descargar artículo - Revista de Patología Respiratoria

REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 16 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2013
ORIGINAL
Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en un
Área de Alta Dependencia de Urgencias: resultados asistenciales y
pronóstico a medio plazo
J.C. Cano-Ballesteros, J.A.Nuevo-González, S.Gordo-Remartínez, E. Gargallo-García,
J.A. Sevillano-Fernández, J.A. Andueza-Lillo
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Rev Patol Respir. 2013; 16(4): 125-131
Resumen
Objetivo: Describir la utilización de ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) en un área de alta dependencia (ADA) del servicio de urgencias (SU), analizar los resultados asistenciales y el pronóstico
a medio plazo de estos pacientes.
Material y Método: Estudio unicéntrico, observacional, prospectivo y de seguimiento durante 1 año, de una serie de 112
pacientes tratados con VNI. Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas, analíticas, del método ventilatorio, estancia y
destino al alta de la unidad. Se realizó seguimiento a los supervivientes de la hospitalización inicial con registro de los reingresos y los fallecimientos.
Resultados: Se ventilaron 112 pacientes con una edad media de 76 años, homogénea por sexos, con APACHE II de 16 e
índice de Charlson de 3, procedentes el 75,9% del SU. Las causas principales de IRA fueron: edema agudo de pulmón 44,9%,
agudización de EPOC 24,5% y neumonía el 16,9%. El 4,5% fallecieron en el ADA y el 4,5% precisaron intubación traqueal
e ingreso en UCI. El destino fue a la unidad de soporte ventilatorio en el 31,5% y el resto a planta convencional. Tras el alta
hospitalaria de 79 pacientes (70,5%), precisaron reingreso 54 (68,3%) y sobrevivían al año 51 (52,6%). Los factores independientes asociados a mortalidad fueron: procedencia de planta, desestimación de ingreso en UCI y prolongación de estancia
en ADA; ninguno para el reingreso.
Conclusiones: La VNI es una herramienta terapéutica en la IRA aplicable en los SU por médicos entrenados con monitorización adecuada. La procedencia de planta, la desestimación por UCI y el aumento de estancia en la unidad se asociaron a
peor pronóstico vital.
Palabras clave: Ventilación no invasiva; Insuficiencia respiratoria aguda; Área alta dependencia; Urgencias.
Abstract
Aim: To analyse the results of the patients treated with non-invasive ventilation (NIV) in an Intermediate Care Unit (IMCU)
of the Emergency department (ED), as well as their course in the follow-up after one year.
Material and Method: A single-centre, observational, analytical-prospective, 1-year follow-up study of a cohort of 112
patients treated with NIV. The following variables were collected: Epidemiological, clinical and analytical data, respiratory
method, hospital stay and destination when discharged from the unit. Survivors of the initial hospitalization were followed with
the record or readmissions and deaths.
Results: 112 patients, with a mean age of 76 years, homogeneous for gender, with an APACHE II score of 16 and a Charlson index of 3, were ventilated; 75.9% of these patients came from ED. The cause of acute respiratory failure (ARF) was
acute pulmonary oedema (APO) in 44.9%, COPD flare up 24.5%, and pneumonia in 16.9%. Four point five percent (4.5%)
died in the IMCU, and 4.5% required tracheal intubation and were admitted to intensive care unit (ICU). Thirty-one point
five percent (31.5%) were sent to a respiratory support unit, and the rest were sent to a conventional ward. After discharge
from the hospital: 79 patients (70.5%), 54 (68.3%) needed to be readmitted and 51 (52.6%) were alive after one year. The
independent factors associated to mortality were: Referral from a ward, refusal of admission into ICU, and extended stay at
the IMCU; none were due to readmission.
Conclusions: NIV is effective and applicable in ED by trained internists with an adequate monitoring. Referral from a ward,
refusal of admission by ICU and the extended stay at the unit are associated to a worse life prognosis.
Keywords: Non-invasive ventilation; Acute respiratory failure; Intermediate care unit; Emergency department.
Correspondencia: Juan Carlos Cano Ballesteros. C/ Luis de Hoyos Sainz, 176. 13ºB. 28030 Madrid. E-mail: jccanbal@gmail.com
Recibido: 18 de febrero de 2013; Aceptado: 12 de septiembre de 2013
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
125
Introducción
La ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado reducir la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) e ingreso
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la mortalidad y
la estancia hospitalaria, además de procurar una mejoría
más rápida en los parámetros clínicos y gasométricos de los
pacientes con diversas formas de insuficiencia respiratoria
aguda (IRA)1-3.
Desde hace más de 10 años se propone la VNI como una
herramienta terapéutica a utilizar por los médicos de urgencias en el tratamiento de la IRA4,5, especialmente en el caso
de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)6 y en la insuficiencia cardiaca aguda-edema
agudo de pulmón (ICA-EAP)7,8, dos de las principales causas de IRA en los Servicios de Urgencias (SU). La VNI ha
sido durante años del dominio de las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y Unidades de Neumología dedicadas al
soporte respiratorio9,10. A pesar de su utilización creciente
en los SU, son pocas las experiencias publicadas en nuestro
medio sobre VNI en urgencias11-13.
