MESA REDONDA DEL AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE SOBRE GOLPE DE CALOR POR ESFUERZO - VOLVER A LA ACTIVIDAD / RETORNO AL JUEGO: ACTAS DE CONFERENCIA AUTORES Francis G. O’Connor, Douglas J. Casa, Michael F. Bergeron, Robert Carter III, Patricia Deuster, Yuval Heled, John Kark, Lisa Leon, Brendon MCDermott, Karen O’Brien, William O. Roberts, and Michael Sawka. DEL Military and Emergency Medicine, Consortium for Health and Military Performance, Uniformed Services University, Bethesda, MD; Korey Stringer Institute, Neag School of Education, University of Connecticut, Storrs, CT; Sanford School of Medicine of the University of South Dakota, Sioux Falls, SD; U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Thermal and Mountain Medicine Division, Natick, MA; Heller Institute of Medical Research, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Israel; Department of Hematology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Health and Human Performance, University of Tennessee at Chatanooga, Chattanooga, TN; Command Surgeon, U.S. Army Training and Doctrine Command; Department of Family Medicine and Community Health, University of Minnesota, Minneapolis, MN. REVISTA Current Sports Medicine Reports, 2010 by the American College of Sports Medicine, Volume 9 c Number 5 c September/October 2010. PP: 314-321. INTRODUCCIÓN La enfermedad por el golpe de calor por esfuerzo (EHI), el accidente cerebrovascular específico por golpe de calor por esfuerzo (EHS), sigue siendo un problema significativo frente a atletas, entrenadores, médicos y proveedores. Algunas personas con EHS experimentan complicaciones a largo plazo que pueden incluir falla multiorgánica (hígado, riñón, daño muscular) y daño neurológico, que reduce la capacidad de ejercicio y la tolerancia al calor. Aunque un reciente estudio epidemiológico de los casos militares sugiere que EHI puede aumentar la mortalidad a largo plazo debido a la falla multiorgánica (riñón, corazón, el hígado), el tiempo y el tipo de tratamiento cuando no se ha considerado la presencia de EHS. MÉTODOS Y ENFOQUE El 22 y 23 de octubre de 2008, una Mesa Redonda fue convocada ACSM en la Universidad de Servicios Uniformados (USU, Bethesda, MD) para discutir la cuestión de cuándo deben regresar los individuos (los atletas y los combatientes de la guerra) que han experimentado EHI a cualquier servicio o juego y para desarrollar las recomendaciones basadas en el consenso (Tabla 1). La conferencia reunió a expertos tanto de la de medicina comunitaria, medicina deportiva y el Departamento de Defensa civil y en colaboración con la Asociación Médica Americana Sociedad de Medicina del Deporte (AMSSM) y el Instituto Asociación de Entrenadores de Atletismo (NATA). Al concluir la conferencia, todos los ponentes, comentaristas y expertos invitados participaron en una sesión conjunta para analizar las áreas de consenso y de la controversia.' Los ponentes posteriormente se le pidió que preparara un resumen de cada tema área para identificar: lo que sabemos, lo que no sabemos, y por último, a dónde ir desde aquí. RESULTADOS Y CONCLUSIONES Definición y Epidemiología de EHS Lo que sabemos 1. EHS se define como una enfermedad multisistémica caracterizada por alteración del sistema nervioso central (encefalopatía), daño a un órgano (por ejemplo, hepática, renal), y daño tisular (por ejemplo, el intestino, músculo) o de la disfunción o lesiones asociadas con temperaturas corporales altas, por lo general >104°F (40°C) en el momento de la exposición, de ejercicio vigoroso y / o exposición al calor ambiental. 2. El Ejército de los EE.UU. observaron un aumento de cinco veces en EHS las tasas de hospitalización de 1.8/100, 000-1 en 1980 a 14.5/100,000-1 en 2001. De género, raza / etnia, y Inicio geográfica de origen pueden explicar gran parte de las diferencias las tasas de hospitalización de EHS en las poblaciones militares, pero aproximadamente el 50% de los casos de EHS en los militares en formación básica no comparten estos datos demográficos y, por consiguiente, se consideran individuos de riesgo leve-moderado. 