24. Intestino Delgado

Viridiana García
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Tema 24
24. INTESTINO DELGADO
Contenido Temático
Embriología.
Neoplasias benignas y malignas.
Anatomía.
Divertículo de Meckel.
Fisiología.
Enteritis posradiación.
Enfermedad de Crohn.
Síndrome de intestino corto.
Embriología
El intestino primitivo se forma durante la 4ta semana del desarrollo embrionario.
El intestino delgado proviene del intestino primitivo anterior y medio.
Las vellosidades se empiezan a formar a la 9na semana, 1ro en la porción proximal y avanza en sentido caudal.
Anatomía macroscópica
El yeyuno ocupa la parte superior del abdomen sobre el lado izquierdo. *
El intestino delgado está fijo por el mesenterio.
El intestino delgado contiene depósitos importantes de tejido linfático, particularmente las placas de Peyer del íleon.
Hay más placas de Peyer en íleon que en yeyuno. *
Intestino Delgado: desde el píloro hasta el ciego.
- Duodeno
20 cm.
Todo excepto duodeno está recubierto de peritoneo visceral (serosa).
- Yeyuno
100 - 110 cm.
Comienza yeyuno (Lig. de Treitz) hasta ileon (válvula cecal).
- Ileon
150 - 160 cm.
Es el 60% de la longitud total del intestino. Equivale a 160% de la talla corporal.
Mesenterio: se inserta en la pared posterior del cuerpo. Inicia arriba de la 2da vértebra lumbar a la izquierda y
termina oblicuamente abajo a la derecha sobre la articulación sacroiliaca.
La relajación de los esfínteres está mediada por el Péptido Intestinal Vasoactivo (PIV). *
Irrigación
En la vascularidad las hormonas influyen en la regulación. *
Arterial:
- Duodeno: irrigado principalmente por ramas del Tronco celiaco.
- Resto del intestino: irrigado por la Arteria mesentérica superior ** (que también irriga apéndice, ciego, colon
ascendente y colon transverso proximal). **
- La embolia mesentérica es la causa más frecuente de Isquemia intestinal aguda. *
- La acidosis metabólica en la isquemia intestinal es un factor de pronóstico malo. *
Venosa: paralelas a las arterias. La vena Esplénica se une a la Mesentérica superior y forma la vena Porta. *
- La sangre que sale del intestino es alta en O2 y provee de éste al hígado.
Linfática: El tejido linfático se encuentra en las Placas de Peyer del ileon.
Anatomía microscópica *
Serosa: la capa más externa, * consiste en peritoneo visceral que circunda el yeyunoíleon pero cubre al duodeno solo
en la parte anterior.
Muscular: consiste en una capa longitudinal externa y una circular interna más gruesa de músculo liso. * Entre estas 2
capas se encuentran células ganglionares del plexo mientérico (de Auerbach).
Submucosa: contiene vasos sanguíneos, linfáticos, nervios (plexo de Meissner). Es el componente más fuerte de la
pared intestinal. *
Mucosa: Capa más interna considerada útil para aumentar la superficie de absorción. Tiene pliegues transversales
(válvulas o pliegues de Kerckring), pero ni el bulbo duodenal ni el ileon distal las tienen. Se divide en muscular de la
mucosa, lámina propia y epitelio. Las células plasmáticas son un sitio activo de síntesis de Inmunoglobulinas.
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FISIOLOGÍA
Motilidad
Las contracciones son de 2 tipos:
- Segmentación: 40% de las contracciones. El músculo circular divide el intestino en segmentos que se mueven hacia
delante y atrás sobre la columna de contenido intestinal a una distancia corta (1 cm). *
- Peristalsis: impulsan el contenido intestinal hacia delante.
Está modulada por influencias neurales y humorales.
Los nervios extrínsecos del intestino delgado son vagales (parasimpáticos Æ afectan la secreción y motilidad) y
simpáticos. El dolor es por medio de fibras aferentes viscerales del simpático.
Digestión y Absorción *
En yeyuno se absorbe:
- Calcio.
- Grasa.
- Folato.
- Hierro.
