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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN: IMPLICACIONES DEL NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA Autora: M.ª del Carmen Molina Garrido INV. N.o 6/04 Edita: Instituto de Estudios Fiscales N.I.P.O.: 602-04-007-1 I.S.B.N.: 84-8008-162-7 Depósito Legal: M-31581-2004 P.V.P.: 12 ∈ (IVA incluido) FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y EMPRESARIALES DEPARTAMENTO DE ECONÓMIA APLICADA (HACIENDA PÚBLICA) UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Tesis Doctoral ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN: IMPLICACIONES DEL NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA Autora: M.ª DEL CARMEN MOLINA GARRIDO Director: JOSÉ SÁNCHEZ MALDONADO A mis padres ÍNDICE AGRADECIMIENTOS INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I: LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS SANITARIOS EN EL ÁMBITO COMPARADO 1. INTRODUCCIÓN 2. REINO UNIDO 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Introducción Estructura del sistema sanitario inglés Financiación del sistema sanitario La asignación de recursos sanitarios 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.4.4. La asignación de recursos sanitarios hasta 1970. La fórmula Crossman La fórmula RAWP de 1976 Revisión de la Fórmula RAWP de 1988 La reforma del National Health Service en la década de los noventa 3. NUEVA ZELANDA 3.1. Introducción 3.2. La organización del sistema sanitario en Nueva Zelanda 3.3. La Population Based Funding Formula 4. AUSTRALIA 4.1. Introducción 4.2. Organización de la asistencia sanitaria 4.3. El gasto sanitario y su financiación. El sistema de transferencias 5. SUECIA 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Introducción Responsabilidades de financiación y de gasto en la estructura administrativa sueca La organización de la asistencia sanitaria en Suecia Reformas sanitarias recientes 6. ITALIA 6.1. Introducción —7— 6.2. Responsabilidades de financiación y gasto en la estructura descentralizada italiana 6.3. La descentralización del sistema sanitario en Italia 6.4. La financiación del sistema sanitario italiano 7. CANADÁ 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. Introducción Estructura del sistema sanitario Reformas sanitarias recientes La asignación de recursos sanitarios CAPÍTULO II: FORMACIÓN HISTÓRICA Y CARACTERIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE CASALUD 1. INTRODUCCIÓN 2. EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL AL INICIO DE LA TRANSICIÓN 3. LOS PACTOS DE LA MONCLOA 4. EL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA CONSTITUCIÓN DE 1978 4.1. Principios rectores de la política social 4.2. La organización territorial del Estado 5. LA LEY GENERAL DE SANIDAD 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. Definición y estructura del Sistema Nacional de Salud Principios informadores del Sistema Nacional de Salud La Ley General de Sanidad y el derecho universal a la asistencia sanitaria pública La equidad en la Ley General de Sanidad La financiación del Sistema Nacional de Salud 6. LA LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD CAPÍTULO III: ANÁLISIS DEL PRIMER PROCESO TRANSFERENCIAL A LAS COMUNIDADES CAAUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN 1. INTRODUCCIÓN 2. LA TRANSFERENCIA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL A LAS 2. COMUNIDADES AUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN: CATALUÑA, ANDALUCÍA, GALICIA, 2. COMUNIDAD VALENCIANA Y CANARIAS 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Cataluña Andalucía Comunidad Valenciana Galicia Canarias 3. LA COMISIÓN DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD —8— 4. EL ACUERDO DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA PARA EL PERÍODO 1994-1997 4.1. Introducción 4.2. Determinación de un escenario financiero estable 4.3. Operaciones de saneamiento financiero 4.4. Criterio de Población Protegida para el reparto de los recursos 4.5. Medidas de ahorro y racionalización del gasto 4.6. Carácter limitativo de los créditos 4.7. Revisión automática de las liquidaciones 4.8. Compensación por desequilibrios interterritoriales: compensación por asistencia sanita­ ria a desplazados 4.9. Normalización de la información sobre el gasto sanitario público 5. INFORME DE LA SUBCOMISIÓN DE SANIDAD Y CONSUMO PARA AVANZAR EN LA 5. CONSOLIDACIÓN Y MODERNIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 6. EL ACUERDO DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD 5. SOCIAL PARA EL CUATRIENIO 1998/2001 6.1. Los principios del sistema 6.2. La suficiencia de recursos en el sistema de financiación 6.3. La distribución de los recursos 6.4. Suficiencia dinámica 6.5. Las medidas de ahorro 6.6. Reglas de ejecución presupuestaria CAPÍTULO IV: ANÁLISIS DEL SEGUNDO PROCESO TRANSFERENCIAL A LAS COMUNIDADES CAAUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN: EL NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA 1. INTRODUCCIÓN 2. EL SEGUNDO GRAN PROCESO TRANSFERENCIAL 3. EL NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA 3.1. Principios y características generales del nuevo modelo de financiación autonómica 3.2. Las Necesidades de Financiación 3.2.1. Financiación de las Comunidades Autónomas en el año base 3.2.2. Necesidades de financiación: suficiencia estática 3.3. Estimación de las necesidades de financiación de las Comunidades Autónomas 3.4. La Autonomía y la Corresponsabilidad Fiscal en el nuevo modelo de Financiación auto­ 3.4. nómica 3.4.1. La cesión tributaria 3.4.2. La ampliación de competencias normativas 3.4.3. Los recargos y los tributos propios 3.5. El Sistema de Transferencias en el Nuevo Modelo de Financiación Autonómica6 —9— 3.5.1. El Fondo de Suficiencia 3.5.2. Las Asignaciones de Nivelación y el Fondo de Compensación Interterritorial 3.6. Reglas de Evolución: suficiencia dinámica del sistema CAPÍTULO V: EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS SANITARIOS. CAELABORACIÓN DE UN ÍNDICE SINTÉTICO DE NECESIDAD SANITARIA 1. INTRODUCCIÓN 2. VALORACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ASIGNACIÓN ESCOGIDOS PARA EL REPARTO DE 2. LOS RECURSOS SANITARIOS 3. ANÁLISIS DE VARIABLES INDICATIVAS DE LA NECESIDAD SANITARIA 4. ELABORACIÓN DE UN ÍNDICE DE NECESIDAD SANITARIA A PARTIR DEL ANÁLISIS DE 2. COMPONENTES PRINCIPALES 5. VALORACIÓN DEL ÍNDICE PROPUESTO CAPÍTULO VI. RESUMEN Y CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA — 10 — AGRADECIMIENTOS Para que este trabajo pudiera llevarse a cabo han contribuido una serie de personas a las que quisiera, mediante estas líneas, expresar mi más profundo agradecimiento. Al profesor Dr. José Sánchez Maldonado, director de esta Tesis Doctoral, sin cuya ayuda y desinteresada entrega nunca hubiese sido posible elaborar este trabajo. A los profesores del Depar­ tamento de Economía Aplicada, (Hacienda Pública) Dra. Ana M.ª Sánchez Tejada, Dr. Salvador Gómez Sala y Dr. Luis Carranza, por su continuo ánimo y asistencia. Asimismo, a mis compañeras Sila Marcos, Carmina Ordóñez y Loli Rodríguez, por el entorno de trabajo agradable y de apoyo constante que me han proporcionado. A los profesores Dr. Francisco Triguero, Dra. Bárbara Díez, Dra. Eugenia Cruces y muy es­ pecialmente al Dr. Salvador Molina, que me han ayudado en la resolución de algunos problemas que la propia investigación ha ido generando. Finalmente, considero de justicia expresar mi gratitud, a todos los que, de otra forma, también han contribuido a la mejor realización del trabajo, especialmente a mis padres, mi hermano y mi abue­ la, y a Juancho, por sus persistentes ánimos y por el cariño que me han demostrado a lo largo del período de elaboración de esta Tesis Doctoral. — 11 — INTRODUCCIÓN La recepción de la protección a la salud en el artículo 43 de la Constitución Española de 1978 y el reconocimiento expreso del papel protagonista de la salud pública en el mismo artículo, dentro del Título I del Texto Constitucional, “de los Derechos Fundamentales”, es una clara muestra de la importancia asignada por la sociedad al sector sanitario. Aunque dentro de este sector la situación había cambiado desde la aprobación del Segu­ ro Obligatorio de Enfermedad en 1942, veinticinco años después de aprobada la Constitución el pa­ norama de la sanidad española ha experimentado una enorme transformación, debido a un conjunto de factores diversos. En primer lugar se ha dado, al igual que en otros países, un gran crecimiento del gasto sanitario, especialmente en el ámbito público, lo que ofrece una idea de la importancia que este servi­ cio tiene en la sociedad española actual. Si empleamos datos de la OCDE para 2001, el valor medio del gasto total en sanidad en el marco de los países integrados en dicha organización, representaba el 8,44 por ciento del PIB, mientras que el mismo indicador, pero referido al gasto público era del 6,04 por ciento, lo que da una idea de la importancia generalizada de la provisión pública en este sector. Por lo que respecta al caso español, el volumen de gasto sanitario total ascendía al 7,5 por ciento del PIB, mientras que el específicamente público era del 5,4 por ciento del PIB. Como es bien conocido, la sanidad es contemplada como un servicio de carácter supe­ rior, en el sentido de que la cantidad de servicios demandados crece cuando aumenta la renta (elasti­ cidad de la renta superior a la unidad) y los datos disponibles parecen confirmar tal hipótesis. Según la misma fuente citada, los países con mayor nivel de renta son los que dedican más gastos a la pro­ visión de servicios sanitarios. En general, las características del gasto, en especial su vinculación a un bien tan preciado como la vida, y los intensos procesos de cambio tecnológico producidos en el campo de la salud explican la dificultad de limitar el crecimiento de este tipo de gasto, la frecuente generación de déficit por parte de las instituciones dedicadas a su provisión y los grandes problemas que se plantean cuando se tratan de buscar fórmulas adecuadas de financiación. En segundo lugar se ha producido, en muchos países y singularmente en España, una intensa descentralización de las prestaciones sanitarias, fundamentalmente desde una perspectiva territorial. En este sentido, y con las páginas que siguen, se ha pretendido repasar y analizar crítica­ mente, con el mayor nivel de detalle posible, la forma por la que se han venido asignando a las Co­ munidades Autónomas de Régimen Común los recursos económicos destinados a la financiación de la asistencia sanitaria procedente del INSALUD. Ante todo señalar que el estudio de cualesquiera de las expresiones que pueda adoptar la asistencia sanitaria evoca muchas otras cuestiones que necesariamente han de quedar al margen para poder entrar, con el máximo detalle posible, en lo que es el objeto concreto del estudio. Por este motivo, y a modo de salvedad, advertir que no se abordan cuestiones tales como la naturaleza eco­ nómica de los servicios sanitarios, toda vez que se asume su carácter de bien privado y su califica­ ción como bien preferente. Tampoco se entra en el análisis de las ventajas o inconvenientes de la separación de las funciones de aseguramiento, financiación y provisión, como tampoco se tocan los temas referidos a las posibles líneas de reforma de un servicio público considerado permanentemente en crisis. Con este estudio se ha pretendido evidenciar, a la luz de cómo se ha desenvuelto el pro­ ceso de transferencia de las competencias sanitarias y de su financiación, que no existe una corres­ pondencia total entre los criterios asignativos empleados para financiar los servicios traspasados a las Comunidades Autónomas y la financiación efectiva recibida por estas. Y es a partir de la evidencia de esta contradicción cuando se pretende ofrecer una visión de la financiación autonómica de la sanidad — 15 — basada en criterios de asignación distintos a los establecidos y que se adecuen en mayor medida a las necesidades de las regiones. El esquema seguido por el trabajo es el siguiente: El primer capítulo se dedica al estudio de las formas de asignación de recursos sanita­ rios en el ámbito comparado, como búsqueda de referencias metodológicas que puedan informar la revisión de los sistemas empleados en nuestro país. La exposición se centra en seis países que han sido seleccionados tanto por su tradición en la utilización de ciertas formas asignativas como por las peculiaridades en su estructura territorial­ mente descentralizada y de su financiación. En primer lugar se repasan los métodos asignativos basados en fórmulas de medición de las necesidades de gasto sanitario, algo propio del mundo anglosajón, y que necesariamente tiene como punto de referencia el mecanismo aplicado en el Reino Unido durante más de veinte años. Este sistema, conocido como RAWP (Resources Allocation Working Party), se ha convertido en el referen­ te de cualquier análisis sobre este tema, fundamentalmente por haber incorporado las expresiones de la necesidad sanitaria consideradas como imprescindibles, así como por sus periódicos y minuciosos procesos de revisión. Su relativa complejidad técnica, y su dependencia de fuentes estadísticas periódi­ cas y de calidad, han podido desaconsejar su traslación automática a nuestro país, si bien, durante un tiempo se manejó en algunos ámbitos académicos la posibilidad de su implantación en España. Otros países, como Nueva Zelanda, han incorporado fórmulas de menor complejidad pa­ ra la asignación de recursos destinados a financiar la función sanidad prestada por los niveles inferio­ res de gobierno. La virtualidad de esta fórmula de reparto reside en que no está pensada para determinar la cantidad de gasto a realizar por cada una de las regiones, como tampoco determina la forma en que éstos gestionan sus servicios. Sólo determina la forma en que se distribuyen los recur­ sos financieros destinados a la sanidad, de modo que se preserva el principio de autonomía de gasto de las regiones, así como el respeto a sus decisiones sobre modelos de gestión. Asimismo, también se dedica el estudio a las asignaciones de recursos, no mediante fórmulas, sino mediante transferencias de carácter más o menos finalista desde el gobierno central hacia las administraciones territoriales. El ejemplo paradigmático en este apartado es el de Canadá, donde se ha logrado conjugar un cierto grado de descentralización tributaria, mediante la cesión de un tramo de los impuestos sobre la renta de las personas físicas y de sociedades, junto con transfe­ rencias casi incondicionadas desde el gobierno federal. Un segundo ejemplo de este tipo de asigna­ ción lo encontramos en Suecia. Otros países estudiados son los de Australia e Italia, que ofrecen experiencias de cómo se han articulado las transferencias desde el gobierno central a los niveles inferiores, en ausencia de un espacio fiscal similar al canadiense, y más próximo al sistema empleado en nuestro país hasta la aprobación del nuevo modelo de financiación autonómica en el año 2001. En el capítulo segundo, y ya centrados en el ámbito de nuestro país, se lleva a cabo un re­ paso del proceso de formación del sistema sanitario, con la intención de señalar algunas de las caracte­ rísticas más significativas de su actual configuración, y que, en mayor o menor medida, han condicionado el peculiar proceso de transferencias sanitarias, y su financiación, a las Comunidades Autónomas. De entre estas características sobresale la vinculación del sistema de salud a la Seguri­ dad Social por razones de predominio histórico de ésta, así como por lo extenso de su entramado asistencial creado en una determinada etapa de desarrollo de la economía española. — 16 — La vinculación de la Seguridad Social con el modelo sanitario actual no sólo se ha limita­ do al predominio de su estructura asistencial, sino que se ha reflejado en la pervivencia, hasta tiem­ pos recientes, de las cuotas sociales como fuente esencial de financiación. Junto con estas características, se exponen otras que han servido para explicar la confi­ guración del servicio nacional de salud español: el reconocimiento del derecho a la salud recogido en la Constitución de 1978, así como el mandato de ésta a los poderes públicos para que mantengan un sistema asistencial de carácter público; la creación del Ministerio de Sanidad, y del Instituto Nacional de la Salud o la promulgación en 1986 de la Ley General de Sanidad, como legislación sanitaria bási­ ca. Asimismo se repasan las notas fundamentales de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Na­ cional de Salud en la que, tras el cierre definitivo del proceso de transferencias, se establecen las acciones de coordinación y cooperación entre las Administraciones públicas sanitarias que tratan de asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. El capítulo tercero se dedica a repasar con detalle las transferencias a cada una de las cinco Comunidades de Régimen Común que hasta la aprobación del nuevo modelo de financiación autonómica habían asumido esta competencia. En el capítulo se pueden distinguir varias fases. La primera etapa se inicia en 1981 con el traspaso de las competencias de gestión a Ca­ taluña, y finaliza en 1994 con la aprobación del Acuerdo de financiación alcanzado en el seno del Consejo de Política Fiscal y Financiera. La principal característica de esta fase es la heterogeneidad de los traspasos, por la utilización de diferentes criterios de reparto fundamentalmente debido al ma­ nejo de fuentes estadísticas dispares. La segunda fase arranca con el Acuerdo de financiación sanitaria que se aplicaría duran­ te el cuatrienio 1994-1997. Este Acuerdo sirvió para inyectar cierta racionalidad y estabilidad al siste­ ma, corrigiendo algunas de las deficiencias evidenciadas en la fase previa. El criterio de reparto se hace homogéneo, con la utilización de la población protegida, y se introduce una variable de estabilidad fi­ nanciera en el sistema al vincular el crecimiento de los recursos sanitarios a la evolución del PIB. La tercera y última fase de este proceso se ha situado a partir del Acuerdo de 1997, también alcanzado en el marco del Consejo de Política Fiscal y Financiera, una vez agotada la vigen­ cia del suscrito en 1994. Este Acuerdo sirvió fundamentalmente para poner al día los criterios de re­ parto mediante la actualización del Censo de 1996, y para realizar la separación de los recursos en distintos fondos, de carácter finalista, cuyo reparto ha sido considerado como el factor más controver­ tido de esta última fase. El capítulo IV se dedica a estudiar con detalle el proceso de transferencias al resto de Comunidades Autónomas de Régimen Común que aún no habían asumido la competencia de asis­ tencia sanitaria. Este traspaso ha estado influido de manera decisiva por el modelo de financiación autonómica aprobado en el año 2001, sistema que se caracteriza por su estabilidad, puesto que nace con vocación de permanencia, y por ser un modelo integrado. Este sistema ha eliminado el carácter condicionado de la financiación sanitaria, englobándo­ la en la general, y liga esa financiación a los ingresos fiscales del Estado. Además el nuevo modelo ha introducido elementos conceptuales novedosos: aborda la necesidad de financiación de cada Comuni­ dad, se tienen en cuenta variables sociodemográficas como la población mayor de 65 años y la insulari­ dad para el cálculo de esas necesidades, y parte de los presupuestos liquidados para 1999. Asimismo se amplía notablemente el margen de libertad de las Comunidades Autóno­ mas, ya que cada una podrá detraer fondos de las competencias comunes para asignarlos a sanidad o a la inversa, siempre respetando un mínimo. — 17 — El capítulo V se dedica a la exploración de una línea alternativa que incorpore variables de necesidad sanitaria hasta ahora no manejadas. Se trata de una exploración, en la medida en que no pretende plantear un modelo cerrado y completamente novedoso. Para ello se parte de una premi­ sa básica, al considerar que no existe una correspondencia total entre los criterios de asignación de recursos empleados para el reparto y la financiación efectiva recibida por las Comunidades Autónomas. Esta ausencia de correspondencia justifica el estudio de determinadas variables que pueden ser indicativas de la necesidad sanitaria. El objetivo es ofrecer una visión de la financiación autonómica de la sanidad basada en criterios de asignación distintos a los establecidos y que se ade­ cuen en mayor medida a las realidades de las regiones, tratando de eliminar de esta forma la falta de transparencia en la aplicación de los criterios de asignación. Para ello a partir de la técnica del Análisis de Componentes Principales se ha construido un Índice sintético de Necesidad Sanitaria que nos permitirá una ordenación de las Comunidades Autónomas que podremos comparar con la ordenación real establecida a partir de los distintos mode­ los de financiación sanitaria. De esta forma podremos comprobar si existen o no diferencias entre ambas clasificaciones y apreciar en qué medida el criterio de asignación de recursos ha implicado una evaluación de las necesidades sanitarias semejante a la obtenida a partir de la consideración de otro grupo de variables. Por último finalizamos el trabajo con un resumen de las conclusiones obtenidas a lo largo del estudio y con la bibliografía utilizada. — 18 — CAPÍTULO I LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS SANITARIOS EN EL ÁMBITO COMPARADO 1. INTRODUCCIÓN En este capítulo se analizan las formas seguidas en algunos países para la asignación de los recursos sanitarios. Los países seleccionados lo han sido tanto por su tradición en la utilización de ciertas formas asignativas como por las peculiaridades en su estructura territorialmente descentra­ lizada y su financiación. El capítulo podemos dividirlo en dos bloques: en primer lugar repasamos dos países en los que la tradición asignativa se ha centrado en la medición de las necesidades de gasto de las re­ giones o de las agencias encargadas de la provisión de la asistencia sanitaria. Los casos representa­ tivos escogidos referentes a esta forma de asignación han sido los del Reino Unido y Nueva Zelanda. En segundo lugar, repasamos la experiencia de un conjunto de países que presentan como denomi­ nador común disfrutar de un cierto grado de descentralización territorial y administrativa, y en los cua­ les la asignación de recursos se lleva a cabo a través de transferencias más o menos finalistas desde el gobierno central. En algunos de ellos, como por ejemplo Canadá y Suecia las transferencias se combinan con cierto espacio fiscal a través del cual los órganos encargados de la provisión pueden financiar los servicios con el manejo de la propia capacidad tributaria. En la tabla 1.1 aparecen las principales características sanitarias de los países seleccio­ nados, con el objetivo de mostrar una visión introductoria de los mismos antes del estudio detallado de cada uno de ellos. TABLA 1.1 CARACTERÍSTICAS SANITARIAS DE LOS PAÍSES SELECCIONADOS Modelo sanitario AUSTRALIA CANADÁ N. ZELANDA R. UNIDO SUECIA ITALIA SNS SNS SNS SNS SNS SNS ∨∨ ∨∨∨ ∨∨ ∨∨ ∨∨∨ ∨∨ Tipo de financiación Impuestos ∨ C. Sociales R. Privados ∨∨ ∨ ∨∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨∨∨ ∨∨ ∨ ∨ ∨∨ ∨∨∨ ∨∨ ∨∨∨ ∨∨∨ ∨ ∨ ∨ Recaudación (pública) Estatal Regional Local Características de los instru­ mentos de recaudación Finalistas No finalistas ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ Las aspas se usan como símbolo de que una determinada opción predomina sobre la otra u otras. El uso de más de un aspa, en los casos en que coexisten varias opciones, es un indicativo de que esa opción en cuestión prevalece sobre las demás. Fuente: Elaboración propia. — 21 — 2. REINO UNIDO 2.1. Introducción El Reino Unido está formado por Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte. Se divide administrativamente en cuarenta y siete condados (treinta y nueve en Inglaterra y ocho en Gales), siete condados metropolitanos, doce regiones en Escocia y veintiséis distritos en Irlanda del Norte. La división administrativa territorial no siempre coincide con la región sanitaria que en Inglaterra, junto con los distritos sanitarios, configura una organización propia para los servicios de salud. Su población está cercana a los 60 millones, representando la población mayor de 65 años un 15,8 por ciento de la misma. La esperanza de vida al nacer es de 75,1 años para los hom­ bres y de 79,9 años para las mujeres, mientras que la esperanza de una vida sana al nacer para el total de la población es de 69,9 años según los datos de la OCDE para el año 2000. 2.2. Estructura del sistema sanitario inglés La organización del sistema sanitario inglés sigue un esquema de Servicio Nacional de Salud, es decir, un sistema de cobertura universal y gratuito en el punto de consumo, financiado pú­ blicamente a través de impuestos, y con producción mayoritariamente pública. El Servicio Nacional de Salud o National Health Service (en adelante NHS) fue creado en 1948 mediante la NHS Act como respuesta institucional al Informe Beveridge sobre el Estado asis­ tencial, de 1942. Este informe detallaba el pobre estado de salud de la población inglesa. Hasta ese momento, la mayoría de los hospitales y centros sanitarios del Reino Unido desarrollaban sus activi­ dades como entidades benéficas sin ánimo de lucro, situándose la gestión de la mayor parte de ellos en manos de las autoridades locales. Por la NHS Act esos centros gestionados por las autoridades locales pasaron a ser de ti­ tularidad estatal, asumiendo de esta forma el Estado su gestión. Paralelamente se establecieron los principios que habrían de informar el NHS, resumidos en la universalidad de los servicios de salud, la gratuidad en la provisión y una financiación centralizada fundamentalmente en impuestos. En esta época, los presupuestos regionales para los hospitales y los servicios comunita­ rios se repartían atendiendo a un criterio per cápita, ajustado por factores demográficos y de otra índole, actuando como vehículo transmisor de los mismos las Autoridades Sanitarias de distrito. Sin embargo, en sus cincuenta años de existencia, el NHS ha sido objeto de distintas re­ organizaciones de importancia. La primera de ellas se llevó a cabo en 1988, teniendo aplicación prác­ tica a partir de 1991, año en el que se introdujo la competencia en el sistema, en la línea de los llamados mercados internos, para los servicios de atención secundaria o especializada. Las notas más características de esta estructura de mercados internos eran las siguientes: 1. El papel de las Autoridades Sanitarias se modificó, pasando de ser organizadoras y proveedoras de cuidados, a evaluadoras de las necesidades sanitarias y contratante — 22 — de servicios con los proveedores de los mismos. Se les asignó un presupuesto para la compra de atención especializada basado en el tamaño y las características de la población a su cargo. 2. Los médicos de Atención Primaria con presupuesto propio, doctores semi-empleados del NHS o grupos de médicos con gran número de pacientes, se ofrecieron volunta­ riamente para participar en este esquema de mercados privados, y antes de 1997, cubrían la mitad de la población. Este colectivo manejaba un presupuesto con el que tenían que asegurar un sistema de hospitalización, atención primaria y farmacéutica para sus pacientes. Este presu­ puesto, que recibían y gestionaban autónomamente, se deducía del recibido por la autoridad sanitaria en el área en la que el médico estuviera situado. Sin embargo, no todos los médicos de Atención Primaria disponían de presupuesto propio. 3. Por el lado de la oferta, los hospitales y otros proveedores de servicios se corporati­ zaban en forma de “trust”, semi-independientes dentro del NHS. Los trust contrata­ ban anualmente con las autoridades sanitarias y con los médicos de Atención Primaria con presupuesto propio para la provisión de los servicios. Sin embargo, a mediados de 1997, el Gobierno anunció la finalización de la estructura de “mercados internos” que se había desarrollado hasta ese momento. La arquitectura del nuevo NHS se definía en diciembre de 1997 en el Libro Blanco “El nuevo NHS: moderno, confiable”. En ella se manifestaba la intención de sustituir la competencia dentro de los mercados internos por un sistema basado en la colaboración y la relación entre las diferentes agencias responsables de la salud y los cuidados sociales. El mayor cambio que se introdujo fue la abolición de los médicos de Atención Primaria con presupuesto propio y sus variantes, que fueron reemplazados por los llamados Grupos de Aten­ ción Primaria. Éstos eran agrupaciones de médicos de Atención Primaria en las áreas geográficas en las cuales todos los médicos de Atención primaria, los que disponían de presupuesto propio y los que no, actuaban. Cubrían un rango de población que variaba de 30.000 a 250.000 personas, aunque la población cubierta por cada uno de ellos solía rondar las 100.000 personas y cada grupo incluía, co­ mo media, 50 médicos de Atención Primaria. Los “trust” hospitalarios se mantuvieron en la nueva estructura diseñada, adquiriendo el derecho de retener los excesos monetarios generados, estando sujetos a un nuevo estatuto relacio­ nado con la calidad de los servicios que prestaban. A partir de la publicación en julio del año 2000 del NHS Plan, la estructura del sistema de salud británico ha experimentado un notable cambio, en un intento de convertir el sistema británico en un servicio rápido, de alta calidad, moderno y confiable que girara en torno a los pacientes y sus ne­ cesidades. Los cambios principales que se introdujeron se desarrollaron a nivel local y en relación con el papel que los Grupos de Atención Primaria van a jugar dentro del NHS. Esto ha supuesto la supresión de todas las autoridades sanitarias existentes hasta el momento, y la creación de nuevas autoridades que sirven áreas más grandes y con un papel más estratégico. La estructura del nuevo sistema aparece detallada en la figura 1.1 — 23 — FIGURA 1.1 ESTRUCTURA DEL SISTEMA SANITARIO Secretary of State Department of Health Directors of Health and Social Care Strategic Health A h ii NHS Trust Primary Care Trust Other Organisations Care Trust Fuente: NHS. Los cambios estructurales introducidos en el NHS Plan han motivado que pierda algunas de sus responsabilidades a favor de las Autoridades sanitarias estratégicas (Strategic Health Authori­ ties).Las funciones que el NHS continúa desarrollando son las siguientes: 1. Asegurar la gerencia y asumir la responsabilidad de todo el sistema de salud y de cuidados médicos. 2. Desarrollar políticas y proyectos que favorezcan el cambio. 3. Labores de regulación e inspección. 4. Intervención ante los problemas que se presenten en el sistema de salud, a cualquier nivel. En el centro del sistema sanitario se establecen las Autoridades sanitarias estratégicas (Strategic Health Authorities). A partir de abril del año 2002 las autoridades sanitarias existentes hasta el momento dejan de existir y se crean 28 nuevas “autoridades sanitarias”, que recibieron, a partir de octubre de ese mismo año, la denominación de “Autoridades sanitarias estratégicas”. Cubren un ran­ go de población de alrededor de 1.500.000 personas, y específicamente son responsables de: 1. Asegurar la coherencia y desarrollar estrategias para los servicios médicos locales 2. Asegurar un funcionamiento de alta calidad. — 24 — Sin embargo, el rasgo más importante de la reforma estructural llevada a cabo en el año 2002, lleva a convertir a los Grupos de Atención Primaria (Primary Care Trusts) en la piedra angular del NHS, recibiendo más del 75 por ciento del presupuesto del mismo. Actualmente existen 303 Gru­ pos de Atención Primaria que cubren la totalidad de la población. Cada uno de ellos está ubicado con la intención de disponer de una visión amplia de las instituciones que proporcionan salud y servicios de cuidados médicos y sociales para la comunidad. Cada Primary Care Trusts tiene las siguientes responsabilidades: 1. Planificar y asegurar servicios: Estos grupos son los responsables de decidir con exactitud qué servicios de salud ne­ cesita la población a la que atienden, y asegurar que se realiza una provisión continuada de los mismos. Deben asegurarse de que existen suficientes médicos de Atención Primaria para atender a su población, y que este servicio no sólo es accesible para todos, sino que es lo más adecuado a las necesidades de la población. Asimismo deben cerciorarse de que existe una provisión adecuada de otros servicios establecidos en el sistema, como son los hospitalarios, dentales, servicios médicos mentales, transporte de los pacientes (debido a accidentes y emergencias), investigación de la pobla­ ción o los servicios farmacéuticos y ópticos. Algunos de estos servicios son proporcionados directa­ mente por los Primary Care Trust, mientras que otros se llevan a cabo a través de otras organizaciones. 2. Mejorar la salud de la comunidad: Estos grupos son responsables de mejorar la salud de su comunidad. Esto implica traba­ jar con otros organismos y comunidades que también desarrollen aspectos e iniciativas de salud pú­ blica y cuidados médicos, con el objetivo, antes mencionado, de desarrollar políticas que mejoren la salud de la comunidad. 3. Integración a nivel local de la salud y los cuidados sociales. Estos grupos de Atención Primaria tienen que asegurarse de que las organizaciones lo­ cales del NHS trabajen junto con las autoridades locales relacionadas con los cuidados sociales. Esto es un aspecto fundamental en las nuevas maneras de trabajo que se pretenden instaurar, estando los Grupos de Atención Primaria en la posición ideal para desarrollar este papel. Las dos últimas instituciones que forman parte del sistema son los Care Trust, y el NHS Trust. Los Care Trust es el cuerpo del NHS que trabaja en la salud y los cuidados sociales. Se establecen allá donde la organización del NHS y las Autoridades locales acuerden trabajar conjun­ tamente. El papel que desempeñan tiene que ver, generalmente, con la percepción de que sería beneficioso a nivel local llevar a cabo una integración mayor entre la salud y los cuidados sociales. En el momento actual existen un número pequeño de estos organismos, esperando que en el futuro sean instalados más. Los NHS Trust, la organización responsable del funcionamiento de la mayor parte de los hospitales, continúan teniendo las mismas funciones que desarrollaban con anterioridad, aunque con la nueva estructura deberán estar conectados con los Grupos de Atención Primaria y serán respon­ sables ante las nuevas Autoridades sanitarias estratégicas creadas. Se espera que asuman los cam­ bios culturales diseñados en el NHS Plan, lo que representa un desafío enorme que implica a todo su personal, tratando de asegurar que el servicio que se le proporciona a los pacientes sea verdadera­ mente un servicio sin fisuras. — 25 — 2.3. Financiación del sistema sanitario En el Reino Unido la sanidad se financia fundamentalmente mediante impuestos estata­ les de carácter general (84 por ciento) y una serie de contribuciones al seguro nacional (9,8 por ciento). A pesar de la separación entre impuestos y contribuciones, las últimas equivalen, en realidad, a un impuesto sobre la renta, y el acceso a los servicios del NHS no depende de su pago. Al margen de la financiación basada en impuestos, también existe en el Reino Unido una fuente de financiación de menor importancia compuesta por copagos y seguros privados (6,2 por ciento). La existencia de copagos se limita a servicios como la adquisición de fármacos, los servicios dentales y ópticos. 2.4. La asignación de recursos sanitarios 2.4.1. La asignación de recursos sanitarios hasta 1970. La fórmula Crossman La experiencia más amplia en cuanto al empleo y análisis de fórmulas de reparto de re­ cursos entre regiones la encontramos en el National Health Service, cuya noción de equidad consiste, al igual que en el caso español, en garantizar igualdad de acceso para igual necesidad. Hasta 1970 el método de financiación de la sanidad inglesa se basó en criterios incre­ mentalistas, asignando a cada Autoridad sanitaria regional una cantidad basada en el presupuesto del ejercicio anterior, cantidad que era únicamente incrementada por la prestación de nuevos servi­ cios o por la evolución de salarios y precios. Esta norma provocaba que las regiones infradotadas no pudieran compensar sus deficiencias en términos de capital, al no recibir asignaciones adicionales por este motivo. Este criterio de reparto, calificado como ineficiente y generador de divergencias regiona­ les, fue sustituido durante la primera mitad de los años setenta por la llamada fórmula Crossman. A través de ésta, y por primera vez, se obtenían asignaciones de recursos calificadas como “objetivo” hacia los que debían orientarse gradualmente las asignaciones, adoptándose para ello un período de transición. Esta fórmula constaba de tres elementos básicos, de cuya ponderación se obtenía el porcentaje de recursos para cada región. Estos elementos eran: 1. Población: ponderada por las tasas nacionales de ocupación de camas, para cada grupo de edad y sexo, y ajustada por los flujos interregionales de pacientes. 2. Número de camas: para cada especialidad, ponderada por el coste medio nacional por cama y año. 3. Número de estancias: el número de ingresos, altas y “casos de día” se ponderaban por el coste nacional por estancia. Se determinó, además, que ninguna Agencia podía perder recursos y que aquellas que estuviesen infradotadas deberían obtener mayores incrementos en términos relativos. — 26 — Las críticas que recibió esta fórmula se centraron en tres aspectos: la ponderación exce­ siva otorgada a la variable población, la no consideración de los recursos de capital y la ausencia de un mecanismo de reparto para los niveles inferiores o subregionales. Para corregir estos inconvenientes se constituyó un grupo de trabajo que desarrolló una fórmula de asignación alternativa, la conocida como fórmula RAWP. 2.4.2. La fórmula RAWP de 1976 El punto de partida del estudio de la fórmula RAWP era el de revisar el método para dis­ tribuir los recursos con el objetivo de establecer un mecanismo que asegurara un esquema de distri­ bución que respondiera de manera objetiva, equitativa y eficiente a la necesidad relativa. Se pretendió asegurar con ello, a través de la asignación de recursos, igual oportunidad de acceso a la asistencia sanitaria para individuos en igualdad de riesgo. La utilidad del mecanismo de asignación que resultara de los trabajos del grupo RAWP debía ser la de permitir determinar para cada Autoridad Sanitaria Regional un objetivo o porcentaje en términos de recursos financieros, que pudiera considerarse como equitativo, y hacia el cual deberían dirigirse de forma gradual las asignaciones existentes. Este porcentaje “objetivo” se aplicaría sólo para la asignación de los recursos a destinar a los servicios hospitalarios (atención especializada) y a los servicios de salud comunitaria o socio-sanitarios. Para el desarrollo de la fórmula se partió de las siguientes premisas: 1. El factor población debía seguir desempeñando un papel predominante en la deter­ minación de los recursos a asignar a cada una de las regiones. 2. Los elementos de la fórmula de reparto debían ser independientes tanto de la oferta como de las pautas de utilización de los servicios. 3. Había que buscar medidas “proxy” de la necesidad relativa de la salud. 4. En la medida de lo posible debía ser un mecanismo aplicable a niveles inferiores de gobierno. El objetivo era determinar los niveles óptimos de gasto para cada una de las regiones, hacia los que deberían aproximarse gradualmente las asignaciones anuales de recursos. Para ello se elaboró un indicador de necesidad sanitaria con el que ponderar la población de cada región, además de una serie de ajustes adicionales. El propósito de los trabajos consistió en determinar las participaciones justas de cada Autoridad Sanitaria Regional en los recursos financieros disponibles, participaciones que les permitie­ ran proporcionar, para necesidades iguales, niveles similares de servicios sanitarios a sus residentes. Como existían importantes diferencias entre el modo en que tradicionalmente se había venido distribuyendo los recursos entre las regiones, y el modo en que habrían de distribuirse a partir de entonces, se asumió que el cambio debería implantarse progresivamente. La metodología RAWP clasificó los distintos servicios de asistencia especializada en los seis grupos que aparecen en la tabla 1.1. — 27 — TABLA 1.1 AGRUPACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA Servicios de enfermos agudos no psiquiátricos. Servicios de pacientes externos. Servicios de enfermos mentales agudos. Servicios de discapacitados mentales agudos. Servicios comunitarios. Servicios de ambulancias. Fuente: NHS. Los puntos básicos en torno a los cuales se articula esta fórmula son dos: a) No todos los individuos tienen las mismas necesidades sanitarias, por lo que una vez considerada la población como variable básica y determinante de la necesidad, se manejó tanto el tamaño de la misma como su distribución por edad y sexo. b) La conveniencia de incluir una variable que reflejara los determinantes sociales y económicos como posibles mecanismos explicativos de las diferencias en los niveles de salud de los individuos. Al no existir una información fiable sobre las pautas de morbilidad regional, se decidió emplear la mortalidad como “proxy” de la morbilidad, escogiendo como variable la Razón de Mortalidad Estandarizada para cada catego­ ría de enfermedad y a modo de indicador de la morbilidad regional. El método de análisis y cálculo desarrollado se especifica detalladamente en Tamayo (2001): en primer lugar se determinaron la/s variables que permitieran recoger las diferencias en el nivel de utilización de los servicios sanitarios para cada uno de los grupos de edad y sexo, así como los costes asociados a las diferentes pautas de utilización a partir de los datos nacionales de utilización, por edades y sexo, y de los costes medios asociados a los diferentes patrones de utilización, también para cada grupo de edad y sexo. A partir de los datos sobre días de ocupación de camas por edad y para cada tipo de hospital, se calculaba su coste utilizando el coste medio por cama para cada tipo de hospital, obte­ niéndose de esta forma las tasas medias de gasto nacional por 1.000 habitantes, por sexo y edad. Esas tasas de gasto para cada grupo de edad y sexo, se aplican a la población de cada región (desglosada en las correspondientes bandas de edad y sexo), y los resultados se suman para obtener el porcentaje para cada región en estos servicios. Para derivar la población ponderada, por edad y sexo, para cada región, se reparte la población de Inglaterra, “pro rata” a su porcentaje espe­ rado del gasto nacional. Una vez obtenida la población ponderada se consideró adecuado realizar una serie de ajustes adicionales: a) en razón de la atención sanitaria a desplazados, b) por los costes adicionales de docencia en hospitales universitarios y c) un ajuste en función de los precios relativos más altos en el área metropolitana de Londres. a) La asistencia sanitaria a desplazados se cuantificaba a través del coste de los flujos netos, definida como la diferencia entre pacientes importados y exportados para ca­ da región, empleando el coste medio general por enfermo y especialidad. b) La docencia en hospitales universitarios se introdujo a través de un incremento de re­ cursos, una financiación adicional basada en el coste medio por la formación de cada estudiante, es decir, por los servicios de enseñanza prestados en centros hospitalarios. — 28 — c) El último ajuste resulta de la diferencia de costes relativos. Se añade una subvención adicional, por lo que se denominó “factor de mercado de trabajo”, basado en una es­ timación de lo que estas fuerzas podían suponer en términos de elevar los costes la­ borales para la zona de Londres. La expresión formal de la fórmula quedó de la siguiente forma: Pr ´= Pn ⋅ A r A= ∑ jkih ∑r Ar Pjkr [Bhijkn ⋅Chm Pjkn ]•RMEikr [1] donde: P : Población. P´ : Población ponderada. B : Media nacional de ocupación diaria de camas. RME : Razón de Mortalidad Estandarizada. h : Tipo de hospital. i : Episodio de enfermedad. j : Grupo de edad. k : Sexo. r : Región. n : Nación. En 1988, y tras una aproximación hacia los objetivos previstos, se inició un proceso de reforma, motivado por una serie de críticas, tratando de mejorar la sensibilidad en el procedimiento de determinación de las necesidades. 2.4.3. Revisión de la Fórmula RAWP de 1988 Las críticas recibidas por la fórmula RAWP, como señala López Casasnovas (2001), se centraron en cuatro aspectos. El primero de ellos era la afirmación de la existencia de una relación directa entre mortalidad y necesidad de salud, de forma que la mortalidad fue introducida en la fórmu­ la asignativa con una ponderación igual a la unidad. Esta ponderación se implantó sin la existencia de un modelo estadístico que certificara el valor de la misma, por lo que el grupo de trabajo estableció como recomendación utilizar técnicas de regresión múltiple para estimar el peso de los diferentes factores demográficos, sociales y sanitarios. Además se estudió la fórmula funcional más adecuada y se determinó que era la exponencial, por lo que se tomaron logaritmos en los valores de las variables. La segunda crítica estaba relacionada también con la mortalidad y la relación existente en­ tre morbilidad y factores sociales ligados a situaciones de pobreza. Como recomendación se estableció — 29 — la inclusión de un índice que combinara variables vinculadas a situaciones sociales de privación, ya que estas variables podían tener efectos sobre la necesidad sanitaria independientemente de la morbilidad. El índice seleccionado era el conocido como Índice Jarman o UPA8 basado en una en­ cuesta realizada a una muestra de médicos británicos sobre la carga de trabajo adicional que tenían que soportar como consecuencia de factores sociales, sobre los que, además, se disponía de infor­ mación censal. TABLA 1.2 COMPONENTES DEL ÍNDICE JARMAN Y PESOS ASIGNADOS Ancianos que viven solos 6,19 Menores de cinco años 4,64 Trabajadores no cualificados 3,74 Desempleo 3,34 Familias monoparentales 3,01 Viviendas infradotadas 2,88 Emigración 2,68 Hogares integrados por minorías étnicas 6,19 Fuente: Elaboración propia. El tercer factor crítico relativo a la fórmula RAWP era el hecho de la inclusión de la Ra­ zón de Mortalidad Estandarizada para todos los grupos de edad, centrándose las críticas sobre todo en la inclusión del grupo de mayores de 75 años, que podían distorsionar los datos, por lo que se recomendó la exclusión de las tasas de mortalidad estandarizada para este grupo de edad. Por último, y en relación a la estrategia de estimación de los recursos necesarios para afrontar el nivel de necesidad indicado por la mortalidad, el hecho de calcular los recursos a partir del coste medio de las estancias hospitalarias según su duración, determinaba que, no sólo no se distin­ guiera por especialidades, sino que además los resultados podían ser fácilmente influenciables por la existencia de unas pocas estancias de larga duración (Carr-Hill, et al. 1994). La recomendación que se estableció en este sentido fue la de medir el coste a través del número de estancias hospitalarias del área, a la que se aplicaron los costes medios por estancias. La fórmula recomendada incluía, además, indicadores de accesibilidad geográfica de los centros sanitarios, en un intento de aislar las relaciones existentes entre necesidades y demanda atendida, de los efectos de la oferta. 2.4.4. La reforma del National Health Service en la década de los noventa Una versión modificada de esta fórmula se empezó a implantar en Inglaterra y Gales a partir de abril de 1990, junto con una serie de medidas destinadas a reformar el sistema en la línea de los llamados “mercados internos”. En este sentido las autoridades sanitarias regionales pasarían a ser compradoras de asistencia sanitaria dentro y fuera de sus límites territoriales, mientras que los proveedores de servicios, organizados en forma de trust, serían los hospitales, públicos y privados. Las modificaciones más significativas llevadas a cabo fueron la supresión del índice Jarman y la alteración, una vez más, del peso de la mortalidad-morbilidad en la fórmula de reparto. — 30 — Se consideró asimismo que ya no eran necesarios los ajustes en función del coste de atención a tras­ ladados, puesto que se introdujo la facturación directa de los costes generados por los trasladados, abonados por el distrito de origen. Con estas modificaciones, los factores demográficos son los que predominan en la fór­ mula RAWP, de tal forma que la mitad del presupuesto total se asignaba directamente a los mayores de 65 años. La nueva formulación RAWP era la siguiente: Pr ´= Pn ⋅ Ar Ar = ∑r A r Pj [B hjn ⋅ C hm Pjn ]•RME < 75 •Ur ∑ jkih [2] donde: P : Población. P´ : Población ponderada. B : Media nacional de ocupación diaria de camas. C : Coste por cama y día. RME<75 : Razón de Mortalidad Estandarizada para menos de 75. U : Función de UPA8. h : Tipo de hospital. i : Episodio de enfermedad. j : Grupo de edad. k : Sexo. r : Región. n : Nación. Finalmente, una nueva revisión se efectúa en 1994, en un intento de realizar una revisión crítica de la fórmula por las nuevas fuentes disponibles de información así como por los avances en las técnicas estadísticas. El cambio más importante que se produce es la sustitución de la Razón de Mortalidad Estandarizada como medida “proxy” de la necesidad por dos nuevos índices diferenciados, uno para servicios de agudos y otro para servicios psiquiátricos. En estos nuevos índices se manejaron un amplio abanico de variables, tanto variables de salud como variables socioeconómicas asociadas a la necesidad adicional de asistencia sanitaria. La población continuó siendo la base sobre la cual se distribuían los recursos, ponderán­ dose ésta por tres factores: a) la estructura de edad, b) la necesidad de salud y c) los costes locales — 31 — de la provisión de servicios y siendo cada uno de estos ajustes independiente, de manera que uno de ellos podía aumentar la participación en ingresos de cada nivel regional, al tiempo que otro la reducía. La población ponderada de una región se calcula como sigue: WPi = POPi ∗ (1+ a i ) ∗ (1+ ni ) ∗ (1+ c i ) [3] donde: WPi : Población ponderada de la región i. POPi i : Población sin ponderar de la región i. ai : Ajuste por edad para una región i. ni : Ajuste por necesidad de salud para una región i. ci : Ajuste por costes relativos en una región i. El nivel nacional medio de a, n y c es cero. 3. NUEVA ZELANDA 1. Introducción Un segundo ejemplo de mecanismo de asignación de recursos basado en la estimación de las necesidades de gasto nos lo proporciona el modelo neozelandés, que puede ser considerado como un ejemplo del diseño y utilización de fórmulas basadas en la garantía del cumplimiento del principio de igualdad de acceso para igual necesidad, en un escenario de competencia entre compradores de servi­ cios, resultado de la creación de mercados internos como forma de competencia en la gestión. Por lo que se refiere a la fórmula asignativa, heredera del sistema aplicado en el Reino Unido durante más de veinte años, hay que señalar que se trata de un mecanismo mucho más senci­ llo que el diseñado a través de la fórmula RAWP, y que su originalidad reside en la valoración que se realiza de una serie de barreras de acceso a los servicios y por la estimación de las necesidades especiales de los diferentes grupos étnicos que conforman su población. 3.2. La organización del sistema sanitario en Nueva Zelanda La financiación del sistema sanitario de Nueva Zelanda es de carácter mayoritariamente público, alcanzando en el año 2000 un 78 por ciento la proporción que representan los recursos pú­ blicos en el conjunto de la financiación. La provisión de servicios es de carácter mixto público-privada ya que, mientras que la mayor parte de la asistencia se presta a través de centros hospitalarios de titularidad pública, el grueso de la asistencia primaria se presta por medio de centros privados que son subvencionados públicamente. — 32 — En el año 1993 se inició un proceso de reforma organizativa con la creación de nuevas estructuras en el sistema de salud. Se constituyeron cuatro autoridades sanitarias regionales (Regio­ nal Health Authorities) que asumieron la función de compra de los diferentes servicios, creándose paralelamente 23 empresas sanitarias, cada una de ellas en torno a un centro hospitalario público, con funciones de provisión de la asistencia. A partir de 1997 las cuatro autoridades sanitarias regionales se fusionaron en una úni­ ca autoridad sanitaria, definiéndose en 1998 como Health Funding Authority y con presencia en cada una de las cuatro regiones. Desde ese momento, esta autoridad ha actuado como agencia financiadora de los tres grupos de servicios de salud, contando cada uno de ellos con presupuestos cerrados. Asimismo esta agencia es la encargada de contratar los servicios con proveedores públi­ cos y privados dentro del marco establecido en el acuerdo de financiación suscrito anualmente con el Ministerio de Sanidad (figura 1.2) y en el que se establecen las siguientes previsiones o condiciones para la provisión de servicios: • El catálogo de servicios que la Health Funding Authority debe financiar para todos los ciudadanos. Este punto suele presentar un elevado nivel de detalle e incluye cier­ tos parámetros de calidad y de garantía de acceso a los servicios. • Niveles de financiación para la compra de servicios. • Criterios de información sobre el sistema y su seguimiento. FIGURA 1.2 PROCESO DE DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS Ministerio de Sanidad Acuerdo de Financiación Health Funding Authority Population Based Funding Formula HFA Regional HFA Regional HFA Regional — 33 — HFA Regional 3.3. La Population Based Funding Formula La Population Based Funding Formula tiene tras de sí una larga historia de estudios pre­ vios y grupos de trabajo específicos. El antecedente en la utilización de fórmulas asignativas en Nue­ va Zelanda se sitúa en 1983, año en el que se implanta una fórmula de reparto de los recursos financieros entre los hospitales, ya que hasta ese momento, el sistema de asignación se había basa­ do en pautas históricas de gasto. En 1983 se reorganiza el sistema de salud, creándose las direcciones sanitarias de área que asumen un amplio abanico de servicios hasta entonces funcionalmente dispersos, al tiempo que crece la preocupación por las cuestiones de los servicios preventivos, concentrándose en un solo tipo de agencia los servicios que pueden considerarse como propios de la asistencia primaria. Como resultado de las reformas que se implantaron en 1983, el procedimiento de distri­ bución de los recursos destinados a la asistencia sanitaria fue también modificado. Hasta ese mo­ mento, la financiación de cada una de las áreas del sistema sanitario se calculaba de manera diferenciada: algunos servicios, como por ejemplo los hospitalarios, se financiaban en función de la población, otros se financiaban en función de la demanda, mientras que el resto recibían los recursos en función de las pautas históricas de gasto. Con la constitución de la Health Funding Authority la asignación de recursos comienza a considerar las necesidades de cada una de las cuatro regiones, asumiendo que la provisión de los recursos debía realizarse sobre la base de garantizar un nivel de servicios a lo largo de todo el territorio que pudiera considerarse como equitativo. Una vez determinada presupuestariamente la cantidad total de recursos destinados a la financiación de los servicios sanitarios, se procede a distribuirla entre las cuatro regiones. Para este fin se han desarrollado tres fórmulas asignativas basadas en la población: una para la asistencia sani­ taria típica (Personal Health), otra para los servicios de Salud Pública (Public Health) y una tercera para los servicios de asistencia a discapacitados (Disability Support Services). Las tres fórmulas se apoyan en un planteamiento común, consistente en considerar la población según la estructura de edad, sexo y grupos étnicos, para a continuación ponderarla de acuerdo con los costes asociados a cada tipo de servicio. El porcentaje de la población ponderada que corresponda a cada región se transforma en su participación en los recursos disponibles para financiar el sistema de salud. A modo de ajuste, cada una de las tres fórmulas incluye una serie de factores que pueden tener cierto impacto en la necesidad de recursos. Hay que señalar que el resultado de la aplicación de cada una de las fórmulas no deter­ mina la cantidad de gasto sanitario a realizar por las regiones, ni la forma que éste se ejecute. Las fórmulas sólo determinan cómo se distribuyen los recursos financieros destinados a sanidad entre las cuatro regiones. De esta forma se preserva la autonomía de las autoridades regionales para gastar esos recursos y para decidir los modelos de gestión aplicados a la compra y provisión de los servicios en su ámbito territorial de actuación. El programa sanitario mayoritario en términos de recursos es el denominado Personal Health, que abarca los servicios de asistencia primaria y de asistencia hospitalaria y del que realiza­ remos un análisis algo más detallado. En la construcción de la fórmula para ese programa se asumió que la necesidad de ser­ vicios sanitarios para cada región vendría determinada básicamente por el tamaño de la población, y por su distribución en grupos de edad y sexo. Como peculiaridad añadida, se consideró la convenien­ cia de incluir las necesidades diferenciadas de la población Maori y de los habitantes de las islas del — 34 — Pacífico. Junto con esto, se admitió que la capacidad de las regiones para la compra de servicios que pudieran satisfacer sus necesidades vendría determinada también por factores externos como los costes de provisión de servicios a las poblaciones rurales, o por los costes de aproximar el servicio a las rentas más bajas. Por lo tanto, el propósito de fórmula se concretó en la determinación de las necesidades de cada región y en los costes relativos de proveer los servicios. En este marco, los componentes incorporados a la fórmula son los que a continuación se relacionan: • Población: en función de su tamaño y de su estructura por edad y sexo: El presupuesto básico de la fórmula es que los recursos financieros se asignan funda­ mentalmente sobre la base del número de habitantes de cada región, ponderando el coste de proveer asistencia sanitaria a los diferentes grupos de edad y sexo. Los ajustes para el bloque de servicios propios de la atención primaria, que sirven para valorar especiales circunstancias en la necesidad asistencial, se basan tanto en la proporción de po­ 1 blación de cada región que reúne los requisitos para disponer de la Tarjeta de finalidad asistencial , como en la distribución por edad y sexo de la población de cada región. • Costes per cápita de provisión de los servicios: La idea que justifica la inclusión de este ajuste es la consideración de que los diferentes grupos de edad tienen diferentes necesidades de asistencia sanitaria, y que las regiones compradoras de servicios para la asistencia sanitaria a cada grupo de edad tienen que enfrentarse a diferentes costes. • Necesidad no satisfecha de la población Maori: Al margen de la mayor utilización observada en el grupo Maori, y de los mayores costes de provisión de servicios a este grupo, se admitió la existencia de un grado de necesidad de servicios asistenciales no atendida en parte de este grupo. Para reflejar esta circunstancia en la financiación, se incluye un ajuste basado en las di­ ferencias en los niveles de mortalidad prematura observada en este grupo, empleando para ello ratios de mortalidad estandarizada por grupos de edad. • Necesidades especiales de salud: También para el caso de la asistencia hospitalaria o especializada, se consideró que existía suficiente evidencia empírica sobre la relación entre el nivel socio-económico y la necesidad de servicios en este nivel asistencial. Para incorporar esa relación al procedimiento de distribución, se incluye un ajuste en función de las diferencias en la necesidad entre regiones que no puede considerarse explicada por dife­ rencias en el tamaño de la población, en su distribución por edad, sexo, o en su composición étnica. • Ajustes por las barreras de carácter geográfico: Se consideró como barreras de acceso de carácter geográfico cualquier factor en térmi­ nos de distancia o de tiempo que pudiera convertirse en necesidad no asistida para poblaciones dis­ tantes del centro proveedor. 1 Los ciudadanos a los que se les reconoce este derecho se benefician de reducciones en los pagos por asistencia en el nivel primario del sistema de salud, así como en los precios de los medicamentos prescritos. — 35 — El principio subyacente en esta teoría es que una autoridad sanitaria regional, con una población destinataria ampliamente dispersa puede proveer un determinado nivel de servicios de forma menos eficiente que agencias con poblaciones concentradas por ejemplo en áreas urbanas. Los factores que considerados como generadores de costes de provisión más elevados eran los siguientes: — Ausencia de economías de escala. — Costes de comunicaciones y de transporte adicionales. — Mayor nivel de tiempo improductivo. — Costes extraordinarios de proveer transporte de carácter sanitario. — Costes extraordinarios de acceder a formación y servicios de apoyo. • Ajustes por barreras de carácter económico: Se consideró que existen barreras de acceso a los servicios, de carácter económico, cuando un individuo no puede afrontar los costes de la asistencia sanitaria. Esta barrera se observó básicamente para el caso de los servicios de asistencia primaria, en los que el individuo debe contri­ buir en la cobertura del coste del servicio. 4. AUSTRALIA 4.1. Introducción La Constitución australiana, de 1901, reúne en una sola nación seis Estados con parla­ mento propio y poder ejecutivo y judicial autónomos y dos Territorios, el del Norte y el Territorio Fede­ ral de la Capital, que tienen representación en el Parlamento y en el Senado. Encontramos, pues, tres niveles de gobierno subnacional: el estatal, el regional, y el lo­ cal, con un gobierno federal que actúa en el ámbito nacional: la Commonwealth. Dentro de este es­ quema, cada uno de los Estados tiene una Constitución propia sujeta a la Constitución federal. Los Estados y Territorios gozan de una autonomía considerable, resultado tanto de la ex­ tensión en sus funciones como también de su papel sustancial en la provisión de servicios. La provi­ sión de servicios no se desplaza automáticamente entre niveles de gobierno sino que es “retenida” por los dos niveles de gobierno superiores: la Commonwealth y los Estados y Territorios, que imple­ mentan sus políticas según un esquema tradicional de desconcentración del Estado. En cuanto a las responsabilidades de financiación hay que destacar que las potestades fiscales de los Estados y Territorios se limitaron significativamente en el año 1942. En ese año perdie­ ron la facultad de establecer impuestos sobre la renta a favor del gobierno, desaparecieron los aran­ — 36 — celes sobre la producción que existían a su favor y se prohibió la compraventa de bienes y servicios. A cambio los Estados y Territorios fueron compensados mediante subvenciones de la Common­ wealth. Este esquema, en el que alrededor del 75 por ciento de los ingresos por impuestos son re­ caudados por la Commonwealth, pone de manifiesto la existencia de una diferencia significativa entre las responsabilidades relativas a ingresos y a gastos públicos, como se pone de manifiesto en la tabla 1.3. TABLA 1.3 DISTRIBUCIÓN DE LA FINANCIACIÓN Y EL GASTO PÚBLICO. AUSTRALIA 1995-1996. (Porcentaje) FINANCIACIÓN PROPIA GASTOS EN COMPETENCIAS PROPIAS Commonwealth 72 58 Estados y Territorios 24 38 Gobierno Local 14 14 Fuente: Managing Across Level (1997). 