Volumen 32, Número 5, Mayo 1996

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Sumario
Volumen 32, Número 5, Mayo 1996
Editorial
Trasplante pulmonar en la hipertensión pulmonar primaria
A. Román
213
Utilidad de la curva flujo volumen en la detección de estenosis fijas extratorácicas en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
J.L. Izquierdo Alonso y J.M. Rodríguez González-Moro
216
Tratamiento de las roturas traqueobronquiales: revisión de 6 casos
J . Zapatero, J. Flandes, R. Peñalver, L. Madrigal, J . Lago, S.D. Reboiras, D. Saldaña,
¡. Muguruw y J. Candelas
222
Oxigenoterapia deambulatoria por catéter transtraqueal
S. Díaz Lobato, M.T. García Tejero, M.A. Racionero, F. García Río, C. Villasante y J. Villamor
225
Pleurodesis con sangre del propio paciente: resultados iniciales en 14 casos
/. Blanco Blanco, H. Canto Argiz, F. Carro del Camino, J. Fuentes Vigil y J. Sala Blanco
230
Bases legislativas para la prevención del tabaquismo en la escuela
M. Barrueco Ferrero
237
Tabaco y mujer
C.A. Jiménez Ruiz
242
Infección por Chiamydia pneumoniae asociada con anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos calientes
J. Belda, A. Romero v A. Cáliz
251
Carcinoma pulmonar de células grandes productor de hormona gonadotrofina coriónica:
dificultad en el diagnóstico diferencial con un coriocarcinoma
M.J. Cremades Romero, S. Rivas Rodero, C. Pellicer Ciscar, J. Aparicio Urtasun
y M.L. Cremades Romero
253
Fibrosarcoma pulmonar metastásico: a propósito de un caso y revisión de la literatura
J.l. Quintana González, L. Lázaro Asegurado, J.A. Fernández Ratero, A. Morato Arnaiz,
M. C. González de la Campa y J . Terán Santos
256
Enfermedad pulmonar intersticial y colitis ulcerosa: presentación de un caso
L.M. Domínguez Juncal, S. Ruanova Suárez y M. T. Martín Egaña
259
Neumonía intrahospitalaria por Xanthomonas maltophilia y sida
M. Sitges, O. Miró y E. Pedral
259
Hemosiderosis pulmonar idiopática
M. Sánchez Duran, D. Gómez Pastrana y A. Andrés Martín
260
Originales
Artículo especial
Revisión
Notas clínicas
Cartas al director
Información
EDITORIAL
Trasplante pulmonar en la hipertensión pulmonar primaria
A. Román
Servicio de Neumología. Hospital General Universitari Valí d'Hebron. Barcelona.
La presencia de presión media en arteria pulmonar
(PAPm) por encima de 25 mmHg en reposo o de 30
mmHg en ejercicio, en ausencia de una causa que lo
pueda explicar, se conoce como hipertensión pulmonar
primaria (HPP)'. Se trata de una enfermedad grave y de
curso progresivo que, afortunadamente, es poco frecuente y afecta a ambos sexos, especialmente entre los
20 y 50 años de edad. Salvo situaciones excepcionales,
como la ocurrida en los primeros años ochenta, a raíz
de la epidemia de hipertensión pulmonar por ingesta de
aceite tóxico2, la prevalencia de esta enfermedad en
nuestro medio parece baja, como lo demuestra el número de pacientes consultados en un hospital español con
programa de trasplante pulmonar3. El pronóstico de la
enfermedad es malo, se ha calculado que la supervivencia global no llega a la mitad a los 3 años del diagnóstico4. Desde su inicial descripción, a finales de los años
cincuenta, hasta los primeros años ochenta no se disponía de tratamientos que pudiesen mejorar las malas expectativas de estos pacientes en su evolución natural.
Ha sido en los últimos 15 años cuando se han logrado
importantes avances tanto en el tratamiento médico
como quirúrgico (trasplante pulmonar) de esta enfermedad. Parece claro que la supervivencia de los pacientes
mejora con la descoagulación5, y un subgrupo de pacientes que responden a los antagonistas del calcio a
dosis altas también tiene un mejor pronóstico6. También
hay datos que avalan que la perfusión intravenosa continua de prostaglandinas puede mejorar temporalmente
en algunos pacientes7. A pesar de todos estos avances
en el tratamiento médico, con excepción del subgrupo
de pacientes con buena respuesta a los antagonistas del
calcio; el curso progresivo y mal pronóstico de la enfermedad no varía de forma sustancial. Este hecho, unido
a la juventud y, generalmente, buena condición física de
la mayoría de estos pacientes, es la razón por la que
fueron los primeros candidatos a trasplante cardiopulmonar (TCP), cuando esta técnica se inició en los primeros años ochenta8.
En los últimos 15 años, el trasplante pulmonar, además de consolidarse como alternativa terapéutica, ha ido
Correspondencia: Dr. A. Román.
Servicio de Neumología. Hospital General Valí d'Hebron.
P.° Valí d-Hebron, 119-129. 08035 Barcelona.
Recibido: 16-1-96; aceptado para su publicación: 23-1-96.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 213-215
"refinando" su indicación en las distintas patologías.
Durante una década se han realizado cientos de TCP en
todo el mundo por HPP con resultados parecidos a los
obtenidos por otras indicaciones y que han ido mejorando con la experiencia9. Tras una década de experiencia
en TCP para la HPP, que ha coincidido en el tiempo con
el desarrollo del trasplante unipulmonar (TUP) y bipulmonar secuencial (TBP), a finales de los años ochenta se
concibió la posibilidad de ampliar las opciones de tratamiento quirúrgico en estos pacientes. Varios centros iniciaron su experiencia en el TUP y/o TBP para la HPP en
la década de los ochenta. Con ello se llegó a una experiencia en HPP cifrada (en septiembre de 1995) en más
de 350 trasplantes, lo que representa un 8% del total de
trasplantes no cardiopulmonares realizados10. Analizada
globalmente, la supervivencia postoperatoria de estos
pacientes es del 64% en el primer año y del 43% al cabo
de cuatro, según datos del Registro Internacional de
Trasplantes de Pulmón que representa la experiencia de
unos 100 centros y más de 4.000 trasplantes10. Estos resultados tienen que analizarse con cautela ya que agrupan a centros con desigual experiencia e incluyen un largo período de tiempo en el que los resultados han
mejorado progresivamente. La experiencia actual demuestra que tanto el TCP como el TUP o el TBP son
técnicas viables en estos pacientes, con unos resultados
a corto y medio plazos bastante similares11'19. La cuestión de los resultados a largo plazo podría estar decantándose a favor del TBP, como se analiza más adelante.
Otra cuestión importante es el momento de incluir a
estos pacientes en lista de espera para trasplante pulmonar. Han de considerarse varios aspectos en lo que respecta a esta cuestión. En primer lugar, se tiene que estar
seguro de que el paciente no mejora con los antagonistas del calcio y, por lo tanto, presenta un pronóstico favorable. En segundo lugar, se tiene que valorar la situación clínica de cada paciente. Así, enfermos con historia
de síncopes, hemoptisis de repetición, fenómeno de
Raynaud, hipoxia y/o alteración grave de la difusión del
monóxido de carbono, se consideran de mayor riesgo y
la tendencia es a que sean incluidos antes de la lista de
espera. En tercer lugar, los datos hemodinámicos nos
acercan al pronóstico. Así, se ha cifrado que con una
PAPm > 50 mmHg, una presión media en aurícula derecha > 10 mmHg y un índice cardíaco < 2,5 Vmin/m, en
pacientes que no responden a los vasodilatadores, la supervivencia es baja, por lo cual para algunos grupos es213
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM. 5, 1996
tos son parámetros que marcan el momento de incluir a
un paciente en lista de espera activa20. Por último, hay
que tener en cuenta que el tiempo específico en lista de
espera para la obtención de un donante vana de centro a
centro. Además de todas estas consideraciones, es posible sostener que los pacientes que tienen una prueba vasodilatadora negativa, dado el mal pronóstico de su enfermedad, deben incluirse en la lista de espera para
trasplante pulmonar en el momento del diagnóstico. En
los pacientes que responden a los vasodilatadores y no
están en una situación hemodinámica demasiado desfavorable, se puede probar el tratamiento con antagonistas
del calcio por vía oral con seguimiento hemodinámico
que, en mi opinión, implica cateterismo seriado. El papel de la perfusión continua de epoprostenol u otros vasodilatadores por vía intravenosa debe reservarse, especialmente, para los casos en los que, respondan o no a
los vasodilatadores, la situación hemodinámica empeore y estén en espera de trasplante pulmonar.
¿Cuál va a ser el tipo de trasplante a realizar en la
HPP? Esta es una cuestión debatida en la literatura de
los últimos años, en muchas ocasiones sin un número
de pacientes que pueda justificar una opinión sólida.
Históricamente los pacientes afectados de HPP fueron
sometidos en la década de los ochenta a TCP en la mayoría de centros, especialmente en Francia e Inglaterra.
Esta es una alternativa válida hoy día. Sus inconvenientes más notables están en el escaso aprovechamiento de
los pocos órganos disponibles que se produce en esta
estrategia, además de las complicaciones inherentes al
implante cardíaco, especialmente la coronariopatía que
aparece tiempo después del trasplante. Probablemente
en los casos avanzados en los que se repermeabilice el
"foramen oval", esta estrategia sea la adecuada. A finales de los años ochenta algunos grupos iniciaron tanto
TUP como TBP en la HPP, en un intento de ahorrar órganos y simplificar la intervención. En el caso del TUP
se constató la necesidad de circulación extracorpórea
electiva en todos los casos, lo cual no resta tantos riesgos como era de suponer19. Por otra parte, el intenso
edema que se produce en el injerto en el postoperatorio
inmediato, tal como constataron experimentos con animales21, llevó a aconsejar a los grupos que abogaran por
este tipo de trasplante a mantener la ventilación mecánica y relajación del paciente los primeros días de un difícil postoperatorio inmediato19. A pesar de esta conocida
dificultad, han sido necesarios algunos años para constatar que los pacientes afectados de HPP sometidos a
TUP presentan desigualdades ventilación-perfusión en
el momento que aparecen complicaciones en el injerto,
especialmente lesiones de rechazo crónico que, con el
mismo grado de afectación, pone a estos pacientes en
desventaja respecto a los portadores de otro tipo de trasplante pulmonar22. Estos hechos han llevado al convencimiento actual que el TUP, a pesar de ser la estrategia
que puede beneficiar a más pacientes, no es el mejor
trasplante tanto a corto como a largo plazo en esta enfermedad.
El TBP precisa igualmente de circulación extracorpórea de forma electiva. Contrariamente al TUP, el postoperatorio inmediato es más fácil, con mayor estabili214
dad hemodinámica del paciente y extubación más temprana, ya que no se produce un edema tan intenso. Por
otra parte, la no implantación del corazón conlleva las
ventajas de la ausencia de complicaciones cardíacas a
largo plazo. Por último, los pacientes que son portadores de TBP presentan una mejor tolerancia a las complicaciones tardías, especialmente el rechazo crónico,
evitando las desigualdades ventilación-perfusión observadas en el TUP en estos mismos pacientes.
En resumen, una mayoría de pacientes afectados de
HPP en los que el tratamiento médico no ofrezca expectativas adecuadas deberán incluirse en un programa de
trasplante pulmonar. Probablemente el momento de incluir a los pacientes en lista de espera deba ser temprano. Por último, aunque no está totalmente resuelta la
cuestión en la literatura, el tipo de trasplante a practicar
deberá ser, preferentemente, el TBP. Otras modalidades
de trasplante (TUP y reparación-comunicación intracardíaca y/o TCP) tendrán indicaciones mucho más restringidas.
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215
ORIGINALES
Utilidad de la curva flujo volumen en la detección de estenosis
fijas extratorácicas en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
J.L. Izquierdo Alonso* y J.M. Rodríguez González-Moro**
*Sección de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. **Servicio de Neumología. Hospital Gregorio Marañen. Madrid.
La curva flujo volumen constituye la prueba no invasiva
más habitual en el diagnóstico de la obstrucción de la vía aérea superior. Con el objetivo de analizar su utilidad en la
detección de obstrucciones fijas en la vía aérea superior en
presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), se realizaron curvas flujo volumen con maniobras
inspiratorias y espiratorias máximas a 60 pacientes con
EPOC y a 15 controles sanos. En todos los casos se hizo un
estudio basal, repitiéndose posteriormente de forma aleatoria tras la aplicación de resistencias externas con un diámetro interno de 4, 6, 8 y 10 mm. Aunque se detectaron caídas
significativas en el flujo espiratorio pico (PEF) y flujos inspiratorios (FIF;,) con resistencias de 10 mm, incluso en el
grupo con limitación ventilatoria muy grave, fue necesario
reducir el diámetro interno a 6 mm para detectar cambios
en el volumen espirado máximo en un segundo (FEV,). En
los pacientes con valores básales inferiores al 50% del teórico, se necesitaron estenosis de 4 mm para provocar cambios
en el FEV,. La caída en el FEV, y PEF se hizo menos evidente a medida que aumentaba la gravedad de la EPOC,
correlacionándose en ambos casos con el porcentaje de
FEVi basa) sólo con diámetros de 6 mm (p < 0,01) y 4 mm
(p < 0,001).
La sensibilidad de los índices más habituales utilizados en
la detección de la obstrucción de la vía aérea superior, tales
como el FEV/PEF y el FEV;/FEV^, fue baja en las formas
graves de EPOC, incluso con estenosis de 4 mm, obteniéndose sensibilidades inferiores al 50% en todos los grupos
con diámetros superiores a 6 mm. Otros índices como el
FEFsi/FIFso y el FEVi/FIV, no mejoraron la rentabilidad
diagnóstica.
Concluimos que, en presencia de EPOC, la curva flujo volumen puede no detectar adecuadamente la existencia de
una obstrucción asociada en la vía aérea superior, por lo
que, especialmente en los casos más graves, debe considerarse la necesidad de utilizar métodos diagnósticos alternativos.
Utility of the flow-volume curve in detecting
fixed extrathoracic stenosis in patients
with chronic obstructive pulmonary disease
The flow-volume curve is the usual noninvasive diagnostic
test for upper airways obstruction. In order to assess its usefulnes for the detection of fixed upper airwais obstruction in
chronic obstructive pulmonary disease (COPD), we plotted
flow-volume curves using máximum inspiratory and expiratory maneuvers in 60 COPD patients and in 15 healthy controls. Baseline readings were taken, followed by readings after random application of fixed extemal resistances with
diameters of 4, 6, 8 and 10 mm in all cases. Although PEF
and FIFgi) decreased significantly with resistance of 10 mm,
even in the group with the most severe ventilatory limitation, it was necessary to reduce the interna! diameter to
6 mm to detect changes in FEV]. In patients with baseline
valúes under 50% of theoretical valúes, 4 mm stenosis was
required to provoke changes in FEVi. The fall in FEV; and
PEF was less evident as the severity of COPD increased, with both parameters correlating with percent baseline FEVi oniy at diameters of 6 mm (p < 0.01) and 4 mm
(p < 0.001).
The sensitivities of the usual Índices for detecting upper
airways obstruction, such as FEVi/PEF and FEVi/FEV,.;,
were low (below 50%) in all groups at diameters o ver 6 mm,
and in the most severe cases of COPD, even with stenosis
of 4 mm. Ñor did other Índices, such as FEFgi/FIF;, and
FEVi/FIVi,, give better diagnostic yield.
We conclude that the flow-volume curve may not detect
the existence of upper airways obstruction in COPD, and
that in the most severely affected patients alternative diagnostic methods shouid therefore be considered.
Palabras clave: Curva/lujo volumen. EPOC. Obstrucción. Vía
aérea superior.
Arch Bronconeumol 1996: 32: 216-221
Correspondencia: Dr. J.L. Izquierdo Alonso.
Sección de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara.
Donantes de Sangre, s/n. 19002 Guadalajara.
Recibido: 6-2-95; aceptado para su publicación: 28-11-95.
216
Key words: Flow-volume curve. COPD. Obstruction. Upper airways.
Introducción
La obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) es
una entidad relativamente poco frecuente cuando se
12
J.L. IZQUIERDO ALONSO Y J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO- UTILIDAD DE LA CURVA FLUJO VOLUMEN
EN LA DETECCIÓN DE ESTENOSIS FIJAS EXTRATORÁCICAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
TABLA I
Edad y características funcionales básales en los sujetos control y en los diferentes grupos
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Grupos
Controles
Edad (años)
FEV,(1)
PEF (1/min)
FIF;,o(Vs)
FEV,/PEF (ml/iynün)
FEV,/FEVo,
FEV,/FIV, '
FEVsg/FIVso
56 ± 7
3,269 ±378
535 ± 126
4,99 ±1,5
6,97 ± 1
1,26 ± 0,04
0,94 ± 0,12
0,95 ± 0,38
D
c
B
62 * 7
1,989 ±270
335 ± 75
3,15 ±0,97
5,88 ± 0,86
1,39 ± 0,84
0,81 ± 0,11
0,43 ± 0,13
62 ± 7
1,577 ± 280
249 ± 48
2,86 ± 0,85
6,41 ± 0,99
1,47 ± 0,08
0,69 ±0,14
0,31 ±0,10
61 ± 5
1,099± 183
194 ± 67
2,46 ± 0,80
6,05 ± 1,1
1,52 ±0,08
0,58 ± 0,09
0,24 ± 0,09
A
61 ± 4
717 ±151
162 ± 42
2,04 ± 0,75
4,57 ± 0,9
1,51±0,95
0,50 ± 0,13
0,21 ±0,10
FEV,: volumen espirado máximo en un segundo; PEF: flujo espiratorio pico; FIF: flujo inspiratorio; FEF;: flujo espiratorio.
compara con otras causas de obstrucción al flujo aéreo
como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) o el asma. Habitualmente los síntomas de la
OVAS son poco específicos. La disnea y las sibilancias,
que generalmente son el principal motivo de consulta,
pueden verse también en otros procesos obstructivos,
del mismo modo que el estridor, que suele constituir el
hallazgo más característico en la exploración física, es
sumamente variable debido a su dependencia del flujo y
del grado de obstrucción.
La OVAS puede presentarse con relativa frecuencia
en pacientes con EPOC, generalmente relacionada con
antecedentes de intubación o traqueostomía por fallo
ventilatorio, parálisis de cuerdas vocales, o presencia de
neoplasias proximales vinculadas con un factor común
de tabaquismo. En estos casos el diagnóstico de la
OVAS constituye un problema clínico, dado que su detección es más difícil en presencia de obstrucción periférica al flujo aéreo.
Las pruebas de función pulmonar, y de forma especial, la curva flujo volumen con maniobras inspiratorias
y espiratorias máximas han demostrado su utilidad
como tests no invasivos a la hora de detectar y cuantificar estas lesiones''2. Se han propuesto varios índices
para reconocer y valorar la OVAS, habitualmente basados en la reducción de los flujos máximos dependientes
del esfuerzo3"5. Sin embargo, dado que en pacientes con
EPOC los flujos máximos son menos dependientes del
esfuerzo, consideraciones teóricas permiten asumir que,
a diferencia de lo que ocurre en pacientes sin limitación
crónica al flujo aéreo, estos parámetros sólo se alterarán
en fases más avanzadas de la lesión, disminuyendo su
sensibilidad para identificar la presencia de OVAS.
El objetivo de este estudio fue investigar la utilidad
de la curva flujo volumen en la detección de OVAS en
pacientes con diversos grados de gravedad de EPOC.
Material y métodos
Se incluyeron en el estudio 60 pacientes con EPOC con una
edad media de 62 ± 6 años. Todos tenían un volumen espirado máximo en un segundo (FEV,) inferior al 80% del teórico
y una6 relación FEV/capacidad vital forzada (FVC) menor del
70% . Adicionalmente se incluyeron 15 controles sanos con
una edad media de 56 ± 7 años. En todos los casos se solicitó
13
consentimiento informado. Los pacientes con EPOC fueron
divididos en 4 grupos en función del grado de gravedad de
su proceso. El grupo A (n = 15) incluyó pacientes con un
FEVi inferior al 35% del teórico; el grupo B (n = 15) tenía
un FEVi entre el 35 y 49% del teórico; el grupo C (n = 15) estaba constituido por pacientes con valores entre el 50-64%, y
el grupo D (n = 15) incorporó pacientes con FEV) por encima
de esos valores. En el momento del estudio todos los casos
presentaban una situación clínica y funcional estable y ninguno tenía una historia previa de intubación, patologías asociadas capaces de afectar la vía aérea superior ni signos de afectación muscular.