3. Los soldados hospitalizados para EHS posteriormente habían aumentado mortalidad (30 años después) a partir de las enfermedades en hígado, sistema cardiovascular, sistema renal, y gastrointestinal en comparación con los soldados hospitalizados para apendicectomías. Sin embargo, no lo hacemos saber si, cuándo, o cómo las personas con EHS fueron reconocidas. Lo que NO sabemos 1. ¿Hay diferencias en el cambio en la definición de EHS, y las tasas de incidencia notificada? 2. ¿Qué factores explican los subyacentes aumentos observados en las tasas de hospitalización entre los militares y las poblaciones civiles en EHS? 3. ¿Pueden los factores ambientales, tales como infección, y la fatiga, comprometer la protección molecular y aumentar el riesgo? 4. ¿El uso de determinadas categorías de suplementos nutricionales estimulantes y agentes termogénicos contribuyen a una mayor incidencia de EHS? FISIOPATOLOGÍA Lo que sabemos 1. 2. 3. 4. 5. El golpe de calor a menudo se clasifica como'' clásico'' o'' esfuerzo'', se observa principalmente en los enfermos y en las poblaciones en peligro durante las olas de calor y el segundo sobre todo observado en aparentemente sanos y en buen estado físico cuando las poblaciones que participan en el esfuerzo físico en ambientes con mayor o menor temperatura. Si no se trata de EHS, en comparación con el'' clásico'' un golpe de calor, induce una mayor morbilidad y mortalidad, y lo más probable es que se asocie a rabdomiolisis, insuficiencia renal, daño hepático, hiperpotasemia, hipercalcemia, e hipoglicemia. El medio ambiente y el estrés por calor producen desafíos a nivel cardiovascular como el flujo sanguíneo cuando se desvía de las vísceras para la piel y órganos vitales. Perfusión reducida del intestino puede resultar en la isquemia y la endotoxemia; este expone a los órganos, el estrés oxidativo-nitrosativo, la hipoperfusión, isquemia, y la hipertermia. Un síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SIRS) puede ser iniciado y conducir a la disfunción multiorgánica. Las teorías actuales sobre EHS incluyen la hipótesis del “golpe múltiple”, que identifica la hipertermia rápida (Posiblemente mediada por el nervio vago a través de la liberación de endotoxina y otros factores) inducida por la el compromiso del mecanismo molecular de protección de los tejidos y posiblemente mediada por la exposición previa viral y otros factores. Además, la liberación de endotoxinas se cree que conduce a la producción de citocinas pirogénicas, que pueden comprometer más la termorregulación normal. Evidencia histológica de un profundo daño hepático, renal, intestinal, en bazo y cerebro se ha informado consistentemente en los que no han sido tratados de manera oportuna. La lesión cerebral parece estar más concentrado en el cerebelo, con evidencia de la participación de la capa de Purkinje. Otros hipertermia inducida disfunciones cerebrales probablemente incluirá la barrera hematoencefálica avería, la sangre cerebral, colapso vertebral barrera de fluido, pérdida de proteínas de suero, y exacerbado por la toxicidad de algunos medicamentos. EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO Lo que sabemos 1. Inmediatamente reconocido y el enfriamiento rápido en pacientes con EHS ha demostrado que tanto la supervivencia y la reducción de las complicaciones han mejorado notablemente. Si no se reconoce, y no se trata a menudo es fatal. Se hace hincapié en la necesidad de aclimatación y en el lugar de atención médica para evitar EHS fatales. 2. El riesgo de EHI en individuos susceptibles aumenta a medida que la temperatura de bulbo aumenta. 3. A pesar de que EHS ocurre con mayor frecuencia en ambientes calurosos, también puede ocurrir en condiciones relativamente frías (<10°C). 4. El equipo de protección usada por los jugadores de fútbol y personal militar reduce la capacidad de disipar el calor del cuerpo y disminuye el nivel tolerable que WBGT es seguro para la plena actividad. 5. 