4.2. Organización de la asistencia sanitaria Las responsabilidades de aseguramiento y provisión de los servicios sanitarios están dis­ tribuidas entre los tres niveles de gobierno existentes en el país, si bien son los gobiernos de los Es­ tados y Territorios los que han asumido el más alto nivel competencial en la provisión de los servicios de asistencia sanitaria. Las responsabilidades del gobierno local en esta área son menores y se concretan básica­ mente en cuestiones de control medioambiental y de asistencia sociosanitaria de carácter domiciliario. Aunque la sanidad es una competencia asignada al nivel estatal de gobierno, la autono­ mía de gasto de éste se reduce a la organización de los servicios y a la distribución del gasto dentro de su ámbito territorial, financiándose la competencia a través de los recursos que proporciona la Commonwealth, que es la responsable de la mayor parte de la financiación de la asistencia sanitaria pública. La provisión de servicios tiene una participación significativa tanto del sector público co­ mo del privado. Hay un único esquema de seguro para la provisión privada de servicios sanitarios con subsidio fiscal, de carácter nacional, obligatorio y suministrado públicamente. El acceso universal se logra a través de los tratamientos gratuitos en los centros hospitalarios públicos sostenidos conjunta­ mente por la Commonwealth y los Estados y Territorios. En el caso de los medicamentos, el objetivo de acceso universal se alcanza a través de favorecer un coste razonable para el paciente y el mante­ nimiento de unos controles estrictos sobre la comercialización y la financiación selectiva. Los centros hospitalarios públicos proveen el 75 por ciento de las camas hospitalarias de agudos y cuentan también con una amplia oferta de servicios, además de cumplir con la labor de formación de los profesionales del sistema. Los centros privados, a su vez, retienen el 25 por ciento de las plazas de agudos restantes y restringen su actividad a ciertos sectores. De forma resumida, podríamos decir que los Estados y Territorios tienen la mayor parte de la provisión pública de servicios sanitarios, así como las responsabilidades en términos de salud pública. — 37 — 4.3. El gasto sanitario y su financiación. El sistema de transferencias El gasto sanitario como proporción del PIB aparece detallado en la tabla 1.4. TABLA 1.4 GASTO SANITARIO COMO PORCENTAJE DEL PIB. (Porcentaje) Gasto sanitario 1990 1995 2000 7,5 8,2 8,5 Fuente: Australian Bureau of Statistics. La financiación de los servicios sanitarios recae en los recursos que el gobierno de la Commonwealth les transfiere a los Estados y Territorios. Estas transferencias son de dos tipos: los denominados pagos o transferencias para propósitos generales, que reciben la denominación de General Purpose Payments, y los pagos para fines específicos, Specific Purpose Payments, cuya participación en la financiación de la sanidad es cada vez mayor. Los General Purpose Payments pueden considerarse como transferencias incondiciona­ das, y han representado en los últimos diez años, más de la mitad de los pagos del gobierno central hacia los Estados. Estos pagos no están sujetos a ninguna finalidad específica y son asignados por los Estados receptores en función de sus propias prioridades de gasto. Estas transferencias son dis­ tribuidas entre los Estados sobre la base de la igualación fiscal horizontal y recogidas de forma que se garantiza un estándar medio de servicios tipo del Estado siempre que se haga el mismo esfuerzo para incrementar los ingresos como los Estados sobre la media. De esta forma, esta transferencia considera las desigualdades que hay en la capacidad de los Estados a la hora de aumentar la finan­ ciación propia, así como factores que tengan un efecto sobre el coste relativo de proveer el nivel me­ dio de los servicios públicos tipo del Estado. Por el contrario los Specific Purpose Payments son pagos vinculados a actividades es­ pecíficas, cuyo volumen se revisa anualmente. La provisión de esta transferencia es la vía a través de la cual el gobierno federal puede concretar sus objetivos en áreas en las que los Estados son consi­ derados los principales proveedores de los servicios. Existen en torno a 120 categorías de actividades a financiar a través de estas transfe­ rencias, y son agrupadas en tres bloque en función de los destinatarios de los recursos: Specific Purpose Payments pagados a los Estados: Estos pagos de carácter específico representan en torno al 75 por ciento del total de esta modalidad, y difieren tanto en su naturaleza como en las condiciones exigidas para su aplicación anualmente. Specific Purpose Payments a través de los Estados: Son pagos realizados a los Esta­ dos y que estos, como meros intermediarios, deben transferir a los gobiernos locales y a otras insti­ tuciones. Specific Purpose Payments pagados a los gobiernos locales: Se trata de transferencias vinculadas directamente a la financiación de los entes locales y cuyo reparto o asignación queda fue­ ra de las decisiones de los Estados y Territorios. — 38 — 5. SUECIA 5.1. Introducción Suecia está situada en la península escandinava, en la parte norte de Europa. Su territo­ rio cubre un área de 449.964 kilómetros cuadrados, de los cuales el cincuenta y cuatro por ciento es bosque. La población ascendía a 8,9 millones de personas en el año 1999 y Estocolmo, la capital, es la ciudad más grande con 1,1 millones de habitantes. Es un país desigualmente poblado, ya que el 84 por ciento de la población vive en áreas urbanas. Su estructura gubernativa, en la que el Jefe del Estado es el Rey, consta de tres niveles: el parlamento a nivel nacional, 21 consejos de condado, en adelante CC, en el nivel regional, que son los responsables de la asistencia sanitaria, y 289 municipios a nivel local. El sector estatal se organiza en ministerios, administraciones condales y un gran número de administraciones de función pública con unidades y autoridades municipales y locales subordina­ das. Sin embargo, en términos de mecanismos de control administrativo podemos decir que en el gobierno sueco no hay ninguna autoridad que ejerza una supervisión administrativa general sobre la legalidad de las acciones que emprenden las autoridades de carácter local. Como se desprende del texto constitucional, así como de la corresponsabilización en el con­ trol administrativo de la Administración pública sueca, el principio de autogobierno local aparece como el eje fundamental de la organización del Estado. Para ejercer este autogobierno, los consejos munici­ pales y provinciales o regionales pueden establecer tasas impositivas en forma de un porcentaje so­ bre la renta personal para su financiación. Además, la Ley de Gobierno Local de 1991 elimina cualquier restricción para la organi­ zación interna de los municipios y los CC, lo que ha motivado un amplio abanico de transformaciones organizativas dentro de este ámbito gubernativo. En cuanto a las competencias de servicios, esta misma ley establece para los municipios y los CC el poder de abarcar temas de interés general que estén relacionados con el territorio o la población perteneciente a cada uno de ellos. En este sentido, y en el marco de este desarrollo legal, el gobierno central encuentra una fórmula para ejercer su poder de regulación, ya que se le otorga la posibilidad de expresar los objetivos generales de los servicios locales, así como los aspectos de producción, provisión y financiación de éstos. El gobierno central es el encargado de la provisión de los servicios de defensa, policía, justicia y educación universitaria; asimismo, es el encargado del desarrollo de los esquemas de segu­ ridad social nacional (pensiones, ayudas a la infancia, sanidad, seguro de desempleo, subsidios para la vivienda, entre otros). Los gobiernos subcentrales, por su parte, proveen servicios individuales como la asis­ tencia sanitaria, la educación primaria, secundaria y superior, y los servicios de asistencia y bienestar social. Tanto el nivel central como el subcentral participan en la provisión de infraestructuras. 5.2. Responsabilidades de financiación y de gasto en la estructura administrativa sueca Desde el punto de vista financiero, las autoridades del nivel intermedio e inferior mues­ tran gran independencia, ya que aproximadamente el 20 por ciento de sus recursos proceden del — 39 — gobierno central, mientras que el 80 por ciento restante son ingresos derivados de la imposición local y de las tasas pagadas por los usuarios de los servicios. Actualmente la fuente financiera más importante es el impuesto sobre la renta (tabla 1.5), que tiene su origen en los rendimientos del trabajo. Este impuesto está definido en términos pro­ porcionales, ya que se basa en una tasa “plana” que representa una proporción determinada de la renta. TABLA 1.5 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS INGRESOS LOCALES. SUECIA 1993 MUNICIPIOS CONSEJOS CONDALES Imposición local sobre la renta 55 71 Subvenciones condicionadas del gobierno central 18 13 Subvenciones no condicionadas del gobierno central 14 16 Tasas y copagos de los usuarios 15 14 Otras fuentes de financiación 18 16 Fuente: López Casasnovas (2001). La segunda fuente financiera en orden de importancia han sido las subvenciones, que son utilizadas por el gobierno central para actuar sobre determinadas políticas. En este sentido hay que destacar que a lo largo de la década de los 90 se ha producido una transformación en la condi­ ción de éstas, puesto que las subvenciones de tipo condicionado2 se han reducido drásticamente siendo sustituidas por subvenciones no condicionadas, con la única finalidad de la igualación financie­ ra entre los municipios y los CC. De esta forma, en 1996 se estableció un nuevo sistema de igualación de rentas funda­ mentado en los siguientes componentes: a) Rentas. b) Diferencias en costes estructurales. c) Subvenciones no condicionadas. d) Ciertas reglas transicionales. La igualación de rentas implica la igualación de los ingresos por imposición tanto en el ámbito municipal como en el regional. El objetivo es el de igualar a través del sistema el mismo nivel de ingresos que la media nacional. De esta forma, aquellos municipios o regiones que muestren in­ gresos inferiores a la media (en términos de rentas impositivas per cápita) reciben subvenciones, mientras que aquellos municipios o CC que muestren ingresos por encima de la media tendrán que realizar pagos al Estado. La igualación se plantea también por las diferencias existentes en los costes relaciona­ dos directamente con diferencias estructurales fruto de actividades opcionales o preceptivas asumi2 Estas subvenciones son a menudo utilizadas por el gobierno central como mecanismo de control financiero y político en sus relaciones con el gobierno subcentral. — 40 — das por municipios y CC, siendo los entes con condiciones estructurales “desventajosas” los benefi­ ciarios de las subvenciones. En cuanto a las responsabilidades de gasto, el Estado es el responsable del 90 por ciento de las transferencias de renta a los hogares, y es el principal responsable del esquema de seguridad social (pensiones, subsidios a la infancia, subsidios para vivienda, agricultura, etc.). (Tabla 1.6). TABLA 1. 6 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS GASTOS DE LOS ENTES LOCALES POR FUNCIONES. SUECIA 1992 MUNICIPIOS Servicios sociales % 35 CONSEJOS CONDALES Asistencia sanitaria % 75 Educación 23 Servicios para retrasados mentales 19 Gestión energética, de aguas y residuos 17 Educación y programas culturales 15 Administración municipal conjunta 19 Administración central 13 Asuntos recreativos y culturales 16 Programas de bienestar social 11 Territorio y vivienda 18 Programas varios 17 Medio ambiente, sanidad y servicios de protección 15 Transporte y comunicaciones 14 Mercado laboral y sector económico 13 Fuente: López Casasnovas (2001). Los gobiernos locales, por el contrario, son responsables de los pagos en bienestar so­ cial y ciertos subsidios a la vivienda y a organizaciones no lucrativas que trabajan en el ámbito de la educación, la cultura o la política juvenil. En 1991, los gastos de los entes locales representaban el 25 por ciento del PIB, con una tendencia creciente debido a la asunción de responsabilidades, sobre todo en relación a la asistencia a las personas mayores y a los colectivos de discapacitados. El 75 por ciento de los gastos de los CC se concentraba en la asistencia sanitaria. 5.3. La organización de la asistencia sanitaria en Suecia El sistema sanitario sueco es un sistema basado en la descentralización, que opera bajo un esquema de servicio sanitario público, organizado en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel regional, junto con el gobierno central, que es el encargado del desarrollo de de­ terminadas políticas nacionales, legislación y supervisión, es el principal responsable de la asistencia sanitaria. Los CC, que son los órganos de gestión de la autoridad regional, son independientes, y en términos administrativos pueden ser considerados como el segundo nivel de gobierno local. Su auto­ ridad, por lo tanto, no puede inmiscuirse en los derechos y deberes constitucionales de los municipios. En el año 2000 existían 21 CC con representación en la Federación de Consejos Condales, que es el órgano encargado de la negociación con el gobierno central de las relaciones entre los diferentes nive­ les de gobierno, y con los sindicatos para establecer las condiciones laborales del personal sanitario. — 41 — Sus miembros son elegidos cada cuatro años, en consonancia con las elecciones nacio­ nales y municipales, y la organización dentro de cada CC es libre, en el sentido de que no existen líneas o instrucciones en cuanto a la estructura de los mismos, pudiendo organizarse de la forma que consideren más oportuna de acuerdo con las responsabilidades que tienen que asumir. Los CC tienen potestad para recaudar una parte o proporción de la renta de los indivi­ duos de su territorio, generándose en 1999 más del 65 por ciento de sus recursos a través de esta imposición. El resto de ingresos proceden de las transferencias estatales, y en menor medida, de los pagos de los usuarios de los servicios y de otras fuentes. La población a la que atienden varía desde las 133.000 personas a 1.800.000, depen­ diendo del tamaño del CC, por lo que se suelen establecer distritos sanitarios dentro de cada uno de ellos. Estos distritos sanitarios son plenamente responsables de la atención sanitaria de la población de esa área. En este sentido, los CC son los encargados del desarrollo del sistema sanitario desde la atención primaria hasta la especializada u hospitalaria, incluyéndose además entre sus funciones las relativas a salud pública y prevención. Cada distrito suele disponer de un hospital y de distintas unidades de atención primaria. Estas últimas están divididas a su vez en distritos sanitarios de atención primaria, que generalmente corresponde al área de un municipio, salvo en las grandes ciudades que disponen de más de un dis­ trito sanitario. En el año 2000 existían aproximadamente 370 distritos de atención primaria. Los 21 CC existentes son agrupados en seis regiones sanitarias (Stockholm Region, South-Eastern Region, Southern Region, Western Region, Uppsala-Örebro Region y Northern Re­ gion). Estas regiones se establecieron para facilitar la cooperación a través de los CC en cuidados de tercer nivel o terciarios, sirviendo cada región a una media de población de un millón de personas. Esta administración también regula el mercado sanitario privado, ya que los proveedores privados deben disponer de un acuerdo con los CC para el reembolso del seguro social. Si este acuerdo no existe o si no se utilizan las tarifas establecidas en los acuerdos, los pacientes tendrán que abonar la totalidad de la factura sanitaria. Además controlan el establecimiento de nuevas prácti­ cas privadas y el número de pacientes que, bajo el esquema privado, pueden ver durante un año. Asimismo, dentro del sistema sanitario es necesario destacar la existencia del sistema de seguro social, que es promovido por la junta de sistemas de seguro nacional, y que es el encarga­ do de proveer seguridad financiera en caso de enfermedad o discapacidad. El seguro es obligatorio y cubre parte de los ingresos perdidos como consecuencia de la enfermedad y los cuidados sanitarios. El seguro también cubre los gastos individuales por productos farmacéuticos y cuidados hospitalarios sobre unos límites establecidos. Los empresarios pagan la compensación desde el segundo día de enfermedad hasta el día 14 de la misma, ya que después de este día es el seguro nacional el que compensa a la persona. El enfermo recibe una compensación del 80 por ciento de sus ingresos sobre un salario mensual que se estima, y que es independiente del salario real de la persona, puesto que aunque éste fuera mayor la compensación recibida no variaría. El seguro también cubre el coste los medicamentos asegurando que el paciente no pague más de un a determinada cantidad. La mayor parte del seguro nacional está financiado por las contribuciones de los empre­ sarios, y el resto por pagos específicos del gobierno central. Tanto empresarios públicos como priva­ dos pagan una contribución aproximada del 8.5 por ciento del salario del trabajador. — 42 — 5.4. Reformas sanitarias recientes Desde la II Guerra Mundial y a lo largo de las décadas de los años 60 y 70, el Sistema Nacional de Salud sueco se ha caracterizado por una constante transferencia de responsabilidades desde el gobierno central y el sector privado hacia los CC. Los aspectos más destacados de este proceso aparecen reflejados en la tabla 1.7. TABLA 1.7 REFORMAS EN EL SISTEMA SANITARIO SUECO EN LAS ÚLTIMAS DOS DÉCADAS AÑO REFORMA 1982 Ley de Servicios Sanitarios Los Consejos condales reciben la transferencia de los servicios sanitarios. 1985 Reforma Dagmar Los Consejos condales reciben la responsabilidad de la finan­ ciación de los servicios ambulatorios provistos pública y priva­ damente. 1992 Reforma Adel Los municipios reciben la responsabilidad de proveer servicios de larga estancia y sociales a las personas mayores y discapa­ citados. 1993 Sistema de precios de referencia Se regulan los reembolsos farmacéuticos. 1994 Médicos de familia Los pacientes pueden elegir médico de familia. 1994 Prácticas médicas Se incrementa las oportunidades de ofrecer prácticas médicas privadas que son financiadas públicamente. 1997 Ley de Supervisión Los proveedores sanitarios deberán ser sometidos a control. 1998 Reforma de medicamentos Los Consejos condales reciben toda la responsabilidad para los tratamientos farmacéuticos. 1999 Derechos de los pacientes Se incrementan las obligaciones de los Consejos condales en cuanto a los derechos de los pacientes dentro del sistema sanitario. Fuente: Health Care System in Transition. WHO (2001). La Ley Sanitaria de 1982 hacía responsables a los CC no sólo de la provisión de los ser­ vicios sanitarios, sino también de la promoción y la prevención sanitaria. Se transfieren competencias mientras que las asignaciones presupuestarias permanecen estancadas, por lo que comienzan a tomar importancia las políticas de contención de costes. En este sentido, los CC comienzan a utilizar la técnica de presupuestos globales. En 1985 se llevó a cabo la conocida como reforma Dagmar que tenía como principales objetivos los siguientes: • Reformar las fórmulas de financiación desde el sistema de seguro sanitario nacional a los CC, con el objetivo de congelar su evolución temporal. • Ceder a los CC la potestad de regular el mercado de los médicos de atención primaria. Con la reforma se introdujo un pago del sistema de seguridad social a los CC basado en el número de habitantes y ajustado según ciertas variables de mortalidad y de la situación social de los habitantes de cada territorio. Es decir, se planteó la necesidad de que los presupuestos no estu­ vieran basados únicamente en una trayectoria histórica, puesto que esto había generado importantes divergencias, estableciéndose la distribución de recursos basada en necesidades sanitarias. — 43 — Asimismo se pretendió avanzar en la responsabilidad financiera de los departamentos de los centros asistenciales, asumiendo éstos los costes de las actividades que llevaban a cabo, en un intento, desde el punto de vista gubernamental, de producir una contención de los ingresos como medida para mejorar la eficiencia. En cuanto a la medicina privada se fiaron dos condiciones: los médicos serían remune­ rados de acuerdo con tasas por diferentes tipos de visita, y como vimos anteriormente, tenían que negociar un contrato “anual” con los CC en cuanto a tarifas a aplicar y número de pacientes a los que podían atender. Sin embargo, a pesar de las medidas introducidas, hacia finales de los 80 se planteó una situación de decepción ante los servicios ofertados por el sistema sanitario, decepción que estaba centrada en las listas de espera existentes y en una mayor atención, entendida por el resto de colec­ tivos como discriminación, a determinados colectivos de la población, como las personas mayores y los enfermos crónicos. Las reformas de la década de los 90 pueden calificarse primordialmente por su orienta­ ción a la introducción de mecanismos de simulación de mercado, en la idea de que los presupuestos globales y la planificación basada en necesidades sanitarias no creaban los incentivos necesarios para que el sistema actuara de una forma eficiente. Las iniciativas destacadas en el ámbito nacional fueron las siguientes: • Reforma de la normativa que regulaba el establecimiento de la coparticipación de los usuarios en el coste de la asistencia sanitaria: Se estableció libertad para que los CC establecieran su estructura de copagos, reservándose el poder central las siguientes responsabilidades: — Tasas de copago por asistencia hospitalaria. — Medicamentos. — Techo máximo por la factura sanitaria en el periodo de un año. • Reforma Adel: es la reforma más ambiciosa relacionada con los servicios sanitarios llevada a cabo por este país, e implicaba la transferencia de responsabilidad a los entes locales de la prestación de los servicios asistenciales y de larga estancia para los colectivos de personas mayores y discapacitados. Este traspaso incluía los cen­ tros residenciales con apoyo de enfermería, los servicios domiciliarios y los servicios sanitarios en las residencias de ancianos. Los municipios tenían que pagar a los hospitales una tasa diaria en caso de que no fuera posible atender a estos colectivos después de que los pacientes hubiesen sido dados de alta en el centro hospitalario. En términos de mercado planificados, los CC iniciaron una serie de cambios que supu­ sieron transformaciones importantes en los sistemas de control y planificación sanitaria. Las medidas que tomaron en este sentido fueron las siguientes: • Distribución de recursos según características poblacionales. • Corresponsabilización en costes en distritos y departamentos sanitarios. — 44 — • Nuevos modelos de control y de separación entre compradores y proveedores de servicios. En 1994, 14 de los 26 CC habían establecido organizaciones independientes de compra de servicios. Mientras que algunos CC habían establecido una única entidad compradora de servi­ cios, otros habían implementado varias entidades en los distritos sanitarios a su cargo. En aquellos CC en los que no se produjo la separación de las funciones de provisión y compra se introdujo una responsabilización total en términos de costes de los departamentos clínicos. Además se establecieron reformas en los ámbitos de la garantía nacional de asistencia sanitaria, la introducción de precios de referencia para los medicamentos genéricos, se llevó a cabo una reforma referente a los médicos de familia y en cuanto a la libertad para establecer prácticas privadas financiadas con fondos públicos. La reforma de los medicamentos representaba cambios en la estructura de los copagos: el paciente se hacía cargo del coste total de la factura hasta un límite anual de 400 SEK, establecién­ dose además una factura máxima de medicamentos anual de 1.300 SEK. 6. ITALIA 6.1. Introducción Italia es una república parlamentaria con una población que alcanzó los 57,7 millones de personas en el año 2000. Su territorio ocupa 301.316 kilómetros cuadrados, teniendo una densidad de población de 191 habitantes por kilómetro cuadrado. El sistema político está basado en la Constitución aprobada en 1978, que dispone la exis­ tencia de tres niveles gubernamentales en un sistema descentralizado: regiones, provincias y municipios. De esta forma, la organización administrativa del territorio está integrada por veinte re­ giones, con un elevado grado de variedad entre ellas, diferenciando entre regiones comunes o de estatuto ordinario y regiones que se rigen por un estatuto especial: Sicilia, Sardegna, Trentino Alto Adige, Friuli-Venezia Giulia, y Valle d´Aosta, cuya especialidad se deriva de su específica identidad histórica y lingüística. Las quince regiones comunes poseen una capacidad de gestión más limitada sobre un conjunto de competencias definidas constitucionalmente y en los respectivos estatutos de autogo­ bierno. Todas las regiones, las comunes y las especiales, tienen capacidad para asignar libremente los fondos que reciben del gobierno central. No obstante, las regiones especiales gozan de un mayor nivel de autonomía, y han recibido históricamente un porcentaje superior a la media de los fondos del gobierno central. Las regiones gozan de un considerable grado de autonomía en lo relativo a cuestiones de administración y organización, asumiendo poderes legislativos y reguladores respecto a las com­ petencias que tienen asignadas. — 45 — La competencia más importante que asumen es la de la asistencia sanitaria, que supone más de la mitad del gasto público regional. Otras competencias a cargo de estas unidades son la ejecución de la política agraria europea, la elaboración de políticas de desarrollo económico, la for­ mación de los trabajadores, y los programas de vivienda y protección medioambiental. Además las regiones también se encargan de la coordinación de determinadas políticas que están a cargo de los municipios o de las provincias. En cuanto a las provincias, todas (hay ciento tres) tienen el mismo marco regulador, sal­ vo dos que se consideran como provincias autónomas (Trento y Bolzano). Ambos tipos de provincia tienen bastante limitadas y especificadas sus funciones y en cada una de ellas hay un representante del Gobierno central cuya misión es asegurar el orden público. Asimismo existen 8104 municipios, que constituyen el nivel subcentral más cercano a los ciudadanos. 6.2. Responsabilidades de financiación y gasto en la estructura descentralizada italiana La Administración italiana está altamente centralizada en aspectos de financiación ya que la mayor parte de los recursos de los niveles subcentrales proceden de transferencias globales o específicas del nivel superior. De esta forma, en 1991 las transferencias representaron el 93 por ciento del total de los ingresos de las regiones comunes, el 89 por ciento de las de estatuto especial, el 75 por ciento de las provincias y el 55 por ciento de los municipios. El 14.5 por ciento de los ingresos municipales procede de impuestos locales y el 17 por ciento de tarifas. Tres cuartas partes de los ingresos por transferencias proceden del Estado y sólo el 18 por ciento de las regiones, por lo que la mayor parte de las transferencias de las regiones a los municipios son meros trasvases de recursos que proceden del Estado. (Tabla 1.8). TABLA 1.8 INGRESOS DE LOS NIVELES SUBCENTRALES 1991. (Porcentaje) I. PROPIOS TARIFAS Y OTROS ING. PROPIOS T. GLOBALES T. ESPECÍFICAS PRÉSTAMOS TOTAL Regiones comunes 12.1 10.4 16.8 86.5 14.3 100 Regiones especiales 10.5 11.9 42.1 46.5 19.0 100 Provincias 16.3 16.3 53.8 21.9 11.7 100 Municipios 14.5 17.0 38.5 16.5 13.6 100 Fuente: Managing across level. OCDE (1997). Asimismo existen transferencias con una finalidad igualadora entre municipios y provin­ cias. Estas transferencias están basadas en criterios que tienen en consideración el coste de los ser­ vicios, ponderado por coeficientes que incluyen la dimensión territorial, la población del municipio o la provincia y los ingresos per cápita. Otras fuentes de ingresos de menor cuantía y significación para las regiones, provincias y municipios son la emisión de títulos, los cobros por la prestación de servicios públicos, las comisio­ nes o los alquileres. — 46 — En cuanto a las responsabilidades de gasto (tabla 1.9), en el año 1992 la mayor parte del realizado por las regiones se concentró en Servicios Sociales. Esta partida supuso el 78.3 por ciento del gasto total en las regiones de estatuto ordinario, pero sólo el 46.5 por ciento de las de estatuto especial, que concentraron una parte importante de su atención en las políticas de desarrollo econó­ mico (16,8 por ciento comparado con el 5,9 por ciento en las regiones comunes).Las partidas desti­ nadas a Administración general, Educación y Vivienda fueron, asimismo, más significativas en las regiones de estatuto especial que en las otras. TABLA 1.9 DISTRIBUCIÓN SECTORIAL DEL GASTO. (Porcentaje) REGIONES PROVINCIAS MUNICIPIOS 18.1 15.9 15.4 0.0 10.0 10.0 10.5 0.0 10.4 10.0 13.1 1.4 14.8 27.7 13.6 Comunes Especiales Administración general 4.8 Justicia Seguridad Educación y cultura 1.1 13.5 * 12.7 78.31 46.5 15.9 28.4 Transporte 6.2 13.7 26.6 13.3 Desarrollo económico 5.9 16.8 10.9 14.8 No atribuidos 2.0 12.0 16.4 10.3 Pago de préstamos 0.3 14.2 16.7 18.0 Vivienda Servicios Sociales * Para las provincias el gasto en vivienda está incluido en Servicios Sociales. Fuente: Managing across level. OCDE (1997). Las provincias dedicaron sus gastos principalmente en Educación y Cultura (27,7 por ciento) y en Transporte (26,6 por ciento), mientras que los municipios prestaron mayor atención a los Servicios Sociales (28,4 por ciento). 6.3. La descentralización del sistema sanitario en Italia El sistema sanitario italiano actual se basa en una reforma de 1978, que lo convierte en un sistema integrado, descentralizado, con las características de un Sistema Nacional de Salud que provee cobertura universal y que es gratuito en el punto de consumo. El sistema está organizado sobre los tres niveles gubernamentales existentes, aunque la mayor parte de las competencias en cuanto a organización, desarrollo y financiación están concen­ tradas en el nivel nacional y sobre todo en el ámbito regional. El nivel nacional es el responsable del cumplimiento de los objetivos generales y los princi­ pios fundamentales que deben regir el sistema sanitario, entre los que se encuentran los siguientes: • Dignidad: Cada individuo debe ser tratado en condiciones de igualdad y disfrutar de los mismos derechos con independencia de sus características personales o sociales. — 47 — • Necesidad sanitaria: Cualquier persona en situación de necesidad tiene derecho a recibir asistencia sanitaria, concentrando los recursos en la satisfacción de las nece­ sidades de la población. • Equidad: Los recursos del sistema nacional de salud deben utilizarse para eliminar las barreras que constituyen un obstáculo para el acceso a los servicios sanitarios. Es decir, debe garantizarse una igualdad de acceso para igual necesidad. • Protección: Entre las prioridades del Sistema Nacional de Salud estará la protección y promoción del estado de salud de los ciudadanos. • Solidaridad con los desfavorecidos: Los recursos deben localizarse en la atención a los más desfavorecidos. • Efectividad: Los recursos sanitarios deben ser encaminados hacia servicios efectivos y de los que los individuos puedan obtener el mayor beneficio. Además el Estado es el responsable de la planificación global mediante el establecimien­ to de un nivel mínimo de servicios que tienen que proveer las regiones, de la distribución de los re­ cursos entre las regiones (hasta la última reforma según un criterio capitativo), de la negociación de los contratos con el personal y con los proveedores privados y de muchas de las funciones regulado­ ras relativas a los medicamentos y al equipamiento. El gobierno regional, a través de los departamentos regionales de salud, es el responsa­ ble de planificar los servicios de salud en la región de manera consistente con las prioridades nacio­ nales, distribuir los recursos entre las unidades de salud locales y realizar el seguimiento y la evaluación de las actuaciones. Este proceso descentralizador de competencias hacia el nivel regional ha supuesto uno de los aspectos más decisivos en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud desde su creación en 1978, adquiriendo especial importancia en la última década. Hasta 1978 había un sistema de seguridad social obligatoria que fue sustituido por el Servicio Nacional de Salud con el objetivo primordial de introducir el acceso universal a los servicios sanitarios. Sin embargo, la creación del Sistema Nacional de Salud provocó en un primer momento la existencia de numerosos conflictos jurisdiccionales entre las distintas autoridades establecidas por la ley para la asistencia sanitaria, puesto que las responsabilidades de cada ente gubernamental no estaban claramente definidas. Las autoridades regionales consideraban que los recursos percibidos para la asistencia sanitaria eran insuficientes para satisfacer las necesidades de la población a la que tenían que aten­ der, generándose de esta forma un incremento paulatino de los déficit públicos regionales. La separación evidente entre las responsabilidades de financiación y las competencias de gasto de las regiones y municipios era considerada como la principal causa del incremento paula­ tino y constante del gasto sanitario, incremento que no se había visto acompañado de una mejora en la cantidad y calidad de los servicios prestados. De esta forma, las autoridades centrales trataron de llevar a cabo una contención del gasto sanitario a través de restricciones presupuestarias y la introducción de copagos por parte de los usuarios de los servicios. Asimismo, durante este primer período, se generaron importantes diferen­ — 48 — cias entre el norte y el sur del país, cuestionándose la capacidad del sistema sanitario establecido para garantizar iguales derechos a los ciudadanos en todo el territorio. Ante esta situación, el gobierno abordó la primera reforma del sistema sanitario ampara­ da en los Decretos Legislativos 502/1992 y 517/1993, que fueron los primeros pasos para tratar de lograr los objetivos de cobertura universal, cumplimiento de objetivos de contención de costes y pro­ moción de la igualdad, y la incorporación de incentivos para fomentar la eficiencia. Sin embargo, los efectos logrados con esta reforma no fueron del todo satisfactorios, lo que incitó al parlamento a autorizar en 1998 una nueva reorganización del Sistema Nacional de Salud, que incluyera el estudio de las relaciones entre los distintos niveles gubernamentales con responsabili­ dad sanitaria y un balance entre obligaciones y los principios de universalidad e igualdad de acceso. Esta segunda gran reforma se cimentó en el Decreto Legislativo 229/1999, que incre­ mentaba el poder de las regiones en detrimento de los municipios, haciendo más clara la división de responsabilidades entre los diferentes niveles de gobierno. La completa regionalización del sistema sanitario pretendida en la reforma de 1999 en realidad había empezado con la Ley 59/1997, en la cual se le otorgaban nuevos poderes a las regio­ nes, y con el Decreto Legislativo 446/1997, que representaba el primer paso hacia una estructura de federalismo fiscal, dotando de cierta autonomía financiera a las regiones. En este sentido, y conti­ nuando en esa línea, el Decreto Legislativo 56/2000 abordaba la supresión del Presupuesto Sanitario Nacional, y la sustitución de éste por varios impuestos de carácter regional. Asimismo, aquellas re­ giones que no dispusiesen, con estos recursos, de la financiación necesaria recibirían ingresos de un fondo de solidaridad nacional cuyo valor se determinaría anualmente. Otros aspectos relacionados con la reforma de 1999 hacían referencia a la introducción de estructuras de mercado y competencia, o a la cooperación entre los proveedores sanitarios y aso­ ciaciones con las autoridades locales para la promoción de la salud. Además se abordaron otros asuntos pendientes como las relaciones entre la salud y los servicios sociales, creando una estructura más integrada para lograr el desarrollo de los cuidados sanitarios hacia los más desfavorecidos. TABLA 1. 10 REFORMAS SANITARIAS. ITALIA 1978 Se establece el SNS a través de la Ley 833/1978. La estructura de seguros sanitarios desaparece. 1992-1993 Se aprueba la primera reforma del SNS. Se inicia un proceso que otorga mayores poderes a las regiones y mayor autonomía a hospitales y unidades locales sanitarias. Estas últimas se encua­ dran dentro de un modelo de mercado. 1994 Se aprueba el primer Plan Sanitario para el período 1994-1996. Este plan define objetivos y es­ tablece niveles uniformes de asistencia para todos los ciudadanos. 1997 La ley 51/1997 otorga mayores poderes políticos a las regiones. El Decreto legislativo 446/1997 inicia un proceso de federalismo fiscal. 1998 Se aprueba el segundo Plan Sanitario para el período 1998-2000. 1999 El Decreto Legislativo 229/1999 inicia una nueva reforma, que pretende la reorientación del sis­ tema fortaleciendo la cooperación, y estableciendo las líneas para garantizar igualdad en la asis­ tencia sanitaria. 2000 El Decreto Legislativo 300/2000 prescribe la desaparición del Presupuesto Sanitario Nacional, que es sustituido por un Fondo de Solidaridad Nacional. Se estima que la estructura de federa­ lismo fiscal estará plenamente operativa al final del año 2013. Fuente: Health Care Systems in Transition. WHO. 2001. — 49 — 6.4. La financiación del sistema sanitario italiano A lo largo de los años, la financiación del sistema sanitario italiano ha sufrido importantes variaciones. A pesar de que el objetivo inicial de establecer un sistema basado en la imposición no se cumplió con inmediatez, la reforma de 1978 logró incrementar el porcentaje de gasto público financia­ do a través de los impuestos, en detrimento de las contribuciones sociales, que representaban más del 50 por ciento de la financiación pública a lo largo de la década de los 90. En 1999, el gasto priva­ do sanitario representaba casi una tercera parte del total del gasto sanitario, porcentaje que rondaba el 20 por ciento en 1980. De esta forma, hasta 1978 empresarios y empleados eran los responsables de la finan­ ciación sanitaria. Esta financiación se llevaba a cabo a través de fondos de seguros de enfermedad, que eran numerosos, careciendo además de una regulación uniforme: existían diferentes métodos de financiación y tipos de contribución y generalmente eran diferentes los beneficios a los que se podía acceder. Con la reforma de 1978 no sólo se garantizó unos beneficios similares para todos los ciuda­ danos sino que además se racionalizó el sistema, haciendo más homogéneas las contribuciones y reuniendo todos los recursos en un único presupuesto. El Fondo Sanitario Nacional trataba de garantizar los recursos necesarios para proveer la asistencia sanitaria a los ciudadanos, determinándose su cuantía anualmente por el gobierno cen­ tral. La procedencia de los recursos de este presupuesto eran las contribuciones sociales y la imposi­ ción general. Adicionalmente se disponía de otros ingresos como los impuestos regionales y locales, las retribuciones por servicios prestados de forma privada por las unidades locales sanitarias y hospi­ talarias y los copagos de los usuarios. De esta forma se solucionaron algunos de los problemas pendientes, aunque a finales de los 80 la situación estaba caracterizada por lo siguiente: • Persistían importantes disparidades entre los tipos impositivos pagados por los asa­ lariados y los pagados por los trabajadores por cuenta propia, así como en la locali­ zación de recursos entre cada región. • Parecía injusto tener un Sistema Nacional de Salud que cubriera las necesidades de toda la población pero que fuera financiado principalmente por ingresos de tipo laboral. • Las regiones incurrían en déficit presupuestarios que tenían que ser cubiertos con la im­ posición general. Los déficit presentaban, además, importantes diferencias regionales. Estos problemas se convirtieron en los objetivos de la reforma del Sistema Nacional de Sa­ lud de 1992-1993 y de la reforma fiscal de 1997. En concreto, el Decreto Legislativo 502/1992 consigna­ ba que aquellas regiones que incurrieran en déficit presupuestarios no podrían participar de la imposición general y tendrían que cubrir sus carencias con un incremento de los copagos o de los impuestos regio­ 3 nales. La reforma fiscal de 1997 , tenía como objetivo eliminar las disparidades en los tipos impositivos de los impuestos sobre las nóminas, reducir los incentivos negativos para el empleo e introducir elemen­ tos de descentralización fiscal. En este sentido, algunos impuestos locales relacionados con el consumo y las contribuciones sociales fueron sustituidos por dos nuevos tipos de impuestos regionales: • 3 Se crea un impuesto aplicado sobre el valor añadido de las actividades económicas y sobre los salarios pagados a los trabajadores del sector público (IRAP). Las regio­ nes recibirían el 90 por ciento de los ingresos por este concepto. Esta reforma es conocida como Reforma Bassanini. — 50 — • Este impuesto se combinará con una proporción de los ingresos nacionales que pro­ vienen del impuesto sobre la renta. Se crea de esta forma un impuesto regional so­ bre la renta, con unos tipos impositivos en proporción a la disminución de tipos efectuada en los tipos impositivos del impuesto nacional. Las regiones recibirían la totalidad de los ingresos de este impuesto regional. Con la entrada en el sistema de aspectos de federalismo, la capacidad fiscal de las re­ giones comienza a ser decisiva. De esta forma a finales de los años noventa son importantes las dife­ rencias que en este sentido se mantienen entre las distintas regiones. Por ejemplo, las regiones norteñas de Lombardy y Bolzano gozan de una autonomía considerable puesto que financian su sis­ tema sanitario en un 81 y 82 por ciento respectivamente gracias a los recursos de los nuevos impues­ tos regionales creados. Otras regiones como Calabria o Campania únicamente pueden financiar un 24 y 28 por ciento respectivamente con estas fuentes de financiación. A estas diferencias en la autonomía fiscal se les unieron las divergencias que se presen­ taban en los gastos sanitarios per cápita, lo que exigió la creación de un mecanismo de igualación para transferir recursos a las regiones que no dispusieran de los recursos suficientes. El Fondo sani­ tario Estatal tuvo una dotación en el año 2001 de 6.560 millones de euros, aproximadamente el 10 por ciento del presupuesto regional. Con las últimas reformas llevadas a cabo en febrero del año 2000 se determinó que este Fondo sería financiado con los recursos del Impuesto sobre el Valor Añadido y que su reparto entre las regiones se realizaría en principio en función de costes históricos, aunque posteriormente el me­ canismo de reparto se modificó, con la introducción de un sistema capitativo ponderado que tratara de garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios para igual necesidad. Este criterio capi­ tativo tendría en cuenta la población regional que sería ajustada por indicadores específicos de con­ sumo sanitario por edad y sexo y por tasas de mortalidad. 7. CANADA 7.1. Introducción Canadá está formado por diez Provincias y dos Territorios. El siguiente nivel administra­ tivo son las entidades locales, de las que hay dos tipos diferentes y, en algunos casos, tienen dos niveles de administración. El poder legislativo federal está constituido por el congreso y el senado, mientras que las provincias tienen una única cámara de representación de su poder legislativo. La Constitución, que fue aprobada en 1867 y de la que se hizo una reforma en 1982, de­ talla las competencias provinciales y también las federales y otorga cierta supremacía del poder fede­ ral sobre los poderes provinciales. Por otra parte, los gobiernos locales dependen constitucionalmente de las provincias. Las principales funciones del Gobierno federal están en los ámbitos de defensa, sanidad y bienestar social, transporte y comunicaciones, asuntos exteriores y pago de la deuda. Los gobier­ nos provinciales prestan servicios de sanidad, enseñanza, servicios sociales, transporte y comunica­ ciones, y policía. Respecto a las funciones de los gobiernos locales, éstos tienen responsabilidad — 51 — sobre la provisión de la enseñanza, transporte y urbanismo, policía y prevención de incendios, sani­ dad, cultura y servicios sociales. La población está cercana a los 31 millones de personas, representando la población mayor de 65 años un 12,6 por ciento de la misma. La esperanza de vida al nacer es de 76,0 años para los hombres y de 81,5 años para las mujeres, mientras que la esperanza de una vida sana al nacer para el total de la población es de 70,0 años. En cuanto a indicadores nacionales de salud, señalar que el PIB per cápita en dólares in­ ternacionales se situó en 1998 en 25.018, siendo el gasto sanitario total como porcentaje del PIB para ese mismo año del 9,3 por ciento. El gasto público como porcentaje del gasto sanitario total era del 70,1 por ciento, repre­ sentando dentro de los gastos generales del Estado un 14,7 por ciento. 7.2. Estructura del sistema sanitario Canadá goza de un sistema sanitario con una financiación eminentemente pública y en la que la provisión de los servicios sanitarios recae principalmente en manos de centros de titularidad privada. Esta provisión se puede ver también como una red de tres planes sanitarios territoriales o bien de diez planes provinciales. El sistema sanitario, más conocido como Medicare, provee de asis­ tencia sanitaria universal. La estructura básica del sistema la origina el reparto constitucional de la mayoría de los aspectos de la provisión de la asistencia sanitaria a las provincias, ya que la gestión y la provisión de los servicios sanitarios son responsabilidad de cada una de las provincias o territorios. De esta forma, las provincias planifican, financian y evalúan la provisión de servicios hospitalarios, la atención médi­ ca básica, algunos aspectos de la prescripción farmacéutica y la salud pública. Este “sistema de se­ guro sanitario nacional” reúne los hospitales provinciales-territoriales y los planes sanitarios, adheridos a unos principios nacionales que son fijados en el ámbito federal. La distribución del sistema sanitario en Canadá se configura a partir de la atención pri­ maria: los médicos de atención primaria representan el 51% de los médicos activos en el país y al igual que en otros países, son la puerta de entrada al sistema, teniendo el control de acceso de los pacientes a la atención secundaria o especializada. La mayoría de los médicos trabajan, independiente o asociadamente, bajo un esquema privado. Algunos de ellos trabajan en centros comunitarios, asociaciones profesionales hospitalarias, o afiliados a departamentos ambulatorios hospitalarios. Los médicos privados son remunerados bajo un esquema de “tarifa por servicio” (fee for service) que es fijada a través de los planes sanitarios provinciales. El resto de profesionales pueden recibir remuneraciones bajo este esquema, pero lo más usual es que lo hagan bajo un esquema asalariado o de otro tipo. El personal de enfermería, normalmente ocupado en el sector hospitalario, también pro­ vee servicios de atención sanitaria comunitaria, atención domiciliaria y servicios de salud pública. Los farmacéuticos prescriben los medicamentos y las preparaciones farmacéuticas; en realidad este co­ lectivo actúa como un cuerpo independiente que ofrece información y consejo sobre los medicamen­ tos prescritos y no prescritos desde el sistema sanitario. En torno al 95% de los centros hospitalarios de Canadá funcionan como instituciones no lucrativas privadas gestionadas por patronatos, organizaciones voluntarias o bien de los mismos mu­ — 52 — nicipios. Los hospitales controlan la distribución diaria de recursos sanitarios dentro de los límites que marca el presupuesto corriente establecido por las autoridades sanitarias provinciales o regionales. Aun así, los centros son principalmente responsables ante la comunidad a la que pertenecen y no ante las burocracias sanitarias provinciales. Adicionalmente, las provincias o territorios ofrecen servicios que el sistema de seguro sanitario nacional no incluye, como por ejemplo los servicios a grupos de población muy determina­ dos: ancianos, infancia y grupos con necesidades sociales. Los beneficios sanitarios que esta asis­ tencia representa son los medicamentos, la atención dental y óptica, los aparatos y las prótesis para la mejora de las condiciones de vida, la pediatría y quiropráctica. La asistencia complementaria a la cobertura pública la pueden proveer las regiones y provincias, aunque su financiación es eminentemente privada: la mayoría de las suscripciones a este tipo de servicios se produce por medio de compañías de seguros sanitarios privadas o bien de planes de seguros sanitarios vinculados con el mundo del trabajo. La mayoría de las legislaciones provincia­ les limitan la posibilidad de que los aseguradores privados compitan en la cobertura de servicios sani­ tarios públicos, pero dejan la puerta abierta en el caso de los servicios suplementarios. 7.3. Reformas sanitarias recientes En cuanto a la evolución más reciente del sistema sanitario canadiense hay que señalar que antes de 1940 la medicina privada dominaba la provisión de servicios sanitarios y, por tanto, el ac­ ceso a los servicios se fundamentaba en la disponibilidad que tenían los usuarios-pacientes de pagar. La tendencia hacia un sistema universal de seguro sanitario financiado públicamente empieza en 1947, año en que la provincia de Saskatchewan introduce un plan de seguro público para los servicios hospitalarios. En 1956, el Gobierno Federal, con el objetivo de incentivar la extensión de este tipo de iniciativas en el resto de territorios, ofrece una coparticipación (a partes iguales) en la financiación de los servicios hospitalarios y de diagnóstico. De esta forma, en 1961, todas las provin­ cias firman acuerdos que establecen planes de seguro público de cobertura universal para los servi­ cios de internamiento hospitalario acreditados mediante la coparticipación financiera con el Gobierno federal. El seguro público, con un carácter más genérico, comienza a establecerse también en la provincia de Saskatchewan y su misión era la provisión de la cobertura de las visitas y servicios de los médicos fuera del ámbito hospitalario. En 1968, el Gobierno federal estableció una legislación de la asistencia sanitaria para extender el modelo de cofinanciación a todos los cuerpos médicos de las provincias. En 1972, todas las provincias y territorios habían extendido la cobertura de sus planes y habían introducido los servicios médicos (junto con los hospitalarios establecidos anteriormente), por lo que ya se puede empezar a hablar de un plan nacional de seguro sanitario en Canadá. Este plan fue financiado inicialmente por una contribución del Gobierno federal a los cos­ tes de Medicare como porcentaje (sobre el 50%) de los gastos provinciales para los servicios sanita­ rios específicamente asegurados. Sin embargo, en el año 1977 estos acuerdos de cofinanciación fueron sustituidos por transferencias capitativas a las provincias y territorios, más conocidas como financiación en bloque. Con el establecimiento de este tipo de financiación, los derechos de las pro­ vincias a las contribuciones federales estaban condicionadas sólo al cumplimiento de los criterios que establecía la legislación federal sobre servicios médicos y hospitalarios. Dado que las transferencias financieras no se hallaban restringidas a la utilización exclusiva de estos servicios, las provincias dis­ ponían de flexibilidad en el gasto para experimentar fórmulas alternativas de asistencia sanitaria. — 53 — En 1979, una revisión de los servicios sanitarios que llevó a cabo la May Comisión ad­ vertía de la práctica de los médicos, los cuales requerían pagos de los pacientes para complementar los pagos que recibían de los planes provinciales. Como respuesta a estas preocupaciones, el Go­ bierno federal reafirmó su compromiso de establecer un sistema de seguro sanitario universal, acce­ sible, global, viable y gestionado públicamente. La ratificación de este compromiso fue la aprobación de la Ley Sanitaria de Canadá de 1984. Para desincentivar en las provincias la utilización de coparticipaciones en la financiación de los servicios sanitarios a través del pago de los usuarios o la sobrefacturación, la ley establecía penaliza­ ciones que se deducían de la financiación federal a las provincias. 7.4. La asignación de recursos sanitarios En el caso de Canadá, la asignación de recursos responde a un modelo descentralizado en el que, a través de un cierto grado de corresponsabilidad fiscal, se ha logrado compatibilizar la auto­ nomía política de las provincias con la garantía de un sistema asistencial a lo largo de todo el territorio. Durante los primeros veinte años del sistema de seguro de enfermedad canadiense, la contribución del gobierno federal en apoyo del seguro médico estuvo determinada por un porcentajecerca de la mitad- de los gastos provinciales respecto a servicios de salud asegurados específicos. En 1977 esos acuerdos de distribución de los costos fueron reemplazados por transferencias per cápita a las provincias y territorios, lo que se conoce como financiamiento global. Para el período de 1977 a 1996, la contribución federal se basó en una cifra uniforme per cápita y tomó la forma de transferencia de impuestos (poder tributario) y pagos en efectivo. En los acuerdos de financiamiento global en 1977, el derecho de las provincias a la contri­ bución federal estaba condicionado solamente, al cumplimiento de los criterios establecidos en la legis­ lación sobre atención hospitalaria y médica. Debido a que las transferencias ya no estaban ligadas al gasto provincial en hospitales y servicios de médicos, las provincias tenían la flexibilidad de invertir en otros métodos para dar atención médica, o ampliar la cobertura de prestaciones de salud suplementa­ rias tales como medicamentos recetados a personas de la tercera edad o atención dental para niños. En 1979, un examen de los servicios de salud realizado por la Comision Hall advirtió que los honorarios suplementarios que los médicos cobraban a los pacientes y las tarifas cobradas a los usuarios por los hospitales estaban creando un sistema de dos niveles que hacía peligrar la accesibi­ lidad a la atención médica. En respuesta a estas preocupaciones, el gobierno federal reafirmó su compromiso de lo­ grar un sistema de seguro de enfermedad que fuera universal, accesible, íntegro, transferible y admi­ nistrado públicamente, compromiso suscrito cuando el Parlamento de Canadá promulgó la Ley Canadiense sobre la salud en 1984. A fin de disuadir a las provincias de cobrar a los usuarios y de permitir honorarios suplementarios, la ley dispone una multa de dólar por dólar que se deduce de las transferencias federales si cualquier provincia permite cobrar a los usuarios o permite cobrar honora­ rios suplementarios por servicios de salud asegurados. Durante el período de 1977 a 1996 la contribución federal por servicios asegurados de salud se combinó con la de educación postsecundaria y se proporcionó por medio de una transferen­ cia global. La contribución federal se basó en un derecho igual per cápita que se ajustaba anualmente conforme a los cambios en el Producto Nacional Bruto y se calculaba independientemente de los costos provinciales. — 54 — A comienzos de 1996-1997 se consolidó la contribución del gobierno federal a los pro­ gramas sociales y de salud provinciales en una nueva transferencia global, la Transferencia Social y de Salud de Canadá. El financiamiento federal se transfiere a las provincias como una combinación en efectivo y puntos tributarios. De la misma manera que el acuerdo previo de transferencia, los pla­ nes de seguro de enfermedad provinciales deben cumplir con los principios de la Ley canadiense sobre la salud a fin de tener derecho al pago completo de la transferencia. Por lo tanto, dos son los puntos básicos en torno a los cuales gira la asignación de re­ cursos sanitarios el primero de ellos es la legislación sanitaria básica, norma en la que se fijaron los principios básicos a los que debía adecuarse la prestación de los servicios sanitarios por parte de las provincias, y de cuyo cumplimiento va a depender el que estas puedan recibir las transferencias de los fondos federales. El segundo punto es la dotación de una transferencia incondicionada que se caracteriza por aglutinar las contribuciones federales destinadas a financiar la asistencia sanitaria y la enseñanza postsecundaria, que no obliga a las provincias a gastarla en servicios específicos, y que proporciona a éstas un elevado grado de flexibilidad para desarrollar sus propios planes de provisión de asistencia sanitaria, puesto que son las provincias las que tienen esta competencia. Esta transferencia incondicionada resulta de la combinación de transferencias moneta­ rias y del manejo de los tipos impositivos por parte de las provincias y se puede considerar incondi­ cionada desde el punto de vista de la finalidad del gasto, si bien, permanece cierto carácter condicionado en la medida en que el gasto, deberá adecuarse a los principios desarrollados en la legislación básica. — 55 — CAPÍTULO II FORMACIÓN HISTÓRICA Y CARACTERIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 1. INTRODUCCIÓN La aproximación a una de las etapas más importantes del sistema sanitario público en España, como es el proceso de descentralización, exige realizar un análisis del sistema sanitario es­ pañol cuando se produce la transición política en nuestro país; analizar los efectos que sobre el mis­ mo tuvieron los Pactos de la Moncloa y hacer una descripción sobre el sistema sanitario cuando comienza el proceso de traspaso de competencias, teniendo en cuenta la influencia decisiva que la Constitución y la Ley General de Sanidad tuvieron sobre el mismo. En este sentido, hay que señalar que la mayor parte de las características actuales del Sistema Nacional de Salud encuentran su origen en un momento concreto del proceso histórico de configuración, tanto las que pueden considerarse aspectos positivos –por ejemplo la ampliación de la cobertura asistencial–, como aquellas que han puesto de manifiesto las deficiencias del sistema que se ha pretendido crear. Una manera gráfica de caracterizar cómo se encontraba el sistema sanitario español al inicio de la transición a la democracia es definirlo como un “sistema mosaico”, es decir, como un con­ junto variado de subsistemas, con una estructura compleja e inadecuada para cubrir las necesidades de la población. Es con la llegada de la transición cuando se inicia un proceso de reforma organizativa tratando de dotar de coherencia al sistema, con el objetivo de crear un dispositivo asistencial en ma­ yor medida compacto, que dejara atrás la estructura fundamentalmente dualista que se había creado y que estaba basada en un sistema de Seguridad Social y un sistema de Beneficencia y Salud Pública. En el desarrollo de estos dos subsistemas terminará predominando el de Seguridad So­ cial, tanto por el nivel de cobertura que llega a alcanzar como por la red de Centros y Establecimien­ tos que se crearon bajo su amparo, teniendo este hecho una influencia decisiva en la promulgación de la Ley General de Sanidad y en las características del Sistema Nacional de Salud que esta pre­ tende crear bajo las directrices establecidas en la Constitución. 2. EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL AL INICIO DE LA TRANSICIÓN El Seguro Obligatorio de Enfermedad, en adelante SOE, fue el origen de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, y fue creado al amparo de la Ley de 14 de diciembre de 1942, aun­ que su aplicación no fue efectiva hasta el año 1944. Este seguro se encuadraba dentro del sistema de protección social que era gestionado por el Instituto Nacional de Previsión, y su principal característica, además de su marcado carácter técnico o de seguro, era lo restrictivo de su campo de aplicación subjetiva. En efecto, la población protegida por el mismo alcanzaba exclusivamente a los “produc­ tores económicamente débiles”, condición que venía determinada por un límite de renta extremada­ — 59 — mente bajo. Inicialmente la cobertura del SOE se extendía únicamente a los trabajadores por cuenta ajena con bajos ingresos y a sus familiares, limitándose la misma a los trabajadores de la industria y el comercio y excluyendo al amplio sector de trabajadores de la agricultura. Como consecuencia de este límite, la gran masa de trabajadores quedaba en una situa­ ción intermedia, en la cual, ni eran beneficiarios del seguro, puesto que sus rentas excedían del límite establecido para la protección, ni podían hacer frente, con los recursos de los que disponían, a los costes de la asistencia sanitaria requerida. Esta situación motivó que el límite establecido para la protección fuera evolucionando a lo largo de la vida del seguro, como puede comprobarse en la tabla 2.1, desde la creación del mismo hasta el momento de su integración en el sistema de Seguridad Social que fue creado bajo el amparo de la Ley de Bases de 1963. TABLA 2.1 POBLACIÓN PROTEGIDA POR LA SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO DE PERSONAS PORCENTAJE DE POBLACIÓN 1950 118.213 29,36 1955 119.572 32,29 1960 13.554 43,86 1965 16.475 51,62 1970 25.429 74,70 1975 27.499 77,68 1980 31.203 82,72 Fuente: Elaboración propia. De esta forma, la progresiva ampliación del límite que daba derecho a recibir la presta­ ción tuvo el lógico efecto de aumentar el número de beneficiarios y con ello el número de asegura­ dos4. Por lo tanto, y como característica esencial de este sistema de cobertura de los riesgos sanitarios, que se alcanzaba a través de una cuota vinculada al trabajo, es que se desarrolló enor­ memente como consecuencia del proceso de expansión económica experimentado por nuestro país desde 1950. En cuanto a las prestaciones que inicialmente estaban cubiertas por el SOE, hay que destacar que eran las de asistencia de medicina general y algunas especialidades quirúrgicas en régimen extrahospitalario, así como la prestación farmacéutica, para los asegurados y sus familiares. En este sentido hay que señalar que el desarrollo del sistema de aseguramiento también alcanzó a la asistencia prestada, asumiendo de forma paulatina mayor número de patologías dentro del cuadro de prestaciones. Por lo que se refiere a la organización territorial de la asistencia sanitaria, el principal problema al que tuvo que enfrentarse el seguro fue la organización de la asistencia sanitaria en las grandes ciudades, puesto que en lo relativo a la organización en las zonas con población diseminada en pequeños núcleos de población el problema era menor, ya que en estas zonas la población prote­ gida por el seguro era escasa debido a la exclusión de protección de los trabajadores agrícolas. 