En nuestro centro se puso en marcha una unidad o área
de alta dependencia (ADA) en el SU en el año 2007, dedicada
a la atención polivalente del paciente grave, escalón intermedio entre el SU y la UCI, gestionada facultativamente por
médicos del SU. Entre las capacidades del ADA se encuentra
la posibilidad de realizar VNI en pacientes con indicaciones
para la misma según criterios establecidos, que no sean
subsidiarios o se haya desestimado previamente su ingreso
en la UCI14,15.
El objetivo de nuestro estudio fue describir las características de una serie de pacientes con IRA tratados con VNI
en el ADA del SU, analizar los resultados asistenciales y el
pronóstico a medio plazo, mediante el registro de la supervivencia un año después de recibir asistencia en la unidad
y la necesidad de reingresos hospitalarios en este período.
Métodos
Medio
El Hospital General Universitario Gregorio Marañón
(HGUGM) es un hospital de tercer nivel de la Comunidad
de Madrid con 850 camas en el pabellón médico-quirúrgico
de adultos que atiende actualmente un área de población
de unos 450.000 habitantes. En el SU se registraron en los
años 2009-2011, 146.000 pacientes anuales, de los cuales
81.000 pacientes fueron atendidos por la sección de Medicina
de Urgencias.
En el año 2007 se puso en marcha una unidad de cuidados intermedios o área de alta dependencia (ADA), dependiente de la sección de Medicina de Urgencias, con el objetivo
de optimizar la observación monitorizada y el tratamiento
de pacientes con procesos graves que requieren supervisión
médica y de enfermería estrecha, sin criterios o con desestimación previa para ingreso en la UCI.
La unidad dispone de 4 respiradores tipo Vision® y V 60®
de la marca Respironics-Phillips® y válvulas tipo Boussignac
126
Vigon®, que permiten soporte respiratorio al generar una
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), aunque
realmente no se trata de un sistema de ventilación. Presenta
un aforo de 11 camas, que incluye una habitación con flujo
inverso para aislamiento respiratorio con monitores multifunción individualizados: registro ECG, frecuencia respiratoria,
presión arterial no invasiva programable, posibilidad de registro continuo de presión arterial tras canulación arterial,
pulsioximetría y 2 capnómetros transcutáneos (TCM 4 SeriesMasimo SET® Radiometer). La atención facultativa se presta
por un médico adjunto del SU junto a un MIR de 4º-5º año
del Servicio de Medicina Interna como rotación formativa.
Tiene asignadas 3 diplomadas universitarias en enfermería
(DUE), 2 auxiliares de enfermería y 1 celador.
El sistema de funcionamiento es semiabierto a otras especialidades bajo la coordinación del SU y presta cobertura
a pacientes procedentes de planta de hospitalización, según
necesidades asistenciales.
Pacientes
Los criterios de ingreso en el ADA para tratamiento de
soporte con VNI son: paciente adulto en situación de IRA con
criterios clínicos: respiración espontánea, disnea moderadaintensa, taquipnea superior a 24 rpm, signos de aumento del
trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria, asincronía
tóraco-abdominal) y gasométricos (pH < 7,35; PaCO2 > 45
mmHg; PaO2/FiO2 < 250) establecidos para VNI, desestimado
para ingreso en la UCI según criterio del médico responsable y/o intensivista, por: no situación crítica, edad biológica
avanzada, precaria situación basal, alta comorbilidad, irreversibilidad u orden previa de no intubación como tratamiento
“techo” y sin contraindicación para la misma: rechazo del
procedimiento por el paciente o su familiar responsable,
inestabilidad hemodinámica (arritmias no controladas, bradicardia < 50 lpm, PAS < 70 mmHg, isquemia miocárdica
aguda), bajo nivel de consciencia que impide proteger la vía
aérea, deformidad o cirugía facial y de abdomen superior
recientes, portador de traqueostomía, neumotórax no tratado y traumatismo torácico grave. Los criterios de retirada
fueron la estabilidad clínica hemodinámica y respiratoria con
frecuencia respiratoria < 24 rpm sin utilización de musculatura accesoria, pH > 7,35, PaO2/FiO2 >250, tras periodos
de descanso de VNI bajo oxigenoterapia convencional, con
mantenimiento nocturno. Los pacientes en programa previo
de soporte ventilatorio domiciliario con agudización, los que
precisan continuar más de 24-48 horas la VNI tras la estabilización clínica inicial y aquellos con probabilidad clínica de
síndrome de obesidad-hipoventilación (SOH) o síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS) como condición basal,
son valorados sistemáticamente por la Unidad de Soporte
Ventilatorio y Trastornos del Sueño (USVTS) del Servicio de
Neumología para continuidad asistencial en la misma. Si son
desestimados para ingreso en la USVTS o bien se trata de
pacientes ya estables bajo oxigenoterapia convencional, son
dados de alta del ADA para ingreso en planta convencional
de Medicina Interna, Neumología o Cardiología. En los casos
tratados con VNI y evolución desfavorable, si no ha sido
desestimado previamente, se solicita valoración por UCI y
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
si es desestimado su ingreso en la misma, se procede a la
retirada de la VNI y paso a tratamiento convencional.