6. La temperatura rectal es el único método fiable, y la forma válida de medir la temperatura central en el campo. Sin embargo, nunca el enfriamiento debe retrasarse en un individuo sospechoso de EHS cuando no se puede lograr la vigilancia de la temperatura rectal. De cuerpo entero, la inmersión en agua fría inducirá a tasas más rápidas de enfriamiento para el tratamiento de EHI / EHS. De todo el cuerpo de agua fría acompañada por el masaje con hielo de los grupos musculares más importantes también es un buen método, aunque las tasas de enfriamiento no son tan altas como con la inmersión en agua fría. RECUPERACIÓN FISIOLÓGICA Lo que sabemos 1. La gravedad de la recuperación y presumiblemente de EHS depende de que el tratamiento en la fase aguda haya sido adecuado. 2. La morbilidad y la mortalidad son el resultado directo de la isquemia, el estrés oxidativo y el estrés nitrosativo. El pronóstico es peor en los casos cuando Tcore permanece por encima del umbral crítico de 40.5° y 41.0°C (105° y 106°F) durante un período de tiempo y la intervención temprana se retrasa. 3. La función cardiovascular, si se deteriora, por lo general se recupera en cuestión de horas después de EHS. Sin embargo, dependiendo del tratamiento, puede aumentar EHI la mortalidad a largo plazo por la insuficiencia orgánica generada, incluyendo el corazón. 4. Biomarcadores de tejido hepático puede mostrar el estrés hepática para 24-48 horas antes de regresar a los valores normales. En la ausencia de un tratamiento adecuado y el enfriamiento, la lesión del tejido hepático puede persistir durante semanas o meses después a pesar de que los biomarcadores tradicionales hayan vuelto a la normalidad. 5. Biomarcadores sistémicos de daño musculoesquelético relacionados con los rabdomiolisis asociada (creatina cinasa [CK], mioglobina), puede aumentar durante 24-96 horas antes de regresar a los valores normales. 6. La función del sistema nervioso central por lo general se recupera rápidamente en la mayoría de los sobrevivientes que son inmediatamente enfriados. Sin embargo, la evidencia adicional sugiere que EHS severa puede resultar en lesión significativa, y a menudo con complicaciones neurológicas permanentes. PRUEBA DE TOLERANCIA TÉRMICA Lo que sabemos 1. El ejército israelí utiliza actualmente un HTT para evaluar la intolerancia al calor después de EHS y que guían las decisiones de retorno al deber. 2. El HTT FDI se basa en la afirmación de que la tolerancia al estrés por calor varía entre los individuos. Las personas que son incapaces de tolerar un desafío de calor específico, como se indica por alguien cuya temperatura corporal se eleva a principios de un ritmo más alto que otros, en las mismas condiciones del medio ambiente y las condiciones de ejercicio, se define como “intolerancia al calor”. 3. Son muchos los factores que subyacen a la intolerancia al calor que se adquieren y puede afectar de forma permanente o temporalmente la respuesta a la termorregulación como se demostró durante el HTT. 4. Cierta evidencia indica que los pacientes de EHS pueden estar en mayor riesgo de otro evento de EHS. 5. Aunque el ejército israelí ha utilizado de forma segura el HTT a regresar soldados a los impuestos por más de 30 años, algunos en la Mesa Redonda pusieron en tela de juicio la validez de esta prueba para el retorno a la actividad. RASGO DE CÉLULA FALCIFORME Lo que sabemos 1. El rasgo de células falciformes (SCT) se caracteriza por la herencia de un gen de la hemoglobina normal (HbA) desde uno de los padres y un gen anormal, mutado B1-globina que es el gen de la hemoglobina falciforme (HbS) del otro padre. 2. La prevalencia de la SCT en los Estados Unidos se estima aproximadamente a un 8% en los afroamericanos y 0,05% en personas de raza blanca. 