4 Un análisis detallado de la fuerte expansión del SOE puede encontrarse en el Libro Blanco de la Seguridad Social (1977). — 60 — La forma que se utilizó para afrontar estas necesidades fue la creación de una “geografía sanitaria de la asistencia”, articulada en sectores, subsectores y zonas médicas, que en gran medida y como veremos en los apartados siguientes, va a mantenerse en los posteriores desarrollos de la sanidad pública. Una segunda etapa en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud español se inició con la entrada en vigor de la Ley de Bases de la Seguridad Social en 1963. La trascendencia de la misma radicaba en que el sistema que se intentó crear configuró en gran medida lo que posteriormente sería el Sistema Nacional de Salud, ya que se van a mantener gran parte de los rasgos que caracterizan al mismo, sobre todo en lo relativo a la estructura organizativa y al esquema de financiación. El objetivo que se perseguía con la Ley de Bases de la Seguridad Social era el de conso­ lidar o más bien crear un sistema coherente, y en mayor medida compacto, que integrara el SOE, y que adoptara la estructura y filosofías propias de un sistema asistencial de la Seguridad Social. El primer rasgo significativo o a destacar fue que la cobertura asistencial se extendió a la práctica totalidad de la población trabajadora, culminando de esta forma el proceso de cobertura ini­ ciado con el SOE. Únicamente quedaron fuera de protección los trabajadores definidos en términos de cotización como “titulados superiores”. Sin embargo, y como se refleja en la tabla 2.2 esta exclu­ sión acabará desapareciendo en 1972 con la denominada Ley de Financiación y Perfeccionamiento de la Acción Protectora del Régimen General de la Seguridad Social. TABLA 2.2 LÍMITES A LA COBERTURA A LA ASISTENCIA SANITARIA PERÍODO DE TIEMPO PESETAS ANUALES DE RENTA 1949-1953 18.000 1954-1956 30.000 1956-1963 40.000 1963-1966 66.000 1967-1972 Todos menos Tarifa I de cotización 1972 Se suprime la exclusión Fuente: Elaboración propia. En paralelo, y para hacer frente al proceso de extensión de la población cubierta por el sistema, se desarrolló una red propia de centros y establecimientos sanitarios. Sin embargo, el creci­ miento de esta red no pudo ser proporcional al de la población protegida, originándose de esta forma el consiguiente desajuste y generándose así los primeros efectos nocivos sobre la equidad del sistema. Otro rasgo característico de este sistema era el relativo a la organización. La ordenación de la asistencia extrahospitalaria, de medicina general y especialidades médicas y quirúrgicas, se regía por la asignación de un cupo (n.º de cartillas de titulares del derecho, en las cuales estaban incluidos los beneficiarios) al médico para el “desarrollo completo” de la especialidad respectiva. Los médicos eran retribuidos en base al número de cartillas asignadas, estableciéndose contratos de dedicación parcial a la Seguridad Social. El dispositivo hospitalario, en cambio, se basaba en una distribución territorial de los re­ cursos (hospitales comarcales, provinciales, regionales y ciudades sanitarias) y una estructura jerar­ — 61 — quizada de los servicios. En este caso, la vinculación de los médicos hospitalarios a la Seguridad Social era de carácter funcionarial, con dedicación a jornada completa y retribución mediante sueldo fijo. En cuanto a la orientación del dispositivo asistencial que se creó, ésta era fundamental­ mente reparadora, y destinada más bien a la asistencia a la enfermedad que a su prevención. La prevención estaba recogida en la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944, que determinaba que a la Administración Pública le cumplía atender aquellos problemas sanitarios que pudieran afectar a la colectividad considerada como conjunto, le competía desarrollar una acción de prevención. Por lo tanto, y a pesar del objetivo de crear un sistema coherente y compacto, se mantu­ vo o perpetuó un sistema en principio dualista: la orientación reparadora se llevaba a cabo bajo el sistema de Seguridad Social mientras que las cuestiones de Salud Pública se regían o desarrollaban bajo la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944. En este sentido, las Administraciones Territoriales (Diputaciones Provinciales, Cabildos Insulares y Ayuntamientos) fueron responsabilizadas de crear un dispositivo asistencial para alcanzar los objetivos de la Ley de Bases, así como de la gestión de los Centros. De esta forma nació una red de hospitales generales, psiquiátricos, maternidades y otros hospitales de carácter monográfico, que atendían a la población marginada, prestando fundamentalmente servicios de Beneficencia. Asimismo hay que añadir la existencia de otros subsistemas sanitarios públicos como el de la AISN (Administración Institucional de Sanidad Nacional), que había heredado los desaparecidos dispensarios y hospitales de tórax, o los hospitales universitarios. La estructura del sistema sanitario español en función de la dependencia de los hospitales en 1976 aparece reflejada en la tabla 2.3. TABLA 2.3 ESTRUCTURA DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL EN FUNCIÓN DE LA DEPENDENCIA DE LOS CENTROS HOSPITALARIOS EN 1976 DEPENDENCIA N.º DE INGRESOS PORCENTAJE Administración Central 1.341.402 111,13% Administración Local 1.382.413 112,47% Seguridad Social 1.220.836 139,80% Total Públicos 1.944.651 163,39% Beneficencia particular 1.161.708 115,27% Iglesia 1.130.261 114,25% Cruz roja 1.193.039 113,03% Total Beneficencia 1.385.008 112,55% Privados 1.735.192 123,97% Otros 11.v2.717 110,09% Total General 3.067.568 100,00% Fuente: Sanfrutos (1989). Por lo tanto, el sistema sanitario público español puede caracterizarse al inicio de la tran­ sición a la democracia como una acumulación de subsistemas, en el que estaba presente el solapamiento, la carencia de recursos y que puede ser calificado como un sistema generador de desigualdades sociales e interterritoriales. — 62 — 3. LOS PACTOS DE LA MONCLOA Durante el período comprendido entre 1977 y 1982 se vivió en España una importantísima modificación del sistema político, pasando durante esta etapa de un régimen dictatorial a una monar­ quía parlamentaria. En ese primer año de la transición, 1977, se creó el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, que posteriormente pasaría a denominarse Ministerio de Sanidad y Consumo, y es en el con­ texto del primer pacto social de la democracia, los Pactos de la Moncloa, firmados en 1978 entre el gobierno y las principales fuerzas políticas y sindicales del país, donde se abordó tímidamente la re­ forma de la estructura organizativa de la asistencia sanitaria prestada a través de la Seguridad Social. Por lo tanto con el inicio de la transición se abordó de nuevo la cuestión de la ausencia de un sistema coherente y compacto para la prestación de la asistencia sanitaria, llevándose a cabo una serie de cambios organizativos. En este sentido, y desde el punto de vista de la organización del régimen de Seguridad Social, cabe destacar como hecho importante la promulgación del Real Decreto Ley 36/1978, de 16 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo, que pretendía abordar los problemas organizativos y la falta de coherencia en cuanto a la concepción de la estructu­ ra y funcionamiento del sistema. A través de este Real Decreto Ley la gestión de la Seguridad Social, que había sido lle­ vada a cabo fundamentalmente por el Instituto Nacional de Previsión (que desaparece) y por otros organismos colaboradores, se va a separar en varias entidades diferentes, que se crearon con un carácter instrumental y que eran las siguientes: 1. Tesorería General de la Seguridad Social, con funciones comunes de caja para todo el sistema, creada para la realización unificada de la administración financiera de la Seguridad Social. En ella recae la titularidad del patrimonio de la Seguridad Social. Sus funciones se concretan en las siguientes: • Recaudar los derechos y pagar las obligaciones de la Seguridad Social. • Servir al principio de unidad de caja, unificando todos los fondos generados por operaciones presupuestarias y extra-presupuestarias. • Distribuir en el territorio y entre Entidades Gestoras las disponibilidades dinerarias. • Tramitar las operaciones de crédito y avances de tesorería. 2. Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), responsable de las afiliaciones de los trabajadores e inscripciones de empresas, así como de la aprobación de la mayor parte de las prestaciones económicas. 3. Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) 4. Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), dependiente del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, y que asumió la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Estas competencias de gestión son las que, a partir de 1981, se transfieren a las Comunidades Autónomas. — 63 — Como señala Betolaza (1993:28) la gestión y administración de los servicios por estos organismos debía llevarse a cabo con sujeción a los principios de simplificación, racionalización, eco­ nomía de costes, eficacia social y descentralización, solidaridad financiera y unidad de caja. Se trataba, por lo tanto, con la creación del Ministerio de Sanidad y la reforma organizati­ va, de mejorar algunos de los problemas presentes, como el mantenimiento de una pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochándose de esta forma energías y recursos y sin acertar a establecer una estructura adecuada a las necesidades sanitarias. 4. EL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA 4. CONSTITUCIÓN DE 1978 El análisis del derecho a la protección de la salud en la Constitución de 1978, en adelan­ te CE, determina que hay dos aspectos que resultan básicos o esenciales para la configuración de las directrices de la protección a la salud. En primer lugar hay que destacar los principios rectores de la política social, con el recono­ cimiento del derecho a la protección de la salud y el correspondiente mandato a los poderes públicos para que organicen y tutelen la salud pública de los ciudadanos, contenidos en el Título I De los dere­ chos y deberes fundamentales, Capítulo III De los principios rectores de la política social y económica. El segundo aspecto básico para esta configuración es la organización territorial del Esta­ do, contenida en el Título VIII De la organización territorial del Estado, Capítulos I Principios genera­ les, Capítulo II De la Administración Local y Capítulo III De las Comunidades Autónomas. Así pues, conviene realizar un estudio más detallado de ambos aspectos. 4.1. Principios rectores de la política social Sobre los principios rectores de la política social interesa destacar el contenido de los ar­ tículos 41 y 43 de la CE que por su importancia reproducimos a continuación: Artículo 41: “Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficien­ tes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres.” Artículo 43.1: “Se reconoce el derecho a la protección de la salud”. Artículo 43.2: “Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a tra­ vés de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley esta­ blecerá los derechos y deberes de todos al respecto”. Artículo 43.3: “Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación fí­ sica y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio”. — 64 — Se ha debatido intensamente sobre el alcance de estas previsiones, en el sentido de de­ terminar si las mismas obligaban a que los servicios sanitarios públicos se organizasen dentro de la Seguridad Social, o si debían organizarse al margen de ese sistema. En este sentido, el contenido de los artículos admitía múltiples interpretaciones, teniendo la CE un comportamiento neutral y siendo finalmente una decisión política la que va a determinar el modelo sanitario español. El precepto constitucional relativo a la protección de la salud es claramente el artículo 43 del Título I De los derechos y deberes fundamentales. En él se reconocen sucesivamente en los pun­ tos 1 y 2, el derecho de la persona a la protección de la salud y el “deber de los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública”, y por consiguiente, el derecho de la colectividad a la salud públi­ ca. Se llega incluso a concretar la forma de tutela al mencionar que ésta se hará “a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios”. En base al artículo 43 de la Constitución era por tanto posible desarrollar un modelo sanitario de cobertura universal e integral y a cargo del Sector Público: un Servicio Nacional de Salud. Igualmente, en base al artículo 41, podría desarrollarse un sistema de Seguridad Social que cubriera las necesidades sanitarias de toda la población, ya que en dicho artículo se afirma que “los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad”. Por lo tanto, como señala Coll (1984:55) en base a estos preceptos constitucionales las formas de organización del sistema sanitario podían ser las siguientes: a) Organización de un sistema sanitario integrado bajo la forma de Servicio Nacional de Salud e independiente de la Seguridad Social. b) Ampliación de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social, incluyendo en ellas medidas de salud pública, es decir, desarrollar a través de la Seguridad Social ac­ ciones tanto individualizadas como colectivas de protección de la salud que cubrie­ sen a toda la población. c) Mantener separadas las acciones individualizadas de las dirigidas a la comunidad, aunque eso sí, extendiendo las primeras a toda la población. De las primeras segui­ ría haciéndose cargo la Seguridad Social y de las segundas el Estado o entidades en que delegase. En este sentido, y como señala Muñoz Machado (1995:92) “Es más seguro interpretar la Constitución en el sentido de que se ha mantenido abierta a cualquier organización posible, siempre que sea razonable y ofrezca una protección coherente de la salud de los ciudadanos”. Este mismo autor señala que, de hecho, desde la aprobación de la CE, se han manteni­ do servicios sanitarios de diferente carácter y con diferencias en su organización, correspondiendo la responsabilidad de estos servicios a diferentes Administraciones (Seguridad Social, Administración del Estado y Administraciones Locales). Es decir, las posiciones doctrinales sobre las posibilidades de desarrollo de un modelo sanitario que brinda la CE. eran muy variadas y también abundantes. Casi todas coinciden en la au­ sencia de obstáculos legales para que las atenciones de salud pudieran ser asumidas bien por un Servicio Nacional de Salud o por el Sistema de Seguridad Social. Finalmente, va a ser la Ley General de Sanidad la que demostrará la posibilidad de or­ ganización de los servicios sanitarios con una configuración autónoma y al margen de la Seguridad — 65 — Social, como un sistema integral tanto por el contenido de las prestaciones ofrecidas a los ciudada­ nos, como por la definición de una organización de carácter territorial, con funciones de planificación y dirección claramente delimitadas. 4.2. La organización territorial del Estado La distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en el ámbito de la protección de la salud, queda anticipada en la Constitución y en los respectivos Estatu­ tos de Autonomía (tabla 2.4). El artículo 148.1.21. de la CE habilita a todas las Comunidades para que asuman las competencias en materia de Sanidad e Higiene, y el artículo 149.1.16 y 17 CE atribu­ ye al Estado la competencia exclusiva sobre las siguientes áreas en materia sanitaria: a) La potestad pública en materia de Sanidad exterior5. b) La fijación de las bases y coordinación general de la sanidad6. c) La legislación sobre productos farmacéuticos7. d) La legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las Comunidades Autónomas8. TABLA 2.4 DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS ENTRE EL ESTADO Y LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO COMUNIDADES AUTÓNOMAS Coordinación general Planificación sanitaria Bases de la sanidad Salud Pública Legislación sobre productos farmacéuticos Gestión INSALUD Transferido Sanidad exterior Gestión INSALUD No Transferido Fuente: Elaboración propia. Es en este último punto donde se planteó la problemática en cuanto al alcance de las competencias exclusivas del Estado respecto al régimen económico de la Seguridad Social, frente a la interpretación del alcance de las competencias de las Comunidades Autónomas sobre Sanidad. Según Tamayo (2001:41) la interpretación que parece haber prevalecido, y que es la que ha determinado el posterior proceso de traspaso de competencias a las regiones es la que se conoce como “Interpretación Barea”, expuesta en diversos ámbitos9 y que especificaba el alcance del régimen económico de la Seguridad Social. Dicha interpretación se centraba en los siguientes aspectos: 5 Artículo 149.1.16 CE. 6 Artículo 149.1.16.CE. 7 Artículo 149.1.16.CE. 8 Artículo 149.1.17.CE. 9 Barea (1984). — 66 — • El ámbito objetivo del régimen económico de la Seguridad Social al que se refiere al artículo 149.1.17. CE viene dado por el conjunto de normas que regulan las cotiza­ ciones, las prestaciones, el presupuesto de la Seguridad Social y su ciclo, los flujos monetarios derivados de la ejecución de dicho presupuesto, así como por los servi­ cios de carácter ejecutivo relativos al régimen económico. • Esta interpretación implica que las Comunidades pueden asumir las siguientes com­ petencias de gestión del régimen económico de la Seguridad Social: a) La aprobación de los presupuestos de los servicios transferidos, dentro del techo de recursos que le haya sido asignado por el Estado. b) La gestión de dichos presupuestos: aprobación del gasto, contratación de obras, servicios y suministros, ordenación del pago y su realización, y el ejercicio de la función interventora. • Además, a partir de una consideración unitaria del régimen económico de la Seguri­ dad Social, todas las prestaciones que constituyen el sistema de Seguridad Social, aunque sus servicios sean ejecutados por las Comunidades, queden sujetas a un régimen económico normalizado. • Al tener las Comunidades competencia plena en lo que se refiere a la asistencia sanitaria, éstas podrían variar el ámbito de aplicación y la intensidad de los servi­ cios y, en consecuencia, hacer que el nivel de suministro fuera distinto en cada Comunidad. Paralelamente, se podría producir una carrera al alza en el nivel de prestaciones, lo que podría generar un elevado déficit dentro del sistema de Segu­ ridad Social. En todo caso, al tener el Estado la competencia exclusiva en la legis­ lación básica podría no conculcarse el principio de solidaridad, si se considera que el ámbito de aplicación, requisitos e intensidad de la prestación forman parte de la legislación básica. • En este esquema, se hace necesario el mantenimiento del principio de unidad de ca­ ja, sobre la base de los siguientes argumentos: a) Garantía de la autonomía plena del Estado. b) Disponer de un conocimiento exacto de las disponibilidades financieras. c) Facilitar la claridad de las cuentas públicas. d) Mantener el principio de solidaridad entre los distintos regímenes de la Seguri­ dad Social, compensando los déficit de unos con superávit de otros. Hay que señalar que según Tamayo (2001:42) los tres argumentos primeros resultaban de difícil justificación dentro del proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas, en la me­ dida en que, por un lado, se ha producido un reconocimiento de la autonomía de un nivel políticoadministrativo diferente del gobierno central; y por otro lado, la exigencia de claridad en las cuentas públicas y de conocimiento de las disponibilidades del Tesoro se mantiene al haberse arbitrado me­ canismos de control del gasto, así como al existir la obligación por parte de las Comunidades de in­ formar anualmente a la Tesorería General sobre el estado del gasto al que se destinan los recursos transferidos para la financiación de la sanidad. — 67 — En cuanto al principio de solidaridad, también ha perdido parte de vigencia. La progresi­ va diferenciación de las fuentes financieras en función del tipo de gasto al que se destinan, diferen­ ciación consolidada con las previsiones contenidas en el Pacto de Toledo, reduce significativamente la vigencia práctica de esta interpretación. Las razones para mantener la pervivencia del vínculo con la caja única de la Seguridad So­ cial habría que buscarla más bien, en la oportunidad de mantener el patrimonio inmobiliario del sistema, creado con las aportaciones de trabajadores y empresarios, así como en la creencia del necesario man­ tenimiento de un sistema de carácter nacional sobre el que gravite una misma política asistencial. En este contexto, la imposibilidad explícitamente establecida en la Constitución de que las Comunidades Autónomas de vía lenta asumieran de forma inmediata la competencia sobre la sanidad de la Seguridad Social servía para profundizar en la idea de separación de regímenes y sis­ temas sanitarios. Sin embargo, la Constitución no impide un esquema institucional en el que la asis­ tencia sanitaria prestada directamente por el Estado, y la prestada por el INSALUD, como entidad gestora de la Seguridad Social, se integre en un sistema de carácter unitario y globalizador. 5. LA LEY GENERAL DE SANIDAD El Parlamento español aprobó, el 14 de diciembre de 1986, la Ley General de Sanidad, en adelante LGS, cuya finalidad, expresamente mencionada en su artículo primero es regular todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho constitucional de protección de la salud. Dos son las razones fundamentales que llevaron a la promulgación de esta Ley. La pri­ mera es el reconocimiento en el artículo 43 y en el artículo 49 del texto constitucional del derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud, derecho que, para ser efectivo, requería de los po­ deres públicos la adopción de medidas idóneas para satisfacerlo. La segunda, con mayor incidencia aún en el plano de lo organizativo, era la institucionalización, a partir de las previsiones del Título VIII de nuestra Constitución, de las Comunidades Autónomas en todo el territorio del Estado, a las cuales han reconocido sus Estatutos amplias competencias en materia de Sanidad. La Ley pretendía dar respuesta al primer requerimiento constitucional aludido, recono­ ciendo el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en España, si bien, y como veremos, por razones económicas no generaliza el derecho a obtener gratuitamente dichas prestaciones sino que programa su aplicación paulatina. La incidencia de la instauración de las Comunidades en nuestra organización sanitaria tenía, además, una trascendencia de primer orden. Si no se acertaba a poner a disposición de las mismas un dispositivo sanitario suficiente como para atender las necesidades sanitarias de la pobla­ ción residente en sus respectivas jurisdicciones, las dificultades organizativas tradicionales podían incrementarse, en lugar de resolverse. Por lo tanto, es a través de esta ley donde se establecían las bases para la construcción ordenada de un sistema sanitario público acorde con las previsiones constitucionales en cuanto a la garantía del derecho a la salud, la nueva organización territorial del Estado, y la situación económica surgida con la transición a la democracia. — 68 — En este sentido, la aprobación de la LGS supuso una importante transformación en el panorama sanitario español, al intentar agrupar en un único dispositivo todos los recursos sanitarios y asistenciales públicos existentes, sobre la base de los de la Seguridad Social. 5.1. Definición y estructura del Sistema Nacional de Salud El nuevo Sistema Nacional de Salud diseñado en esta Ley, y en gran parte tributario de las etapas previas de conformación de un sistema asistencial de Seguridad Social, responde en cuan­ to a los principios programáticos al esquema típico de los Servicios Nacionales de Salud inspirados en el esquema sanitario-asistencial del sistema británico desarrollado a mediados de los años cuaren­ ta. La extensión de la cobertura a toda la población con independencia de su nivel económi­ co, la gratuidad de los servicios en el punto de consumo, la financiación basada mayoritariamente en impuestos, la producción de servicios a través de centros de titularidad pública, y la exigencia de prestaciones de calidad, pueden considerarse como características básicas del Sistema Nacional de Salud que la LGS pretende crear. Sin embargo, el rasgo más característico del nuevo Sistema Nacional de Salud es el he­ cho de que su estructura gravite en torno a las Comunidades Autónomas, definiéndose el sistema como el conjunto de los Servicios de Salud de las Comunidades convenientemente coordinados. Es decir, el eje del modelo que la Ley adopta son las regiones, señalando en este sentido el artículo 44 de la Ley General de Sanidad lo siguiente: Artículo 44: “El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, en los términos establecidos en la presente Ley”. De esta forma, y al amparo de lo previsto en la Ley, las diferentes Comunidades han ido aprobando sus respectivas normas, en las que, manteniendo los principios básicos de la LGS, esta­ blecían la ordenación de los recursos y la estructura de sus Servicios Autonómicos de Salud. En cuanto a las competencias de las Administraciones locales, y sin perjuicio de quien tuviera la titularidad de los centros, se estableció que se traspasarían a través de los oportunos acuerdos y convenios específicos hacia el nivel intermedio que constituyen los Servicios de Salud de cada Comunidad. El objetivo que se pretendía con esta organización era el de reconducir hacia un único dispositivo asistencial, localizado en cada una de las Comunidades, el amplio abanico de centros creados al amparo de las diversas lógicas sanitarias, como forma de poner fin a la disparidad de crite­ rios organizativos, asistenciales y de financiación. La única excepción que se estableció a esta integración es la contenida en la Disposición Adicional Sexta de la LGS. En esta Disposición se establece que los centros sanitarios de la Seguridad Social se integrarán en el Servicio de Salud de cada Comunidad sólo en el caso de que esta haya asu­ mido en sus Estatutos la competencia de gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Además, hay que añadir la previsión contenida en la Disposición Adicional Séptima res­ pecto al límite a la transferencia del patrimonio sanitario de la Seguridad Social dentro del proceso transferencial a las Comunidades. En este sentido, en dicha Disposición se determina que: — 69 — “Los Centros y establecimientos sanitarios que formen parte del patrimonio de la Seguridad Social continuarán titulados a nombre de la Tesorería General de la Seguridad Social, sin perjuicio de su adscripción funcional a las distintas Administraciones Públicas Sanitarias”. En este sentido hay que añadir que estas referencias al papel de las Comunidades y del Estado no implican, en ningún caso, que la LGS entre en el reparto de las competencias sanita­ rias entre Administraciones. Como ha señalado Muñoz Machado (1995:121) en este punto el legis­ lador ha sido consciente de que una ley ordinaria no podía entrar en el detalle de ese reparto, más aún cuando éste hay que situarlo en el ámbito exclusivo de la Constitución española y los Estatutos de Autonomía. En cuanto a la estructura de los servicios sanitarios la Ley establece que serán las Áreas de Salud las piezas básicas de los Servicios de Salud de las Comunidades; áreas organizadas con­ forme a la concepción integral de la Sanidad, de manera que fuera posible ofrecer desde ellas todas las prestaciones propias del sistema sanitario. Las áreas se distribuyen de forma desconcentrada en demarcaciones territoriales delimitadas, teniendo en cuenta factores de diversa índole, pero sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestión descentraliza­ da y participativa. Asimismo, hay que señalar que se establecen dos niveles asistenciales: la Atención Primaria y la Asistencia Especializada. La Atención Primaria se ha prestado, en general, a través de un sistema público integra­ do en el que se cuenta con centros y personal propios. Ha sido y es el punto de entrada habitual del ciudadano al sistema sanitario, por lo que se ha encargado de canalizar y dar acceso a la Asistencia Especializada. Por el contrario, la Asistencia Especializada se presta en hospitales y centros médicos de especialidades, en su mayoría de titularidad pública, si bien, con carácter complementario o susti­ tutorio, participan también, centros privados con los que las Comunidades establecen conciertos. 5.2. Principios informadores del Sistema Nacional de Salud En el texto legal, y en concreto en el artículo 46 del mismo, se exponen los principios bá­ sicos del nuevo sistema sanitario. Se trata de objetivos programáticos que debían asumir los diferen­ tes servicios, con independencia de la titularidad de los mismos, y que pueden ser considerados como la plasmación concreta del mandato constitucional referido al mantenimiento por parte de los poderes públicos de un sistema de atención sanitaria. Los principios que se establecen son los siguientes: 1. Universalidad: el conjunto de los servicios prestados se extiende a toda la población. Se trata de la traslación a esta Ley del mandato constitucional implícito en el recono­ cimiento del derecho a la salud del artículo 43 de la CE. 2. Atención integral de la salud: se ordena la organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, comprendiendo ésta tanto la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, como la curación y rehabilitación. A través de este principio se trata de superar una visión de la sanidad exclusivamente asistencial o curativa, para ampliar la actuación pública hacia áreas más propias de la Salud Pú­ blica y de la prevención de la enfermedad, siendo ésta una concepción más acorde con el papel que los sistemas sanitarios deben desarrollar. — 70 — 3. Integración de los servicios: se trata de que los diversos recursos sanitarios actúen de manera coordinada en la realización de la atención de la salud, de forma que se pueda poner fin a la actuación independiente y en paralelo de las diversas redes asistenciales existentes. En este sentido, se habla de la integración de todos los re­ cursos en un único dispositivo asistencial. 4. Financiación pública: la financiación de las obligaciones asistenciales derivadas de la Ley se llevará a cabo mediante recursos de las Administraciones Públicas, cotizacio­ nes y tasas por la prestación de determinados servicios. Esta misma previsión se re­ itera, con algo más de detalle, en el artículo 79 de la LGS. 5. Calidad de los servicios: de acuerdo con este principio la atención integral de la salud de­ berá prestarse procurando altos niveles de calidad, debidamente evaluados y controlados. 5.3. La Ley General de Sanidad y el derecho universal a la asistencia sanitaria pública Formulada constitucionalmente como un derecho social, la protección de la salud adquiere la categoría de servicio público extensible a todos los ciudadanos. De esta forma, el artículo 3 de la LGS establece que el derecho a la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. Por este motivo, el objetivo primero de la Ley era el de generalizar de manera gradual, hasta alcanzar la totalidad de la población, la cobertura de la asistencia sanitaria. Esta generalización se llevó a cabo de manera gradual porque el legislador, no ajeno a las dificultades que ello había de suponer respecto a las disponibilidades presupuestarias, previó un sistema transitorio. Es decir, se estableció la cautela de la progresividad, probablemente por el deseo de evitar un súbito crecimiento del gasto sanitario público. Dos son los instrumentos que la LGS arbitró para hacer efectiva dicha extensión. En pri­ mer lugar, la inclusión en el régimen general de la Seguridad Social de aquellos que carecían de sa­ 10 nidad pública . Este proceso se llevó a cabo de manera escalonada a través de la identificación de colectivos carentes de sanidad pública a los que se ha incluido en la esfera de cobertura de los servi­ cios sanitarios de la Seguridad Social. Inicialmente, y habida cuenta del modelo de partida, se incor­ poraron grupos vinculados de alguna forma con la actividad laboral, para, de manera paulatina, ir introduciendo a otros ligados con los ya anteriormente escritos a través de distintas relaciones jurídi­ cas. En segundo lugar, y mientras que ese proceso concluía, se proporcionaba11 un nuevo tipo de beneficencia, la Asistencia Social, para los individuos sin recursos carentes de cobertura y necesita­ dos de atención sanitaria12, que se financiarían con cargo a los Presupuestos Generales del Estado. Siguiendo a González Temprano (1998:170) señalar que las principales fases en ese proceso de extensión de la sanidad pública fueron las siguientes: 10 11 12 • Ampliación de las prestaciones sanitarias a los trabajadores autónomos y familiares (RD 34/1984, de 4 de enero). • Ampliación hasta los veintiséis años la edad para ser beneficiario en tanto descen­ diente de titular convivente o desempleado con derecho a cobertura (RD 1.377/1984, de 4 de julio). Artículo 79 LGS. Igualmente a través de la Seguridad Social. Artículos 36 y 37 de la Ley General de Seguridad Social. — 71 — • Derecho a la asistencia sanitaria de los trabajadores en paro y familiares una vez ago­ tadas las prestaciones o el subsidio de desempleo (Ley 31/1984, de 2 de agosto). • Derecho a la asistencia sanitaria del trabajador despedido en tanto pendiente de reso­ lución por demanda de despido improcedente o nulo (OM de 14 de septiembre 1984). • Derecho a la asistencia sanitaria de los conviventes de hecho (Resolución del 29 de diciembre de 1984) y adoptados (Resolución del 11 de noviembre de 1985). • Regulación del derecho a la asistencia sanitaria de los hijos de pensionistas mayores de 26 años para determinados casos (Resolución del 20 de diciembre 1985), emi­ grantes e hijos de emigrantes (RD 916/1986) y niños atendidos en régimen de aco­ gimiento familiar (Resolución del 16 de septiembre de 1987). • Ampliación de la cobertura sanitaria a mayores de 26 años, desempleados y convi­ ventes con el titular (RD 1.682/1987). • Derecho a la asistencia sanitaria de los preceptores de renta por debajo del sala­ rio mínimo interprofesional, o que superándola, tengan menores o incapacitados a su cargo que originen que el cociente entre ambos sea inferior a la mitad de éste (RD 1.088/1989 de 9 de septiembre). • Finalmente, la Ley 26/1990 de 20 de diciembre, de prestaciones no contributivas a la Seguridad Social amplían de nuevo el colectivo de beneficiarios de la sanidad públi­ ca e igualmente la acción protectora. Sin embargo, no se ha llegado a operar una plena universalización de la asistencia sanita­ ria pública y gratuita. Queda fuera de ella el 1.1 por ciento correspondiente a un colectivo de alto nivel de renta sin afiliación a la Seguridad Social que podrá acceder por vía contractual mediante el pago del coste del servicio, globalmente o por atención dispensada. Incluso admitiendo la transitoriedad de esta fórmula de globalización de la asistencia sanitaria, esta situación de exclusión no deja de ser presa de 13 una “dudosa constitucionalidad” por cuanto el servicio se financia básicamente por vía fiscal y se atenta claramente contra el principio de equidad de acceso establecido por los artículos 10 y 43 de la CE. 5.4. La equidad en la Ley General de Sanidad La LGS expresa, a partir de los artículos 3 y 12 una noción de equidad, como criterio de justicia que ha de informar sobre la actuación de los poderes públicos en el mantenimiento de la asis­ tencia sanitaria, que entra en contradicción con el criterio de asignación de recursos establecido en la propia ley. De esta forma, la Ley establece que la política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales, como se expresa en los apartados 2 y 3 del artículo 3: Artículo 3.2. “La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”. Artículo 3.3. “La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”. 13 Barea (1988) pág. 248. — 72 — Además se establece que los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto en or­ den a corregir las desigualdades sanitarias y a garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanita­ rios públicos en todo el territorio nacional (art. 12): “Los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir des­ igualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Públi­ cos en todo el territorio español, según lo dispuesto en los artículos 9.2 y 158.1 de la Constitución”. Quienes desde el ámbito de la Economía de la Salud han abordado el estudio de estos dos artículos de la Ley14 han determinado, con unanimidad, que el criterio de equidad que se estable­ ce es el de “igualdad de acceso para igual necesidad”. Una aproximación a este concepto de equidad la realizan Le Grand (1982) y Mooney (1983) que entienden la igualdad de acceso como enfrentamiento a los mismos costes personales por recibir asistencia sanitaria. Estos costes personales pueden concretarse en los costes de oportunidad soportados por recibir el mismo tratamiento, las diferencias existentes en los precios, las desigualdades en los tiempos de espera o la distancia de los centros médicos que conlleva costes de desplazamiento. Es esta idea de equidad la que entra en conflicto con el criterio de asignación de recur­ sos detallado en la Ley. Es decir, la LGS señala que la asignación de recursos sanitarios se llevará a cabo atendiendo únicamente a un criterio puramente capitativo. Se ha entendido, de esta forma, que todos los individuos tienen semejante necesidad de asistencia sanitaria sin existir diferencias en la demanda por razón de edad, sexo o nivel de renta. Si bien es cierto que la población es el factor más importante para determinar la necesi­ dad de servicios sanitarios, hay otros factores, como la estructura demográfica, la morbilidadmortalidad, el tratamiento de los enfermos desplazados, los niveles de investigación y docencia o las diferencias en el precio relativo de los inputs, que pueden tener también una fuerte influencia en la necesidad de servicios y que deben ser consideradas en una distribución equitativa de los recursos. 5.5. La financiación del Sistema Nacional de Salud Un primer aspecto a destacar dentro de la financiación del Sistema Nacional de Salud es que la LGS especifica a través de su articulado el origen de los recursos destinados a financiar la asistencia sanitaria. De esta forma en el artículo 79 de la Ley se habla de que la financiación de la asistencia sanitaria se realizará con cargo a: 14 • Cotizaciones sociales. • Transferencias del Estado, con finalidades muy concretas: contribución al sosteni­ miento de la Seguridad Social, compensación por extensión de la asistencia de la Seguridad Social a personas sin recursos y compensación por integración hospitales de Corporaciones locales en SNS. • Aportaciones de las Comunidades Autónomas. Ortún, Costas, Cabasés, entre otros. — 73 — • Aportaciones de las Corporaciones Locales. • Tasas por la prestación de servicios. Esta estructura de financiación ponía de manifiesto o consagraba implícitamente el he­ cho de que el nuevo sistema se construía sobre la estructura ya existente de la Seguridad Social. El hecho de mantener las Cotizaciones Sociales como fuente financiera del sistema consolidaba a la Seguridad Social como ente financiador, e igualmente reafirmaba la naturaleza de las Transferencias del Estado como contribuciones de éste al sostenimiento de la Seguridad Social. De esta forma pervi­ vía una estructura dualista de financiación. Esta es la principal crítica que se establece en este punto: el hecho de que se dejara pa­ sar la oportunidad para unificar en una única fuente financiera lo que históricamente se ha presentado como una dualidad de fuentes. En este sentido, la intención de unificar la amplia variedad de sistemas y dispositivos pú­ blicos hacia una estructura asistencial integrada, junto con lo que ya constituía una tendencia clara de sustitución de las cotizaciones sociales por impuestos, debería haberse completado con una previsión 15 de financiación basada exclusivamente en los Presupuestos Generales del Estado . El segundo aspecto destacado dentro del apartado dedicado a la financiación del Siste­ ma Nacional de Salud lo constituye el mecanismo de asignación establecido para el reparto de los recursos. De esta forma, el artículo 82 de la LGS pormenoriza el sistema de asignación de recursos para financiar los servicios sanitarios de la Seguridad Social cuya gestión se transfiera a las Comuni­ dades Autónomas. En concreto los aspectos más destacados de este artículo y que se desarrollaran en ma­ yor medida en los distintos procesos de transferencias a las Comunidades son los siguientes: En primer lugar se detalla cuales serían los instrumentos de financiación de los servicios transferidos. Se establece que la financiación de los servicios transferidos a las Comunidades Autó­ nomas se efectuaría a través de los Presupuestos Generales del Estado o de la Seguridad Social, se­ gún correspondiera. Se dejaba, de esta forma, una oportunidad en función de la evolución del proceso de transferencias y del paulatino incremento de la financiación a través de impuestos. (Véase tabla 2.5). TABLA 2.5 FUENTES DE FINANCIACIÓN DEL PRESUPUESTO INICIAL DEL INSALUD (Miles de pesetas) Aportación finalista del Estado 1990 1995 1.273.021.529 2.491.541.626 8.682.687 4.104.732 503.729.996 658.738.367 Ingresos Servicios a Terceros 49.434.410 61.822.675 Amortizaciones 16.275.696 0 Ministerio de Sanidad y Justicia (P. Especiales) Cotizaciones — Ingresos Fondo Sanitario 7.860.600 Fuente: Elaboración propia a partir Presupuestos del INSALUD: Datos y cifras. Varios años. 15 Este hecho, además, probablemente habría despejado el camino para la integración de la sanidad en el sistema de finan­ ciación de las Comunidades Autónomas. — 74 — En cuanto al criterio de asignación se escogió, como ya hemos mencionado con anterio­ ridad, un criterio capitativo puro, sin estimar ningún otro aspecto relevante que fuera indicativo de la necesidad, como reflejo del criterio de equidad escogido. Esto implica que se estimaba que cada una de las Comunidades receptoras de fondos presentaba un mismo perfil de necesidad sanitaria. En este sentido es evidente la contradicción entre el criterio de equidad y el criterio de asignación. Se estableció un período de aproximación entre el coste efectivo de los servicios y el cri­ terio de población protegida con el fin de evitar desajustes entre los recursos asignados a una Comu­ nidad antes de recibir la transferencia y los que perciba según su población protegida. La LGS estableció un período transitorio de aproximación entre ambos porcentajes. Este período sería de diez años, a un ritmo de aproximación del 10 por ciento anual. Asimismo se estableció la participación de las Comunidades en la elaboración del Presu­ puesto de gastos de la asistencia sanitaria. Esta participación se limitaba a la elaboración cada año de un anteproyecto de gastos de los servicios sanitarios de la Seguridad Social. Ese anteproyecto se integraría y adaptaría a los recursos disponibles para cada ejercicio, presentándose a las Cortes para su aplicación. En cuanto a las desviaciones presupuestarias, y como reflejo del criterio asignativo adop­ tado por la LGS se estableció que el presupuesto liquidado final de los servicios sanitarios transferi­ dos se afectaría en la proporción adecuada, a partir del criterio de población protegida, a la desviación presupuestaria, positiva o negativa, habida en los servicios no transferidos. De esta forma se trasladaba el patrón de desviación presupuestaria de la parte no transferida del INSALUD a las Comunidades con competencias asumidas. Por último se estableció la necesidad de llevar a cabo una compensación entre las Co­ munidades Autónomas por la prestación de servicios, determinándose en la LGS que se establecería una compensación que se realizaría en función del pago por proceso y en su defecto por las tarifas establecidas con otros criterios. Sin embargo, esta previsión continúa inédita, y como veremos, será uno de los déficit de los distintos modelos de financiación de la sanidad que se han establecido. 6. LA LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Una vez cerrado el traspaso de competencias al resto de Comunidades Autónomas de Régimen Común se hacía necesaria la elaboración de una Ley que coordinara las distintas actuacio­ nes de las Administraciones Pública y que definiera el papel de organismos que hasta entonces habí­ an tenido una labor esencial en el desarrollo de la asistencia sanitaria. En este sentido, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud nació con la vocación de crear el marco legal para las acciones de coordinación de las distintas Administracio­ nes Públicas, en un sistema altamente descentralizado, en el que existe un nuevo modelo de finan­ ciación autonómica y en el que la sanidad ha dejado de depender desde el punto de vista organizativo y financiero de la Seguridad Social. El objetivo de esta ley es garantizar, a través de la necesaria coordinación, la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, así como la colaboración de éste en la reducción de las desigualdades. — 75 — La equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad, se trata de lograr mediante la garantía en el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la protec­ ción de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio, posibilitando la libre circula­ ción de todos los ciudadanos. La calidad, conjugando la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad de éstas, orientando los esfuerzos del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud y evaluando el beneficio de las actuaciones clínicas. En cuanto a la participación ciudadana, respetando la autonomía de las decisiones individuales así como considerando sus ex­ pectativas como colectivo de usuarios del sistema sanitario y permitiendo el intercambio de conoci­ mientos y experiencias. Para el logro de estos objetivos se definen una serie de principios, que son los que in­ forman esta Ley, y que se detallan a continuación: a) La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en con­ diciones de igualdad efectiva y calidad. b) El aseguramiento universal y público por parte del Estado. c) La coordinación y la cooperación de las Administraciones públicas sanitarias para la superación de las desigualdades en salud. d) La prestación de una atención integral a la salud, comprensiva tanto de su promoción como de la prevención de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitación, pro­ curando un alto nivel de calidad. e) La financiación pública del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el vigente sistema de financiación autonómica. f) La igualdad de oportunidades y la libre circulación de los profesionales en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. g) La colaboración entre los servicios sanitarios públicos y privados en la prestación de servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud. f) La colaboración de las oficinas de farmacia con el Sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación farmacéutica. La primera aportación de la Ley es la definición de aquellos ámbitos en los que es preci­ sa la colaboración entre el Estado y las Comunidades Autónomas. Estos ámbitos de colaboración son los siguientes: • Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. • Farmacia. • Profesionales sanitarios. • Investigación. • Sistema de Información sanitaria. • Calidad. — 76 — En primer lugar se ordena el catalogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, definiéndolo como el conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción de la salud dirigidos a los ciudadanos. De esta forma se opta por la lógica de un catálo­ go exhaustivo frente a la estrategia de la ordenación vigente hasta la actualidad. Sin embargo, esta opción de elaborar un detallada lista positiva de servicios, puede chocar con la dificultad técnica para hacerla, regularla y mantenerla actualizada en un sistema público en el que el derecho a la protección de la salud es un derecho subjetivo. Asimismo se regula un aspecto esencial de las prestaciones, cual es su garantía, aunque más acertado resulta referirse a las garantías de seguridad, calidad, accesibilidad, movilidad y tiempo en el acceso a las prestaciones. En este ámbito conviene destacar dos aspectos de los que se ocupa la ley: el primero es la previsión de la existencia de servicios de referencia para la atención de aque­ llas patologías que precisen de alta especialización profesional o elevada complejidad tecnológica16, o cuando el número de casos a tratar no sea elevado y pueda resultar aconsejable, en consecuencia, la concentración de los recursos diagnósticos y terapéuticos; el segundo aspecto es la necesaria exten­ sión de las garantías de seguridad y calidad de las prestaciones, más allá del ámbito estricto del Sis­ tema Nacional de Salud, a la totalidad del sistema sanitario, incluidos, por tanto, los centros y servicios privados. Estas garantías conectan bien con la exigencia de derechos por parte de los usuarios, pero no parece fácil su concreción homogénea para toda la población española. En lo que se refiere a Farmacia, la ley no añade elementos nuevos que respondan a la nueva configuración organizativa del Sistema Nacional de Salud. La única modificación que se realiza es la inclusión de las Comunidades Autónomas en los órganos de dirección de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, atendiendo a la legítima aspiración de éstas de participar, en alguna medida y sin detrimento del carácter exclusivo de la competencia estatal, en el proceso de toma de decisiones que pueden conducir a la inclusión de una especialidad farmacéutica o de un producto sanitario entre los de financiación pública, que corresponderá asumir a las haciendas públi­ cas autonómicas. El tercer elemento importante para la cohesión es el personal sanitario y las políticas de Recursos Humanos. La ley contiene básicamente principios referidos a la planificación y formación de los profesionales de la sanidad, así como al desarrollo y a la carrera profesional y a la movilidad de­ ntro del Sistema Nacional de Salud. Especial interés tiene la creación de una comisión de recursos humanos, en cuya composición participarán las Administraciones estatal y autonómicas, que tendrá el cometido general de contribuir a la planificación y diseño de los programas de formación de los profe­ sionales de la sanidad. A la investigación se dedica el capítulo IV de la ley. Como esta es una materia en la que concurren competencias estatales y autonómicas, las normas van dirigidas a ordenar, en el ámbito sanitario, la actividad investigadora de los órganos competentes de la Administración General del Estado. La segunda parte del capítulo se dedica al Instituto de Salud Carlos III, creado por la Ley General de Sanidad, que se convierte y especializa en torno a la investigación, desarrollando funcio­ nes de planificación de la investigación, vertebración de los recursos destinados a ella, difusión y transferencia de resultados y desarrollo de programas de investigación, entre otros. La Ley establece el Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud, siendo éste un tema esencial para la cohesión. En este caso, el desarrollo normativo se acompaña 16 La facultad de acreditar “unidades de referencia nacional” ya existía en el Artículo 113 de la Ley General de Sanidad. — 77 — con una iniciativa de creación de una Agencia de Información Sanitaria, y un compromiso en el desa­ rrollo de una Red de comunicaciones para el Sistema Nacional de Salud. Por otra parte, y para facilitar el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la aten­ ción sanitaria del Sistema Nacional de Salud, se regula la tarjeta sanitaria individual, que incluirá, de manera normalizada, los datos básicos de identificación del titular, su derecho a las prestaciones y la entidad responsable de la asistencia sanitaria. Y por último, y aunque el objetivo de la calidad del Sistema Nacional de Salud preside buena parte del articulado de la ley, se le dedica específicamente el capítulo VI, en el que se estable­ ce el principio de que la mejora de la calidad del sistema sanitario en su conjunto debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias públicas y privadas. En cuanto a la nueva organización territorial de la sanidad, y como aspecto significativo, hay que destacar el rediseño que se realiza del Consejo Interterritorial, que queda configurado a mo­ do de Conferencias Sectoriales, y que tiene encomendada la misión de promover la cohesión del sistema. En la ley se establece su composición y se enumeran sus funciones. Como conclusión y valoración de esta ley señalar que la misma presenta aspectos posi­ tivos y claroscuros e incertidumbres. Las líneas que se enuncian para buscar la cohesión son suges­ tivas y sin duda propician ámbitos de trabajo con un claro valor añadido, aunque también se han dejado fuera cosas fundamentales como la cohesión en el aseguramiento, ya que sin una garantía de cobertura universal con financiación pública y ciudadanos con derechos y deberes diferentes, es difí­ cil poder hablar de cohesión. La pervivencia del Mutualismo Administrativo, de los esquemas de entidades colabora­ doras de la Seguridad Social, y de los regímenes de protección de accidentes de trabajo y enferme­ dades profesionales externalizados del sistema de salud vía Seguridad Social y Mutuas Patronales, siguen planteando situaciones anacrónicas y disfuncionales, que en el nuevo escenario de financia­ ción vía impuestos cedidos a las Comunidades Autónomas y aseguramiento público autonómico, resultan cada vez más visibles y llamativas. Por lo tanto, nos encontramos con una ley que tiene cosas valiosas, pero que también ha desaprovechado oportunidades para poner encima de la mesa los viejos y nuevos problemas que van a condicionar la cohesión y sostenibilidad del sistema. — 78 — CAPÍTULO III ANÁLISIS DEL PRIMER PROCESO TRANSFERENCIAL A LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN 1. INTRODUCCIÓN El traspaso de las funciones y servicios del INSALUD a las distintas Comunidades que accedieron a la autonomía a través del artículo 151 de la Constitución Española, puede ser conside­ rado como un proceso descentralizador al más alto nivel, puesto que se transfirieron en bloque el conjunto de competencias organizativas y asistenciales que la entidad gestora nacional desempeña­ ba en la Comunidad Autónoma receptora del traspaso. De esta forma, no estamos en presencia de una mera descentralización territorial, puesto que la misma presenta características notables, sobre todo en lo relativo a la financiación y la equidad. El primer rasgo básico de este proceso descentralizador es que la financiación de los servicios de asistencia sanitaria transferidos ha mantenido un elevado grado de centralización. En este sentido, el Estado aparecía no sólo como el principal ente financiador del sistema, sino que era el agente que determinaba el volumen de recursos a destinar para esta competencia. De hecho, la financiación se ha llevado a cabo a través de la determinación de un por­ centaje de participación para cada Comunidad en el Presupuesto del INSALUD, porcentaje y presu­ puesto que eran independientes de los mecanismos de financiación generalmente previstos en la Ley Orgánica de Financiación de las Comunidades Autónomas, como la Participación en los Ingresos del Estado, los Tributos Cedidos o en menor medida los Recursos Propios. Por lo tanto, estábamos en presencia de una financiación finalista y centralizada, llevada a cabo por el Estado mediante transferencias condicionadas y al margen del resto de los servicios 17 transferidos . La segunda gran característica de este proceso es que se ha llevado a cabo en distintos momentos del tiempo y ha pasado por distintas fases. De esta forma el calendario de transferencias hizo que no todas las Comunidades recibieran el aparato asistencial en las mismas condiciones. Tan­ to a Cataluña como a Andalucía se les transfirieron los recursos asistenciales antes de la aprobación de la Ley General de Sanidad, que define el marco jurídico y el modelo de sanidad que se buscaba, y que implicaba necesariamente la realización de reformas18. Por lo tanto, recibir la transferencia en un momento u otro supuso diferencias apreciables en el esfuerzo que la Comunidad Autónoma afectada debía realizar. Cataluña y Andalucía tuvieron que realizar toda la reforma sanitaria desde el principio y en paralelo a la realizada por el INSALUD, mientras que las transferencias a las restantes Comuni­ dades se hicieron con la Ley General de Sanidad aprobada y una buena parte de la reforma ya en­ cauzada. En cuanto a las etapas por las que ha pasado este primer proceso descentralizador, desde la primera transferencia hasta la aprobación del Nuevo Modelo de Financiación Autonómica en diciembre del 2001, señalar que en cada una de ellas, y al igual que ha ocurrido en el proceso de formación histórica, se ha ido perfilando algunas de las características actuales del sistema, así como se han puesto de manifiesto algunas de las deficiencias que aún permanecen. 17 Esta situación cambia con la aprobación del Nuevo Modelo de Financiación Autonómica en diciembre del año 2001 y la integración de la sanidad dentro del Sistema General de Financiación como veremos en el capítulo siguiente. 18 La Ley General de Sanidad transformaba el modelo de Seguridad Social en un modelo de Sistema Nacional de Salud. — 81 — La primera fase de este proceso se inició con el traspaso a Cataluña de las funciones y servicios del INSALUD y estuvo caracterizada fundamentalmente por la heterogeneidad en los criterios de distribución de los recursos, lo cual era, como han señalado distintos autores19, expresión del consi­ derable grado de improvisación con el que en un primer momento se abordaron las transferencias. Además, este proceso ha estado influido, desde sus inicios, por problemas financieros puesto que la insuficiencia de recursos sufrida por el INSALUD se trasladó siempre a las Comunida­ des Autónomas. No se partía de presupuestos cerrados y realistas y puesto que las transferencias se realizaron inicialmente en función del coeficiente de gasto que el INSALUD realizaba en el territorio, se consolidaron posibles déficit de partida. Como este sistema era perturbador y poco racional, se modificó en 1994, iniciándose una segunda etapa que comenzó con la aprobación del Acuerdo de Financiación Sanitaria que iba a tener vigencia durante el período 1994-1997. La aportación más significativa de este Acuerdo fue la introducción del criterio de pobla­ ción protegida según el Censo de 1991 para el reparto del Presupuesto Total del INSALUD. De esta forma se cumplía con lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, aunque también hay que destacar que se perdió la oportunidad de ajustar este criterio por determinados indicadores o elementos expli­ cativos, en mayor medida que el poblacional puro, de la necesidad sanitaria. Además se trataba de dotar de cierta estabilidad al sistema, con la consideración de pre­ supuestos cerrados y limitativos para las distintas entidades gestoras, así como con la vinculación del crecimiento del presupuesto sanitario a la tasa de evolución del PIB nominal. En definitiva, en esta segunda etapa se solucionaron algunos de los problemas pendien­ tes, pero quizás el gran baluarte del Acuerdo fue que no creó nuevos inconvenientes, algo que sí puede afirmarse del modelo aprobado para el siguiente cuatrienio y que conforma la última etapa de este primer gran proceso transferencial. Este último Acuerdo, cuya vigencia era para el cuatrienio 1998-2001, no supuso un cam­ bio sustancial como el de 1994. Se mantuvo el principio de población protegida para el reparto de los recursos, pero aceptando que el Censo de 1991 no reflejaba la realidad demográfica de algunas Co­ munidades, se tomó como base el Padrón de 1996. Sin embargo, la principal aportación del Acuerdo fue la separación de los recursos en tres fondos distintos, empleándose un criterio de distribución distinto para cada uno de ellos. Mientras que el Fondo General se repartía en función de la Población Protegida, para los otros dos fondos, destinados a compensar a las regiones por pérdidas relativas de población, costes adicionales por docencia y asistencia a desplazados, los criterios de reparto no se hicieron explícitos, lo que contribuyó a restar transparencia y simplicidad al sistema. Además, y por vez primera, se incluían programas específicos de ahorro y racionalización del gasto, cuyos resulta­ dos positivos recaían sobre el propio sistema. Sin embargo, y ante el beneficio especial que la Comunidad Autónoma de Cataluña ob­ tenía como consecuencia de la aplicación de este Acuerdo, hay que destacar la excesiva dependen­ cia que presentaba de la coyuntura política y de los pesos parlamentarios de determinados partidos políticos. A continuación se exponen con mayor detalle cada una de las fases de este primer gran proceso transferencial, detallando los elementos más significativos de cada una de ellas. 19 Entre ellos López i Casasnovas et al. (1992:21), Tamayo (2001:64). — 82 — 2. 2. 2. 2. LA TRANSFERENCIA DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL A LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN: CATALUÑA, ANDALUCÍA, GALICIA, COMUNIDAD VALENCIANA Y CANARIAS 2.1. Cataluña El proceso descentralizador de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se inició con el traspaso a la Generalidad de Cataluña de los servicios de la Seguridad Social correspondientes a los Institutos Nacionales de la Salud y de Servicios Sociales. Este traspaso se realizó a través del Real Decreto 1517/1981, de 8 de Julio, que recogía el acuerdo de la Comisión celebrada el 23 de diciembre de 1980 a tal efecto. En primer lugar es necesario destacar la fecha del traspaso, puesto que éste se realizó con anterioridad al Pacto Autonómico de julio de 1981 y a la definición de la metodología que para la valoración del coste de los servicios transferidos, se adoptó en el Consejo de Política Fiscal y Finan­ ciera en febrero de 1982. En cuanto al régimen financiero de la transferencia, en el Decreto de traspaso se especi­ fica que “se traspasan a la Generalidad de Cataluña los créditos presupuestariamente previstos para el funcionamiento de los centros, establecimientos, servicios y funciones que se traspasan, así como los consignados para inversiones y transferencias del Instituto Nacional de la Salud e Instituto Nacio­ nal de Servicios Sociales en el territorio de Cataluña”. (RD 1517/1981, de 8 julio). El hecho de que se traspasaran créditos y no dotaciones presupuestarias, significó que no se determinara el importe de las asignaciones a realizar a favor de Cataluña, y que en su lugar se cuantificaran los créditos por cada uno de los conceptos a gestionar por la Comunidad. Este hecho motivó no pocos enfrentamientos entre la Administración Central y la Comunidad Catalana, al enten­ der la Generalidad que los créditos presupuestarios no estaban basados en una previsión “suficien­ temente objetiva” (Yrigoyen, 1989:36-37). No es hasta el Acuerdo de liquidación correspondiente a 1984, que aparece reflejado en la tabla 3.1 cuando se fijó el sistema de financiación que se aplicaría hasta 1994, y en el que se pue­ den encontrar diversos rasgos del modelo que posteriormente se emplearía para el resto de Comuni­ dades. En este sentido este Acuerdo sirvió para perfilar el criterio de asignación de los recursos a las Comunidades que recibieron el traspaso de los servicios sanitarios: el criterio del coste efectivo. De esta forma se fijó que el porcentaje del coste efectivo de los servicios del INSALUD en la Comuni­ dad catalana era del 16,3 por ciento para el ejercicio de 1984, estableciéndose además, la previsión de su ajuste paulatino hacia el parámetro de población de derecho (15,81 por ciento según el Censo de 1981) en un período o plazo de diez años. — 83 — TABLA 3.1 ACUERDOS DE LIQUIDACIÓN CON LA GENERALIDAD DE CATALUÑA (Miles de pesetas) Créditos que hubieran correspondido según Población de Derecho (Censo 1981) Diferencias Fecha Período de Liquidación Créditos finales asignados según coste de los servicios 16/11/83 Deudas anteriores al traspaso 115.500.000 — — 1981 124.649.000 — — 1982 118.443.000 — — 10/06/85 1983 133.178.000 133.372.026 1.