Variables
Se diseñó un estudio unicéntrico, observacional, prospectivo y de seguimiento durante 1 año, de una serie consecutiva de 112 pacientes adultos tratados con VNI, en dos
fases; en la primera en el periodo comprendido entre el 1
de noviembre de 2009 y el 28 de febrero de 2010 se analizaron los pacientes que requirieron tratamiento de soporte
con VNI. Se recogieron de forma prospectiva y sistemática
las siguientes variables:
– Relacionadas con el paciente: edad, sexo, procedencia
(SU o planta de hospitalización), valoración previa de ingreso en la UCI, diagnóstico principal, características basales, situación clínica al ingreso, índice de comorbilidad
de Charlson (0-34), evolución gasométrica, estimación
de gravedad mediante el Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation (APACHE II) y registro de destino al
alta de la unidad.
– Relacionadas con la VNI aplicada: se obtuvieron los datos
de modalidad, tolerancia al procedimiento, tiempos de
ventilación y fracaso terapéutico, entendido como necesidad de IOT y conexión a ventilación invasiva (VI),
intolerancia por parte del paciente y rechazo de la técnica o aparición de efectos adversos no controlables. Se
consignaron la estancia media y los pacientes fallecidos
en la unidad.
En la segunda fase del estudio, se realizó un seguimiento
durante el año posterior al ingreso en el ADA, con el registro
de los reingresos por causa o no respiratoria y los fallecimientos. Para ello se utilizó el registro informático del hospital
y, en caso necesario, contacto telefónico con el paciente o
su familia.
Análisis de los datos
Las variables cuantitativas se expresan como mediadesviación estándar (DE) y mediana-rango y las cualitativas
mediante su distribución de frecuencia absoluta y porcentaje.
Para medir la asociación entre variables categóricas se usó el
test de la chi-cuadrado de Pearson. Para la comparación de
medias de las variables paramétricas del ingreso se utilizó
la t de Student o la U de Mann-Whithney para las variables
cuantitativas de distribución no normal. Las asociaciones
significativas con el reingreso y la mortalidad anual en el
análisis univariante se sometieron a una regresión logística
multivariante. Los cálculos estadísticos se realizaron con el
programa SPSS 15.0. El nivel de significación se asumió
cuando p<0,05.
Resultados
Características de los pacientes
Durante la primera fase del estudio hubo 748 ingresos
en el ADA del SU, de los que 112 fueron tratados por IRA
con VNI (14,97%). En la tabla 1 se muestran las características de los pacientes. La edad media fue de 76 (±11) años
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
Tabla 1. Características de los pacientes al ingreso en la
unidad
Característica
Nº total de ingresos en ADA
Nº de pacientes con VNI
Edad media (años)
Procedencia
Urgencias
Planta
Valoración por UCI
Funcional NYHA II-III
Oxígeno domiciliario
VNI domicilio
Diagnóstico principal
Insuficiencia cardiaca/EAP
EPOC agudizada
Neumonía
Insuficiencia respiratoria global
Índice comorbilidad Charlson
APACHE II
Nº
748
112 (14,97%)
76±11
85 (75,9%)
27 (24,1%)
19 (16,9%)
97 (87%)
56 (50%)
13 (11,6%)
53 (44,9%)
29 (24,5%)
20 (16,9%)
50 (42,3%)
3 (0-9)
16 (3-29)
ADA: área de alta dependencia; VNI: ventilación no invasiva; UCI:
unidad de cuidados intensivos; NYHA: New York Heart Association;
EAP:edema agudo de pulmón; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
(intervalo entre 37-93 años) al 50% por sexo. El 24,1% de
los pacientes procedían de la planta de hospitalización y el
resto del SU, de los que un tercio de los pacientes procedía
directamente del box de reanimación. El 87% de los pacientes se encontraba en situación basal para la disnea II-III de
la New York Heart Association (NYHA) con mediana de índice
de Charlson de 3 (0-9) y un APACHE II de 16 (3-29). El 50%
eran portadores de oxigenoterapia domiciliaria y 13 pacientes estaban en programa de VNI domiciliaria portadores de
SAOS/SOH. En cuanto a los procesos de base significativos,
reseñar que el 70,9% eran hipertensos, el 47% eran portadores de EPOC y 9 pacientes eran asmáticos; el 29,3% tenían
documentada hipertensión pulmonar por ecocardiograma,
arritmia cardiaca el 30,8%, mayoritariamente fibrilación auricular y el 21,4% cardiopatía isquémica crónica (Tabla 2). Los
principales procesos causantes de la IRA fueron: ICA-EAP 53
pacientes (44,9%), EPOC agudizada 29 (24,5%), neumonía
20 (16,9%) que era el factor desencadenante de ICA en 11
pacientes y de la agudización de la EPOC en 9 pacientes; el
42,3% presentaban IRA global hipercápnica. Fueron valorados previamente al ingreso en el ADA por los médicos de la
UCI 19 pacientes (16,9%); la causa de desestimación fue:
no situación crítica (42,9%), importante comorbilidad según
criterio del médico intensivista (37,5%), mala situación basal
(10,7%), edad biológica avanzada (4,5%), no disposición de
camas (2,7%) e irreversibilidad (1,8%).