La OVAS fue simulada según el método descrito previamente por Miller y Hyatt' intercalando entre la boca y el espirómetro tubos rígidos con un orificio circular interno de 10, 8,
6 y 4 mm de diámetro y 1 cm de longitud. Las curvas flujo
volumen se realizaron mediante un neumotacógrafo (Pneumoscreen II, Jaeger, Alemania) y el volumen se obtuvo por
integración de la señal de flujo, representándose simultáneamente en el eje de abscisas. En todos los casos se aseguró la
reproducibilidad mediante la realización de 3 curvas flujo volumen alineadas a capacidad pulmonar total. Las maniobras
se realizaron al inicio sin resistencias y posteriormente con las
diferentes estenosis de forma aleatoria, dejando 15 minutos
entre las maniobras para evitar la fatiga del paciente. Las curvas se obtuvieron bajo supervisión directa utilizando una técnica estándar7-8; después de una capacidad vital inspiratoria
lenta, se realizó una espiración forzada a través del neumotacógrafo desde la posición de capacidad pulmonar total, y posteriormente una inspiración forzada iniciada desde la posición
de volumen residual. Los sujetos fueron aleccionados para
que realizaran una maniobra forzada mantenida a lo largo
de la prueba. Los valores del FEVi, volumen espirado máximo en 0,5 segundos (FEVgs), FVC, y flujo espiratorio
pico (PEF) se obtuvieron directamente del ordenador y se
expresaron como7 porcentaje del teórico según las fórmulas
de Knudson et al . Los flujos espiratorios (FEF,g) e inspiratorios (FIF,g) al 50% de la PVC se calcularon directamente
de la curva y se expresaron en valores absolutos. A partir de
los datos obtenidos se calcularon los índices FEVi/FIV,,
FEFjo/FIF,,,, FEVi/FEVg, y FEVi/PEF. Los valores de corte
seleccionados fueron, respectivamente, 1, 1,3, 1,8 y 9,5
(ml/l/min). Estos valores constituyen el límite más aceptado
para discriminar la presencia de OVAS9.
Los resultados se expresan como medias ± desviación estándar (X± DE). Las diferencias entre medias se valoraron
mediante la t de Student, y el grado de asociación entre las
variables a través del análisis de regresión lineal. Para determinar si la inclusión de varios índices en orden de importan217
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
PEF (% del valor basal)
120 -i
• Controles
T Grupo D
100 -
FEV/FIV,
• Grupo C
• Grupo B
80 -
A Grupo A
60 -
Controles
Grupo D
Grupo C
Grupo B
Grupo A
,76 ± 0,54
,71 ±0,72
,74 ± 0,54
,43 ± 0,35
,01 ± 0,33
FEF^/FIF;,,
1,36 ±0,28
1,26 ±0,46
0,88 ± 0,33
0,78 ± 0,28
0,46 ±0,16
Abreviaturas como en tabla I
40 20 -
cia mejoraba el poder discriminativo se realizó un análisis de
regresión por pasos. Se consideró significativo un valor de p
inferior a 0,05.
0
Basal
10
8
6
Diámetro interno (mm)
Resultados
FIFgo (l/s)
• Controles
T Grupo D
5 -i
• Grupo C
• Grupo B
A Grupo A
Basal
10
8
6
Diámetro interno (mm)
FEV, (% del valor basal)
120 -,
100 80 60 • Controles
40 -
•» Grupo D
20 -
• Grupo B
• Grupo C
A Grupo A
0
Basal
10
8
6
Diámetro interno (mm)
Fig. 1. Reducción en el PEF (A), FIF,, (B) y FEV, (C) tras la interposición
de estenosis con diferentes diámetros en los controles y diferentes grupos
de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Abreviaturas
como en la tabla I.
218
TABLA II
Valores de FEV|/FIV| y FEFsn/FIF.;,, tras la interposición de
estenosis de 4 mm, en los sujetos control y en los diferentes
grupos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La edad y características funcionales básales de cada
uno de los grupos se recogen en la tabla I.
Con la interposición de OVAS progresivamente más
graves se observó un descenso gradual en los flujos máximos, tanto en los sujetos control como en los 4 grupos
con EPOC. En la figura 1 se presentan los cambios producidos en cada grupo en el PEF, FEV, y FIF^. El descenso del PEF fue menos importante a medida que aumentaba la gravedad de la EPOC, aunque permaneció
estadísticamente significativo incluso con diámetros internos de 10 mm. El FEV, no cambió significativamente en el grupo control ni en los pacientes de los grupos
C ni D hasta que se intercalaron estenosis de 6 mm. En
las formas más graves de obstrucción generalizada al
flujo aéreo (grupos A y B), sólo la interposición de resistencias con diámetros de 4 mm produjo descensos
significativos en el FEV|.
Analizando conjuntamente todos los casos, sólo se
apreció una correlación significativa negativa entre el
FEV, basal (expresado como porcentaje del teórico)
y la reducción en el PEF (expresado como porcentaje
del valor basal) con diámetros de 6 mm (r = -0,53;
p < 0,001) y 4 mm (r = 0,79; p < 0,001). Del mismo
modo, el descenso en el FEV] sólo se correlacionó negativamente con el valor basal del FEV, con estenosis
de 6 mm ( = -0,35; p < 0,01) y de 4 mm (r = -0,85;
p < 0,001).
Basalmente, los pacientes con EPOC presentaron valores más reducidos de flujos inspiratorios que el grupo
control (fig. IB). Con la excepción de 5 casos (tres del
grupo D, uno del grupo C y uno del grupo B), los pacientes con EPOC presentaron valores de FIF,,, en el
rango previamente descrito para apoyar el diagnóstico
de OVAS9.
Todos los sujetos del grupo control tenían un índice
FEV,/PEF inferior a 9,5 y una relación FEV|/FEV(,,
menor de 1,8 (tabla I). Basalmente, ningún paciente con
EPOC presentó valores superiores a estos límites. La
tabla II muestra los valores de los cocientes FEV|/FIV|
y FEF,n/FIF,g tras la interposición de una obstrucción
con un diámetro interno de 4 mm. Previamente a la interposición de resistencias, en los grupos con EPOC es14
J.L. IZQUIERDO ALONSO Y J.M. RODRÍGUEZ GONZÁLEZ-MORO- UTILIDAD DE LA CURVA FLUJO VOLUMEN
EN LA DETECCIÓN DE ESTENOSIS FIJAS EXTRATORÁC1CAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
tos índices presentaron una marcada reducción respecto
al grupo control (tabla I), limitando su rentabilidad
diagnóstica en la detección de las estenosis.
La figura 2 muestra la sensibilidad del cociente
FEVi/PEF (A) y del FEVi/FEV,,, (B) a la hora de detectar diferentes grados de OVAS en los sujetos control y
en los diferentes grupos de EPOC. La utilidad de la relación FEFgg/FIFsg y el cociente FEVi/FIV, fue poco relevante, no mejorando significativamente la rentabilidad
diagnóstica con la valoración conjunta de los 4 índices.
Discusión
La curva flujo volumen constituye una prueba diagnóstica muy útil en la valoración de OVAS en pacientes
sin patología respiratoria asociada. Sin embargo, consideraciones teóricas y la experiencia clínica sugieren que
la detección de OVAS mediante espirometría y curva
flujo volumen puede ser difícil cuando se asocia limitación crónica al flujo aéreo10'12. Nuestro estudio confirma
la sospecha clínica de que en presencia de EPOC, la
curva flujo volumen puede no detectar adecuadamente
la presencia de lesiones proximales, especialmente en
los pacientes con obstrucción bronquial grave.
En un estudio clásico, Miller y Hyatt1 describieron
que en presencia de estenosis extratorácicas, la reducción de PEF se debe a la naturaleza esfuerzo dependiente de este test. En estos casos, la fuerza generada por el
componente muscular a volúmenes próximos a capacidad pulmonar total se pierde a lo largo del orificio de la
obstrucción en vencer la resistencia. En pacientes con
EPOC, la compresión dinámica es más acentuada y se
inicia a mayores volúmenes pulmonares'3'16. En estos
casos, la presencia de obstrucción en las pequeñas vías
aéreas mueve el punto donde la presión intraluminal se
iguala con la presión pleural (punto de igual presión)
hacia el alveolo, de manera que la resistencia upstream
contribuye en mayor proporción a la resistencia total.
Dado que los flujos más dependientes del esfuerzo no
se afectarán hasta que la obstrucción de la vía aérea superior (segmento downstream) sea mayor que la del
segmento upstream, en los pacientes con formas más
graves de EPOC, la presencia de estenosis proximales
puede manifestarse con un menor descenso en el PEE,
enmascarando la típica meseta que su reducción produce en la porción espiratoria de la curva flujo volumen en
pacientes sin limitación al flujo aéreo17.
Como se ha descrito previamente en otros estudioslA18-19, el FEV] se vio menos afectado por la interposición de resistencias extemas, siendo necesario intercalar estenosis con orificios de 6 mm en el grupo
control y en los pacientes con formas leves de EPOC, y
de 4 mm en los pacientes con grados más graves de
obstrucción para reducir de forma significativa los valores del FEV,. Los distintos factores que condicionan los
flujos a volúmenes pulmonares elevados y disminuidos
permiten explicar las diferencias observadas en el PEE
y el FEVp cuyo resultado final va a ser una mayor reducción del PEF, permaneciendo el FEV, menos afectado20. Existen también razones para creer que en casos
graves de EPOC la obstrucción proximal incluso podría
15
Fig. 2. A. Utilizando un punto de corte de 9,5, la sensibilidad del índice
FEVi/PEF en la detección de las diversas estenosis disminuyó progresivamente a medida que aumentaba la severidad de la enfermedad obstructiva crónica.
B. Sensibilidad del cociente FEV/FEViy. Utilizando un valor de corte de
1,8 sólo fue posible detectar estenosis graves en los grupos con menor limitación crónica al flujo aéreo. Abreviaturas como en la tabla I.
favorecer el vaciado pulmonar al prevenir el cierre de
las vías aéreas periféricas.
Los flujos inspiratorios máximos son dependientes
del esfuerzo a lo largo de toda la maniobra de capacidad vital; por lo tanto, igual que sucedía con el PEF,
la interposición de las diferentes estenosis produjo
una marcada reducción en el FIF^p. Aunque en la
EPOC la reducción de los flujos máximos es predominantemente espiratoria, a medida que empeora la
lesión, se aprecia una reducción de los flujos máximos a todos los volúmenes pulmonares, tanto en espiración como en inspiración. Esto explica la existencia
de valores básales progresivamente menores del FIF,g
en pacientes con EPOC, así como los menores des219
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM. 5, 1996
censos que se observan tras intercalar las sucesivas
estenosis.
Teniendo en cuenta que en los pacientes con EPOC,
la presencia de estenosis proximales indujo menores variaciones en los flujos máximos, haciendo más difícil el
diagnóstico de OVAS respecto a los sujetos control, intentamos analizar si, como se ha descrito en casos sin
patología obstructiva asociada, algunos índices derivados de la espirometría y curva flujo volumen podían detectar adecuadamente la existencia de OVAS en presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo. De los 4
índices evaluados sólo el cociente FEVi/FEVg; y el
FEV¡/PEF fueron útiles en términos de sensibilidad. El
FEV,/PEF fue el índice que mejor detectó la presencia
de una estenosis asociada, aunque sólo identificó su
presencia cuando se utilizaron estenosis de pequeños
diámetros y en ausencia de limitación grave al flujo aéreo. Aunque se ha descrito15 que algunos pacientes con
limitación grave al flujo aéreo pueden tener valores de
FEV,/PEF ligeramente superiores a 10, en nuestro estudio ningún paciente con EPOC sin resistencias extemas
presentó valores superiores a los límites descritos previamente3-9.
Los valores del FIFjg, caracterizados por ser altamente dependientes del esfuerzo, se ven afectados en mayor
proporción que el FEF^ en presencia de estenosis de la
vía aérea superior. En pacientes con EPOC, debido a
la existencia de una obstrucción más grave durante la
espiración, existían valores básales más reducidos de la
relación FEF^g/FIF^ que en el grupo control, confirmándose una reducción gradual de este índice a medida
que la obstrucción al flujo aéreo aumentaba en gravedad. De este modo, parece lógico deducir que en pacientes con EPOC sólo descensos muy graves del flujo
inspiratorio aumentarán el valor de este índice por encima de los límites que habitualmente se consideran
como sugestivos de la presencia de una OVAS en pacientes sin patología respiratoria.
Lavelle et al4, estudiando 3 pacientes con EPOC
y obstrucciones superpuestas al neumotacógrafo, no
encontraron cambios significativos en el cociente
FEF5(/FIF5g, incluso con orificios de 4 mm, mientras que
la relación FEVi/PEF fue mayor de 9,5 y el FEV¡/FEV(),
mayor de 1,5 (valor aceptado por los autores como significativo) con 6 mm. En otra serie, Robertson et al18 encontraron que, en presencia de orificios de 6 mm, el índice FEFjg/FIFjo fue mayor de 1 en 6 de sus 12 pacientes
con EPOC (sensibilidad: 50%), y en los 12 controles del
estudio. En este trabajo, el cociente FEV,/PEF fue igual
o mayor de 10 ml/l/min en sólo 7 pacientes (sensibilidad: 58%). Sin embargo, a pesar de que los pacientes
fueron seleccionados como representativos de un amplio
rango de obstrucción generalizada al flujo aéreo, no se
establecieron grupos de diferente gravedad, por lo que
resulta difícil de interpretar adecuadamente los resultados.
Se ha descrito que la curva flujo volumen con mezcla
de helio tiene una mayor rentabilidad que la que se esperaría alcanzar con los índices tradicionales4'18'21'22. Un
análisis de la respuesta en la curva flujo volumen con
helio está fuera del objetivo del presente estudio. Este
220
test se propuso inicialmente para identificar el nivel de
la obstrucción bronquial y detectar cambios tempranos
en la limitación al flujo aéreo. A pesar de su contribución a la hora de comprender mejor la dinámica de las
vías aéreas en condiciones experimentales, estudios
posteriores23 sugieren que su utilización plantea varios
problemas de índole teórico y práctico. Adicionalmente,
su baja reproducibilidad hace difícil interpretar los resultados. Lavelle et al4, examinando el efecto de las
OVAS simuladas en 3 pacientes con EPOC, sugirieron
que, analizando el cambio producido en los flujos espiratorios máximos a altos volúmenes pulmonares obtenidos cuando el paciente respira una mezcla de helio y
oxígeno, podían detectarse obstrucciones centrales graves en presencia de obstrucción periférica. Sin embargo, este mismo fenómeno se ha descrito hasta en un
50% de los pacientes con EPOC sin obstrucción
central24, y estos cambios no se apreciaron de forma
significativa hasta que se insertaron dispositivos con
diámetros internos de 4 mm. Igualmente, en el estudio
de Robertson18, los autores observaron que con estenosis de 6 mm, los pacientes con EPOC presentaban incrementos en el PEF y FIF^p durante la respiración con
mezclas de helio, pero concluyeron que la falta de especificidad de los índices limitó su utilidad clínica.
Como conclusión, los resultados de este estudio sugieren que en pacientes con limitación crónica al flujo
aéreo, los parámetros derivados de la espirometría y de
la curva flujo volumen pueden no detectar adecuadamente el desarrollo de otra obstrucción en la porción
proximal de la vía aérea. En aquellos casos en los que
exista sospecha clínica, y de forma especial en las formas más graves de EPOC, debería valorarse directamente la realización de otras pruebas diagnósticas, incluyendo la posibilidad de TAC y/o broncoscopia.
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221
ORIGINALES
Tratamiento de las roturas traqueobronquiales:
revisión de 6 casos
J. Zapatero, J. Flandes*, R. Peñalver, L. Madrigal, J. Lago, S.D. Reboiras*, D. Saldaña, I. Muguruza
y J. Candelas
Servicios de Cirugía Torácica y Neumología*. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Las roturas traqueobronquiales representan una patología muy grave, difícil de diagnosticar en un primer reconocimiento. Se revisan 6 casos: cuatro como formas agudas
con neumomediastino, neumotorax y enfisema subcutáneo
-con un retraso en el diagnóstico de 3,25 días-, mientras que
dos corresponden a formas crónicas -con un retraso medio
en el diagnóstico de 124,5 días-.
El diagnóstico se basa en la presencia de neumotorax uni
o bilateral no resuelto asociado a neumomediastino, confirmándose la sospecha tras la práctica de la fibrobroncoscopia. El tratamiento habitual consiste en el desbridamiento
de la zona lesionada seguido de broncoplastia término-terminal con suturas reabsorbibles. En aquellos casos en que
no sea posible se deberá realizar resección pulmonar.
Treatment of tracheobronchial ruptures:
review of 6 cases
Palabras clave: Roturas traqueobronquiales. Fibrobroncoscopia.
Broncoplastia.
Tracheobronchial ruptures represent a serious pathology
difficult to diagnose at the first examination. The authors
review 6 cases: four as acute types with pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema with
a delay in diagnosis of 3.25 days, meanwhile 2 cases were
chronic forms with a delay in diagnosis of 124.5 days.
Diagnosis shouid be performed as soon as possible based
in the presence of uni or bilateral pneumothorax with pneumomediastinum being confirmed by fiberbronchoscopy.
The treatment is based in the resection of the fractured
fragments, followed by bronchoplasty always with reabsorbable sutures the most frequent surgical technique, meanwhile in the atelectasic forms it is not possible to perform sometimes and we must practise lung resections.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 222-224
Key words: Tracheobronchial ruptures. Fiberbronchoscopy. Bronchoplasty.
Introducción
Las roturas traqueobronquiales representan una patología muy grave en el contexto del paciente politraumatizado, asociadas habitualmente a otras lesiones importantes*.
Estas lesiones son debidas principalmente a accidentes de tráfico, aunque hay otras causas menos comunes,
como las lesiones por intubación. Además, gracias a la
mejora en el traslado de los heridos, ahora llegan casos
graves que antes fallecían antes de ingresar en el hospital2. La mayoría de las lesiones aparecen en la tráquea
torácica 2 cm por encima de la carina principal y en los
bronquios principales, pudiendo llegar incluso a producir una lesión completa a nivel cervical, que en casos
extremos llegan a formar avulsión traqueal3.
El objetivo de este trabajo consiste en revisar la experiencia del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital
Correspondencia: Dr. J. Zapatero.
Cuesta del Cerro, 66, Casa 39.
El Soto. Alcobendas. 28109 Madrid.
Recibido: 22-9-95; aceptado para su publicación: 28-11-95.
222
Ramón y Cajal entre 1977 y 1994. En total se han tratado quirúrgicamente 6 casos por rotura traqueobronquial
(dos de localización traqueal y cuatro de localización
bronquial).
Pacientes, material y métodos
Entre 1977 y 1994 se han reparado quirúrgicamente 6 casos
por rotura traqueobronquial. La edad media ha sido de 38,5
años (tabla I) con un rango 17-58. Cuatro eran varones
(66,6%) y dos mujeres (33,3%). En 5 pacientes la lesión estaba producida por accidente de tráfico (83,3%), y en un caso
postintubación orotraqueal (16,6%).
La localización de las lesiones se muestra en la tabla I,
siendo la más frecuente en el bronquio principal izquierdo. De
las dos lesiones traqueales una era cervical y la otra torácica,
siendo esta última una lesión longitudinal de 3 cm de extensión en la pars membranosa de la tráquea, 4 cm por encima
de la carina principal, en un paciente que presentó una complicación en la intubación orotraqueal para ser intervenido de
una hernia de disco.
La clínica presentada fue: dolor y disnea en los 6 casos
(100%), enfisema subcutáneo en cuatro (66,6%), y fiebre en
uno (16,6%).
18
I. ZAPATERO ET AL.-TRATAMIENTO DE LAS ROTURAS TRAQUEOBRONQU1ALES: REVISIÓN DE 6 CASOS
TABLA I
Casuística de roturas traqueobronquiales
Caso
Edad
Sexo
Etiología
Lesión
1
36
Varón
Accidente tráfico
2
42
Varón
Accidente tráfico
3
4
68
17
Varón
Mujer
Accidente tráfico
Accidente tráfico
5
6
63
26
Mujer
Varón
Postintubación
Accidente tráfico
Bronquio principal
izquierdo
Bronquio principal
derecho
Tráquea cervical
Bronquio principal
izquierdo
Tráquea torácica
Bronquio
intermediario
Radiografía
Abordaje quirúrgico
Técnica quirúrgica
Atelectasia
Toracotomía izquierda
Broncoplastia
Neumomediastino
y neumotorax
Neumomediastino
Atelectasia
Toracotomía derecha
Broncoplastia
Cervicotomía
Toracotomía izquierda
Broncoplastia
Neumonectomía
Toracotomía derecha
Toracotomía derecha
Traqueoplastia
Broncoplastia
Neumomediastino
Neumomediastino
y neumotorax bilateral
Cuatro casos correspondieron a la presentación aguda o in-
vasiva (66,6%), con neumomediastíno y enfisema subcutáneo
importante además de neumotorax unilateral (2 casos) o bilateral (2 casos). Los otros 2 casos se diagnosticaron al cabo de
92 y 47 días, respectivamente, después del accidente de tráfico, correspondiendo a las formas crónicas o atelectásicas, habiendo pasado el diagnóstico desapercibido hasta entonces en
estos dos, tratándose de pacientes que fueron trasladados desde otro centro hospitalario (figs. 1 y 2).
El diagnóstico preoperatorio se basó en la fibrobroncoscopia y las exploraciones radiológicas, estableciéndose el diagnóstico de rotura traqueal o bronquial una media de 43,66
días después del accidente de tráfico (3,25 días en las formas
agudas o invasivas y 124 días en las formas crónicas o atelectásicas).
Existían lesiones asociadas en forma de fracturas óseas distales en 4 casos (66,6%), fracturas costales en cuatro (66,6%),
fractura de pelvis en dos (33,3%), hematoma subdural en uno
(16,6%), rotura esplénica en uno (16,6%), rotura diafragmática en dos (16,6%), y fractura de columna vertebral con compromiso medular en un caso (16,6%).
Fig. 1. Rotura de la tráquea torácica.