-194.026 20/02/86 1984 144.999.000 140.640.134 14.358.866 Anticipo sobre 1985, por no conocerse datos de liquida­ ción definitiva del INSALUD 113.173.000 — — 30/07/87 1985 Cancelar anticipo anterior 1986 TOTAL 164.701.072 160.241.474 14.459.598 1-13.173.000 — — 181.812.057 177.435.100 14.376.957 773.282.129 — 13.001.395 Fuente: Yrigoyen (1989); Tamayo (2001). Las características básicas del traspaso a Cataluña se recogen en la tabla 3.2. TABLA 3.2 RESUMEN DEL SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN CATALUÑA Decreto de Transferencia Modelo Transitorio Hasta el Acuerdo de liqui­ dación del ejercicio 1984, y de acuerdo con el RD de Transferencia, la fi­ nanciación de los servi­ Real Decreto 1571/1981, cios traspasados se de 8 de julio articuló a través de la cesión de créditos presu­ puestarios asociados a Acuerdo de Liquidación esos servicios. del Ejercicio 1984, febrero 1986 A partir del mencionado Acuerdo, se adopta como criterio transitorio de asig­ nación de recursos, el del Coste Efectivo de los servicios del INSALUD en Cataluña Período de Ajuste Modelo Definitivo Durante 10 años la dife­ rencia entre el porcentaje correspondiente al Coste Efectivo y el porcentaje de Población Protegida, se ajustará en un 10% cada año Porcentaje de Población Protegida (15,81% según el Censo de Población de 1981) Fuente: Tamayo (2001). — 84 — 2.2. Andalucía La siguiente Comunidad Autónoma que recibió el traspaso de funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud fue Andalucía, y lo hizo a través del Real Decreto 400/1984, de 22 de febrero. El traspaso de estas funciones, al igual que ocurrió con Cataluña, fue anterior a la apro­ bación de la LGS (de hecho tuvo efectividad a partir del 1 de enero de 1984) lo que va a significar que este modelo se aparte parcialmente del sistema determinado en la ley. Las peculiaridades de este proceso de transferencia se centran en la concreción del porcentaje de participación en el Presupuesto del INSALUD y la teórica ausencia de participación en las desviaciones presupuestarias de éste. En el apartado e) del Anexo del Real Decreto de Transferencia se detalla el régimen pre­ supuestario de la misma, iniciándose la exposición de este apartado con el pormenor de la participa­ ción de la Comunidad en la elaboración del Presupuesto del INSALUD estatal. De esta forma se señala que “corresponderá a la Comunidad Autónoma de Andalucía elaborar anualmente el anteproyecto del presupuesto general de gastos de la Seguridad Social referi­ dos a un período anual y al ámbito territorial de la Comunidad”, remitiéndose el mismo al Ministerio de Sanidad y Consumo y una vez agregado este anteproyecto al Presupuesto del INSALUD estatal, sería ajustado por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social que “adaptará las necesidades expues­ tas en el anteproyecto de presupuesto a los recursos disponibles del Sistema de la Seguridad Social, presentándolo posteriormente a las Cortes Generales para someterlo a su aprobación”. Se determina, además, que “la distribución de las dotaciones totales del INSALUD se efectuará según modelos que atiendan simultáneamente a criterios de equidad, que garantice el principio de solidaridad interterrito­ rial, y a la cobertura financiera de los servicios cuya gestión se ha transferido”. (RD 400/1984, de 22 febrero). Con respecto al criterio asignativo escogido para el reparto de los recursos, hay que se­ ñalar que éste era doble. En primer lugar se estableció que el criterio base sería el coeficiente de población protegida, teniendo en cuenta, y según señala el Real Decreto de Transferencia, que se determinarían en primer lugar, y antes de efectuar el reparto, los gastos presupuestarios necesarios para la atención de los servicios comunes estatales, así como los relativos a centros especiales que, por su carácter, fuera preciso gestionar de forma centralizada. Es decir, antes de calcular el porcenta­ je de participación de cada Comunidad, que se había fijado en el de la población protegida, debía descontarse del Presupuesto del INSALUD determinadas partidas, como las amortizaciones, la cola­ 20 boración de empresas, servicios comunes, centros nacionales y servicios centrales del INSALUD . Se estableció asimismo que, en tanto no se dispusiera de datos fehacientes de población protegida en el área sanitaria, se adoptaría como base de distribución el coste de los servicios, según la liquidación del presupuesto de 1983. Es decir, como en el momento en que se negoció la transfe­ rencia no existían datos fiables -o al menos aceptados por las dos partes negociadoras- sobre la po­ blación protegida, se estableció como criterio de distribución el coste de los servicios en esa Comunidad, obtenido a partir de la liquidación del presupuesto del INSALUD de 1983. Se fijó un período de ajuste establecido en diez años a partir de 1 de enero de 1986, y tanto para garantizar el coste de los servicios transferidos como para evitar graves distorsiones en la financiación, se estableció que la diferencia entre el porcentaje de participación en función del coste de los servicios y lo que le correspondería con la aplicación del coeficiente de población protegida se 20 A partir de 1988 las Comunidades Autónomas consiguieron que esta partida no fuera descontada del Presupuesto Inicial. — 85 — reduciría en un 10 por 100 cada uno de los citados diez años. Sin embargo, el período transitorio inicial (1984-1985) se alargó de hecho hasta 1989, eso sí, con ligeras variaciones en cada ejercicio. En cuanto a la valoración de la liquidación del presupuesto de 1983 y como también se menciona en Sanfrutos (1989:49) se excluyó la parte correspondiente a inversiones y dotación de servicios nuevos21, lo que podía ser considerado como un primer desajuste en la determinación del porcentaje de participación. De hecho, durante el ejercicio de 1983 se habían puesto en marcha in­ versiones sanitarias en la mayor parte de las provincias andaluzas, lo que supuso un aumento consi­ derable de los gastos corrientes que no fueron valorados a la hora de determinar la suficiencia de la liquidación manejada, en la medida en que debería permitir hacer frente a la totalidad de las obliga­ ciones. Otra de las peculiaridades de la transferencia era que los créditos que se autorizaban en el estado de gastos del INSALUD a favor de la Junta de Andalucía tendrían carácter limitativo y, por lo tanto, si se establecían compromisos de gastos por cuantía superior al importe de los créditos con­ cedidos éstos deberían ser financiados con recursos aportados por la propia Comunidad salvo que procedieran de la aplicación de disposiciones dictadas con carácter general para todo el territorio español. Sin embargo, los distintos acuerdos anuales de liquidación se encargaron de anular esta previsión. De hecho, en 1983, la Junta de Andalucía y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social acordaron el montante de la participación de aquélla en la liquidación de los ejercicios de 1984 y 1985 (tabla 3.3). El criterio que se empleó para determinar esta participación era el que posteriormente se estableció en la LGS: una vez conocido el porcentaje de desviación del presupuesto inicial del INSA­ LUD Gestión Directa respecto de su presupuesto liquidado, se aplicó ese porcentaje a la participación de la Comunidad en el presupuesto monetario inicial, calculándose de esta forma su parte correspon­ diente en la liquidación. TABLA 3.3 CÁLCULO DE LA PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA EN LAS DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS DEL INSALUD. (Miles de pesetas) CONCEPTO 1984 1985 1986 1987 1988 Presupuesto Inicial INS.G.Directa 571.832.351 636.052.426 687.953.805 758.277.317 685.359.808 Presupuesto Liquidado INS.G. Directa 595.102.771 675.678.972 748.822.290 880.859.030 757.497.679 Porcentaje de desviación Presupuesto Inicial Andalucía Porcentaje de Participación en la Liquidación Participación en la Liquidación 4,07 6,23 8,84 16,16 10,52 148.439.470 165.172.050 178.621.579 196.669.780 230.498.035 4,07 6,23 8,84 16,16 10,1 116.041.486 110.290.219 115.790.147 133.382.025 124.209.317 Fuente: Sanfrutos a partir de los Acuerdos de liquidación para cada año. Las características básicas del traspaso de esta competencia a Andalucía se detallan en la tabla 3.4. 21 La distribución del presupuesto para inversiones nuevas y dotación de servicios nuevos se establece en función del coefi­ ciente de población de derecho según el censo de población referido al año 1980. (17,09 por ciento). — 86 — TABLA 3.4 RESUMEN DEL SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN ANDALUCÍA Decreto de Transferencia Modelo Transitorio Período de Ajuste Modelo Definitivo Aplicable en los ejercicios Durante 10 años, a partir Porcentaje de 1984 y 1985. de 1986, la diferencia entre Protegida. el porcentaje correspon­ diente al Coste Efectivo y el porcentaje de Población Protegida, se ajustará en un 10% cada año. Se adopta como criterio transitorio de asignación el del Coste Efectivo de Real Decreto 400/1984, los servicios. de 22 de febrero. de Población Descontando los gastos correspondientes a: – Centros Nacionales. – Servicios Centrales. – Fondo de – Sanitaria. Asistencia – Empresas Colaboradoras. Este criterio no se aplica a las partidas dedicadas a inversiones y servicios nuevos. A estas partidas se les aplica el porcentaje de Población de Derecho (Censo 1981). Fuente: Tamayo (2001). 2.3. Comunidad Valenciana La siguiente Comunidad que recibió el traspaso de funciones y servicios del Instituto Na­ cional de la Salud fue la Comunidad Valenciana, a través del Real Decreto 1612/1987, de 27 de no­ viembre, siendo efectivo el traspaso a partir del 1 de enero de 1988. La fecha del traspaso de los servicios sanitarios a esta región fue posterior a la promulgación de la LGS, lo que va a significar que el patrón seguido para esta Comunidad fuera el establecido en dicha ley. En el Decreto de Transferencia se señala que la asignación de créditos se haría en fun­ ción del coeficiente de población protegida, pero que en tanto no se dispusiera de datos fehacientes de esta variable en el área sanitaria, se adoptaría como criterio de distribución el coste de los servi­ cios, según la liquidación del presupuesto de 1987, y en ausencia de ésta según la correspondiente a 1986. De esta forma se va a reproducir lo ocurrido en cuanto al criterio de distribución de los recursos para Andalucía. El resto de aspectos relativos al régimen económico de la transferencia reproducen el contenido del artículo 82 de la LGS. Así se estableció que la diferencia entre el coste de los servicios aplicado en el momento del traspaso y el porcentaje correspondiente por población protegida debía reducirse en un período de diez años. No obstante, este período de adaptación no comenzó a apli­ carse en ningún momento, permaneciendo un porcentaje de participación del 10,18 por ciento hasta 1994, año en el que se alcanzó el primer Acuerdo de financiación de la sanidad para las Comunida­ des Autónomas con gestión transferida. — 87 — Por lo que se refiere a la base de reparto sobre la que aplicar el porcentaje de participa­ ción se adoptó como base inicial el Presupuesto total de la asistencia sanitaria gestionada a través del INSALUD, de la que se descontó las partidas correspondientes a financiar los servicios comunes centrales, los centros especiales, las destinadas a financiar el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, y las previstas en concepto de amortizaciones y colaboración de empresas. Se señaló, además, que al resultado de estas minoraciones se sumarían los costes monetarios asocia­ dos al Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y Tesorería Gene­ ral de la Seguridad Social. Las características básicas de esta transferencia aparecen detalladas en la tabla 3.5. TABLA 3.5 RESUMEN DEL SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN LA C. VALENCIANA Decreto de Transferencia Modelo Transitorio Período de Ajuste Como criterio de distribu­ ción transitorio, se esta­ bleció el Coste Efectivo de los servicios transferidos. Modelo Definitivo Durante 10 años la dife­ Porcentaje de Población rencia entre el porcentaje Protegida (10,08 %). correspondiente al Coste Efectivo y el porcentaje de Población Protegida, se ajustará en un 10% cada año. Real Decreto 1612/1987, Hasta que no se dispuso de 27 de noviembre. de la liquidación de 1987, se utilizaron los datos de liquidación de 1986. Descontando los gastos correspondientes a: – Centros Nacionales. – Servicios Centrales. – Fondo de – Sanitaria. Asistencia – Empresas Colaboradoras. Fuente: Tamayo (2001). 2.4. Galicia La Comunidad Autónoma de Galicia recibió el traspaso de funciones y servicios del IN­ SALUD a través del Real Decreto 1679/1990, de 28 de diciembre, teniendo efectividad los mismos a partir del 1 de enero de 1991. La novedad que incorporaba este Acuerdo de traspaso era que como criterio de distribu­ ción de los recursos se estableció el criterio de población protegida, considerando o detallando por vez primera la misma como la población de derecho de esta Comunidad, según la rectificación del Padrón municipal de 1989, minorada por los colectivos protegidos por entidades de seguro libre (MU­ FACE, MUGEJU, ISFAS, MUNPAL). El porcentaje resultante de este criterio era del 7,069 por ciento. Al igual que para las Comunidades que recibieron la transferencia con anterioridad, y pa­ ra reducir el posible impacto que pudiera suponer la aplicación del criterio de distribución en función de la población protegida, también para Galicia se estableció un período de ajuste de diez años, a partir de 1991, durante el cual se aproximarían a un ritmo de un 10 por ciento anual, el porcentaje del coste efectivo de los servicios y el porcentaje de población protegida. Provisionalmente, y en tanto no se conocieran los datos relativos a la liquidación de 1990, se utilizarían los del ejercicio anterior. — 88 — De forma similar a lo ocurrido en la Comunidad de Valencia la base reguladora sobre la que se aplicó el porcentaje de población protegida quedó establecida de la siguiente forma: se tomó como base inicial el Presupuesto total de la asistencia sanitaria gestionada a través del INSALUD. A esta base inicial se le descontaron las siguientes partidas destinadas a financiar los servicios comu­ nes estatales, los centros especiales, el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, y las previstas en concepto de amortización y colaboración de empresas. También se señaló que, al igual que en el traspaso a la Comunidad Valenciana, al resultado de estas minoraciones se le suma­ rían los costes monetarios asociados al Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y Tesorería General de la Seguridad Social. Las características básicas de esta transferencia aparecen detalladas en la tabla 3.6. TABLA 3.6 RESUMEN DEL SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN GALICIA Decreto de Transferencia Modelo Transitorio Período de Ajuste Modelo Definitivo Para el ejercicio de 1991 Durante 10 años la dife­ Porcentaje de Población se parte del porcentaje rencia entre el porcentaje Protegida (7,069 %). correspondiente al Coste del Coste Efectivo. Efectivo y el porcentaje de Población Protegida, se ajustará en un 10% cada año. Real Decreto 1679/1990, Hasta que no se dispuso de 28 de diciembre. de la liquidación de 1990, se utilizaron los datos de liquidación de 1989. Descontando los gastos correspondientes a: – Centros Nacionales. – Servicios Centrales. – Fondo de – Sanitaria. Asistencia – Empresas Colaboradoras. Fuente: Tamayo (2001). 2.5. Canarias Canarias fue la última Comunidad que recibió la transferencia de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, cerrando de esta forma el primer gran proceso transferencial, y lo hizo a tra­ vés del Real Decreto 446/1994, de 11 de marzo, siendo efectivo a partir de marzo de ese mismo año. En este traspaso se utilizó un esquema económico-financiero similar al empleado por Galicia. Sin embargo, la aprobación del Acuerdo de financiación de la asistencia sanitaria de la Segu­ ridad Social para el período 1994-1997, complementó determinados aspectos del mismo. El criterio empleado para la distribución de los recursos fue el de la población protegida, si bien, y de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Sanidad, para el ejercicio de 1994 se partió del criterio del coste efectivo de los servicios traspasados correspondiente a 1993, y a falta de datos de liquidación de este año se emplearon los del ejercicio anterior. De igual forma que con los traspasos anteriores se fijó un periodo de diez años para la aproximación del coeficiente de coste efectivo hacia el de población protegida. — 89 — Se tomó como base inicial el Presupuesto total de la asistencia sanitaria gestionada a través del INSALUD. A esta base inicial se le descontaron las siguientes partidas: las destinadas a financiar los Servicios Comunes estatales y las destinadas a financiar los Centros Especiales. En cuanto a las desviaciones presupuestarias, se determinó aplicar al presupuesto inicial de gastos de Canarias el porcentaje de desviación del INSALUD Gestión Directa en la ejecución de su presupuesto, una vez descontadas las partidas correspondientes a Servicios Comunes Estatales y Centros Especiales. Las características básicas de esta transferencia aparecen detalladas en la tabla 3.7. TABLA 3.7 RESUMEN DEL SISTEMA DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN CANARIAS Decreto de Transferencia Modelo Transitorio Período de Ajuste Modelo Definitivo Para el ejercicio de 1993 Durante 10 años la dife­ Porcentaje de Población se parte del porcentaje del rencia entre el porcentaje Protegida (3,94 %). correspondiente al Coste Coste Efectivo. Efectivo y el porcentaje de Población Protegida, Real Decreto 446/1994, se ajustará en un 10% de 11 de marzo. cada año. Hasta que no se dispuso de la liquidación de 1993, se utilizaron los datos de liquidación de 1992. Fuente: Tamayo (2001). 3. LA COMISIÓN DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL 3. DE SALUD En 1990, y una vez puesto en marcha el proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas, el Congreso de los Diputados acordó la creación, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, de una Comisión que analizara y evaluara dicho sistema, y que propusie­ ra medidas para la mejora del mismo. Después de casi un año de trabajo, en el mes de julio del año 1991, la Comisión presentó su informe final bajo la denominación de “Informe y Recomendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud”. En este Informe22 se elaboró una propuesta de reforma para la sanidad española en los ámbitos de la organización, gestión y financiación en la línea de las desarrolladas en otros países europeos (Gran Bretaña, Holanda, Suecia), introduciendo la competencia y la responsabilidad de los agentes que intervenían en el proceso de atención sanitaria, profesionales y usuarios. 22 Este informe es conocido como “Informe Abril” puesto que la Comisión que lo llevó a cabo fue presidida por Fernando Abril Martorell. — 90 — El informe señalaba cuales eran los objetivos básicos de esta reforma, reconociendo previamente que el Servicio Nacional de Salud era un pilar esencial del Estado de Bienestar y ante­ poniendo como declaración que “las mejoras que se proponen y las futuras nunca deben afectar al núcleo básico de equidad y solidaridad que constituyen la médula del sistema” (Informe y Recomen­ daciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud). Estos objetivos se concretaban en los siguientes: a) Promover mecanismos que consiguieran incorporar el mayor grado de responsabilidad a los gestores del sistema, como forma de alcanzar una mayor eficiencia en el uso de los recursos humanos y materiales dentro de un marco de autonomía responsable. b) Crear las bases para que el sistema pudiera funcionar con mayor satisfacción subje­ tiva de los usuarios de los servicios y pudiera posibilitar en el futuro mayores grados de libertad de acción. c) Promover una conciencia de coste, tanto en el profesional sanitario como en el ciu­ dadano, para disminuir el diferencial entre las aspiraciones de la población y las po­ sibilidades económicas. d) Suscitar la creación de estructuras que fueran capaces de ajustarse flexible y auto­ máticamente en su gasto a las autorizaciones presupuestarias. e) Obtener el mayor grado de participación activa, vinculación al proyecto y motivación del personal sanitario. Para el logro o la consecución de estos objetivos y como menciona Cabasés (1991:349) se proponía, en el ámbito de la organización, la creación de condiciones favorables que permitieran obtener beneficios de la descentralización, así como la posibilidad de aplicar instrumentos de gestión empresarial, llevando a cabo una delimitación de medios y responsabilidades a los gestores. La estructura de gestión que se proponía era la de un “mercado interno” en el que exis­ tiera una separación entre los papeles de financiadores (Administración Central y Autonómica), com­ pradores (Áreas de Salud), proveedores (profesionales, centros de salud, servicios hospitalarios, farmacias, etc.) y clientes (usuarios). Se otorgaba un papel complementario y activo al sector privado y se sugerían cambios normativos y la flexibilización en el régimen económico y de personal en el Sector Público. En el ámbito de la gestión, el informe impulsaba la creación de una cultura de gestión, basada en sólidos sistemas de información, utilizando el presupuesto como instrumento de gestión y proponiendo el mecanismo de la facturación de todos y cada uno de los actos asistenciales así 23 como la contratación externa, aplicable incluso a las unidades clínicas . Para ello se recomendaba enfatizar en la adecuación al personal con mecanismos de incentivos, regular la introducción de nuevas tecnologías y el control de la calidad, y fomentar la diversificación asistencial para la aten­ ción sociosanitaria a nuevas necesidades específicas, como podían ser ancianos, crónicos o las unidades paliativas. Respecto a la financiación, y a pesar del paulatino cambio en las fuentes de financiación del gasto sanitario al sustituir las aportaciones del Estado a las cotizaciones de la Seguridad Social 23 El Informe parece reconocer la incapacidad del Sector Público para mantener su participación en el futuro, ante lo cual plantea tres alternativas: 1) aceptar una situación permanente de exceso de demanda, 2) restringir la oferta asistencial pública y 3) introducir precios que moderen la demanda. — 91 — como fuente principal24, se establecía que “la asignación de recursos para la sanidad a través de los Presupuestos Generales debe continuar como fuente principal de financiación. Sin embargo, en nin­ gún caso conviene reducir el nivel actual de la aportación de cotizaciones sociales de la Seguridad Social y el de otros ingresos” (Informe y Recomendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud). Es decir, la Comisión propone el mantenimiento del peso de las coti­ zaciones sociales, aspecto que, como señala Tamayo (2001:100) se hizo de espaldas al proceso iniciado en 1989 y que debía llevar a la paulatina sustitución de las cuotas sociales por impuestos en la financiación de la sanidad pública. La justificación de esta propuesta, y según el texto del Informe era que “el mantenimiento del peso de las cuotas debería servir para que el individuo reconozca su esfuerzo en relación al coste de los servicios” (Informe y Recomendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud). Se reconocía, de esta forma, que uno de los propósitos generales del Informe era, como mencionamos con anterioridad, el de promover una auténtica conciencia del coste. Sin embargo, hay que señalar que esta recomendación no fue asumida por ninguno de los gobiernos posteriores como se pone de manifiesto en la tabla 3.8. TABLA 3.8 FUENTES DE LA FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA. (Porcentaje) 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Aportación finalista del Estado 70,1 68,8 67,81 69,04 68,75 70,23 77,35 82,82 91,85 95,24 98,44 Cotizaciones Sociales 27,2 27,2 27,22 27,22 27,96 27,12 20,37 14,91 15,61 12,71 10,11 Fuente: Presupuesto INSALUD. Cifras y Datos INSALUD. En cuanto al reparto de los recursos sanitarios entre los distintos entes gestores de la sanidad el Informe señalaba que “debería mejorarse la equidad de las fórmulas actuales de financia­ ción del Sistema, dirigiéndolas hacia un criterio capitativo per cápita corregido que tenga en cuenta las necesidades territoriales. Debería establecerse asimismo un fondo de nivelación interterritorial para paliar las diferencias existentes en cuanto a inversión y dotaciones iniciales”. (Informe y Reco­ mendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud ). Del texto de esta recomendación puede entenderse que la Comisión reconoció que el sistema de reparto vigente en ese momento no recogía adecuadamente las diferencias interterritoria­ les en términos de necesidad sanitaria, y que la mejora en cuanto a los criterios asignativos debía pasar por la incorporación de medidas adicionales de necesidad. La parte más novedosa de esta sugerencia era el establecimiento de un fondo de nivelación interterritorial para paliar las diferencias en inversión y dotaciones iniciales. Para finalizar, y como valoración de este Informe, señalar la utilidad del mismo como ins­ trumento de análisis, habiendo cuestionado las bases del funcionamiento del sistema sanitario y esti­ mulando la discusión y el análisis de formas alternativas de gestión. En el debe, y como señala Cabasés (1991:349) formular recomendaciones insuficientemente evaluadas en sus efectos sobre la eficiencia, la equidad y el previsible impacto social, prestando escasa atención a otros aspectos signi­ ficativos del sistema como la organización territorial del Servicio Nacional de Salud. 24 Este cambio se produce de acuerdo con la filosofía de la Ley General de Sanidad de universalización de la asistencia sani­ taria que, ha de extenderse a la financiación para evitar “la asimetría de financiar con fuentes profesionales prestaciones de carácter asistencial” (Cabases,1991:349). — 92 — 4. EL ACUERDO DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA PARA EL 4. PERÍODO 1994-1997 4.1. Introducción En 1994 comenzó una segunda etapa en la financiación de la asistencia sanitaria transferida a las Comunidades Autónomas que accedieron a la autonomía a través del artículo 151 de la Constitución. Como hemos visto en epígrafes anteriores el mecanismo de financiación que se vino de­ sarrollando desde 1981 experimentó un desarrollo desigual y estuvo caracterizado por su falta de homogeneidad. Conscientes de estas deficiencias, el Consejo de Política Fiscal y Financiera, acordó el 20 de enero de 1992 la creación de un grupo de trabajo específico sobre el tema. El grupo de tra­ bajo debía examinar el sistema de presupuestación y de liquidación del gasto en asistencia sanitaria, formulando una serie de recomendaciones que aparecen detalladas en la tabla 3.9. TABLA 3.9 PROYECTO DE PUNTOS DE CONSENSO ENTRE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS Y LA ADMINISTRACIÓN CENTRAL SOBRE RECOMENDACIONES A ELEVAR AL COMITÉ DE POLÍTICA FISCAL Y FINANCIERA SOBRE LA SANIDAD 1. Adecuar las tasas de crecimiento de los gastos sanitarios a las disponibilidades financieras contenidas en el Plan de Convergencia de España. 2. Para ello se precisará adoptar medidas de gestión y normativas en el área sanitaria y en el campo financiero y presupuestario que inciden en el funcionamiento de la sanidad. 3. Es necesario articular un crecimiento del gasto global del INSALUD paralelo al crecimiento de la riqueza en España, para lo cual deberá aumentar dicho gasto en la misma proporción que el PIB nominal. 4. Respecto a la cifra de partida, año 1992, existen discrepancias entre el Ministerio de Economía y Hacienda y el resto de las Administraciones. El Ministerio de Economía y Hacienda fija las obligaciones reconocidas en 2.551 miles de millones de pesetas, en el supuesto que se adopten las medidas a que se hace referen­ cia en el apartado 2. Si este supuesto no se cumpliera y la cifra señalada fuera superior, las desviaciones deberán financiarse sin alterar la senda de déficit contenida en el Programa de Convergencia. 5. Los instrumentos que se habiliten para la financiación o amortización de las desviaciones que se produz­ can, se hará con la garantía de que las Comunidades Autónomas con Gestión Transferida reciban el mismo trato presupuestario y financiero que el INSALUD Gestión Directa. Fuente: Grupo de Trabajo sobre Financiación de la Sanidad. Madrid. 1992. Sin embargo, fue en el contexto de la negociación de los Presupuestos Generales del Estado para 1995 donde se impulsó de manera definitiva en nuevo modelo de financiación sanitaria. De esta forma el Consejo de Política Fiscal y Financiera, en su reunión celebrada el 21 de septiembre de 1994 aprobó el sistema de financiación que surgió como respuesta a la necesidad de reforma y con el firme objetivo de dotar al sistema sanitario de un marco financiero estable y definido. El documento del Acuerdo se inicia con un análisis crítico del sistema de financiación previo25, especificándose una serie de disfunciones que pueden enumerarse como sigue: 1. Determinación de las dotaciones financieras de las Comunidades Autónomas a partir de los datos de liquidación del INSALUD Gestión Directa. De esta forma este ente 25 Gran parte de esas deficiencias se han mostrado en la valoración de la primera etapa del proceso transferencial. — 93 — gestor se convertía en el referente del sistema, cuando su coeficiente de población protegida, una vez efectuado el primer gran proceso transferencial, se situaba en torno al 44 por ciento. Esta forma de cuantificación de las dotaciones financieras propiciaba que las Comunidades de régimen transferido dependieran de un mayor gasto en el INSALUD Gestión Directa para verse favorecidas por la afectación que les correspondía en la desviación del Presupuesto, con la pertinente incertidumbre respecto al montante final de recursos que iban a recibir. Al mismo tiempo, a medida que el grado de descentralización del INSALUD se iba consolidando mayor era el desfase entre el referente marco del INSALUD Gestión Directa, y la cobertura de los servicios sanitarios con competencias asumidas en la materia. 2. Insuficiencia del propio sistema de financiación. El modelo de financiación presenta­ ba, además, la característica de no ajustar certeramente el presupuesto sanitario a la gestión real. Este desajuste entre el presupuesto inicial y el liquidado motivaba las frecuentes desviaciones que presentaban capítulos de gasto tan representativos co­ mo los gastos de personal o el gasto farmacéutico. Además era manifiesto el retraso en la adopción de medidas necesarias para la contención y para la compensación de estas desviaciones presupuestarias en las partidas de gasto. 3. El carácter heterogéneo de los coeficientes de participación de las Comunidades en los recursos procedentes del INSALUD estatal. En la Ley General de Sanidad se estable­ cen, como objetivos que se deben alcanzar, la universalización en la prestación de los servicios de asistencia sanitaria y la igualdad efectiva en el acceso a los servicios sani­ tarios. Para garantizar este acceso equitativo se proponía como criterio de reparto de los recursos entre las Comunidades el tamaño de la población protegida. Sin embargo, este criterio no se planteaba de manera definitiva, sino que se llegaba a él tras un pro­ ceso de transición progresivo, y ha sido precisamente en el desarrollo de este período de transición en el que han surgido claras diferencias en la aplicación y cumplimiento del mismo entre unas regiones y otras. La identificación unánime de estas deficiencias y la evidente necesidad de adoptar un nuevo o más bien auténtico modelo que dotara de estabilidad temporal a la financiación sanitaria, sirvieron para impulsar el Acuerdo de 1994. El nuevo marco financiero introdujo en este Acuerdo una serie de características, como expresión de la voluntad de los agentes en él implicados para superar las deficiencias presentadas, que pueden resumirse en las siguientes: a) Determinación de un horizonte financiero temporal que diera estabilidad al sistema. b) Definición de la suficiencia financiera. c) Homogeneización de los criterios para definición y evolución de los coeficientes de participación de las Comunidades con competencias de gestión asumidas. d) Inclusión de mecanismos de recogida de información que permitiera seguir el com­ portamiento financiero del sistema. 4.2. Determinación de un escenario financiero estable Uno de los principales objetivos del Acuerdo fue determinar un escenario financiero es­ table que pusiera fin a las incertidumbres respecto a los recursos a percibir por las Comunidades — 94 — Autónomas. Esto implicaba fijar un horizonte temporal de vigencia y garantizar la suficiencia y estabi­ lidad del sistema. En este sentido se fijó un período de vigencia para el Acuerdo que comprendería desde 1994 hasta 1997, ejercicio al final del cual debía procederse a la revisión del mismo. Para alcanzar la suficiencia financiera y con el fin de obtener una dotación realista, se tomó como referencia el gasto efectivo del INSALUD para 1993 (liquidación presupuestaria mas deu­ das no aplicadas), una vez deducidos los gastos que eran propios del INSALUD Gestión Directa, los necesarios para la atención de los servicios comunes estatales y los relativos a centros nacionales, como el especial de parapléjicos (Toledo) o de tratamiento de afectados de silicosis (Oviedo). Asi­ mismo, se detraía el importe del Fondo de Asistencia sanitaria, la colaboración de empresas y las amortizaciones, con el fin de que las dotaciones correspondientes a las Comunidades pudieran identi­ ficarse como transferencias monetarias. Previamente y para la obtención del gasto efectivo se exclu­ yeron los intereses de la operación de saneamiento. Respecto a la estabilidad, y con el objetivo de mantener constante un determinado nivel de gasto sanitario, se vinculó el crecimiento de éste a la tasa de variación del PIB nominal acumulada des­ de 1993. Se establecía de este modo una participación constante para el cuatrienio sobre dicha variable con el compromiso de revisar el escenario en función de la evolución real del PIB. Una vez conocido el comportamiento de esta variable, se actualizaría el escenario practicándose la correspondiente liquida­ ción del ejercicio de que se tratara. El primer escenario que se fija aparece detallado en la tabla 3.10. TABLA 3.10 ESCENARIO PRESUPUESTARIO 1994-1997. (Miles de pesetas) CONCEPTO 1994 1995 1996 1997 % Variación PIB 1,060 1,079 1,060 1,060 Base de Cálculo 3.048.624.493 3.289.483.044 3.490.049.886 3.699.452.880 Medidas de Ajuste 146.439.568 158.009.121 167.643.276 177.701.873 2.902.184.925 3.131.473.923 3.322.406.610 3.521.751.007 9.642.687 10.404.514 11.038.900 9.194.534 Colaboradoras 18.700.363 20.177.797 21.408.081 Fondo Sanitario 6.267.715 6.762.900 7.175.248 Presupuesto Anual Depurado Centros Nacionales Compensación Gastos Financieros — 7.605.763 9.636.000 13.622.000 12.134.000 Sistema Nacional de Salud 2.946.431.690 3.182.441.134 3.374.162.839 3.538.551.304 Presupuesto Gestión No Transferida 1.164.556.751 1.256.875.742 1.319.430.272 1.369.258.336 Participación Presupuesto Depurado 1.126.773.297 1.212.882.480 1.275.073.210 1.352.458.039 9.642.687 10.404.514 11.038.899 9.194.534 12.237.052 13.203.848 14.008.915 6.267.715 6.762.900 7.175.248 Centros Nacionales y FISS Colaboradoras Gestión No Transferida Fondo Sanitario Saneamiento — — 7.605.763 9.636.000 13.622.000 12.134.000 Presupuesto Gestión Transferida 1.781.874.939 1.925.565.392 2.054.732.567 2.169.292.968 Participación Presupuesto Depurado 1.775.411.628 1.918.591.443 2.047.333.401 2.169.292.968 6.463.311 6.973.949 7.399.166 Colaboradoras Gestión Transferida Fuente: Elaboración propia. — 95 — — — Se consideró como aspecto positivo el hecho de poder disponer de un parámetro de re­ ferencia que permitiera prever la evolución del gasto sanitario, aunque también hay que destacar la insuficiencia del criterio de evolución del PIB nominal como referente del gasto sanitario. De este mo­ do, para el período comprendido entre 1987 y 1993, mientras que la media anual de crecimiento del Presupuesto del INSALUD fue del 14,3 por ciento, la tasa de variación del PIB nominal ascendió al 9,5 por ciento. (Véase tabla 3.11). TABLA 3.11 EVOLUCIÓN PRESUPUESTO DEL INSALUD Y PIB. (Miles de pesetas) AÑO PRESUPUESTO INICIAL INCREMENTO PIB NOMINAL INCREMENTO 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1.049.032 1.155.018 1.350.633 1.574.005 1.850.588 2.108.862 2.389.140 2.671.321 2.845.480 3.234.068 3.484.422 — 10,10 16,94 16,54 17,57 13,96 13,29 11,81 16,52 13,66 17,74 32.323.992 36.143.972 40.158.739 45.044.128 50.145.195 54.927.320 59.081.359 60.905.116 64.698.800 69.778.900 74.214.900 — 11,82 11,11 12,17 11,33 19,54 17,56 13,09 16,23 17,85 16,36 Fuente: Presupuesto del INSALUD. Datos y Cifras. Varios años. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de Estadística. 4.3. Operaciones de saneamiento financiero El grupo de trabajo creado en 1992 incluyó en su agenda de estudios el saneamiento de las obligaciones del INSALUD no imputadas a presupuesto el 31 de diciembre de 1991. El objetivo de esta operación era subsanar las deficiencias derivadas de la práctica habitual de infravalorar de ma­ nera sistemática los presupuestos sanitarios iniciales, así como la problemática que surgía con las liquidaciones presupuestarias. Según los datos disponibles, el importe de las deudas del INSALUD a 31 de diciembre de 1991 ascendía a 251.787 millones de pesetas. Sin embargo, de esa cantidad debía deducirse 23.674 millones a la hora de calcular la participación de las regiones en la operación de saneamiento, puesto que correspondían a deudas por empresas colaboradoras y a centros nacionales. De este modo, la base sobre la que se determinaría la participación de las Comunidades ascendía a 228.113 millones de pesetas. Aplicando a esa cantidad los coeficientes legales de participación en el Presu­ puesto de 1992, la participación de las Comunidades con competencias asumidas en la materia se estimó en 309.256 millones de pesetas. El volumen total de la operación de saneamiento quedó esta­ blecido finalmente en 561.043 millones de pesetas. El gobierno aprobó un Plan de saneamiento, escalonado en tres años para su cancela­ ción y para tal fin se aprobó el Real Decreto Ley 6/1992, de 13 de noviembre, por el que se concedía un crédito extraordinario a la Seguridad Social por importe de 280.558 millones de pesetas para hacer frente al 50 por ciento de la deuda reconocida. Posteriormente los Presupuestos Generales del Esta­ do para 1993 y 1994 contemplaron un préstamo del Estado a la Seguridad Social por importe de 140.282 millones de pesetas para cada ejercicio económico. Este préstamo se destinó a la cancela­ — 96 — ción de obligaciones del INSALUD Gestión Directa y del INSALUD Gestión Transferida, en función de los coeficientes de participación. (Véase tabla 3.12). TABLA 3.12 OPERACIÓN DE SANEAMIENTO DE LA DEUDA GENERADA HASTA 31-12-1991. (Millones de pesetas) CRÉDITO EXTRAORDINARIO SUPLEMENTO 1/1993 SUPLEMENTO 1/1994 125.893 154.665 280.558 162.947 177.335 140.282 162.947 177.335 140.282 INSALUD Gestión Directa INSALUD Gestión Transferida TOTAL Fuente: Presupuesto del INSALUD. Datos y Cifras. 1994. Cuando en septiembre de 1994 se firma el Acuerdo de financiación sanitaria lo que se programó fue el saneamiento de la deuda generada en los ejercicios de 1992 y 1993 (tabla 3.13), de modo que con esta nueva operación se consideró cancelada la deuda acumulada por el sistema sani­ tario hasta la fecha. TABLA 3.13 OPERACIÓN DE SANEAMIENTO DE LA DEUDA. EJERCICIOS 1992-1993. (Millones de pesetas) C. AUTÓNOMAS Andalucía Canarias Cataluña Valencia Galicia 1994 (1) 25.647 — 23.013 14.734 18.913 1995 (2) 10.122 113.223(3) 19.054 15.815 13.583 (3) TOTAL 14.494 — 12.954 18.327 15.130 50.263 11.110 45.021 28.876 17.626 1996 (1) Las insuficiencias generadas en 1992. Ajustes presupuestarios realizados en la liquidación realizada en 1995, correspon­ diente al año 1994 por las cantidades imputadas a cada una de las Comunidades Autónomas. (2) Insuficiencias generadas en 1993. (3) El Acuerdo firmado entre la Administración del Estado y la Comunidad de Canarias no incluye ningún apartado referido al reconocimiento de insuficiencias presupuestarias. No obstante, en el ejercicio de 1995, el Presupuesto inicial del INSALUD Gestión Directa incluye los créditos de saneamiento de la deuda correspondiente a Canarias, que se transfieren a dicha Comu­ nidad mediante un expediente de modificación de créditos al inicio del ejercicio. Fuente: Tamayo (2001). En el apartado j) del documento aprobado se detalla el procedimiento para calcular el vo­ lumen de las insuficiencias del período, el criterio para el reparto entre las entidades gestoras y el reparto entre los distintos ejercicios presupuestarios. Para calcular el volumen total de la deuda se partió de la que el INSALUD había generado en su ámbito de actuación, extrapolándola posterior­ mente al conjunto del sistema según los porcentajes de participación de los entes gestores. Como señala Argente (1994:7) esta forma de calcular el volumen de la deuda únicamente podría conside­ rarse como satisfactoria si el INSALUD Gestión Directa hubiera reconocido la totalidad de su deuda real y, lo que parece más importante, siempre que el patrón de gasto del INSALUD Gestión Transferi­ da no hubiese sido proporcionalmente superior al del INSALUD Gestión Directa. Con este saneamiento financiero, como señala Ezquiaga (2001:87) se ponía de manifiesto que uno de los principios básicos del sistema fue crear un marco financiero de referencia a medio plazo que permitiera una mejor planificación del gasto sanitario y, como consecuencia de ello, una mejor ges­ tión y organización de los medios para contribuir a una más eficaz prestación de los servicios. — 97 — 4.4. Criterio de Población Protegida para el reparto de los recursos Según el texto del Acuerdo, la asignación de recursos sanitarios a cada una de las Co­ munidades de Gestión Transferida y al INSALUD Gestión Directa se efectuaría atendiendo al criterio de población protegida26, entendiendo como tal a la población cubierta por la asistencia sanitaria prestada a través del presupuesto del INSALUD. A la hora de definir el coeficiente de población protegida y como señala Sanfrutos (1997:44) se abandonó la antigua pretensión de calcularla directamente ya que el coste de transacción derivado de una medida como esta superaría con mucho lo que se obtendría de la misma. De hecho, la determinación de los coeficientes de población protegida se realizó empleando las cifras de población de derecho recogidas en el Censo de marzo de 1991, publicado por el Instituto Nacional de Estadística. De estos datos se desagregó aquellos colectivos del Mutualismo Administrativo asistidos por entidades de seguro libre, a excepción de la población cubierta por el ISM (Instituto Social de la Marina), por en­ tender que los recursos hospitalarios utilizados por el ISM eran normalmente los del INSALUD. En la tabla 3.14 se recogen los datos que sirvieron de base para el cálculo de la Pobla­ ción Protegida por cada Comunidad Autónoma. TABLA 3.14 DETERMINACIÓN DE LA POBLACIÓN PROTEGIDA POR EL INSALUD. (N.º de personas) COLECTIVOS PROTEGIDOS POR M.ADMINISTRATIVOS C. AUTÓNOMA CENSO 1991 MUFACE MUGEJU ISFAS MUNPAL P. Protegida INSALUD Andalucía Cataluña Canarias Galicia Navarra P. Vasco C. Valenciana Gestión Transferida Aragón Asturias Baleares Cantabria C. Mancha C. León Extremadura Madrid Murcia La Rioja Ceuta y Melilla Gestión Directa TOTAL INSALUD 6.940.522 6.059.494 1.493.784 2.731.669 519.277 2.104.041 3.857.234 23.706.021 1.188.817 1.093.937 709.138 527.326 1.658.446 2.545.926 1.061.852 4.947.555 1.045.601 263.434 124,215 15.166.247 38.872.268 264.843 134.172 49.019 94.987 10.468 45.248 118.315 717.052 42.936 26.200 19.438 17.310 60.539 107.761 41.768 266.329 38.669 7.296 8,530 636.776 1.353.828 10.639 6.829 1.781 4.030 436 2.291 5.686 31.692 1.800 1.018 1.059 622 1.847 3.880 1.291 11.473 1.496 278 169 24.933 56.625 144.711 36.071 23.292 49.793 6.252 15.264 40.015 315.398 30.283 8.637 13.960 3.995 22.818 53.748 18.267 143.122 32.483 4.021 19,448 350.782 666.180 31.716 29.225 6.919 10.975 0 12.911 19.472 111.218 5.229 3.982 4.447 1.827 8.455 11.153 5.357 26.238 4.960 1.474 0 73.122 184.340 6.488.613 5.853.197 1.412.773 2.571.884 502.121 2.028.327 3.673.746 22.530.661 1.108.569 1.054.100 670.234 503.572 1.564.787 2.369.384 995.169 4.500.393 967.993 250.365 96,068 14.080.634 36.611.295 Fuente: Elaboración Propia a partir del Acuerdo entre la Administración del Estado y las Comunidades Autónomas relativo al sistema de financiación del gasto de la asistencia sanitaria proporcionada a través del INSALUD para el período 1994-1997. 26 Tal y como se recoge en algunos de los Decretos de Traspasos así como en el artículo 82 de la Ley General de Sanidad. — 98 — Asimismo es importante señalar que en la aplicación del índice de reparto propuesto se estableció un proceso de adaptación progresiva, desde los coeficientes de participación existentes hasta ese momento, que aparecen reflejados en la tabla 3.15, a los nuevos índices de población pro­ tegida. El objetivo de esta medida era no producir efectos traumáticos en aquellas Comunidades27 que minoraban su índice de participación. Siguiendo a Tamayo (2001:99) las consecuencias de este Apartado en cada una de las regiones con la Gestión Transferida fueron las siguientes: TABLA 3.15 VARIACIONES EN LOS CRITERIOS DE ASIGNACIÓN C. AUTÓNOMA Andalucía Cataluña Canarias Galicia C.Valenciana INSALUD G. Transferida INSALUD G. Directa 1994 1995 1996 1997 Nuevo Sistema 17,72 17,72 17,72 17,72 Proyección del anterior 17,72 17,72 17,72 17,72 Diferencia 10,11 10,11 10,11 10,11 Nuevo Sistema 15,99 15,99 15,99 15,99 Proyección del anterior 15,81 15,81 15,81 15,81 Diferencia 10,18 10,18 10,18 10,18 Nuevo Sistema 13,95 13,95 13,95 13,95 Proyección del anterior 13,95 13,95 13,95 13,95 Diferencia 10,11 10,11 10,11 10,11 Nuevo Sistema 16,46 16,65 17,03 17,03 Proyección del anterior 16,39 16,50 16,61 16,73 Diferencia 10,08 10,15 10,42 10,30 Nuevo Sistema 10,11 10,09 10,07 10,05 Proyección del anterior 10,18 10,18 10,18 10,18 Diferencia -0,07 -0,09 -0,11 -0,13 Nuevo Sistema 61,14 61,30 61,65 61,62 Proyección del anterior 60,95 61,06 61,18 61,28 Diferencia 10,19 10,24 10,47 10,34 Nuevo Sistema 38,86 38,70 38,35 38,38 Proyección del anterior 39,05 38,95 38,84 38,74 Diferencia -0,19 -0,24 -0,49 -0,36 Fuente: Elaboración Propia a partir del Acuerdo entre la Administración del Estado y las Comunidades Autónomas relativo al sistema de financiación del gasto de la asistencia sanitaria proporcionada a través del INSALUD para el período 1994-1997. • Andalucía mantuvo el nuevo porcentaje de participación, que pasó a ser del 17,72, por haber completado su período transitorio de diez años, así como por haber visto adaptado su porcentaje, con retroactividad, por Resolución del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 23 de noviembre de 1993. • Para Canarias, cuyo porcentaje de participación según el criterio del coste de los servicios era del 3,95 en 1994, se estableció que el nuevo coeficiente sería del 3,86, al que se aproximaría, a partir de 1994, durante un período de 10 años. 27 En el caso de Canarias se permite que la adaptación se produzca en diez años desde el momento en que el Acuerdo co­ menzó a ser efectivo. — 99 — • Cataluña, que en 1994 ya había alcanzado el coeficiente de participación que le co­ rrespondía según los Acuerdos de financiación firmados con esta Comunidad pasa­ ría a disponer del 15,99 según la nueva definición de población protegida. • Galicia, disponía en el momento del traspaso de un coeficiente de participación del 6,27 %, obteniendo con la nueva definición de población protegida un porcentaje de participación del 7,03. Se acordó agilizar el período de adaptación, que inicialmente concluiría en el año 2000, determinando que en el ejercicio de 1997 terminase el proceso de acercamiento y alcance a este nuevo porcentaje. En los casos del País Vasco y de la Comunidad Foral de Navarra, se estableció que la financiación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se adaptaría a lo dispuesto en la Dispo­ sición adicional primera de la LGS, que establece que “se regirá en tanto en cuanto afecte a sus res­ pectivos sistemas de conciertos o convenios, por lo que establecen, respectivamente su Estatuto de Autonomía y la Ley de Reintegración y Amejoramiento del Fuero”. 4.5. Medidas de ahorro y racionalización del gasto Al presupuesto para 1994 se le aplicó una deducción por efecto de medidas de ajuste y racionalización del gasto sanitario, fundamentalmente vinculadas a la prestación de farmacia. Esta minoración debía evolucionar, en el período de vigencia del Acuerdo, según el PIB nominal, y estaba valorada como mínimo en 90.000 millones de pesetas. Sin embargo, esta valoración económica de las medidas de ajuste fue elevada poste­ riormente a 146.440 millones de pesetas, por decisión unilateral del Ministerio de Economía y Ha­ cienda, detrayéndose de este modo un importante volumen de recursos del sistema sanitario, y entrando en contradicción con uno de los principios programáticos del Acuerdo. 4.6. Carácter limitativo de los créditos Con la entrada en vigor del Acuerdo, las partidas de crédito del presupuesto del INSA­ LUD perdieron su carácter ampliable, de modo que las insuficiencias presupuestarias que pudieran manifestarse exigirían la tramitación de un crédito extraordinario o de un suplemento de crédito, que obligaría a la remisión, por parte del gobierno de un Proyecto de Ley a las Cortes Generales. De esta forma, y como señala Giménez Montero (1997:71) se pretendía introducir una norma de disciplina presupuestaria y de gestión de la sanidad pública, acostumbrada hasta entonces a la cultura del crédito ampliable. Asimismo, se traspasó a las Comunidades cierto grado de respon­ sabilidad en las que a partir de entonces pudieran considerarse como desviaciones presupuestarias. Además se señaló que, excepcionalmente, tendría el carácter de crédito ampliable el destinado a hacer frente a la liquidación anual de la financiación de las Comunidades con Gestión Transferida y del INSALUD Gestión Directa, como consecuencia de la revisión automática de las li­ quidaciones de cada ejercicio. El mecanismo comenzaba con la tramitación del expediente administrativo de concesión del crédito extraordinario, una vez obtenido el dictamen favorable del Consejo de Estado. En ese momento, el gobierno, a propuesta del Ministro de Economía y Hacienda, podría conceder un anticipo de tesorería, conforme a lo establecido en el artículo 65 del Texto Refundido de la Ley General Presupuestaria. — 100 — 4.7. Revisión automática de las liquidaciones El Acuerdo establecía que en el primer trimestre de cada año, se procedería a la liquida­ ción anual de la financiación de las Comunidades con Gestión Transferida y del INSALUD Gestión Directa, correspondientes al ejercicio anterior según la variación experimentada por el PIB28. El saldo de liquidación anual se determinaba de acuerdo con la siguiente formulación: S = PA – ( PI + CE ) [1] donde, PA : “Presupuesto actualizado” del INSALUD estatal practicadas las mismas deduccio­ nes que para el Presupuesto inicial obtenido por aplicación de las tasas revisadas de variación del PIB. PI : “Presupuesto anual depurado”que se corresponde con el importe del Presupuesto inicial del INSALUD estatal deducidos los importes de los Centros Nacionales, FISS, Colabo­ ración de Empresas, Fondo Sanitario e Intereses por operaciones de saneamiento. CE : Importe acumulado de los créditos extraordinarios y suplementos de crédito conce­ didos durante el ejercicio excluido el importe que pudiera corresponder a Centros Nacionales,FISS y Colaboración de Empresas. Cuando el saldo resultante fuera positivo, se distribuiría entre las Comunidades de Ges­ tión Transferida e INSALUD Gestión Directa en función de los respectivos porcentajes de participa­ ción del ejercicio que se liquidara, incorporándose automáticamente al Presupuesto Inicial del ejercicio siguiente a aquél en el que se hubiese practicado la liquidación. 4.8. Compensación por desequilibrios interterritoriales: compensación por asistencia 4.8. sanitaria a desplazados En el modelo de financiación de la asistencia sanitaria, el Estado asumió en su Presu­ puesto el coste de la atención sanitaria prestada a desplazados, para compensar los desequilibrios financieros interterritoriales producidos desde el momento en el que las respectivas Comunidades asumieron la gestión del INSALUD. Estos costes fueron abonados al sistema en los ejercicios de 1995,1996 y 1997 (tabla 3.16). La distribución de los importes de esta partida se llevó a cabo en función del tiempo transcurrido desde que las Comunidades se hicieron cargo de la gestión transferida. TABLA 3.16 COMPENSACIÓN POR DESEQUILIBRIOS FINANCIEROS INTERTERRITORIALES. (Millones de pesetas) 1995 INSALUD Gestión Directa INSALUD Gestión Transferida TOTAL 11.700 18.300 10.000 1996 (1) 12.550 12.450 15.000 1997 12.550 12.450 15.000 (1) El Presupuesto inicial para 1996 se corresponde con el Presupuesto prorrogado de 1995, más el Suplemento de Crédito aprobado por RDL 1/1996, de 19 de Enero, y el Suplemento de Crédito de 10.000 millones de pesetas, para completar los créditos destinados a la compensación de desequilibrios interterritoriales. Fuente: Presupuesto del INSALUD. Datos y Cifras. Varios años. 28 Para la liquidación de 1994, el mismo Acuerdo establecía la previsión de que la diferencia que resultara entre el Presupues­ to inicial del INSALUD, y el derivado de la aplicación del nuevo escenario se instrumentaría como ampliación de crédito, y su distribución se realizaría según los coeficientes de participación del nuevo modelo. — 101 — Asimismo, y según el texto del Acuerdo, a partir del 1 de enero de 1996, debería aplicar­ se un sistema de compensación por atención sanitaria a pacientes desplazados, elaborado y aproba­ do a propuesta de la Comisión creada al efecto dentro del Consejo Interterritorial de la Salud a lo largo de año 1995. 4.9. Normalización de la información sobre el gasto sanitario público El texto del Acuerdo señaló la necesidad de disponer de una información permanente y actualizada de la evolución del gasto sanitario público, siendo éste un objetivo esencial cuyos benefi­ cios deberían alcanzar a todas las Instituciones afectadas. A tal fin debería elaborarse, con la colaboración y el acuerdo de las Comunidades, una propuesta metodológica de obtención de información económica de los diferentes agentes del gasto sanitario de cualquier ámbito (Estado, Comunidades Autónomas, Organismos Autónomos, Ayunta­ mientos, Entidades Gestoras, etc.), de forma que se estableciera un sistema de información sanitaria y de realización de estadísticas de interés general supracomunitario. 5. INFORME DE LA SUBCOMISIÓN DE SANIDAD Y CONSUMO PARA AVANZAR 5. EN LA CONSOLIDACIÓN Y MODERNIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE 5. SALUD El Pleno del Congreso de los Diputados, en su sesión del día 11 de junio de 1996, acor­ dó constituir en el seno de la Comisión de Sanidad y Consumo, una Subcomisión para el estudio de las reformas necesarias para modernizar el sistema sanitario y garantizar su viabilidad futura. Tras un amplio período de tiempo, en el que se sucedieron numerosas comparecencias y tras el desarrollo de debates internos entre los distintos partidos políticos integrantes de la subcomi­ sión, se aprobaba el Informe final en diciembre de 1997. Las propuestas de dicho Informe, que se articulaban en torno a cuatro grandes capítulos, adoptaban la forma de trece recomendaciones generales, desarrolladas a su vez, en una serie de medidas concretas que aparecen reflejadas en la tabla 3.17. TABLA 3.17 MEDIDAS PROPUESTAS EN EL ACUERDO DE LA SUBCOMISIÓN PARLAMENTARIA PARA LA CONSOLIDACIÓN Y MODERNIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD I Aseguramiento y Prestaciones I 1. Consolidar el aseguramiento sanitario universal I 2. Garantizar las prestaciones sanitarias I 3. Instrumentar alternativas para la asistencia sociosanitaria I 4. Desarrollar nuevas fórmulas para la racionalización de la prestación farmacéutica (Sigue) — 102 — (Continuación) II Financiación Sanitaria IV 5. Asegurar un marco financiero estable IV 6. Garantizar la suficiencia financiera y la equidad territorial III Organización y Gestión IV 7. Orientar el sistema sanitario a las necesidades de salud IV 8. Impulsar la autonomía de gestión IV 9. Atender las preferencias de los usuarios IV 10. Potenciar el protagonismo de los profesionales IV Coordinación Territorial IV 11. Completar la descentralización territorial IV 12. Promover la cooperación y la coordinación territorial IV 13. Reforzar el Consejo Interterritorial Fuente: Acuerdo de la Subcomisión parlamentaria para la consolidación y modernización del Sistema Nacional de Salud. Los cuatro bloques temáticos en torno a los cuales giraba el trabajo de la subcomisión eran los siguientes: 1. Aseguramiento y Prestaciones. 2. Financiación sanitaria. 3. Organización y Gestión. 4. Coordinación territorial. Es en el segundo bloque, financiación sanitaria, donde se recogían las recomendaciones de los miembros de la subcomisión referidas a la financiación de la sanidad en general y a la finan­ ciación del sistema sanitario descentralizado en particular. Estas recomendaciones se centraban en dos aspectos: asegurar un marco financiero estable, y garantizar la suficiencia y la equidad en la dis­ tribución territorial de los recursos. Respecto a la primera de ellas y como señala el texto del Acuerdo la elevada tasa de crecimiento del gasto sanitario era un motivo de preocupación no sólo en España sino también en otros países occidentales por la dificultad de adaptar la capacidad de financiación pública al creci­ miento del propio gasto sanitario. Este crecimiento podía deberse a factores exógenos a la gestión como el envejecimiento de la población, cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad, crecimiento de las expectativas de los ciudadanos en cuanto a prestaciones sanitarias y demanda de cuidados sanitarios y mayores posibilidades de curación, incorporación de nuevas tecnologías que no siempre tienen carácter susti­ tutivo, entre otros. Todas estas presiones estructurales sobre el gasto sanitario exigían la adopción de me­ didas igualmente estructurales para hacer viable financieramente el sistema sanitario público a largo plazo, teniendo en cuenta además los límites financieros derivados del Tratado de Maastricht. Las recomendaciones que se establecieron al respecto fueron tres: — 103 — 1. Establecer una base presupuestaria adecuada y realista, –proporcional a las necesi­ dades presentes–, tanto como punto de partida para el siguiente cuatrienio como en lo relativo a los criterios de crecimiento interanual. En virtud de la mayor dotación de esta nueva base financiera se estableció que el presupuesto sanitario experimentaría incrementos anuales equivalentes a su participación en el PIB nominal. 2. Instar al gobierno para que en el Consejo de Política Fiscal y Financiera, con anterio­ ridad a la aprobación del Acuerdo financiero para el cuatrienio 1998-2001 y a partir de las propuestas iniciales expuestas por el gobierno, determinara los recursos adi­ cionales a aportar al Sistema Nacional de Salud en el ejercicio de 1998 y siguientes, para alcanzar una base presupuestaria adecuada y realista y, en su caso, las fuentes de financiación que procedieran. 3. Hacer explícitas las fuentes de financiación de las variaciones de gasto, con carácter previo a la adopción de cualquier medida de definición de nuevas coberturas y pres­ taciones con el fin de evitar la conculcación del principio de suficiencia. Previo a la exposición de sus recomendaciones, por lo que se refiere al reparto territorial de recursos y a la garantía de la suficiencia y la equidad en la distribución territorial, la subcomisión hacía constar algunas orientaciones: • Con independencia de cualquier otro criterio que pudiera estimarse conveniente para contemplar las diferencias de coste entre Comunidades (la estructura demográfica, los desplazamientos de población, la insularidad o la dispersión geográfica, por ejemplo) el modelo de financiación territorial debiera mantener como núcleo básico el criterio de población protegida, considerando además, las modificaciones del últi­ mo padrón, con el fin de corresponder con la realidad poblacional. • Se apuntó la necesidad de que el futuro Acuerdo de financiación se adaptara al hori­ zonte de cierre del modelo asistencial, recogido en la Ley General de Sanidad. Así, la distribución territorial de los recursos debería contemplar y hacer posibles las transferencias pendientes, y considerar a largo plazo la integración y homologación progresiva de la sanidad en la financiación autonómica. Tras estas orientaciones generales, la subcomisión acordó: a) Emplazar a las autoridades financieras del Estado y de las Comunidades, y al Con­ sejo de Política Fiscal y Financiera, a abordar las bases de un nuevo Acuerdo de fi­ nanciación cuatrienal para el período 1998-2001, en el cual, respetando los principios de suficiencia y estabilidad financiera, se establecieran instrumentos para lograr una mayor disciplina financiera. b) Mantener, en ese nuevo Acuerdo el criterio de capitación como regla de distribución, perfeccionado, en su caso, por otros criterios, pudiendo incluir fondos específicos pa­ ra financiar los gastos por desplazados, docencia u otros factores que determinaran la variabilidad de costes entre Comunidades. c) Instar al Consejo de Política Fiscal y Financiera a abordar, durante el período de vi­ gencia del Acuerdo, la incorporación posterior de la financiación sanitaria en la finan­ ciación autonómica, sobre la base de criterios de integración progresiva y corresponsabilidad fiscal. — 104 — A partir del estudio del Acuerdo para la financiación de los servicios sanitarios adoptado por el Consejo de Política Fiscal y Financiera en el período 1998-2001 se puede establecer, que en gran medida, se siguieron las recomendaciones establecidas en el texto del Informe de la subcomi­ sión, en lo referente a la financiación sanitaria. Como señala Tamayo (2001:114) en realidad las bases del Acuerdo comenzaron a perfi­ larse antes de que se aprobara dicho Informe, lo que puede mostrar la vinculación de las decisiones sobre financiación territorial de la sanidad a cuestiones de coyuntura y oportunidad política29. En cualquier caso, según este autor, resulta interesante la línea de actuación que se propone en el Informe en torno a la financiación futura de la sanidad en el modelo general de finan­ ciación autonómica. Sin embargo, hubiera sido deseable que la subcomisión apuntara las líneas más básicas para llevar a cabo esta integración y la superación del principal obstáculo considerado para llevar a cabo la misma, como era el hecho de la vinculación de la financiación sanitaria con la Tesore­ ría General de la Seguridad Social y el principio de caja única. Al igual que ocurre con el “Informe Abril”, el análisis del Sistema Nacional de Salud se mantuvo en el terreno de los principios generales. 6. EL ACUERDO DE FINANCIACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA DE LA 6. SEGURIDAD SOCIAL PARA EL CUATRIENIO 1998/2001 En septiembre de 1997, y ante la proximidad de la finalización de la vigencia del Acuerdo sobre financiación adoptado en 1994, el Consejo de Política Fiscal y Financiera acordó la creación de un grupo de trabajo para estudiar la financiación sanitaria. A finales de 1997, y después de una nego­ ciación política larga y no exenta de conflictos, el Consejo de Política Fiscal y Financiera aprobó el nuevo sistema de financiación para el período 1998-2001. En el documento del Acuerdo, tal y como ocurría en el texto del Acuerdo de 1994, se consignaron las deficiencias mostradas por el sistema entonces vigente y que se intentaban solucio­ nar con la nueva financiación sanitaria. Tales deficiencias se expresaron en los siguientes términos: a) Se señaló, en primer lugar, la necesidad de adecuar los gastos del sistema en con­ sumos específicos a niveles medios respecto de nuestro entorno geográfico, y a ta­ sas de evolución acordes con su naturaleza. b) Se destacó la necesidad de ajustar los gastos sociales asociados a la prestación de los servicios sanitarios a las necesidades reales, mediante la mejora de éstos en do­ taciones y la planificación de actuaciones de control. c) Se asumió la necesidad, en determinados casos, de racionalizar la adscripción de los recursos del sistema a algunos programas de gasto, para conseguir que puedan cumplirse con eficacia todas las prestaciones propias del sistema. Para afrontar estas deficiencias que son reconocidas, el modelo se iba a centrar en el desarrollo de los siguientes objetivos: 29 Freire (1998:45) señala en este sentido que “la agenda principal del Gobierno y de sus socios parlamentarios no era la Subcomisión, sino su propio acuerdo sobre financiación sanitaria adicional para Cataluña, como condición para apoyar los presupuestos para 1998. — 105 — 1. La consecución de la suficiencia del sistema, a partir de la determinación del volu­ men de recursos que debieran dotarse para la financiación de los servicios sanitarios del INSALUD, a nivel estatal, en el ejercicio de 1998. 