La mediana (intervalo) de frecuencia respiratoria fue de
28 rpm (11-46) y de escala de coma de Glasgow de 14 (1015). Los valores medios gasométricos al ingreso en la unidad
y la evolución gasométrica a los 120 minutos del inicio de
la ventilación y al alta-traslado de la unidad se muestran
en la tabla 3.
127
Tabla 3. Evolución de los parámetros gasométricos (media ± DS).
Tabla 2. Antecedentes patológicos de los pacientes.
Antecedente
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Enfermedad pulmonar obstructiva cónica
Asma
SAOS/SOH
Hipertensión pulmonar
Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia cardiaca previa
Arritmia (fibrilación auricular)
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia renal (leve-mod.)
Hepatopatía
Ictus previo
Demencia
Tumor (sólido+hematológico)
Nº
83 (70,9%)
39 (33%)
29 (24,8%)
55 (47%)
9 (7,6%)
17 (14,5%)
34 (29,3%)
5 (4,3%)
33 (28,2%)
36 (30,8%)
25 (21,4%)
24 (20,5%)
8 (6,8%)
13 (11,1%)
12 (10,3%)
9 (7,5%)
SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; SOH: síndrome de
obesidad-hipoventilación.
Datos de la ventilación no invasiva
En cuanto a los datos referentes a la propia VNI, destacar que la modalidad predominante fue con doble nivel de
presión (BIPAP) en modo espontánea/tiempo (S/T) en el
92% de los casos. De forma individualizada se pautaron los
parámetros iniciales de IPAP, EPAP, frecuencia respiratoria,
FiO2, tiempo inspiratorio y rampa inspiratoria, para conseguir
un volumen corriente de 6-10 ml/kg y saturación de oxígeno
mayor del 90%, con ajuste posterior según respuesta clínicagasométrica. En el resto se realizó soporte respiratorio con
CPAP incluidos 2 pacientes con válvula de Boussignac. La
tolerancia fue buena en 106 pacientes y solo fue necesario
suspenderla en 2 pacientes; fue necesaria IOT-VI e ingreso
en la UCI en 5 pacientes. El tiempo medio de VNI fue de
16,68 horas (±13,20 horas) (intervalo 1-48 horas). Se utilizaron interfases nasobucales, excepto en 4 pacientes con
máscara facial total. No se utilizaron humidificadores.
Datos asistenciales
La estancia media en la unidad fue de 2,29±1,28 días y la
estancia media hospitalaria de 12,59±11,35 días. El destino
de los pacientes fue: planta de hospitalización 68 pacientes (61,7%); Unidad de Soporte Ventilatorio y Trastornos
del Sueño (USVTS) 34 pacientes (31,5%); UCI 5 pacientes
(4,5%) y 5 pacientes fallecieron en la unidad. Precisaron
reingreso en el ADA desde hospitalización y nueva VNI, 7
pacientes, de los que 3 pudieron ser alta hospitalaria y 4
fallecieron.
Mortalidad
De los 107 pacientes que fueron trasladados desde la
unidad, sobrevivieron a la hospitalización inicial 79 (70,5%).
No se pudieron obtener datos de 15 pacientes tras el alta
(13,4%). De los 97 pacientes analizables, 51 sobrevivían al
año (52,6%) y 13 pacientes fallecieron tras el alta hospitala128
pH
PaCO2 mmHg)
PaO2 (mmHg)
HCO3 (mEq/L)
Saturación %)
Ingreso
120 minutos
Alta-traslado
7,31±0,10
66±22
61±28
34±10
89±11
7,36±0,06
59±16
67±14
34±8
92±4
7,40±0,06
54±14
75±34
34±8
94±4




 ­
€‚€
‚
†‡‡
ˆ
‰
ƒ„


… €
†‡‡

€

€

‚ˆ
UCI: Unidad de cuidados intensivos; USVTS: Unidad de soporte
ventilatorio y trastornos del sueño.
Figura 1. Evolución de los pacientes tras la ventilación no invasiva (VNI) en el área de alta dependencia (ADA) del Servicio de
Urgencias.
ria, lo que supone una tasa de mortalidad global del 47,4%.
Precisaron reingreso 54 pacientes (68,35%), de los que el
87% eran por causa respiratoria (Fig. 1).
En el análisis univariante, las condiciones que se asociaron de forma significativa (p<0,05) con la mortalidad al año
de la VNI se muestran en la Tabla 4. Destacar que fallecieron
el 100% de los pacientes con enfermedad neuromuscular (4
pacientes: dos portadores de esclerosis lateral amiotrófica
(ELA), una esclerosis múltiple y un paciente con enfermedad
de Duchenne), insuficiencia respiratoria restrictiva(6 pacientes), neumopatía asociada a conectivopatía (5 pacientes)
tumores sólidos (6 pacientes) y los 5 pacientes con grado
funcional para la disnea IV/IV de la NYHA frente al 50% de
los 52 pacientes que se encontraban en grado III/IV; la mortalidad fue elevada en los pacientes con hepatopatía crónica
como situación comórbida (7 de 8 pacientes).