3. La literatura ha documentado numerosos casos de muerte súbita en los soldados afroamericanos en el período de entrenamiento en la base y en los atletas con la SCT. Los factores que contribuyen parecen incluir el esfuerzo de deshidratación, el calor, alta intensidad ejercicio, y el esfuerzo relacionado con la acidosis, cualquiera de lo que podría conducir a la polimerización de la HbS, así como respuestas inmunes y vasculares, que den lugar a una posterior oclusión vascular y las consecuencias relacionadas con él. 4. Menos relacionados con el ejercicio se han reportado muertes de los soldados que participan en la formación de especialidad avanzada después de la graduación del entrenamiento como reclutas, lo que sugiere que los que son susceptibles o bien han sido eliminados de la situación de riesgo o han sido trasladados a una guarnición donde son menos susceptibles. PREVENCIÓN DE EHS Lo que sabemos 1. Los factores individuales de riesgo de EHS son la edad >40 años, los medicamentos (Anticolinérgicos, antihistamínicos, estimulantes incluyen la medicación por déficit de atención / hiperactividad, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], y diuréticos), enfermedad de la piel (eccema, la hiedra, el injerto de piel, quemaduras), una enfermedad aguda, enfermedades crónicas que causan disfunción autonómica, la deshidratación, pobre aclimatación, alto índice de masa corporal, el uso de determinados suplementos dietéticos, y / o pobre acondicionamiento. 2. La tensión de calor en respuesta al estrés térmico es acumulativo. 3. Los entrenadores, preparadores físicos y dirigentes pueden mitigar el riesgo de EHS por alteraciones en la ropa, intensidad y duración de la actividad, períodos descanso, o la carga de calor del medio ambiente. 4. La adhesión a los ciclos de trabajo-descanso, los protocolos de aclimatación, y las pautas de hidratación mejora la tolerancia al calor. LAS DIRECTRICES ACTUALES PARA EL RETORNO AL JUEGO Lo que sabemos 1. No hay unas directrices exhaustivas y o recomendaciones validadas para el retorno de los atletas o los soldados para volver a su actividad. 2. La mayoría de las directrices son recomendaciones “comunes'' en el sentido de que requieren volver a un estado asintomático, volver a tener los parámetros de laboratorio normales, y una reintroducción cautelosa a la actividad física para garantizar la aclimatación. 3. Las actuales recomendaciones de la ACSM para la devolución de un atleta al entrenamiento y la competencia son: a. Abstenerse de hacer ejercicio por lo menos durante 7 días posteriores al egreso médico; b. Seguimiento de alrededor de 1 semana post-incidente para el examen físico, y las pruebas de laboratorio o de diagnóstico por imagen de los órganos afectados sobre la base de la evolución clínica del incidente del golpe de calor; c. Cuando se activa para el retorno a la actividad, se debe comenzar en un ambiente fresco y poco a poco aumentar la duración, la intensidad y la exposición al calor de más de 2 semanas para demostrar tolerancia al calor y para iniciar la aclimatación; d. Si el retorno a la actividad vigorosa no se lleva a cabo en 4 semanas, tenga en cuenta un laboratorio de ejercicio para una prueba de tolerancia al calor; e. Retornar al atleta a la plena competencia, si tolera el calor después de 2 a 4 semanas de entrenamiento completo. ANÁLISIS Y CONCLUSIÓN El objetivo principal de la Mesa Redonda ACSM era elaborar un documento de consenso que refleje una mejor orientación a los atletas y los soldados al regresar a la actividad después de EHI, en particular, EHS. Aunque la conferencia tuvo éxito en la discusión de temas relevantes, tales como el potencial consecuencias a largo plazo de EHI, y las controversias actuales, tales como el concepto de termotolerancia y el papel de la tolerancia térmica en la asistencia a las pruebas y en las decisiones de retorno al juego, los asistentes reunidos fueron incapaces de seguir adelante con nuevas recomendaciones por consenso. Sin embargo, claramente se documentó las múltiples preocupaciones clínicas y las preguntas científicas que persisten hasta este momento. Estas preguntas limitan el desarrollo de la categoría A, científica, basada en la evidencia en las directrices para el retorno al juego o la actividad. Este documento proporciona una fuerte base para futuras investigaciones clínicas y como herramienta importante para elaborar una guía de práctica clínica de acuerdo al rol que estemos desempeñando y en el lugar donde nos encontremos laborando, además de generar nuevas expectativas de investigación. ELABORADO POR: YURITZAN ALEJANDRA DEVIA LEÓN RESIDENTE DE III AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCSALUD – HISJ – HSJ