INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL

INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE AFILIADOS
Formulario de Registro de Adhesión; Trabajador(a) independiente
1.- Individualización del trabajador(a)
Fecha:
2/9/2014
R.U.N:
7.272.628-6
- En los casos que el trabajador independiente es un socio/dueño de empresa deberá cancelar su cotización en la planilla respectiva de la empresa y con la
tasa que ésta tiene vigente.
- Recuerde que una vez afiliado en el ISL y está afecto al Artículo 42, N°2 de la Ley de Rentas, deberá obligadamente cotizar para pensión.
Nombre
Apellido Paterno
ATILIO
Apellido Materno
ARANCIBIA
Fecha de Nacimiento
Sexo
BARAHONA
Cotizante
30/08/1956
Masculino
Región
Emite boleta
Comuna
Región Metropolitana de Santiago
Domicilio/Calle
CONCHALI
Numero
Población
ferrada
5711
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
26237582
Afiliado CCAF
99100368
Correo electrónico 1
No
Correo electrónico 2
aarancibia@emco.mil.cl
2.- Actividad Económica Principal
Descripción Actividad que realiza
ADMINISTRATIVO 176 HORAS
Actividad Económica
Adm. Pública y Defensa; Planes de Seg. Social, Afiliación Obligatoria
Detalle Actividad
GOBIERNO CENTRAL
2.1.- En caso de trabajador(a) independiente:
Actividad determinada según clasificador SII y tasa DS 110
Adm. Pública y Defensa; Planes de Seg. Social, Afiliación Obligatoria
2.2.- Trabajador(a) Independiente socio(a) o dueño(a) de Empresa::
Nombre Empresa
Región
Rut Empresa
Comuna
Domicilio/Calle
Actividad Económica
Tasa Adicional
2.3.- Trabajador(a) Independiente que proviene de una Mutualidad:
Organismo Administrador de Origen
Desde
Tasa CAD vigente
Hasta
3.- Lugares donde desempeña sus actividades como independiente; días y horarios
3.1 Detalle N°1
Dirección
Dependencia
VILLAVICENCIO 364
Día
Horario
LUNES A VIERNES
08:30 a 17:30 HRS
Ambos
Teléfono
e-mail
9887000268
aarancibia@emco.mil.cl
Descripción
POSIBILIDADES DE SALIR EN COMISION DE SERVICIO , EL HORARIO DE SALIDA PUEDE EXTENDERSE DESPUES DE
LA HORA DE SALIDA ESTABLECIDA EN EL CONTRATO 17:30HRS
3.2 Detalle N°2
Dirección
Día
Dependencia
Horario
Teléfono
e-mail
Descripción
3.3 Detalle N°3
Dirección
Día
Dependencia
Horario
Teléfono
e-mail
Descripción
4.-SI además es Dependiente; donde trabaja, días, horas, Organismo Administrador
Nombre Empresa
Dirección
Rut Empresa
Organismo Administrador
Día
Horario
5.- Documentos que acompaña
No
Pensionado Vejez
No
Adherido antes reforma
Total a pagar
0.95
Otros Documentos
No
Ultimo pago AFP-INP
No
Ultimo pago ISAPRE-FONASA
No
Escritura Sociedad
Observaciones
6.- Calculo Cotizaciones
339982
Renta Imponible AFP
Rebajas Asignación Familiar
Fecha de Creación: 25/04/2013
Mediante este acto declaro bajo juramento que ejecuto labores como trabajador independiente por las cuales percibo renta y que los datos
porporcionados corresponden a la realidad.
Declaro conocer que cualquier cambio en los datos proporcionados debe ser informado a este organismo administrador, dentro de la semana
siguiente a su ocurrencia y que conozco que debo efectuar la declaración y pago de cotizaciones previsionales en las planillas
correspondientes.
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Firma Trabajador(a) Independiente
Funcionario(a): DAVID ANDRES JOSE BENAVIDES GONZALEZ, dbenavidesg@isl.gob.cl
Firma:________________________________________________________