Tras el análisis multivariante se asociaron de forma independiente con la mortalidad tres condiciones: 1) La procedencia del paciente de la planta de hospitalización (18
fallecimientos de 24 pacientes (75%) frente a 28 fallecimientos de 72 pacientes procedentes del SU (38,8%); 2)
La desestimación para ingreso en la UCI por edad avanzada,
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
Tabla 4. Factores asociados a mortalidad al año de VNI en el
análisis univariante (p<0,05).
Factor
Procedencia Planta Hospitalización*
Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia respiratoria restrictiva
Enfermedad hepática sin/con cirrosis
Neumopatía asociada a conectivopatía
Tumor sólido sin/con metástasis
NYHA
Desestimación de ingreso en UCI por:
edad, mala situación basal, comorbilidad e
irreversibilidad*
Destino al traslado a Planta frente a la Unidad de
Soporte Ventilatorio
Mayor edad
Menor cifra de hemoglobina
Mayor estimación de APACHE II
Mayor frecuencia cardiaca
Mayor estancia en ADA*
0,014
0,04
0,009
0,05
0,02
0,02
0,05
0,001
0,01
0,02
0,04
0,01
0,04
0,007
*Factores independientes en el análisis multivariante
comorbilidad, mala situación basal e irreversibilidad (71,6%
de mortalidad) frente a la desestimación por no crítico (8
exitus de 44 pacientes); 3) El aumento de estancia media
en el ADA: 1,96 días en los supervivientes frente a 2,61 días
en los que fallecieron.
Reingreso
Precisaron reingreso por cualquier causa en el año posterior al alta hospitalaria, 54 pacientes (68,35%) de los cuales
el 87% fueron de causa respiratoria. En el análisis de asociación univariante de reingreso de causa respiratoria solo
la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) previa mostró
significación estadística que no se mantuvo en el análisis
multivariante.
Discusión
Desde el año 2000 la Sociedad Española de Urgencias y
Emergencias (SEMES) proponía la utilización de la VNI en
la urgencia hospitalaria y extrahospitalaria4 y artículos más
recientes que analizan su uso en la ICA en urgencias, incitan
a valorar su implantación en todos los SU12.
A pesar de la creciente utilización de la VNI fuera de las
UCI, principalmente en unidades de cuidados respiratorios
intermedios (UCRI) gestionadas por médicos neumólogos o
intensivistas16,17, existen pocos trabajos que muestren la utilización de VNI en el ámbito de los SU en nuestro país5,11–13.
El objetivo de nuestro estudio fue describir la experiencia
asistencial con VNI en IRA en el área de alta dependencia
(ADA) del HGUGM, creada en el año 2007, dependiente del
SU y gestionada asistencialmente por médicos del servicio,
que ha supuesto un cambio en el manejo clínico de estos
pacientes en nuestro centro, como ha ocurrido en experiencias similares18.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
Una serie de 112 pacientes que precisaron soporte respiratorio con VNI por IRA según protocolo de indicaciones
preestablecido, fue reclutada de forma secuencial a lo largo
de 4 meses y en el año posterior se registraron los reingresos y los fallecimientos. Las características basales en
cuanto a edad, comorbilidad, índices de gravedad clínicos y
gasométricos de los pacientes son similares a otros estudios
realizados12,18,19. La edad en sí misma no es un criterio de
desestimación para soporte respiratorio en nuestra unidad,
ya que como proponen otros autores, no implica una peor
respuesta a la VNI (20).
Hasta un 30% de los pacientes procedentes del propio SU
fueron trasladados directamente desde el box de reanimación
al ADA para el inicio precoz de la VNI, dado que tanto en el
EAP como en la agudización de EPOC con acidosis respiratoria, existe lo que se ha denominado “ventana de oportunidad”
para evitar la progresión y la necesidad de IOT-VI21,22.
El 44,9% de los pacientes fueron ventilados por EAP y el
24,5% por agudización de EPOC; en ambas situaciones el
nivel de evidencia es de tipo I y el grado de recomendación
de VNI es de tipo A en todos los consensos3. En el caso del
EAP tanto la modalidad con presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) como la BIPAP, disminuyen significativamente
la necesidad de IOT23 y la CPAP la mortalidad, aunque quizás
la forma BIPAP es más eficaz cuando existe fatiga muscular
y un cierto grado de hipercapnia como ocurre en la EPOC. En
nuestros pacientes el método utilizado con mayor frecuencia
fue el método BIPAP. La elección del modo ventilatorio queda a criterio del médico del ADA de urgencias responsable.