2. La distribución de los recursos, en una doble vertiente30. Por un lado entre las distin­ tas Administraciones gestoras, siguiendo el criterio de población protegida, y por otro lado la asignación a fondos finalistas para la cobertura financiera de programas es­ pecíficos de gasto cuya inclusión en la masa general no fuera aconsejable. 3. Las reglas o criterios a aplicar para determinar la evolución temporal de los recursos del sistema a lo largo del cuatrienio, que “deberá eliminar tensiones presupuestarias y asegurar la adecuación entre la financiación resultante de su aplicación y el creci­ miento de las necesidades de gasto en función de los diversos factores que las de­ terminan”.(Acuerdo 1/1997, de 27 de noviembre, por el que se aprueba el Sistema de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001). 4. Establecimiento de objetivos de ahorro en el gasto asociado a la prestación de los servicios sanitarios, con la finalidad de alcanzar los niveles adecuados de las presta­ ciones sociales y posibilitar, de este modo, un incremento en la dotación de recursos del sistema sanitarios. Este ahorro se concretó en una serie de medidas de control de las prestaciones por incapacidad temporal, y en el control del gasto farmacéutico. 6.1. Los Principios del sistema Tal y como ocurrió con el Acuerdo de 1994, el texto se iniciaba con el detalle de los prin­ cipios programáticos que habían de informar sobre las medidas concretas a aplicar. Los principios básicos del sistema eran los siguientes: 1. Suficiencia financiera de la base de partida: que suponía dotar al Sistema de un vo­ lumen inicial de recursos financieros que garantizasen la cobertura de un nivel asis­ tencial adecuado a las exigencias de los ciudadanos. Es decir, determinar, para el primer año del período, un volumen inicial de recursos considerado ajustado a las 31 necesidades reales de gasto del sistema . 2. Suficiencia dinámica: La regla de evolución de los recursos del sistema tenía por fi­ nalidad garantizar la cobertura del crecimiento del gasto sanitario en cada uno de los ejercicios del cuatrienio. El modelo garantizaba una estabilidad en el volumen de re­ cursos destinados a la financiación sanitaria, vinculando su tasa de crecimiento anual a la prevista para el PIB nominal. 3. Homogeneidad en la distribución de los recursos: empleando para la distribución de los recursos un criterio de distribución con validez universal, en el sentido de superar las diferencias que pudieron existir antes del Acuerdo de 199432. Puede considerarse como antecedente de la separación de fondos, la denominada compensación por desequilibrios finan­ cieros interterritoriales, recogida en el Acuerdo para el período 1994-1997. 30 31 A estos efectos, en el año base de aprobación del sistema -1998- el Estado incorporó un importante volumen de recursos adicionales a lo que hubiera sido una prórroga del anterior modelo. La enunciación de este principio resultaba innecesaria, puesto que las diferencias en los criterios de distribución de los recur­ sos quedaron superadas en el Acuerdo de 1994, con la extensión a todas las Comunidades del criterio de población protegida. 32 — 106 — 4. Satisfacción de la demanda de servicios: tanto respecto a su prestación en régimen normal, como a la que fuera necesaria por razones de demanda de naturaleza parti­ cular o específica. 5. Eficiencia en la aplicación de los recursos: Este principio exigía el establecimiento y ejecución de planes de control del gasto encaminados a eliminar el fraude en la per­ cepción de las prestaciones sociales, destinando los recursos provenientes de esos planes al incremento de la dotación de servicios sanitarios33. 6. Equidad en la distribución de los costes del sistema: procurando “garantizar una ade­ cuada correspondencia entre determinados gastos del sistema y el cumplimiento de los fines de atención a la salud que le son propios” (Acuerdo 1/1997, de 27 de no­ viembre, por el que se aprueba el Sistema de Financiación de los Servicios de Sani­ dad en el período 1998-2001). La plasmación de este principio se concretaba en la adopción de las medidas de racionalización del gasto, que en su caso, resultaran más efectivas. 7. Equilibrio financiero: garantizaba a cada Administración gestora que la incidencia en la financiación de la variable de distribución no pudiera sobrepasar determinados lí­ mites, con la finalidad de asegurar su capacidad de financiación sin oscilaciones sig­ nificativas”34. 6.2. La suficiencia de recursos en el sistema de financiación Este modelo intentó garantizar la viabilidad financiera de la prestación sanitaria inyectan­ do un cuantioso volumen de recursos a la financiación de la sanidad. No en vano, uno de los princi­ pios básicos del modelo era la suficiencia financiera del Sistema Nacional de Salud. En este sentido, la asistencia sanitaria recibió un trato preferencial en el primer ejercicio presupuestario en el que se recogió este modelo de financiación, al destinarse a esta partida casi 4 billones de pesetas, lo que supuso un incremento del 11% con respecto al ejercicio precedente. Por lo tanto, un primer efecto del modelo fue una apuesta decidida por la consolidación del sistema público de salud. Según el texto del Acuerdo, la suficiencia de partida del sistema se concretaba en la de­ terminación de la masa de recursos que se asignarían en el primer año del período, que era el ejerci­ cio de 1998. Dicha determinación se efectuaría mediante el procedimiento de computar las siguientes partidas: a) Como cifra de referencia inicial se partía del gasto presupuestado para el sistema en el año 1998, según el Proyecto de Ley de Presupuestos Generales del Estado, que en ese momento se encontraba en tramitación en las Cortes Generales. Esta partida ascendía a 3.719.396,5 millones de pesetas, e incluía, con relación a lo que sería una prórroga estricta del modelo vigente, recursos adicionales por importe de 25.000 millones de pesetas para mejoras del sistema. 33 El modelo ratifica el principio de que el ahorro que se alcanzase en el SNS, derivado de la adopción de medidas racionali­ zadoras, revirtiera en el propio sistema y permitiera su destino a cubrir otras necesidades, situación que no se dio en el modelo 1994-1997. 34 Esta garantía se definía del modo siguiente: la pérdida de financiación como consecuencia de la variación de la población protegida, no podría suponer, para cada Administración gestora, más del 0,25% de sus recursos asignados en el Proyecto de ley de los PGE para 1998. — 107 — b) Un importe adicional, para incrementar la garantía de cobertura de la cifra inicial, de 10.000 millones de pesetas. c) Los recursos que se derivaran de la aplicación de las medidas que se contuvieran en los convenios que se suscribieran con las Administraciones Gestoras para el control del gasto en las prestaciones por incapacidad laboral transitoria. El importe de estos recursos ascendía a 40.000 millones de pesetas. d) La dotación necesaria para asegurar la financiación mínima en cada Administración Gestora por la incidencia de la variable población protegida, en este caso cifrada en 20.444,4 millones de pesetas. e) La financiación de los gastos extraordinarios, originados por docencia y asistencia hospitalaria a los residentes en otros territorios, que alcanzaban, para el conjunto del sistema, un importe de 47.918,4 millones de pesetas. Adicionalmente, la capacidad de cobertura financiera del sistema aumentaría como con­ secuencia de las medidas de racionalización del gasto que se adoptasen, que se estimaban en 65.000 millones de pesetas. La capacidad de financiación total para el año 1998 según el esquema del nuevo modelo aparece reflejada en la tabla 3.18. TABLA 3.18 CAPACIDAD DE FINANCIACIÓN TOTAL. (Millones de pesetas) FINANCIADO POR EL PRESUPUESTO DEL INSALUD HIPÓTESIS DE DISMINUCIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO Cataluña 1.624.493,2 10.237,2 Galicia 1.265.842,6 14.493,1 Andalucía 1.693.495,1 11.746,0 Valencia 1.388.754,6 16.646,6 Canarias 1.154.410,2 12.643,7 INSALUD Gestión Transferida 2.387.433,5 40.180,0 INSALUD Gestión Directa 1.450.325,7 24.820,0 TOTAL INSALUD 3.837.759,3 65.000,0 ADMINISTRACIÓN GESTORA Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. Además, se señalaba que, en el caso de que fuese necesario, por motivos excepciona­ les, tramitar un Proyecto de Ley de Concesión de Crédito Extraordinario (o suplemento de crédito) al presupuesto de gastos del INSALUD, éste debería comprender el importe global adecuado, incluidas las partidas correspondientes a todas las Administraciones gestoras. Toda medida normativa del Gobierno, que pudiera determinar un incremento significativo del gasto en el sistema sanitario, debería ir acompañada de una memoria económica, que se somete­ ría a deliberación e informe del Consejo de Política Fiscal y Financiera, que, en su caso, podría reco­ mendar la adopción de las medidas que considerara oportunas. — 108 — 6.3. La distribución de los recursos Los criterios de distribución de los recursos tenían como finalidad garantizar la suficien­ cia financiera para cada ente gestor del servicio o, en su caso, para cada programa de gasto. De acuerdo con esto, la distribución de los recursos globales se efectuó de acuerdo a dos criterios diferentes: 1. Según finalidades o programas de gasto, mediante la división de los recursos del sistema entre distintos fondos. 2. Atendiendo a los sujetos destinatarios o Administraciones Gestoras, por aplicación de las variables de distribución. La distribución de los recursos atendiendo a su finalidad constituyó uno de los cambios más significativos que introduce el sistema para el período 1998-2001. Así, para el año inicial se dota­ ron dos fondos: 1. El denominado Fondo General, de distribución territorial, destinado a la cobertura de las prestaciones generales, en el que se incluía el 98,2 por ciento de los recursos globales a distribuir en el primer ejercicio. Eran estos los recursos destinados a la cobertura de los gastos del sistema generados por la asistencia sanitaria a la pobla­ ción, atendiendo a los criterios de equidad y accesibilidad, y en el marco de las pres­ taciones reconocidas por el sistema. Dentro de este fondo se iban a incluir las ganancias de recursos que pudieran originarse por la implantación de las medidas de control del gasto recogidas en el Acuerdo, y que deberían permitir “alcanzar los niveles adecuados de las prestaciones sociales” así como “posibilitar un incremento en la dotación de recursos del sistema sanitario”(Acuerdo 1/1997, de 27 de noviem­ bre, por el que se aprueba el Sistema de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001) Los recursos correspondientes a este Fondo se detallan en la tabla 3.19. TABLA 3.19 VOLUMEN TOTAL Y DISTRIBUCIÓN DEL FONDO GENERAL. (Millones de pesetas) ADMINISTRACIÓN GESTORA TOTAL FONDO GENERAL Cataluña 1.593.665,3 Galicia 1.260.559,7 Andalucía 1.681.160,9 Valencia 1.385.440,5 Canarias 1.153.310,5 INSALUD Gestión Transferida 2.330.069,8 INSALUD Gestión Directa 1.439.326,7 TOTAL INSALUD 3.769.396,5 * * Incluye 40.000 MP, asociados al control del gasto en IT. Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. — 109 — 2. Un fondo de atenciones específicas, cuya finalidad era cubrir las siguientes nece­ sidades: a) la garantía de una financiación mínima a las Administraciones Gesto­ ras cuya población hubiera experimentado una minoración significativa; b) los gastos de docencia que se produjesen por la existencia de centros acreditados como unidades docentes para la formación sanitaria especializada; c) los gastos producidos por asistencia sanitaria hospitalaria a pacientes de otros territorios. (Tablas 3.20-3.21). TABLA 3.20 VOLUMEN TOTAL Y DISTRIBUCIÓN DEL FONDO FINALISTA (MODULACIÓN FINANCIERA). (Millones de pesetas) ADMINISTRACIÓN GESTORA IMPORTE Cataluña 17.454.6 Galicia 13.716.9 Andalucía 11.110.0 Valencia 11.110.0 Canarias 11.110.0 INSALUD Gestión Transferida 15.000.0 INSALUD Gestión Directa 15.444.4 TOTAL INSALUD 20.444.4 Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. TABLA 3.21 VOLUMEN TOTAL Y DISTRIBUCIÓN DEL FONDO FINALISTA (ASISTENCIA HOSPITALARIA).(Millones de pesetas) ADMINISTRACIÓN GESTORA IMPORTE Cataluña 23.373,2 Galicia 11.566,0 Andalucía 12.334,2 Valencia 13.314,1 Canarias 11.099,7 INSALUD Gestión Transferida 42.363,8 INSALUD Gestión Directa 15.554,6 TOTAL INSALUD 47.918,4 Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. La dotación de este segundo fondo no ha quedado exenta de polémica. Como señala Cabasés (1998:71) la dotación de este segundo fondo para gastos corrientes de programas específi­ — 110 — cos podría plantear problemas a la estabilidad del acuerdo, pues “podría producirse una reacción por parte de los menos favorecidos por este fondo a favor de su incorporación plena al primero.” En cuanto a la garantía de una financiación mínima a las Administraciones Gestoras que hubieran experimentado una pérdida de población, señalar que la utilización de una fuente poblacio­ nal actualizada significó que algunas Comunidades vieran reducido su porcentaje de participación, y por el contrario, otras ganaran en términos de participación. La potencial pérdida de financiación deri­ vada de la alteración en los porcentajes, no debería suponer, para cada Administración Gestora, más del 0,25 por ciento de sus recursos asignados en el Proyecto de Presupuestos Generales del Estado para 1998. (Tabla 3.22). Giménez Montero (1997) realiza un análisis crítico de este subfondo señalando que: a) En términos absolutos, como puede comprobarse en la tabla 3.22 ninguna adminis­ tración, tanto de Gestión Directa como Transferida, ha perdido población protegida. Al contrario, todas han ganado. b) Si bien ningún ente gestor pierde población protegida, sí que se produce una altera­ ción en los porcentajes relativos, perdiendo peso algunas regiones. TABLA 3.22 HIPÓTESIS DE DISMINUCIÓN DEL GASTO SEGÚN POBLACIÓN PROTEGIDA. (Millones de pesetas) ADMINISTRACIÓN GESTORA IMPORTE 1998 Cataluña 10.237,2 Galicia 14.493,1 Andalucía 11.746,0 Valencia 16.646,6 Canarias 12.643,7 INSALUD Gestión Transferida 40.180,0 INSALUD Gestión Directa 24.820,0 TOTAL INSALUD 65.000,0 Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. Según este autor “lo que ha pasado entre 1991 y 1996, sencillamente es que la pobla­ ción protegida de unos territorios ha crecido a una tasa mayor que la de otros” (Giménez Montero (1997:74)).La lógica de este fondo hay que encontrarla en el mecanismo utilizado en las revisiones de los modelos de financiación, en las cuales se garantizaba que ninguna Comunidades recibiera por razón de un nuevo modelo de financiación un volumen de recursos inferior al que venía recibiendo con el anterior. Una interpretación complementaria, respecto a la racionalidad de este fondo, es la que aporta López i Casasnovas (1998a:28), que justifica la inclusión de este subfondo “para compensar a aquellas Comunidades que podrían alegar un tratamiento injusto derivado del sistema de financiación puramente capitativo”. Con ello se aportaba una solución más política que técnica. — 111 — TABLA 3.23 EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN PROTEGIDA ENTRE 1991 Y 1996 ADMINISTRACIÓN GESTORA POBLACIÓN PROTEGIDA POBLACIÓN PROTEGIDA Habitantes Valor relativo Diferencias (1996-1991) 1991 1996 1991 1996 Cataluña 15.853.197 15.904.464 115.99 115.75 -0,24 Galicia 12.571.884 12.591.469 117,03 116,91 -0,12 Andalucía 16.488.613 16.774.675 117,72 118,07 -0,35 Valencia 13.673.746 13.833.506 110,03 110,23 -0,20 Canarias 11.412.773 11.524.792 113,89 114,07 -0,18 INSALUD G. Transferida 22.530.861 23.174.358 161,57 161,82 -0,24 INSALUD G. Directa 14.080.634 14.315.225 138,43 138,18 -0,24 TOTAL INSALUD 36.611.495 37.489.583 100,00 100,00 -0,00 Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. En cuanto a la cobertura de las necesidades financieras originadas por docencia y asis­ tencia hospitalaria a no residentes según señala Tamayo (2001:121) eran las únicas variables intro­ ducidas en el nuevo sistema de financiación que “pueden entenderse como condicionantes del nivel de gasto sanitario, al margen de la consideración de la población”. Pero se olvida de otras, como son la dispersión de la población, su envejecimiento o el diferencial de precios relativos (Argente,1998; López Casasnovas,1997). El segundo criterio para la distribución de los recursos globales era el que atendía a los sujetos destinatarios o Administraciones gestoras, por aplicación de las variables distributivas. Según el texto del Acuerdo la distribución entre Administraciones Gestoras de las partidas que constituían los recursos financieros se efectuaría mediante la aplicación de las siguientes variables: a) El fondo destinado a la cobertura de las prestaciones generales se distribuiría en atención al criterio de población protegida, determinada a partir de los últimos datos sobre población de derecho aprobados por el INE (1996) y los colectivos no protegi­ dos, según informes emitidos al efecto por las respectivas mutualidades (MUFACE, ISFAS y MUGEJU). (Tabla 3.24). b) El Fondo finalista o de objetivos específicos se aplicaría con base en los criterios o índices que, según los estudios realizados, reflejaran el saldo financiero, de cada Administración Gestora, a los gastos por docencia y asistencia hospitalaria a no resi­ dentes. En el supuesto de saldo deudor se le asignaría valor cero. c) Los ahorros resultantes de las medidas de control del gasto en incapacidad temporal por parte de las Administraciones Gestoras, se producirían según su incidencia real. No obstante, en principio, se asignaban según la población protegida, como se pone de manifiesto en la tabla 3.25. — 112 — TABLA 3.24 DETERMINACIÓN DE LA POBLACIÓN PROTEGIDA EN 1996 POBLACIÓN DE DERECHO COLECTIVOS NO PROTEGIDOS Cataluña 16.090.040 Galicia Andalucía ADMINISTRACIÓN GESTORA POBLACIÓN PROTEGIDA ABSOLUTA RELATIVA 1.185.576 15.904.464 115,751 12.742.622 1.151.153 12.591.469 116,913 17.234.873 1.460.198 16.774.675 118,071 Valencia 14.009.329 1.175.823 13.833.506 110,231 Canarias 11.606.534 1.181.742 11.524.792 114,071 Total INSALUD Gestión Transferida 24.302.027 1.127.669 23.174.358 161,821 INSALUD Gestión Directa 15.367.367 1.052.142 14.315.225 138,181 TOTAL INSALUD 39.669.394 2.179.811 37.489.583 100,001 Fuentes: Población de derecho en 1996. Padrón referido a 1 de mayo de 1996 (BOE de 1de noviembre). Colectivos no protegidos en 1996. Informes de MUFACE, ISFAS y MUGEJU referidos a noviembre de 1996. TABLA 3.25 DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS ASOCIADOS AL CONTROL DEL GASTO EN INCAPACIDAD TEMPORAL. (Millones de pesetas) ADMINISTRACIÓN GESTORA IMPORTE Cataluña 16.299,8 Galicia 12.765,0 Andalucía 17.228,3 Valencia 14.090,2 Canarias 11.626,9 INSALUD Gestión Transferida 24.726,2 INSALUD Gestión Directa 15.273,8 TOTAL INSALUD 40.000,0 Fuente: Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001. De esta forma, como señalan Gamazo et al. (2000:174) se abandonaba la utilización ex­ clusiva del criterio de población protegida para la distribución de los recursos sanitarios, “abandonan­ do un criterio transparente de reparto” y quedando la financiación sanitaria “más vulnerable a posibles presiones políticas que puedan ejercer las distintas Comunidades”. Por lo tanto, si la existencia de este fondo específico resultaba controvertida, más aún lo re­ sultaba el reparto de los recursos en ellos contenidos observándose diferencias paradójicas en la relación que se establece entre pérdidas relativas de población y recursos asignados. (Tamayo, 2001:124). 6.4. Suficiencia dinámica La aplicación del principio de suficiencia dinámica tenía por objeto adecuar el crecimiento interanual de los recursos al de las necesidades de gasto del sistema. A estos efectos, y según se — 113 — detalla en el texto del Acuerdo, se debían tener en cuenta “tanto la evolución de la economía y su capacidad real para asignar recursos a la cobertura de los servicios públicos como los distintos facto­ res que influyen en la evolución del gasto sanitario” (Acuerdo 1/1997, de 27 de noviembre, por el que se aprueba el Sistema de Financiación de los Servicios de Sanidad en el período 1998-2001). De esta forma se concretaba que los recursos del sistema sanitario, tanto el Fondo General como el Fondo de Atenciones Específicas, evolucionarían durante el período 1998 a 2001 según el índice de incremento del PIB nominal. Paralelamente, el Acuerdo preveía que a partir del año 2000 se produjese un incremento adicional del presupuesto de 25.000 millones de pesetas, condicionado a los resultados que se al­ canzasen en la gestión de las listas de espera para intervenciones quirúrgicas, así como el control de la calidad de los centros asistenciales. 6.5. Las medidas de ahorro Al margen de las acciones incluidas en el programa de ahorro en incapacidad temporal, formalizadas en los correspondientes convenios bilaterales, se estipuló en el Acuerdo la implantación de otras medidas de ahorro, dirigidas, en especial, al control del gasto farmacéutico. Según el texto del Acuerdo el crecimiento del gasto en farmacia presentaba una trayec­ toria alcista respecto a los demás gastos corrientes del sistema, revelando la necesidad de adoptar medidas que racionalizaran el consumo de los medicamentos, adecuándolo a las necesidades reales de la salud de la población y eliminando o desincentivando los consumos innecesarios. En este sentido el Consejo de Política Fiscal y Financiera estableció que las medidas debían centrarse en: a) El desarrollo de una política activa de genéricos. b) Restringir la financiación pública para los medicamentos de escaso valor terapéutico. La previsión de ahorro en el gasto farmacéutico por el desarrollo de estas medidas era de 65.000 millones de pesetas, que, como ya hemos mencionado, serían destinados a aumentar la capacidad financiera del sistema. Asimismo, se estableció la realización de una evaluación anual del cumplimiento de las medidas adoptadas y de sus objetivos. 6.6. Reglas de ejecución presupuestaria La ejecución presupuestaria del sistema, comprendía, para cada uno de los años del cuatrienio, las entregas a cuenta que se efectuaran, así como la liquidación definitiva que se realizara en el ejercicio siguiente. En cuanto a las entregas a cuenta señalar que tanto para el Fondo General como para el Fondo Específico, se determinaron aplicando a las dotaciones respectivas del año 1998 el índice de incremento del PIB nominal, al coste de los factores, entre 1998 y el ejercicio correspondiente. Estas entregas a cuenta se harían efectivas por dozavas partes mensuales. Respecto a las liquidaciones definitivas, y al igual que en el año 1994, el texto del Acuer­ do fijó unas reglas para llevar a cabo la misma: — 114 — 1.ª De la financiación de cada Administración Gestora correspondiente al Fondo Gene­ ral en 1998 se deduciría la parte correspondiente a la dotación para aplicación de medidas de control del fraude en incapacidad laboral transitoria. A la diferencia resultante se le aplicaría el índice de in­ cremento del PIB nominal, al coste de los factores, entre dicho año 1998 y el año que fuera objeto de la liquidación. 2.ª La financiación de cada Administración Gestora por el Fondo Específico se liquidaría aplicando a la dotación asignada por el mismo en el año 1998 el índice de incremento del PIB nomi­ nal, al coste de los factores, entre dicho año 1998 y el año que fuera objeto de la liquidación. 3.ª La financiación de cada Administración Gestora correspondiente al Fondo General, en cuanto a la parte correspondiente a la dotación para aplicación de medidas de control del fraude en IT, se liquidaría aplicando a la dotación previa consignada en 1998 el índice de incremento del PIB nominal, al coste de los factores, entre dicho año 1998 y el año que fuera objeto de la liquidación. 4.ª De las cifras resultantes de las liquidaciones reseñadas en las reglas 1.ª, 2.ª y 3.ª se restarían los importes respectivos de las entregas efectuadas a cuenta de las mismas, y los saldos resultantes se regularizarán en la primera entrega a cuenta que se hiciera efectiva tras su práctica. (Acuerdo 1/1997, de 27 de noviembre, por el que se aprueba el Sistema de Financiación de los Servi­ cios de Sanidad en el período 1998-2001). — 115 — CAPÍTULO IV ANÁLISIS DEL SEGUNDO PROCESO TRANSFERENCIAL A LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DE RÉGIMEN COMÚN: EL NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA 1. INTRODUCCIÓN En el año 2001, una vez reformados los estatutos de las Comunidades Autónomas del artículo 143 de la Constitución y aprovechando la bonanza económica y la recaudación fiscal de los años anteriores, el gobierno puso en marcha un nuevo modelo de financiación autonómica y transfirió los servicios a las diez regiones que aún no los tenían. Tras veinte años desde la primera transferencia, había llegado el momento de eliminar el carácter condicionado de la financiación sanitaria y dar más libertad a las Comunidades Autónomas en sus opciones de gasto. Así, en el año 2001 entró en vigor un sistema de financiación con un enfo­ que más flexible y realista. El nuevo modelo está diseñado para financiar la sanidad, los servicios sociales y las competencias comunes. Para ello tendrán dos bloques de ingresos: los tributos cedidos más la parti­ cipación en los no cedidos, por un lado, y las transferencias del Estado, por otro. Se elimina el carácter condicionado de la financiación sanitaria, englobándola en la ge­ neral, y ligando esa financiación a los ingresos fiscales del Estado. Además se han introducido ele­ mentos conceptuales novedosos: aborda la necesidad de financiación de cada Comunidad Autónoma, se tienen en cuenta variables sociodemográficas y la insularidad; contiene algunas fuen­ tes de financiación específicas para los servicios sanitarios; fija unas garantías para el establecimien­ to y evolución del gasto sanitario correspondiente a estos servicios, y por último establece unas asignaciones de nivelación especiales para ellos. En esta situación en la que el proceso de transferencias ha concluido se hacía necesario facilitar el equilibrio entre las competencias del Estado y las de las Comunidades Autónomas. Es de­ cir, había que abordar aspectos como el de la coordinación. Para ello se promulga la Ley de Cohe­ sión y Calidad que concreta aspectos sustanciales como los instrumentos que garantizan la cohesión, el carácter vinculante de las decisiones del Consejo Interterritorial y otros aspectos operativos, sin remitirse tanto a desarrollos posteriores. 2. EL SEGUNDO GRAN PROCESO TRANSFERENCIAL El Sector Público asistió a un momento histórico en diciembre del año 2001 con el cierre definitivo del proceso transferencial a las diez Comunidades Autónomas que aún estaban siendo ges­ tionadas por el INSALUD. De esta forma, y con este proceso de gran envergadura, se cumple con lo establecido en la Ley General de Sanidad que determina o enfoca el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de — 119 — los Servicios de Salud de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, convenientemente coordinados. Las Comunidades de Aragón, las dos Castillas, Cantabria, Madrid, Murcia, Asturias, Ba­ leares, Extremadura y La Rioja habían modificado mediante Ley Orgánica sus Estatutos de Autono­ mía, asumiendo como competencia propia la gestión de la asistencia sanitaria. En este sentido, Aragón realizó dicha modificación en 1996, Castilla-La Mancha, Cantabria, Madrid y Murcia la realiza­ ron en 1998, mientras que Asturias, Baleares, Castilla-León, Extremadura y La Rioja fueron las últi­ mas, realizando la modificación estatutaria en 1999. Así, en el año 2001 finaliza este proceso que puede ser calificado como de gran magni­ tud, no sólo por el volumen de recursos humanos y financieros objeto de traspaso, sino también por el porcentaje que el gasto sanitario representa sobre el presupuesto que hasta ahora manejaban las Comunidades Autónomas. A diferencia de lo ocurrido en el primer proceso transferencial, en el que el calendario de transferencias hizo que no todas las Comunidades recibieran el aparato asistencial en las mismas condiciones, el impacto económico del traspaso de competencias sanitarias aparece muy ligado, en este caso, a las condiciones del nuevo acuerdo de financiación autonómica, que se convirtió, de esta forma, en el primer impulsor de este proceso. Este factor explica, además, la celeridad impuesta al cierre de las transferencias (véase tabla 4.1), que contrasta con la lentitud que ha caracterizado a este proceso hasta el presente, ya que habían transcurrido veinte años desde que Cataluña asumiera la gestión de sus servicios sanitarios, y siete años desde que se cerrara la primera fase con el traspaso de competencias a Canarias. TABLA 4.1 DECRETOS DE TRASPASO DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA COMUNIDADES AUTÓNOMAS DECRETOS DE TRASPASO Asturias Real Decreto 1471/2001 de 27 de diciembre. Cantabria Real Decreto 1472/2001 de 27 de diciembre. La Rioja Real Decreto 1473/2001 de 27 de diciembre. Murcia Real Decreto 1474/2001 de 27 de diciembre. Aragón Real Decreto 1475/2001 de 27 de diciembre. C. Mancha Real Decreto 1476/2001 de 27 de diciembre. Extremadura Real Decreto 1477/2001 de 27 de diciembre. Baleares Real Decreto 1478/2001 de 27 de diciembre. Madrid Real Decreto 1479/2001 de 27 de diciembre. C. León Real Decreto 1480/2001 de 27 de diciembre. Fuente: Elaboración Propia a partir RD de Traspaso. El hecho de que el traspaso se realizara de forma conjunta para el bloque de Comunida­ des Autónomas que habían accedido a la autonomía a través del artículo 143 de la Constitución fo­ — 120 — mentó un mismo esquema en los respectivos acuerdos de traspasos, acuerdos que giraban entorno a los siguientes aspectos: • Referencia a normas constitucionales, estatutarias y legales en las que se amparan las transferencias: se establecen las previsiones legales que hacen posible que, ca­ da una de las Comunidades Autónomas, ostente y haga efectivas sus competencias en materia de gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. • Funciones que asumen las Comunidades Autónomas e identificación de los servicios que se traspasan: se detallan las respectivas funciones y servicios que venía reali­ zando el INSALUD en materia de gestión de la asistencia sanitaria y que son traspa­ sados a las Comunidades Autónomas. Entre ellas destacan los servicios y funciones correspondientes a los centros y establecimientos sanitarios, asistenciales y adminis­ trativos de la Seguridad Social, la elaboración y ejecución de los planes de inversión, la contratación, gestión, actualización y resolución de conciertos, etc. • Competencias, servicios y funciones que se reserva la Administración del Estado: se detallan las funciones que ejercerá la Administración del Estado, que son las siguien­ tes: — Las actuaciones que se establecen en el artículo 40 de la Ley General de Sanidad. — El ejercicio de alta inspección, de acuerdo con lo establecido en la Constitución y en el artículo 43 de la Ley General de Sanidad. — La coordinación general sanitaria, de acuerdo con lo previsto en la Constitución y en los términos establecidos en el capítulo IV, del título III, de la Ley General de Sanidad. — Las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales. — El fondo de desplazados. • Funciones en que han de concurrir la Administración del Estado y la de la Comuni­ dad Autónoma: Se especifican aquellas funciones en las que será necesario des­ arrollar una actividad coordinada entre la Administración General del Estado y cada una de las Comunidades Autónomas. Estas funciones se centran sobre todo en as­ pectos relativos a información en materia de gestión sanitaria. Además y con el fin de conocer la financiación total que se destina a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, cada una de las Comunidades Autónomas, una vez aprobado el correspondiente presupuesto de gastos para dicha prestación, deberá remitir el mismo al Ministerio de Sanidad y Consumo. Asimismo, también será necesaria la remisión, en el segundo semestre del ejercicio siguiente, la li­ quidación presupuestaria de los gastos destinados a la asistencia sanitaria del ejercicio anterior. • Valoración de las cargas financieras de los medios que se traspasan: Se realiza, pa­ ra cada una de las Comunidades Autónomas, una valoración de las cargas financie­ ras de los medios que se traspasan como aparece detallado en la tabla 4.2. Esta valoración se incorporará a la financiación de la Comunidad Autónoma en los térmi­ — 121 — nos establecidos en el Sistema de Financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común, y no se incluirá dentro de la misma las cantidades correspondien­ tes al Fondo “Programa de ahorro en Incapacidad Temporal”. TABLA 4.2 VALORACIÓN ECONÓMICA DE LAS CARGAS FINANCIERAS QUE SE TRASPASAN. (Miles de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS VALORACIÓN ECONÓMICA Asturias 1.744.004,91 Cantabria 1.399.677,85 La Rioja 1.202.829,56 Murcia 1.674.072,34 Aragón 1.809.792,89 C. Mancha 1.094.097,46 Extremadura 1.692.023,37 Baleares 1.516.810,31 Madrid 2.989.397,55 C. León 1.609.409,45 Fuente: Elaboración Propia a partir RD de Traspaso. • Bienes, derechos y obligaciones del Estado y de la Seguridad Social que se traspa­ san: en este apartado se especifica que se traspasan los bienes, derechos y obliga­ ciones del INSALUD que correspondan a los servicios traspasados. • Personal adscrito a los servicios e instituciones que se traspasan: el personal adscri­ to a los servicios e instituciones traspasados seguirá con esta adscripción, pasando a depender de cada una de las Comunidades Autónomas, en los términos legalmen­ te previstos por los Estatutos de Autonomía, en el capítulo VI, del Título III de la Ley General de Sanidad y las demás normas que en cada caso resulten aplicables. • Puestos de trabajo vacantes que se traspasan. • Documentación y expedientes de los servicios que se traspasan: la entrega de do­ cumentación y expedientes de los servicios traspasados se realizará en el plazo de tres meses desde la fecha de efectividad de los Acuerdos. • Adscripción de financiación provisional a cuenta de la financiación que le correspon­ da por el sistema general de financiación: se establece un régimen provisional pre­ supuestario, contable y de gestión de pagos, con el objetivo de garantizar la continuidad de los servicios durante el plazo máximo de tres meses desde la efecti­ vidad del traspaso. • Fecha de efectividad del traspaso: en relación a este último punto hay que señalar que la totalidad de traspasos tuvieron efectividad a partir del 1 de enero de 2002, fe­ — 122 — cha de inicio del nuevo modelo de financiación autonómica cuyos rasgos generales desarrollamos a lo largo de este capítulo. 3. EL NUEVO MODELO DE FINANCIACIÓN AUTONÓMICA 3.1. Principios y características generales del nuevo modelo de financiación autonómica El nuevo sistema de financiación autonómica aplicable a partir del año 2002, viene a cambiar la técnica legislativa que se había seguido hasta ahora con los distintos métodos, modelos y sistemas empleados para financiar las Comunidades Autónomas. En efecto, mientras que en años anteriores los Acuerdos del Consejo de Política Fiscal y Financiera de las Comunidades Autónomas se publicaban como tales Acuerdos en el Boletín Oficial del Estado, esta es la primera vez que, con la aprobación de una serie de leyes ordinarias en unos casos y orgánicas en otros, se completaba el sistema de financiación que regiría a partir del año 2002, lo cual le da un carácter de permanencia que hasta ahora no tenía. Concretamente la Ley Orgánica 7/2001 de 27 de diciembre, de modificación de la LOF­ CA, la Ley Orgánica 5/2001 de 13 de diciembre, que viene a complementar la Ley General de Estabi­ lidad Presupuestaria, la Ley 21/2001 de 27 de diciembre, que regula las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Co­ mún y ciudades con Estatutos de Autonomía, y la Ley 22/2001, de 27 de diciembre, reguladora de los Fondos de Compensación Interterritorial, conforman la regulación completa del nuevo sistema de financiación autonómica. Este aspecto legal junto con la regulación diferenciada de instrumentos específicos de fi­ nanciación configuraba un nuevo modelo que se caracteriza por ser: 1. Modelo Integrado: Hasta el año 2002, la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad So­ cial y los servicios sociales de la Seguridad Social se financiaban, anualmente, mediante transferen­ cias financieras del Estado a las Comunidades que tenían transferidos dichos servicios. El nuevo sistema de financiación integra los tres modelos existentes: el modelo de financiación de competen­ cias comunes, el de financiación de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social y el modelo de financiación de los servicios sociales de la Seguridad Social. De esta forma se ha eliminado el carácter condicionado de la financiación sanitaria, en­ globándola en la general, y ligando esa financiación a los ingresos fiscales del Estado. Se ha pasado de un modelo de financiación condicionada a un sistema en el que la sanidad, una vez completado el proceso de traspaso, se integra en la financiación general de las Comunidades Autónomas. No obstante no se trata de una ruptura total con el anterior modelo, en tanto en cuanto se establece un mínimo que las regiones deberán destinar cada año a financiar las cargas sanitarias. — 123 — Dicho mínimo, calculado como la financiación sanitaria del año base para el nuevo modelo (1999) evolucionada según el índice de crecimiento de los ingresos del Estado procedentes del IRPF, IVA e Impuestos Especiales, trata de priorizar el gasto sanitario frente al resto de los gastos financiados, y es aportado por los gobiernos regionales con el conjunto de sus ingresos. Sin embargo, puede que esta afectación de recursos a la que se les obliga pueda acabar siendo no operativa, debido al presumible mayor crecimiento del gasto sanitario, sobre todo por la influencia que el envejecimiento poblacional puede tener sobre éste. 2. De alcance general y aplicable a todas las Comunidades Autónomas: Ya que se trata de un sistema integrador, debiera ser fruto del acuerdo de todos, para lograr la aplicación generalizada del mismo a todas las Comunidades, evitando de esta forma el ries­ go de que cada región pudiera estar financiándose de un modo distinto. Como señala Monasterio (2002:34), se trata de evitar la complejidad que resultaba cuando alguna o varias Comunidades no aceptaban el nuevo modelo y al rechazarlo en Comisión Mixta continuaban financiándose mediante el último modelo acordado. Esto supuso que, por primera vez, se modificara el texto del Acuerdo del Consejo de Po­ lítica Fiscal y Financiera en el Parlamento. Así, el Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera de 27 de julio preveía que “para poder asumir la cesión del IVA y los Impuestos Especiales de fabri­ cación, así como la cesión del Impuesto sobre la Electricidad y del Impuesto Especial sobre determi­ nados Medios de Transporte, será condición necesaria tener traspasados los servicios de gestión de asistencia sanitaria de la Seguridad Social”. De esta forma y según este Acuerdo, existían dos situaciones posibles: cesión tributaria completa y cesión tributaria parcial para aquellas Comunidades que, por no haber recibido la transfe­ rencia de sanidad, no disponían del techo competencial pleno. Esta previsión fue modificada a través de la Disposición Final Segunda Dos de la Ley 21/2001 estableciendo que el sistema de financiación, la nueva cesión de tributos y las asignaciones de nivelación de servicios públicos fundamentales “sólo serán de aplicación a las Comunidades que hayan recibido la transferencia de los servicios que se financiarán mediante el nuevo sistema y, en Comisión Mixta, acepten este último”. 3. Estable: El sistema nace con vocación de permanencia puesto que se considera que la cesión de tributos efectuada va a proporcionar a las Comunidades Autónomas la estabilidad financiera suficien­ te para dar continuidad y seguridad a las regiones, permitiéndoles llevar a cabo una planificación a largo plazo. Además, en los próximos años estará prácticamente culminado el proceso de traspaso de servicios a las regiones, y ante igualdad competencial, puesto que se incluye casi el mismo techo competencial para todas las regiones, el sistema de financiación debe ser estable y aprobado con un carácter indefinido. Se elimina de esta forma, la tradicional revisión quinquenal de modelos anteriores, que garantizaban, como mínimo, una financiación equivalente a la que se venía disfrutando al final del — 124 — período anterior. Al tener una vigencia temporal ilimitada, se evitan, de cara al futuro, estrategias tan­ to en el ámbito estatal como autonómico, que presionen al alza los gastos35. 4. Potencia la autonomía fiscal: El nuevo modelo de financiación amplía las potestades de decisión de las Comunidades Autónomas en materia fiscal, tanto en lo que respecta a la forma de obtención de sus recursos, como a las condiciones de prestación de sus servicios. El incremento de la autonomía fiscal se realiza en una doble vertiente: por un lado se equilibra la cesta de tributos cedidos a través de la introducción de la imposición indirecta, y por otro lado se amplían las competencias normativas sobre los impuestos que ya estaban cedidos. Se pre­ tende con ello incrementar la corresponsabilidad fiscal de las Comunidades, ampliando la capacidad de decisión sobre los mecanismos financieros y tratando de reducir el peso de las transferencias del Estado. 5. Suficiente: Este principio hace referencia a la cobertura de las necesidades financieras para hacer frente a las responsabilidades de las Comunidades Autónomas, suficiencia tanto de carácter estático, es decir, en el momento inicial de aplicación del modelo en el año base, como dinámico, en su evolu­ ción temporal, de forma que ninguna Comunidad pierda recursos respecto del anterior modelo. De esta forma se asegura que todas las Comunidades disponen de los recursos suficien­ tes para atender la prestación de los servicios asumidos y los susceptibles de traspaso. 6. Solidario: Garantiza que las Comunidades Autónomas puedan prestar sus servicios en condiciones equivalentes, con independencia de las distintas capacidades de obtención de recursos tributarios, mediante la determinación de las necesidades totales de financiación y mediante la implantación del denominado "Fondo de Suficiencia". Además, se considera que el nuevo sistema de financiación debe hacer más visible el principio de solidaridad. Por lo tanto se deben especificar los mecanismos de convergencia de los niveles de renta de las distintas Comunidades, función que continuará llevando a cabo principalmente el Fondo de Compensación Interterritorial. Se considera que estos mecanismos deben atender, tanto a las inversiones de capital, como al gasto corriente que pueda incidir en la puesta en marcha de dichas inversiones. 7. Coordinado: Incorpora las normas concretas de localización y atribución de los rendimientos de los tributos cedidos a las Comunidades, así como la colaboración entre las Administraciones en la ges­ tión, liquidación, recaudación e inspección de los tributos, y también en la revisión de los actos dicta­ dos en vía de gestión tributaria, con la finalidad de dar mayor seguridad y estabilidad al ejercicio de las potestades fiscales de las Comunidades. 35 Para instrumentar esta característica de estabilidad ha sido necesario modificar el art. 13 de la LOFCA, eliminando como causa de revisión de las transferencias el haber transcurrido cinco años desde su puesta en vigor. — 125 — Este principio de coordinación entre las Haciendas, exige conciliar las potestades imposi­ tivas en los distintos ámbitos territoriales, de manera que no se trasladen cargas fiscales más allá de los mismos. Asimismo debe quedar garantizada la libre circulación de personas, bienes y capitales, evitando solapamientos y contradicciones entre los diversos conceptos tributarios de las diferentes jurisdicciones. 8. Participativo: Introduce la forma de colaboración y participación efectiva de las Comunidades Autó­ nomas en la toma de decisiones en la Agencia Estatal de la Administración Tributaria, especialmen­ te en aquellas áreas que afecten a la gestión de sus recursos, así como la participación de las Comunidades Autónomas en los Tribunales Económico-Administrativos, en materia de tributos ce­ didos, a través de la incorporación de funcionarios de las regiones en calidad de vocales, y en su caso, de ponentes. 3.2. Las Necesidades de Financiación El nuevo modelo de financiación autonómica supone un cambio sustancial en cuanto a la metodología seguida para la determinación de la misma. De esta forma, la estructura financiera del sistema gira en torno a dos grandes bloques: las necesidades de financiación de las Comunidades Autónomas, y los recursos puestos a disposición de las regiones para la cobertura de las mismas. Para la cuantificación del primer bloque, y según lo dispuesto en la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, será necesario determinar cual debe ser la financiación de las Comunidades en el año base, para la posterior determinación de las necesidades a través de la aplicación de una serie de variables y de reglas de modulación y garantías sobre esa financiación en el año base. En los aparta­ dos siguientes realizaremos una descripción de ambos aspectos. 3.2.1. Financiación de las Comunidades Autónomas en el año base La restricción inicial del sistema se define como la suma de las restricciones iniciales de cada uno de los tres bloques competenciales que integran el modelo. Esta restricción inicial toma como base el ejercicio de 1999, puesto que este era el último año para el que se disponían de las liquidaciones presupuestarias cuando se procedió al diseño del mismo. Según el artículo 3 de la Ley 21/2001 la masa homogénea de financiación de los distin­ tos bloques competenciales estará constituida por las siguientes partidas: Para el bloque de competencias comunes, el total que arrojan los siguientes conceptos: a) El resultado de la liquidación definitiva del año 1999, por los diversos conceptos que integran la misma: • Tarifa autonómica del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. • Participación en los Ingresos del Estado, que se compone de los siguientes conceptos: — Participación en los ingresos territorializados del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. — 126 — — Participación en los Ingresos Generales del Estado. • Fondo de Garantía para el año 1999. b) Ingresos por tributos cedidos computados con criterio normativo. c) Ingresos por tasas afectas computados con criterio normativo. d) El coste de los servicios transferidos cuyo importe no ha sido incluido en la liquida­ ción definitiva de 1999, pero que deben ser tenidos en cuenta a efectos de homoge­ neizar los techos competenciales de las Comunidades Autónomas. e) Al resultado de adicionar los anteriores conceptos se deducirá, para llevar a cabo una correcta homogeneización, el coste de aquellos servicios que aunque traspasados a una determinada Comunidad, constituyen una competencia singular de la misma. El segundo bloque competencial es el correspondiente a la financiación de la gestión de los servicios sanitarios de la Seguridad Social. Se excluye, por tanto, a los del Instituto Social de la Marina y tampoco comprende la financiación de otros servicios sanitarios que, por su origen o fuentes 36 de financiación, no son de la Seguridad Social . La restricción inicial en este bloque competencial se integra por las siguientes partidas: a) La financiación resultante de la liquidación definitiva del año 1999 para las Comuni­ dades Autónomas con competencias asumidas en la materia. b) El importe de la financiación resultante para las restantes Comunidades integradas en el bloque INSALUD Gestión Directa. Por último el tercer bloque recoge la financiación de la gestión de los servicios sociales de la Seguridad Social. Esta restricción viene determinada por la financiación que resulta de la liqui­ dación definitiva del año 1999 para las Comunidades Autónomas de Régimen Común. En consecuencia la restricción inicial del sistema de financiación puede definirse como la siguiente expresión: RIt = RI cm + RI san + RI soc [1] donde, RI t : Restricción inicial total. RIcm : Restricción inicial competencias comunes. RIsan : Restricción inicial competencias servicios sanitarios. RIsoc : Restricción inicial competencias servicios sociales. Los recursos totales a distribuir en cada bloque aparecen detallados en la tabla 4.3. 36 Respecto a estos últimos entendemos que su financiación se efectúa dentro del bloque de competencias comunes, excep­ to los que tengan una fuente de financiación distinta a las incluidas en el modelo de financiación. Respecto al colectivo de ISM no parece que existan razones de peso para no haber incluido estos servicios, puesto que la cifra de población protegida los contempla. — 127 — TABLA 4.3 RESTRICCIÓN INICIAL DEL SISTEMA. (Millones de euros) C.COMUNES SANIDAD S.SOCIALES RESTRICCIÓN INICIAL Andalucía 15.590,06 14.418,07 107,19 10.115,32 Aragón 11.002,95 11.796,03 137,91 11.836,89 Asturias 11.778,82 11.174,83 125,21 11.553,86 Baleares 11.502,24 11.434,08 116,13 11.952,45 Canarias 11.327,46 11.990,96 120,32 12.338,74 Cantabria 11.420,75 11.357,07 113,53 11.791,35 C. León 12.251,13 11.527,11 187,25 13.865,49 C. Mancha 11.419,18 11.027,84 147,35 12.494,37 Cataluña 14.297,50 14.001,69 109,66 18.408,85 C. Valenciana 12.690,02 12.494,97 164,58 15.249,57 Extremadura 11.963,22 11.676,00 127,44 11.666,66 Galicia 12.346,33 11.703,44 165,76 14.115,53 Madrid 13.146,81 13.017,02 186,09 16.249,92 Murcia 11.800,21 11.673,13 119,76 11.493,10 La Rioja 11.237,89 11.156,63 111,23 11.405,75 TOTAL 27.774,57 23.023,87 739,41 51.537,85 Fuente: Elaboración Propia. 3.2.2. Necesidades de financiación: suficiencia estática Una vez determinada la financiación de las Comunidades Autónomas en el año base, el siguiente paso sería determinar las necesidades de financiación para cada región, de acuerdo con la aplicación de un conjunto de variables sociodemográficas y distributivas, y de ciertas reglas de garan­ tías y modulaciones. Para ello se realiza de nuevo una la distinción entre tres bloques competenciales: — Bloque de Competencias Comunes Comenzando por el bloque de competencias comunes, se distribuye el importe total de la restricción inicial del Fondo General entre todas las Comunidades en función de las variables que se detallan a continuación y una vez asignado un mínimo fijo de 39,66 millones de euros a cada Comunidad. a) Población: la distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente a la población del Padrón para cada Comunidad a 1 de enero de 1999, suministrada por el Instituto Nacional de Estadística. La ponderación de esta variable es del 94 por ciento. b) Superficie: la distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente a la superfi­ cie territorial en km2 de cada Comunidad, según las cifras incluidas en la publicación "Anuario Estadístico del Instituto Nacional de Estadística" de 1999, que recoge los datos facilitados por el Instituto Geográfico Nacional. La ponderación de esta variable es del 4,2 por ciento. — 128 — c) Dispersión: la distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente al número de entidades singulares (núcleos de población) de cada Comunidad, según los datos facilitados por el Instituto Nacional de Estadística obtenidos del Padrón Municipal de 1998. La ponderación de esta variable es del 1,2 por ciento. d) Insularidad: la distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente a la dis­ tancia ponderada en kilómetros (aplicando un coeficiente del 1,25 al exceso sobre 1.000 kilómetros) desde la capital de cada provincia a las costas de la península. Pa­ ra este cálculo, se utilizan los datos facilitados por el Centro Nacional de Información Geográfica del Ministerio de Fomento. La ponderación asignada a esta variable es del 0,6 por ciento. El valor para cada región de cada una de las variables distributivas aparece en la tabla 4.4. TABLA 4.4 VARIABLES DISTRIBUTIVAS CORRESPONDIENTES AL BLOQUE DE COMPETENCIAS COMUNES Andalucía POBLACIÓN SUPERFICIE DISPERSIÓN 7.305.117 87.595 12.807 Aragón 1.186.849 47.720 11.540 Asturias 1.084.314 10.604 16.893 INSULARIDAD Baleares 1.821.820 14.992 11.314 1.261 Canarias 1.672.689 17.492 11.060 1.349 Cantabria 1.528.478 15.321 11.929 C. León 2.488.062 94.224 16.137 C. Mancha 1.726.199 79.461 11.668 Cataluña 6.207.533 32.113 13.869 C. Valenciana 4.066.474 23.255 11.132 Extremadura 1.073.574 41.634 11.626 Galicia 2.730.337 29.575 29.949 Madrid 5.145.325 18.028 11.807 Murcia 1.131.128 11.314 11.966 La Rioja 1.265.178 15.045 11.257 Fuente: Elaboración propia a partir Sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común. Así, la fórmula inicial de las necesidades de financiación para competencias comunes en cada Comunidad Autónoma en el año base 1999 se formularía según la siguiente expresión: NFcmi = NGcm * 0.94(Pob i /Pob t ) + NGcm * 0.042(Sfi / Sft ) + NGcm * 0.012(Disi /Dis t ) + Ins [2] donde: NFcmi : Necesidades de financiación para competencias comunes de la Comunidad Autónoma i. NGcm : Restricción financiera inicial total para competencias comunes. — 129 — Pob i : Población de la Comunidad Autónoma i en el año 1999. Pob t : Población total en el año 1999. Sfi : Superficie de la Comunidad Autónoma i en el año 1999. Sft : Superficie total en el año 1999. Disi : Dispersión poblacional de la Comunidad Autónoma i en el año 1999. Dis t : Dispersión poblacional total en el año 1999. Ins : Insularidad. Los valores que puede tomar son los siguientes: Baleares = 0.0006*NGcm* 0.2265 Canarias = 0.0006*NGcm* 0.7735. Para el bloque de competencias comunes, además del Fondo General cuyo reparto he­ mos detallado, se reconocen dos fondos específicos: el Fondo de Renta Relativa y Fondo para paliar la escasa densidad de población. El Fondo de renta relativa está dotado con un importe global de 150,25 millones de eu­ ros. Para el reparto del mismo se introduce como variable el denominado Índice Ponderado de Renta relativa, con la intención de tener en cuenta en la financiación asignada la situación de menor riqueza relativa de algunas Comunidades Autónomas. El Índice Ponderado de Renta Relativa viene definido por la siguiente expresión: IRRi = (Pob i /Pob t ) * (1− (VAB i /Pob i ) / (VAB t /Pob t ) [3] donde: IRRi : Índice de Renta Relativa de la Comunidad Autónoma i. Pob i : Población de la Comunidad Autónoma i Pob t : Población total de las quince Comunidades Autónomas de Régimen Común VABi : Valor Añadido Bruto al coste de los factores de la Comunidad Autónoma i VAB t : Valor Añadido Bruto al coste de los factores de las quince Comunidades Au­ tónomas de Régimen Común El reparto del fondo se realiza entre las Comunidades que tienen un índice positivo y en proporción a éste (véase tabla 4.5), una vez aplicada la garantía de mínimos que garantiza que todas las regiones obtendrán como mínimo la financiación obtenida en 1999. Las Comunidades Autónomas destinatarias de este Fondo son: Andalucía, Asturias, Ca­ narias, Cantabria, Castilla-León, Castilla-La Mancha, Extremadura, Galicia, Murcia y Comunidad Va­ lenciana. — 130 — El otro fondo específico es el destinado a paliar la escasa densidad de población. Está dotado con 48,08 millones de euros y las condiciones para su obtención son poseer una densidad de población inferior a 27 habitantes por kilómetro cuadrado, que es la que determina el reparto, y una extensión superficial inferior a 50.000 Km 2. Las únicas beneficiarias son Aragón (49%) y Extremadura (51%). TABLA 4.5 ÍNDICE PONDERADO DE RENTA RELATIVA. 1999 ÍNDICE DE RENTA RELATIVA 1999 Andalucía -0,0533 Aragón -0,0038 Asturias -0,0027 Baleares -0,0033 Canarias -0,0021 Cantabria -0,0003 C. León -0,0030 C. Mancha -0,0069 Cataluña -0,0415 C. Valenciana -0,0050 Extremadura -0,0099 Galicia -0,0132 Madrid -0,0518 Murcia -0,0050 La Rioja -0,0012 Fuente: Elaboración propia a partir Sistema de financiación de las Comunida­ des Autónomas de Régimen Común. Junto con los fondos específicos y como modificación del resultado inicial de reparto de las variables explícitas del nuevo modelo, se aplica para este bloque competencial, una garantía de mínimos respecto a los recursos a percibir y unas reglas de modulación de la tasa de crecimiento, que restan simplicidad y transparencia al modelo. Así, en aquellos supuestos en los que como consecuencia del reparto resulte para algu­ na Comunidad una necesidad de financiación inferior a su restricción inicial, es decir, al volumen de financiación homogeneizado que habría alcanzado en el año 1999, el sistema de financiación le reco­ nocerá una dotación suplementaria que le permita el mantenimiento del "statu quo" anterior. En cuanto a la modulación de las tasas de crecimiento, señalar que el resultado obte­ nido de las operaciones que se han detallado anteriormente, se corregirá, con las siguientes reglas de modulación: a) Con respecto a la restricción inicial, la tasa de crecimiento que resulte para una Co­ munidad no podrá superar el 75 de la tasa media de crecimiento del conjunto de — 131 — Comunidades de Régimen Común. Sin embargo, en la aplicación de este principio habrán de tenerse en cuenta, igualmente, las siguientes reglas: 1. La aplicación de la citada modulación no podrá suponer en ningún caso un recor­ te superior al 22,791 de su restricción inicial. 