Resultados
La vía de abordaje más habitual fue la toracotomía en
5 pacientes (83,3%), tres derechas y dos izquierdas. El
caso de rotura traqueal cervical fue intervenido mediante cervicotomía transversa.
En las formas agudas o invasivas la técnica quirúrgica fue la resección de los anillos traqueales y/o bronquiales fracturados, seguida de broncoplastia términoterminal con sutura reabsorbible.
El caso de rotura de la pars membranosa de la tráquea torácica fue tratado con sutura reabsorbible monoplano y plastia de seguridad de pleura mediastínica.
Las formas crónicas o atelectásicas fueron tratadas en
un caso mediante resección de 1,5 cm del bronquio
principal izquierdo, seguido de anastomosis términoterminal con sutura reabsorbible, mientras que en el
otro caso, en el que habían transcurrido 5 meses desde
el accidente, fue imposible reconstruir el bronquio principal izquierdo y se tuvo que realizar una neumonectomía izquierda.
La mortalidad postoperatoria fue nula, mientras que
la morbilidad observada fue de infección en un caso y
atelectasia en 2 pacientes, resueltas con curas locales
y fibrobroncoscopias aspirativas, respectivamente.
19
Fig. 2. Rotura del bronquio intermediario.
Después de un seguimiento medio de 23,2 meses con
controles radiológicos y endoscópicos, los 6 pacientes
se encuentran en perfecto estado y no han aparecido
complicaciones ni estenosis postoperatorias o fístulas
anastomóticas.
Discusión
Bertelsen4 encontró únicamente 33 roturas traqueobronquiales entre 1.178 accidentes de tráfico (0,03%),
223
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM. 5, 1996
de los cuales 28 murieron inmediatamente tras el accidente. En nuestra experiencia la incidencia se ha incrementado en los últimos años debido al mayor número
de accidentes de tráfico y a la mejora en el transporte de
los heridos a los hospitales, lo que permite que pacientes que antes morían en el lugar del accidente, hoy lleguen vivos al hospital y puedan ser intervenidos.
El diagnóstico debe ser lo más temprano posible, basado en la sospecha clínica (neumotorax iterativo no
resuelto, neumomediastino o atelectasia crónica), debiéndose realizar siempre a continuación una fibrobroncoscopia que confirmará el diagnóstico. Hood5
refiere cómo el 70% de los casos no fueron diagnosticados en las primeras 24 horas y en el 40% no se llegó a
un diagnóstico hasta un mes después del accidente.
La etiología de este tipo de lesiones parece deberse a
una compresión brusca entre el esternón y la columna
vertebral6, seguida por una desaceleración brusca del
pulmón sobre la tráquea y una espiración forzada contra
la glotis cerrada; en otras ocasiones, la lesión traqueal
se produce por una hiperextensión traqueal ("signo de
la guantera") asociada a fracturas de la primera o segunda costilla, llegando en los casos más graves a producir
una avulsión completa de la tráquea7. Al establecerse una comunicación directa con el espacio pleural se
produce un neumotorax, en ocasiones bilateral. Otras
veces la pleura mediastínica permanece intacta y aparecen neumomediastino y/o enfisema subcutáneo sin neumotorax8. Oh9 refiere como signo típico la caída del
pulmón en la cavidad pleural, perdiendo sus anclajes
habituales, mientras que en las formas crónicas la presentación típica es la pérdida de volumen pulmonar10.
El diagnóstico debe sospecharse por la clínica (neumotorax uni o bilateral asociado a neumomediastino
y enfisema subcutáneo o bien atelectasia pulmonar) y
confirmarse por la radiología y la fibrobroncoscopia (lesiones longitudinales, transversales o mixtas de la pars
cartilaginosa, pars membranosa o ambas), siendo esta
última además de utilidad para intubar los casos más
complejos con grandes desplazamientos entre los fragmentos". Symbas12, tras revisar 183 casos, encuentra
136 roturas transversales (74%), 33 longitudinales
(18%) y 14 mixtas (8%); mientras que en nuestra serie
había dos transversales, dos longitudinales y dos mixtas.
La posibilidad de lesiones asociadas debe considerarse siempre, y deben tratarse en primer lugar las lesiones
de mayor riesgo vital13'14. En ocasiones se asocian a roturas aórticas que exigen un tratamiento simultáneo con
circulación extracorpórea15'16.
El tratamiento quirúrgico de las formas agudas consiste en la limpieza y resección de los anillos traqueales
y/o bronquiales fracturados, seguido de broncoplastia
término-terminal con sutura reabsorbible para evitar la
aparición de granulomas'7. En aquellos casos en que se
haya formado una estenosis intraluminal será necesaria
la resección de la misma y la anastomosis de la vía aérea; mientras que en los pacientes en los que el parénquima distal no sea recuperable o resulte imposible la
224
reconstrucción de los fragmentos fracturados, será necesaria una resección pulmonar'8.
La disección quirúrgica traqueal debe limitarse a los
planos anterior y posterior, evitando las maniobras sobre las caras laterales de la tráquea, que es por donde
recibe su aporte vascular19.
Los resultados obtenidos suelen ser satisfactorios,
siempre que el diagnóstico se realice de forma temprana; el pronóstico global está en función de la importancia de las lesiones asociadas, de acuerdo con la bibliografía revisada18'20.
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20
ORIGINALES
Oxigenoterapia deambulatoria por catéter transtraqueal
S. Díaz Lobato, M.T. García Tejero, M.A. Racionero, F. García Río, C. Villasante y J. Villamor
Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Madrid.
La oxigenoterapia por catéter transtraqueal (CTT), descrita por Heimiich en 1982, fue inicialmente concebida como
dispositivo ahorrador de 0¡, habiéndose configurado posteriormente como un verdadero tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica. En nuestro país es poco conocida.
Estudiamos prospectivamente a 10 pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, a los que se les colocó un CTT para
oxigenoterapia deambulatoria, realizándose un seguimiento
longitudinal de un año.
Las complicaciones presentadas fueron: expectoración
hemoptoica, 100%; granulomas en orificio cutáneo, 20%, y
extubación accidental, 10%. El índice de aceptación de la
técnica en nuestro medio fue del 9%. El ahorro de O, conseguido fue del 46%. El número de días de ingreso hospitalario en el año pre y poscolocación del catéter se estableció en
28 frente a 3 días (p < 0,001). La evolución de la PCO; fue:
basal, 62 ± 14; a la semana del CTT, 51,9 ± 8,8 (p < 0,1); al
año del CTT, 52,9 ± 10 (NS). La evolución del hematócrito
previo a CTT fue: 45,6 ± 10,22; al año, 43,4 ± 3,02 (NS). Los
cambios en la P0¡, FVC y FEV, no presentaron significación estadística. No hubo problemas derivados del manejo
del CTT y/o de los sistemas de 0¡ líquido.
Oxygen therapy by transtracheal catheter
Oxygen therapy by transtracheal catheter (TTC), as described by Heimiich in 1982, was originally conceived to conserve oxygen but later proved to be truly useful as a treatment for chronic respiratory insufficiency, although the
technique is littie used in Spain. We conducted a one-year
long prospective study of 10 patients with chronic respiratory insufficiency in whom a TTC was placed for ambulatory oxygen therapy. Complications appearing were bloddy
expectoration (100%), granulomas at the site of incisión
(20%) and accidental extubation (10%). The Índex of acceptation among our patients was 9%. The oxygen savings
achieved amounted to 46%. The number of hospitalized
days before and after insertion of the catheter amounted to
28 and 3, respectively (p < 0.001). PCO, levéis were 62 ± 14
at baseline, 51.9 ± 8.8 (p < 0.1) after one week, and 52.9 ± 10
(NS) after one year. The hematocrit was 45.6 ± 10.22 before
TTC placement and 43.4 ± 3.02 (NS) after one year. Changes in P0¡, FVC and FE VI were not statistically significant.
No problems derived from TTC or liquid oxygen management.
Palabras clave: Oxigenoterapia deambulatoria. Catéter transtraqueal. Insuficiencia respiratoria.
Arch Bronconeumol 1996: 32: 225-229
Introducción
El 0^ ya fue relacionado con efectos beneficiosos sobre
el organismo humano desde su descubrimiento, efectuado
por Priestiey en 1774'. Sin embargo se ha tenido que esperar hasta la década de los ochenta para que se realicen
los estudios que han asentado las bases de la oxigenoterapia domiciliaria (OCD)23. La generalización de las fuentes de 0^ líquido portátil, que permiten la oxigenoterapia
durante la realización de actividades fuera de casa, ha ido
acompañada de la descripción de métodos encaminados
inicialmente a reducir el consumo de Oy para aumentar la
Correspondencia: Dr. S. Díaz Lobato.
Servicio de Neumología. Planta 12. Residencia General. Hospital La Paz.
P.° de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
Recibido: 20-6-95: aceptado para su publicación: 19-12-95.
21
Key words: Ambulatory oxygen therapy. Transtracheal catheter.
Respiratory insufficiency.
autonomía de los sistemas de 0^ portátil. Entre estos métodos se encuentra el catéter transtraqueal (CTT)4.
La literatura se muestra confusa respecto al lugar
que la oxigenoterapia por CTT ocupa en el tratamiento
actual de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. No existen criterios estandarizados para su indicación y las sociedades neumológicas se muestran respetuosas ante la presunta "agresividad" de esta modalidad
de tratamiento5 7. Las series publicadas en nuestro país
son escasas8'9. Todo ello nos ha llevado a diseñar un trabajo prospectivo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, haciéndoles beneficiarios de la técnica de
oxigenoterapia por CTT, prestando particular atención a
su aceptación en nuestra población de pacientes y valorando las ventajas y los inconvenientes reportados por la
misma, con un seguimiento longitudinal de un año.
225
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
TABLA I
Características generales de los pacientes
Paciente
Edad (años)
Hto(%)
FVC(%)
FEV,(%)
P0¡ (mmHg)
PCO, (mmHg)
OCD (meses)
60
52
45
22*
43
43
51
39
48
54
59
45,6 ± 10,2
55
41
74
83
66
60
24
17
30
58
31
30
34
23
31
28
30,6 ± 10,8
44
34
51
34
50
45
52
40
37
35
42,2 ±7,17
73
64
54
80
46
47
42
69
72
80
62,7 ± 14,3
120
60
48
48
72
96
48
96
120
60
76,8 ± 28,9
|
2
3
4
5
6
7
8
9
10
X±DE
61
55
60
69
65
65
68
67
61
63,1 ±4,40
77
59
72
70
65,7 ± 12,2
*Paciente con talasemia. Hto: hematócrito; FVC: capacidad vital forzada; FEV|: volumen espirado en un segundo; PO,: presión arteria] de O,; PCO,: presión arterial de
CO^; OCD: tiempo que lleva el paciente en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria.
Material y métodos
greso hospitalario durante el ano previo a la colocación del
catéter.
Selección de pacientes
En enero de 1990 pusimos en marcha un programa de oxigenoterapia por CTT basado en la difusión de la técnica entre
la población de pacientes con OCD del Área V de Madrid e
instauramos un CTT en aquellos pacientes que, cumpliendo
los criterios de inclusión, dieran su consentimiento para su colocación. La implantación del programa contó con la ayuda de
la beca FIS 91/0517.
Criterios de inclusión en el estudio
Se consideraron candidatos de beneficiarse de un CTT los
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, con indicación de OCD al menos un año antes de la inclusión en el estudio y que estuvieran motivados en mejorar su calidad de vida,
teniendo un entorno sociofamiliar adecuado. La edad de 70
años se consideró límite para ser incluido en el estudio.
Criterios de exclusión
Fueron considerados criterios de exclusión el presentar
otras enfermedades crónicas en situación terminal, disminuidos psicofísicos, neoplasias, tabaquismo o enolismo activo, la
hipersecreción bronquial grave, así como aquellos sujetos incapaces de realizar un correcto manejo del CTT y/o del sistema de 0¡ líquido.
Valoración inicial
Los pacientes fueron informados ampliamente acerca de la
técnica, beneficios y complicaciones y siempre que fue posible tuvieron la oportunidad de conocer a otro enfermo portador de CTT e intercambiar opiniones. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente.
A todos los individuos que aceptaron la inclusión en el protocolo se les realizó: historia clínica y examen físico completo; analítica rutinaria con inclusión de las 3 series hematológicas y parámetros bioquímicos; radiografía de tórax en
2 proyecciones; exploración funcional respiratoria con espirometría simple, test de broncodilatadores, curva flujo volumen,
pletismografía corporal, gasometría arterial basal y tras 2 horas recibiendo O, por gafas nasales a su flujo habitual y electrocardiograma. Además, registramos el número de días de in226
Colocación del catéter transtraqueal
Una vez hecha la valoración inicial, el paciente fue ingresado en el hospital, precediéndose a la colocación del CTT
OXYCATH-SMAD-PROCLINICS® según técnica de Seldinger, con inicio de la oxigenoterapia por él mismo a las 24 horas, recambio semanal con guía metálica hasta la formación
de la fístula y posterior recambio cada 10 días, ya fuera por el
propio paciente o por sus familiares. Los detalles técnicos han
sido comentados ampliamente en la literatura'". El CTT fue
colocado siempre por la misma persona.
Durante su estancia en el hospital, el sujeto y familiares
fueron adiestrados en el manejo del CTT y de los sistemas de
O; líquido.
Valoración al año de seguimiento
Al año de recibir OCD por CTT se realizaron las siguientes
determinaciones: historia clínica y examen físico completo;
analítica rutinaria con inclusión de las 3 series hematológicas
y parámetros bioquímicos; radiografía de tórax en 2 proyecciones; exploración funcional respiratoria con espirometría
simple, test de broncodilatadores, curva flujo volumen, pletismografía corporal, gasometría arterial basal y tras 2 horas recibiendo O; por gafas nasales a su flujo habitual y electrocardiograma. Igualmente, registramos el número de días de
ingreso hospitalario durante el primer año poscolocación del
catéter, así como las complicaciones y problemas derivados
de la técnica.
Estudio estadístico
El análisis estadístico para la comparación de las medias
obtenidas en los parámetros espirométricos, gasometría arterial y días de ingreso hospitalario se ha realizado con el paquete estadístico informático SIGMA®, aplicando el test de
comparación de medias para datos apareados, la t de Student.
Se consideró nivel de significación estadística p < 0,05.
Resultados
En el período comprendido entre enero de 1990 y diciembre de 1991 se le propuso la colocación de un CTT
22
S. DÍAZ LOBATO ET AL- OXIGENOTERAPIA DEAMBULATORIA POR CATÉTER TRANSTRAQUEAL
TABLA II
Evolución de los parámetros espirométricos, gasométricos.
heniatócrito y días de ingreso hospitalario en el año previo
y poscolocación del catéter transtraqueal
T»
FVC(%)
68 ±12,7
FEV, (%)
32,8 ± 8,9
PO;(mmHg)
46,8 ±5,82
Hto (%)
52,9 ± 6,6
Días de ingreso 28,36 ±25,17
T,
65,7 ±12,2
30,6 ± 10,8
42,2 ±7,17
45,6 ± 10,22
3 ± 7,89
T,
P
64,9 ± 12,3
31,1 ± 8,43
44,9 ±6,15
43,4 ± 3,02
< 0,001
NS
NS
NS
NS
FVC: capacidad vital forzada; FEVp volumen forzado espirado en un segundo;
Hto: hematócrito; P0¡: presión parcial de Oy TO: valoración un año antes de la
inclusión en el estudio; T[: valoración en el momento de la inclusión en el estudio; T¡: valoración al año de seguimiento; p: significación estadística.
TABLA III
Evolución de la PCO¡ a la primera semana de portar
el catéter transtraqueal
Paciente
PCO;-basal (mmHg)
PCO¡-primera semana
(mmHg)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
X±DE
73
64
54
80
46
47
42
69
72
80
62,7 ±14,38
65
48
45
58
44
44
40
53
60
62
51,9 ±8,86
p < 0,001
a 130 pacientes. Un total de 118 rechazaron la colocación del CTT argumentando técnica agresiva en 70 pacientes (60%); falta de estímulos para salir de casa en
12 (10%); prejuicios acerca de la manipulación del cuello, asemejando esta técnica a la traqueostomía en 34
(29%), y no querer aparentar ninguna deficiencia en 14
(12%).
Doce pacientes aceptaron la inclusión en el protocolo
de estudio y se les colocó un CTT. Ninguno era portador de traqueostomía. En 10, la colocación del CTT no
se siguió de complicaciones inmediatas. Dos presentaron complicaciones inmediatas que han sido referidas
previamente8: uno presentó un cuadro de diplopía sin
cambios analíticos ni electrocardiográficos y que revirtió espontáneamente en unos minutos. Otro paciente
precisó recolocación del CTT por haber quedado configurado un bucle en tejido subcutáneo, presentando reacción vagal con hipoventilación aguda que requirió intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica,
retirándose el CTT a petición de la familia. Otro paciente falleció a los 23 días de la colocación del CTT por
progresión de la enfermedad de base sin imputarse al
CTT. Éste y el anteriormente mencionado salieron del
protocolo quedando sólo 10 pacientes que han podido
ser revaluados tras un año de seguimiento y a los que
nos referiremos en los resultados a partir de ahora.
Las características generales de los pacientes se
muestran en la tabla I. La evolución de los parámetros
espirométricos, gasometría arterial, hematócrito, días de
ingreso hospitalario, evolución de la PCO¡ y ahorro
de O, se muestran en las tablas II-IV. Las complicaciones presentadas fueron: expectoración hemoptoica en
todos los pacientes (100% de los casos), granulomas en
el orificio cutáneo en dos (20%) y extubación accidental
en uno (10%).
Discusión
Estudiamos a un grupo de pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica en tratamiento con OCD convencional por gafas nasales al menos un año antes de la inclusión en el estudio. Todos los casos cumplían estrictamente los criterios recomendados por la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)"
y eran controlados en nuestras consultas extemas.
23
*Ambas gasometrías realizadas con una FÍO; suficiente para conseguir una saturación arterial de Hb del 92%.
PCO2: presión arterial de CO^; basal: correspondiente a la inclusión del sujeto en
el estudio (T|); primera semana: gasometría arterial realizada a los 7 días de haber colocado el catéter transtraqueal.
TABLA IV
Flujo de O; requerido para mantener una saturación arterial
del 92% con gafas nasales y catéter transtraqueal (CTT)
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
X ±DE
Gafas nasales (Ipm)
CTT (Ipm)
1,50
2
2
1,50
2
3
2
1,50
4
2,50
2,2 ± 0,78
0,75
1
1,25
0,50
0,75
1,25
0,75
1
1,50
1,50
1,02 ±0,34
p < 0,001. Ahorro: 46%.
En un principio se valoró la posibilidad de estudiar
paralelamente un grupo control y establecer las diferencias evolutivas entre ambos grupos. Sin embargo, y tras
la valoración de nuestro protocolo por las diferentes comisiones del FIS, se acordó analizar las diferencias
existentes en el grupo experimental tras un período de
seguimiento, con respecto a su situación basal precatéter, ante la imposibilidad de aleatorizar el tratamiento.
El período elegido pre y poscolocación del catéter para
analizar diferencias ha sido de un año y es lo que hemos
denominado los tiempos Tg (un año previo a la colocación del CTT), T) (colocación del CTT) y T^ (un año
tras su colocación). Este diseño es similar al de un trabajo publicado recientemente, donde el período de seguimiento pre y poscatéter fue de 6 meses12.
Si bien esperábamos inicialmente estudiar un mayor
número de pacientes, el alto rechazo de la técnica en
nuestro medio no lo permitió. Este problema ha sido
discutido en la literatura por Bloom et al13. Dichos autores diseñaron un estudio aleatorizado para evaluar la
eficacia y coste de la oxigenoterapia transtraqueal, esti227
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
mando necesaria una muestra de 100 pacientes como
grupo control y otros 100 como grupo experimental. A
pesar de los esfuerzos realizados para captar pacientes,
con utilización de la prensa y televisión local, así como
visitas a los médicos generalistas, sólo consiguieron enrolar en el estudio a 43 pacientes tras 2 años (22 con
CTT y 23 dentro del grupo control). Ellos atribuyen estos pobres resultados a la falta de celo de los médicos
de cabecera para recomendar la técnica a los pacientes.
Hemos potenciado la divulgación de esta técnica, prácticamente desconocida en nuestro país, entre los profesionales de la atención primaria14-15, consiguiendo un
9% de aceptación. Recientemente, Sampablo et al han
referido un 17% de aceptación16.
En nuestra experiencia, la oxigenoterapia por CTT se
ha mostrado segura y con escasas complicaciones en el
tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria
crónica. La determinación de la PCO¡ tras una semana
de recibir 0^ por el CTT mostró una disminución de la
misma con respecto a la PCO^ basal con significación
estadística (p < 0,001). Este mismo hallazgo se encontró en la valoración de la PCO^ al año de recibir el 0^
por el CTT. En este sentido, otros autores han encontrado que el CTT consigue una normalización de la PCO^:
la eleva en pacientes hipocápnicos y la reduce en pacientes hipercápnicos'7 l!i.
El ahorro de 0¡ conseguido en nuestra serie está en
consonancia con los hallazgos referidos en la literatura.
Desde el 72% de ahorro que encuentran Christopher et
al'9 al 42% de ahorro de Leger et al211, la mayoría de autores consiguen ahorros de 0¡ próximos al 50%172'-22,
tal y como ha sido nuestra experiencia (46%).