En íleon se absorbe: *
- Sales biliares. *
- Vitamina B12 (íleo distal). *
La digestión y absorción de grasas ocurre en el intestino delgado. *
Las grasa son insolubles en agua así que se mezclan con las sales biliares formando micelas para poder absorberse.*
La digestión de las proteínas se inicia en el estómago, * pero, se realiza muy poca digestión, y se completa hasta que
las proteínas entran en duodeno y yeyuno donde quedan bajo la influencia de las proteasa.
La acción intraluminal de las proteasas pancreáticas es muy eficiente.
El intestino delgado secreta y absorbe cantidades importantes de agua. La mayoría se absorbe a nivel de la val. Cecal.
Los carbohidratos constituyen casi la mitad de las calorías que se ingieren en la sociedad actual. *
Función Endócrina
Secretina: Se libera por acidificación o contacto con bilis. Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las células
de los conductos pancreáticos.
Colecistocinina: se libera por contacto con aminoácidos y ácidos grasos. Estimula las contracciones de la vesícula y
relajación del esfínter de Oddi. Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el páncreas, la motilidad y liberación
de Insulina.
Polipéptido Inhibidor Gástrico: se libera por grasa, estimula la liberación de insulina cuando hay glucemia.
Enteroglucagon: inhibe la motilidad intestinal.
Péptido Intestinal Vasoactivo: vasodilatador potente. Estimula la secreción pancreática e intestinal e inhibe la
secreción gástrica de ácido.
Motilina: causa contracción de músculo liso intestinal.
Bombesina: tiene la capacidad de liberar todos los péptidos intestinales excepto la Secretina.
Somatostatina: Inhibe la liberación de hormonas intestinales y la secreción gastrointestinal.
Neurotensina: estimula la secreción de agua y bicarbonato del páncreas. Inhibe la secreción gástrica.
Péptido YY: Se encuentra en ileon distal y colon. Inhibe secreciones gástricas y pancreáticas. Se libera por perfusión
del colon con grasa.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL *
La causa más frecuente de obstrucción son las Adherencias. *
Otras causas de obstrucción son las Hernias, Neoplasias, Intususcepción y Vólvulos.
La manifestación más común de la obstrucción es el dolor, también se presentan vómitos. *
Anormalidades que se presentan en la obstrucción intestinal: **
- Hiponatremia.
- Hipocalcemia.
- Alcalosis metabólica con Hipocloremia. **
- Hiperazoemia prerrenal.
Tratamiento médico: *
- Administración de cristaloides IV. *
- Colocación de sonda de Foley. *
- Colocaron de sonda nasogástrica. *
- Suele suspenderse la vía oral.
- Corrección hidroelectrolítica. *
Tratamiento quirúrgico: Cuando falla el Tx médico. *
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Enfermedad de Crohn
Enfermedad granulomatosa crónica de causa desconocida.
Se presenta con periodos intermitentes de remisión y exacerbación.
Es el padecimiento quirúrgico más frecuente de intestino delgado.
Más frecuente en el 3er decenio de la vida.
Tiene un ligero predominio en mujeres (20%) y 2 veces más predominantes en fumadores.
Etiología es desconocida pero se atribuyen causas:
- Infecciosas.
- Inmunológicas.
- Ambientales.
- Genéticas.
Patología:
- Padecimiento inflamatorio transmural con grados variables de fibrosis.
- Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo.
- El íleon terminal se afecta en un 90%.
- Hay edema intenso de la mucosa (1ra lesión microscópica) y submucosa con úlceras aftosas superficiales (1ra lesión
macroscópica). Las úlceras son lineales y coalecen formando hendiduras y senos lo que forma el aspecto de
“guijarros” o “empedrado” (dato característico).
- Se presenta estrechamiento de la luz intestinal y Granulomas.
Manifestaciones clínicas:
- Inicio insidioso, evolución lenta y prolongada.
- Dolor abdominal, intermitente, tipo cólico: síntoma más común. *
- Diarrea: muy común (85%), con 2 – 5 evacuaciones/día, es raro que contengan moco, pus o sangre. *
- Fiebre: en 1/3 de los pacientes. *
- Pérdida moderada de peso.
Å más de la ½ de los Px Æ
- Malestar general.
Complicaciones:
- Obstrucción: por la enfermedad Crónica con fibrosis y estrechez progresiva de la luz.
- Perforación: pueden liberarse a cavidad peritoneal y manifestarse como peritonitis generalizada. Son más
frecuentes las fístulas y abscesos intrabdominales.