2. Cuando la Comunidad a la que se aplique la modulación cuente con un número de entidades singulares (núcleos de población) superior al 10 del total de las existentes en las Comunidades Autónomas de Régimen Común, el exceso sobre el 75 de la tasa de crecimiento medio se multiplicará por 0,49 para hallar el im­ porte de la modulación. b) Con respeto a la restricción inicial, la tasa de crecimiento que resulte para aquellas Comunidades cuya renta por habitante se encuentre por debajo del 70 de la renta por habitante media de las Comunidades de Régimen Común, no podrá ser inferior al 120 de la tasa media de crecimiento del conjunto de Comunidades Autónomas de Régimen Común. A su vez, para las que se encuentren situadas entre el 70 y el 75 de la renta por ha­ bitante media, la tasa de crecimiento de su financiación no podrá ser inferior al 30 de la tasa media de crecimiento del conjunto de Comunidades de Régimen Común. Por último, para las que se hallen entre el 75 y el 82 de la renta por habitante media, la tasa de crecimiento de su financiación no podrá ser inferior al 22 de la tasa media de crecimiento del conjunto de Comunidades de Régimen Común. — Bloque de competencias de gestión de los servicios sanitarios de la Seguridad Social Se distribuye el importe total de la restricción inicial entre todas las Comunidades en fun­ ción de las siguientes variables: a) Población protegida: la distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente al valor de la misma para 1999, según datos facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La ponderación de esta variable es del 75 por ciento. b) Población mayor de 65 años: la distribución por esta variable se efectúa proporcio­ nalmente a la población de mayores de 65 años, información procedente del Padrón a 1 de enero de 1999, elaborado por el Instituto Nacional de Estadística. La ponde­ ración de esta variable es del 24,5 por ciento. c) Insularidad: la distribución por esta variable se efectúa proporcionalmente a la dis­ tancia en kilómetros, ponderada por tramos, desde la capital de cada provincia a las costas de la península, según datos facilitados por el Centro Nacional de Información Geográfica del Ministerio de Fomento. La ponderación asignada a esta variable es del 0,5 por ciento. Los valores de las cada una de las regiones correspondientes a cada una de las varia­ bles distributivas aparecen detallados en la tabla 4.6. — 132 — TABLA 4.6 VARIABLES DISTRIBUTIVAS CORRESPONDIENTES AL BLOQUE DE COMPETENCIAS SANITARIAS POBLACIÓN PROTEGIDA POBLACIÓN MAYOR 65 AÑOS Andalucía 6.863.259 1.040.0721 Aragón 1.122.385 253.808 Asturias 1.048.637 229.061 Baleares 1.785.338 123.451 1.521,10 1.779,34 Canarias 1.588.391 194.256 Cantabria 1.506.490 199.416 C. León 2.325.743 545.374 C. Mancha 1.636.551 341.180 Cataluña 6.033.883 1.070.3701 C. Valenciana 3.900.139 666.753 Extremadura 1.004.955 198.551 Galicia 2.591.446 543.783 Madrid 4.804.756 754.587 Murcia 1.059.008 162.580 La Rioja 1.252.177 151.319 INSULARIDAD Fuente: Elaboración propia a partir Sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común. Así, la fórmula inicial de las necesidades de financiación para el caso de la Sanidad para cada Comunidad Autónoma sería la expresión: NFsani = NGsan * 0.75 * (Pob pi /Pob pt ) + NGsan * 0.245 * (Pob > 65i /Pob > 65 t ) + Ins [4] donde: NFsani : Necesidades de Financiación para sanidad de la Comunidad Autónoma i. NGsan : Restricción financiera inicial para sanidad. Pob pi : Población protegida de la Comunidad Autónoma i en el año 1999. Pob pt : Población protegida total en el año 1999. Pob > 65 : Población mayor de 65 años de la Comunidad Autónoma i en el año 1999. Pob > 65 t : Población mayor de 65 años total en el año 1999. Ins : Insularidad; Puede tomar dos valores: Baleares = 0.05 * NG narias = 0.05* NG san * 0.7735. san * 0.2265; Ca­ Para el caso de las competencias sanitarias, y además de la existencia de fondos espe­ cíficos y garantía de mínimos, se establece, según lo dispuesto en la Ley 21/2001, la obligación de — 133 — destinar a la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, excluida la parte correspondien­ te al Fondo Programa de Ahorro en Incapacidad Temporal, como mínimo, una cantidad igual a la resul­ tante de evolucionar la financiación calculada según lo dispuesto en las letras anteriores, es decir, mediante la aplicación de las variables distributivas, al ITE nacional, que definiremos posteriormente. Además, y durante los tres primeros años del sistema de financiación, el Estado garanti­ za para aquellas Comunidades que hayan asumido las competencias en materia sanitaria, que el índice de evolución de los recursos será del PIB nominal a precios de mercado. En cuanto a la garantía de mínimos para este bloque competencial, y con el objetivo de conseguir que la transformación del sistema de financiación de la Sanidad permita la adición de re­ cursos y no la detracción de los mismos, se acuerda una garantía de transición a las Comunidades que tuvieran asumida la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, para que ninguna Comunidad perciba en dicho proceso menos recursos que los resultantes de aplicar el sistema de financiación sanitaria anterior. De esta forma, el Estado garantiza que ninguna Comunidad perciba menos recursos que los resultantes de aplicar el sistema vigente durante el período 1998-2001. Además, se distinguen dos fondos específicos: el Fondo Programa de Ahorro en Incapa­ cidad Temporal y el Fondo de Cohesión Sanitaria. La adopción de programas y medidas dirigidas al control del gasto relativo a la incapaci­ dad temporal (IT), así como la mejora de la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social para hacer frente a estas contingencias, ha determinado la dotación de un fondo, denominado "Pro­ grama de Ahorro en Incapacidad Temporal", por un importe global de 240,40 millones de euros. La distribución de este fondo se realiza mediante la variable población protegida. Las reglas de aplicación de estas actuaciones, se formalizarán mediante la suscripción de convenios bilaterales, y serán, debidamente adaptadas, las recogidas en el Acuerdo Segundo de la sesión del Consejo de Política Fiscal y Financiera de 27 de noviembre de 1997. ("Reglas para las Actuaciones de Control del Gasto en las Prestaciones por Incapacidad Temporal"). En el momento de practicarse la liquidación definitiva del sistema de financiación se ten­ drá en cuenta el cumplimiento por las Comunidades Autónomas de los objetivos anuales establecidos en ese Programa. En cuanto al Fondo de Cohesión Sanitaria señalar que la Ley General de Sanidad, en su artículo 12, establece que “los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos en todo el territorio español". El mantenimiento del principio anterior exige garantizar el acceso de todos los ciudada­ nos a los servicios sanitarios de todo el territorio nacional independientemente de la Comunidad en la que residan. En este sentido, y con un Sistema Nacional de Salud gestionado por las regiones, se hacía necesario configurar un mecanismo de facturación de desplazados entre las distintas Comuni­ dades, además de los procedentes de países de la Unión Europea, o de aquellos otros con los que España tuviera suscrito Convenio de Asistencia Sanitaria recíproca. Para asegurar que dicha factura­ ción se llevara a cabo de forma homogénea en todo el territorio nacional se hacía necesario que la misma se realizase por el Ministerio de Sanidad y Consumo, como órgano encargado de la coordina­ ción sanitaria. — 134 — De esta forma, a través del Real Decreto 1247/2002, de 3 de diciembre, se reguló la ges­ tión del Fondo de Cohesión Sanitaria, cuya finalidad es garantizar la igualdad de acceso a los servi­ cios de asistencia sanitaria públicos en todo el territorio español, y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la UE o con los que España tenga suscritos Convenios de Asistencia Sanitaria. El texto normativo regula la compensación a las Comunidades Autónomas por la asis­ tencia sanitaria prestada a dos tipos de pacientes: los residentes en España que sean atendidos en una Comunidad Autónoma distinta a la de su residencia habitual, y los extranjeros en estancia tempo­ ral en España, que procedan de los Estados miembros de la Unión Europea o de terceros Estados con los que España tenga suscritos convenios bilaterales en materia de Seguridad Social que inclu­ yan la asistencia sanitaria recíproca. Respecto al primer grupo de pacientes, el Fondo establece que sólo se cubrirá la asis­ tencia programa prestada a los pacientes que se desplacen a otra Comunidad Autónoma distinta a aquella donde tienen residencia si cuentan con "autorización expresa" de la autonomía de origen, cuando en la Comunidad Autónoma de residencia no se disponga de los servicios hospitalarios que se requieren, o éstos sean manifiestamente insuficientes para atender a la población. Además, en uno de los artículos, se crea la Comisión de Seguimiento del Fondo de Co­ hesión Sanitaria en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y establece sus competencias, que son precisar y actualizar la lista de procesos contemplados en el Anexo I, articular la coordinación necesaria entre el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y la Administración Sani­ taria de las Comunidades Autónomas a efectos de la liquidación prevista en el caso de extranjeros que reciban asistencia sanitaria y, en general, ocuparse de las cuestiones relacionadas con el Fondo que le encomiende el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Con este hecho se pone de manifiesto la necesidad de que se materialice cuanto antes la implantación de un sistema de información homogéneo y transparente sobre la asistencia sanitaria en España, que contemple indicadores de acceso, recursos, funcionamiento y gasto del Sistema Na­ cional de Salud. La articulación de dicho sistema debería permitir el conocimiento de la dimensión y características de los flujos de pacientes entre Comunidades Autónomas y de las razones de los mismos, elemento imprescindible para la planificación racional de los recursos gestionados a través del Fondo de Cohesión Sanitaria. Además, deberían articularse medidas de acompañamiento para afrontar los gastos de­ rivados del desplazamiento para las familias de los pacientes. Asimismo, se considera necesario que el procedimiento regulador de los desplazamientos sanitarios programados y de la propia compensa­ ción, incluida la liquidación correspondiente, esté dotado de la suficiente agilidad y ausencia de trabas administrativas como para no desincentivar la solicitud y la aceptación de desplazamientos cuando éstos sean requeridos. — Bloque de competencias de la gestión de los servicios sociales de la Seguridad Social Se distribuye el importe total de la restricción inicial entre todas las Comunidades Autó­ nomas de acuerdo con la población mayor de 65 años. La distribución por esta variable se realiza proporcionalmente a la misma según la información procedente del Padrón a 1 de enero de 1999 elaborado por el Instituto Nacional de Estadística. — 135 — Al igual que en los otros bloques de financiación se establece el mantenimiento del "statu quo" anterior, mediante la utilización de los fondos adicionales que fuesen precisos. No se aplica en este caso regla de modulación alguna. Además, y al igual que ocurre con las competencias sanita­ rias, el sistema de financiación impone a las Comunidades Autónomas la obligación de destinar a la gestión de los servicios sociales de la Seguridad Social, como mínimo, una cantidad igual a la resul­ tante de evolucionar la financiación calculada según lo dispuesto en las letras anteriores, evolucionada al ITE nacional. La fórmula de cálculo de las necesidades de financiación de los servicios sociales para cada Comunidad sería la expresión: NFsoci = NGsoc * (Pob > 65i /Pob > 65 t ) [5] donde: NFsoci : Necesidades de financiación de servicios sociales del IMSERSO de la Co­ munidad Autónoma i. NGsoc : Restricción financiera inicial total para los servicios sociales del IMSERSO. Pob > 65i : Población mayor de 65 años de la Comunidad Autónoma i en el año 1999. Pob > 65 t : Población mayor de 65 años total en el año 1999. De esta forma, las Necesidades de Financiación totales para cada Comunidad Autónoma se obtienen por adición del primer bloque de competencias comunes, el segundo relativo a la gestión de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social y el tercero relativo a la gestión de los servicios sociales de la Seguridad Social. 3.3. Estimación de las necesidades de financiación de las Comunidades Autónomas En este apartado, y siguiendo a Utrilla (2002), realizaremos un análisis descriptivo de las necesidades de financiación, que para cada una de las Comunidades Autónomas, se estiman a partir del nuevo modelo de financiación autonómica. En primer lugar llevaremos a cabo una estimación de las necesidades correspondiente al bloque de competencias comunes, evaluando el impacto que se produce en la financiación como consecuencia de la aplicación del sistema de garantías y modulaciones que el nuevo modelo estable­ ce. Posteriormente, procederemos a la misma evaluación para los otros dos bloques competenciales, centrándonos especialmente en el caso de los servicios sanitarios de la Seguridad Social. En el caso de las competencias comunes y como puede observarse en la tabla 4.7 la restricción financiera inicial arroja una cifra total de 27.774,57 millones de euros. La Comunidad Autónoma que parte de una restricción inicial más elevada es Andalucía, obteniendo el valor máxi­ mo para esta variable, 5.590,06 millones de euros. Por el contrario, la Comunidad de La Rioja parte de la restricción financiera más pequeña con un valor igual a 237,89 millones de euros. Para el conjunto de los datos se obtiene una media de 1.851,64 millones de euros y una desviación típica de 1.545,57. — 136 — TABLA 4.7 RESTRICCIÓN FINANCIERA INICIAL. COMPETENCIAS COMUNES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria C. León C. Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia La Rioja TOTAL C. COMUNES 15.590,06 11.002,95 11.778,82 11.502,24 11.327,46 11.420,75 12.251,13 11.419,18 14.297,50 12.690,02 11.963,22 12.346,33 13.146,81 11.800,21 11.237,89 27.774,57 Fuente: Elaboración propia. En el caso de las competencias comunes el primer elemento clave de las necesidades de financiación es el fondo general, que está formado por los recursos atribuidos en función de una serie de variables más un fijo de 39,66 millones de euros para cada Comunidad. Es decir, el fondo general corresponde a la suma de una cantidad fija igual por Comunidad Autónoma y el resultado de las variables de reparto. El reparto en función de las variables aparece en la tabla 4.8. TABLA 4.8 DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS POR VARIABLES. COMPETENCIAS COMUNES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria C. León C. Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia La Rioja TOTAL POBLACIÓN SUPERFICIE DISPERSIÓN INSULARIDAD TOTAL 5.265,94 1.855,17 1.782,34 1.593,50 1.205,88 1.380,38 1.793,98 1.243,64 4.472,81 2.929,72 1.774,24 1.966,63 3.709,36 1.814,71 1.191,54 26.979,841 216,24 117,76 126,16 112,30 118,44 113,14 232,51 196,11 179,32 157,37 102,82 173,05 119,77 127,97 112,42 1.205,381 116,40 118,99 140,26 111,83 116,20 115,44 135,85 119,75 122,59 116,61 113,65 174,95 114,72 115,65 111,51 344,40 0,00 0,00 0,00 39,001 133,1911 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 172,1911 5.498,57 1.981,93 1.848,75 1.646,62 1.363,71 1.398,96 2.062,34 1.449,50 4.574,71 2.993,70 1.880,71 2.214,63 3.733,84 1.848,32 1.205,47 28.701,761 Fuente: Elaboración propia. — 137 — Los resultados estimados, que agregan el reparto en función de las variables y el fijo de 39,66 millones para cada Comunidad aparecen en la tabla 4.9. TABLA 4.9 DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS POR FONDO GENERAL. COMPETENCIAS COMUNES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS TOTAL FIJO F. GENERAL Andalucía 5.498,57 39,66 5.538,23 Aragón 1.981,93 39,66 1.021,59 Asturias 1.848,75 39,66 1.888,41 Baleares 1.646,62 39,66 1.686,28 Canarias 1.363,71 39,66 1.403,37 Cantabria 1.398,96 39,66 1.438,62 C. León 2.062,34 39,66 2.102,00 C. Mancha 1.449,50 39,66 1.489,16 Cataluña 4.574,71 39,66 4.614,37 C. Valenciana 2.993,70 39,66 3.033,36 Extremadura 1.880,71 39,66 1.920,37 Galicia 2.214,63 39,66 2.254,29 Madrid 3.733,84 39,66 3.773,50 Murcia 1.848,32 39,66 1.887,98 La Rioja 1.205,47 39,66 1.245,13 TOTAL 28.701,761. 594,901 29.296,661. Fuente: Elaboración propia. Sin la intervención de los fondos especiales, ni garantías ni modulaciones, la financiación global para este bloque competencial habría aumentado en un 5,48% con la aplicación estricta del reparto en función de las variables. Este reparto beneficiaría especialmente a Baleares, con un in­ cremento de recursos cercano al 37 por ciento (36,64%), Madrid (19,92%), Asturias (14,07%), la Co­ munidad Valenciana (12,76%) y Murcia (10,97%). Por el contrario, cuatro serían las Comunidades Autónomas cuyos recursos hubiesen sido inferiores a la restricción inicial: Castilla-León con un descenso en el nivel de recursos del 6,62%, Extremadura (-4,45%), Galicia (-3,92%) y Andalucía (-0,93%). El resto de Comunidades obtendrían un incremento en los recursos que oscilaría entre el 1,86% para Aragón y el 7,37% para Cataluña. Si realmente se aceptara el criterio de equidad elegido, explicitado en las variables utili­ zadas para la distribución del fondo global de recursos entre las Comunidades Autónomas, el siguien­ te paso sería el de atenerse directamente a los resultados obtenidos. Sin embargo, la aplicación de los fondos específicos y sobre todo del sistema de garantías y modulaciones alteran sustancialmente estos resultados. — 138 — El primer ajuste llevado a cabo hace referencia a la aplicación de los fondos de renta re­ lativa y para paliar la escasa densidad de población. Los resultados de la aplicación de estos fondos aparecen detallados en la tabla 4.10. Como puede observarse, la aplicación de los fondos especiales, junto con el reparto llevado a cabo por las variables distributivas del modelo provocan un incremento de recursos res­ pecto a la restricción inicial del 6,19%, superior al experimentado con la estricta aplicación de las variables. TABLA 4.10 DETERMINACIÓN DE LA FINANCIACIÓN DE LAS COMPETENCIAS COMUNES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS F. GENERAL ESCASA DENSIDAD RENTA REGIONAL TOTAL Andalucía 5.538,23 0,00 78,97 5.617,20 Aragón 1.021,59 24,471 0,00 1.046,06 Asturias 1.888,41 0,00 4,00 1.892,41 Baleares 1.686,28 0,00 0,00 1.686,28 Canarias 1.403,37 0,00 3,11 1.406,48 Cantabria 1.438,62 0,00 0,44 1.439,06 C. León 2.102,00 0,00 4,45 2.106,45 C. Mancha 1.489,16 0,00 10,22 1.499,38 Cataluña 4.614,37 0,00 0,00 4.614,37 C. Valenciana 3.033,36 0,00 7,41 3.040,77 Extremadura 1.920,37 23,611 14,67 1.958,65 Galicia 2.254,29 0,00 19,56 2.273,85 Madrid 3.773,50 0,00 0,00 3.773,50 Murcia 1.887,98 0,00 7,41 1.895,39 La Rioja 1.245,13 0,00 0,00 1.245,13 TOTAL 29.296,661 48,081 150,241 29.494,981 Fuente: Elaboración propia. Las Comunidades especialmente beneficiadas por la aplicación de estos fondos son Andalucía, Aragón y Extremadura. Mientras que Andalucía supera la situación de inferioridad de recursos frente a la restricción inicial, con un incremento respecto a esta del 0,5%, Aragón experi­ menta un incremento notable de sus recursos (4,3% respecto a la restricción inicial). Extremadura mantiene un reparto inferior a la restricción inicial, aunque reduciéndose las diferencias. La situa­ ción de Castilla-León y Galicia, las más perjudicadas por la aplicación de las variables distributivas, apenas se altera. Sin embargo, además de estos fondos específicos, el nuevo sistema fija unos mínimos garantizados, que benefician especialmente a Castilla-León, Galicia y Extremadura, y una serie de modulaciones de crecimientos máximos y excepciones en función de una serie de circunstancias. Se añaden también una serie de recursos por homogeneizaciones y coste efectivo de nuevas competen­ cias asumidas. (Tabla 4.11). — 139 — TABLA 4.11 DETERMINACIÓN DE LA FINANCIACIÓN DE LAS COMPETENCIAS COMUNES. AJUSTES POR MODULACIONES Y GARANTÍAS. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS C. COMUNES C. COMUNES AJUSTES Andalucía 5.617,20 5.740,46 Aragón 1.046,06 1.046,06 Asturias 1.892,41 1.851,69 Baleares 1.686,28 1.560,71 Canarias 1.406,48 1.400,65 Cantabria 1.439,06 1.439,06 C. León 2.106,45 2.251,13 C. Mancha 1.499,38 1.497,42 Cataluña 4.614,37 4.534,43 C. Valenciana 3.040,77 2.838,33 Extremadura 1.958,65 1.052,74 Galicia 2.273,85 2.384,28 Madrid 3.773,50 3.320,30 Murcia 1.895,39 1.844,32 La Rioja 1.245,13 1.245,13 TOTAL 29.494,981 29.006,711 Fuente: Elaboración Propia. La primera modificación llevada a cabo hace referencia a un porcentaje máximo de ga­ nancia que pueden obtener las regiones por el reparto en función de las variables, fijado en el 75% de la tasa media de crecimiento del conjunto de las Comunidades Autónomas. Así, al ser el crecimiento estimado del 7,35%, el límite máximo se establecería en el 5,51%. Esta limitación afectaría negativa­ mente a ocho Comunidades, con especial significación para Madrid. Sin embargo, este límite encuen­ tra, a su vez, varias excepciones. La primera beneficia a Baleares, ya que este ajuste no puede ser superior al 22,791% de la masa homogénea de financiación. La segunda beneficia a Asturias y, ade­ más, Extremadura, Andalucía y Galicia mantienen otras excepciones de aumento mínimo en función de su nivel de desarrollo. Con la aplicación de la garantía de mínimos y las reglas de modulación, la restricción ini­ cial global aumenta para las competencias comunes en un 4,4%. Este incremento es inferior al oca­ sionado con la aplicación de las variables distributivas y los fondos específicos, que como mencionamos anteriormente, se situaba en el 6,19 por ciento. La única Comunidad que obtiene un incremento superior al 10% como consecuencia de la aplicación de las garantías y modulaciones es Baleares, que puede ser considerada la región que obtie­ ne mayores ganancias con la aplicación del nuevo modelo de financiación autonómica para el bloque de competencias comunes. Mientras que Castilla-León mantiene su status teniendo su financiación conge­ lada, resulta significativo el caso de Extremadura, que pasa de ser en la situación anterior una de las Comunidades que perdía recursos con la aplicación de las variables de reparto, a ser la Comunidad que obtiene el incremento porcentual más elevado después de Baleares. El incremento mínimo de recursos, una vez analizada la situación de Castilla-León se sitúa en el 1,6 por ciento, correspondiente a Galicia, — 140 — que también se ve beneficiada por la existencia de las garantías y modulaciones, puesto que en el es­ cenario anterior experimentaba una pérdida de recursos superior al tres por ciento. Así pues en este primer bloque competencial se produce un incremento en la restricción inicial de partida, incremento que se ve limitado por la aplicación de reglas de modulación, puesto que de la aplicación estricta de las variables de reparto se hubiese derivado una restricción inicial de par­ tida superior a la finalmente considerada (tabla 4.12). TABLA 4.12 RESULTADOS DE LAS NECESIDADES DE FINANCIACIÓN DEFINITIVAS POR COMPETENCIAS COMUNES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS R. INICIAL C. COMUNES C. COMUNES DIF. VBLES VBLES AJUSTES % DIFERENCIA % Andalucía 5.590,06 5.617,20 5.740,46 27,15 10,50 150,41 2,70 Aragón 1.002,95 1.046,06 1.046,06 43,11 14,30 43,11 4,30 Asturias 778,82 892,41 851,69 113,60 14,60 72,87 9,40 Baleares 502,24 686,28 560,71 184,04 36,60 58,48 11,601 Canarias 1.327,46 1,406,48 1.400,65 79,02 16,00 73,19 5,50 420,75 439,06 439,06 18,31 14,40 18,31 4,40 2.251,13 2.106,45 2.251,13 -144,68 -6,40 0 0,00 Cantabria C. León C. Mancha 1.419,18 1.499,39 1.497,42 80,21 15,70 78,24 5,50 Cataluña 4.297,50 4.614,37 4.534,43 316,87 17,40 236,93 5,50 C. Valenciana 2.690,02 3.040,77 2.838,33 350,75 13,00 148,31 5,50 963,22 958,65 1.052,74 -4,57 -0,50 89,52 9,30 Galicia 2.346,33 2.273,85 2.384,28 -72,49 -3,10 37,94 1,60 Madrid 3.146,81 3.773,50 3.320,30 626,69 19,90 173,49 5,50 Murcia 800,21 895,39 844,32 95,19 11,90 44,11 5,50 Extremadura La Rioja TOTAL 237,89 245,13 245,13 7,24 13,00 7,24 3,00 27.774,57 29.494,99 29.006,71 1.720,42 16,19 1.232,14 4,44 Fuente: Elaboración Propia. El segundo bloque de financiación estimado corresponde a la sanidad. Al igual que ocu­ rre con el bloque de competencias comunes, para el caso sanitario tendremos dos repartos, un repar­ to derivado de la aplicación estricta de las variables de distribución definidas en el nuevo modelo, y el reparto finalmente realizado como consecuencia de las modificaciones introducidas por la aplicación, en este caso, de las reglas de garantía de mínimos y de los acuerdos de traspaso firmados por aque­ llas Comunidades que aún no disponían de la gestión de este tipo de servicios. Como puede observarse en la tabla 4.13 la restricción financiera inicial arroja una cifra total de 23.023,87 millones de euros. La Comunidad Autónoma que parte de una restricción inicial más elevada, al igual que ocurre en el caso de las competencias comunes, es Andalucía, obteniendo el valor máximo para esta variable, 4.418,07 millones de euros. Por el contrario, y a semejanza del bloque competencial anterior, la Comunidad de La Rioja parte de la restricción financiera más peque­ ña con un valor igual a 156,63 millones de euros. Para el conjunto de los datos se obtiene una media de 1.534,93 millones de euros y una desviación típica de 1.342,68. — 141 — TABLA 4.13 RESTRICCIÓN FINANCIERA INICIAL. BLOQUE SANIDAD. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS SANIDAD Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria C. León C. Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia La Rioja TOTAL 4.418,07 796,03 749,83 434,08 990,96 357,07 1.527,11 1.027,84 4.001,69 2.494,97 676,00 1.703,44 3.017,02 673,13 156,63 23.023,87 Fuente: Elaboración Propia. Para este bloque competencial y en relación al reparto efectuado exclusivamente aten­ diendo a las variables distributivas del modelo señalar que el incremento que se produce de los re­ cursos en términos generales apenas alcanza el 0,20%. Es decir, los incrementos derivados de la aplicación de las variables de distribución serían mucho más moderados que en el caso del bloque de competencias comunes. (Tabla 4.14). TABLA 4.14 DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS POR VARIABLES. BLOQUE SANIDAD. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria C. León C. Mancha Cataluña C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia La Rioja TOTAL Fuente: P. PROTEGIDA POB.>65 AÑOS INSULARIDAD TOTAL 3.340,38 1.546,36 1.510,05 1.382,11 1.772,85 1.247,24 1.132,48 1.797,06 2.937,53 1.898,42 1.489,30 1.262,15 2.339,30 1.515,24 1.122,76 17.293,231 937,64 229,04 206,42 111,41 175,32 189,35 491,44 307,65 964,79 601,16 178,70 490,31 680,33 146,47 146,37 5.656,401 0,00 0,00 0,00 26,111 89,181 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 115,2911 4.278,02 1.775,40 1.716,47 1.519,63 1.037,35 1.336,59 1.623,92 1.104,71 3.902,32 2.499,58 1.668,00 1.752,46 3.019,63 1.661,71 1.169,13 23.064,921 Elaboración Propia. — 142 — En esta situación, y derivado de este reparto hasta siete Comunidades verían reducidos sus recursos respecto a la restricción inicial. Las regiones que resultarían más beneficiadas serían, junto con Baleares que continúa siendo la Comunidad con un incremento estimado para la financia­ ción de los servicios sanitarios mayor (19.7%), La Rioja (8%) y Castilla-La Mancha (7.5%). Sin em­ bargo, en esta situación, hasta siete regiones hubiesen perdido recursos por la aplicación de las variables de reparto, destacando Cantabria y Asturias con pérdidas cercanas al 5 por ciento. Con la aplicación de la garantía de mínimos, que beneficia a Andalucía y Cataluña, que mantienen la situación anterior y las cantidades negociadas en el traspaso de las competencias a las 10 Comunidades Autónomas que aún no gestionaban esta competencia, la restricción inicial pasaría a ser de 23.533,75 millones de euros. Es decir, la garantía de mínimos y las cantidades negociadas en los respectivos acuerdos de traspaso como coste efectivo han hecho que el aumento inicial de sólo un 0.2% se sitúe finalmente en el 2.2%, beneficiando especialmente a La Rioja (30.5%), Baleares (20.2%) y Cantabria (12.8%). Esta última Comunidad se ha visto especialmente beneficiada por el acuerdo de traspa­ so firmado, puesto que mientras que de la aplicación de las variables de reparto hubiese obtenido una financiación inferior a su restricción inicial en un 5,7 por ciento, ve incrementados sus recursos en casi un 13 por ciento por el acuerdo de traspaso firmado. (Tabla 4.15). Por lo tanto, la existencia de una garantía de mínimos y sobre todo los acuerdos de tras­ paso han motivado que se produzca un incremento en la restricción inicial de partida correspondiente al bloque de sanidad. TABLA 4.15 RESULTADOS DE LAS NECESIDADES DE FINANCIACIÓNDEFINITIVAS POR SANIDAD. (Millones de euros) SANIDAD VBLES SANIDAD AJUSTES DIF. VBLES % 4.418,07 4.278,02 4.418,07 -140,05 -3,17 0,11 10,00 COMUNIDADES AUTÓNOMAS R. INICIAL Andalucía DIFERENCIA % Aragón 796,03 775,40 816,85 -20,63 -2,59 20,82 12,62 Asturias 749,83 716,47 750,60 -33,36 -4,45 0,77 10,10 Baleares 434,08 519,63 521,75 85,55 19,71 87,67 20,20 Canarias 990,96 1.037,35 1.037,84 46,39 14,68 46,88 14,73 Cantabria 357,07 336,59 402,86 -20,48 -5,74 45,79 12,82 C. León 1.527,11 1.623,92 1.624,04 96,81 16,34 96,93 16,35 C. Mancha 1.027,84 1.104,71 1.104,40 76,87 17,48 76,56 17,45 Cataluña 4.001,69 3.902,32 4.001,69 -99,37 -2,48 0,11 10,00 C. Valenciana 2.494,97 2.499,58 2.500,38 4,61 10,18 5,41 10,22 676,00 668,00 698,35 -8,00 -1,18 22,35 13,31 Galicia 1.703,44 1.752,46 1.752,12 49,02 12,88 48,68 12,86 Madrid 3.017,02 3.019,63 3.019,63 2,61 10,09 2,61 10,09 Murcia 673,13 661,71 680,74 -11,42 -1,70 7,61 11,13 La Rioja 156,63 169,13 204,42 12,50 17,98 47,79 30,51 23.023,87 23.064,92 23.533,74 41,05 10,18 509,87 12,21 Extremadura TOTAL — 143 — Además es destacable el hecho de la existencia de tres formas distintas de determina­ ción de las necesidades para este bloque. Mientras que Andalucía y Cataluña van a determinar su necesidad de financiación sanitaria atendiendo fundamentalmente a un criterio histórico, puesto que igualan las necesidades que ya tenían, las Comunidades Autónomas que aún no disponían de estos servicios van a determinar esas necesidades en función de los acuerdos de traspaso firmados por cada una de ellas. De esta forma, únicamente tres Comunidades van a obtener su necesidad inicial de acuerdo a los términos, en cuanto a distribución de masa homogénea de financiación sanitaria, explicitados en el nuevo modelo. El tercer bloque competencial para el que se ha estimado la restricción inicial es el co­ rrespondiente a los servicios sociales de la Seguridad Social (tabla 4.16). TABLA 4.16 RESTRICCIÓN FINANCIERA INICIAL. BLOQUE SERVICIOS SOCIALES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS S. SOCIALES Andalucía 107,19 Aragón 137,91 Asturias 125,21 Baleares 116,13 Canarias 120,32 Cantabria 113,53 C. León 187,25 C. Mancha 147,35 Cataluña 109,66 C. Valenciana 164,58 Extremadura 127,44 Galicia 165,76 Madrid 186,09 Murcia 119,76 La Rioja 111,23 TOTAL 739,41 Fuente: Elaboración Propia. La variable aplicada para el reparto de estos recursos es la población mayor de 65 años, que motiva una distribución de recursos en la que se produce un incremento en la financiación del 2,4 por ciento. Sin embargo, utilizando esta variable de reparto y sin la existencia de garantías que man­ tengan las necesidades iniciales, únicamente tres Comunidades Autónomas se verían beneficiadas con esta distribución, concentrándose estos beneficios en la Comunidad Valenciana (24,7%) En la tabla 4.17 aparecen las estimaciones sobre las diferencias en la financiación por servicios sociales en función de la variable de reparto y la garantía de mínimos. Como puede obser­ varse, las variaciones por Comunidades son muy importantes y el incremento final es del 8,7%, con un crecimiento más acentuado en la Comunidad Valenciana (24,7%), Extremadura (17,8%), Andalu­ cía (17,2%) y Canarias. (15,6%). — 144 — TABLA 4.17 RESULTADOS DE LAS NECESIDADES DE FINANCIACIÓN DEFINITIVAS POR SERVICIOS SOCIALES. (Millones de euros) COMUNIDADES AUTÓNOMAS Andalucía R. INICIAL S. SOCIALES S. SOCIALES VBLES AJUSTES DIF. VBLES % DIFERENCIA % 107,191 125,591 125,591 18,41 117,20 18,4 17,20 Aragón 37,91 30,68 37,91 -7,23 -19,10 10,11 10,11 Asturias 25,21 27,65 27,65 12,44 119,70 12,44 19,70 Baleares 16,13 14,92 16,13 -1,21 1-7,50 10,11 10,11 Canarias 20,32 23,48 23,48 13,16 115,60 13,16 15,60 Cantabria 13,53 11,97 13,53 -1,56 -11,60 10,11 10,11 C. León 87,25 65,83 87,25 -21,421 -24,60 10,11 10,11 C. Mancha Cataluña 47,35 41,21 47,35 -6,14 -13,00 10,11 10,11 109,661 129,231 129,231 19,57 117,80 19,57 17,80 C. Valenciana 64,58 80,52 80,52 15,94 124,70 15,94 24,70 Extremadura 27,44 23,94 27,44 -3,51 -12,80 10,11 10,11 Galicia 65,76 65,68 65,76 -0,08 1-0,10 10,11 10,11 Madrid 86,09 91,13 91,13 15,04 115,90 15,04 15,90 Murcia 19,76 19,62 19,76 -0,14 1-0,70 10,11 10,11 La Rioja 11,23 16,21 11,23 -5,02 -44,70 10,11 10,11 TOTAL 739,411 757,661 803,961 18,25 -43,20 64,55 90,90 Fuente: Elaboración propia. Estas tres Comunidades Autónomas mantienen el incremento anterior puesto que en el caso del bloque de competencias sociales de la Seguridad social lo que existe es una garantía de mínimos que garantiza la obtención de una necesidad de financiación semejante a la de partida. No existen ni reglas de modulación financiera que limiten los crecimientos ni acuerdos de traspaso que puedan modificar la distribución efectuada. Es decir, para aquellas regiones que sufrían un descenso en la estimación de las necesidades se les mantiene el status quo, de forma que igualan la restricción inicial de partida, y para aquellas que obtienen mejoras como resultado de la aplicación de la variable de reparto mantienen esa mejora. El bloque de competencias sociales es el que experimenta un incremento o diferencia mayor en términos globales entre la restricción inicial de partida y la finalmente considerada. 3.4. La Autonomía y la Corresponsabilidad Fiscal en el nuevo modelo de Financiación 3.4. autonómica La Constitución Española dispone, en su artículo 156.1, que las Comunidades Autóno­ mas gozarán de autonomía financiera para el desarrollo y ejecución de sus competencias, con arreglo a los principios de coordinación con la Hacienda estatal y de solidaridad entre todos los españoles; es decir, reconoce la necesidad de que dichos entes territoriales cuenten con recursos propios para hacer efectivas sus respectivas competencias como consecuencia de la propia configuración del Es­ tado de las autonomías. — 145 — Por lo tanto, la autonomía y la corresponsabilidad fiscal son dos de los principios que de­ ben regir la financiación de los entes autonómicos. Sin embargo, el cumplimiento de estos principios no ha resultado una labor sencilla. A esta complejidad contribuyen dos hechos: en primer lugar, el Esta­ do autonómico se ha ido configurando a lo largo de un extenso proceso de creación de las Comunida­ des Autónomas que abarca desde 1978 hasta 1995. En segundo lugar, y paralelamente a su proceso de creación, las Comunidades han ido asumiendo competencias de manera gradual y resulta evidente que, en la medida en que éstas adquirían más competencias y por tanto mayores gastos, su sistema de ingresos debía evolucionar, pues sólo de esta forma podrían lograr alcanzar la autonomía financiera. Por ello, hasta la aprobación del actual modelo de financiación autonómica se han sucedi­ do diferentes sistemas de vigencia limitada en el tiempo que han intentado adaptarse a la realidad co­ yuntural mencionada. Estos modelos han partido del cumplimiento de la suficiencia financiera logrando desembocar en el reciente sistema que consigue dotar de mayor autonomía financiera a las regiones. Consecuencia de la profundización en el principio de corresponsabilidad fiscal, el siste­ ma de cesión de tributos se ve afectado de tal manera que se amplían las competencias normativas de las Comunidades Autónomas en los Impuestos cedidos sobre Patrimonio, sobre Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Documentados y sobre Sucesiones y Donaciones; y en lo que respec­ ta al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas ha sido necesario revisar el esquema de atri­ bución de competencias como consecuencia de la reforma que dicho tributo sufrió en 1998. Como ya se ha apuntado, el régimen de cesión de tributos se ve ampliado con la cesión de otros impuestos, que en principio estaban directamente ligados a la asunción de competencias en la gestión de los servicios sanitarios de la Seguridad Social. Estos nuevos tributos cedidos son: Impuesto sobre el Valor Añadido; Impuestos Especiales de fabricación sobre la Cerveza, sobre el Vino y Bebidas Fermentadas, sobre Productos Intermedios, sobre el Alcohol y Bebidas Derivadas, sobre las Labores del Tabaco y sobre los Hidrocarburos; Impues­ to sobre la Electricidad e Impuesto Especial sobre Determinados Medios de Transporte; y el reciente­ mente creado Impuesto sobre las Ventas Minoristas de Determinados Hidrocarburos. En el régimen de cesión no se asumen competencias normativas respecto a aquellos impuestos en los que los imperativos de la Unión Europea hacen inviable dicha asunción como son el IVA y los Impuestos Especiales de Fabricación armonizados entre los que no se encuentran ni el Impuesto sobre la Electricidad (de inminente armonización) ni, claro está, el Impuesto Especial sobre Determinados Medios de Transporte. Por lo tanto, el principio de corresponsabilidad fiscal se incrementa de forma notoria, no sólo en términos cuantitativos, haciendo depender un alto porcentaje de la financiación de las Comu­ nidades Autónomas de los ingresos tributarios, sino también en términos cualitativos, al poner a dis­ posición de las Administraciones regionales novedosos mecanismos para ampliar la capacidad de decisión en relación con las fuentes de ingresos, de manera que se reduzca el peso de las transfe­ rencias del Estado. En cuanto al principio de autonomía es, quizás, el que más relevancia tiene dentro del nuevo sistema. En virtud del mismo, las Comunidades pueden decidir sobre los niveles de prestación de los servicios públicos y sobre la forma de financiarlos, pudiendo hacer uso de su capacidad normativa. Por lo tanto, el incremento que se produce en la autonomía y la corresponsabilidad fiscal se lleva a cabo a través de dos medidas: por un lado se equilibra la cesta de impuestos a disposición de las Comunidades Autónomas con la introducción de la imposición indirecta y por otro lado se lleva — 146 — a cabo una ampliación de las competencias normativas en los impuestos que ya se encontraban ce­ didos. A continuación vemos con más detalle ambos aspectos. 3.4.1. La cesión tributaria El sistema de financiación autonómica a aplicar desde el 2002 para las Comunidades Autónomas de Régimen Común, presenta como principal novedad en materia de cesión tributaria la ampliación de las bases tributarias a disposición de las regiones. De esta manera se incorporan a la cesta de tributos cedidos los principales impuestos indi­ rectos, de forma parcial y mediante el mecanismo de participación territorializada, siendo los porcentajes de cesión el 35% en el IVA y el 40% en los Impuestos Especiales armonizados a nivel europeo. Ade­ más se cede el 100% del Impuesto Especial sobre Electricidad y Determinados Medios de Transporte. Es decir, se aumenta el marco de la cesión tributaria con el 35% del IVA, el 40% de los impuestos especiales sobre el tabaco, hidrocarburos y bebidas alcohólicas, y la cesión completa de los impuestos sobre la electricidad y determinados medios de transporte. Como señala Monasterio (2002:38) se entiende que la normativa sobre armonización fis­ cal vigente en la Unión Europea no permite la concesión de capacidad normativa y por ello la fórmula de cesión escogida es la participación territorializada. Según este autor, la solución elegida busca combinar el mantenimiento de la unidad bá­ sica del sistema fiscal y el respeto a los acuerdos de armonización fiscal en la Unión Europea con cierto grado de autonomía fiscal para las Comunidades Autónomas. Sin embargo, en el caso del Impuesto Especial sobre Determinados Medios de Transpor­ te, éste se configura como un impuesto cedido a las Comunidades, con capacidad de gestión por las propias regiones y con capacidad normativa para incrementar en una horquilla del 10% el tipo de gra­ vamen, distinguiendo entre las Comunidades peninsulares y Baleares, y la Comunidad de Canarias. Además, se crea el Impuesto sobre las Ventas Minoristas de determinados Hidrocarbu­ ros, siendo regulado por la Ley 24/2001, de 27 de diciembre, de Medidas fiscales, administrativas y de orden social. Este impuesto se crea tras las conclusiones de un grupo de trabajo, y en él se establece un tramo general o común, y otro con capacidad normativa y de gestión cuya aplicación será decisión de cada Comunidad, que podrá ejercer o no esa capacidad normativa sobre el tramo autonómico. Así, cada gobierno autonómico podrá establecer cuál es el gravamen en su tramo, respetando el tra­ mo general. En cualquier caso, la recaudación del tramo general de este impuesto irá a parar de mo­ do íntegro a las Comunidades e irá destinado a financiar gastos sanitarios, mientras que el tramo autonómico podrá destinarse también a gastos de tipo medioambiental (art. 9 de la Ley 24/2001). En consecuencia, salvo en el Impuesto Especial sobre Determinados Medios de Trans­ porte y en el Impuesto sobre Ventas Minoristas de Hidrocarburos, en el IVA y en los Especiales lo que se establece son participaciones territorializadas sin competencias normativas en función de criterios de consumo no explicitados en la Ley. Este hecho resulta criticable por la doctrina puesto que en el caso del IVA se producen diferencias de magnitud apreciables según se utilice el consumo total o el consumo de los residentes — 147 — y también según se pondere o no la estructura del consumo por los tipos de IVA aplicables a los dis­ tintos productos o se asuma un tipo medio del IVA idéntico en todas las regiones. 3.4.2. La ampliación de competencias normativas En cuanto a la ampliación de las competencias normativas, segundo aspecto básico de la reforma del sistema llevada a cabo para consecución de mayor autonomía y corresponsabilidad fiscal, distinguiremos entre la imposición directa y la indirecta. Comenzando por la primera de ellas, señalar que se realiza una cesión de un 33% de la tarifa del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (art. 38 de la Ley 21/2001), modificándose además la Ley 40/1998, de 9 de diciembre, del IRPF (art.58 de la Ley 21/2001). Así, la estructura de la escala autonómica aplicable a la base liquidable del impuesto que pueden aplicar las Comunidades pasa a tener sólo dos condicionantes: ser progresiva y tener idéntico número de tramos que la estatal (art.31.1 de la Constitución). Las regiones pasan a tener capacidad normativa sobre las deducciones por circunstan­ cias personales y familiares, por inversiones no empresariales y por aplicación de renta siempre que no supongan (directa o indirectamente) una minoración del gravamen efectivo de alguna/s categoría/s de renta. Por otra parte, la deducción estatal por inversión en vivienda habitual (15%) se desdobla en un porcentaje estatal (10%) y otro autonómico (5%) que se podrá variar en un +/- 50% en función del nuevo porcentaje del impuesto atribuible a las Comunidades que puede ser modificado por las mis­ mas dentro de ciertos límites. El resto de deducciones estatales permanecerían igual que antes y las regiones tendrían igual capacidad en deducciones autonómicas. Además, y como hecho destacable, mencionar que con el nuevo sistema de financiación desaparecen las garantías de suficiencia dinámica del anterior modelo para la financiación proceden­ te del IRPF y, por tanto, la garantía del PIB en la evolución de la cuota regional del impuesto deja de ser operativa. Esta circunstancia, junto con el hecho de que se amplía la proporción de cesión del IRPF, con lo que cualquier variación cíclica o estructural en la evolución de la recaudación del im­ puesto tendrá mayor incidencia en la financiación regional, motiva que sea especialmente relevante la estimación del reparto de la rebaja fiscal entre la cuota estatal y la cuota autonómica. El impuesto de sociedades, por gravar bases imponibles móviles, y por los problemas de información y gestión, se mantiene íntegramente en manos del Estado, para evitar posibles proble­ mas de competencia fiscal entre las Comunidades tratando de atraer empresas hacia su territorio. En cuanto al Impuesto sobre el Patrimonio, se modifica la Ley 19/1991, de 6 de junio, del Impuesto sobre el Patrimonio (art. 59 de la Ley 21/2001). La principal novedad consiste en que las Comunidades podrán regular los tipos impositivos del impuesto sin ningún tipo de condicionantes o requisitos. Además podrán crear deducciones y bonificaciones de la cuota, así como operar sobre el mínimo exento (art. 23 y 39 de la Ley 21/2001). En el Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones se reforman varios artículos de la Ley 29/1987, de 18 de diciembre, del Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones (art. 61 de la Ley 21/2001). Las Comunidades Autónomas pasan a poder regular, como novedad a partir del año 2002, las reducciones aplicables a la base imponible a las transmisiones “inter vivos”, mejorar las reduccio­ nes estatales, crear deducciones y bonificaciones de la cuota, decidir sobre las cuantías y coeficien­ tes del patrimonio preexistente, así como fijar la tarifa del impuesto, con total capacidad normativa y, por tanto, sin ningún tipo de limitación (art. 24 y 40 de la Ley 21/2001). — 148 — En la vertiente de la imposición indirecta, existe una diferencia clara entre los impuestos indirectos armonizados en la UE y aquellos otros tributos que son de creación nacional, como las Tasas sobre el Juego, Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Documentados o los Impuestos Específicos sobre Medios de Transporte o Ventas Minoristas sobre Hidrocarburos. Como mencionamos anteriormente, los principales impuestos indirectos armonizados a nivel europeo se mantienen con una normativa común a nivel nacional y su gestión se lleva a cabo también por la Hacienda Central, que luego transfiere a las Comunidades el porcentaje correspon­ diente a su participación territorializada. En el resto de impuestos indirectos cedidos, salvo en el Impuesto sobre la Electricidad, existen ciertas competencias normativas y competencias de gestión sobre los mismos. En referencia al Impuesto sobre Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Docu­ mentados, señalar que se reforman varios artículos de la Ley del Impuesto sobre Transmisiones Pa­ trimoniales y Actos Jurídicos Documentados, recogida en el texto refundido aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1993, de 24 de septiembre (art. 60 de la Ley 21/2001). Las Comunidades pasan a estar facultadas, desde 2002, y debido a la ampliación de las competencias normativas, para regu­ lar el tipo de gravamen aplicable en las transmisiones de bienes muebles, en la constitución y cesión de derechos reales sobre ellos, así como en el arrendamiento de bienes muebles e inmuebles. Asimismo pueden regular las deducciones y bonificaciones de la cuota sobre los actos y documentos sobre los que las Comunidades pueden ejercer capacidad normativa en materia de tipos de gravamen, asumiendo las regiones mayores competencias de gestión y recaudación (art. 25 y 41 de la Ley 21/2001). 3.4.3. Los recargos y los tributos propios En materia de corresponsabilidad fiscal, a la cesión tributaria debe añadirse la posibilidad de establecer recargos, que es otra vía a través de la cual se puede ejercer la corresponsabilidad fiscal. Según la Constitución Española entre los recursos a disposición de las Comunidades Autónomas contenidos en el artículo 157.1 CE figuran los tributos propios, que están compuestos por impuestos, tasas, contribuciones especiales y recargos sobre impuestos estatales. Estos tributos son aquellos que las Comunidades establecen y exigen correspondiéndoles en estos casos tanto la po­ testad normativa como la administrativa o de gestión. De acuerdo con su concepto, estos tributos dotan, desde un principio, de una mayor discrecionalidad a las regiones. Los artículos 6, 7,8 y 9 de la LOFCA contienen los preceptos que concretan los límites de la potestad impositiva de las Comunidades Autónomas, con el objetivo de que su implantación no suponga una minoración de los ingresos del Estado, ni un obstáculo para la libre circulación de mer­ cancías o servicios ni la duplicidad de figuras tributarias cuyos hechos imponibles estén ya gravados por la Hacienda Estatal. Esta figura tributaria posee, principalmente, dos características: permite ejercer un grado elevado de autonomía a las Comunidades, y ostenta un gran potencial recaudatorio. Esta última ca­ racterística se apoya en la libertad de establecimiento por ley autonómica del tipo de gravamen apli­ cable y en la posibilidad de articular el recargo sobre determinados impuestos estatales de gran poder recaudador. No obstante, y a pesar de las ventajas anteriores, este recurso no ha gozado de una extensa aplicación, debido posiblemente al coste político de su implantación. — 149 — En el caso de los recargos, y tras la aprobación del nuevo modelo de financiación au­ tonómica, estos pueden aplicarse sobre todos los tributos susceptibles de cesión, excepto el Im­ puesto sobre Ventas Minoristas de Hidrocarburos. En el caso del IVA y los impuestos especiales solamente podrán ser objeto de recargo cuando existan competencias normativas sobre los tipos de gravamen, lo cual los excluye, pudiendo ser objeto de recargo únicamente el Impuesto Especial sobre Matriculación. En esta situación esta figura pierde importancia como instrumento para potenciar la au­ tonomía impositiva de las Comunidades Autónomas. En efecto, hasta la reforma del sistema de finan­ ciación el papel de los recargos era claro; potenciar la autonomía fiscal de las Comunidades permitiéndoles un margen de corresponsabilidad fiscal mayor que el proporcionado por la cesión de tributos. Dado que, en el momento actual, todos los tributos susceptibles de cesión están efecti­ vamente cedidos y que en todo el bloque de la imposición directa existen competencias normativas sobre tipos de gravamen, poco añade el mecanismo de los recargos a la financiación. En el bloque de la imposición indirecta, el posible sentido de los recargos sería el de poder superar los límites de gra­ vamen, para aquellos impuestos en los cuales el ejercicio de la capacidad normativa esté sujeto a topes, o el de poder aplicar recargos en el caso de tributos cedidos en los cuales no existen compe­ tencias normativas en materia de tipos de gravamen. Por lo tanto, debemos concluir que en la configuración actual de la cesión tributaria, que incluye la cesión de capacidad normativa sobre tipos de gravamen, los recargos sólo tendrían sentido para ser aplicados sobre tributos no cedidos de modo efectivo o no susceptibles de cesión. Como todos los tributos enumerados en el artículo 11 de la LOFCA están efectivamente cedidos y además no está permitido establecer recargos sobre otros tributos distintos a los susceptibles de cesión, la conclusión es que en el estado actual de la corresponsabilidad fiscal, el mecanismo central a manejar es la graduación de la capacidad normativa sobre tributos cedidos, especialmente en materia de tipos de gravamen, siendo marginal la función de los recargos. 3.5. El Sistema de Transferencias en el Nuevo Modelo de Financiación Autonómica Junto a los recursos de naturaleza tributaria, el nuevo sistema de financiación prevé la existencia de diversos canales de transferencias que, dado el desequilibrio existente a favor de la Hacienda Central, sirven como el complemento para que las Haciendas autonómicas dispongan de los recursos suficientes para poder financiar el coste de provisión de los servicios asumidos. Hasta el año 2002, existían cuatro sistemas de transferencias, de los cuales tres de ellos se encontraban funcionando de modo efectivo, mientras que las asignaciones de nivelación no habí­ an llegado a instrumentarse de modo operativo. El Porcentaje de Participación en los Ingresos del Estado era el principal mecanismo de financiación incondicionada a favor de las Comunidades. Además, para aquellas regiones que habían asumido la gestión de los servicios sanitarios estaban las transferencias condicionadas de sanidad, procedentes del presupuesto del INSALUD. Como mecanismo de cierre para asegurar un nivel mínimo en la prestación de los servi­ cios públicos, la LOFCA contemplaba la posible dotación de asignaciones de nivelación, para cubrir los servicios públicos esenciales en los cuales el nivel de prestación fuera considerado insuficiente. Sin embargo, estas asignaciones de nivelación no llegaron a funcionar de modo operativo. — 150 — En una línea distinta, y con el objetivo de reducir las diferencias existentes en los niveles de renta y riqueza, el Fondo de Compensación Interterritorial se diseñaba como el principal instrumento destinado a financiar los gastos de inversión que contribuyeran a la convergencia económica regional. Con la reforma del sistema de financiación estos cuatro sistemas de transferencias que­ dan reducidos a tres: el Fondo de Suficiencia, como mecanismo principal de transferencias incondi­ cionadas, las asignaciones de nivelación, condicionadas a los servicios públicos de sanidad y educación, y el Fondo de Compensación Interterritorial. 3.5.1. El Fondo de Suficiencia Desde el inicio del proceso autonómico, las transferencias han sido el eje fundamental en torno al cual ha girado la financiación autonómica. Aunque la financiación con cargo a este instru­ mento resultaba lógica durante los primeros años del proceso de descentralización autonómica, su protagonismo se ha mantenido e incluso incrementado en los posteriores modelos de financiación autonómica. Para los años comprendidos entre 1986 y 1997 el porcentaje de los recursos proporcio­ nados por el Estado en relación con la Financiación Total de las Comunidades Autónomas ha oscila­ do entre el 85,27% que se alcanza en 1991 y que pone fin a una tendencia decreciente que se inicia en 1988 y el 98,74% que se alcanza en 1987. Aunque tras la cesión parcial del IRPF de 1997 se redujo de forma importante el peso de las transferencias y con ello el de la PIE, este canal de transferencias continuó ocupando una posi­ ción central dentro del sistema. Su papel estaba estrechamente relacionado con la cesión tributaria, dado que el coste efectivo de los servicios transferidos había venido cubriéndose, en parte, con la cesión tributaria que ha operado en paralelo con la cesión de competencias (tasas afectas a los servi­ cios transferidos y cesión de tributos) y el resto, mediante un sistema de transferencias que ha cubier­ to el desequilibrio fiscal vertical favorable a la Hacienda Central. Paralelamente a la PIE, funcionaba otro importante canal de transferencias, como hemos visto en el capítulo anterior, para financiar las competencias sanitarias, que se mantenía como finan­ ciación separada y que constituía la fuente principal dentro de los recursos de naturaleza condicionada. A partir del año 2002, uno de los principales cambios del nuevo sistema de financiación es el de integrar en un único sistema de transferencias incondicionadas la financiación por este con­ cepto correspondiente a toda clase de servicios transferidos, el llamado Fondo de Suficiencia. El funcionamiento del Fondo de Suficiencia y su papel en el nuevo sistema de financia­ ción va a venir determinado por dos aspectos: en primer lugar por la forma de determinar su cuantía y en segundo lugar por las reglas para su evolución en el tiempo. El Fondo de Suficiencia es el mecanismo de cierre del Sistema de Financiación porque cubre la diferencia entre las necesidades de financiación de cada Comunidad Autónoma y los re­ cursos tributarios que se le atribuyen en el año base del Sistema. Esto hace que puedan producirse dos situaciones: que sea positivo o que sea negativo, tal y como se prevé en el artículo 15.1 de la Ley 21/2001. Una Comunidad Autónoma tendrá Fondo de Suficiencia positivo cuando sus necesida­ des de gasto sean superiores a los recursos tributarios que le proporciona el Sistema, todo ello res­ pecto del año base 1999. En este caso, la Comunidad Autónoma recibe anualmente, por el Fondo de — 151 — Suficiencia, la cantidad establecida en dicho año base, incrementada por el índice de evolución que experimente el ITE nacional, ITE n , que se define como la recaudación estatal, excluida la susceptible de cesión, por IRPF, IVA y los Impuestos Especiales de fabricación sobre la Cerveza, el Vino y Bebi­ das Fermentadas, Productos Intermedios, Alcoholes y Bebidas Derivadas, Hidrocarburos y sobre Labores del Tabaco. Por el contrario, una Comunidad Autónoma tendrá Fondo de Suficiencia negativo cuando sus necesidades de gasto sean inferiores a los recursos tributarios que le proporciona el Sistema, todo ello respecto del año base 1999. En este caso la Comunidad Autónoma debe ingre­ sar en el Estado la cantidad establecida en el año base incrementada en el menor de los dos si­ guientes índices: — El ITE antes mencionado. — El ITE regional, ITEr , que se define como la recaudación en el territorio de la Comu­ nidad Autónoma, sin ejercicio de competencias normativas, por IRPF, IVA y los Im­ puestos Especiales de fabricación sobre la Cerveza, el Vino y Bebidas Fermentadas, Productos Intermedios, Alcoholes y Bebidas Derivadas, Hidrocarburos y sobre Labo­ res del Tabaco. El importe del Fondo de Suficiencia de cada Comunidad Autónoma que lo tenga positivo (todas las Comunidades Autónomas excepto las Islas Baleares y Madrid en el proyecto de Presu­ puestos Generales del Estado para 2004) se plasma en los Presupuestos Generales del Estado como gasto de transferencia incluido en la Sección 32. La suma de los Fondos de Suficiencia negativos se refleja como un derecho en el Capí­ tulo IV del Presupuesto de ingresos. Así pues, el valor definitivo del Fondo de Suficiencia se determinará, cada año, por apli­ cación de la siguiente fórmula: FSi (x) = FSi (1999) *ITEn (x) ITEn (1999) [6] Siendo FSi (x) el importe para la Comunidad Autónoma, en el año x, de su tramo de Fondo de Suficiencia, FSi (1999) el importe para la Comunidad Autónomai, en el año base, de su tramo de Fondo de Suficiencia; ITEn (x ) e ITEn (1999 ) , los importes de los ITE n en el año x y en el año base, respectivamente. En el supuesto de que en una Comunidad las necesidades de gasto sean inferiores a su capacidad fiscal, el valor definitivo del Fondo de Suficiencia se determinará, cada año, por aplicación de la siguiente fórmula: FSi (x) = FSi (1999) *ITEri (x) ITEri (1999) [7] Siendo FSi (x) el importe para la Comunidad Autónomai, en el año x, de su tramo de Fondo de Suficiencia; FSi (1999) el importe para la Comunidad Autónomai, en el año base, de su tramo de Fondo de Suficiencia; ITEri (x ) e ITEri (1999 ) , los importes de los ITEr de la Comunidad Autónomai en el año (x) y en el año base, respectivamente. — 152 — No obstante lo anterior, cuando ITEri (x ) ITEri(1999 ) sea superior a ITEn (x ) ITEn (1999 ) esta última expresión sustituirá a aquélla en la fórmula anterior. La estimación del Fondo de Suficiencia para el año 2004, según el Proyecto de Presu­ puestos Generales del Estado para 2004 aparece reflejada en la tabla 4.18. TABLA 4.18 FONDO DE SUFICIENCIA EN EL AÑO 2004. (Millones de euros) COMUNIDAD AUTÓNOMA FONDO DE SUFICIENCIA PORCENTAJE Cataluña 12.080,74 118,26 Galicia 12.792,46 111,09 Andalucía 16.840,13 127,16 Asturias 11.830,24 113,30 Cantabria 11.530,96 112,11 La Rioja 11.290,05 111,15 Murcia 11.852,04 113,38 C. Valenciana 12.014,57 118,00 Aragón 11.846,79 113,36 C. Mancha 11.816,90 117,21 Canarias 12.459,71 119,77 Extremadura 11.478,42 115,87 C. León 12.352,77 119,34 Total 25.185,78 100,00 Fuente: Ministerio de Hacienda. Proyecto de Presupuestos Generales del Estado para 2004. Por otra parte, en el Acuerdo de Financiación se establecen cuales serán las causas que motiven una revisión del valor del Fondo de Suficiencia: • Traspaso a la Comunidad de nuevos servicios, ampliaciones o revisiones de valora­ ciones de traspasos anteriores, acordados por la respectiva Comisión Mixta y apro­ bados por Real Decreto. La revisión se hará de oficio por el Ministerio de Hacienda, de acuerdo con la valoración del traspaso, referida al año base, que se recoja en el respectivo Real Decreto. El nuevo valor obtenido por el Fondo de Suficiencia produ­ cirá efectos desde el comienzo del ejercicio siguiente a aquél en que se haya efec­ tuado su revisión. • Efectividad de cesión de tributos de acuerdo con las reglas establecidas en la ley re­ guladora de la misma. Para que la revisión se efectúe deberá ser solicitada por la Comunidad Autónoma y acordada por la respectiva Comisión Mixta, de acuerdo con el valor de la recaudación, en el año base, del tributo que se cede. El nuevo valor ob­ tenido por el Fondo de Suficiencia producirá efectos desde el comienzo del ejercicio siguiente a aquel en que se haya efectuado su revisión. A efectos de lo dispuesto en el párrafo anterior, en el caso de tributos que no existan en el año base, la recaudación en la Comunidad del tributo que se cede, en ese año base, será la co­ — 153 — rrespondiente al año de efectividad de la cesión, deflactada al ITE que se aplica para actualizar su Fondo de Suficiencia. 3.5.2. Las Asignaciones de Nivelación y el Fondo de Compensación Interterritorial Por último, y dentro de los recursos disponibles por las Comunidades Autónomas para la fi­ nanciación de los servicios traspasados están los recursos considerados fuera del sistema: las Asigna­ ciones de nivelación y el Fondo de Compensación Interterritorial, tal y como se describen a continuación. En cuanto a las asignaciones de nivelación están articuladas sobre la base del aparatado 3 del artículo 15 de la LOFCA. Están llamadas a garantizar un nivel mínimo en la prestación de los servicios públicos fundamentales en todo el territorio español, considerando como tales la Educación y Sanidad. A tal efecto, queda afectado el nivel de prestación del servicio público fundamental de educación, cuando el incremento del número de alumnos de enseñanza obligatoria en la Comunidad entre un año y el siguiente, expresado en términos porcentuales, sea superior, en más de 3 puntos, al incremento porcentual que experimente en ese mismo período la media nacional. Asimismo, queda afectado el nivel de prestación del servicio público fundamental de sani­ dad, cuando el incremento de la población protegida, debidamente ponderada en función de la edad, en la Comunidad entre un año y el siguiente, expresado en términos porcentuales, sea superior, en más de 3 puntos, al incremento porcentual que experimente en ese mismo período la media nacional. 37 Cuando se produzca alguna de estas circunstancias , se abrirá una negociación entre la Administración General del Estado y la de la respectiva Comunidad, en la cual se analizarán las cau­ sas y posibles soluciones, de forma que, examinada en su conjunto la financiación de la Comunidad, se concluya en la procedencia o no de que ésta participe en dichas asignaciones de nivelación. Se valorarán de forma especial los incrementos de costo que en la prestación de los citados servicios públicos suponga la extensión del territorio. Los Presupuestos Generales del Estado habilitarán una dotación presupuestaria para atender, en su caso, dichas asignaciones de nivelación. En cuanto al Fondo de Compensación Interterritorial tiene como finalidad, según lo dis­ puesto en el artículo 158.2 CE, corregir los desequilibrios económicos interterritoriales y hacer efecti­ vo el principio de solidaridad. En cumplimiento de dicho mandato, el artículo 16 de la LOFCA establece los principios generales y las normas básicas a los que debe ajustarse dicho Fondo. En la Ley 29/1990, de 26 de diciembre, del Fondo de Compensación Interterritorial, se fi­ jan los mecanismos de funcionamiento del Fondo, estableciéndose las Comunidades perceptoras de recursos, la cuantía del Fondo, los criterios de reparto y el destino que ha de darse al mismo, tal y como se describe, sintéticamente, a continuación: a) Comunidades Autónomas receptoras del Fondo: la determinación de las regiones beneficiarías del Fondo se limita a aquellas de menor renta y desarrollo, coincidiendo 37 Se considerarán que quedan afectados los niveles de prestación de los servicios públicos fundamentales de Educación y Sanidad cuando los incrementos sean superiores en más de 1 punto a las medias nacionales cuando la superficie de la Comu­ nidad Autónoma sea superior a 90.000 kilómetros cuadrados. — 154 — con las consideradas por la Unión Europea como beneficiarias de los fondos estruc­ turales del objetivo 1.En la actualidad son las siguientes: Galicia, Andalucía, Princi­ pado de Asturias, Cantabria, Región de Murcia, Comunidad Valenciana, Castilla-La Mancha, Canarias, Extremadura y Castilla y León. b) Cuantía global del Fondo: la cuantía global del Fondo se determina en función de la inversión pública incluida en los Presupuestos Generales del Estado, ponderada por la población relativa del conjunto de las Comunidades beneficiarias sobre la estatal y por el cociente entre la renta por habitante media nacional y la renta por habitante de las Comunidades partícipes. c) Criterios de reparto del Fondo: en cumplimiento de lo establecido en el artículo 16 de la LOFCA, el Fondo se distribuye en función de siete variables, entre las que están todas las consideradas como obligatorias: población relativa, renta relativa, paro, saldo migratorio, dispersión de la población e insularidad. En cuanto a la pondera­ ción de dichas variables, se otorga mayor peso relativo la variable población, dado que la misma es la característica más homogénea del conjunto de los territorios be­ neficiarios y logra aproximarse al sistema de financiación adoptado por el Fondo Eu­ ropeo de Desarrollo Regional. d) Destino del Fondo: el Fondo únicamente puede tener como destino la financiación de gastos de inversión, interpretados éstos en un sentido amplio, esto es, se entiende por tal tanto las inversiones reales como las transferencias de capital, coordinándose de esta forma con las actuaciones permitidas por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional. e) Modificaciones: la propuesta consiste en, de una parte, reconfigurar los criterios que determinan qué Comunidades serán beneficiarías del Fondo y, de otra, alterar, en parte, el destino de los recursos del Fondo. En cuanto a las Comunidades beneficia­ rias del Fondo, la propuesta consiste en, respetando las líneas guía actuales – esencialmente ligadas a las que determinan la condición de beneficiarías de los fon­ dos estructurales del objetivo 1–, adaptar aquéllas a la realidad española, dando en­ trada en el Fondo a las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. Respecto al destino de los recursos del Fondo, la propuesta es que éste pueda fi­ nanciar no sólo gastos de inversión, sino también el gasto corriente asociado a esa inversión. Así, se determinará una proporción del Fondo que necesariamente debe destinarse a gastos de inversión, que será del 75 por ciento, y otra, el 25 por ciento restante, que podrá destinarse a gastos de funcionamiento asociados de la inversión. Esta se­ gunda parte del Fondo estará limitada, en el tiempo, a aquel periodo inicial necesario para poner en marcha o en funcionamiento la inversión con un máximo de 2 años y, en su destino, ya que no será aplicable a cualquier tipo de gastos de funcionamiento, sino a los de puesta en funcionamiento de la inversión, ambos -tiempo y destinocalculados en función de las necesidades de cada caso. Es preciso advertir aquí que, por imperativo constitucional, el Fondo debe destinarse exclusivamente a financiar gastos de inversión, de aquí que la propuesta deba es­ tructurarse mediante una reducción de la dotación anual de dicho Fondo, que ven­ dría acompañada de la simultánea creación de otro, dedicado a gastos de funcionamiento o inversión, de forma que, entre ambos respeten la dotación actual. — 155 — Finalmente, dado que desde 1995 Ceuta y Melilla tienen aprobados sus respectivos Es­ tatutos de Autonomía, se ha considerado conveniente incluirlas como beneficiarías del Fondo, tenien­ do en cuenta sus características particulares. Para lo cual se dotará al Fondo de Compensación Interterritorial de un lado, con idéntica cuantía a la que actualmente el Estado destina a las inversio­ nes en dichas Ciudades autónomas, en virtud de la disposición adicional de la Ley 29/1990, de 26 de diciembre, del Fondo de Compensación Interterritorial y de otro lado, con una cantidad adicional en función de una nueva variable denominada Ciudad con Estatuto de Autonomía. La estimación del Fondo de Compensación Interterritorial para el año 2004 aparece refle­ jada en la tabla 4.19. TABLA 4.19 FONDOS DE COMPENSACIÓN INTERTERRITORIAL EN EL AÑO 2004 FCI 03 % FCI 04 % ∆ Galicia 155,27 116,50 163,94 116,47 5,58 Andalucía 377,55 140,12 398,82 140,06 5,63 Asturias 142,57 114,52 144,67 114,49 4,93 Cantabria 119,53 111,01 118,91 110,89 -6,511 Murcia 139,92 114,24 141,75 114,19 4,58 C. Valenciana 158,07 116,17 161,99 116,23 6,75 C. Mancha 171,77 117,63 178,92 117,93 9,96 Canarias 141,57 114,42 145,24 114,54 8,83 Extremadura 176,57 118,14 181,27 118,16 6,14 C. León 168,18 117,25 170,06 117,04 2,76 100,00 5,80 Total 941,00 100,00 995,57 3.6. Reglas de Evolución: suficiencia dinámica del sistema El artículo 7 de la Ley 21/2001, determina la evolución del sistema de financiación desde el pasado 1 de enero de 2002, o suficiencia dinámica del sistema. La financiación de cada Comuni­ dad estará constituida por el valor definitivo, correspondiente a cada año, de los recursos del sistema de financiación que le sean aplicables. A estos efectos, a partir de 1 de enero de 2002 y, en relación con los recursos constitui­ dos por la Tarifa Autonómica del IRPF y el porcentaje cedido del IVA e Impuestos Especiales y Fondo de Suficiencia, las Comunidades recibirán, cada año, la financiación correspondiente a las entregas a cuenta de cada uno de los citados recursos que les sean de aplicación y, en el año en que se conoz­ can todos los valores definitivos de los citados recursos, la liquidación definitiva que corresponda, por diferencia entre el importe de las entregas a cuenta percibidas y los valores definitivos de los mismos. — 156 — CAPÍTULO V EVALUACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS SANITARIOS. ELABORACIÓN DE UN ÍNDICE SINTÉTICO DE NECESIDAD SANITARIA 1. INTRODUCCIÓN En este capítulo se lleva a cabo el examen de una línea alternativa para el reparto de los recursos sanitarios que incorpore variables de necesidad sanitaria hasta ahora no manejadas. Se trata de una exploración, en la medida en que no pretende plantear un modelo cerrado y completa­ mente novedoso. Para ello se parte de una premisa básica, al considerar que no existe una corres­ pondencia total entre los criterios de asignación de recursos empleados para el reparto y la financiación efectiva recibida por las Comunidades Autónomas. Esta ausencia de correspondencia justifica el estudio de determinadas variables que pueden ser indicativas de la necesidad sanitaria. El objetivo es ofrecer una visión de la financiación autonómica de la sanidad basada en criterios de asignación distintos a los establecidos y que se ade­ cuen en mayor medida a las realidades de las regiones, tratando de eliminar de esta forma la falta de transparencia en la aplicación de los criterios de asignación. Para ello a partir de la técnica del Análisis de Componentes Principales se ha construido un Índice sintético de Necesidad Sanitaria que nos permitirá una ordenación de las Comunidades Autónomas que podremos comparar con la ordenación real establecida a partir de los distintos mode­ los de financiación sanitaria. De esta forma podremos comprobar si existen o no diferencias entre ambas clasificaciones y apreciar en qué medida el criterio de asignación de recursos ha implicado una evaluación de las necesidades sanitarias semejante a la obtenida a partir de la consideración de otro grupo de variables. 2. VALORACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ASIGNACIÓN ESCOGIDOS PARA EL 2. REPARTO DE LOS RECURSOS SANITARIOS En este apartado vamos a realizar una valoración de los criterios de asignación de recursos que se han empleado en los sucesivos modelos de financiación autonómica de la sanidad, para compro­ bar en qué medida responden a la financiación realmente percibida por las Comunidades Autónomas. Aunque la Ley General de Sanidad establece en su articulado la obligación de garantizar una igualdad de acceso para igual necesidad, lo que implica que individuos en las mismas circuns­ tancias tengan la misma oportunidad de acceder a los servicios sanitarios, el criterio de reparto de los recursos que se ha establecido ha sido un criterio capitativo, fundamentado en la idea de que la po­ blación es el mejor y casi el único indicador de la necesidad sanitaria. Es decir, que individuos con un estado de salud diferente, residentes en Comunidades Autónomas con dotaciones de recursos o condiciones socio-económicas distintas, pueden tener o de hecho tienen según el sistema adoptado, igual necesidad sanitaria. Nuestro objetivo es comprobar en qué medida la evolución del criterio de asignación es­ cogido responde a la financiación percibida por las Comunidades Autónomas o si han existido otros factores que han podido condicionar la misma, estudiar cómo han afectado las reformas introducidas en el modelo de financiación referidas al criterio de asignación, así como los efectos que la introduc­ ción de una nueva variable de reparto ha generado sobre la financiación sanitaria y la situación de las distintas regiones respecto a ésta. — 159 — Aunque este análisis tiene especial significación para aquellas Comunidades Autónomas que desde la aplicación del primer Acuerdo de financiación de la sanidad han tenido asumida la com­ petencia de asistencia sanitaria, el mismo se ha extendido al resto de Comunidades Autónomas. La justificación de esta inclusión es la de ofrecer una visión más completa de la correspondencia entre criterio de asignación y financiación percibida, puesto que tanto los datos correspondientes al criterio de asignación como los de financiación percibida se encontraban disponibles38. Como hemos visto en el capítulo correspondiente al primer proceso transferencial, no es hasta 1994 cuando se estableció un modelo de financiación sanitaria que puso orden a la situación de heterogeneidad en los criterios de asignación de recursos sanitarios. En este año son cinco las Comunidades Autónomas de Régimen Común las que tenían asumida la transferencia, fijándose la utilización, como referente único para el cálculo de los coefi­ cientes de participación de las regiones, la población protegida según el Censo publicado por el INE en marzo de 1991. Las cifras correspondientes a dicha variable, así como los porcentajes de participación de cada una de las Comunidades Autónomas aparecen reflejados en la tabla 5.1. TABLA 5.1 POBLACIÓN PROTEGIDA. AÑO 1991 POBLACIÓN PORCENTAJE Andalucía 6.488.613 17,72% Aragón 1.108.569 3,03% Asturias 1.054.100 2,88% Baleares 670.234 1,83% Canarias 1.412.773 3,86% Cantabria 503.572 1,38% C. León 2.369.384 6,47% C. Mancha 1.564.787 4,27% Cataluña 5.853.197 15,99% C. Valenciana 3.673.746 10,03% Extremadura 995.169 2,72% Galicia 2.571.884 7,02% Madrid 4.500.393 12,29% Murcia 967.993 2,64% La Rioja 250.365 0,68% Fuente: Ministerio de Sanidad. Si comparamos la estructura poblacional de los protegidos y la estructura porcentual co­ rrespondiente a la liquidación presupuestaria que corresponde a 1994, primer año de aplicación del modelo, según los datos facilitados por el INSALUD (tabla 5.2), podemos observar cómo Andalucía y 38 Puesto que el estudio se realiza para las Comunidades Autónomas de Régimen Común quedan excluidos de los cálculos las Comunidades del País Vasco y Navarra. — 160 — la Comunidad Valenciana percibieron una financiación ligeramente superior a la que les hubiera co­ rrespondido de la aplicación estricta de la variable de reparto escogida. Mientras que la primera ob­ tiene un porcentaje de financiación del 17,78 por ciento, cuando su porcentaje de población protegida es del 17,72 por ciento, la segunda obtiene un porcentaje de financiación del 10,23 por ciento siendo su porcentaje de población protegida del 10,03 por ciento. TABLA 5.2 FINANCIACIÓN PERCIBIDA AÑO 1994. (Miles de pesetas) FINANCIACIÓN PORCENTAJE Andalucía 569.333.978 17,78% Aragón 103.047.421 13,22% Asturias 198.862.647 13,09% Baleares 151.351.461 11,60% Canarias 122.122.979 13,81% Cantabria 147.076.286 11,47% C. León 197.236.995 16,16% C. Mancha 126.803.041 13,96% Cataluña 511.259.175 15,97% C. Valenciana 327.362.031 10,23% Extremadura 183.401.200 12,61% Galicia 204.849.453 16,40% Madrid 442.099.571 13,81% Murcia 175.049.278 12,34% La Rioja 120.887.649 10,65% Fuente: INSALUD. Presupuestos liquidados. El resto de Comunidades Autónomas que en aquel momento tenían la sanidad transferi­ da recibieron una financiación inferior al valor correspondiente a su porcentaje de población protegi­ da, destacando Galicia, cuya diferencia porcentual entre financiación percibida y población protegida era de –0,62 por ciento. En cualquier caso, y para este grupo de Comunidades, existe una correspondencia entre la financiación percibida según la liquidación presupuestaria y los correspondientes porcentajes de población protegida, puesto que las diferencias no son significativas. Si extendemos el análisis a las Comunidades que en aquel momento englobaban el blo­ que INSALUD Gestión Directa, Aragón, Asturias, Cantabria y Madrid hubiesen recibido una financia­ ción superior a la que les hubiese correspondido por la variable de reparto, mientras que las seis restantes hubiesen obtenido una financiación inferior al porcentaje de población protegida. En un análisis paralelo, y para comprobar la correspondencia entre el criterio de asigna­ ción y el reparto efectuado establecemos en las figuras 5.1 y 5.2 una ordenación de las Comunidades Autónomas atendiendo a la población protegida y una ordenación de las mismas atendiendo a la fi­ nanciación percibida. En este caso, existe una similitud total entre ambas clasificaciones, no existien­ do diferencias entre las posiciones ocupadas por cada una de las regiones en ambas clasificaciones. — 161 — FIGURA 5.1 POSICIONES POBLACIÓN PROTEGIDA 16 15 14 14 13 12 10 10 8 6 9 8 7 5 6 4 3 La Rioja Murcia Madrid Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Galicia 2 1 Andalucia 0 4 Aragón 2 12 11 FIGURA 5.2 POSICIONES PRESUPUESTOS LIQUIDADOS 16 15 14 14 13 12 10 10 8 6 9 8 7 5 6 4 La Rioja Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Murcia 3 2 1 Andalucia 0 4 Aragón 2 12 11 Fuente: Elaboración propia. En 1998 se produjo la primera revisión del modelo que había estado vigente durante el cuatrienio anterior. Aunque este Acuerdo no supuso un cambio sustancial sí introdujo algunos ajustes. En relación con el criterio de asignación escogido se mantuvo el principio de población pro­ tegida, pero aceptando que el Censo de 1991 no reflejaba la realidad demográfica de algunas Comuni­ dades, se tomó como base el Padrón de 1996, que beneficiaba como veremos, a Andalucía, Canarias y la C. Valenciana, en detrimento de Cataluña, Galicia y el mismo INSALUD considerado como conjunto. — 162 — Respecto a esta actualización hay que señalar como hecho positivo la utilización del Pa­ drón como variable de partida, ya que al realizarse los Censos cada diez años la situación demográfi­ ca podía sufrir alteraciones que afectarían de manera decisiva a la financiación autonómica de la sanidad. En cualquier caso también hay que hacer notar la ausencia en el modelo establecido de mecanismos automáticos de ajuste en relación con la única variable utilizada en el modelo, que se complementase con el criterio de evolución de los recursos establecido para cada año de duración del mismo y que fue el del PIB nominal al coste de los factores. Como podemos comprobar en la tabla 5.3 y si la comparamos con la tabla correspondiente a 1991, las únicas Comunidades Autónomas que experimentaron una pérdida real de población fueron Asturias y Castilla-León, ambas encuadradas en el bloque INSALUD Gestión Directa. Respecto a las regiones con las competencias sanitarias asumidas fue Canarias la que experimentó un crecimiento poblacional mayor (7,93 por ciento), seguida de Andalucía (4,41 por ciento) y la Comunidad Valenciana (4,35 por ciento). Por el contrario los crecimientos de Cataluña y Galicia fueron muy moderados. TABLA 5.3 POBLACIÓN PROTEGIDA. AÑO 1996 POBLACIÓN PORCENTAJE 6.774.675 18,07% Aragón 1.108.936 12,96% Asturias 1.051.137 12,80% Baleares 1.723.096 11,93% Canarias 1.524.792 14,07% Cantabria 1.504.221 11,34% C. León 2.337.021 16,23% C. Mancha 1.621.209 14,32% Cataluña 5.904.464 15,75% C. Valenciana 3.833.506 10,23% Extremadura 1.002.984 12,68% Galicia 2.591.469 16,91% Madrid 4.595.550 12,26% Murcia 1.018.150 12,72% La Rioja 1.252.484 10,67% Andalucía Fuente: Ministerio de Sanidad. Ante esta nueva situación y con el mantenimiento del criterio de reparto resultaba evidente que algunas Comunidades Autónomas podían verse perjudicadas. En este sentido, son varias las re­ giones que ven disminuidos sus porcentajes de participación de población protegida respecto al total. Cataluña pasa de tener un porcentaje de participación del 15,99 por ciento en 1991 a un porcentaje del 15,75 por ciento, mientras que Galicia pasa de representar el 7,02 por ciento del total de población protegida a representar el 6,91 por ciento. El resto de Comunidades Autónomas con la gestión transferida ven incrementados sus porcentajes de población protegida, con lo que, de mante­ nerse la correspondencia entre porcentaje de población protegida y porcentaje de financiación verían aumentados en igual proporción sus recursos. — 163 — Si analizamos la financiación percibida por las distintas regiones según los presupuestos li­ quidados del INSALUD correspondientes a 1998, que es el primer año de aplicación de este modelo, para aquellas regiones con competencias sanitarias asumidas podemos observar cómo la Comunidad Valen­ ciana, a pesar de ver incrementado su porcentaje de participación en la población protegida (pasa de un 10,03 a un 10,23 por ciento) le corresponde un porcentaje de financiación inferior al relativo a 1994. El resto de Comunidades Autónomas, incluidas Galicia y Cataluña que en teoría y de acuerdo con el criterio de asignación establecido tendrían que ver reducido su porcentaje en la finan­ ciación, vieron incrementados sus porcentajes de participación en la financiación total, con lo que se produjo un primer desajuste claro entre la evolución del criterio de asignación utilizado y el reparto efectivo que posteriormente se hizo de los recursos. TABLA 5.4 FINANCIACIÓN PERCIBIDA AÑO 1998. (Miles de pesetas) FINANCIACIÓN PORCENTAJE 696.221.252 17,88% Aragón 126.278.118 13,24% Asturias 116.125.620 12,98% Baleares 166.448.162 11,71% Canarias 155.628.056 14,00% Cantabria 156.352.999 11,45% C. León 237.429.578 16,10% C. Mancha 158.561.741 14,07% Cataluña 630.838.836 16,20% C. Valenciana 392.621.213 10,08% Extremadura 105.062.613 12,70% Galicia 268.579.953 16,90% Madrid 484.235.652 12,43% Murcia 102.733.148 12,64% La Rioja 124.575.832 10,63% Andalucía Fuente: INSALUD. Presupuestos liquidados. De hecho, en el modelo 98-01 se introdujeron diversos fondos de financiación adiciona­ les que anularon los efectos provocados por la nueva realidad demográfica. Estos fondos contribuye­ ron a restar transparencia y simplicidad al sistema, puesto que no se explicitaron los criterios seguidos para el reparto de los mismos. Estas diferencias entre el criterio asignativo y la financiación percibida también se ponen de manifiesto si se extiende el análisis al resto de Comunidades Autónomas que en ese año aún en­ globaban el bloque INSALUD Gestión Directa. En cuanto a la ordenación de las Comunidades Autónomas en relación a ambas variables hay que señalar que todas las regiones, salvo Extremadura y Murcia, mantienen las mismas posiciones respecto al periodo anterior en la clasificación correspondiente a la población protegida, mientras que se mantiene inalterada la clasificación correspondiente a la financiación percibida. Asimismo, hay que des­ tacar que se produce un incremento en las diferencias financieras relativas a ocupar una posición u otra en el ranking. — 164 — FIGURA 5.3 POSICIONES POBLACIÓN PROTEGIDA 16 15 14 14 13 12 10 12 8 8 9 7 6 4 3 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias C.Valenciana 2 1 Andalucia 0 5 6 Aragón 4 2 11 10 Fuente: Elaboración propia. Por lo tanto, y tras esta primera revisión del modelo de financiación sanitaria, la introducción de subfondos, de los que no se explicitaban los criterios de reparto, motivaron un alejamiento entre la variable escogida para el reparto de los recursos y la financiación efectiva recibida por las Comunidades Autónomas. FIGURA 5.4 POSICIONES PRESUPUESTOS LIQUIDADOS 16 15 14 14 13 12 10 10 8 9 8 6 7 5 6 4 4 Fuente: Elaboración propia. — 165 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias 1 Andalucia 0 3 2 Aragón 2 12 11 En el año 2001, y tras veinte años desde la primera transferencia, entró en vigor un nue­ vo modelo de financiación autonómica que englobaba la financiación de la sanidad y que nació con una vocación de mayor estabilidad que los anteriores. En este nuevo modelo, y en un intento de reflejar en mayor medida las necesidades sa­ nitarias, se dio entrada a la población mayor de 65 años y a un factor de insularidad como medida que considerara el coste de la provisión de los servicios. De esta forma el reparto de los recursos se efectúa de acuerdo con las siguientes variables y ponderaciones: • Población protegida de 1999 calculada de la misma forma que en anteriores mode­ los, ponderada con el 75 por ciento. • Población de derecho mayor de 65 años según el padrón de 1999. La ponderación es del 24,5 por ciento. • Insularidad. La asignación por esta variable se efectúa proporcionalmente a la dis­ tancia de las capitales insulares a la península. Su ponderación es del 0,5 por ciento. Los valores relativos a estas variables aparecen reflejados en la tabla 5.5., así como el porcentaje de asignación correspondiente a cada Comunidad Autónoma en función de las mismas. TABLA 5.5 VARIABLES DISTRIBUTIVAS CORRESPONDIENTES AL BLOQUE DE COMPETENCIAS SANITARIAS POBLACIÓN PROTEGIDA POBLACIÓN MAYOR 65 AÑOS INSULARIDAD Andalucía 6.863.259 1.040.072 18,55 Aragón 1.122.385 1.253.808 13,36 Asturias 1.048.637 1.229.061 13,11 Baleares 1.785.338 1.123.451 1.521,10 12,25 Canarias 1.588.391 1.194.256 1.779,34 14,51 Cantabria 1.506.490 1.199.416 11,46 C. León 2.325.743 1.545.374 17,04 C. Mancha 1.636.551 1.341.180 14,79 Cataluña 6.033.883 1.070.370 16,92 C. Valenciana 3.900.139 1.666.753 10,84 Extremadura 1.004.955 1.198.551 112,90 Galicia 2.591.446 1.543.783 17,59 Madrid 4.804.756 1.754.587 13,09 Murcia 1.059.008 1.162.580 12,87 La Rioja 1.252.177 1.151.319 10,73 Fuente: Elaboración propia a partir Sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común. Como hemos visto en el Capítulo anterior, en el que se realizaba una estimación de las necesidades de financiación de las Comunidades Autónomas atendiendo a las directrices del nuevo modelo, se produce una diferencia significativa entre la financiación que recibirían las regiones aten­ — 166 — diendo estrictamente a los criterios de reparto establecidos en el modelo y la financiación efectiva que recibirían al tener en cuenta los decretos de traspaso fijados para aquellas Comunidades que aún no gestionaban la competencia de asistencia sanitaria y las reglas de garantía de recursos (tabla 4.15). En este sentido, estas diferencias también son significativas si estudiamos los porcenta­ jes relativos a los criterios de asignación fijados y los porcentajes correspondientes a la financiación realmente percibida por las regiones, según la estimación que de las mismas hemos realizado, pues­ to que no existen datos oficiales del reparto y la cuantía de dicha financiación. (Tabla 5.6). TABLA 5.6 FINANCIACIÓN PERCIBIDA AÑO 2001. (Miles de pesetas) FINANCIACIÓN PORCENTAJE 735.104.995 18,77% Aragón 135.912.404 13,47% Asturias 124.889.332 13,19% Baleares 186.811.896 12,22% Canarias 172.682.046 14,41% Cantabria 167.030.264 11,71% Andalucía C. León 270.217.519 16,90% C. Mancha 183.756.698 14,69% Cataluña 665.825.192 17,00% C. Valenciana 416.028.227 10,62% Extremadura 116.195.663 12,97% Galicia 291.528.238 17,45% Madrid 502.424.157 12,83% Murcia 113.265.606 12,89% La Rioja 134.012.626 10,87% Fuente: INSALUD. Presupuestos liquidados. Se puede determinar, y de acuerdo con la aplicación de las reglas establecidas en el nuevo modelo de financiación autonómica, que van a ser tres los criterios que van a determinar la financiación de las competencias sanitarias. Existe un grupo de Comunidades Autónomas, compuesto por Canarias, la Comunidad Valenciana y Galicia, que realmente se tendrían que financiar de acuerdo con los criterios de reparto establecidos en el nuevo modelo. El segundo grupo de Comunidades estaría compuesto por Andalu­ cía y Cataluña. Estas regiones gracias a la aplicación de la regla que les garantiza la obtención de al menos los mismos recursos que los determinados en su restricción financiera inicial (liquidación co­ rrespondiente a 1999) se van a financiar de acuerdo con un criterio histórico. El grupo restante, compuesto por todas aquellas regiones que asumen las competencias sanitarias en el año 2001, se ha visto beneficiado por la firma de unos decretos de traspaso que in­ crementaban la financiación que les hubiese correspondido de la aplicación estricta de las variables de reparto o de la garantía de recursos. En este año, y para este modelo, se comprueba de nuevo que no existe una correspon­ dencia entre los criterios de asignación establecidos y la financiación realmente percibida, pero de — 167 — alguna forma el propio desarrollo del modelo deja entrever las razones por las que no se produce esa correspondencia. En cuanto a la ordenación de las Comunidades Autónomas en relación al criterio de asignación y la financiación de las regiones tenemos que destacar que a pesar de las modificaciones introducidas en el nuevo modelo, en términos de ordenación de las Comunidades Autónomas la co­ rrespondencia entre ambas clasificaciones sigue estando presente. FIGURA 5.5 POSICIONES POBLACIÓN PROTEGIDA-POBLACIÓN MAYOR 65 AÑOS-INSULARIDAD 16 15 14 12 7 5 6 4 3 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón C.Valenciana 2 1 Andalucia 0 8 9 8 6 12 11 10 10 4 2 14 13 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.6 POSICIONES PRESUPUESTOS LIQUIDADOS 16 15 14 14 13 12 10 10 8 6 9 8 7 5 6 4 — 168 — La Rioja Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Fuente: Elaboración propia. Murcia 3 2 1 Andalucia 0 4 Aragón 2 12 11 Por lo tanto de este análisis podemos destacar el hecho de que a lo largo de los distintos modelos de financiación autonómica de la sanidad no ha existido una correspondencia entre el crite­ rio teórico de asignación de recursos y la financiación real que las Comunidades Autónomas han re­ cibido. Esta ausencia de reciprocidad justifica el estudio de determinadas variables que pueden ser indicativas de la necesidad sanitaria. El objetivo es ofrecer una visión de la financiación autonómi­ ca de la sanidad basada en criterios de asignación distintos a los establecidos y que se adecuen en mayor medida a las realidades de las regiones, tratando de eliminar de esta forma la falta de transpa­ rencia en la aplicación de los criterios de asignación. 3. ANÁLISIS DE VARIABLES INDICATIVAS DE LA NECESIDAD SANITARIA En este apartado llevaremos a cabo un estudio descriptivo de ciertas variables que pue­ den ser indicativas de la necesidad sanitaria. Nuestro objetivo es ofrecer una visión de la financiación autonómica de la sanidad basada en criterios de asignación de recursos distintos a los establecidos en los sucesivos modelos de financiación descentralizada. Para ello se ha seleccionado un conjunto, no exhaustivo, de variables que por diversos motivos pueden entenderse como determinantes de un mayor o menor nivel de necesidad sanitaria. La selección de las variables se ha visto condicionada por las limitaciones en cuanto a disponibilidad de la serie temporal necesaria para el estudio, teniendo en cuenta, además, que aún no se dispone en nuestro país de adecuadas estadísticas sobre morbilidad o distribución de la salud o la enfermedad a lo largo del territorio. Las variables seleccionadas tratan de representar cuatro aspectos básicos que podemos considerar como explicativos de la necesidad sanitaria, como son la población, principal indicador utilizado hasta ahora en el reparto de recursos sanitarios, el estado de salud, la utilización que se realiza de los servicios sanitarios y la cobertura o dotación existente para hacer frente a esas necesi­ dades sanitarias. La aproximación se ha limitado a los años 1991, 1996 y 1999, ya que éstos han sido los referentes en las sucesivas reformas de los mecanismos de asignación de recursos para la financia­ ción sanitaria. De hecho, en el primer acuerdo de financiación sanitaria realizado en 1994, se tomó como criterio de asignación la población protegida, entendiendo como tal la población del censo de 1991 menos los colectivos protegidos por entidades de seguro libre. El modelo establecido para el cuatrienio 1998-2001 actualizó la población protegida, tomando como referencia el padrón de 1996, mientras que en el nuevo modelo de financiación autonómica el año base para la definición de cada una de las variables que intervienen en el mismo es 1999. Asimismo hay que señalar que no resultaba conveniente utilizar los datos tal y como nos vinieron originariamente dados y sin someterlos a algún tipo de transformación. Puesto que el objetivo de nuestro análisis era comprobar la incidencia que otras variables pudieran tener sobre la necesidad sanitaria, se trató de minimizar el peso de la dimensión poblacional en variables como los enfermos dados de alta, las estancias hospitalarias, la población con edad igual o superior a 65 años o la po­ — 169 — blación con edad igual o inferior a 4 años. Para ello se procedió a relativizar cada una de estas varia­ bles dividiéndola por la población protegida correspondiente a cada Comunidad Autónoma, colectivo al que van dirigidos los servicios sanitarios. En concreto las variables seleccionadas aparecen reflejadas en la figura 5.7 realizando a continuación un estudio más detallado de la evolución de las mismas. FIGURA 5.7 VARIABLES INDICATIVAS DE LA NECESIDAD SANITARIA Pobla Población Pobl Poblaación co con n edad igual o supe superior a 65 años Pobla Población co con n edad igual o inferior a 4 años Tas Tasa Bruta uta de Mortal rtaliidad Estad tado de salud lud Ta Tassa Brut utaa de Nat ataalidad Enferm fermoos dados ddee alta Util tiliz izaación de los los serv rvic icio ioss sanitarios sanitarios Estan tancias ias causadas Cobert bertur ura/ a/ Dotación Cam Camas por 1.0 1.000 habitan anttes Fuente : Elaboración propia. 3.1. Población con edad igual o superior a 65 años Esta información es la recogida a partir de los datos suministrados por el INE en sus pro­ yecciones anuales intercensales. Se ha asumido de esta forma, y como se ha puesto de manifiesto en el nuevo modelo de financiación autonómica, que los individuos que se encuentran en esta franja de edad suelen presentar mayores niveles de frecuentación sanitaria, y por tanto, de necesidad de recursos. De hecho distintos estudios, como el realizado por Montero et al (2003) basados en la En­ cuesta de Morbilidad Hospitalaria muestran una mayor utilización de los servicios hospitalarios por parte de este colectivo. En concreto los valores originales de la variable considerada así como los descriptivos principales de la misma para el conjunto de Comunidades Autónomas aparecen detallados en las tablas 5.7 y 5.8 respectivamente. — 170 — TABLA 5.7 POBLACIÓN CON EDAD IGUAL O SUPERIOR A 65 AÑOS 1991 1996 1999 Andalucía 832.266 948.895 1.016.2051. Aragón 216.669 239.831 249.920 Asturias 187.553 208.663 218.560 Baleares 102.093 111.324 119.105 Canarias 146.311 174.301 198.515 Cantabria 183.086 192.979 197.850 C. León 460.127 511.428 534.782 C. Mancha 281.354 314.008 328.016 Cataluña 883.254 1.001.416.1 1.071.3601. C. Valenciana 537.412 604.641 643.306 Extremadura 165.532 183.482 193.571 Galicia 458.313 504.011 534.154 Madrid 603.452 713.024 784.987 Murcia 127.490 147.344 159.088 La Rioja 144.172 148.360 150.817 Fuente: INE. TABLA 5.8 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE POBLACIÓN CON EDAD IGUAL O SUPERIOR A 65 AÑOS ESTADÍSTICO 1991 Media 341.938,93 Media recortada al 5 % Mediana Varianza D. Típica ERROR TÍPICO 1996 1999 386.913,80 413.349,07 328.408,48 371.583,33 396.933,57 216.669,00 239.831,00 249.920,00 7,4237E+10 96.862.484.418 1,1181E+11 272.465,59 311.227,38 334.379,54 Mínimo 44.172,00 48.360,00 50.817,00 Máximo 883.254,00 1.001.416,00 1.071.360,00 Rango 839.082,00 953.056,00 1.020.543,00 A. intercuartil 1991 1996 1999 70.350,3 803.058,3 86.336,4 409.922,00 457.297,00 484.218,00 Asimetría 0,89 0,91 0,92 0,580 0,580 0,580 Curtosis -0,36 -0,36 -0,36 1,121 1,121 1,121 Fuente: Elaboración propia. En la tabla 5.9 y en las figuras 5.8, 5.9 y 5.10 aparecen los resultados si realizamos la transformación mencionada anteriormente, es decir, si relativizamos los valores de la variable por la población protegida de cada una de las Comunidades Autónomas. — 171 — TABLA 5.9 POBLACIÓN CON EDAD IGUAL O SUPERIOR A 65 AÑOS RELATIVIZADA 1991 1996 1999 Andalucía 0,1283 0,1401 0,1481 Aragón 0,1954 0,2163 0,2227 Asturias 0,1779 0,1985 0,2084 Baleares 0,1523 0,1540 0,1517 Canarias 0,1036 0,1143 0,1250 Cantabria 0,1650 0,1844 0,1932 C. León 0,1942 0,2188 0,2299 C. Mancha 0,1798 0,1937 0,2004 Cataluña 0,1509 0,1696 0,1776 C. Valenciana 0,1463 0,1577 0,1649 Extremadura 0,1663 0,1829 0,1926 Galicia 0,1782 0,1945 0,2061 Madrid 0,1341 0,1552 0,1634 Murcia 0,1317 0,1447 0,1502 La Rioja 0,1764 0,1915 0,2015 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.8 POBLACIÓN MÁS DE 65 AÑOS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1991 0.2500 0.2000 0.1500 0.1000 0.0500 Fuente: Elaboración propia. — 172 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0000 FIGURA 5.9 POBLACIÓN MÁS DE 65 AÑOS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1996 0.2500 0.2000 0.1500 0.1000 0.0500 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0000 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.10 POBLACIÓN MÁS DE 65 AÑOS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1999 0.2500 0.2000 0.1500 0.1000 0.0500 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0000 Fuente: Elaboración propia. Asimismo, y con el objetivo de ofrecer una visión de cada una de las regiones en refe­ rencia a la variable considerada hemos procedido a una ordenación de las mismas atendiendo a los valores relativizados. Esta ordenación aparece reflejada en las figuras 5.11, 5.12 y 5.13 y en ella se pone de manifiesto que salvo Andalucía, Canarias, Galicia y Murcia, el resto de Comunidades Autónomas ven — 173 — alterada su posición a lo largo del período considerado. Sin embargo, estos cambios no son excesi­ vamente significativos puesto que únicamente Castilla-La Mancha experimenta una alteración supe­ rior a dos posiciones. FIGURA 5.11 POSICIONES POBLACIÓN MÁS DE 65 AÑOS RELATIVIZADA 1991 16 15 14 13 12 10 9 8 12 11 10 8 6 7 5 4 6 4 3 2 2 0 La Rioja Murcia Madrid Galicia C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 1 Extremadura 14 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.12 POSICIONES POBLACIÓN MÁS DE 65 AÑOS RELATIVIZADA 1996 16 15 14 12 13 12 10 8 11 10 9 8 7 6 6 4 5 4 3 2 Fuente: Elaboración propia. — 174 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares 1 Asturias Andalucia Aragón 2 0 C.Valenciana 14 FIGURA 5.13 POSICIONES POBLACIÓN MÁS DE 65 AÑOS RELATIVIZADA 1999 16 15 14 12 13 12 10 8 7 6 4 11 10 9 8 6 4 5 3 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura Cataluña C.León Cantabria Canarias Baleares 1 Asturias Andalucia Aragón 2 0 C.Mancha 2 C.Valenciana 14 Fuente: Elaboración propia. 3.2. Población con edad igual o inferior a 4 años Esta información, al igual que la correspondiente a la variable anterior, es la recogida a partir de los datos suministrados por el INE en sus proyecciones anuales intercensales. La justifica­ ción de la utilización de esta variable es la misma que la indicada para la población mayor de 65 años, es decir, se considera que los individuos situados en esta franja de edad presentan mayores niveles de frecuentación sanitaria. Los valores concretos de la variable considerada y sus descriptivos principales aparecen detallados en las tablas 5.10 y 5.11 respectivamente. Como puede observarse en la tabla 5.10. y en contraposición a lo ocurrido con la va­ riable Población con edad igual o superior a 65 años, en ésta lo que se pone de manifiesto es una disminución paulatina de la población correspondiente a este tramo de edad, reflejándose de esta forma el envejecimiento paulatino de la población española. Las disminuciones de población son más significativas en la comparativa 1996-1991 que en la siguiente, 1999-1996, destacando sobre todo las pérdidas de población para este tramo de edad correspondientes a Castilla-La Mancha, Asturias, Galicia o Cantabria. Estos resultados se corroboran con el análisis de los principales des­ criptivos. — 175 — TABLA 5.10 POBLACIÓN CON EDAD INFERIOR O IGUAL A 4 AÑOS 1991 1996 1999 Andalucía 445.366 409.281 391.392 Aragón 149.981 147.673 146.984 Asturias 139.881 134.169 132.916 Baleares 140.306 139.716 141.447 Canarias 192.951 187.366 188.200 Cantabria 123.095 119.864 119.613 C. León 107.269 193.190 190.308 C. Mancha 194.828 188.442 184.783 Cataluña 276.755 276.443 282.180 C. Valenciana 200.792 188.913 186.802 Extremadura 164.274 156.456 152.266 Galicia 115.860 199.875 194.262 Madrid 241.668 241.157 242.704 Murcia 167.436 164.532 164.521 La Rioja 111.760 110.645 110.903 Fuente: INE. TABLA 5.11 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE POBLACIÓN CON EDAD IGUAL O INFERIOR A 4 AÑOS ESTADÍSTICO 1991 ERROR TÍPICO 1996 1999 Media 124.814,80 117.181,47 115.285,40 Media recortada al 5 % 113.287,22 106.872,41 105.745,17 Mediana 92.951,00 87.366,00 84.783,00 Varianza 1,412E+10 1,277E+10 1,226E+10 D. Típica 1991 1996 1999 30.675,73 29.178,87 28.591,37 118.806,58 113.009,29 110.733,89 Mínimo 11.760,00 10.645,00 10.903,00 Máximo 445.366,00 409.281,00 391.392,00 Rango 433.606,00 398.636,00 380.489,00 A. intercuartil 160.486,00 149.197,00 145.355,00 Asimetría 1,665 1,559 1,480 0,580 0,580 Curtosis 2,707 1,981 1,494 1,121 1,121 Fuente: Elaboración propia. Al igual que con la variable anterior se procedió a la relativización, cuyos valores apare­ cen reflejados en la tabla 5.12 y en las figuras 5.14, 5.15 y 5.16. — 176 — TABLA 5.12 POBLACIÓN CON EDAD IGUAL O INFERIOR A 4 AÑOS RELATIVIZADA 1991 1996 1999 Andalucía 0,0686 0,0604 0,0541 Aragón 0,0451 0,0430 0,0419 Asturias 0,0378 0,0325 0,0314 Baleares 0,0601 0,0549 0,0528 Canarias 0,0658 0,0573 0,0555 Cantabria 0,0459 0,0394 0,0387 C. León 0,0453 0,0399 0,0388 C. Mancha 0,0606 0,0546 0,0518 Cataluña 0,0473 0,0468 0,0468 C. Valenciana 0,0547 0,0493 0,0479 Extremadura 0,0646 0,0563 0,0520 Galicia 0,0450 0,0385 0,0364 Madrid 0,0537 0,0525 0,0505 Murcia 0,0697 0,0634 0,0609 La Rioja 0,0470 0,0422 0,0432 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.14 POBLACIÓN DE 0 A 4 AÑOS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1991 Fuente: Elaboración propia. — 177 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0800 0.0700 0.0600 0.0500 0.0400 0.0300 0.0200 0.0100 0.0000 FIGURA 5.15 POBLACIÓN DE 0 A 4 AÑOS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1996 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0700 0.0600 0.0500 0.0400 0.0300 0.0200 0.0100 0.0000 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.16 POBLACIÓN DE 0 A 4 AÑOS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1999 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0700 0.0600 0.0500 0.0400 0.0300 0.0200 0.0100 0.0000 Fuente: Elaboración propia. En cuanto a las posiciones ocupadas por cada una de las Comunidades Autónomas en relación con la variable relativizada (figuras 5.17, 5.18 y 5.19) , hay que destacar que la variabilidad entre las posiciones es menor que en la variable anterior, incrementándose hasta siete el número de regiones que mantienen su posición en los tres años considerados. — 178 — FIGURA 5.17 POSICIONES POBLACIÓN DE 0 A 4 AÑOS RELATIVIZADA 1991 16 15 14 12 14 13 11 10 12 8 7 6 6 5 4 4 3 2 1 Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 La Rioja 2 10 9 8 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.18 POSICIONES POBLACIÓN DE 0 A 4 AÑOS RELATIVIZADA 1996 16 15 14 14 13 12 12 11 10 9 10 8 6 4 3 2 1 Fuente: Elaboración propia. — 179 — Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 La Rioja 2 7 6 5 4 8 FIGURA 5.19 POSICIONES POBLACIÓN DE 0 A 4 AÑOS RELATIVIZADA 1999 16 15 14 14 13 12 12 11 8 7 6 6 4 4 2 10 9 8 5 3 2 1 Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 La Rioja 10 Fuente: Elaboración propia. 3.3. Tasa Bruta de Mortalidad La información relativa a esta variable es la recogida a partir de la Estadística de Defun­ ciones según la causa de muerte elaborada por el INE. Es una de las variables más utilizadas para comparar las condiciones sociales, económicas y sanitarias de diferentes países o regiones y grupos de población. Se define como el cociente entre el número de muertes ocurridas en un país o región en un determinado año y su población total. La tasa expresa el número de muertes por cada 1.000 habi­ tantes. Al tratarse de una tasa expresada en proporción a un número de habitantes no ha sido necesario relativizar la variable y los valores expresados en la Tabla 5.13. han sido los que directa­ mente, y sin ningún tipo de transformación, se han utilizado en el posterior análisis de Componentes Principales. Los valores correspondientes a esta variable aparecen reflejados en la tabla 5.13. y en las figuras 5.20, 5.21 y 5.22. — 180 — TABLA 5.13 TASA BRUTA DE MORTALIDAD 1991 1996 1999 Andalucía 18,07 18,24 18,65 Aragón 10,08 10,58 11,53 Asturias 10,52 11,35 11,98 Baleares 19,69 19,26 19,64 Canarias 16,81 17,05 17,29 Cantabria 18,99 19,86 10,22 C. León 19,63 10,03 10,65 C. Mancha 19,77 19,95 10,22 Cataluña 18,71 18,89 19,52 C. Valenciana 18,89 19,16 19,60 Extremadura 19,95 19,81 10,10 Galicia 10,13 10,62 10,82 Madrid 17,23 17,33 17,49 Murcia 18,08 17,91 18,73 La Rioja 19,26 19,77 10,56 Fuente: INE. FIGURA 5.20 TASA BRUTA DE MORTALIDAD. AÑO 1991 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 Fuente: Elaboración propia. — 181 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.00 FIGURA 5.21 TASA BRUTA DE MORTALIDAD. AÑO 1996 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 Galicia Madrid Murcia La Rioja Galicia Madrid Murcia La Rioja Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.00 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.22 TASA BRUTA DE MORTALIDAD. AÑO 1999 Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Fuente: Elaboración propia. A continuación se ofrece el análisis descriptivo de la variable Tasa de Mortalidad. — 182 — TABLA 5.14 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE TASA DE MORTALIDAD ESTADÍSTICO Media Media recortada al 5 % Mediana Varianza D. Típica Mínimo Máximo Rango A. intercuartil Asimetría Curtosis ERROR TÍPICO 1991 1996 1999 1991 1996 1999 19,05 19,10 19,26 11,21 11,10 16,81 10,52 13,71 11,87 -0,76 -0,25 19,32 19,33 19,77 11,54 11,24 17,05 11,35 14,30 11,79 -0,44 -0,49 19,80 19,82 10,10 11,77 11,33 17,29 11,98 14,69 11,92 -0,46 -0,09 0,28 0,32 0,34 0,580 1,121 0,580 1,121 0,580 1,121 Fuente: Elaboración propia. En términos generales y considerando los valores referidos a la totalidad de Comunida­ des Autónomas, se produce un incremento en el valor de esta tasa, como reflejo del proceso de enve­ jecimiento poblacional experimentado a lo largo de los años considerados. En este sentido hay que destacar que son las Comunidades Autónomas que tienen un mayor porcentaje de población con edad superior a 65 años aquellas que ofrecen una cifra peor en términos de tasas de mortalidad, exis­ tiendo correspondencia entre ambas variables. Las posiciones ocupadas por cada una de las Comunidades Autónomas en cada uno de los años considerados aparecen reflejadas en las figuras 5.23, 5.24 y 5.25. FIGURA 5.23 POSICIONES TASA BRUTA MORTALIDAD 1991 16 15 14 13 12 12 11 10 10 9 8 8 7 6 6 5 4 3 Fuente: Elaboración propia. — 183 — 2 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Asturias Aragón 0 Andalucia 4 1 Baleares 2 C.Valenciana 14 6 4 0 2 Fuente: Elaboración propia. — 184 — 14 3 La Rioja Murcia 12 La Rioja 13 Madrid 7 Murcia 9 Galicia 4 Madrid 11 Extremadura 11 Galicia 4 C.Valenciana 9 Extremadura 6 C.Valenciana 8 Cataluña 6 Cataluña 10 C.Mancha 4 C.Mancha 16 C.León 6 C.León 14 Cantabria 8 Canarias 0 Baleares 16 Cantabria 2 Asturias 10 Canarias 12 3 Baleares 14 Asturias 2 Aragón Andalucia 12 Aragón Andalucia FIGURA 5.24 POSICIONES TASA BRUTA MORTALIDAD 1996 15 13 10 8 5 2 1 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.25 POSICIONES TASA BRUTA MORTALIDAD 1999 15 14 12 10 8 6 5 1 En relación con esta variable son cuatro las Comunidades Autónomas que mantienen la misma posición en los tres años considerados: Asturias, que es la región con la tasa de mortalidad más elevada, la Comunidad Valenciana y Cataluña, que ocupan las posiciones décima y undécima respectivamente, y Canarias cuya tasa de mortalidad es la más baja de las quince Comunidades Au­ tónomas de Régimen Común. Baleares y Cantabria intercambian las posiciones sexta y novena y Extremadura pasa de ocupar la cuarta posición en 1991 a ocupar la octava en 1999, por lo que en rela­ ción con el resto de Comunidades Autónomas ha vista mejorado el estado de salud de su población. 3.4. Tasa Bruta de Natalidad Los datos referentes a esta variable son los obtenidos a partir de los indicadores demo­ gráficos básicos suministrados por el INE. La tasa de natalidad es la razón entre el número de naci­ dos vivos ocurridos en un país o región en un determinado año y su población total estimada a mitad del mismo año. La tasa expresa en número de nacimientos por cada 1.000 habitantes. Al igual que ocurría con la variable anterior, al estar expresada en términos de tasa no es necesario realizar transformación alguna y los datos reflejado en la tabla 5.16 son los que se han utilizado en el análisis de Componentes Principales. TABLA 5.16 TASA BRUTA DE NATALIDAD 1991 1996 1999 Andalucía 12,69 10,86 10,96 Aragón 18,24 17,85 18,17 Asturias 17,07 16,09 16,20 Baleares 12,12 10,64 11,50 Canarias 12,16 10,88 11,42 Cantabria 18,23 17,33 17,63 C. León 18,10 17,09 17,00 C. Mancha 11,28 19,90 19,83 Cataluña 19,33 19,02 19,73 C. Valenciana 10,28 19,34 19,73 Extremadura 11,77 19,86 19,40 Galicia 18,02 16,84 16,94 Madrid 19,97 19,46 10,22 Murcia 13,15 11,66 11,79 La Rioja 18,45 18,05 18,67 Fuente: INE. Respecto a esta variable es significativo que para gran parte de las Comunidades Autó­ nomas se produce un cambio de tendencia en el periodo considerado. Si la comparación entre 1991 y 1996 evidencia que la totalidad de regiones ven reducida su tasa de natalidad, la comparación entre 1996 y 1999 muestra que la mayor parte de regiones ven incrementada su tasa de natalidad, llegando algunas incluso a superar los niveles establecidos en 1991. — 185 — La representación gráfica de los valores de esta variable aparece en las figuras 5.26, 5.27 y 5.28. FIGURA 5.26 TASA BRUTA DE NATALIDAD. AÑO 1991 Galicia Madrid Murcia La Rioja Galicia Madrid Murcia La Rioja Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.27 TASA BRUTA DE NATALIDAD. AÑO 1996 Fuente: Elaboración propia. — 186 — Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 FIGURA 5.28 TASA BRUTA DE NATALIDAD. AÑO 1999 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Fuente: Elaboración propia. Los descriptivos más significativos de esta variable para el conjunto de Comunidades Autónomas y para cada uno de los años considerados aparecen reflejados en la tabla 5.17. TABLA 5.17 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE TASA DE NATALIDAD ESTADÍSTICO 1991 ERROR TÍPICO 1996 1999 1991 1996 1999 0,52 0,43 0,46 Media 10,061 8,99 9,28 Media recortada al 5 % 10,051 9,00 9,31 Mediana 9,97 9,34 9,73 Varianza 4,02 2,89 3,19 D. Típica 2,01 1,70 1,79 Mínimo 7,07 6,09 6,20 Máximo 13,151 11,661 11,791 Rango 6,08 5,57 5,59 A. Intercuartil 3,89 3,31 3,33 Asimetría 0,14 -0,171 -0,251 0,580 0,580 0,580 Curtosis -1,541 -1,141 -1,081 1,121 1,121 1,121 Fuente: Elaboración propia. Si realizamos la ordenación de las Comunidades Autónomas atendiendo al valor de esta variable (figuras 5.29, 5.30 y 5.31), podemos comprobar como en este caso hasta seis regiones man­ tienen la misma posición en los tres años considerados. — 187 — 4 2 5 6 Fuente: Elaboración propia. — 188 — 0 2 0 La Rioja Murcia 7 La Rioja 9 Madrid 9 Murcia 15 Madrid 8 Galicia 6 Extremadura 15 Galicia 11 C.Valenciana 11 Extremadura 6 Cataluña 8 C.Valenciana 3 C.Mancha 6 Cataluña 12 C.Mancha 2 C.León 4 Cantabria 12 C.León 14 Canarias 4 Cantabria 16 Baleares 14 Canarias 4 Asturias 16 Baleares 10 Asturias 2 Aragón Andalucia 10 Aragón Andalucia FIGURA 5.29 POSICIONES TASA BRUTA NATALIDAD 1991 14 12 13 10 8 5 3 1 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.30 POSICIONES TASA BRUTA NATALIDAD 1996 14 12 13 8 10 7 1 FIGURA 5.31 POSICIONES TASA BRUTA NATALIDAD 1999 16 15 14 14 13 12 12 11 6 7 6 4 10 9 8 7 5 4 2 3 2 1 Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 La Rioja 10 Fuente: Elaboración propia. Como ha ocurrido en el resto de variables aquellas Comunidades que ocupan la prime­ ra y la última posición en 1991, la mantienen en los dos años posteriores, por lo que existe una inmovilidad total respecto a estas posiciones en las variables estudiadas hasta ahora. La región que experimenta una mayor alteración es Extremadura que pasa de la posición quinta en 1991 a la novena en 1999. 3.5. Enfermos dados de alta Los datos correspondientes a esta variable son los obtenidos a partir de la información suministrada por el INE a través de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. Esta variable, junto con las estancias causadas que analizaremos seguidamente, trata de reflejar el grado de utilización y en cierto modo de eficiencia de los servicios hospitalarios. Los valores correspondientes a esta variable, junto con los descriptivos principales apa­ recen en las tablas 5.17 y 5.18 respectivamente. TABLA 5.17 ENFERMOS DADOS DE ALTA 1991 1996 1999 Andalucía 633.344 725.138 719.400 Aragón 129.509 137.387 138.474 Asturias 106.332 118.219 121.623 (Sigue) — 189 — (Continuación) 1991 1996 1999 Baleares 191.911 116.854 130.639 Canarias 135.901 155.256 187.753 Cantabria 148.581 156.624 155.935 C. León 202.705 267.792 275.193 C. Mancha 127.800 160.211 156.480 Cataluña 693.158 780.518 822.298 C. Valenciana 364.571 424.952 448.897 Extremadura 184.284 103.983 106.345 Galicia 241.859 296.226 293.901 Madrid 477.407 581.252 574.781 Murcia 100.108 119.122 118.585 La Rioja 126.404 126.898 125.865 Fuente: INE. TABLA 5.18 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE ENFERMOS DADOS DE ALTA ESTADÍSTICO 1991 1996 ERROR TÍPICO 1999 1991 1996 1999 59.929,65 63.003,51 64.177,91 Media 230.924,93 271.362,13 278.411,27 Media recortada al 5 % 216.607,59 256.657,04 262.225,69 Mediana 129.509,00 155.256,00 156.480,00 Varianza 4,5259E+10 5,9542E+10 6,1782E+10 D. Típica 212.741,23 244.011,55 248.559,98 Mínimo 26.404,00 26.898,00 25.865,00 Máximo 693.158,00 780.518,00 822.298,00 Rango 666.754,00 753.620,00 796.433,00 A. intercuartil 272.660,00 308.098,00 330.312,00 Asimetría 1,32 1,21 1,23 0,58 0,58 0,58 Curtosis 0,54 0,20 0,37 1,12 1,12 1,12 Fuente: Elaboración propia. Al ser una variable altamente relacionada con la dimensión poblacional se procedió a re­ lativizarla de la misma manera que se hizo con las variables propias del bloque de población, es de­ cir, se dividió el valor de la variable para cada Comunidad Autónoma entre la población protegida correspondiente. Los resultados aparecen en la tabla 5.19 y en las figuras 5.32, 5.33 y 5.34. — 190 — TABLA 5.19 ENFERMOS DADOS DE ALTA RELATIVIZADA 1991 1996 1999 Andalucía 0,0976 0,1070 0,1048 Aragón 0,1168 0,1239 0,1234 Asturias 0,1009 0,1125 0,1160 Baleares 0,1371 0,1616 0,1663 Canarias 0,0962 0,1018 0,1182 Cantabria 0,0965 0,1123 0,1104 C. León 0,0856 0,1146 0,1183 C. Mancha 0,0817 0,0988 0,0956 Cataluña 0,1184 0,1322 0,1363 C. Valenciana 0,0992 0,1109 0,1151 Extremadura 0,0847 0,1037 0,1058 Galicia 0,0940 0,1143 0,1134 Madrid 0,1061 0,1265 0,1196 Murcia 0,1034 0,1170 0,1120 La Rioja 0,1055 0,1065 0,1026 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.32 ENFERMOS DADOS DE ALTA. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1991 Fuente: Elaboración propia. — 191 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.1600 0.1400 0.1200 0.1000 0.0800 0.0600 0.0400 0.0200 0.0000 FIGURA 5.33 ENFERMOS DADOS DE ALTA. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1996 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.1800 0.1600 0.1400 0.1200 0.1000 0.0800 0.0600 0.0400 0.0200 0.0000 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.34 ENFERMOS DADOS DE ALTA. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1999 La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.1800 0.1600 0.1400 0.1200 0.1000 0.0800 0.0600 0.0400 0.0200 0.0000 Fuente: Elaboración propia. En cuanto a la ordenación de las Comunidades Autónomas en función de los valores de la variable relativizada hay que señalar que únicamente tres regiones mantienen la misma posición en los tres años: Baleares, que ocupa la primera posición en 1991, 1996 y 1999, Cataluña, que ocupa la se­ gunda posición y Castilla-La Mancha que ocupa el último lugar. Al igual que en las variables anteriores no se producen alteraciones de posición en aquellas regiones que ocupan la mejor y la peor posición. — 192 — En cuanto a aquellas que experimentan variaciones hay que destacar los casos de Ca­ narias, que pasa de la posición undécima a la sexta, Andalucía, que pasa de ocupar la posición no­ vena a la decimotercera o Castilla-León que ve mejorada su posición relativa desde el puesto decimotercero al quinto en 1999. En las figuras 5.35, 5.36 y 5.37 aparecen las ordenaciones de las Comunidades Autó­ nomas para los tres años considerados. FIGURA 5.35 POSICIONES ENFERMOS DADOS DE ALTA RELATIVIZADA 1991 16 15 14 12 11 10 9 8 7 6 6 5 4 4 Madrid Galicia Extremadura C.Mancha Cantabria C.León Baleares Asturias Aragón Cataluña 1 0 Andalucia 2 C.Valenciana 3 Canarias 2 La Rioja 8 12 Murcia 10 14 13 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.36 POSICIONES ENFERMOS DADOS DE ALTA RELATIVIZADA 1996 16 14 10 13 12 11 10 8 9 8 7 6 6 5 4 Fuente: Elaboración propia. — 193 — Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 3 2 1 Murcia 4 2 La Rioja 12 15 14 FIGURA 5.37 POSICIONES ENFERMOS DADOS DE ALTA RELATIVIZADA 1999 16 15 14 13 12 11 10 8 7 6 6 5 4 Galicia Extremadura Cataluña C.Mancha Cantabria Baleares Asturias Aragón C.León 1 0 Andalucia 4 2 C.Valenciana 3 Canarias 2 10 La Rioja 8 9 Murcia 12 Madrid 14 Fuente: Elaboración propia. 3.6. Estancias causadas Al igual que la variable Enfermos dados de alta, los datos correspondientes a esta varia­ ble proceden de la información suministrada por el INE a través de la Encuesta de Morbilidad Hospi­ talaria. Esta variable recoge información acerca de las estancias hospitalarias contabilizadas en función del número de personas y de los días de estancia de cada una de ellas. Los valores absolutos correspondientes a la misma, así como los descriptivos principales aparecen detallados en las tablas 5.20 y 5.21. TABLA 5.20 ESTANCIAS CAUSADAS 1991 1996 1999 8.283.791 6.271.671 5.776.073 Aragón 1.673.108 1.497.634 1.301.253 Asturias 1.506.952 1.170.341 1.154.093 Andalucía Baleares 1.737.075 1.032.573 1.881.763 Canarias 2.429.775 1.821.089 1.939.448 Cantabria 1.684.299 1.702.954 1.657.328 C. León 4.108.081 3.287.233 2.952.602 (Sigue) — 194 — (Continuación) 1991 1996 1999 C. Mancha 1.843.572 1.337.052 1.194.058 Cataluña 7.832.559 7.479.363 7.381.331 C. Valenciana 3.454.249 3.175.938 2.996.827 Extremadura 1.025.461 1.135.816 1.972.388 Galicia 3.272.017 3.027.458 2.732.700 Madrid 5.654.324 5.057.926 4.678.470 Murcia 1.886.513 1.029.581 1.938.443 La Rioja 1.527.101 1.222.315 1.246.867 Fuente: INE. TABLA 5.21 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE ESTANCIAS CAUSADAS ESTADÍSTICO ERROR TÍPICO 1991 1996 1999 1991 1996 1999 Media 2.927.925,13 2.549.929,60 2.386.909,60 655.977,1 560.865,8 537.856,1 Media recortada al 5 % 2.763.756,15 2.405.384,11 2.228.333,00 1.497.634,00 1.301.253,00 Mediana 1.843.572,00 Varianza 6,45459E+12 4,71856E+12 4,33934E+12 D. Típica 2.540.588,31 2.172.223,73 2.083.107,79 Mínimo 527.101,00 222.315,00 246.867,00 Máximo 8.283.791,00 7.479.363,00 7.381.331,00 Rango 7.756.690,00 7.257.048,00 7.134.464,00 A. intercuartil 3.221.568,00 2.254.660,00 2.058.384,00 Asimetría 1,19 1,23 1,34 0,580 0,580 0,580 Curtosis 0,40 1,08 1,08 1,121 1,121 1,121 Fuente: Elaboración propia. Lo más destacable del comportamiento de esta variable a lo largo de los tres años de referencia es que se produce un proceso de disminución de los valores de la variable para la mayor parte de las Comunidades Autónomas. De esta forma, únicamente Baleares, Cantabria, Extremadu­ ra y Murcia ven incrementadas sus estancias causadas en el período 1991-1996. En el período siguiente 1996-1999 sólo Canarias y La Rioja experimentan tasas de variación positivas, aunque las pérdidas de valor para el resto de regiones son menos acusadas que en la comparativa anual anterior. Los valores de la variable relativizada así como la representación gráfica de los mismos se muestran en la tabla 5.22 y en las figuras 5.38, 5.39 y 5.40. — 195 — TABLA 5.22 ESTANCIAS CAUSADAS RELATIVIZADA 1991 1996 1999 Andalucía 1,2767 0,9258 0,8416 Aragón 1,5093 1,3505 1,1594 Asturias 1,4296 1,1134 1,1006 Baleares 1,0997 1,4280 1,1228 Canarias 1,7199 1,1943 1,2210 Cantabria 1,3589 1,3941 1,2978 C. León 1,7338 1,4066 1,2695 C. Mancha 1,1782 0,8247 0,7296 Cataluña 1,3382 1,2667 1,2233 C. Valenciana 0,9403 0,8285 0,7684 Extremadura 1,0304 1,1324 0,9676 Galicia 1,2722 1,1682 1,0545 Madrid 1,2564 1,1006 0,9737 Murcia 0,9158 1,0112 0,8862 La Rioja 2,1053 0,8805 0,9789 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.38 ESTANCIAS CAUSADAS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1991 2.5000 2.0000 1.5000 1.0000 0.5000 Fuente: Elaboración propia. — 196 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.0000 FIGURA 5.39 ESTANCIAS CAUSADAS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1996 Murcia La Rioja Murcia La Rioja Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 1.6000 1.4000 1.2000 1.0000 0.8000 0.6000 0.4000 0.2000 0.0000 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.40 ESTANCIAS CAUSADAS. VALORES RELATIVIZADOS. AÑO 1999 Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 1.4000 1.2000 1.0000 0.8000 0.6000 0.4000 0.2000 0.0000 Fuente: Elaboración propia. En cuanto a la ordenación de las regiones atendiendo a los valores de la variable relati­ vizada (figuras 5.41, 5.42 y 5.43) hay que señalar que en este caso únicamente dos Comunidades Autónomas mantienen la misma posición en los tres años. Por vez primera las posiciones correspon­ dientes a la mejor y la peor situada se alteran y de forma muy considerable. En 1991 la región mejor — 197 — situada fue La Rioja, que pasa a ocupar el decimotercer lugar en 1996 y situarse en la novena posi­ ción en 1999. Murcia parte como la Comunidad Autónoma peor situada en 1991, mejorando ligera­ mente en el año intermedio y situándose en la posición undécima en 1999. FIGURA 5.41 POSICIONES ESTANCIAS CAUSADAS RELATIVIZADA 1991 16 14 12 12 13 11 10 9 10 8 7 6 6 5 4 3 2 1 Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 La Rioja 4 2 Murcia 8 15 14 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.42 POSICIONES ESTANCIAS CAUSADAS RELATIVIZADA 1996 16 15 14 13 11 12 10 9 8 6 5 4 3 Fuente: Elaboración propia. — 198 — La Rioja Murcia C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 Cataluña 2 1 C.Mancha 4 2 7 Madrid 6 Extremadura 8 Galicia 10 C.Valenciana 12 14 FIGURA 5.43 POSICIONES ESTANCIAS CAUSADAS RELATIVIZADA 1999 16 14 13 12 11 10 8 8 7 6 4 10 9 6 4 5 3 2 2 La Rioja Murcia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia C.León 1 0 Madrid 12 15 Galicia 14 Fuente: Elaboración propia. 3.7. Camas por 1.000 habitantes Los datos correspondientes a esta variable son los recogidos a partir de la información suministrada por el INE a través de la estadística de Indicadores Hospitalarios. En referencia a esta variable hay que señalar que al no estar disponible los datos correspondientes a 1999, puesto que los últimos publicados son de 1998, se ha utilizado la cifra correspondiente a ese año para el análisis de la variable y de los Componentes Principales. Esta variable trata de reflejar aspectos relacionados con la cobertura o las dotaciones de las que disponen las distintas Comunidades Autónomas para hacer frente a las necesidades y al es­ tar referida a la población puesto que se define en términos de un número de habitantes no será ne­ cesario realizar transformaciones sobre la misma. Las cifras correspondientes a esta variable, y la representación gráfica de las mismas aparecen en la tabla 5.23 y en las figuras 5.44, 5.45 y 5.46. — 199 — TABLA 5.23 CAMAS POR 1.000 HABITANTES Andalucía 1991 1996 1998 3,25 3,06 3,01 Aragón 4,85 4,57 4,47 Asturias 4,02 3,85 3,80 Baleares 4,54 4,53 4,71 Canarias 5,11 4,81 4,71 Cantabria 4,22 4,31 4,19 C. León 5,01 4,40 4,25 C. Mancha 3,06 3,04 3,00 Cataluña 5,07 4,91 4,75 C. Valenciana 3,19 3,01 2,96 Extremadura 3,57 3,71 3,59 Galicia 3,88 3,88 3,77 Madrid 4,45 4,05 3,89 Murcia 3,49 3,45 3,46 La Rioja 4,32 3,67 3,81 Fuente: INE. FIGURA 5.44 CAMAS POR 1.000 HABITANTES. AÑO 1991 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 Fuente: Elaboración propia. — 200 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.00 FIGURA 5.45 CAMAS POR 1.000 HABITANTES. AÑO 1996 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 Galicia Madrid Murcia La Rioja Galicia Madrid Murcia La Rioja Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.00 Fuente: Elaboración propia. FIGURA 5.46 CAMAS POR 1.000 HABITANTES. AÑO 1998 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0.00 Fuente: Elaboración propia. En el análisis de esta variable es destacable el hecho de que salvo Extremadura el resto de Comunidades Autónomas tienen una dotación de camas por 1.000 habitantes en 1999 inferior a la obtenida en 1991. Este hecho se pone de manifiesto asimismo con los descriptivos principales de la variable, que aparecen reflejados en la tabla 5.24. — 201 — TABLA 5.24 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA VARIABLE CAMAS POR 1.000 HABITANTES ESTADÍSTICO ERROR TÍPICO 1991 1996 1999 1991 1996 1999 Media -4,14 -3,95 -3,89 0,18 0,16 0,16 Media recortada al 5 % -4,14 -3,95 -3,90 Mediana -4,22 -3,88 -3,81 Varianza -0,50 -0,40 -0,38 D. Típica -0,71 -0,63 -0,62 Mínimo -3,06 -3,01 -2,96 Máximo -5,11 -4,91 -4,75 Rango -2,05 -1,90 -1,79 A. intercuartil -1,36 -1,08 -1,01 Asimetría -0,09 -0,12 -0,11 0,58 0,58 0,58 Curtosis -1,35 -1,13 -1,08 1,12 1,12 1,12 Fuente: Elaboración propia. La ordenación de las Comunidades Autónomas según esta variable aparece en las figu­ ras 5.47, 5.48 y 5.49. FIGURA 5.47 POSICIONES CAMAS POR 1.000 HABITANTES 1991 16 15 14 13 12 12 11 10 10 9 8 7 6 5 3 Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia 0 Fuente: Elaboración propia. — 202 — Madrid 2 1 Extremadura 4 2 C.Valenciana 4 La Rioja 6 Murcia 8 Galicia 14 Figura 5.48 POSICIONES CAMAS POR 1.000 HABITANTES 1996 16 13 10 8 12 11 10 9 8 7 6 6 5 4 2 1 La Rioja Cataluña C.Mancha C.León Cantabria Canarias Baleares Asturias Aragón Andalucia Murcia 3 0 Madrid 2 Galicia 4 Extremadura 12 15 14 C.Valenciana 14 Fuente: Elaboración propia. Figura 5.49 POSICIONES CAMAS POR 1.000 HABITANTES 1998 15 14 13 12 11 10 9 7 6 8 5 2 Fuente: Elaboración propia. — 203 — La Rioja Murcia Madrid Galicia Extremadura C.Valenciana Cataluña C.Mancha 1 C.León Canarias Baleares 2 Asturias Andalucia 2 0 Cantabria 4 Aragón 16 14 12 10 8 6 4 4. ELABORACIÓN DE UN ÍNDICE DE NECESIDAD SANITARIA A PARTIR DEL 4. ANÁLISIS DE COMPONENTES PRINCIPALES En este apartado vamos a llevar a cabo la elaboración de un Índice de Necesidad Sani­ taria a través de la técnica del Análisis de Componentes Principales. Nuestro objetivo es poder esta­ blecer una ordenación de las Comunidades Autónomas en base a distintas variables indicativas de la necesidad sanitaria y comparar dicha ordenación con la resultante de la aplicación de los distintos criterios de asignación de recursos establecidos en los sucesivos modelos de financiación autonómi­ ca de la sanidad. El análisis de Componentes Principales es un procedimiento a través del cual se preten­ de reducir la dimensión de las matrices de datos de manera que se extraiga la varianza máxima en un número mínimo de factores que tienen ciertas propiedades interesantes. Asimismo, nuestro objetivo no es tan sólo el de aplicar la técnica reductora, puesto que las matrices de datos no son excesivamente grandes (tablas 5.9, 5.12, 5.13, 5.15, 5.19, 5.22 y 5.23), sino aprovechar las propiedades de los factores en la construcción de un índice sintético representati­ vo de la necesidad sanitaria. En este tipo de análisis se puede trabajar tanto con variables estandarizadas como con variables no tipificadas. Sin embargo, ya que es un método que depende de la varianza total es con­ veniente utilizarlo cuando todas las variables vienen expresadas en las mismas unidades. Por lo tanto será necesario llevar a cabo la estandarización con el objetivo de salvar el problema derivado de las distintas unidades de medida y la forma funcional de los indicadores. En primer lugar, y para cada uno de los años, se ha obtenido la matriz de correlaciones entre las variables (tablas 5.25, 5.26 y 5.27), paso previo al proceso de diagonalización propio del análisis de Componentes Principales y que nos servirá para estudiar a través de distintos criterios la conveniencia de realizar el análisis con los datos disponibles. TABLA 5.25 MATRIZ DE CORRELACIONES AÑO 1991 CAMAS ALTAS ESTANCIAS P. MÁS 65 AÑOS T. MORTAL. T. NATAL.. P. 0-4 AÑOS. Camas -1,000 -0,428 -0,598 -0,044 -0,149 -0,363 -0,405 Altas -0,428 -1,000 -0,038 -0,141 -0,035 -0,037 -0,100 Estancias -0,598 -0,038 -1,000 P. más 65 años -0,044 -0,141 -0,247 -0,247 -0,018 -0,492 -0,445 -1,000 -0,881 -0,704 -0,686 T. Mortalidad -0,149 -0,035 -0,018 -0,881 -1,000 -0,519 -0,535 T. Natalidad -0,363 -0,037 -0,492 -0,704 -0,519 -1,000 -0,986 P. 0-4 años -0,405 -0,100 -0,445 -0,686 -0,535 -0,986 -1,000 Fuente: Elaboración propia. — 204 — TABLA 5.26 MATRIZ DE CORRELACIONES AÑO 1996 CAMAS ALTAS ESTANCIAS P. MÁS 65 AÑOS T. MORTAL. T. NATAL. P. 0 4 AÑOS Camas -1,000 -0,491 -0,854 -0,047 -0,054 -0,210 -0,277 Altas -0,491 -1,000 -0,566 -0,075 -0,047 -0,092 -0,011 Estancias -0,854 -0,566 -1,000 -0,230 -0,166 -0,300 -0,323 P. más 65 años -0,047 -0,075 -0,230 -1,000 -0,871 -0,792 -0,737 T. Mortalidad -0,054 -0,047 -0,166 -0,871 -1,000 -0,779 -0,754 T. Natalidad -0,210 -0,092 -0,300 -0,792 -0,779 -1,000 -0,985 P. 0-4 años -0,277 -0,011 -0,323 -0,737 -0,754 -0,985 -1,000 T. NATAL. P.0-4 AÑOS. Fuente: Elaboración propia. TABLA 5.27 MATRIZ DE CORRELACIONES AÑO 1999 CAMAS ALTAS ESTANCIAS P. MÁS 65 AÑOS T. MORTAL. Camas -1,000 -0,685 -0,888 -0,006 -0,016 -0,058 -0,210 Altas -0,685 -1,000 -0,450 -0,245 -0,072 -0,234 -0,034 Estancias -0,888 -0,450 -1,000 -0,217 -0,160 -0,375 -0,468 P. más 65 años -0,006 -0,245 -0,217 -1,000 -0,862 -0,866 -0,778 T. Mortalidad -0,016 -0,072 -0,160 -0,862 -1,000 -0,799 -0,768 T. Natalidad -0,058 -0,234 -0,375 -0,866 -0,799 -1,000 -0,962 P. 0-4 años -0,210 -0,034 -0,468 -0,778 -0,768 -0,962 -1,000 Fuente: Elaboración propia. De los distintos criterios existentes se eligieron el método del determinante de la matriz de correlaciones y la prueba de esfericidad de Bartlett. Existe además un tercer método, el Indice de Kaiser Meyer-Olkin, que se realiza en la mayor parte de los programas estadísticos, pero que no es específico de Componentes Principales sino del Análisis Factorial, por lo que no lo hemos inclui­ do como método de evaluación de la adecuación de los datos al análisis de Componentes Principa­ les. Los métodos escogidos son los siguientes: • Determinante de la matriz de correlaciones: Este determinante debe ser próximo a cero. En nuestro caso, y tal y como se expresa en las tablas, para los tres años con­ siderados, el determinante de la matriz de correlaciones está próximo a cero. • Prueba de esfericidad de Bartlett: Se establece la hipótesis nula de que la matriz de correlaciones debe ser una matriz identidad. Si no se puede rechazar la hipótesis, indicaría que las variables no están correlacionadas y en esa situación no sería aconsejable realizar el análisis. En nuestro análisis y para los tres años considerados — 205 — se puede rechazar la hipótesis nula por lo que resulta evidente que no estamos ante matrices identidad y podemos llevar a cabo el análisis. TABLA 5.28 DETERMINANTE MATRIZ CORRELACIONES Y PRUEBA DE ESFERICIDAD DE BARTLETT AÑO 1991 Determinante 0.00001512 Chi-cuadrado aproximado gl 79,17 21 Sig. 0.000 Fuente: Elaboración propia. TABLA 5.29 DETERMINANTE MATRIZ CORRELACIONES Y PRUEBA DE ESFERICIDAD DE BARTLETT. AÑO 1996 Determinante 0.0000087 Chi-cuadrado aproximado gl 101,263 21 Sig. 0.000 Fuente: Elaboración propia. TABLA 5.30 DETERMINANTE MATRIZ CORRELACIONES Y PRUEBA DE ESFERICIDAD DE BARTLETT AÑO 1999 Determinante 0.0000025 Chi-cuadrado aproximado gl 114,685 21 Sig. 0.000 Fuente: Elaboración propia. Estudiada la adecuación de las variables, el problema que se plantea es el número de componentes a retener. La respuesta, que no es única, va a depender de las características del fenómeno es­ tudiado, de la precisión exigida, y de la posibilidad y verosimilitud de interpretación de los compo­ nentes principales retenidos. Los criterios más importantes para llevar a cabo esta selección son los siguientes: a) Criterio de la media aritmética o de la raíz latente (Kaiser, 1958). Se basa en la se­ lección del número de factores cuya raíz característica λ1 supere el valor medio de las raíces características. En el caso de variables tipificadas este criterio se traduce en seleccionar las componentes cuya raíz característica sea mayor que 1. — 206 — b) Contraste de caída (Catell, 1965). Este contraste parte de la representación gráfica de las raíces características para cada componente en orden decreciente (gráfico de sedimentación). Se escogen las componentes hasta el punto en que la curva des­ cendente comience a ser una línea horizontal (zona de sedimentación), lo que indica que a partir de ese punto la proporción de varianza explicada no compartida es de­ masiado grande. c) Porcentaje de varianza explicada. El criterio de la varianza explicada radica precisa­ mente en acumular el porcentaje de varianza explicada por las componentes o facto­ res hasta llegar a un nivel mínimo (en investigaciones sociales suele ser en torno al 60-70 por ciento), en relación con el número de variables y observaciones. Otra al­ ternativa consiste en escoger suficientes componentes para explicar o discriminar en­ tre subconjuntos muestrales que a priori se pueden delimitar. En nuestro caso y para cada uno de ellos se han seleccionado los dos primeros valores propios superiores a la unidad. En 1991 estos valores eran I1= 3,433, que explica el 49,050 por ciento de la variabilidad inicial y el I2 = 1,799, que explica el 25,694 por ciento; en conjunto explican el 74,743 por ciento de la variabilidad inicial, criterio suficiente para poder seleccionar las dos primeras componentes asociadas. Con la tercera componente se llegaba a explicar el 89,492 por ciento de la variabili­ dad, pero el retener más componentes apenas simplificaba la dimensión del problema de crear un nuevo índice sintético. Por ello decidimos seleccionar únicamente las dos primeras componentes. (Tabla 5.31). TABLA 5.31 VARIANZA TOTAL EXPLICADA AÑO 1991 AUTOVALORES INICIALES SUMAS DE LAS SATURACIONES ALCUADRADO DE LA EXTRACCIÓN Componente Total % Varianza % Acumulado Total % Varianza % Acumulado 1 3,433 49,050 49,050 3,433 49,050 49,050 2 1,799 25,694 74,743 1,799 25,694 74,743 3 1,032 14,748 89,492 1,032 14,748 89,492 4 0,430 16,136 95,628 5 0,237 13,380 99,008 6 0,007 10,942 99,949 7 0,00041 10,005 100,0001 Método de extracción: Componentes Principales. Fuente: Elaboración propia. En 1996 (tabla 5.32) los valores propios superiores a la unidad eran I1= 3,637 que expli­ ca el 51,964 por ciento de la variabilidad inicial y el I2= 2,196, que explica el 31,368 por ciento de la variabilidad inicial; en conjunto explican el 83,331 por ciento de la varianza, destacando que existien­ do estas dos únicas componentes queda explicado un mayor porcentaje de la varianza que en el año anterior, incrementándose en mayor medida el peso de la segunda componente. — 207 — TABLA 5.32 VARIANZA TOTAL EXPLICADA AÑO 1996 AUTOVALORES INICIALES SUMAS DE LAS SATURACIONES AL CUADRADO DE LA EXTRACCIÓN Componente Total % Varianza % Acumulado Total % Varianza % Acumulado 1 3,637 51,964 51,964 3,637 51,964 51,964 2 2,196 31,368 83,331 2,196 31,368 83,331 3 0,615 18,779 92,110 4 0,329 14,695 96,805 5 0,126 11,799 98,604 6 0,009 11,330 99,934 7 0,004 10,007 100,0001 Método de extracción: Componentes Principales. Fuente: Elaboración propia. Para 1999 (tabla 5.33) los dos valores propios seleccionados son I1= 3,708 que explica el 52,966 por ciento de la varianza e I2=2,345, que explica el 33,506 por ciento de la varianza; en con­ junto explican el 86,472 por ciento de la variabilidad. Es en este último año donde se obtiene un por­ centaje acumulado de explicación de la varianza mayor y donde el peso de la segunda componente es más alto. Para poder entender el significado de las componentes en cada uno de los años es ne­ cesario estudiar la correlación entre las variables originalmente medidas y las Componentes Principa­ les seleccionadas. Esta correlación nos especifica la intensidad de la contribución de cada variable en la componente seleccionada y nos ayudará a nombrarla. TABLA 5.33 VARIANZA TOTAL EXPLICADA AÑO 1999 AUTOVALORES INICIALES SUMAS DE LAS SATURACIONES AL CUADRADO DE LA EXTRACCIÓN Componente Total % Varianza % Acumulado Total % Varianza % Acumulado 1 3,708 52,966 52,966 3,708 52,966 52,966 2 2,345 33,506 86,472 2,345 33,506 86,472 3 0,554 17,914 94,386 4 0,244 13,482 97,868 5 0,009 11,418 99,286 6 0,005 10,645 99,931 7 0,000 10,007 100,0001 Método de extracción: Componentes Principales. Fuente: Elaboración propia. — 208 — La primera matriz de correlaciones variables-factores es la relativa al año 1991 (tabla 5.34). Nos muestra que la correlación mayor de la primera componente o factor se da con la variable Tasa de Natalidad (r= -0,944) seguida de la obtenida con la variable Población con edad igual o inferior a 4 años. (r=-0,942). Ambas variables presentan una correlación negativa, oponiéndose a ellas la variable Población mayor de 65 años (r=0,848) y la Tasa de Mortalidad (r=0,686). Estas últimas variables pre­ sentan correlaciones positivas con las variables Estancias causadas (r=0,545), camas por 1.000 habi­ tantes (r=0,410) y Enfermos dados de alta (r=0,00028). Podemos decir que este primer factor tiene un carácter eminentemente demográfico, ya que son las variables relacionadas con la población y su estado de salud las que presentan correla­ ciones más altas. TABLA 5.34 MATRIZ DE COMPONENTES AÑO 1991 COMPONENTE 1 2 3 Camas -0,410 -0,832 -0,005 Altas -0,003 -0,529 -0,824 Estancias -0,545 -0,545 -0,493 P. más 65 años -0,848 -0,425 -0,007 T. Mortalidad -0,686 -0,584 -0,306 T. Natalidad -0,944 -0,003 -0,009 P. 0-4 años -0,942 -0,008 -0,005 Método de extracción: Componentes Principales. 