Hemos objetivado una reducción del número de días
de ingreso hospitalario en el año poscolocación del
CTT con respecto al año previo a dicha colocación. Si
bien son numerosos los artículos que refieren cómo la
oxigenoterapia por CTT reduce el número de ingresos
por reagudización19'23, sólo existen datos objetivos publicados al respecto en 2 estudios'2 n. La reducción del
número de días de ingreso hospitalario con oxigenación
transtraqueal es significativa en ambos, 11,6 frente a 2,8
para Bloom et al'3; 12 frente a 4 para Hoffman et al12.
En los pacientes estudiados hemos encontrado igualmente una diferencia con significación estadística: 28
días de ingreso en el año previo respecto a 3 días de ingreso en el año en tratamiento con oxigenoterapia transtraqueal (p < 0,001).
Se podría argüir que los pacientes han estado mejor
controlados en el año experimental y bajo una mayor
supervisión médica. En este sentido, fue requisito indispensable que los pacientes estuviesen controlados en
nuestras consultas extemas para tener garantías de la
homogeneidad de criterios empleados en el manejo de
estos pacientes. No hubo cambios en el tratamiento médico que recibían los pacientes y, aunque no ha sido objeto de nuestro trabajo y por ello no lo hemos mencionado hasta ahora, sí observamos una reducción en la
medicación coadyuvante habitual de estos enfermos; a
saber, antibioterapia y corticoides por vía sistémica. Por
último, deberíamos tener en cuenta que muchos autores
se muestran respetuosos ante el CTT por considerar
228
que, además de ser una técnica "agresiva", constituye
una puerta abierta a la infección que favorecería las reagudizaciones de origen infeccioso. Si esto fuera cierto,
los resultados habrían demostrado un mayor número de
reagudizaciones y, en consecuencia, un incremento en
el número de días de ingreso hospitalario, cuando realmente ha sido todo lo contrario. En nuestra serie no
hubo ningún episodio neumónico ni reagudización grave. Sólo 2 pacientes ingresaron en el año poscolocación
del CTT por reagudizaciones y, aun con ello, los 2 pacientes redujeron notablemente el número de días de ingreso con respecto al año previo.
Referente a las complicaciones, no hemos encontrado
ninguna relevante en el año de seguimiento. Todos los
pacientes presentaron expectoración hemoptoica ocasional, coincidentes generalmente con recambios del
CTT. Dos casos desarrollaron tejido de granulación en
el orificio de entrada del CTT. En uno de ellos se utilizó
nitrato de plata para reducirlo de tamaño, mientras que
en el otro paciente fue necesaria la exéresis quirúrgica
con anestesia local, pues ocluía progresivamente el orificio de entrada, dificultando el recambio del CTT. No
hubo ninguna extubación accidental en los casos estudiados durante las actividades diarias. Sin embargo, un
paciente sufrió una extubación por la noche mientras
dormía. El CTT, con la sola sujeción de la cinta del cuello, fue rotando alrededor del mismo y cuando despertó
el paciente se encontró el CTT colgando de la cinta fuera de su sitio. Tras acudir a nuestra consulta se colocó
un nuevo CTT sin complicaciones, siguiendo los mismos pasos como si de un catéter nuevo se tratara al no
encontrarse permeable el foramen. La serie de Waish y
Govan24 es la que presenta la mayor incidencia de extubaciones con 21 casos durante 595 meses-paciente de
seguimiento.
Los 10 casos que llevan un CTT en la actualidad desarrollan un grado de vida activa muy superior al que
mantenían previamente, y realizan todo tipo de actividades fuera de sus domicilios según la autonomía de la
mochila de 0^ líquido. Dos realizan actividades de tipo
laboral en negocios de su propiedad. Ninguno de ellos
estaría dispuesto a retomar a la oxigenoterapia por gafas nasales.
En resumen, pensamos que la oxigenoterapia por
CTT puede beneficiar a todos los pacientes que cumplen criterios de OCD y no presentan contraindicaciones específicas. Los pacientes pueden obtener claros beneficios de esta técnica con escasas complicaciones, sin
haberse planteado problemas en el manejo domiciliario
de CTT y de los sistemas de O; líquido.
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229
ORIGINALES
Pleurodesis con sangre del propio paciente:
resultados iniciales en 14 casos
I. Blanco Blanco, H. Canto Argiz, F. Carro del Camino, J. Fuentes Vigil y J. Sala Blanco*
Unidad de Neumología. *Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.
Catorce pacientes adultos con neumotorax espontáneo
(NE), nueve con NE primario (NEP) y cinco con NE secundario (NES), fueron tratados con sangre antologa intrapleural, en un intento terapéutico de pleurodesis. A todos se les
instilaron una sola vez 50 mi de sangre, excepto uno que
precisó 2 instilaciones con un volumen total de 120 mi. El
procedimiento se realizó siempre en la cama de los pacientes. Con el tubo de tórax insertado la mayoría de las veces
en situación apical y el pulmón reexpandido, se elevó verticalmente el extremo externo del catéter de drenaje, y por él
se instiló inmediatamente la sangre del propio paciente extraída de una vena superficial del antebrazo. Luego, con el
tubo ocluido, los pacientes encamados realizaron rotaciones
durante 2 horas, para distribuir uniformemente la sangre
por la cavidad pleural. La tolerancia fue excelente, sin aparecer dolor en ningún caso. La única complicación destacable fue un derrame pleural infeccioso, en el que no se identificó el germen, controlado con evacuación y antibióticos.
En 13 de los 14 pacientes (92%) se logró el cierre de fístula, en un tiempo inferior a 12 horas en siete (53%), en menos
de 24 horas en tres (23%), en menos de 48 horas en dos
(15%), y en menos de 72 horas en los dos restantes (15%).
Se registraron recidivas del NE en 4 casos (28,5%), dos en
pacientes con NES y dos en NEP. En un período de tiempo
de seguimiento posterior de 10 a 32 meses (media: 16 meses), 10 de los 14 pacientes (71,4%) no presentaron recidivas
ni complicaciones.
Estos hechos permiten especular que la sangre instilada
en la cavidad pleural puede tener 2 mecanismos distintos de
actuación: el primero, a corto plazo, como un parche hemático que se adhiere y cierra la zona fistulosa de la pleura visceral y el segundo, a largo plazo, creando sínfisis pleurales
por adherencias y tejido fibroso.
En nuestra limitada experiencia, la pleurodesis con sangre
antologa (PSA) ha resultado ser una técnica sencilla de realizar, indolora, cómoda, rápida, barata y de efectividad moderada a corto y medio plazo.
Correspondencia: Dr. I. Blanco Blanco.
Unidad de Neumología. Hospital Valle del Nalón.
33920 Riaño. Langreo. Asturias.
Recibido: 28-8-95; aceptado para su publicación: 19-12-95.
230
Los principales inconvenientes son la falta de definición
de algunas cuestiones técnicas, tales como la cantidad óptima de sangre a instilar, el número de instilaciones a realizar, y si se hiciesen varias, el intervalo de tiempo entre ellas.
Se necesitan más trabajos para verificar o rectificar nuestros resultados y precisar cuál puede ser el lugar que puede
ocupar esta técnica en el manejo clínico de los neumotorax.
Palabras clave: Neumotorax espontáneo. Pleurodesis. Sangre
antologa.
Arch Bronconeumol 1996: 32: 230-236
Pleurodesis with self-donated blood:
preliminary results in 14 cases
Fourteen adults with spontaneous pneumotorax (SP), 9 of
whom had primary SP (PSP) and 5 of whom had secondary
forms (SSP), were given intrapleural infusions of self-donated blood for pleurodesis. Instillations of 50 mi were given to
all except 1, who required a total volume of 120 mi. The procedure was performed in each patienfs bed in all cases.
With apical chest tube placement in most cases and the lung
expanded, the outer tip of the tube was elevated and the patient's own blood was taken from a superficial forearm vein
and instilled. Them, with the tube occiuded, the patients'
were rotated un bed for a period of 2 hours to distribute the
blood evenly throughout the pleural cavity. Tolerance was
excellent, with no pain reported by any patient. The oniy noteworthy complication was 1 case of infectious pleural effusion of unknow etiology which was treated by evacuation
and antibiotics.
In 13 (92%).patients closure of the fístula was achieved, in
under 12 h in 7 (53%), in under 24 h in 3 (23%), in under 48
h in 2 (15%), and in under 72 h in the remaining 2 (15%). In
4 (28.5%) there was recurrence (2 SSP and 2 PSP patients).
26
I. BLANCO BLANCO ET AL- PLEURODESIS CON SANGRE DEL PROPIO PACIENTE: RESULTADOS INICIALES EN 14 CASOS
Over a 10 to 32 month follow-up period (mean 16 months),
10 (71.4%) patients experienced no recurrences or complications.
These results allow us to speculate that blood instilled in
the pleural cavity may act in 2 ways: in the short term as a
blood patch that adheres to and closes the fístula in the visceral pleura, and over the longer term by creating pleural
symphysis by adhesions and fibrous tissue.
Our limited experience indicates that pleurodesis with
self-donated blood is an easy-to-perform, painless, convenient, rapid and inexpensive procedure that is moderately
effective in the short and médium term.
Its main drawbacks are the lack of consensus on certain
technical considerations, such as the optimum amount of
blood to be instilled, the number of instillations to perform
and, if múltiple instillations are carried out, what the interval between them shouid be.
Further study is needed to confirm or discount our results
and to determine the place this technique may have in the
clinical management of pneumothorax.
Key words: Spontaneous pneumothorax. Pleurodesis. Self-donation of blood.
Introducción
La tasa de recurrencias de un neumotorax espontáneo
(NE) en los 5 años siguientes a un primer episodio ha
sido estimada en un 23-50%, y es aún más alta después
de una primera recidiva''5. La morbilidad por esta enfermedad y los costes derivados de ella son considerables.
Por ello, desde hace décadas, se investigan procedimientos rápidos, seguros, baratos y efectivos para prevenir las recurrencias de los NE. Estas medidas, en
general, son de 3 tipos: intervenciones quirúrgicas mediante toracotomías; instilaciones intrapleurales por los
tubos de drenaje torácicos de agentes esclerosantes, y
cirugía toracoscópica con pleurodesis6. La obliteración
quirúrgica y la toracoscopia son los procedimientos más
eficaces, pero sus riesgos, costes y no disponibilidad en
muchas instituciones hacen que la instilación intrapleural de agentes esclerosantes por el tubo de drenaje torácico sea la técnica preferida de actuación inicial por la
mayoría de los médicos que tratamos NE, por su sencillez y disponibilidad 6 .
En los últimos 20 años, la tetraciclina fue considerada el agente de elección para las pleurodesis. Pero la
falta de disponibilidad comercial del producto, desde
que en 1991 fue suspendida su fabricación industrial, ha
motivado el uso de otros agentes alternativos, como el
talco, la bleomicina y tetraciclinas-fí^e, tales como minociclina y doxiciclina7'10. La elección del agente sinfisiante ideal es hoy día un tema tópico de debate, al no
haberse encontrado hasta la fecha todavía el producto
ideal10.
En un intento de buscar alternativas a las técnicas
convencionales de pleurodesis, presentamos una serie
de 14 pacientes con NE a los que se realizó pleurodesis
con sangre autóloga (PSA).
27
Material y métodos
Pacientes
Desde el 28 de junio de 1993 en que realizamos la primera
PSA, con excelente tolerancia y buen resultado a medio plazo, a un paciente con NE no candidato para cirugía, un total de 14 pacientes, elegidos aleatoriamente hasta el 30 de junio de 1995, fueron tratados de la misma forma. Diez eran
varones y 4 mujeres. La edad media del colectivo fue de 39,5
años, con una DE ± 22,6 (rango: 17-77). Nueve casos fueron
neumotorax espontáneos primarios (NEP), de ellos 5 varones
y 4 mujeres y cinco, neumotorax espontáneos secundarios
(NES), todos varones. Los procesos asociados al NES fueron:
neumoconiosis simple (NCS) y EPOC (un caso), neumoconiosis complicada y EPOC (tres casos) y EPOC aislada (un
caso).
De los 14 pacientes, 10 eran fumadores; dos, ex fumadores;
y dos, no fumadores. El índice tabáquico medio del colectivo,
expresado en paquetes/año, fue de 17,5, con una distribución
de seis para el grupo de los NEP y 30 para los NES.
La cifra media del VEMS fuera del episodio, obtenido con
los pacientes en situación estable, fue de un 94% en el grupo
de NEP y de un 55% en los NES. En la serie había antecedentes de NE previos en 10 casos; siete en el grupo de NEP (tres
contralaterales y cuatro homolaterales), ocurridos entre 1 y 7
años antes; y tres en el grupo de NES (uno contralateral y dos
homolaterales), entre 1 y 20 años antes del episodio actual.
Ninguno había sido tratado con pleurodesis previamente.
Las características clínicas de los pacientes se recogen en
las tablas I y II.
Cuantificación del tamaño de los neumotorax
Para calcular el volumen del NE se midió en la placa de tórax del ingreso el diámetro medio del pulmón y del hemitórax, elevándose al cubo los respectivos valores, dividiéndolos
y restando la cifra obtenida de 100, de acuerdo con las recomendaciones de Light' 2 -' 3 .
Cuando el neumotorax era incompleto, fue imposible aplicar estos cálculos, describiéndose el NE por la separación en
centímetros entre la pleura visceral del pulmón parcialmente
colapsado y la pared torácica, de acuerdo con literatura escrita
sobre el tema14.
En nuestra serie de 14 casos (tabla II), de los 9 NEP tres
eran completos (2 izquierdos y uno derecho), con un volumen
medio de 47% ± 41 (rango: 22-95) y 6 incompletos, todos apicales (3 derechos y 3 izquierdos); la media de separación pulmón-pared fue de 3,6 cm a nivel del ápice y 1 cm en campo
medio. Todos los NES eran completos, 4 derechos y uno
izquierdo, con un volumen medio de 69% ± 16 (rango:
50-87).
Técnica de pleurodesis con sangre antologa
Los pacientes estaban en su habitación encamados, con un
tubo de tórax en situación apical generalmente y en la mayoría de los casos con el pulmón reexpandido. Se obtuvo consentimiento firmado, previa información del procedimiento
que se les iba a aplicar, de todos ellos. Se intentó guardar las
máximas condiciones de asepsia, incluido el empleo de guantes, mascarillas y batas estériles, por parte de los médicos y
personal de enfermería. Se limpió con povidona yodada (Betadine R) el extremo externo del tubo y se dejó caer también
una pequeña cantidad de desinfectante por su orificio externo,
para evitar un hipotético arrastre de gérmenes al interior. El
tubo, ocluido con un tapón de plástico convencional de sonda
231
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
TABLA I
Características clínicas de 14 pacientes con neumotorax espontáneo
Grupos
(n.° pacientes)
Edad media,
DE y rango
Colectivo (14)
39,5 ±22,6
(17-77)
67 ± 9,6
(52-77)
24 ± 6
(17-33)
GrupoNES(5)
Grupo NEP (9)
Índice
tabáquico
(paquetes/año)
VEMS(%)
(promedio)
estado estable
17,5
80
39
55
6
94
Volumen
neumotorax
(%)
69 ± 1 6
(50-87)
47 ± 41
(22-95)
Neumotorax
previos
10 (7 homolateral,
3 contralateral)
3 (3 homolateral)
7 (4 homolateral,
3 contralateral)
Neumopatías
asociadas
NCS+EPOC(1)
NCC + EPOC (3)
EPOC (1)
VEMS: volumen espiratorio máximo en un segundo. NES: neumotorax espontáneo secundario; NEP: neumotorax espontáneo primario; NCS: neumoconiosis simple;
NCC: neumoconiosis complicada; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
TABLA II
Datos y resultados de pleurodesis con sangre antologa en 14 pacientes con neumotorax espontáneo
Número de
pacientes
Edad/sexo
Tipo NE
(NEP/NES)
volumen (%)
Cantidad
sangre
instilada (nü)
2
3
4
5
6
7
73/V
21/V
52/V
77/V
19/M
19/M
65/V
NES (50)
NEP (Icp)
NES (63)
NES (87)
NEP (Icp)
NEP (Icp)
NES (85)
60
50
50
50
50
50
50
8
9
10
11
12
13
14
21/V
28/V
32/V
27/M
33/V
69/V
17/M
NEP (Icp)
NEP (22)
NEP (95)
NEP (Icp)
NEP (25)
NES (63)
NEP (Icp)
50
50
50
50
55
55 y 65
55
1
Total: 14
Incidencias
y
complicaciones
Miedo
Infección
herida y
pleuritis
Tiempo
cierre fístula
(h)
Fecha
PSA
(mes y año)
Tiempo
seguimiento
(meses)
<12
<12
<48
<72
<24
<24
<12
06-93
04-94
04-94
06-94
07-94
09-94
10-94
24
24
24
20
19
17
16
01-95
01-95
03-95
03-95
04-95
04-95
04-95
13
13
11
11
10
10
10
Media: 16
(10-32)
<12
<12
<12
<24
<12
Hemoptisis (?)
No
< 12
Media: 28,3
(12-72)
Recidiva NE
(mes y año)
01-95
09-95
06-94
09-95
Efectividad
(medio
plazo)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
Total: 4
(28,5%)
10/14
(71,4%)
NE: neumotorax espontáneo; NEP: neumotorax espontáneo primario; NES: neumotorax espontáneo secundario; Icp: incompleto; PSA: pleurodesis con sangre autóloga;
+; efectiva: -: no efectiva.
estéril o mediante un giro de la llave de 3 pasos, se elevó verticalmente hasta la altura máxima, con el paciente en decúbito
supino si estaba insertado en región anterior del tórax, o lateralizado si estaba insertado en región axilar. Un ATS de la
planta de hospitalización fue encargado de extraer, con una
aguja de punción venosa y una jeringa de plástico de 50 mi de
capacidad, sangre de una vena gruesa de la flexura del codo
contrario a donde estaba el médico elevando el tubo de tórax.
Nunca se emplearon jeringas heparinizadas ni citratadas, pues
en ningún caso se observó formación de coágulos al instilar.la
sangre por el tubo, que nos hiciesen pensar en posibilidad de
obstrucción del drenaje por los mismos. Sin embargo, en dos
ocasiones vimos salir coágulos por el tubo en las horas siguientes a la maniobra de pleurodesis, cuando aquél estaba en
posición subacuática. El tubo (tipo Neo-Pneumocath R o
Argyie R de 6,7 mm de diámetro) fue abierto para comunicar
la cavidad pleural con el exterior, inyectándose entonces la
sangre (generalmente 50 mi, aunque una vez se llegó a 65).
Esta primera fase de la PSA fue muy rápida, precisando un
tiempo aproximado de realización de unos 5 minutos.
La primera PSA provocó miedo, recelo y un moderado grado de ansiedad transitoria al paciente cuando presenció la inyección de la sangre por el tubo, por lo que en varias actua232
ciones posteriores se optó por tapar los ojos del paciente con
un antifaz, utilizándose como tal mascarillas comunes, de las
diseñadas para tapar nariz y boca.
Una vez instilada la sangre volvió a ocluirse el tubo, y el paciente fue colocado en 12 posiciones rotatorias, tal como se ha
descrito en otras técnicas de pleurodesis", es decir, 2 ciclos de
6 posiciones rotatorias, de 10 minutos cada una, que incluían:
supino, prono, sentado con el tronco inclinado hacia delante,
Trendelemburg, decúbito lateral derecho y lateral izquierdo.
Al cabo de estas 2 horas, se conectó el tubo abierto bajo agua
con el sistema de aspiración cerrado, dejando el drenaje en po.sición subacuática sin aspiración, con objeto de que el supuesto "parche hemático" quedase suficientemente bien adherido a
la zona fistulosa, y se vigiló cuidadosamente la presencia de
burbujeo en el período posterior, hasta retirar el tubo definitivamente cuando la fístula parecía cerrada, lo cual se valoró por
el cese total del burbujeo, con el tubo bajo agua, sin emplear
aspiración, y se confirmó con una placa de tórax hecha después de estar el tubo pinzado durante 24 horas.
Dado que la tolerancia fue excelente en general, sin ningún
tipo de dolor ni de molestias relacionadas con el procedimiento, no se precisó sedación ni analgesia, ni se utilizó premedicación en ningún caso.
28
I. BLANCO BLANCO ET AL.- PLEURODES1S CON SANGRE DEL PROPIO PACIENTE: RESULTADOS INICIALES EN 14 CASOS
Seguimiento
Todos los pacientes pertenecían al Área VIII de Salud del
Principado de Asturias, siendo fácil mantener con ellos contacto personal y telefónico.
Se les facilitó una rápida y cómoda conexión con nuestra
unidad por si surgiesen incidencias o problemas cuando ya estaban en su domicilio. Fueron revisados en consultas externas
al cabo de un mes sistemáticamente, y luego en períodos de
3 a 6 meses hasta la actualidad. Todos tienen radiografías
de tórax de control y espirometrías realizadas durante el tiempo de seguimiento.
Resultados
Los 14 pacientes fueron analizados prospectivamente
de forma individual y colectiva. Luego fueron separados en 2 grupos, según que su NE fuese primario o secundario, de 9 y 5 pacientes, respectivamente (tabla I).
El grupo de los NES tenía más edad, mayor índice tabáquico y peor espirometría basal que el de los NEP.