- Megacolon Tóxico: dilatación colónica, sensibilidad abdominal, fiebre y leucocitosis.
Manifestaciones extraintestinales: se presentan en 30% de los pacientes. Dado a los síntomas no específicos de esta
enfermedad generalmente se sospecha cuando se presentan los síntomas siguientes…
- Artritis. *
- Artralgia. *
- Uveítis. *
- Iritis.
- Hepatitis.
- Pericolangitis.
- Eritema nodoso.
- Pioderma gangrenosa.
Diagnóstico: se encuentra la apariencia de “empedrado” y “signo de la cuerda” de Kentor.
- Radiografías.
- Endoscopía.
- Tomografía computarizada.
Tratamiento médico: sintomático y empírico.
- Antibióticos (Sulfasalacina).
- Esteroides (Prednisona y Budesomida).
Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:
- Obstrucción: lo más frecuente .
- Retraso del crecimiento: en niños.
- Absceso.
- Fístula.
- Perforación libre.
- Complicaciones urológicas.
- Hemorragia.
- Cáncer.
- Enfermedad perianal.
Tratamiento quirúrgico:
- Resección intestinal: del segmento problema, porque si hay resección amplia puede ocasionar Sd. de Intestino corto.
Pronóstico: no hay una cura para la enfermedad de Crohn. Desaparece de manera gradual con la edad. Es raro
observarla activa en edades de 50 y 55 años.
NEOPLASIAS
Consideraciones Generales
Los carcinoides pueden ser Benignos o Malignos. *
Con frecuencia son asintomáticas. *
Cuando se presentan síntomas son sangrado (anemia) u obstrucción. *
La mayor parte de los pacientes son mayores de 40 años. *
Los tumores benignos son más frecuentes que los malignos. *
Las neoplasias malignas producen síntomas más a menudo (75 – 80%) que las benignas.
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NEOPLASIAS BENIGNAS
Pueden ser de origen epitelial o conjuntivo.
Suelen ser asintomáticos. *
Causa más común de intususcepción en adultos. *
Manifestaciones clínicas:
- Hemorragia y obstrucción (las dos más frecuentes). *
Diagnóstico: - Radiografía y Angiografía.
- Suele haber heces positivas al guayaco y anemia ferropriva.
Indicaciones para Tratamiento Qx:
- Obstrucción.
- Hemorragia.
- Dolor.
Tratamiento:
- Resección segmentaria y re-anastomosis primaria.
- Enterostomía para lesiones pequeñas.
Más comunes:
- Adenoma.
- Leiomioma.
- Lipoma.
- Hamartoma.
- Hemangioma.
Adenoma **
Representan el 35%.
Los tres principales son:
- Adenomas verdaderos: más común en íleon). **
- Vellosos: más común en duodeno, da el aspecto de burbujas de jabón. **
- Glándulas de Brunner: proliferación hiperplásica de glándulas exócrinas en la submucosa de duodeno. No tiene
potencial maligno. **
En íleon está en el 50%.
- La mayoría son asintomáticos.
- Pueden causar hemorragia y obstrucción.
Leiomioma
Es la lesión que más frecuentemente causa síntomas.
Más frecuentes en yeyuno.
Pueden presentar necrosis y hemorragias.
Son de músculo liso.
Suelen ser únicos.
Lipomas
Son más frecuentes en el íleon.
Son intramurales, únicas y pequeñas.
Son causa de obstrucción.
Carecen de potencial maligno.
Hamartoma
Se presenta como parte del Síndrome de Peutz-Jeghers. Trastorno hereditario con pigmentación melanótica
mucocutánea y pólipos digestivos.
En yeyuno e íleon son más frecuentes los pólipos múltiples.
El síntoma más común es dolor abdominal tipo cólico recurrente, por intususcepción intermitente.
Hemangioma
Son malformaciones del desarrollo que consisten en la proliferación submucosa de vasos sanguíneos.
Son más frecuentes en yeyuno.
Son múltiples en un 60%.
Es más frecuente la hemorragia interna difusa.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Se presentan 3 cuadros clínicos distintos con:
- Diarrea, con grandes cantidades de moco y tenesmo.
- Obstrucción: acompañada de náuseas, vómitos y dolor abdominal tipo cólico. *
- Hemorragia: crónica con anemia, debilidad, heces positivas al guayaco, melena o hematoquezia. *
El tratamiento consiste en:
- Una resección amplia con ganglios linfáticos locales y regionales.