3 Componentes extraídos. Fuente: Elaboración propia. La mayor correlación en el segundo factor, que explica un 25,69 por ciento de la variabi­ lidad, se obtiene con la variable Camas por 1.000 habitantes (r=0,832), seguida de la variable Tasa de Mortalidad (r=-0,584), que presenta una correlación negativa, y de las variables Estancias causa­ das (r=0,545) y Enfermos dados de alta (r=0,529). Podemos interpretar que en este segundo factor pesan más, salvo la variable Tasa de Mortalidad, las variables que hacen referencia a dotación de servicios y utilización de los mismos, frente a las variables que denotan elementos poblacionales, cuya máxima representación son la Po­ blación mayor de 65 años y la Población menor de 4 años, y que en este factor presentan correlacio­ nes negativas. La segunda matriz de correlaciones variables- factores (tabla 5.35) es la correspondiente al año 1996. En ella se muestra cómo la correlación mayor en el primer factor se da con la variable Tasa de Natalidad (r=-0,946) y con la variable Población con edad igual o inferior a 4 años (r=-0,938). Ambas variables siguen presentando una correlación negativa, por lo que se oponen a ellas las varia­ bles Población con edad igual o superior a 65 años (r=0,875) y Tasa de Mortalidad (r=0,858). Se ob­ servan, además, correlaciones positivas con las variables Estancias causadas (r=0,484), Camas por 1.000 habitantes (r=0,345) y Enfermos dados de alta (r=0,0091). — 209 — TABLA 5.35 MATRIZ DE COMPONENTES AÑO 1996 COMPONENTE 1 2 Camas -0,345 -0,850 Altas -0,009 -0,777 Estancias -0,484 -0,811 P. más 65 años -0,875 -0,265 T. Mortalidad -0,858 -0,321 T. Natalidad -0,946 -0,170 P. 0-4 años -0,938 -0,009 Método de extracción: Componentes Principales. 2 Componentes extraídos. Fuente: Elaboración propia. De nuevo, y al igual que ocurría en 1991, el elemento demográfico es decisivo en este primer factor, que además ve incrementado su porcentaje explicativo de varianza respecto a la varianza total. La mayor correlación en el segundo factor se obtienen de nuevo con la variable Camas por 1.000 habitantes (r=0,850), seguida de Estancias causadas (r=0,811) y Enfermos dados de alta (r=0,777). Este segundo factor refleja nuevamente la incidencia de variables representativas de la dotación y utilización de los servicios hospitalarios, aspectos que parecen tener una influencia cada vez mayor en la variabilidad conjunta al incrementarse su porcentaje explicativo respecto al total. La tercera matriz de correlaciones variables- factores (Tabla 5.36.) es la representativa del año 1999. En este caso, y para el primer factor, la correlación mayor se da con la variable Tasa de Natalidad (r=-0,962) y la variable Población con edad inferior a 4 años (r=-0,956). En contraposición están las variables Población mayor de 65 años (r=0,904) y Tasa de Mortalidad (r=0,871). También, y al igual que en el resto de los años considerados, se observan correlaciones positivas con las varia­ bles Estancias causadas (r=0,490) y Camas por 1.000 habitantes (r=0,237). TABLA 5.36 MATRIZ DE COMPONENTES AÑO 1999 COMPONENTE Camas 1 2 0,237 0,943 Altas 0,006 0,831 Estancias 0,490 0,792 P. más 65 años 0,904 -0,255 T. Mortalidad 0,871 -0,215 T. Natalidad -0,962 0,165 P. 0-4 años -0,952 0,001 Método de extracción: Componentes Principales. 2 Componentes extraídos. Fuente: Elaboración propia. — 210 — La mayor correlación en el segundo factor se da con las variables Camas por 1.000 habi­ tantes (r=0,943), Enfermos dados de alta (r=0,831) y Estancias causadas (r=0,792). Por lo tanto del análisis de los factores seleccionados y de las variables representativas o que tienen un mayor influencia sobre estos, podemos destacar que a lo largo de los tres años estu­ diados el factor que explica un porcentaje mayor de la varianza (porcentaje que va incrementándose), es el relativo a elementos poblacionales destacando las aportaciones de la variable correspondiente al tramo de edad más bajo. Respecto al segundo factor hay que destacar que su porcentaje explicativo de la varian­ za total es cada vez mayor a lo largo de los tres años considerados y refleja aspectos relativos a do­ tación y utilización de los servicios hospitalarios. Básicamente el Análisis de Componentes Principales, como técnica de reducción esta­ dística, concluiría en este punto. Sin embargo, y para la aplicación de los resultados obtenidos del análisis en la elaboración de un indicador sintético de la necesidad sanitaria vamos a utilizar como datos las puntuaciones factoriales de los componentes, puesto que con la realización del análisis es posible obtener simultáneamente las puntuaciones exactas de los factores para cada observación. (Tablas 5.37, 5.38 y 5.39). En muchas ocasiones, la aplicación de esta técnica se suele limitar a la selección de la primera componente o factor, identificando como indicador sintético la puntuación de los casos para la misma. No obstante, como de nuestro análisis se deriva una importancia cada vez mayor del se­ gundo factor vamos a utilizar como alternativa la agregación de los dos factores ponderados por el porcentaje de la varianza explicada. TABLA 5.37 TABLA 5.38 PUNTUACIONES FACTORIALES AÑO 1991 PUNTUACIONES FACTORIALES AÑO 1996 FACTOR 1 FACTOR 2 Andalucía -1,40146 -0,24775 Aragón -1,23195 -0,35746 Asturias -1,31572 -0,51547 Baleares -0,42127 -0,5851- Canarias -1,18206 -1,9634- Cantabria -0,53744 -0,0196- C. León -1,27164 -0,17815 FACTOR1 FACTOR 2 Andalucía -1,37958 -0,7157- Aragón -1,15721 -0,53629 Asturias -1,44608 -0,73107 Baleares -0,25745 -2,09855 Canarias -1,30585 -0,94075 Cantabria -0,91241 -0,36469 C. León -1,27242 -0,3251- C. Mancha -0,29021 -1,7048- C. Mancha -0,38836 -1,58416 Cataluña -0,31144 -1,15608 Cataluña -0,1814- -1,24458 C. Valenciana -0,55132 -0,8901- C. Valenciana -0,57944 -1,13373 Extremadura -0,5429- -1,4043- Extremadura -0,24071 -0,45369 Galicia -0,81773 -0,82344 Galicia -1,03278 -0,4088- Madrid -0,52744 -0,97674 Madrid -0,70248 -0,5849- Murcia -1,59184 -0,3539- Murcia -1,48153 -0,02931 La Rioja 1,02259 -0,74243 La Rioja -0,33312 -1,03841 Fuente: Elaboración propia. Fuente: Elaboración propia. — 211 — TABLA 5.39 PUNTUACIONES FACTORIALES AÑO 1999 FACTOR 1 FACTOR 2 Andalucía -1,24811 -0,94526 Aragón -1,08597 -0,42885 Asturias -1,55231 -0,32378 Baleares -0,67076 -1,93576 Canarias -1,25236 -1,34594 Cantabria -0,87921 -0,40618 C. León -1,31332 -0,37548 C. Mancha -0,30589 -1,69136 Cataluña -0,06017 -1,36074 C. Valenciana -0,55782 -1,06309 Extremadura -0,10761 -0,62772 Galicia -1,03551 -0,37041 Madrid -0,85178 -0,18851 Murcia -1,38393 -0,40092 La Rioja -0,45181 -0,61895 Fuente: Elaboración propia. De esta forma el índice sintético viene determinado por la siguiente expresión: ( Ii = Yi1 * σ 21 + Yi2 * σ 2 2 ) (σ21 + σ22 ) [1] donde: Ii : Indicador sintético correspondiente a la Comunidad Autónoma i. Yi1 : Puntuación correspondiente a la Comunidad Autónoma i en el Factor 1. σ 21 : Varianza explicada por el Factor 1. Yi2 : Puntuación correspondiente a la Comunidad Autónoma i en el Factor 2. σ 2 2 : Varianza explicada por el Factor 2. Los valores de este índice para cada una de las Comunidades Autónomas aparecen re­ flejados en la tabla 5.40. — 212 — TABLA 5.40 ÍNDICE AÑOS 1991, 1996, 1999 1991 1996 1999 Andalucía -1,00486061 -1,12968095 -1,13076228 Aragón -0,93133529 -0,92348204 -0,83135044 Asturias -0,68623006 -0,62655279 -0,82536635 Baleares -0,07532021 -0,62940029 -0,33920923 Canarias -0,10077656 -0,46018028 -0,24557584 Cantabria -0,34595191 -0,70623613 -0,69591514 C. León -0,89574184 -0,91582789 -0,94992761 C. Mancha -0,77648951 -0,83848545 -0,84272918 Cataluña -0,60179348 -0,58160437 -0,56411231 C. Valenciana -0,66777902 -0,78808696 -0,75360102 Extremadura -0,83901489 -0,32088036 -0,30914121 Galicia -0,25356134 -0,49013754 -0,49074464 Madrid -0,01036303 -0,21788182 -0,44869048 Murcia -1,16628571 -0,93488241 -1,00303522 La Rioja -0,92628219 -0,18315411 -0,03690791 Fuente: Elaboración propia. Sin embargo, al estar tipificadas las variables, el índice sintético de necesidad toma valo­ res positivos y negativos según estén por encima o por debajo de la media. Dado que los valores negativos dificultan la interpretación del índice, se ha optado por transformarlo para hacer que todos los valores sean positivos. La función de transformación utilizada, propuesta por Calsamiglia (1990) es la siguiente: ⎧ K −1 ⎪1+ 2 * eINec ⎪ ⎪ F(Inec ) = ⎨ ⎪ ⎪ K −1 e −INec ⎪K − 2 ⎩ Si Inec < 0 Si Inec > 0 Donde el parámetro K, denominado grado de progresividad, determina el rango de varia­ ción del índice transformado. En nuestro caso hemos utilizado un k=100, obteniendo como resultados definitivos del Índice de Necesidad Sanitaria los que aparecen en las Tablas. Este Índices de Necesidad Sanitaria nos van a permitir, para cada uno de los años con­ siderados, establecer una ordenación de las Comunidades Autónomas (tabla 5.41) que podremos comparar con la ordenación real establecida a partir de los distintos modelos de financiación sanitaria. De esta forma podremos comprobar si existen o no diferencias entre ambas ordenaciones y evaluar en qué medida el criterio de asignación de recursos ha implicado una evaluación de las necesidades sanitarias semejante a la obtenida a partir de la consideración de otro grupo de variables. — 213 — Tabla 5.41 INDICADOR DE NECESIDAD SANITARIA 1991 1996 1999 Andalucía 19,12 17,00 16,98 Aragón 80,50 80,34 78,44 Asturias 75,08 73,55 78,32 Baleares 46,91 73,62 64,74 Canarias 45,75 32,24 39,72 Cantabria 64,98 75,57 75,32 C. León 79,79 80,19 80,85 C. Mancha 23,77 22,40 22,31 Cataluña 72,88 72,33 71,84 C. Valenciana 26,39 23,51 24,30 Extremadura 22,39 36,91 63,66 Galicia 61,59 69,68 69,70 Madrid 49,99 40,81 32,60 Murcia 16,42 20,44 19,15 La Rioja 80,40 42,22 52,29 Fuente: Elaboración propia. TABLA 5.42 ORDENACIÓN DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS SEGÚN INDICADOR DE NECESIDAD SANITARIA 1991 1996 1999 Andalucía 14 15 15 Aragón 11 11 12 Asturias 14 15 13 Baleares 19 14 17 Canarias 10 11 10 Cantabria 16 13 14 C. León 13 12 11 C. Mancha 12 13 13 Cataluña 15 16 15 C. Valenciana 11 12 12 Extremadura 13 10 18 Galicia 17 17 16 Madrid 18 19 11 Murcia 15 14 14 La Rioja 12 18 19 Fuente: Elaboración propia. — 214 — 5. VALORACIÓN DEL ÍNDICE PROPUESTO Para comprobar si existe o no una correspondencia entre las posiciones ocupadas por las distintas Comunidades Autónomas atendiendo al criterio real de asignación de recursos y al crite­ rio establecido a partir del Índice de Necesidad Sanitaria definido en el apartado anterior, vamos a utilizar las matrices de transición de Markov que nos indican las probabilidades de ocupar determina­ dos estados a partir de una situación inicial. En nuestro caso la situación inicial es la relativa a la posición ocupada por cada Comuni­ dad Autónoma atendiendo al criterio real de asignación de recursos, es decir, atendiendo a la pobla­ ción protegida, junto con la población mayor de 65 años y la insularidad a partir del nuevo modelo de financiación autonómica. En esta situación inicial vamos a definir tres estados y vamos calcular la probabilidad de ocupar los mismos con la utilización del criterio de asignación alternativo, para com­ probar en qué medida existe similitud entre ambas clasificaciones. El estado 1 corresponde a aquellas regiones que ocupan las cinco primeras posiciones; el estado 2 es el relativo a las Comunidades que ocupan las posiciones comprendidas entre la 6 y la 10; mientras que el estado 3 corresponde a las regiones que ocupan las cinco últimas posiciones. Para 1991, primer año objeto de estudio, según puede comprobarse en la figura 5.50 podemos destacar lo siguiente: • Para las Comunidades Autónomas situadas en el estado 1, existe una probabilidad mayor de situarse en los estados 2 y 3 con la aplicación del Índice, que de mante­ nerse en su estado actual. En este sentido, y con la clasificación derivada del Índice sintético de necesidad sanitaria, es más probable que empeoren su situación frente a que la mantengan, siendo idénticas las probabilidades de situarse en el estado 2 y en el estado 3. FIGURA 5.50 PROBABILIDAD DE OCUPAR POSICIONES CON ÍNDICE SINTÉTICO. PRIMER PERIODO 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Estando entre posiciones 1 y 5 Estando entre posiciones 6 y 10 Estando entre posiciones 11 y 15 Posición real Estar entre posiciones 1 y 5 con el Indice Estar entre posiciones 6 y 10 con el Indice Estar entre posiciones 11 y 15 con el Indice Fuente: Elaboración propia. — 215 — • Las Comunidades Autónomas situadas en el estado 2, tienen como probabilidad más alta, un 60 por ciento, el mejorar y situarse en el estado 1. De hecho serían las ma­ yormente beneficiadas de la aplicación del Índice. La probabilidad de mantenerse, o de empeorar y situarse en el estado 3 es la misma y está cifrada en un 20 por ciento respectivamente. • En las Comunidades Autónomas situadas en el estado 3, las probabilidades más al­ tas se encuentran en la opción de mantenerse en la misma posición , 40 por ciento, y en la opción de mejorar y situarse en el estado 2. Para estas regiones la probabilidad de ascender y situarse en el estado 1 es del 20 por ciento. Por lo tanto de esta primera comparativa podemos destacar lo siguiente: las probabilida­ des más altas de mantenerse en la misma posición y ocupar el mismo estado según se utilice la clasi­ ficación correspondiente al modelo de financiación sanitaria, o se utilice la del Índice sintético, corresponde a las Comunidades Autónomas que están posicionadas en 1991 en el estado 3. Estas Comunidades eran Baleares, Cantabria, Extremadura, Murcia y La Rioja, que serían las regiones en las que la incidencia del cambio de criterio de asignación sería inferior. Asimismo se demuestra que la probabilidad más alta de mejorar corresponde a las Co­ munidades Autónomas situadas en el estado intermedio. Estas Comunidades eran Aragón, Asturias, Canarias, C. León y C. Mancha, que serían las regiones con la mayor probabilidad de mejorar como consecuencia de la aplicación del Índice. También hay que destacar que es más alta la probabilidad de que aquellas Comunida­ des que se sitúan en el estado 1 empeoren y pasen a ocupar posiciones correspondientes al estado 3, que la probabilidad de que las que se sitúan en el estado 3 mejoren y se sitúen en posiciones co­ rrespondientes al estado 1. Para el segundo período considerado, el correspondiente al año 1996, y de la comparati­ va entre posiciones que aparece en la figura 5.51 podemos destacar los siguientes hechos: FIGURA 5.51 PROBABILIDAD DE OCUPAR POSICIONES CON ÍNDICE SINTÉTICO. SEGUNDO PERIODO 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Estando entre posiciones 1 y 5 Estando entre posiciones 6 y 10 Estando entre posiciones 11 y 15 Posición real Estar entre posiciones 1 y 5 con el Indice Estar entre posiciones 6 y 10 con el Indice Estar entre posiciones 11 y 15 con el Indice Fuente: Elaboración propia. — 216 — • Para las Comunidades Autónomas situadas en el estado 1 no existe probabilidad de mantenerse en ese estado. En este caso se verían irremediablemente perjudicadas por la aplicación del Índice. De esta forma estas regiones empeorarían y es más probable que lo hicieran pasando al estado 2 (60 por ciento de probabilidad), que pasando al estado 3 (40 por ciento de probabilidad). • Las Comunidades Autónomas situadas en el estado 2 tampoco tienen probabilidad de mantenerse en su estado, y de nuevo, serían las favorecidas por la aplicación del Índice , puesto que es mayor la probabilidad de mejorar y pasar al estado 1 (60 por ciento), que de empeorar y pasar el estado 3 (40 por ciento). • Las Comunidades Autónomas situadas en el estado 3 son las únicas que para este año tienen probabilidad de mantener su estado. La probabilidad de mejorar para pa­ sar tanto al estado 2 como al 3 es la misma y está cifrada en un 40 por ciento. En este segundo año comparativo podemos destacar que se producirían más alteracio­ nes que en el año anterior por la aplicación del Índice de Necesidad, puesto que únicamente las Co­ munidades Autónomas situadas en el estado tres tienen opción alguna de mantener el estado inicial. De nuevo las beneficiadas y en la misma proporción que en el año anterior serían las Comunidades situadas en el estado 2, mientras que para las situadas en los extremos, es decir en los estados 1 y 3 es semejante la probabilidad de intercambiar esos estados. Es decir, la probabilidad de pasar del estado 1 al 3 es la misma que la probabilidad de pasar del estado 3 al 1. Para 1999, último año para el que se realiza la comparación (figura 5.52), los hechos más destacables son los siguientes: FIGURA 5.51 PROBABILIDAD DE OCUPAR POSICIONES CON ÍNDICE SINTÉTICO. TERCER PERIODO 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Estando entre posiciones 1 y 5 Estando entre posiciones 6 y 11 Estando entre posiciones 11 y 15 Posición real Estar entre posiciones 1 y 5 con el Indice Estar entre posiciones 6 y 10 con el Indice Estar entre posiciones 11 y 15 con el Indice Fuente: Elaboración propia. — 217 — • Las Comunidades Autónomas situadas en el estado 1 vuelven a tener, a semejanza de lo ocurrido en 1991, una probabilidad del 20 por ciento de mantener la misma po­ sición.. Sin embargo se incrementa de forma considerable la probabilidad de empeo­ rar y pasar al estado 3. • Las Comunidades Autónomas situadas en el estado 2 se verían beneficiadas en ese año de la aplicación del Índice, puesto que no sólo mantienen la probabilidad de me­ jorar y situarse en el estado 1 sino que también desciende respecto al año anterior la probabilidad de empeorar y situarse en el estado 3. La probabilidad de mantenerse en su estado es del 20 por ciento. • El cambio más significativo que se produce para las Comunidades Autónomas situa­ das en el estado 3 es que se incrementa la probabilidad de pasar al estado 2 a costa de un descenso en la probabilidad de pasar al estado 1. En este último año, todas las Comunidades Autónomas tienen, con la aplicación del Índi­ ce sintético, probabilidad de mantener la posición que ocupaban con los criterios de asignación de los modelos. Además hay que destacar que la probabilidad es la misma para los tres estados. Para las que se encontraban en la situación 1 con los criterios del modelo se incrementa de forma considerable la probabilidad de descender hasta el estado 3, mientras que para las situadas en el estado 3 desciende la probabilidad de pasar al estado 1. Como consecuencia de esto podemos afirmar que de nuevo las Comunidades más beneficiadas serían aquellas que parten de la situación intermedia. Por lo tanto, de la comparativa entre las posiciones ocupadas por las distintas Comuni­ dades Autónomas atendiendo a las dos clasificaciones establecidas, podemos destacar que se pro­ ducirían alteraciones sustanciales en la ordenación de las regiones. Estas alteraciones beneficiarían de forma significativa a aquellas Comunidades que se encuentran situadas en una posición interme­ dia, y perjudicarían de manera sustancial a las que, atendiendo a los criterios de asignación estable­ cidos, ocupan las mejores posiciones. — 218 — CAPÍTULO VI RESUMEN Y CONCLUSIONES RESUMEN Y CONCLUSIONES En cada uno de los capítulos de que consta este estudio se ha intentado mostrar el pro­ ceso seguido en nuestro país para la descentralización de un servicio básico como es la sanidad, destacando tanto las peculiaridades en cuanto al traspaso en sí mismo, como la vía de financiación adoptada. Sin embargo, antes de centrar el estudio en el caso español hemos creído conveniente ofrecer una visión de la asignación de recursos sanitarios en el ámbito comparado, con la intención de encontrar experiencias útiles que nos ayuden a evaluar los criterios adoptados en nuestro país. En este sentido, se ha aportado un análisis descriptivo de seis modelos de asignación de recursos sanitarios atendiendo al principio de equidad desarrollado en los artículos 3 y 12 de nuestra Ley General de Sanidad. El repaso a la asignación de recursos financieros destinados a la sanidad en el Reino Unido, permite obtener algunas conclusiones útiles para reflexionar sobre la distribución de fondos entre regiones mediante la técnica que ha sido considerada como la más refinada desde el punto de vista técnico. Su estudio proporciona un considerable valor informativo, del que se puede concluir que es posible construir un mecanismo asignativo con un elevado grado de objetividad, transparencia y con una base empírica que sustente esa distribución. Una virtud adicional de este sistema es que ha generado la necesaria reflexión y estudio de las técnicas estadísticas adecuadas para inferir una valoración del diferente grado de necesidad de cada grupo poblacional. La opción finalmente aceptada, consistente en emplear técnicas de regre­ sión múltiple, puede servir de guía para propuestas asignativas en circunstancias similares en cuanto a disponibilidad de estadísticas. Sin embargo, las propuestas realizadas para la traslación automática de estas técnicas a nuestro país no han contado con una aceptación general. El escenario institucional en el que se desa­ rrolla la fórmula RAWP es muy distinto del caso español, no se cuenta con las mismas disponibilida­ des de fuentes estadísticas y una fórmula que pretenda medir la necesidad lleva siempre, de forma implícita o explícita, una serie de juicios de valor subjetivos, que pueden condicionar la aplicación de la misma. Se puede argumentar que la distribución de recursos es un proceso político y tiene que hacerse de acuerdo con los principios, valores y prioridades políticas de la sociedad. Así pues, la aproximación del tipo RAWP sería aceptable para su extrapolación siempre que los componentes subjetivos de la fórmula, una vez hechos explícitos, recibiesen suficiente apoyo político o social con vista a hacer efectiva su aplicación. El análisis del sistema neozelandés muestra a éste como un ejemplo del diseño y utiliza­ ción de fórmulas de reparto basadas en la garantía del principio de igualdad de acceso para igual necesidad. Se trata además, y como aspecto positivo, de un mecanismo mucho más sencillo que el diseñado por la fórmula RAWP, y ofrece junto con una valoración de barreras de acceso a los servi­ cios sanitarios, una estimación de las especiales necesidades de los grupos étnicos. A pesar del grado de descentralización política existente en Australia, el gobierno central (Commonwealth) dispone de un grado de libertad política similar al que puede encontrarse en siste­ — 221 — mas unitarios. Si bien la sanidad es una competencia asignada al nivel estatal de gobierno, la auto­ nomía de gasto de éste se reduce a la organización de los servicios y a la distribución del gasto a través de mecanismos de subvención. La financiación de la sanidad estatal ha quedado al margen del sistema general de financiación, basado en la participación de los estados en los ingresos fiscales de la Commonwealth, correspondiendo a ésta la mayor parte de la financiación del sistema sanitario público. Resulta especialmente significativo el estudio de Canadá, puesto que ofrece la posibili­ dad de conceder, junto con la transferencia incondicionada de recursos, cierto espacio fiscal propio a las provincias. En este sentido puede decirse que el sistema canadiense ha conjugado la autonomía de las provincias con el mantenimiento de un nivel estándar para todos los ciudadanos, con independen­ cia de su localización geográfica. Combinando un “espacio fiscal sanitario” para las provincias, con un cierto volumen de recursos monetarios transferidos desde el nivel central, parece que se puede con­ jugar la autonomía de los estados con la garantía de un mínimo en términos de condiciones de acce­ so a los servicios para todos los ciudadanos. Por otro lado, el caso sueco resulta de interés por la participación local en la prestación sanitaria, y la existencia, junto con cierto espacio fiscal, de transferencias de igualación financiera entre las autoridades locales. Sin embargo, el marco de los condados está lejos de configurarse al estilo de lo que hoy son las regiones sanitarias españolas. Finalmente, en cuanto al ámbito comparado, Italia nos ofrece un aceptable referente re­ gional, en cuanto a capacidad competencial y refuerzo constitucional a la diversidad, si bien hay que tener en cuenta que las competencias sanitarias no son originarias sino derivadas de las transferen­ cias estatales, pero sobre todo de las locales o municipales. Fuera del ámbito comparado y con el repaso de las características esenciales del siste­ ma sanitario público de nuestro país, tanto en su fase preconstitucional, como en el período que se abre con la promulgación de la Constitución de 1978, se ha pretendido centrar la exposición en la descripción de los aspectos relacionados con la organización de la asistencia sanitaria, y con su fi­ nanciación pública. La primera conclusión que se puede establecer es que el actual Sistema Nacional de Sa­ lud ha heredado, en gran parte, las peculiares características organizativas de la situación previa a la democracia. Esta circunstancia, junto con cierta resistencia a la transferencia de un servicio conside­ rado como básico para el mantenimiento de una red de solidaridad regional, ha condicionado consi­ derablemente el proceso de traspaso de la función sanidad a los entes territoriales. La aprobación de la Constitución de 1978 y la posterior promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986, sirvieron para reordenar significativamente el esquema organizativo a través de la progresiva integración de esa multiplicidad de dispositivos asistenciales ya existentes, y a través de la descentralización territorial de los servicios. Podría decirse que los diferentes avances en este proceso no han sido más que refor­ mas de carácter parcial del sistema de Seguridad Social ya existente. El hecho de que el programa reformista de la sanidad, impulsado por el cambio político que se inicia con la Constitución de 1978, haya permanecido instalado en la lógica organizativa y financiera de la Seguridad Social, ha conduci­ do a una situación en la que debían convivir los esquemas propios de un Servicio Nacional de Salud y las características de la Seguridad Social. — 222 — El reconocimiento del derecho a la salud para todos los ciudadanos recogido en la Cons­ titución de 1978, así como el mandato de ésta a los poderes públicos para que mantengan un sistema de asistencia de carácter público, la creación del Ministerio de Sanidad, y del Instituto Nacional de la Salud, como entes básicos en el mantenimiento del sistema y el reparto constitucional de las compe­ tencias sanitarias fueron las características que contribuyeron a la configuración del Sistema Nacional de Salud en el inicio de la democracia. Sin embargo, la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986, como legislación sanitaria básica, constituyó un punto de inflexión en el diseño de la sanidad pública española. Esta ley, que debe entenderse como de carácter básico, ha servido para definir en el nivel normativo el sistema público de salud, articulándose en torno a los Servicios Regional de Salud de cada una de las Comunidades Autónomas, de forma que una vez cerrado el proceso de transferencias, el sistema tiene un carácter esencialmente descentralizado. Junto a los aspectos anteriores, la Ley General de Sanidad establece los criterios de equidad que necesariamente han de informar el funcionamiento del sistema, fundamentalmente a través de la garantía de la igual oportunidad de acceso para los ciudadanos con iguales necesidades sanitarias. El apartado que esta ley dedica a la financiación del sistema contiene, no sólo la especifi­ cación de las fuentes financieras, sino las reglas de reparto de los recursos entre entidades gestoras. Y es precisamente la regla contenida en el artículo 82 –reparto según la población de cada Comuni­ dad- la que entra en contradicción con la previsión que respecto de la equidad como norma de justicia se establece en los artículos 3 y 12 de dicha ley. Una última característica, que en su momento tuvo un significativo reflejo financiero para el sistema, es la universalización de la asistencia sanitaria para todos los ciudadanos, en cumplimien­ to del mandato constitucional del artículo 43. Sin embargo, el mantenimiento de las cotizaciones so­ ciales como mecanismo básico de financiación del sistema, junto con una detallada especificación de la finalidad de las transferencias estatales hacia la Seguridad Social (básicamente destinadas al man­ tenimiento de la asistencia sanitaria de ésta, y a financiar la extensión de su cobertura a la población aún no protegida), constituían muestras evidentes del mantenimiento, de la inercia financiera de la Se­ guridad Social, inercia que va a condicionar el posterior proceso de transferencias competenciales hacia las Comunidades Autónomas fundamentalmente desde la óptica de la asignación de recursos. La alteración de los pesos de las diversas fuentes financieras de la sanidad (básicamen­ te cotizaciones sociales y transferencias del Estado) a partir de la Ley de Presupuestos del Estado para 1989, asignando a los impuestos el papel de principal fuente de financiación, sirvió para recon­ ducir la lógica financiera heredada hacia una propia de un Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, el progresivo predominio de este último recurso en la financiación, proceso que culmina con los Presupuestos para 1999 con la desaparición de las cuotas como fuente financie­ ra de la sanidad, en cumplimiento de las previsiones del Pacto de Toledo, no consiguió alterar el vín­ culo con la Seguridad Social, puesto que hasta la aprobación del nuevo modelo de financiación autonómica, la pieza básica de la financiación siguió siendo una transferencia finalista del Estado cuyo destino se localizaba en la Tesorería General de la Seguridad Social. Una vez estudiado el ámbito comparado y las características propias del Sistema Nacio­ nal de Salud el estudio se centra en el análisis del primer proceso transferencial a las Comunidades Autónomas de régimen común. La primera etapa del proceso de transferencia de la asistencia sanitaria a las Comunida­ des Autónomas abarca la fase comprendida entre 1981, año en el que se realiza el primer traspaso — 223 — de competencias a la Comunidad de Cataluña, y 1994, año en el que se firma el primer Acuerdo para la financiación de los servicios transferidos. Uno de los rasgos definitorios de esta etapa es que cada Comunidad Autónoma ha se­ guido su propio proceso transferencial, llevado a cabo en distintos momentos del tiempo y bajo cir­ cunstancias también diferentes. Este hecho motivó que el proceso descentralizador se realizara sobre la base de diferentes parámetros para el cálculo de la financiación, lo que le ha otorgado un más que discutible carácter o calificativo de sistema. Es decir, se trata más bien de un complejo y heterogéneo conjunto de mecanismos y criterios de financiación, más que de un sistema propiamente dicho. Una razón, entre otras, que ha explicado esta ausencia de modelo se puede encontrar en el grado de improvisación presente a la hora de realizar los traspasos, así como en los errores propios de la implantación de un proceso descentralizador de la magnitud del que aquí se estudia. La principal crítica a esta primera etapa se centra en la existencia de diferentes criterios para llevar a cabo el reparto de los recursos: desde el empleo del criterio del coste efectivo de los servicios traspasados39, para pasar, de forma progresiva, al criterio de población de derecho, hasta la utilización de la población protegida. En este sentido puede justificarse la ausencia de un criterio uniforme para la distribución de los recursos por la inexistencia de una estadística fiable y aceptada por las Comunidades Autóno­ mas sobre la población protegida, así como por el hecho comentado anteriormente de que los traspa­ sos se realizaron en distintos momentos del tiempo y bajo circunstancias diferentes. La diversidad de criterios distributivos provocó, de hecho, efectos negativos sobre dos de los principios que debían regir el traspaso de los servicios sanitarios a las regiones: garantizar la sufi­ ciencia financiera y la equidad del sistema. Un segundo aspecto relevante en cuanto a las críticas recibidas por el “sistema” es el re­ lativo a las insuficiencias presupuestarias crónicas del INSALUD y la traslación de las mismas a las Comunidades Autónomas40. Los presupuestos iniciales que se aprobaban eran claramente insuficien­ tes teniéndose que realizar numerosas modificaciones presupuestarias a lo largo del ejercicio para dotar de mayores recursos al sistema. Además, estas insuficiencias no sólo afectaban a la asignación que en cada ejercicio se realizaba, sino que también influían en los procesos de liquidación de cada uno de esos ejercicios. La forma de calcular las liquidaciones presupuestarias era a través del porcentaje de participación de cada Comunidad en el Presupuesto del INSALUD estatal. De esta forma se estaba asumiendo que el patrón de endeudamiento de cada región iba a seguir una misma pauta de desviación que la del IN­ SALUD Gestión directa, lo que puede ser calificado como poco próximo a la realidad. Como este sistema era perturbador y generador de insuficiencias, se modificó en 1994, mediante el Acuerdo para la financiación de los servicios sanitarios traspasados alcanzado en el seno del Consejo de Política Fiscal y Financiera. De esta forma comienza un nuevo período caracterizado por resolver algunos de los problemas que habían surgido con los traspasos. Sin embargo, no puede decirse que con el Acuerdo del 94 quedara establecido un modelo de financiación sanitaria que pu­ diese ser considerado como definitivo. 39 A semejanza del criterio empleado en el denominado Período Transitorio de la Financiación de las Comunidades Autónomas. 40 Este hecho motivó la aprobación de varios Planes de Saneamiento de las deudas existentes a 31-12-88,31-12-91 y ejerci­ cios de 1992 y 1993. — 224 — Sin duda, como aspectos positivos del mismo, hay que destacar la homogeneización de los criterios de reparto, el establecimiento de una base financiera vinculada a la evolución del PIB nominal y las operaciones de saneamiento llevadas a cabo para mejorar la suficiencia del sistema. No obstante quedaron algunos problemas pendientes como la concreción de un mecanismo de compen­ sación entre las Comunidades por la atención a los pacientes desplazados, los mecanismos utilizados para el saneamiento de la deuda, sobre todo en lo relativo a la cuantificación de la misma, y la ausen­ cia de criterios de necesidad más allá de la población protegida para el establecimiento de los crite­ rios de reparto. El logro del consenso acerca de cuál iba a ser el criterio de reparto, aceptando todas las Comunidades el criterio de población protegida, es uno de los aspectos más positivos del Acuerdo, acabando con la disparidad de criterios que hasta entonces había caracterizado el reparto de los re­ cursos sanitarios. En este sentido no sólo se cerró el problema de la heterogeneidad, sino que se sentaron las bases para los que podían ser los futuros traspasos a las Comunidades de vía lenta”. El establecimiento de una base presupuestaria, y del criterio que habría de determinar la evolución de la misma, el PIB nominal, también es un aspecto positivo del Acuerdo. Esta determina­ ción debía servir para agregar estabilidad financiera al sistema, así como cierto grado de previsibili­ dad sobre los recursos a disponer por las Comunidades. Con esta medida se intentó desvincular la evolución de los recursos del proceso de pre­ supuestación del INSALUD Gestión Directa y a su vez debía servir para fijar como objetivo la desapa­ rición del INSALUD como determinante del gasto total. En cuanto a las operaciones de saneamiento llevadas a cabo, puede entenderse que sir­ vieron para asegurar la viabilidad financiera del sistema, si bien la forma de llevar a cabo las mismas fue uno de los puntos más discutibles del Acuerdo. La determinación de la deuda a partir de los pa­ trones de endeudamiento del INSALUD Gestión Directa y el reparto en función de los porcentajes de participación en el gasto, sólo podría calificarse como sanadora del sistema si las cifras reconocidas se hubiesen ajustado a la realidad financiera, y si los patrones de endeudamiento entre los entes gestores hubiesen sido similares. De no ser así, podría haber servido de incentivo para generar deu­ da, toda vez que podía confiarse en recurrentes operaciones de saneamiento que sirvieran para ocul­ tar potenciales problemas de gestión deficitaria por parte de las Comunidades Autónomas. En definitiva, la valoración global de este Acuerdo debe ser la de considerarlo como for­ ma de cierre de una etapa altamente conflictiva entre las Comunidades Autónomas y el Estado en el ámbito de la financiación sanitaria. Además puede ser considerado como un intento serio de raciona­ lizar el volumen y la ejecución del gasto sanitario, obligando a adaptarse a todos los entes gestores a créditos cerrados, vinculados al aumento del PIB y no ampliables. Resuelve gran parte de los problemas pendientes, sobre todo con la homogeneización de los criterios de reparto, pero también dejó pasar la oportunidad para resolver otros. Entre ellos destacó la ausencia de algún mecanismo de compensación entre las Comunidades por pacientes desplazados, incumpliendo, de esta forma, lo previsto en la Ley General de Sanidad en cuanto al diseño de un mecanismo de facturación por los servicios prestados en Comunidades diferentes de la de residencia. Además se desistió de la introducción de criterios de necesidad territorial, que sirvieran para ajustar el reparto de los recursos sanitarios según el criterio de equidad establecido en la Ley General de Sanidad de igualdad de acceso para igual necesidad. Sin embargo, resultó evidente que el Acuerdo se alcanzó cuando la oportunidad política lo aconsejó, en el marco de la negociación de los apoyos parlamentarios necesarios para aprobar los — 225 — Presupuestos Generales del Estado para 1995, criterio de oportunidad política que como veremos se repetirá en el nuevo Acuerdo de financiación alcanzado en 1997. Una primera valoración de este Acuerdo establecido para el período 1998-2001 permite concluir que, en esencia, se mantienen los fundamentos básicos del modelo establecido para el cua­ trienio anterior: el criterio capitativo de reparto y la referencia de crecimiento del presupuesto en el incremento esperado del PIB nominal. Sin embargo, se pueden señalar las suficientes deficiencias o problemas no resueltos, que surgen a partir de las novedades introducidas, relativas a la ampliación presupuestaria tan recla­ mada por las Comunidades y a la creación de un fondo finalista para programas específicos. La dotación presupuestaria adicional parecía haber satisfecho a las Comunidades, que aprobaron el Acuerdo41. Sin embargo, este incremento no garantizaba la suficiencia financiera en un sector como el sanitario, que no logra controlar sus incrementos de gastos, debido a las característi­ cas intrínsecas al propio mercado sanitario. El modelo establecido avanza en la línea de la suficiencia, pero este objetivo no se pue­ de considerar cumplido, al existir un importante volumen de deuda acumulada en el sistema derivado de que los incrementos de la demanda y del precio de los factores sanitarios son superiores a los del coeficiente dinámico de la financiación. La historia reciente nos muestra que el gasto sanitario público ha crecido sistemática­ mente por encima del PIB en España y la primera vez que se ha tratado de ajustar el crecimiento a esta variable, en el cuatrienio 1994-1997, no se consiguió. En efecto, el sistema sanitario parece que es capaz de gastar cualquiera que sea el nivel de financiación que se le ponga a disposición. Por su parte, otro gran asunto pendiente de los servicios sanitarios era el control del gas­ to, que se ha traducido en la restricción de financiación pública de determinados medicamentos de baja intensidad terapéutica y en la persecución del fraude de incapacidad temporal. En conjunto, podría decirse que se trata de un reconocimiento implícito al fracaso del modelo anterior, concebido en su momento para terminar con el déficit recurrente de la sanidad y procurar un saneamiento financiero que dotase al sistema de sostenibilidad. Sin embargo, este objetivo no parece haberse conseguido en la medida en la que el mo­ delo se ha diseñado sobre la base de una inyección presupuestaria sobre el esquema anterior que permitiera acometer las elevadas tasas de crecimiento del gasto registradas hasta ese momento en todas las Administraciones gestoras de servicios sanitarios. Sin embargo, el aspecto más discutible de este Acuerdo fue la dotación de un segundo fondo para gastos corrientes de programas específicos y los criterios de distribución empleados para el reparto del mismo. Si se analiza la justificación teórica de este segundo fondo, cuya relevancia cuantitativa era en todo caso reducida, lo primero que hay que establecer son las condiciones de existencia de supuestos diferenciales que justificaran la dotación de un fondo aparte. En este sentido su existencia o no dependía, en parte, del mecanismo financiero escogi­ do. El Acuerdo estableció como mecanismo financiero la financiación capitativa, por lo que existiría el 41 El Acuerdo se aprueba con los votos en contra de Extremadura y Castilla-León. — 226 — supuesto diferencial que justificara la existencia del fondo siempre que el mecanismo de financiación capitativa no lo incorporara. Sin embargo, la existencia de pacientes desplazados podía estar con­ templada en el criterio capitativo si se estableciera un sistema de pago intercomunitario para los ser­ vicios provistos fuera de la región. Además y por lo que se refiere a los fondos destinados a compensar los costes adiciona­ les para una Comunidad por la asistencia a pacientes desplazados desde otras regiones, se olvidó la previsión que al respecto establece la Ley General de Sanidad, y que debería concretarse en un sis­ tema de facturación entre Comunidades por el coste real de los pacientes desplazados. En segundo lugar, la necesidad diferencial debería establecerse a partir del criterio de reparto establecido y no del status quo. Por ejemplo, las actividades docentes de formación de espe­ cialistas y los centros de excelencia, que se distribuían heterogéneamente por el territorio, y cuya distribución geográfica coincidía con la de recursos sanitarios físicos y humanos, no podían conside­ rarse como necesidades diferenciales a financiar con el mecanismo ordinario. De esta forma se podía contribuir a perpetuar las desigualdades existentes en términos de recursos sanitarios, ya que las Comunidades con mayores recursos asistenciales recibirían más fondos para su mantenimiento, aumentando de esta forma las diferencias con respecto a las Comuni­ dades que no dispusieran de estos centros. Además, era difícil sostener la existencia de necesidades diferenciales si su generación quedara bajo control de la región que la justificara, sin posibilidad de actuación por parte del resto, o si su estimación fuera manipulable. Por lo tanto, la asignación de este fondo finalista no parece responder a una valoración ob­ jetiva de necesidades sino más bien al resultado de la negociación política y de la posición privilegiada de alguna Comunidad dentro de ese proceso de negociación. El modelo y según palabras de López Casasnovas (1998:30) “no puede considerarse técnicamente bien resulto” ni “políticamente robusto”. Sin duda, el sistema se mostraba excesivamente dependiente de la negociación política y el resultado fue que se primó a la Comunidad catalana, en el reparto de los fondos adicionales, lo que puede explicarse por su privilegiada situación en el proceso negociador del Acuerdo. Igualmente, algunas Comunidades como Galicia, resultaron notablemente perjudicadas, cuando deberían haber resultado beneficiadas de habérseles aplicado los ajustes adecuados por atender a poblaciones más envejecidas. En cuanto a los criterios de distribución empleados para el reparto intercomunitario, sólo puede considerarse como explícito el utilizado para el reparto del Fondo General: la población prote­ gida no ajustada, criterio que también se establece en la Ley General de Sanidad, sin considerar otros elementos de ajuste como pudieran ser la estructura de edades o la dispersión geográfica. Sin embargo, los criterios para repartir los recursos destinados al fondo finalista resultan más discutibles, no tanto por su toma en consideración cuanto por no ser nada explícitos en su concreción. Otra crítica que se ha hecho al Acuerdo es que no incorporaba una mayor corresponsa­ bilidad fiscal de aquellas Comunidades con competencias transferidas en sanidad frente al acuerdo anterior. Los sucesivos modelos de financiación sanitaria, que han mantenido una financiación sepa­ rada para la sanidad, han admitido un bajo grado de corresponsabilidad fiscal, puesto que la esencia del modelo era la de instrumentarse a través de subvenciones finalistas. En efecto, las Comunidades no han dispuesto de autonomía financiera para atender esta competencia, y los parlamentos autonó­ micos deberían contar con capacidad real de decisión sobre la política de gasto sanitario. Salvaguar­ dando una igualdad real de oportunidades de recibir asistencia sanitaria, principio de equidad establecido en la Ley General de Sanidad, debería considerarse aceptable en un sistema descentrali­ — 227 — zado un cierto nivel de desigualdad, justificado tanto por las diferencias de eficiencia en la gestión, como por las ofertas adicionales apoyadas en mayor esfuerzo fiscal en respuesta a preferencias es­ peciales de los ciudadanos de cada circunscripción. Además, financiar todo el gasto sanitario con transferencias centrales ha provocado la desviación de responsabilidades hacia la Administración central, en una materia tan sensible como es la sanidad. En efecto, ante cualquier deficiencia sanitaria, siempre puede argumentarse que es la cicatería financiera de la Administración Central la que impide acometer mejoras del servicio. En definitiva, la valoración global de este Acuerdo es que los avances que se pretendían en materias como la suficiencia financiera y la equidad del sistema fueron muy limitados. El Acuerdo ponía énfasis en las cuestiones de suficiencia, tanto en los principios como en la instrumentación del mismo, pero entendió éstas más en términos de la demanda de las Comunidades que de un nivel de prestaciones objetivamente establecido, y probablemente con un efecto negativo sobre la equidad. Además, la excesiva dependencia de las negociaciones políticas, el manejo de variables según crite­ rios de oportunidad y estrategias políticas, la ausencia de avances en la corresponsabilidad fiscal amenazaban la estabilidad del Acuerdo. En esta situación, con debates permanentes en torno a la financiación separada o a la integración de la sanidad en el modelo de financiación autonómica, y con la previsión de las transfe­ rencias sanitarias al resto de Comunidades se abordaron los trabajos para introducir mejoras y solu­ cionar los problemas expuestos. En el año 2001, con la finalización del modelo de financiación sanitario para el período 1998-2001, y con la revisión del modelo de financiación autonómica, se acordó la inclusión, por vez primera, de la sanidad en el sistema general de financiación y el cambio de un modelo de financiación por la vía del gasto a un modelo de financiación por la vía de los ingre­ sos, con el consiguiente incremento de la corresponsabilidad fiscal. Este nuevo Acuerdo ha supuesto un paso muy importante en numerosos aspectos rela­ cionados con la financiación sanitaria, entre los que destacan el aumento de la estabilidad del siste­ ma, la generalidad, la corresponsabilidad fiscal y el esfuerzo realizado en obtener el consenso de todas las partes. Sin embargo, y en un ejercicio crítico también hay que destacar determinados aspectos. En cuanto a la suficiencia estática del modelo podemos señalar que el incremento de recursos res­ pecto al período anterior ha sido más bien reducido en relación con la valoración de las necesidades de financiación del sistema que se hicieron en el debate público. Respecto a la dotación del Fondo de Incapacidad Temporal hay que señalar que es menor que la del acuerdo anterior, mientras que la del Fondo de Cohesión es claramente insuficiente. En Acuerdos anteriores todas las Comunidades Autónomas incrementaron sus recursos, y sin embargo, en este último algunas no lo han hecho y se han financiado en función de un criterio histórico. Por otro lado tampoco se han saneado las insuficiencias del Sistema, salvo las que se hayan producido en el proceso de los traspasos realizados y para aquellas Comunidades que han fijado una valoración económica del traspaso superior a sus necesidades de financiación. En cuanto a la suficiencia dinámica del sistema existe incertidumbre acerca de cual va a ser la evolución de los recursos. Sin embargo, el gasto sanitario mantiene una clara tendencia cre­ ciente con factores poderosos que lo impulsan, como el gasto farmacéutico, o los acuerdos de homo­ logación de retribuciones. — 228 — Además no se han previsto fórmulas de actualización de las variables que miden las ne­ cesidades. Esta ha sido una constante a lo largo de los sucesivos modelos de financiación sanitaria. Sin embargo, es especialmente significativo o relevante este hecho, cuando no se ha establecido un periodo de vigencia para el modelo y este nace con vocación de permanencia. En cuanto a los criterios de determinación de las necesidades financieras es positiva la introducción de la población mayor de 65 años como variable de reparto, puesto que es el colectivo de edad que mayor uso hace de los servicios sanitarios. Además se tiene en cuenta el progresivo envejecimiento de la población y las implicaciones que este hecho tienen sobre la financiación sanita­ ria. En este sentido puede argumentarse que en caso de favorecer la parte de arriba de la pirámide demográfica en la financiación sanitaria, se debería ponderar más a la parte de abajo en la financia­ ción de la educación, lo que no se ha realizado. Por último en cuanto a la transparencia del Sistema hay que destacar que la información existente se limita al Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera y a la Ley 21/2001. Los fun­ damentos de la metodología utilizada y los resultados detallados de la aplicación del Sistema no se han hecho públicos. Esta ausencia de transparencia, junto con el hecho comentado anteriormente de que los distintos modelos de financiación sanitaria han estado influidos de manera decisiva por cuestiones de coyuntura política, justificaba la necesidad de llevar a cabo un estudio de la adecuación de los crite­ rios de reparto escogidos en cada uno de los modelos y la financiación realmente percibida por las regiones. En este estudio se pone de manifiesto que no existe una correspondencia total entre ambos aspectos, existiendo diferencias entre el porcentaje correspondiente a la población protegida, que ha sido la única variable de reparto hasta el modelo implantado en el año 2001 que da entrada a la población mayor de 65 años y la insularidad, y el porcentaje correspondiente a la financiación per­ cibida por las regiones según las liquidaciones presupuestarias ofrecidas por el INSALUD. Esta ausencia de correspondencia puede justificar el análisis de determinadas variables, que pueden ser explicativas de la necesidad sanitaria y que pueden ayudar a ofrecer una visión de la financiación autonómica de la sanidad basada en criterios de asignación distintos a los establecidos, y que se adecuen en mayor medida a las realidades de las regiones. Con ello se trata de eliminar la falta de transparencia en la aplicación de los criterios de asignación. Se ha utilizado el Análisis de Componentes Principales con el objetivo de construir un Índice de Necesidad Sanitaria que permita la ordenación de las Comunidades Autónomas en función de dicho Índice y establecer una comparación con la clasificación real derivada de los criterios de asignación de los sucesivos modelos de financiación de la sanidad transferida. En primer término cabe destacar la adecuación entre el método utilizado y el objetivo bá­ sico del análisis, consistente en la elaboración de un Índice sintético que mida la necesidad sanitaria de las regiones atendiendo a un conjunto de variables. En muchas ocasiones, la medición de aspec­ tos como la necesidad implica elaborar índices que sinteticen la información proporcionada por las muy diversas variables relacionadas con la necesidad sanitaria. Este Índice además, posibilitará las comparaciones interregionales de necesidad sanitaria. Las variables seleccionadas tratan de representar cuatro aspectos básicos que podemos considerar como explicativos de la necesidad sanitaria, como son la población, principal indicador utilizado hasta ahora en el reparto de recursos sanitarios, el estado de salud, la utilización que se — 229 — realiza de los servicios sanitarios y la cobertura o dotación existente para hacer frente a esas necesi­ dades sanitarias. Del Análisis de Componentes principales llevado a cabo podemos destacar que el ele­ mento demográfico sigue siendo el principal indicador de la necesidad sanitaria. Este elemento po­ blacional, que explica un porcentaje bastante elevado de la varianza total, está compuesto por la población mayor de 65 años y por la población menor de 4 años. Ambos grupos poblacionales se incluyeron en el análisis puesto que según estudios diversos42 realizan una mayor utilización de los servicios sanitarios, y por extensión, se incrementa el coste del servicio. En este sentido si existe una distinta composición en la pirámide de población de las Comunidades Autónomas, aquellas que ten­ gan una población relativamente más envejecida, o las que posean un porcentaje mayor de población correspondiente al primer tramo de edad, necesitarán de fondos adicionales para su atención en igualdad de condiciones. De esta forma y dada la significación de ambas variables en el análisis de Componentes Principales se valora positivamente la inclusión, en el nuevo modelo de financiación autonómica, de la población mayor de 65 años, aunque también sería recomendable el considerar a la población menor de 4 años si se decide que la estructura etaria de la población puede ser el elemento que fije el repar­ to de los recursos. Un segundo aspecto destacable derivado del análisis de Componentes Principales es el hecho de que existe un segundo factor, que viene determinado por variables indicativas de la dota­ ción de recursos y utilización de los servicios hospitalarios, que cada vez y a lo largo del tiempo cobra mayor importancia, puesto que se incrementa el porcentaje de varianza que explica respecto al total. Esto demuestra que en una valoración global de las necesidades sanitarias, también de­ berían tenerse en cuenta aspectos relacionados con la dotación de recursos y la utilización de los servicios sanitarios. En este sentido, sería recomendable mejorar las estadísticas disponibles respec­ to a ambos aspectos. Las estadísticas de dotación de recursos sanitarios, como la de indicadores básicos hospitalarios, se encuentran desfasadas en el tiempo, mientras que sería recomendable dis­ poner a nivel nacional con desagregación autonómica, de estadísticas de utilización de los servicios sanitarios que no se centraran exclusivamente en el ámbito hospitalario. Así pues, del Análisis de Componentes Principales podemos extraer como conclusión que son dos factores los que determinan la necesidad sanitaria para nuestro Índice: un factor demo­ gráfico, en el que tiene una influencia decisiva la población menor de 4 años, y un factor hospitalario como reflejo de las dotaciones y utilización de estos servicios. Los valores alcanzados por las distintas Comunidades Autónomas en el Índice sintético de Necesidad Sanitaria corresponden a la agregación derivada de las puntuaciones factoriales obte­ nidas por las mismas que han sido ponderadas por la varianza explicada. Este Índice permite una ordenación de las Comunidades Autónomas, ordenación que dista bastante de la derivada de los criterios efectivos de asignación de recursos empleados. Para la comparación entre ambas clasificaciones se han utilizado las matrices de transi­ ción de Markov, que nos muestran que la probabilidad de mantener la situación de partida, que viene definida por la clasificación real según el criterio de asignación para cada uno de los años de estudio, 42 Los estudios más representativos a este respecto son a nivel internacional, la publicación de los datos de gasto sanitario en trece países de la OCDE en función de grupos de población, así como el plan de seguros de la Compañía general de seguros de la República Checa, en España destacan las aportaciones de López Casasnovas. — 230 — es bastante baja. Por lo tanto la teórica aplicación del Índice de Necesidad conllevaría sustanciales cambios en la ordenación de las Comunidades Autónomas. En este sentido, cabe destacar que serían las regiones situadas en la zona intermedia, posiciones 6 a 10, las que se verían mayormente beneficiadas por la clasificación derivada del Índice, puesto que para cada uno de los años considerados, es elevada la probabilidad de mejorar y situarse entre las cinco primeras. En definitiva con este ejercicio lo que se ha pretendido es conocer las relaciones entre algunas variables mayoritariamente consideradas como explicativas de la necesidad sanitaria hasta ahora no manejadas. Se trata de una exploración en la medida en que no pretende plantear un mode­ lo cerrado, pero sí mostrar las diferencias significativas en cuanto a la ordenación de las regiones atendiendo a distintos criterios de asignación. — 231 — BIBLIOGRAFÍA ACHESON, R. M. (1978): "The definition and identification of need for health care". J. Epidemiol Com­ munity Health. Marzo, n.º 32, págs. 10-15. AGENCIA ESTATAL DE LA ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA (2001): “Impuestos Especiales. 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