Además, los episodios fueron en ellos más graves y de
más difícil control que los NEP, a juzgar por los datos
clínicos y gasométricos en su presentación, la mayor
duración de la hospitalización y el mayor calibre y número de tubos requeridos para resolver sus neumotorax.
Los síntomas clínicos recogidos en el grupo de NEP
fueron dolor pleurítico leve o moderado en los 9 pacientes, y además, disnea leve y tos en 2 casos. La gasometría arterial basal era normal en todos los NEP en estado
estable, una vez controlado el episodio, con una caída
media de la p0^ de 9 mmHg al ingreso, pero sin cambios en la pCOy
Sin embargo, la clínica de presentación en los NES
fue mucho más dramática, con disnea de reposo, dolor
y signos de compromiso respiratorio en todos ellos. Los
valores medios de p0^ y pCO^ en estado estable eran de
70 y 40 mmHg, respectivamente, notificándose una caída media de la p0¡ de 21 mmHg, sin cambios significativos de la pCOy en los episodios de NES.
El grupo de los NEP exigió un total de 10 tubos de
tórax de drenaje (1,1 por paciente) frente a los 12 del
grupo de NES (2,4 por paciente). En el grupo de NEP,
excepto en un caso en que se utilizó un tubo de drenaje
grueso, el calibre de los tubos fue siempre fino; por el
contrario, los NES precisaron más tubos gruesos que finos (ocho frente a cuatro).
La estancia media fue de 6 días (3-14) para los NEP
y de 27 (8-56) para los NES.
La PSA se realizó instilando sangre de los propios
pacientes, utilizándose en la mayoría de los casos un
volumen de unos 50 mi por caso. Solamente en 3 casos
se superó este valor: paciente 1, 55 mi; caso 13, 55 y 65
mi (total 120), y paciente 14, 55 mi.
El paciente 13 merece un comentario especial. Se trataba de un varón con neumoconiosis complicada y
EPOC con un NES derecho de un 63%, que había tenido otro neumotorax espontáneo contralateral 20 años
antes. La presentación clínica fue grave. A pesar del
drenaje y aspiración, la fístula persistía, por lo que se
practicó una PSA, con 55 mi, a los 9 días del ingreso, a
pesar de que el pulmón no estaba reexpandido. En las
horas siguientes y durante 24 horas se objetivó expecto29
ración de pequeñas cantidades de sangre fresca, que
nunca había tenido antes, y que achacamos a la entrada
de la sangre instilada en las vías aéreas por el orificio de
la fístula. Tras la PSA se mantuvo el tubo bajo agua,
apreciándose burbujeo intermitente, ocasional pero persistente, en los días sucesivos, y ausencia de reexpansión del pulmón en las placas de tórax. Tras haber sido
desechado para intervención por cirugía torácica, a los
34 días de la primera PSA se efectuó una segunda instilación de 65 mi de sangre, cerrando la fístula progresivamente al cabo de 72 horas en esta ocasión. Una
ecografía pleural y una TAC, a la semana siguiente, evidenciaron formación de múltiples bridas y bolsas de líquido loculado, y una radiografía ambulatoria al mes siguiente demostró pinzamiento del seno costofrénico
importante y engrosamiento pleural difuso, que antes no
existían.
Además de las hemoptisis iatrogénicas autolimitadas
del citado paciente, constatamos afectación emocional
leve y transitoria (miedo y recelo) en el primer paciente,
debido a la visión de la extracción e inyección de la
sangre dentro del tórax a través del tubo. En ningún
caso hubo dolor ni siquiera molestias en relación con el
procedimiento. Un paciente (caso 7) presentó infección
de la herida donde tenía insertado el tubo de tórax desde
hacía 4 días, aislándose en el exudado de la misma un
Staphylococcus aureus coagulasa positivo, y a la vez
un derrame pleural con características de exudado, con
90% de polimorfonucleares pero pH=7,46, en el que no
se vieron ni aislaron gérmenes; precisó antibióticos y
drenaje durante 3 semanas hasta su resolución. La placa
de tórax al final mostraba engrosamiento pleural y pinzamiento del seno costofrénico significativo.
El cierre de la fístula, valorado por el cese total del
burbujeo con el tubo bajo agua sin aspiración, durante
al menos 24 horas, y resolución del neumotorax en la
placa de tórax con el tubo pinzado el mismo tiempo, se
logró en 13 de los 14 pacientes (92%).
El cierre de la fístula se produjo en menos de 12 horas en 7 procedimientos (53%); en menos de 24 horas
en tres (23%); en menos de 48 horas en dos (15%), y en
menos de 72 horas en dos (15%).
Un caso precisó 2 instilaciones secuenciales, con
buen resultado tras la segunda (caso 13).
Se observaron 4 recidivas homolaterales del NE
(28,5%). Dos pacientes tenían NES. En uno la recidiva
ocurrió a los 5 meses de PSA, siendo tratado eficazmente con pleurodesis con barrillo de talco. En el otro,
la recidiva ocurrió a los 5 días de la PSA, siendo tratado
con tubo y aspiración. Otros dos pacientes con NEP recidivaron al cabo de 6 y 19 meses, respectivamente.
Diez de los 14 pacientes del colectivo no presentaron
recidivas ni complicaciones posteriores (71,4%) en un
período de seguimiento de 10 a 32 meses (media: 16).
Discusión
La pleurodesis es una técnica muy utilizada y recomendada para prevenir las recidivas de los NE5'10'13. En
un trabajo de referencia, ya clásico sobre el tema, Almind et al estudiaron a 96 pacientes con un primer epi233
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
TABLA III
Resultados de pleurodesis con sangre autóloga en 4 series publicadas
Autor
(país/ano)
Robinson (Canadá, 1987)29
Dumire et al (EE.UU., 1992)3»
31
Número de
pacientes
Resultado
favorable
Tiempo
seguimiento
25
21(85%)*
2 a 11 años
2
2(100%)
13 y 16 meses
Mallen et al (EE.UU., 1992)
1 (bilateral)
Blanco et al (España, 1996)
14
2(100%)**
10(71,4%)
Complicaciones
Una infección
pleural
(?)
16 meses
(10-32)
Una infección
pleural
Número de instilaciones
por paciente
y cantidad de sangre
1-3
50 mi
1-2
50 mi
1 en cada hemitórax
50 mi (?)
1-2
50-65 mi
*En el original se dice que fue efectiva en 21 de 25 pacientes (85%), pero según nuestros cálculos debería decir 84%.
**En un solo paciente, con neumotorax bilateral, se efectuó pleurodesis en las dos cavidades, con resultado favorable. No se cita tiempo de seguimiento.
sodio de NE, que distribuyeron en 3 grupos: drenaje
simple (34 casos), drenaje y pleurodesis con tetraciclina
(33) y drenaje más pleurodesis con talco (29), observando una tasa de recurrencias del 36, 13 y 8% en los respectivos grupos, concluyendo que la pleurodesis con
talco reduce significativamente las recurrencias del NE
comparada con el drenaje solo, teniendo la tetraciclina
una eficacia intermedia15.
Desde la desaparición de la tetraciclina del mercado
a partir de 1991, en que se suspendió su fabricación comercial, el talco es el agente sinfísiante más utilizado,
junto con otros productos,como bleomicina, minociclina y doxiciclina51"•12•'3•16. Sin embargo, el dolor, el precio y otros inconvenientes limitan su empleo. El porcentaje de éxitos con el talco, tanto en polvo como en
barrillo, llega al 91%, pero los efectos secundarios que
limitan su empleo van desde el dolor a la fiebre, infecciones pleurales incluidos empiemas y se han mencionado anecdóticamente complicaciones cardíacas, fallo
respiratorio, muerte y una dudosa, aunque nunca demostrada, relación con el cáncer7-17'19. El dolor y otras
complicaciones son también compartidas por los demás
agentes esclerosantes, por lo que es preciso utilizar
analgesia general y local cuando se emplean13.
Desde hace mucho tiempo se ha observado que la
sangre extravasada, fuera de su medio natural, el sistema
cardiovascular, tiene propiedades irritantes cuando se
acumula en la cavidad pleural, provocando adherencias
y fibrotórax a largo plazo, por transformación del hematoma en tejido fibroso. Así, es sabido que una complicación del hemotórax no drenado es el fibrotórax, a veces
extenso y grave. Algunos cirujanos utilizan sangre autóloga empíricamente para rellenar cavidades pleurales
residuales tras neumonectomías totales o parciales. En
una búsqueda por MEDLINE R, desde 1984 a 1995, hemos encontrado tan sólo los resúmenes de 2 trabajos rusos, no escritos en inglés y, por tanto, de difícil valoración20'21, en los cuales se recomienda el empleo de
sangre autóloga para rellenar cavidades pleurales residuales tras resecciones pulmonares parciales (142 pacientes) o tras neumonectomías (26 pacientes). La sangre autóloga también ha sido utilizada para prevenir
neumotorax iatrogénicos secundarios a punción-aspiración de lesiones pulmonares con agujas transtorácicas,
234
mediante la instilación de la misma por la aguja durante
el procedimiento 22-23, con resultados contradictorios.
Casi un 2% de pacientes con insuficiencia renal en
diálisis peritoneal crónica ambulatoria desarrollan hidrotórax, más comunes en el lado derecho, debido al
paso de líquido peritoneal al tórax por vía linfática o a
través de defectos anatómicos del diafragma que dificultan el tratamiento24. Hay varios trabajos publicados
referentes al empleo de sangre autóloga para provocar
pleurodesis en estas situaciones25-'28, con resultados contradictorios, pero siempre sin dolor ni efectos secundarios reseñables, sólo la fiebre autolimitada en un caso
de Catizione28.
La literatura disponible sobre PSA en neumotorax es
escasa, limitándose a 3 publicaciones29'31, tras una búsqueda de MEDLINE R desde 1984 hasta la actualidad.
Los resultados de estas 3 series, a las que hemos añadido la nuestra, se recogen en la tabla III.
La serie de Robinson29 incluye 25 pacientes con neumotorax considerados crónicos, recurrentes y difíciles,
sin bien no describe las características pormenorizadas
de sus pacientes. Refiere 4 recurrencias, al cabo de una
semana, 1 mes y 4 años (no cita el tiempo de la que falta). La PSA fue indolora siempre y bien tolerada. En un
caso se produjo una pleuritis infecciosa, controlada con
toracocentesis y antibióticos. El autor valoró el procedimiento como exitoso en 21 de los 25 pacientes (85%) y
no exitoso en cuatro (15%). La técnica utilizada fue similar a la nuestra, aunque recomienda utilizar de 1 a 3
instilaciones de 50 mi en días sucesivos para provocar
mayor número y extensión de adherencias.
Dumire et al3" describen 2 varones de 62 y 63 años,
respectivamente, con fuga de aire prolongada, uno tras
toracotomía y otro con NES por enfisema, no candidatos para cirugía torácica. En el primer caso una pleurodesis con tetraciclinas fracasó; pero la instilación de 50
mi de sangre autóloga a través del tubo produjo el cierre
inmediato de la fístula sin evidencia de recidivas a los
16 meses de seguimiento. En el segundo caso, una PSA
disminuyó el burbujeo sin controlarlo totalmente, cosa
que se logró tras una segunda instilación de sangre; no
hubo recidiva tras 13 meses de seguimiento. Los autores consideraron la técnica sencilla, indolora, barata y
efectiva.
30
I. BLANCO BLANCO ET AL- PLEURODESIS CON SANGRE DEL PROPIO PACIENTE: RESULTADOS INICIALES EN 14 CASOS
Mallen et al31, en una carta, se solidarizan con Dumire y Robinson, y describen su experiencia con un paciente con NE bilateral, tras toracotomía, con fuga aérea
persistente tras 18 días y fracaso de una pleurodesis con
doxiciclina, al cual practicaron una PSA bilateral, que
logró el cese inmediato de la fuga de aire en un lado, y
al cabo de 12 horas en el otro.
Los autores citados29'31, según los buenos resultados
instantáneos y a largo plazo conseguidos, creen que la
sangre autóloga puede tener dos mecanismos de actuación: uno, como un parche que ocluiría la fuga (blood
patch) rápidamente, y especulan con un segundo efecto
a largo plazo motivado por la fibrosis y formación de
adherencias pleurales.
En nuestra serie de 14 pacientes, que incluyó 5 NES,
considerados difíciles, con neumoconiosis y EPOC
como procesos de fondo, y 9 NEP, la PSA logró el cierre rápido de la fístula en 13 de los 14 (92%) en un período de tiempo menor a 12 horas en siete (53%); en
menos de 24 horas en tres (23%); en menos de 48 horas
en dos (15%), y en menos de 72 horas en dos (15%).
Tuvimos 4 recidivas homolaterales, dos en NES y dos
en NEP (28,5%). A medio plazo, en un período de tiempo de seguimiento de 10 a 32 meses (media: 16 meses),
10 de los 14 pacientes estuvieron controlados, sin evidencia de recidivas (71,4%). En ningún caso hubo dolor. En 2 casos se registraron complicaciones menores:
miedo transitorio en uno y hemoptisis leves por probable paso de la sangre instilada a través de la fístula
broncopleural en otro. Un paciente se complicó con infección de la herida torácica de inserción del tubo y derrame pleural infeccioso que precisó drenaje y antibióticos para su control.
En conclusión, en nuestra limitada experiencia, la
PSA en pacientes con NE ha resultado una técnica de
pleurodesis sencilla de realizar; asequible para cualquier hospital; indolora, bien tolerada y por tanto aceptable para cualquier paciente; cómoda, rápida y barata,
al realizarse en la cama de la habitación de los pacientes
por el personal de planta de la unidad de neumología,
que no requiere productos ni materiales especiales; probablemente efectiva, y no excluyente, al no impedir en
caso de fracaso otras actuaciones convencionales de
pleurodesis, por lo que quizá podría ser valorada como
técnica inicial de pleurodesis, teniendo en cuenta todas
sus ventajas y sus escasos inconvenientes.
Somos conscientes de la falta de definición de algunos aspectos, como la cantidad correcta de sangre a instilar para que se produzcan adherencias eficaces, o si
deben de hacerse varias instilaciones secuenciales, y en
este caso, el intervalo de tiempo que debe de haber
entre ellas, pues parece que han dado mejor resultado
éstas que una sola instilación en algunos casos publicados29'30. Habría que valorar, aunque nosotros no lo hicimos nunca, instilar la sangre no directamente, sino a
través de una sonda más fina introducida telescópicamente a través del tubo; de drenaje para reducir el riesgo
hipotético de contaminación de la sangre durante la maniobra de instilación.
Hay que ser cautelosos al valorar los resultados obtenidos, pues no existe experiencia suficiente sobre el
31
tema, a juzgar por la escasez de trabajos publicados29'31
y el escaso número de pacientes comunicados (42 en total, incluidos los 14 de nuestra serie). Serían deseables
trabajos prospectivos, comparativos, más amplios en el
tiempo de seguimiento y con mayor número de pacientes para verificar nuestros resultados. Así mismo sería
deseable comprobar la bondad de la técnica con investigación en modelos animales, tal como se ha hecho con
otros agentes esclerosantes8'9.
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32
ARTICULO ESPECIAL
Bases legislativas para la prevención del tabaquismo
en la escuela
M. Barrueco Perrero
Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca.
Durante los últimos años asistimos a una progresiva toma
de conciencia de médicos y educadores que, mediante la
educación para la salud (EpS) promueven la adquisición de
hábitos saludables entre los alumnos de los centros escolares; entre estos contenidos educativos está la prevención del
tabaquismo. La participación de neumólogos en estas actividades es aún escasa. Es preciso conseguir una comunicación
mejor entre médicos y profesores y una mayor implicación
de los médicos, ayudando al consejo escolar y al claustro de
profesores a perfilar los aspectos relativos a la salud en el
proyecto educativo del centro, colaborando en la formación
en temas de salud de los docentes y en el desarrollo de programas específicos.
La prevención del tabaquismo entre los jóvenes no puede
concebirse de forma aislada y son necesarias políticas de salud globales con un desarrollo legislativo que incluya todos
los aspectos. Para facilitar estas actividades los gobiernos
occidentales han desarrollado una legislación antitabáquica
diversa durante los últimos años. Conocer la legislación que
ampara la realización de estas actividades resulta de interés
tanto para los profesores responsables de realizarla como
para los médicos que deseen colaborar con aquéllos.
En España la legislación más importante acerca del tabaco es el Real Decreto 192/1988 del Ministerio de Sanidad y
Consumo. La legislación del Ministerio de Educación y
Ciencia acerca de los contenidos educativos de la educación
infantil, primaria y secundaria obligatoria incluye la EpS y
conforma un marco legislativo que permite desarrollar estas
actividades preventivas en los centros escolares.
Palabras clave: Escuela. Prevención. Tabaco. Legislación.
Legislativo bases for preventing smoking
in the schools
For the last years we have witnessed and increasing awareness of the part of doctors and teachers who by means of
the education for the health (EpS) promote the adquisition
of healthy habits among students at schools. One of those
educational contents is the smoking prevention.
The participation of pneumologists in those activities is
still rather limited. Doctors and teachers shouid reach a better understanding and doctors shouid get more involved helping the school boards and the teaching staff to outline these
aspects regarding health in the educational project of each
school. Their collaboration is essential in the training on
health topics made by the teaching staff and their later development.
Smoking prevention among young people can't be viewed
from a detached perspective and comprehensive health policies, with a legislative development including all aspects, become absolutely necessary.
In order to provide such activities, western governments
have developped a various non-smoking legislation for the
last years. Knowing the legislation wich holds the achievement proves to be interesting for the teachers responsible of
the carrying-out as well as for the doctors willing to particípate in their project.
The most important Spanish legislation about smoking is
the Royal Order 192/1988 of the Ministry of Health. The legislation of the Ministry of Education concerning the educational contents for compulsory education in nursery, primary and secondary schools includes the EpS and shapes a
legislative framework which enables to develop those preventing activities at schools.
Arch Bronconeumol ÍW6: 32: 237-241
Key words: School. Prevention. Tobáceo. Leffislation.
Introducción
sanitarios acerca de la necesidad de establecer mecanis-
Durante los últimos años asistimos a una progresiva
toma de conciencia de los médicos y otros profesionales
Correspondencia: Dr. M. Barrueco FerreroServicio de Neumología. Hospital Universitario.
Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca.
Recibido: 29-9-95; aceptado para su publicación; 21-11-95.
33
mos efectivos de lucha contra el tabaco, especialmente
de tipo preventivo, con mayor participación de los mismos en este tipo de actividades'. En los países occidentales, esta actitud se extiende a otros sectores profesionales como los educadores que, mediante la educación
para la salud (EpS), participan en la promoción de hábitos saludables entre los alumnos de sus centros.
237
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 32, NÚM. 5, 1996
En este sentido, a pesar de las presiones de las industrias del tabaco, los gobiernos occidentales han desarrollado durante los últimos años una legislación antitabáquica diversa, con el fin de favorecer el desarrollo de
estas actividades. Esta legislación varía considerablemente de unos países a otros, aun dentro de esferas culturales similares. Los EE.UU., el Reino Unido, Suecia o
Dinamarca poseen una experiencia superior al resto y
un desarrollo legislativo más completo. Los países meridionales europeos como España, por el contrario, presentan un desarrollo legislativo más pobre2.
A pesar de ello durante la última década el consumo
de tabaco por jóvenes y adolescentes continuó siendo
un importante problema de salud pública3'5. La prevalencia del tabaquismo entre los adolescentes descendió
en los años setenta pero posteriormente se estabilizó, e
incluso ha aumentado entre jóvenes del sexo femenino
hasta alcanzar niveles superiores al de los jóvenes varones4'7. Por ello existe consenso entre médicos y educadores acerca de la importancia de disminuir la prevalencia del tabaquismo entre niños y jóvenes como un
objetivo de salud pública de primer orden al que ambos
deben contribuir. Prevenir el tabaquismo entre la juventud constituye una importante contribución a la salud de
las generaciones futuras8.
Prevención del tabaquismo escolar
La prevención del tabaquismo entre los jóvenes
adopta numerosas formas y no puede concebirse de una
forma aislada, separada del resto de la lucha contra el
tabaco e incluso de otras drogodependencias. Por ello
son necesarias políticas de salud globales que abarquen
el desarrollo legislativo necesario que incluya todos los
aspectos, desde las limitaciones en la venta y uso hasta
la prohibición de su publicidad, incluyendo medidas
como el aumento del precio y la prohibición de la venta
a menores, además de la puesta en marcha de programas específicos de prevención dirigidos a la población
infantil y juvenil, cuyo lugar más lógico de realización
son los centros escolares.
Existe un consenso unánime en Europa acerca de la
necesidad y urgencia de promover la EpS en las escuelas, tanto en general como en áreas temáticas específicas como puede ser el tabaquismo. La escuela es un lugar que acoge a la población infantil y juvenil durante
el período de la vida en el que resulta más fácil asimilar
conocimientos y adoptar hábitos y actitudes duraderas y
por ello resulta el lugar más idóneo para conseguir o
asegurar que los jóvenes elijan las opciones más saludables9. La EpS forma parte de la educación integral que
debe transmitirse a niños y jóvenes con el fin de facilitar el desarrollo armónico y saludable mediante las opciones personales de los mismos10.