Muchos de los episodios de ICA-EAP eran formas mixtas en
pacientes con EPOC de base (20%) y con acidosis respiratoria acompañante, circunstancias en las que el modo BIPAP
parece aportar un alivio sintomático temprano superior a la
CPAP. En el caso de la IRA secundaria a neumonía (16,9%
de nuestros pacientes) existen resultados discordantes en
la literatura sobre la eficacia y el grado de recomendación,
aunque se recomienda en pacientes con broncopatía crónica
que desarrollan hipercapnia y en aquellos con hipoxemia
refractaria al tratamiento convencional, aunque sin demorar,
si el paciente es candidato, la IOT-VI3. En nuestra serie, la
neumonía era el factor desencadenante de ICA e IRA secundaria en 11 pacientes y de la exacerbación de la EPOC
en 9 pacientes, con criterios clínicos-gasométricos de VNI.
El resto de procesos que fueron tratados con VNI son una
miscelánea como crisis aguda asmática (7,6%), enfermedades neuromusculares (4,3%), fibrosis pulmonar (2,6%),
pacientes con orden de no intubar como tratamiento “techo”24
y 6 pacientes con proceso oncológico e insuficiencia respiratoria-disnea de difícil control como medida de tratamiento
paliativo25. En estas situaciones no existe suficiente evidencia
para la recomendación en los consensos internacionales.
Sobre los datos referentes a la propia VNI, el tiempo
medio de ventilación fue de 16,68±13,20 horas, acorde a
las 3-4 horas que generalmente precisa el paciente con ICA/
EAP12 y las 24 horas que se recomienda mantener inicialmente en la agudización de EPOC con IRA global hipercápnica15.
El fracaso de la técnica por necesidad de IOT fue del 4,5%,
inferior a otros estudios en EPOC (22-31%)19,26 e ICA/EAP
129
(9,8%-12%)21, si bien la mayoría de estos estudios incluyen pacientes ingresados en UCI. La buena tolerancia al
procedimiento fue mayoritaria y tan solo en 2 pacientes fue
necesaria la retirada, frecuencia similar a otros estudios12.
Sobre los resultados asistenciales, cabe reseñar que la
mortalidad en la unidad de 5 pacientes (4,5%), fue aceptable y similar a estudios en el ámbito de los SU12,18, teniendo
en cuenta el APACHE II al ingreso de nuestros pacientes al
que le corresponde una mortalidad estimada del 20-25%.
A pesar de incluir 4 pacientes con enfermedad neuromuscular avanzada y 6 pacientes con procesos oncológicos,
en los que la VNI se utilizó como tratamiento paliativo,
la supervivencia hospitalaria fue del mismo orden a otros
estudios en pacientes EPOC que requirieron VNI, superior
al 70%27,28. Aunque el destino mayoritario fue a la planta
de hospitalización convencional, principalmente Medicina
Interna, Neumología y Cardiología, en nuestro centro existe
una USVTS del Servicio de Neumología, de larga tradición
en la utilización de VNI (29). Los pacientes en los que se consideraba de manera conjunta con los responsables de esta
unidad, que requerían proseguir el soporte respiratorio de
manera prolongada, eran ingresados en la misma (31,5%
de los pacientes). El apoyo de la USVTS y la coordinación
con el ADA del SUH es fundamental para dar continuidad
asistencial en estos pacientes30.
En la segunda fase del estudio, se analizó el pronóstico
de estos pacientes mediante el registro de los reingresos
y la mortalidad en el año posterior. En un estudio similar
previo realizado en el ámbito de la planta de Neumología
en pacientes con EPOC agudizada que requirieron VNI27, la
tasa de reingreso en el primer año tras el alta fue del 66%
y la mortalidad del 52,7% (68% y 47,4%, respectivamente
en nuestro estudio). En cuanto a los factores relacionados
con la mortalidad, en el estudio mencionado se asociaron
de forma independiente la edad, el valor de PaCO2 previo
al inicio de la VNI y los días de hospitalización en el año
previo. En nuestro estudio los tres factores asociados tras
el análisis multivariante fueron: 1) La procedencia de la
planta de hospitalización, ya descrito anteriormente como
factor desfavorable para el éxito de la VNI en el EAP frente
a la procedencia del SU13,21; 2) La desestimación de ingreso
en la UCI por edad, comorbilidad o considerar irreversible la
situación13; 3) El aumento de la estancia en el ADA, reflejo de
evolución desfavorable y peor respuesta al tratamiento. No
hubo asociación significativa independiente con la comorbilidad por el índice de Charlson, con la puntuación de APACHE
II ni con los parámetros gasométricos. Aunque el índice de
Charlson y el APACHE II de los pacientes procedentes de
urgencias fue menor que el de los pacientes procedentes de
la planta: 2,95 vs 3,27 y 15,50 vs 16,09, respectivamente,
la diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,4 y
0,6), si bien es cierto que no disponemos del dato de estancia
previo a la VNI de los pacientes hospitalizados, ni el tiempo
transcurrido hasta el inicio de la VNI, que podría condicionar
la respuesta terapéutica.
Ningún factor mostró asociación independiente con el
reingreso tras el análisis multivariante, a diferencia del estudio de Echave-Sustaeta(27): FEV1 bajo y elevada estancia
130
hospitalaria, aunque probablemente se deba en nuestro caso
a un número muestral insuficiente.