Las más comunes son:
– Carcinoma.
- Sarcoma.
- Linfoma.
- Carcinoide.
- Sd Carcinoide maligno.
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Carcinoma *
Constituyen 50% de los tumores malignos y son 2 veces más frecuentes en los varones. Edad promedio 50 años. *
Son más comunes en duodeno (el duodenal periampular tiene el mejor pronostico) y yeyuno proximal. *
Síntomas: son variables dependiendo del sitio donde se encuentre, puede ser ictericia intermitente (Adenoma
periampular) u Obstrucción (yeyuno).
Diagnóstico: hay que sospechar Ca periampular cuando existe ictericia intermitente y prueba de de Guayaco positiva.
Sarcoma
Representan un 20% de las neoplasias malignas.
El más frecuente es el Leiomiosarcoma. *
Son más frecuentes en el 6to decenio de la vida.
Rara vez involucran la mucosa y causa hemorragia.
Se disemina por invasión directa, vía hematógena y siembra transperitoneal.
Indicaciones para operarlos: Hemorragia y obstrucción, en ocasiones pueden causar perforación.
Linfoma **
Es la neoplasia intestinal más frecuente en niños menores de 10 años. 10 - 15 % en adultos. **
Por lo general están en íleon. *
Puede ser primario o generalizado.
Hay tres síndromes de linfoma: **
- El síndrome occidental: predomina en adultos. **
- Linfoma mediterráneo: 1ra vez en judíos y árabes.
- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. **
Carcinoide
Se originan de células enterocromafines (Klutchitsky) en las células de Lieberkühn.
Los del intestino delgado ocurren casi con la misma frecuencia que el Adenocarcinoma y en conjunto constituyen las
neoplasias malignas preponderantes en este órgano. *
Tiene un potencial maligno variable y está compuesto por células multipotenciales con capacidad para secretar
múltiples agentes humorales como Serotonina y sustancia P.
5 - 10% presentan Síndrome carcinoide (rubor, broncospasmo, diarrea y colpaso vasomotor). *
Se detectan en pacientes de 60 años.
Los del apéndice se detectan en pacientes de 20 – 40 años.
Los carcinoides pueden derivarse en órganos que derivan del intestino: todos los órganos pueden originar carcinoides.
- Intestino anterior: pulmón, estómago, páncreas o duodeno.
- Intestino medio: yeyuno o íleon.
- Intestino caudal: colon o recto.
Manifestaciones clínicas:
- Dolor abdominal.
- Obstrucción del intestino.
- Diarrea.
- Pérdida de peso.
Diagnóstico:
- Radiografías.
- Angiografía.
Tratamiento (depende de la localización): la localización más frecuente es en apéndice (46%).
- Resección intestinal segmentaria: margen de 10 cm en cada lado.
- Hemicolectomía derecha.
- Pancreatoduodenectomía radical.
- Apendicectomía simple.
Síndrome Carcinoide Maligno
Se caracteriza por Hepatomegalia, Diarrea y Rubores en un 80%, cardiopatía valvular der. En 50% y asma en 25%. *
Las células enterocromafines malignas producen Serotonina (5-HT) Æ metaboliza en hígado y pulmón Æ 5-HIAA.
Diagnóstico: Se basa con la determinación de 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético).
Tratamiento: Extirpación del tumor cuando es posible.
Tratamiento farmacológico: aliviar los síntomas.
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Diverticulitis de Meckel **
Es el divertículo verdadero más común del tubo digestivo. *
Proyección relativamente ancha que surge del lado mesentérico del íleon, por lo general 45 – 60 cm proximales de la
válvula íleo cecal (o últimos 100 cm del íleon, ya que mide 150 - 160 cm). *
Con frecuencia se encuentra tejido gástrico o pancreático heterotópico. *
Es un divertículo congénito que resulta del cierre incompleto del conducto Onfalomesentérico o Vitelino.
Causa Hemorragia e Inflamación, produce un cuadro similar a la apendicitis.
Casi todos se presentan en la niñez y el síntoma más frecuente es la hemorragia. *
Complicaciones:
- Obstrucción intestinal: ** puede deberse a uno de 2 mecanismos, el más común es el vólvulo * (torcimiento) o por
intususcepción.