Los educadores son profesionales especialmente cualificados para educar a los alumnos y son el mejor instrumento social para la transmisión de conocimientos
que faciliten la adquisición y consolidación de actitudes
saludables que perduren toda la vida. Los médicos pueden colaborar estimulando y ayudando a los profesores
a desarrollar estas actividades.
238
TABLA I
Contenidos referidos a menores del Real Decreto 192/1988
sobre limitaciones en la venta y uso de tabaco para
protección de la salud de la población
Artículo quinto
1. Se prohibe vender o entregar a los menores de 16 años
labores de tabaco así como productos que le imiten o
induzcan al hábito de fumar y sean nocivos para la salud.
En los puntos de venta se instalarán carteles que recuerden
la vigencia de esta prohibición
2. Se prohibe a los menores de 16 años el uso de máquinas
automáticas de venta de tabaco, responsabilizándose de
esta prohibición al titular del establecimiento donde estén
situadas aquéllas
Artículo sexto
3. Se prohibe fumar en los vehículos de transporte escolar
y en todos los destinados total o parcialmente al transporte
de menores de 16 años y enfermos
Artículo séptimo
2. Con las excepciones señaladas en el artículo 8.° de esta
disposición no se permitirá fumar en:
a) Centros de acción social destinados a menores de
16 años
b) Centros docentes
Artículo octavo
4. En los centros docentes se permitirá fumar exclusivamente
en las áreas expresamente reservadas al efecto por el
órgano de dirección de los mismos, las cuales en ningún
caso podrán ser zonas de convivencia entre profesores y
alumnos, en caso de que éstos sean menores de 16 años
Artículo undécimo
3. Son infracciones sanitarias graves las siguientes:
La venta o entrega de labores de tabaco a menores de
16 años, o el permitir que los mismos hagan uso
de máquinas automáticas de venta
4. Son infracciones sanitarias leves:
La falta o incorrecta señalización de las zonas o áreas a
que se refiere el artículo 8.°
En España la legislación específica más importante
acerca del tabaco es la contenida en el Real Decreto
192/198811, completado posteriormente con otros epígrafes añadidos. Este Real Decreto establece la limitación en la venta y uso del tabaco, y en diversos artículos
del mismo se hace referencia a las prohibiciones de
venta a menores y de fumar en los centros docentes. La
tabla I recoge los principales artículos referentes a estos
aspectos.
Los programas escolares constituyen un medio efectivo de prevenir el tabaquismo12'15. Estos programas de
promoción de la salud en la escuela en lo referente al
tabaquismo deben tener como objetivo que aquellos
adolescentes que aún no han experimentado con el tabaco continúen sin hacerlo, que los experimentadores o
fumadores regulares dejen de fumar y aquellos que desean dejarlo o lo han intentado sin conseguirlo dispongan de ayuda adicional para poder hacerlo8.
Para conseguir estos objetivos se han diseñado y aplicado numerosos programas de prevención del tabaquismo en los centros escolares que, en general, han mostrado resultados muy dispares12'16. Con el fin de contribuir
34
M. BARRUECO PERRERO- BASES LEGISLATIVAS PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO EN LA ESCUELA
a la mejora de estos programas, las autoridades sanitarias han elaborado guías8 y desarrollado diversas políticas destinadas a este fin incluyendo aspectos legislativos, orientaciones y programas específicos17'18. Algunos
estudios han demostrado que la influencia de estos programas es limitada4-18 y decae con el tiempo4'19 23. Los resultados varían considerablemente dependiendo de las
características del programa, especialmente de la continuidad en el tiempo. Sin embargo existe consenso unánime en la necesidad de implicar a los propios centros
educativos a través de sus profesores en el desarrollo de
estas actividades, cuyos resultados son muy superiores a
cuando se realizan por personal ajeno al centro.
En la práctica, aún son pocos los centros escolares en
los que se cumple la legislación existente y, por ejemplo, la mayoría carece de indicaciones escritas que recuerden la prohibición de fumar o de áreas reservadas
para profesores fumadores, y tampoco se respeta ni se
hace cumplir la legislación a profesores o alumnos que
puedan incumplirla.
Marco legislativo escolar
En España la Administración contempla la prevención del tabaquismo en la escuela dentro de los contenidos globales de la EpS, como un contenido fundamental
del proceso educativo, integrante del curriculum escolar, con el carácter de disciplina transversal que cruza
las distintas materias fundamentales. Por ello, este tipo
de contenidos deben formar parte del proyecto educativo del centro y del proyecto curricular de cada etapa.
El curriculum escolar debe incluir en su oferta educativa diversos contenidos de las distintas opciones que
componen las disciplinas transversales, y la elección de
las mismas corresponde al propio centro. En la actualidad no se conoce qué número de colegios imparten las
disciplinas transversales, cuáles de éstos han elegido la
EpS y qué tipo de contenidos incluye. Por ello resulta
importante que los médicos actúen motivando a los distintos centros escolares para que la EpS sea uno de los
contenidos elegidos y que desarrolle contenidos antitabaco. En aquellos centros en los que no haya sido incluida la EpS deberían buscarse mecanismos alternativos que favorezcan la educación de sus alumnos en
estos temas.
El marco legislativo, integrado por la Ley Orgánica
de ordenación general del sistema educativo24, los Reales Decretos que establecen el currículo de la educación
primaria25 y la educación secundaria obligatoria26, el
Real Decreto por el que se establecen los reglamentos
orgánicos de los colegios de educación infantil y primaria27 y de los institutos de secundaria28, o las resoluciones de la Secretaría de Estado de Educación para el desarrollo de la educación en valores211, en los territorios
competencia del Ministerio de Educación y Ciencia, o
las Ordenes de la Consejería de Enseñanza de la Generalitat sobre las orientaciones y programas de EpS, o del
Departamento de Educación, Universidades e Investigación del Gobierno Vasco sobre los objetivos educacionales, y otras normas similares de las comunidades autónomas con competencias educativas conforman un
35
TABLA II
Contenidos referidos a la educación para la salud de los
Reales Decretos que establecen el currículo de la educación
primaria y la educación secundaria obligatoria
Real Decreto 1344/1991 que establece el curricula de la
educación primaria
Artículo cuarto
Con el fin de desarrollar las capacidades a las que se refiere el
artículo 13 de la Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre, los
alumnos han de alcanzar a lo largo de la educación
primaria los objetivos siguientes:
k ) Conocer y apreciar el propio cuerpo y contribuir a su
desarrollo adoptando hábitos de salud y bienestar y
valorando las repercusiones de determinadas conductas
sobre la salud y la calidad de vida
Artículo quinto
Las áreas de la educación primaria serán las siguientes:
4. La educación moral y cívica, la educación para la paz, para
la salud, para la igualdad entre los sexos, la educación
ambiental, la educación sexual, la educación del
consumidor y la educación vial estarán presentes a través
de las diferentes áreas a lo largo de toda la educación
primaria, tal como se especifica en el anexo del presente
Real Decreto
Real Decreto 1345/1991 que establece el currículo de la
educación secundaria obligatoria
Artículo cuarto
Con el fin de desarrollar las capacidades a las que se refiere el
artículo 19 de la Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre, los
alumnos deberán alcanzar a lo largo de la educación
secundaria obligatoria los objetivos siguientes:
1) Conocer y comprender los aspectos básicos de
funcionamiento del propio cuerpo y de las consecuencias
para la salud individual y colectiva de los actos y las
decisiones personales, y valorar los beneficios que suponen
los hábitos del ejercicio físico, de la higiene y de una
alimentación equilibrada, así como llevar una vida sana
Artículo sexto
1. Las áreas de la educación secundaria obligatoria serán las
siguientes:
ó. La educación moral y cívica, la educación para la paz, para
la salud, para la igualdad entre los sexos, la educación
ambiental, la educación sexual, la educación del
consumidor y la educación vial estarán presentes a través
de las diferentes áreas a lo largo de toda la etapa, tal y
como se especifica en el anexo del presente Real Decreto
marco legislativo suficiente que permite a los censos escolares fomentar y desarrollar estos programas. En las
tablas II-IV se recoge el contenido legislativo de los
distintos decretos en los que puede basarse una estrategia de intervención en los centros escolares.
Conclusiones
A pesar de esta legislación, la realidad en la mayoría
de los centros escolares adopta un aspecto distinto del
teórico y aún son pocos los que incluyen estos contenidos en la enseñanza que transmiten a sus alumnos, y los
centros que lo hacen cuentan con numerosas dificultades. En esta situación, los médicos en general y los neu239
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 32, NUM. 5, 1996
TABLA III
Contenidos referidos a la educación para la salud de los
Reales Decretos que aprueban los reglamentos orgánicos de
las escuelas de educación infantil, los colegios de educación
primaria e institutos de educación secundaria
Real Decreto KI9/1993 sobre el reglamento orgánico de las
escuelas de educación infantil y de los colegios de educación
primaria
Artículo 78
Los proyectos curriculares de etapa incluirán las directrices
generales y las decisiones siguientes:
e ) Orientaciones para incorporar, a través de las distintas
áreas, la educación moral y cívica, la educación para la
paz, la igualdad de oportunidades entre los sexos, la
educación ambiental, sexual, para la salud, la educación
del consumidor y la vial
Real Decreto 929/1993 sobre el reglamento orgánico de los
institutos de educación secundaria
Artículo 97
Los proyectos curriculares de etapa incluirán las directrices
generales y las decisiones siguientes:
e) Orientaciones para incorporar, a través de las distintas
áreas de la educación secundaria obligatoria, la educación
moral y cívica, la educación para la paz, la igualdad de
oportunidades entre los sexos, la educación ambiental,
sexual, para la salud, la educación del consumidor y la vial
TABLA IV
Resolución del 7 de septiembre de 1994 de la Secretaría de
Estado de Educación por la que se dan orientaciones para el
desarrollo de la educación en valores en las actividades
educativas de los centros docentes
El desarrollo de actitudes y hábitos en los alumnos en las
diferentes etapas educativas se hará tomando en
consideración un conjunto de temas relacionados con
diferentes aspectos generales o particulares de su vida
personal y social. Estos temas son la educación moral y
cívica, la educación para la paz, la educación para la igualdad
de oportunidades entre los sexos, la educación ambiental, la
educación sexual, la educación para la salud, la educación
del consumidor y la educación vial. El carácter transversal
de estos temas aconseja que sea el propio centro educativo el
que por medio de todos sus profesores se ocupe de hacer
efectiva su presencia en las enseñanzas que en él se
imparten
Los proyectos curriculares de la educación infantil, primaria
y secundaria obligatoria recogerán la forma en que se
garantice, tal y como establecen los reales decretos de
cumculo de cada una de estas etapas, la presencia de los
temas transversales en toda la etapa y en las áreas del
currículo
Entre las acciones específicas para el tratamiento de los temas
transversales está la utilización de algunas fechas destacadas
que la tradición, el Estado o la comunidad internacional han
señalado como recordatorio de hechos significativos. La
utilización de estas fechas es especialmente interesante por
cuanto los alumnos reciben en ellas informaciones, a través
de medios de comunicación o por otras vías, que permiten
completar la acción educativa desarrollada en el centro
docente
Hay que destacar que durante la segunda semana de octubre se
celebra la Semana Europea Contra el Cáncer; el 7 de abril, el
Día Mundial de la Salud; el 31 de mayo, el Día Mundial sin
Tabaco, y el 5 de junio el Día Mundial del Medio Ambiente
Los contenidos se refieren a la educación para la salud y fechas del anexo referidas a la misma.
240
mólogos en particular, motivados especialmente por la
prevención del tabaquismo, pueden implicarse en tratar de colaborar con los centros escolares motivando la
inclusión de la EpS entre las opciones elegidas e impulsando programas globales o específicos sobre drogadicción, alcoholismo o tabaquismo. Conocer el marco
legislativo en el que pueden basarse para fomentar e impulsar estos programas resulta necesario y puede ayudar
a su puesta en marcha.
Parece claro que un amplio número de profesores
desconocen en gran medida la legislación, los materiales didácticos existentes y que éstos les resultan insuficientes, produciéndoles dudas razonables acerca de su
capacidad actual para llevar a cabo programas de EpS
en la escuela30. Los médicos pueden colaborar en la elaboración y difusión de los mismos, aportando sus conocimientos y experiencia en este aspecto.
Para tratar de solucionar estos problemas es preciso
conseguir una mayor comunicación entre médicos y
profesores junto con una mayor implicación de los médicos en este tipo de actividades, ayudando al consejo
escolar y al claustro de profesores a perfilar los aspectos
relativos a la salud en el proyecto educativo del centro,
colaborando en la formación en temas de salud de los
docentes y en el desarrollo de actividades específicas
que pueden requerir de su apoyo31.
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37
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educación secundaria obligatoria. BOE 13 de septiembre de 1991;
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orgánicos de las escuelas de educación infantil y de los colegios
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28. Real Decreto 929/1993 por el que se establecen los reglamentos
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julio de 1993; 20.985-21.001.
29. Resolución de 7/9/1994 de la Secretaría de Estado de Educación
sobre orientaciones para el desarrollo de la educación en valores
en las actividades educativas de los centros docentes. BOE 23 de
septiembre de 1994; 2.962-2.965.
30. García T. Actitudes de los profesores. Cuadernos de Pedagogía
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31. Mendoza R, López P. Escuelas generadoras de salud. Cuadernos
de Pedagogía 1993;214:8-12.
241
REVISIÓN
Tabaco y mujer
C.A. Jiménez Ruiz
Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Historia
Una de las primeras reseñas históricas del consumo
de tabaco por parte de la mujer es la que hace referencia
al uso que de él hacía Catalina de Mediéis como remedio muy eficaz contra sus habituales cefaleas'. Aparte
de esto y durante muchos siglos, el tabaquismo en la
mujer se consideró inaceptable, vulgar e incluso inmoral. Probablemente fue la baronesa de Dudevant, amante de Chopin, la primera mujer que reivindicó el derecho de las féminas a fumar como los varones, cuando
en París, en 1840, se presentó ante un público predominantemente masculino vistiendo pantalones y fumando
un cigarro2. No obstante, no es hasta el primer tercio del
siglo xx que la prevalencia tabáquica en las mujeres comienza a aumentar. En 1935 en los Estados Unidos fumaban el 18% de las mujeres y el 52% de los varones3.
En esta época, la mujer fuma como signo de emancipación e igualdad, y aparecen los primeros anuncios publicitarios realizados por las heroínas y estrellas del celuloide del momento y dirigidos específicamente a la
mujer4 (fig. 1). La Segunda Guerra Mundial produjo un
significativo incremento del tabaquismo en las mujeres.
Estas no sólo tuvieron que ocupar los puestos de trabajo
habitualmente desempeñados por los varones sino que,
además, asumieron muchos de sus comportamientos entre los que cabe destacar el consumo de tabaco. Al terminar la guerra, la prevalencia entre las mujeres era del
40% en el Reino Unido, el 30% en Australia y el 25%
en los Estados Unidos5 6. Durante la década de los cincuenta y de los sesenta aparecieron múltiples informes
que relacionaban el tabaquismo con un significativo incremento de la morbimortalidad por varias patologías.
Estos informes influyeron en la reducción de la prevalencia tabáquica entre los varones en estos últimos años
pero no tuvieron igual efecto en la de las mujeres7.
tas variaciones responden a 2 modelos que se mantienen con más o menos cambios: el modelo de los países
desarrollados y el de los países en desarrollo.
Países desarrollados
Aproximadamente, del 12 al 45% de las mujeres son
fumadoras. En la tabla I aparecen las cifras de prevalencia en algunos de estos países8. Llama la atención el escaso número de japonesas fumadoras, probablemente
debido a la carencia de cigarrillos que durante la postguerra hubo en aquel país y a la considerable actitud
tradicionalista de esa sociedad. No obstante, un análisis
más amplio de las encuestas publicadas en estos países
en los últimos años revela datos interesantes.
- En Australia, los Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido, aunque ha habido un descenso de la prevalencia del tabaquismo femenino, éste no ha sido tan
grande como el ocurrido entre los varones, lo que, unido a la mayor incorporación de mujeres jóvenes que de
varones jóvenes al consumo de tabaco, va hacer posible
que para el año 2000 haya más fumadoras que fumadores en estos países9"".
- En España, Francia y Portugal la tasa de tabaquismo entre las menores de 45 años es mucho más elevada
que entre las mayores de esta edad. Dicha distribución
Epidemiología
La prevalencia, las características y las tendencias del
tabaquismo en las mujeres oscilan ampliamente dependiendo del país que se considere. En general, todas esCorrespondencia: Dr. C.A. Jiménez Ruíz.
Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario
de La Princesa.
Diego de León, 62, 28006 Madrid.
Recibido: 2-1-96; aceptado para su publicación: 9-1-96.
Arch Bnincimeunwl 1996: 32: 242-250
242
Fig. 1. La publicidad dirigida a las mujeres comenzó en el primer tercio
del siglo XX y en la actualidad sigue siendo una práctica habitual.
38
C.A. JIMÉNEZ RUIZ- TABACO Y MUJER
TABLA I
Prevalencia del hábito de fumar cigarrillos entre las mujeres
de diversos países desarrollados
País
Alemania
Australia
Austria
Bélgica
Canadá
Dinamarca
España
EE.UU.
Finlandia
Francia
Grecia
Irlanda
Islandia
Israel
Italia
Japón
Nueva Zelanda
Portugal
Reino Unido
Suecia
Suiza
Antigua URSS
Prevalencia (%)
Fecha encuesta
27
27
28
28
25,8
45
21,4
26
20
30
26
31
32
25
26
14,3
26
12
32
26
28
10
1988
1989
1984
1988
1986
1988
1992
1990
1988
1991
1988
1988
1990
1988
1988
1990
1989
1988
1988
1989
1989
1986
apunta a una futura epidemia de las enfermedades relacionadas con el tabaco en las mujeres de estos países12'13.
- La prevalencia tabáquica en jóvenes de 15-19 años
es más alta en mujeres que en varones, de acuerdo con
los datos obtenidos por encuestas realizadas en Alemania, Dinamarca y los Estados Unidos"'14.
- En los países desarrollados las mujeres más propensas a fumar son las desempleadas, las que trabajan en puestos de inferior categoría, las de bajos ingresos económicos, las solteras, las separadas o las divorciadas'3'15'16. En algún estudio se ha indicado una asociación entre tabaquismo, pobreza y cuidado de los
niños. Muchas madres con hijos pequeños y bajos ingresos asocian el fumar a las pausas en el trabajo diario
y lo consideran como la mejor estrategia a seguir cuando el trato con los pequeños es demasiado penoso17.
Por el contrario, en países donde fumar cigarrillos
es relativamente nuevo para las mujeres, el hábito es
adquirido con mayor frecuencia por las profesionales en
mejor situación económica que viven y trabajan en medio urbano y que están expuestas a un ambiente más liberado e influenciado por las campañas publicitarias"'13.
- Las mujeres pertenecientes a minorías raciales o inmigrantes que viven en los países desarrollados son más
propensas a fumar. En Australia la prevalencia del tabaquismo entre las muchachas de la etnia Inuit llega a ser
del61%14'16'18.
Países en desarrollo
Entre el 2 y el 10% de las mujeres de estos países son
fumadoras8. En la tabla II se refleja la prevalencia de tabaquismo femenino en algunos de estos países8. La
comparación de los datos obtenidos es difícil por cuanto
que las encuestas adolecen de importantes diferencias
39
TABLA II
Prevalencia de tabaquismo entre las mujeres de diversos
países en desarrollo
País
Argentina
Bolivia
Brasil
Bulgaria
Chile
China
Colombia
Checoslovaquia
Egipto
Emiratos Árabes
Filipinas
Guinea
tíungría
India
Indonesia
Iraq
Malasia
Marruecos
Mauricio
Méjico
Mongolia
Nepal
Nigeria
Nueva Guinea-Papua
Ornar
Perú
Singapur
Sri Lanka
Sudán
Tailandia
Túnez
Venezuela
Zambia
Prevalencia (%)
Fecha encuesta
27
38
33
17
31
7
18
28
2
9
21,9
1
23
3
10
5
5
9
7
17
7
58
10
80
9
17
2
3
19
4
6
23
7
1988
1988
1990
1989
1988
1984
1988
1990
1981
1981
1990
1981
1986
1984
1990
1990
1990
1990
1986
1988
1991
1991
1990
1990
1990
1988
1988
1989
1986
1988
1984
1988
1984
metodológicas8. No obstante, el análisis de los mismos
revela las características específicas siguientes:
- Las mujeres comienzan a fumar a edades más
avanzadas que las de los países desarrollados19'20. Aunque el número de cigarrillos que consumen es escaso,
éstos son de alto contenido en nicotina y alquitrán21'22.
- En las zonas rurales, las mujeres consumen tabaco
de forma diferente a como lo hace el varón. Ellas prefieren las formas tradicionales de consumo (bibi, chuta,
dhumti, Khi yo, pipa de agua, mascar tabaco, etc.) frente
a los métodos ordinarios (cigarrillo, cigarro, pipa)14'19'23.
Por el contrario, en las zonas urbanas, el uso de cigarrillos se extiende entre las jóvenes, de alto nivel cultural y
con buena posición social1924.
- En general, las encuestas realizadas demuestran
un aumento de la prevalencia tabáquica en estos países
alrededor del 3,4% anual debido fundamentalmente a
4 factores: envejecimiento de la población, migración
a zonas urbanas, mayor acceso a la educación e incorporación de la mujer a empleos remunerados18'19'25.