En la experiencia de 1 año de funcionamiento de la UCRI
del hospital de Galdácano (Aburto et al)31 , se ventilaron el
50% de los pacientes que ingresaron: 98 pacientes, 58,2%
varones, con una edad media de 68 ±16,2 años, 15% de
ellos con índice de Charlson de 0 y el 39,8% igual o mayor
de 3 y un APACHE II de 12,1±5,3 (menor edad y menor
estimación de gravedad que en nuestra serie). El motivo de
IRA fue: EPOC agudizada 48,1%, neumonía 11,3%, SOH
13,2%, EAP 7,5% y otras en las que se incluye: enfermedad
toracógena, intersticial, asma, enfermedad neuromuscular.
El fracaso de la VNI fue del 14,5% incluidos 2 pacientes que
requirieron IOT-VI e ingreso en UCI. El reingreso en la UCRI
fue de 5,9% (6 pacientes), la estancia media de 3,5±2,6
días y de 8,5±8,1 la estancia hospitalaria, con una mortalidad en la UCRI, intrahospitalaria y a los 90 días de 4,1%,
12,2% y 11,2%, respectivamente. Los factores asociados a
mortalidad a los 90 días fueron la situación basal del paciente
antes del ingreso (edad, grado de disnea), el APACHE II y
la puntuación en la escala de Glasgow. Otras experiencias
similares de UCRI dependientes del Servicio de Neumología,
han sido publicadas en los últimos años32-34.
Como limitaciones del estudio, reseñar que se trata de
una serie de pacientes con IRA de diferentes etiologías, incluidos pacientes en los que la VNI se realizó con finalidad
paliativa por difícil control sintomático, que empeoran los
datos de mortalidad, aunque la mayor parte responde a
las indicaciones actuales de VNI con el máximo grado de
recomendación: EPOC agudizada e ICA-EAP. El análisis por
subgrupos, que permita estimar de forma más fiable el pronóstico32 es otra limitación y objetivo de próximos estudios,
así como el registro de los parámetros medios ventilatorios,
que permita comparar los resultados con otras experiencias
de unidades de cuidados intermedios.
Como conclusión, nuestro estudio muestra que la VNI es
una herramienta terapéutica para el tratamiento de la IRA,
aplicable en los SU por médicos entrenados, en un medio
adecuado de monitorización como las Unidades de Cuidados
Intermedios o alta dependencia, coordinados con una Unidad
de Soporte Ventilatorio de continuidad asistencial. La mortalidad en nuestro estudio se asocia a la procedencia de planta,
a la desestimación previa por UCI por edad, comorbilidad
e irreversibilidad y al aumento de la estancia en la unidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. British Thoracic Society Standard of Care Comite. Noninvasive
ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002; 57: 192211.
2. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:
Noninvasive Positive Pressure ventilation in acute respiratory
failure. Am J Res Cri Care Med. 2001; 163: 283-91.
3. Muñoz Bono J, Curiel Balsera E, Galeas López JL. Indicaciones en
ventilación mecánica no invasiva. ¿Evidencias en la bibliografía
médica? Med Clín. 2011; 136: 116-20.
4. Artacho R, García de la Cruz JI, Panadero JA, Jurado A, Degayon H, Guerrero A. Ventilación no invasiva. Utilidad clínica en
urgencias y emergencias. Emergencias. 2000; 12: 328-36.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
5. Ayuso Baptista F, Jiménez Moral G, Fonseca del Pozo FJ. Manejo
de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica
no invasiva en urgencias y emergencias. Emergencias. 2009;
21: 189-202.
6. Fernández Guerra J, López-Campos Bodineau JL, Perea-Milla
López E, Pons Pellicer J, Rivera Irigoin R, Moreno Arrastio LF.
Metanálisis de la eficacia de la ventilación no invasiva en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Med Clín. 2003; 120: 281-6.
7. Masip J. Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo
de pulmón. Rev Esp Cardiol. 2001; 54: 1023-8.
8. Weng CL, Zhao YT, Liu QH, Fu CJ,Sun F, Ma YL, ChenYW, He QY.
Metaanalysis: NIV in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann
Intern Med. 2010; 152: 590-60.
9. González Barcala FJ, Zamarrón Sanz C, Salgueiro Rodríguez
M, Rodríguez Suárez JR. Ventilación no invasiva en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia
respiratoria aguda hipercápnica en una sala de hospitalización
convencional. An Med Interna. 2004; 21: 373-7.
10.Castillo F, López JM, Marco R, González JA, Puppo AM, Murillo
F. Gradación asistencial en Medicina Intensiva: Unidades de
Cuidados Intermedios. Med Intensiva. 2007; 31: 36-45.
11.Carratalá JM, Masip J. Ventilación no invasiva en la insuficiencia
cardiaca aguda: uso de CPAP en los servicios de urgencias.
Emergencias. 2010; 22: 49-55.
12.Carratalá JM, Llorens P, Brouzet B, Carbajosa J, Albert AR, Martínez-Beloqui E, et al. Ventilación no invasiva en insuficiencia
cardiaca aguda: perfil clínico y evolución de pacientes atendidos
en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias. 2010;
22: 187-92.