- Hemorragia: 2da complicación más común.
- Diverticulitis aguda o divertículo en un saco herniario.
La frecuencia de perforación o peritonitis es del 50%.
Diagnóstico:
- Exámenes radiográficos.
- Gammagrama.
Tratamiento: Resección del divertículo.
PROBLEMAS DIVERSOS
Anomalías congénitas.
Ulceraciones del intestino delgado.
Ingestión de cuerpos extraños.
Fístulas del Intestino delgado.
Neumatosis intestinal quística.
Síndrome de asa ciega.
Enteritis por radiación.
Síndrome de intestino corto.
Derivación intestinal.
Neumatosis Intestinal Quística
Son sumbucosos o subserosos.
Afectan con mayor frecuencia yeyuno.
La neumatosis que no se relaciona con otras lesiones (15% de los casos) se conoce como primaria.
Cuando se cortan los quistes la porción afectada tiene aspecto de panal. *
Su rotura espontánea origina neumoperitoneo.
Diagnostico: - Medios radiográficos.
- TC.
La neumatosis ocurre en lactantes con enterocolitis necrozante. *
Síndrome de Asa Ciega
Síndrome clínico raro.
Manifestaciones:
- Diarrea. *
- Esteatorrea.
- Anemia megaloblástica. *
- Pérdida de peso.
- Dolor abdominal.
- Múltiples carencias vitamínicas.
- Trastornos neurológicos.
- Causa manifestaciones articulares. *
La causa subyacente es un crecimiento bacteriano (contaminado) * excesivo en áreas estancadas en intestino delgado
por estrechez, estenosis, fístulas, bolsa ciega o divertículos.
Las bacterias compiten con éxito por la vitamina B12 y originan carencia sistémica de esta vitamina y anemia
megaloblástica. *
Enteritis Postradiación
El epitelio intestinal es el tejido más radiosensible del intestino.
Con el rápido recambio de la mucosa intestinal el daño es agudo y autolimitante.
Síntomas principales: diarrea, dolor abdominal y malabsorción.
Medidas profilácticas para disminuir la incidencia de enteritis:
- Excluir al intestino delgado de la pelvis.
- Reperitonealización.
- Transposición de epiplones o colocación de cabestrillos de malla absorbibles.
Tratamiento posradiación: medidas conservadoras.
- Antiespasmódicos.
- Analgésicos.
- Antidiarréicos.
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Síndrome del Intestino Corto
Causas más frecuentes: resecciones masivas * como en...
- Oclusión mesentérica.
- Vólvulo de intestino medio.
- Alteración traumática de los vasos mesentéricos superiores.
- Enfermedad de Crohn grave recurrente. *
- Enterocolitis necrozante (es la más frecuente en recién nacidos). *
Manifestaciones clínicas:
- Diarrea. *
- Deficiencias de líquidos y electrólitos. *
- Malnutrición. *
Suele tolerarse una resección de hasta un 70% si se conservan el íleon terminal y la válvula ileocecal. Sin embargo, la
longitud no es el único factor importante, también es la localización. *
El intestino proximal es el principal sitio de absorción de Hierro, Fosfato y Calcio. El intestino distal absorbe
principalmente Sales biliares y Vitamina B12. *
Se reduce la absorción de carbohidratos, * agua, * electrolitos, proteínas, grasas, * oligoelementos y vitaminas. *
Ocurre una adaptación intestinal que consiste en la hiperplasia de los enterocitos restantes.
El íleon se adapta mejor que el yeyuno. *
Después de una resección masiva de intestino delgado ocurre hipergastrinemia e hipersecreción gástrica.
- La diarrea relacionada con la hipersecreción gástrica se debe a:
+ Aporte de volumen masivo de líquidos y electrolitos.
+ Enteritis por ácido.
+ Esteatorrea por insuficiencia de la lipasa pancreática que requiere un PH mayor de 5. *
La resección del segmento distal causa diarrea, esteatorrea y malabsorción.
Cuando se resecan más de 100 cm de intestino delgado, pasan a colon cantidades excesivas de sales biliares que se
pierden y producen una enteritis química, este tipo de diarrea se denomina colérica. *
Puede haber complicaciones como cálculos biliares y anemia.
Tratamiento: es paliativo.
- Controlar la diarrea y prevenir la deshidratación y malnutrición. *
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