Patología
El varón y la mujer son igualmente susceptibles a las
enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco.
No obstante, las mujeres corren riesgos específicos rela243
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NÚM. 5, 1996
Fig. 2. Causas de las defunciones femeninas atribuibles al consumo de tabaco en los países desarrollados (1985).
cionados con las especiales características de su organismo. A continuación comentaremos algunos aspectos de
la patología atribuible al consumo de tabaco en la mujer,
profundizando sobre todo en aquellos más específicos.
De acuerdo a los datos de la OMS, en 1985 el tabaco
produjo 300.000 muertes entre las mujeres de los países
desarrollados2627. En la figura 2 se muestra la distribución porcentual de las causas de estas defunciones26.
Las tendencias actuales indican que entre las mujeres
que fuman, al menos el 25% morirán de enfermedades
producidas por el tabaco9'"'•27.
Aunque el incremento del riesgo relativo de padecer
enfermedad cardiovascular por parte de los fumadores
ha sido claramente demostrado en estudios realizados
sobre la población general28, otros análisis llevados a
cabo en la población femenina han llegado a conclusiones similares29-3". Incluso los mismos factores de riesgo
(número de cigarrillos/día, número de años de fumador,
contenido de nicotina, etc.), que han sido reconocidos en la población general, se han comprobado igualmente en las mujeres31. La cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la vasculopatía periférica, el
aneurisma de aorta y la tromboangitis obliterante son
procesos que se describen con mayor frecuencia en fumadoras29-32'34. Se ha demostrado que es de 5 a 10 veces
más probable que las mujeres que fuman y usan anticonceptivos orales desarrollen este tipo de patologías
244
que las que los emplean y no fuman28'29-35. Se ha estimado que el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular agudo en fumadoras aumenta de 3,3 a 21,9 en aquellas que consumen anticonceptivos2935. Por otro lado,
se sabe que este riesgo se incrementa con la edad y es
particularmente alto entre las mujeres de más de
40 años28-29.
El 8% de las muertes por cáncer en la mujer son atribuidas al consumo de tabaco36. En los países desarrollados, donde el uso de cigarrillos es la norma desde hace
mucho tiempo, el cáncer de pulmón ha pasado a ocupar
los primeros puestos como causa de muerte por cáncer
en la mujer31-36'38. Entre los años 1957 a 1987 la tasa de
muerte por tumoración pulmonar en la mujer aumentó
al doble en Japón, Noruega, Polonia, el Reino Unido y
Suecia; un 200% en Australia, Dinamarca y Nueva Zelanda; y un 300% en Canadá y los Estados Unidos36-37.
Por el contrario, en los países en desarrollo, donde el
uso de tabaco sin humo por parte de las mujeres es más
común, los cánceres más frecuentes son el de boca y el
de faringe36. Hasta hace poco la neoplasia de mama era
la causa más frecuente de muerte por cáncer en la mujer. Recientes estudios epidemiológicos han demostrado
que en países como los Estados Unidos, Japón y Escocia es el de pulmón; y que, en países como Australia,
Dinamarca, Inglaterra y Gales, las tasas de mortalidad
por cáncer de pulmón entre las mujeres están igualándose con las de mortalidad por el de mama36 38. En España, Francia y Portugal, aunque estos índices de mortalidad son todavía bajos, se espera un incremento en un
futuro próximo como consecuencia de la considerable
proporción de jóvenes que son fumadoras 12 - 13 - 38 - 39 .
El tabaquismo en la mujer es causa del 61% de los
casos de cánceres de cavidad bucal, del 75% de esófago, del 34% de páncreas, del 87% de laringe, del 37%
de vejiga y del 12% de riñon37-38-4"42. En todos ellos se
demuestra una relación dosis/respuesta positiva para variables como número de cigarrillos/día, número de años
de consumo y el abandono del tabaco se sigue de una
importante disminución del riesgo relativo de desarrollar enfermedad que es tanto mayor cuanto mayor es el
tiempo de abandono29-38.
Han sido descritos 2 tipos de mecanismos patogénicos para el cáncer de cérvix en fumadoras. Por un lado, las sustancias carcinógenas del humo del tabaco se
absorberían y por vía circulatoria llegarían al epitelio
cervical, donde serían excretadas y, actuando como promotoras o carcinógenos sobre células previamente infectadas por virus, ocasionarían cambios degenerativos43. Por otro, los componentes tóxicos del humo
disminuirían la cantidad de betacarotenos en sangre, aumentando así la incidencia de tumores cervicales44. Diferentes estudios han demostrado que el riesgo relativo
de desarrollar cáncer de cérvix es triple para fumadoras
en comparación con las no fumadoras4546. Además la
exposición involuntaria al humo del tabaco también se
sigue de un incremento significativo de ese riesgo47. El
abandono del hábito se acompaña de una desaparición
casi inmediata del mismo48.
El consumo de cigarrillos tiene un efecto protector en
cuanto al desarrollo de cáncer de endometrio29. Dicho
40
C.A. JIMÉNEZ RU1Z.- TABACO Y MUJER
efecto es debido al incremento de la 2-hidroxilación del
estradiol en fumadoras4950. Se ha determinado que éstas
tienen una reducción del 30% en el riesgo y que ésta es
mayor cuanto más alto es el número de cigarrillos consumidos y sobre todo en mujeres posmenopáusicas51. El
cese del tabaquismo hace que desaparezca este efecto
protector29. No obstante, hay que destacar que el número de pérdidas de vidas humanas que produce el tabaco
anualmente es 30 veces superior a la disminución del
riesgo del cáncer de endometrio en fumadoras52.
Algunos estudios sugieren un leve incremento del
riesgo de desarrollar tumores mamarios en fumadoras2950. Otros, más recientes, demuestran que esta asociación es más potente en mujeres que comenzaron a
fumar antes de los 16 años de edad y que consumen 40
o más cigarrillos al día53-54.
El cáncer de vulva ha sido descrito más frecuentemente en fumadoras, llegándose a determinar una relación dosis/respuesta positiva55.
Aunque la tasa de mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica es más alta para los varones que
para las mujeres, en los Estados Unidos, y desde 1979,
se está registrando un aumento de ésta mucho más rápido para la mujer (73%) que para el varón (16%)56-57. En
estudios realizados en Europa también se ha encontrado
esta tendencia58-59. Caben pocas dudas de que la evolución de la prevalencia, estable o en baja para varones y
en alza para las mujeres, responde a los cambios en el
consumo de cigarrillos que ha habido en estos grupos36.
No obstante, los estudios que analizan la prevalencia de
síntomas de enfermedad inespecífica respiratoria crónica (tos, producción de esputo, disnea y sibilancias)
muestran una disminución de la misma que es progresiva para los grupos de fumadores, ex fumadores y no fumadores. En estos estudios se detectan también diferencias significativas en cuanto al sexo para los 3 grupos.
En cualquiera de ellos las mujeres siempre disfrutan de
las más bajas tasas de pre valencia60'63.
Diversos análisis han demostrado que el tabaquismo
produce retraso en la cicatrización de las heridas, debido a 3 sustancias presentes en el humo del tabaco (nicotina, monóxido de carbono y cianidina de hidrógeno)
que tienen capacidad de alterar los mecanismos fisiológicos de la cicatrización64-65. Este efecto negativo sobre
la curación de lasifaeetáas en fumadores ha sid«'<gH09B-"trado en individuos enfermos, en sujetos que haasaÉado traumatismo, en personas sometidas a cirugía plástica y, particularmente, en fumadoras operadas de cáncer
de mama en quienes se ha detectado un incremento del
30 al 50% en la incidencia de complicaciones en la cicatrización de la herida quirúrgica66-67.
Contrariamente a la imagen de mujer atractiva y sana
que suele aparecer en la publicidad de cigarrillos, éstos
producen halitosis, enfermedades de las encías, problemas dentales, pérdida del olfato y gusto, manchas en los
dientes y uñas, dolor de espalda y arrugas prematuras68 71.
Tabaquismo y reproducción
El tabaquismo en la mujer se asocia con un incremento del riesgo relativo de infertilidad de origen tubá41
rico por sufrir las fumadoras más infecciones de los órganos de la reproducción que las no fumadoras14-31.
Además, y debido al efecto antiestrogénico del tabaco,
en aquéllas se observa un mayor riesgo de osteoporosis
y más alta frecuencia de fracturas osteoporóticas. La
menopausia suele adelantarse de 1-2 años en las fumadoras64-72-73.
Fumar durante el embarazo ha sido asociado con una
mayor incidencia de parto prematuro, aborto espontáneo y muerte perinatal31-74. Igualmente los hijos de fumadoras pesan aproximadamente entre 150 y 250 g menos que los de no fumadoras31-75. Por otro lado, la
patología placentaria (placenta previa, desprendimiento
prematuro, rotura de membranas, hemorragias, etc.) es
descrita más frecuentemente en fumadoras3'-76. La nicotina y el monóxido de carbono, al atravesar la barrera
placentaria, causan lesión en los vasos de ésta y en el
feto y son los responsables directos de este tipo de patología7778. Pero también ciertos carcinógenos del humo
del tabaco han demostrado tener capacidad de activación de procarcinógenos o mutágenos en el feto y serían
los responsables de la relación significativa que ha sido
encontrada entre desarrollar cáncer en la etapa infantojuvenil y consumo de tabaco de la madre durante el embarazo79-80. Aunque este dato no ha podido ser confirmado por otros estudios81-82.
Es de destacar que si la mujer deja de fumar en el
momento de quedar embarazada, los riesgos a desarrollar toda esta patología se hacen idénticos a los de una
no fumadora. Se ha calculado que si todas las mujeres
renunciaran a fumar durante el embarazo el número de
muertes fetales y de lactantes disminuiría en aproximadamente un 10%293'-83.
El consumo de tabaco por la madre durante las primeras etapas de la vida del recién nacido ha sido asociado con el incremento en el riesgo relativo de desarrollar cierto tipo de patología por parte del neonato. Los
hijos de lactantes fumadoras ganan menos peso que los
de las no fumadoras por cuanto que aquéllas producen
menos leche y ésta tiene un más bajo contenido en grasa75. Además, procesos como el síndrome de muerte repentina del recién nacido, asma infantil, bronquitis,
neumonía, otros cuadros respiratorios inespecíficos y
otitis media se describen con mayor frecuencia en hijos
de padres fumadores. Encontrándose una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos al día y el
número de fumadores que conviven con el niño, mostrándose de especial alto riesgo el hecho de que la madre sea fumadora29-59-84-87.
Tabaquismo pasivo
La exposición involuntaria al humo del tabaco incrementa el riesgo de enfermedad en los no fumadores59.
Esto afecta a la mujer debido a que, principalmente,
tanto en el hogar como en el lugar de trabajo hay menos
fumadoras que fumadores y, por consiguiente, hay más
mujeres que varones expuestas al tabaquismo pasivo59.
Diversos estudios han estimado que el riesgo relativo
de desarrollar cáncer de pulmón en asociación con la
exposición ambiental al humo de tabaco en la mujer es
245
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
de 1,3259'88'90. Descubriéndose así mismo una relación
dosis-respuesta potente y positiva59'88'90.
Ha sido detectado un incremento del riesgo relativo
de sufrir enfermedad cardiovascular en no fumadoras
que viven con fumadores independientemente de la
edad, el nivel de colesterol, la presión arterial y la masa
corporal28'59'91.
Algunos estudios han demostrado que el tabaquismo
pasivo sufrido por la mujer gestante no sólo daña la salud de ésta, sino que además puede tener un efecto negativo sobre el crecimiento ponderal del feto31'59'92.
Inicio y mantenimiento del consumo de tabaco
en la mujer
El hábito tabáquico debe ser entendido como un proceso vital que habitualmente comienza entre los 12-14
años de edad y que se mantiene o no a lo largo de la
vida. Las razones que inducen a empezar a fumar son
totalmente distintas de las que lo hacen a seguir fumando. Analizaremos aquí unas y otras y advertiremos de
las diferencias que el sexo puede implicar en ellas.
Tanto factores internos (formación de la identidad
propia, necesidad de autoestima, rebelión contra los padres o la sociedad, curiosidad, búsqueda de emoción y
desafío, necesidad de pertenecer y ser aceptado por un
determinado grupo, etc.) como factores extemos (aceptabilidad social, factores socioculturales y religiosos,
disponibilidad y coste del tabaco, publicidad, campañas
de educación sanitaria, etc.) influyen decisivamente en
el inicio del consumo de tabaco29'93'94.
En los países en desarrollo, la escasa aceptabilidad
social y religiosa de la mujer fumadora contribuyen a
mantener baja la tasa de prevalencia entre la población
femenina8'14'19. Pero es la publicidad el factor que más
influencia tiene en el inicio del consumo de tabaco por
la mujer". En los últimos años, la industria tabaquera
ha dirigido sus productos y su publicidad a las mujeres.
Ha escogido las revistas femeninas como base para promocionar la imagen de una nueva mujer que sea atractiva, moderna, romántica, deseable, sana, deportiva, rebelde, liberada, esbelta y, sobre todo, fumadora. Una
encuesta realizada en 1990-1991 entre las revistas más
populares de 13 países europeos reveló que el 69% de
ellas aceptaban la publicidad de los cigarrillos y que
sólo el 22% había informado ampliamente sobre los
problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco, y que eran las revistas que rehusaban la publicidad del tabaco las que más información sanitaria proporcionaban a sus lectoras. Además, el 40% de estas
revistas promovían el tabaco mediante el uso de imágenes positivas de modelos fumando95. No obstante, los
fabricantes de cigarrillos también desarrollan otras estrategias para llegar a la mujer: patrocinan competiciones deportivas femeninas y lanzan al mercado marcas
de tabaco "sólo para mujeres" empaquetado con colores, formas, tamaños, nombres e incluso gusto especial.
Entre los factores que influyen en la perpetuación del
hábito tabáquico se han descrito la dependencia que
crea la nicotina y factores psicosociales96 97. Estos pueden ser negativos, como el estrés y las emociones nega246
tivas, o positivos, como el placer que produce fumar. En
la mujer, los factores que parecen tener mayor influencia son los primeros y en el varón, los segundos8'97'98.
Muchas se encuentran sometidas a una presión constante tanto en el trabajo como en el hogar y en el intento de
atender a esas demandas se enfrentan a muchos conflictos que terminan causándoles estrés, ira, tristeza, soledad y frustración. Las mujeres utilizan el cigarrillo
como medio de combatir estos males. Muchas pueden
considerar que el único momento de paz y relajación
que realmente tienen durante el día es cuando se sientan
delante de una taza de café y encienden un cigarrillo.
Prevención
Hasta mediados de los años ochenta los programas
de prevención que se pusieron en marcha adolecían
de contenido específico para la mujer. Probablemente
por ello en estos últimos años la prevalencia ha disminuido menos entre las jóvenes que entre los muchachos8'12'14'17'23'24'31
La campaña de prevención ideal es aquella que combina medidas a nivel comunitario, nacional e internacional, y que tiene por objeto desincentivar el comienzo
e incentivar la cesación del tabaquismo. Entre ellas
destacan: la educación sanitaria escolar, la información
pública y las encaminadas a conseguir una restricción
de la disponibilidad del tabaco (control de la publicidad, restricción de la venta e incremento de las tasas)8'17'23'24'31. A continuación comentaremos cómo estas
medidas pueden influir en los hábitos de la mujer.
Los programas de educación sanitaria en las escuelas
deben incluir dos componentes, uno dedicado a que los
jóvenes conozcan los problemas sanitarios que el tabaco
produce y otro que trate de mejorar las actitudes personales y sociales que ayuden a los jóvenes a resistir la
presión social que les induce a fumar. Esto se puede
conseguir mediante la introducción de debates escolares
y, sobre todo, haciendo posible una educación sanitaria
perfectamente integrada por padres y maestros. Programas especialmente dedicados a las niñas serán de gran
utilidad8'17'23'24'31. No obstante es de tener en cuenta que
la mayoría de las campañas de información sanitaria en
las escuelas consiguen mejorar los conocimientos y actitudes con respecto al tabaquismo de los jóvenes pero
no logran reducir las primeras experiencias con el taba^29,98,99
Las autoridades sanitarias de los diferentes países debieran lanzar campañas de información pública dirigidas especialmente a la mujer. Con ellas se tratará de que
la mujer conozca mejor los riesgos específicos que corre su salud, se intentará contrarrestar los efectos de la
publicidad en favor del tabaco y se ofrecerá ayuda para
aquellas que quieran dejar de fumar8'17'100'101. Este tipo
de programas hará uso de folletos informativos y carteles anunciadores, de diarios y revistas, del cine, radio y
televisión. Utilizando siempre mensajes que en lenguaje
positivo lleguen a los distintos grupos socioculturales a
los que van dirigidos8'17'100'10'.
Cualquier medida restrictiva o prohibicionista para
ser más eficaz debe ir siempre acompañada de las de in42
C.A. JIMÉNEZ RUIZ- TABACO Y MUJER
formación y educación simultánea a las que antes hacíamos referencia100. Entre las medidas encaminadas a la
restricción de la disponibilidad del tabaco que más efectivas se muestran en la mujer cabe destacar las siguientes:
- Control de la publicidad. Uno de los principales
objetivos de la publicidad desarrollada por la industria
tabaquera es la mujer". La mejor forma de contrarrestarla es promoviendo, desde las campañas sanitarias,
una imagen de mujer que no fuma, destacando aspectos
positivos como la belleza y la liberación, pero sobre
todo haciendo que la abstención del tabaco aparezca
como algo sano, socialmente atractivo y propio de personas emancipadas8-13-102.
- La restricción de la venta de tabaco a menores se
ha mostrado eficaz. Un estudio realizado en California
demostró que cuando la campaña de educación sanitaria
se mezclaba con restricciones legislativas, la venta directa de cigarrillos pasaba del 74 al 39%'03.
- Incrementar el precio del tabaco. Es otra medida
que produce buenos resultados y especialmente en los
jóvenes29. Debiendo completarse con otras que establezcan que la recaudación obtenida por el incremento del
precio pueda ser invertida en actividades de promoción
sanitaria, como ya ocurre en los Estados Unidos, Finlandia, Islandia y Australia29'103-104.
- La introducción de mensajes específicos para la
mujer en los paquetes de tabaco que le adviertan de los
riesgos especiales que su salud corre es inicialmente
efectiva8. En España sólo uno de los 6 mensajes que
obligatoriamente deben figurar en los paquetes de cigarrillos hace referencia a la salud de la mujer y dice:
"Fumar durante el embarazo daña al futuro hijo"105.
Papel del médico en el control del tabaquismo
en la mujer
Diversos estudios han demostrado que el número de
mujeres que deja de fumar es similar al de varones.
Sólo aparecen diferencias significativas cuando se consideran distintos grupos sociales. Las más favorecidas
social y económicamente tienen más probabilidad de
dejar de fumar que aquellas que viven en circunstancias
más arduas y difíciles9'10'106.
Todos los profesionales sanitarios en general y los
médicos en particular estamos obligados a cumplir tres
funciones (modélica, educadora y terapéutica) para
controlar el tabaquismo'07. A continuación detallaremos
cómo la práctica de estas funciones puede influir positivamente en la prevención y tratamiento del tabaquismo
en la mujer.
- Las enfermeras, las doctoras, las matronas y en general todas las profesionales sanitarias femeninas si
cumplen con su papel modélico como no fumadoras
ante la sociedad estarán contribuyendo a romper con la
falsa imagen de mujer fumadora, liberada y culta que la
publicidad de la industria tabaquera pretende hacemos
creer1'29'108.
- Diversos estudios han demostrado que los médicos
no advertimos a nuestros pacientes de la necesidad de
abandonar el consumo de tabaco''33'109. Sólo un 25%
43
de adolescentes reciben consejo para dejar de fumar.
Además, éste se da con más propensión en el varón que
en la mujer"0. Otros estudios demuestran que un simple
aviso de 2 o 3 minutos de duración en el que el médico
recomiende a un paciente la cesación del hábito tabáquico tiene una efectividad de hasta el 5% de abstención al año. Y además si este consejo se acompaña de
una guía práctica para dejar de fumar y se pautan visitas
de seguimiento, esta cifra puede elevarse hasta un
10%'". Se ha calculado que las mujeres cumplen con
un promedio de 4 visitas anuales a un médico"2. El
83% de la población femenina con una edad inferior
a 18 años visita al menos una vez al año a un médico
y alrededor del 90% de ellas lo hace en 2 años"2. Se
sabe que aproximadamente el 77% de las jóvenes fumadoras quieren dejar de serlo y han hecho algún intento
por sí mismas"3. Desafortunadamente, sólo el 1,5% de
éstas lo ha conseguido y hasta el 92% cree que podrán
dejarlo en el plazo de un año"0. Si consideramos que el
5% de los alertados por su médico en la necesidad de
dejar de fumar lo consiguen fácilmente, que hasta un
83% de jóvenes fumadoras visita a un médico una vez
al año y que hasta el 77% quiere dejar de fumar; al no
aconsejar a nuestras pacientes el abandono del consumo
de tabaco, estamos perdiendo nuestra gran oportunidad
de conseguir reducir las tasas de prevalencia tabáquica
en la mujer"4.
Estas recomendaciones deben ser tenidas muy en
cuenta por todos los profesionales sanitarios, pero sobre
todo por los ginecólogos, quienes al tratar con la mujer
en condiciones especiales pueden tener una mayor influencia sobre sus hábitos. Un estudio ha determinado
tasas de cesación tabáquica altas durante el embarazo"5.
