms: a population based study"
Am J Epidemiol 1984; 120: 379.
Ramanath S, MD; Oh J K. MD; M. Sundt III, MD; et al. “Acute
Aortic Syndromes and Thoracic Aortic Aneurysm”. Mayo Clin
Proc 2009; 84(5): 465-481.
Upchurch GR Jr, Schaub TA, “Information from your family
doctor. Abdominal aortic aneurysm (AAA): what you should
know”, Am Fam Physician 2006;73:1198-204,1205-6.
6 hermanos, de los cuales tres habían fallecido por
rotura de aneurisma aórtico
Exitus a las 12 horas tras ingreso en planta
Discusión y conclusiones
Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) en
la mayoría de los casos son asintomáticos,
indetectables en la exploración física y silenciosos
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Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
CASO CLÍNICO
Tú ¿qué harías?
Mª Carmen Galindo Martí
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor: Dra. Rosario González Candelas. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de salud Salvador Pau. Valencia.
Introducción
—Varón 50 años, casado con 3 hijas. Vive con su
mujer y su suegra. Actualmente en paro.
Antecedente personales destaca abuso de alcohol
hace más de 20 años que fue tratado en UCA.
—Se encuentra mal, muy ansioso, porque no tiene
trabajo, su suegra a la que quiere mucho le han
diagnosticado un cáncer y esta terminal. Además
hace unos días presento un problema con alcohol y
dice textualmente: —“ tengo muchos problemas y
no sé que me pasó por mi cabeza que decidí
olvidarme de ellos y acudí a un bar, me pedí unas
cervezas, me encontraba muy nervioso, agresivo,
irritable, me puse muy mal y al final acudió la
policía quien me sacó del bar”
—Relata eso de forma muy angustiada , refiere
ahora que se siente peor por lo sucedido en el bar,
porque no actuó bien y sus problemas se han
incrementado, ya que desde entonces no se habla
con una de sus hijas.
Enfermedad actual
—IRRITABILIDAD
—GANAS DE LLORAR
—TRISTE
—ANHEDONIA, ANOREXIA
—ANSIEDAD
—CIERTA AGRESIVIDAD
—FRUSTADO “no valgo para nada”
Exploración dísica
—Destaca mal higiene personal
—Angustiado
—No para de llorar
—No para de moverse
—Mirada hacia el suelo
—Irritable
Diagnóstico
—SDM ANSIOSO- DEPRESIVO
—RECAIDA ALCOHOLISMO
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Tratamiento
—ESCITALOPRAM
—TRANKIMAZIN RETARD 0,5
—PAUTAS DEJAR DE BEBER, UCA
—TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
¿Qué harías?
- Técnicas cognitivo-conductales
—Útiles y eficaces en manejo de trastornos
emocionales
—6-20 sesiones de 1 hora de duración
—Claves :
—Preparar la agenda
—Focalizar áreas específicas y concretas
—Historia clínica
—Empatía cognitiva
Poner y revisar tareas en casa
Situación disparadora(A) > Pensamientos (B) >
Emociones
Reacciones(C)
Conductas > Consecuencias
—Estímulos
—Respuesta cognitiva
—Respuesta fisiológica
—Repuesta conductual
—Consecuencias
—Técnicas de control físico
—Relajación muscular profunda
—Respiración profunda
—Inoculación del estrés y autoinstrucciones
—Terapia cognitiva
—Mindfulness
—Resolución de problemas
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Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
Biblioterápia
—Verificación
- Relajación muscular profunda
Semitumbado
Ambiente tranquilo
Cabeza, brazos y piernas semiapoyadas
Poca luz
Resolución del caso
- Respiración profunda
Inspirar por la nariz y espirar por la boca
- Inoculación del estrés y autoinstrucciones
Modificar
o
contrarrestar
los
efectos
de
“PENSAMIENTOS NEGATIVOS” que interfieren en la
ejecución correcta de una tarea, mediante
autoinstrucciones que son pensamientos positivos,
no imágenes.
—Acudió arreglado
—Alegre
—Se sentía genial
—No había consumido alcohol
—Hablaba con su hija
—Cuidaba de su suegra y se sentía útil
—Se quitó el trankimazin
Desapareció la irritabilidad.
- Terapia cognitiva
Discusión
cognitiva
consiste
en
evaluar,
utilizando
un
enfoque
científico,
los
pensamientos. Usar la objetividad y la razón
para ver si los pensamientos son estimaciones o
juicios de la realidad tan acertados como hemos
creído durante años.
Conclusiones
- Mindfulness
3 minutos
Cerrar los ojos
Desconectar
Conectar con el presente
Atención a la respiració
Postura y cara
Desconectar
Conectar con el presente
—T. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
- Biblioterapia
Venza la depresión
Cómo mejorar mi autoestima
Viva sin temores: cómo dominar tus miedos, fobias
y ansiedades
Aprender a habar en público hoy.
—FÁRMACOS
—TÉCNICA DE RESPIRACIÓN PROFUNDA
—T. AUTOINSTRUCCIONES
—EN SÓLO 2 MESES
—Los trastornos emocionales como depresión,
ansiedad, hipocondría, estrés, trast. Adaptativos…
son muy frecuentes en A.P
Las técnicas Cognitivo-Conductuales son muy
útiles y eficaces en el manejo de trast emocionales
—La salud psicosocial juega papel importante en la
salud física del paciente
Detrás de malestar físico hay un malestar
psicológico.
—Si aprendemos hacer uso de estas técnicas nos
serán muy útiles
- Resolución de problemas
—Resolución situaciones de ESTRÉS vida cotidiana
—Caracteriza
—Brevedad
—Facilidad aplicación
—Sencillez aprendizaje
—Efectividad
—Muy útil en AP
La resolución de conflictos es en parte un
aprendizaje social, método de autoinstrución y una
estrategia de afrontamiento.
—1.- Valorar la idoneidad del paciente
—2.- Explicación del tratamiento y su fundamento
—3.- Llevarlo a cabo mediante:
—Orientación e Identificación del problema
—Definición de los problemas
—Soluciones y alternativas
—Toma de decisiones
—Puesta en marcha
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CASO CLÍNICO
La importancia de la entrevista clínica en salud mental
Lucía Iscar Cifuentes
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor: Dra. Ana Montes. Médico Adjunto de la Unidad de Salud Mental del CS Manises.
Centro de salud Manises. Valencia.
Introducción
Diagnóstico
la paciente acude al Servicio de Salud Mental donde
es atendida por la Psiquiatra y la residente, siendo el
caso muy interesante, ya que tras el Examen del
Estado Mental se obtiene un diagnósitico distinto al
realizado por el Médico de Familia. Revisión sobre
Entrevista Clínica en Psiquiatría, Trastornos de
ansiedad y finalmente descripción del Caso Clínico.
Trastorno por angustia con agorafobia
Presentación del caso.
Anamnesis: Paciente mujer de 41 años remitida por
su MdF para valoración de “síndrome ansiosodepresivo”.
Exploración física:
Examen del estado mental:
 Aspecto: arreglado
 Psicomotricidad: ligero temblor.
 Conducta: adecuada, colaboradora, mantiene la
mirada,
empatía,
ocupa
espacio,
responde
correctamente.
 Consciente y orientada en tiempo, lugar y
persona.
 Concentración y memoria: despistes.
 Estado de ánimo:
 Crisis de angustia, ansiedad anticipatoria,
conductas agorafóbicas.
 Tristeza discontinua, llanto discontinuo tensional.
 Sueño: se despierta frecuentemente.
 Apetito: variable. Descontrol.
 Hedonismo mantenido.
 No ideas activas ni pensamientos positivos de
muerte.
 Lenguaje claro y correcto.
 Contenido del pensamiento:
 No rumiaciones, no comprobaciones, no lavado
compulsivo de manos, ordenada, no dificultad de
cambio de planes. No ideas delirantes ni deliroides.
 Curso del pensamiento: correcto.
 Percepción: no alucinaciones
 Conciencia de enfermedad.
Pruebas complementarias (de menor a mayor
complejidad): No se realizan
Preferentemente, presentar las imágenes.
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Diagnóstico diferencial
Cuadro
mixto:
ansioso-depresivo,
depresión,
trastorno de ansiedad generalizada.
Tratamiento:

Cipralex 20 mg 1-0-0 (mantener 1 año)

Trankimazin 1 mg 1-1-0

Trankimazin 1 mg retard 0-0-1

Retirar el café u otros excitantes de la dieta.

Irse enfrentando a sus conductas agorafóbicas
(empezar por guardería…).
Evolución:

A los 8 meses gran mejoría clínica.

Retirada Trankimazín (2-3 meses sin crisis): 1º
mediodía, 2º desay, 3º cena.

Mantener antidepresivo 1 año y valorar.
Características relevantes del caso
El caso clínico representa un grupo numeroso de
pacientes que acuden al Médico de Familia; es
fundamental realizar una correcta Entrevista Clínica
de manera sistématica para no errar en los
diagnósticos.
Exposición resumida de la enfermedad
en relación con el caso clínico
Las crisis de angustia pueden aparecer en el contexto de un trastorno de ansiedad o de otros trastornos
mentales. La característica fundamental para el
diagnóstico del trastorno por angustia es la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas
(no relacionadas con estímulos ambientales). Además, suelen acompañarse de un miedo persistente
ante la posibilidad de padecer otras crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias(ansiedad anticipatorio), o bien de un cambio
significativo en la conducta relacionado con estas
crisis.
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Jueves del Residente SVMFiC 2009-2010. Casos premiados
Conclusión
 Es fundamental realizar una correcta Entrevista
Clínica y valorar siempre el ESTADO MENTAL.
 Sólo así llegaremos a un diagnóstico adecuado y
al enfoque terapéutico correcto.
 La buena evolución de la paciente dependió
fundamentalmente de haber realizado una correcta
ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.
Bibliografía
1.
2.
3.
Manual de Psiquiatría. Tomás Palomo, M.A. Jiménez-Arriero,
Alberto Fernandez Liria, Manuel Gómez Beneyto, Julio Vallejo
Ruiloba.
Psiquiatría. Michael Gelder, Dennos Gath, Richard MaYou.
Manual de Psiquiatría, Masson, S.A.
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