13. De Miguel JM, Muñoz J, Andueza JA, Nuevo JA, Cuevas G, Cuenca
C, et al. Patient outcomes alter noninvasive mechanical ventilation at a high dependency unit o fan emergency department.
Eur J Emerg Med. 2009; 16: 92-6.
14. Díaz Lobato S, Mayorales S, Montiel G. Ventilación mecánica no
invasiva en la agudización de las enfermedades respiratorias.
Med Clín. 2011; 137: 691-6.
15. Gallardo Romero JM, Gómez García T, Sancho Chust JN, González Martínez M. Ventilación no invasiva. Arch Bronconeumol.
2010; 46: 14-21.
16. Ridley SA. Intermediate care possibilities, requeriments and
solutions. Crit Care Med. 1999; 25: 1345-9.
17. Torres A, Ferrer M, Blanquer JB, Calle M, Casolivé V, Echave JM,
et al. Unidades de cuidados respiratorios intermedios. Definición
y características. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 505-12.
18.Tomii K, Seo R, Tachikawa R, Harada Y, Murase K, Kaji R, et al.
Impact of noninvasive ventilation (NIV) trial for various types of
acute respiratory failure in the emergency department; decreased
mortality and use of the ICU. Respir Med. 2009; 103: 67-73.
19. Merlani PG, Pasquina P, Granier JM, Treggiari M, Rutschmann O,
Ricou B. Factors Associated with Failure of Nonivasive Positive
Pressure Ventilation in the Emergency Department. Acad Emerg
Med. 2005; 12: 1206-15.
20.Scarpazza P, Incorvaia C, Ambroni P, Di Franco G, Raschi S, Usai
P, et al. Long-term survival in elderly patients with a do-not-
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº4 - Octubre-Diciembre 2013
intubate order treated with non-invasive mechanical ventilation.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011; 6: 253-7.
21.Rodríguez Mulero L, Carrillo Alcaraz A, Melgarejo Moreno A,
Renedo Villarroya A, Párraga Ramírez M, Jara Pérez P, et al.
Factores de predicción del éxito de la ventilación no invasiva en
el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico. Med
Clín. 2005; 124: 126-31.
22. Ferrer M. Ventilación mecánica no invasiva y pronóstico de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol.
2010; 46: 399-401
23. Moritz F, Brousse B, Gellée B, Chajara A, L´Her E, Hellot MF, et al.
Continuous Positive Airway Pressure versus Bilevel Noninvasiva
Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: a Randomized Multicenter Trial. Ann Emerg Med. 2007; 50: 666-75.
24. Fernández R, Baigorri F, Artigas A. Noninvasive ventilation in
patients with “do-not intubate” orders: medium-term efficacy depends critically on patient selection. Intensive Care Med.
2007; 33: 350-4
25. Azolulay E, Demoule A,Jaber S, Kouatchet A, Meert AP, Papazian
L, Brochard L. Palliative NIV in patients with acute respiratory
failure. Intensive Care Med. 2011; 37: 1250-7.
26. Confalonieri M, Garuti G, Cattaruzza MS, Osborn JF, Antonelli
M, Conti G, et al. A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J. 2005.
25: 348-55.
27. Echave-Sustaeta J, Comeche Casanova L, García Luján R, Sayas
Catalán J, Gómez de la Cámara A, López Encuentra A. Pronóstico
tras una agudización grave de la EPOC tratada con ventilación
mecánica no invasiva. Arch Bronconeumol. 2010; 46: 405-10.
28. Raurich JM, Pérez J, Ibáñez J, Roig S, Batle S. Supervivencia
hospitalaria y a los 2 años de los pacientes con EPOC agudizada
y tratados con ventilación mecánica. Arch Bronconeumol. 2004;
40: 295-300.
29. De Lucas P, Rodríguez González-Moro JM, Paz González I, SantaCruz Siminiani A, Cubillo Marcos JM. Estado actual de la Ventilación mecánica domiciliaria en España: resultados de una encuesta de ámbito nacional. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 545-50.
30. Díaz Lobato S, Mayoralas S. Red de redes en ventilación mecánica no invasiva. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 507.
31. Aburto M, Esteban C, Aguirre U, Egurrola M, Altube L, Moraza FJ,
et al. Cuidados respiratorios intermedios: un año de experiencia.
Arch Bronconeumol. 2009; 45: 533-9.
32. Ortega A, Peces-Barba G, Fernández I, Chumbi R, Cubero N,
González N. Evolución comparativa con ventilación no invasiva
de pacientes con EPOC, síndrome de hipoventilación-obesidad
e insuficiencia cardiaca congestiva ingresados en una unidad
de monitorización respiratoria. Arch Bronconeumol. 2006; 42:
423-9.
33. Heili SB, Álvarez S, Granada R, Villar M, Gil M, Marquina R, et al.
Análisis de la actividad de una Unidad de Cuidados Intermedios
Respiratorios en Madrid. Rev Patol Respir. 2008; 11: 99-104.
34. Sala E, Balaguer C, Carrera M, Palou A, Bover J, Agustí A.
Actividad de una unidad de cuidados respiratorios intermedios
dependiente de un servicio de neumología. Arch Bronconeumol.
2009; 45: 168-72.
131