Aunque desafortunadamente hasta el 60% de las que lo
dejaron vuelve a fumar a los 6 meses después del parto"6. En este contexto el papel de los pediatras advirtiendo de los peligros de la salud del recién nacido expuesto al humo de tabaco de sus padres, y sobre todo,
de su madre, parece clave75'84"87. No obstante, menos del
30% de los pediatras practican con asiduidad el consejo
de abandono de tabaco107.
Muchas de las pacientes necesitan además del consejo una ayuda adicional para dejar de fumar. En éstas es crucial que investiguemos los principales problemas que el abandono del tabaco les va a ocasionar. Se
han identificado varias causas de recaídas: síndrome
de abstinencia, estrés, depresión, ansiedad y miedo a
ganar peso. Estas dos últimas afectan predominantemente a la mujer"7'120. La utilización de terapia sustitutiva con nicotina que alivie los síntomas del síndrome
de abstinencia al tiempo que mejore el estrés y la depresión, conjuntamente con la transmisión de mensajes
conductuales que ayuden a la mujer a relajarse, a solucionar sus problemas sin ayuda del tabaco, y enseñarles
estrategias de control y de estímulo de mantenimiento
sin fumar será el tratamiento ideal que el profesional sanitario deberá brindar al paciente8-29'31'108.
Diversos estudios han concluido que el miedo a engordar es uno de los mayores inconvenientes para que
la mujer intente dejar de fumar y/o continúe sin fumar'17'118'121'124. Además, ciertos trabajos encuentran que
247
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
la mujer gana más peso que el varón después de abandonar el tabaco125, si bien este hecho no ha sido confirmado por otros investigadores126.
Se han descrito dos mecanismos que explican la ganancia de peso en los ex fumadores. Por un lado, la nicotina tiene un indudable efecto anorexígeno, además de
causar un incremento del gasto energético127, aunque
esta acción sobre el metabolismo de la nicotina no ha
podido ser comprobada en otros estudios'23. En lo que sí
parece que existe acuerdo unánime es en que los cambios en el hábito tabáquico (inicio, cesación, recaída) influyen más en la ganancia o pérdida de peso por parte
del sujeto que la exposición a largo plazo a la nicotina127.
Por otro lado, ciertos estudios han demostrado aumento
de la ingesta calórica en aproximadamente 200 a 300
kcal/día en los ex fumadores'23. Ambos mecanismos llevan a que el ex fumador aumente su ingesta calórica en
aproximadamente 500 kcal/día, cifra que supone un incremento de alrededor de 600 g semanales'23''28'129.
Se han señalado predictores de ganancia de peso por
la mujer durante su período de abandono de consumo
de tabaco: factores personales (ansiedad, depresión y
preocupación por el incremento ponderal), alteraciones
en la menstruación, actividad física, trastornos metabólicos, características personales en el consumo de tabaco (número de cigarrillos/día, profundidad de inhalación de la pipada, intentos previos) y uso de terapia
sustitutiva con nicotina"7'"8-122'12''''26''29-'33.
La recomendación de disminución de la ingesta calórica así como el aumento del ejercicio físico y, en los
casos en los que esté indicada, la utilización de terapia
sustitutiva serían las mejores medidas que ayudarán a
las ex fumadoras a prevenir y/o disminuir el previsible
incremento de peso que su "nuevo estatus" les pueda
provocar'24'33.
BIBLIOGRAFÍA
10.
11.
12.
16.
17.
18.
Conclusión
19.
En los últimos años, la mujer se ha incorporado masivamente al consumo de tabaco. Aunque las tasas de
fumadoras en los países desarrollados son más altas que
en los países en desarrollo, en éstos se ha demostrado
un incremento anual de la prevalencia tabáquica del
3,4%. La publicidad especialmente dirigida a las mujeres es el factor más directamente implicado en este incremento. Aunque el varón y la mujer son igualmente
susceptibles a las enfermedades relacionadas con el
consumo de tabaco, las mujeres corren riesgos específicos debidos a las especiales características de su organismo. El embarazo, la lactancia o incluso la toma de
anticonceptivos son situaciones que incrementan los
riesgos del tabaquismo en este colectivo.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer de pulmón y la cardiopatía isquémica son procesos
que, de continuar el ascenso progresivo de la tasa de
tabaquismo femenino, se convertirán en patología frecuente de la mujer. Estos datos deben animar a las autoridades sanitarias a la realización de campañas de prevención dirigidas a las mujeres, y a los profesionales
sanitarios a la búsqueda de intervenciones terapéuticas
específicas contra el tabaquismo femenino.
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46
NOTAS CLÍNICAS
Infección por Chiamydia pneumoniae asociada con anemia
hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
J. Belda, A. Romero y A. Cáliz
Unidad de Función Pulmonar. Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Chiamydia pneumoniae se ha asociado frecuentemente a
infecciones del aparato respiratorio concomitantes con otros
patógenos. También se ha descrito su asociación con otras
patologías no respiratorias; sin embargo, su asociación con
anemia hemolítica autoinmune aún no ha sido descrita en la
literatura para esta especie.
Presentamos un caso de neumonía en el que se asocian
Chiamydia pneumoniae con otro importante patógeno respiratorio, Legionella y , por otra parte, con una anemia hemolítica autoinmune IgG a anticuerpos calientes que aún no ha
sido descrito en la literatura (ni tan sólo con otras especies
del género Chiamydia).
Palabras clave: Neumonía. Chiamydia pneumoniae. Legionella
pneumophila. Anemia hemolítica por anticuerpos calientes.
Chiamydia pneumoniae infection with
autoimmune hemolytic anemia due to hot
antibodies
Chiamydia pneumoniae has often been implicated in respiratory tract infections concomitant with other pathogens.
Although this agent has aiso been associated with other nonrespiratory diseases, to our knowledge it has never been described with autoimmune hemolytic anemia.
We present a case of pneumonia in which C. pneumoniae
was found in association with another important respiratory
pathogen, Legionella, and with hemolytic autoimmune IgG
to warm antibodies, an entity that has not been reported
previously with this or any other germ of the genus Chiamydia.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 251-252
Key words: Pneumoniae. Chiamydia pneumonia. Legionella
pneumophila. Hemolytic anemia due to hot antibodies.
Introducción
Caso clínico
Desde su aislamiento por primera vez en 1965,
Chiamydia pneumoniae (Chiamydia TWAR), considerada tercera especie del género Chiamydia, se ha implicado como agente etiológico de infecciones respiratorias (neumonía, bronquitis, etc.) y se ha asociado a
trastornos arterioscleróticos cardiovasculares (incluyendo alteraciones coronarias).
Aunque la infección asintomática es la más frecuente, durante los últimos años han aparecido múltiples publicaciones relacionadas con este microorganismo, y
con patología diversa relacionada, especialmente con
neumonía y sus complicaciones.
Presentamos un caso de neumonía por Chiamydia
pneumoniae asociada a otro patógeno respiratorio, Legionella pneumophila, y a anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes IgG (AHAI).
Varón de 62 años, que ingresó en un centro hospitalario por
un cuadro de astenia progresiva de varios meses de evolución,
sin otra sintomatología acompañante, siendo diagnosticado de
AHAI por anticuerpos calientes IgG y tratado con prednisona,
2 mg/kg/día.
Durante la hospitalización presentó un cuadro respiratorio
compatible con neumonía confirmada por radiografía en la que
se apreciaba una condensación radiológica en el lóbulo superior derecho, abombamiento de cisura menor y pinzamiento
del seno costofrénico derecho (fig. 1). Tratado empíricamente
con cefotaxima, eritromicina y amicacina, con respuesta nula,
fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos de nuestro
hospital en situación de insuficiencia respiratoria aguda, que
requirió CPAP. Se cambió cefotaxima por imipenem y precisó
transfusión de sangre por presentar Hg de 6 g%. El estudio microbiológico incluyó una primera muestra de serología respiratoria para Mycoplasma, Chiamydia y Legionella que fue negativa, quedando pendiente una segunda muestra.
Dado de alta con el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria de origen desconocido, diabetes mellitus dependiente de la
insulina secundaria a corticoterapia y AHAI por anticuerpos
calientes, reingresó a los 5 días en nuestro hospital por fiebre
y dolor torácico derecho.
En el reingreso destacó, en la exploración física, la hipofonesis en mitad inferior de hemitórax derecho y en la radiogra-
Correspondencia: Dr. J. Belda.
Unidad de Función Pulmonar. Departamento de Neumología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Avda. Sant Antoni M. Claret. 167. 08025. Barcelona.
Recibido: 27-10-95; aceptado para su publicación: 28-11-95.
47
251
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 32, NUM. 5, 1996
Fig. 1. Radiografía en el momento del ingreso en sala tras la estancia en la
unidad de cuidados intensivos.
fía de tórax, persistencia de la imagen de condensación en
LSD y derrame pleural loculado en el seno costofrénico posterior, que no aparecía en las radiografías previas. A nivel
hematológico se seguía observando anemia hemolítica. Se realizó una toracocentesis con análisis del líquido pleural y broncoscopia siendo todos los estudios microbiológicos negativos.
En el estudio inmunológico destacaban cifras elevadas de IgG
(2.500 mg/dl) en suero.
La segunda muestra de la serología respiratoria cursada en
el primer ingreso mostró un aumento significativo de los títulos para Chiamydia pneumoniae (1/32-1/512) y Legionella
(1/16-1/512) que se interpretaron como gérmenes causantes
de la neumonía previa, por lo que se inició tratamiento etiológico con doxiciclina para Chiamydia que no había sido tratada previamente.
La evolución fue favorable una vez instaurado el tratamiento con doxiciclina, desapareció la fiebre y el dolor, y se normalizaron los parámetros hematológicos en controles posteriores. Una tercera muestra cursada al inicio de este segundo
ingreso confirmó la progresión del título para Chiamydia y
una estabilización del título para Legionella.
Discusión
Chiamydia pneumoniae se ha asociado a infecciones
concomitantes por otros patógenos12. Este microorganismo es el primer paso para la adquisición de otras infecciones respiratorias3. Se ha sugerido que éste podría
estar relacionado con exacerbaciones de EPOC4'5, con
252
una frecuencia aproximada del 5%. Otras asociaciones
descritas con esta infección son: sarcoidosis, eritema
nudoso, asma, endocarditis, miocarditis, enfermedad
coronaria y arteriesclerosis6.
En el caso presentado se obtuvo el diagnóstico de
neumonía por Chiamydia y Legionella según el cuadro
clínico y radiológico compatible, serologías respiratorias con aumento significativo de la segunda y tercera
muestras7 y evolución favorable tras el tratamiento con
doxiciclina (mejoría radiológica y hematológica).
La infección por Chiamydia pneumoniae se suele iniciar con un cuadro insidioso de vías altas, similar al
presentado por el paciente. Las complicaciones aparecen posteriormente y no siempre se asocian al cuadro
inicial. Este sujeto pudo desarrollar una anemia hemolítica concomitante a la infección subclínica por Chiamydia que, posteriormente, con el tratamiento corticoide
de la AHAI y su situación de diabético, se complicó a
su vez con una legionelosis, que fue eficazmente tratada
durante el primer ingreso. Posiblemente la infección no
tratada y subyacente de Chiamydia pneumoniae provocó la recidiva neumónica, con derrame pleural y la refractariedad de la anemia al tratamiento corticoide,
como parece demostrar el hecho de que ambas se recuperasen posteriormente al tratar específicamente Chiamydia pneumoniae.
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48
NOTAS CLÍNICAS
Carcinoma pulmonar de células grandes productor de hormona
gonadotrofína coriónica: dificultad en el diagnóstico diferencial
con un coriocarcinoma
M.J. Cremades Romero, S. Rivas Rodero*, C. Pellicer Ciscara, J. Aparicio Urtasun** y M.L. Cremades Romero
Secciones de Neumología, *Anatomía Patológica y **0ncología Médica.
Hospital Universitario La Fe y "Hospital Francesc de Borja. Gandía. Valencia.
Presentamos un caso de un carcinoma de células grandes
con producción ectópica de hormona gonadotrofina coriónica (HGC). Se discute su diagnóstico diferencial con el coriocarcinoma, dada la similitud inmunohistoquímica entre
ambas neoplasias que, en ocasiones, hace imposible su diferenciación anatomopatológica. En estos casos la diferenciación debe ser establecida según los datos clínicos, la respuesta al tratamiento y los valores de HGC en sangre.
Palabras clave: Carcinoma pulmonar de células grandes. Coriocarcinoma. Hormona gonadotrofina coriónica.
Chorionic gonadotrophin hormone-producing
giant cell carcinoma of the lung: problems in
the differential diagnosis with choriocarcinoma
We describe a patient with giant cell carcinoma with ectopic production of chorionic gonadotrophin hormone (CGH).
This entity is compared with choriocarcinoma, given that
the immunologic, histologic and chemical similarities between the two neoplasms can make their anatomic and pathologic differential diagnosis difficult. Clinical examination, responso to treatment and CGH blood levéis are the criteria for
differentiation.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 253-255
Key words: Giant cell carcinoma ofthe lung. Choriocarcinoma.
Chorionic gonadotrophin hormone.
Introducción
Caso clínico
El papel que desempeña el pulmón como órgano endocrino y el desarrollo de endocrinopatías paraneoplásicas como consecuencia de un carcinoma pulmonar es
bien conocido. Aunque la incidencia de estas endocrinopatías es más elevada en los carcinomas pulmonares de
células pequeñas, la producción de hormona gonadotrofina coriónica (HGC) se ha relacionado más frecuentemente con el carcinoma anaplásico de células grandes.
Sin embargo, la elevación sérica de HGC es un hecho
característico del coriocarcinoma1. Por ello, la presencia
de una neoplasia pulmonar acompañada de una HGC
elevada en sangre obliga a establecer un diagnóstico diferencial entre un carcinoma pulmonar de células grandes y un coriocarcinoma, primario o metastásico, diferencia que con frecuencia es difícil de establecer dada la
semejanza histológica e inmunohistoquímica que, en
ocasiones, los hace virtualmente indistinguibles2.
Varón de 64 años, fumador de 70 paquetes/año, que consultó por disnea lentamente progresiva. En la exploración física
se objetivó un buen estado general, y en la auscultación pulmonar roncus y sibilancias aislados. No se observaron adenopatías periféricas ni presencia de ginecomastia. Los análisis
de sangre revelaron una bioquímica (glucosa, urea, creatinina,
transaminasas, ionograma y lípidos), hemograma, VSG y sedimento de orina normales. La gasometría arterial (FTO^ 0,21)
era p0¡ 68 mmHg, pCO;, 35 mmHg y pH de 7,40. La espirometría forzada mostró una obstrucción moderada al flujo aéreo. En la radiografía de tórax se apreció una masa apical izquierda de 3 cm de diámetro, de contomos bien definidos y
densidad heterogénea. La TAC torácica no aportó más datos,
salvo para descartar la presencia de adenopatías mediastínicas
e biliares (fig. 1). La fibrobroncoscopia era normal y la citología del aspirado bronquial fue negativa para células tumorales. Se realizó una punción aspirativa transtorácica que fue
positiva para células tumorales.
Se practicó una lobectomía superior derecha y el estudio de
la pieza quirúrgica mostró un carcinoma con extensas áreas
hemorrágicas y necróticas, y células tumorales grandes de aspecto trofoblástico y sincitiales multinucleadas. La técnica de
inmunoperoxidasa fue positiva para beta-HGC, siendo el
diagnóstico histológico de un coriocarcinoma pulmonar o un
carcinoma indiferenciado de células grandes productor de
HGC (fig. 2). Tras la intervención se inició un estudio de ex-
Correspondencia: Dra. M.J. Cremades Romero.
Servicio de Neumología. Hospital La Fe.
Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia.
Recibido: 29-9-95; aceptado para su publicación: 11-10-95.
53
253
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM, 5, 1996
Fig. 1. La TAC torácica muestra una masa apical izquierda de 3 cm de
diámetro de contomos bien definidos y con densidad heterogénea.
Fig. 2. Aspecto histológico del tumor. Células trofoblásticas con positividad para beta-HGC (flechas) en los elementos celulares más maduros y
superficiales (HGC, x 50).
tensión con la finalidad de descartar un tumor coriónico de
origen testicular o de la línea media. Tanto la exploración testicular como la ecografía fueron normales. La TAC abdominopélvica descartó la presencia de masas y adenopatías abdominales, retroperitoneales, inguinales o genitourinarias. La
beta-HGC sérica fue de 52 mU/ml (normal: 0-5), y la alfafetoproteína y la fosfatasa acida total y prostática fueron normales.
El paciente fue controlado en consultas extemas, detectándose a los 2 meses de la intervención una metástasis pulmonar
izquierda. Se inició tratamiento quimioterápico con bleomicina, etopósido y cisplatino sin obtenerse ninguna respuesta clínica, apareciendo en los meses siguientes múltiples metástasis
óseas e incremento de la beta-HGC hasta 900 mU/ml. El paciente falleció a los 8 meses del diagnóstico. No se obtuvo
consentimiento para realizar la necropsia.
Discusión
Ciertos tumores pulmonares tienen la capacidad de
producir diversas hormonas de forma ectópica, si bien
254
la producción de HGC es un hallazgo poco habitual.
Aunque es un hecho característico del coriocarcinoma,
en ocasiones puede ser secretada por un carcinoma pulmonar de células grandes.
El coriocarcinoma es un tumor trofoblástico cuyo
origen suele ser extrapulmonar: placentario o uterino en
la mujer y testicular en el varón, o en las estructuras de
la línea media (retroperitoneo o mediastino), y con frecuencia provoca metástasis pulmonares3. El coriocarcinoma pulmonar primario es una neoplasia excepcionalmente rara cuyo diagnóstico debería ser establecido con
cautela y siempre tras descartar un coriocarcinoma primario de otra localización. Aunque infrecuente, es conocido el hecho de que algunos coriocarcinomas pueden sufrir una regresión espontánea, aun en presencia
de metástasis a distancia, pero en estos casos suele haber evidencia de dicha regresión en forma de lesiones
cicatriciales4.
En el caso que presentamos se planteó el diagnóstico
diferencial entre un coriocarcinoma pulmonar primario y
un tumor de células grandes productor de HGC, tras descartar un coriocarcinoma primario extrapulmonar. En este
sentido, diversos autores han señalado la dificultad en diferenciar anatomopatológicamente ambas neoplasias al
presentar características comunes2'4'5. Clásicamente los
hallazgos histológicos que definen un coriocarcinoma
son: 1) una población celular dual de células trofoblásticas (células sincitiotrofoblásticas gigantes multinucleadas
y células pequeñas citotrofoblásticas); 2) la tinción positiva del citoplasma para la HGC mediante la técnica de la
inmunoperoxidasa, y 3) la presencia de extensas áreas de
hemorragia y necrosis5-6. Ahora bien, aunque habitualmente estos hallazgos histológicos son suficientes para establecer una diferenciación entre ambos, en algunas ocasiones como en nuestro paciente, no lo son para establecer
con firmeza el diagnóstico definitivo. En tales casos, los
niveles séricos de beta-HGC4, la evolución del tumor y su
respuesta al tratamiento ayudan a establecer esta diferenciación7'8.
Hasta el momento se desconoce el mecanismo por el
que un carcinoma pulmonar de células grandes puede
desarrollar elementos trofoblásticos y producir HGC.
Tanimura et al3 sugieren que estas células en algún momento de su transformación neoplásica sufrirían una involución hacia células trofoblásticas con capacidad para
producir HGC. Pushchak et al2, partiendo del hecho de
que los coriocarcinomas extragonadales suelen aparecer
en edades en las que los carcinomas viscerales son frecuentes, sugieren que los carcinomas productores de
HGC podrían representar una forma incompleta de metaplasia con una diferenciación mixta, mientras que el
coriocarcinoma puro representaría una metaplasia completa con una diferenciación unilateral hacia células trofoblásticas únicamente.
En este paciente el diagnóstico de carcinoma pulmonar de células grandes se estableció según dos hechos.
En primer lugar, ante la respuesta terapéutica desfavorable. Si bien el coriocarcinoma presenta un carácter
agresivo cuando se deja a su evolución natural, tras el
tratamiento quimioterápico se obtiene una respuesta favorable en la mayoría de los casos; por el contrario, el
54
MJ. CREMADES ROMERO ET AL- CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULAS GRANDES PRODUCTOR DE HORMONA
GONADOTROFINA CORIÓNICA: DIFICULTAD EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON UN CORIOCARCINOMA
carcinoma de células grandes tiene un mal pronóstico
con escasa o nula respuesta al tratamiento9-10. Y, en segundo lugar, la presencia de niveles séricos de betaHGC muy elevados es característica del coriocarcinoma que pueden llegar a alcanzar valores superiores a
100.000 mU/ml, especialmente en la enfermedad diseminada, niveles que difícilmente son alcanzados por un
carcinoma de células grandes*.
El interés de este caso radica en la dificultad en diferenciar un coriocarcinoma pulmonar primario de un
carcinoma de células grandes productor de HGC dada
la semejanza anatomopatológica entre ambos, hecho señalado por otros autores2'4'5. Incluso es posible que algunos de los casos registrados como coriocarcinomas pulmonares primarios en realidad pudieran corresponder a
carcinomas pulmonares mal diferenciados.
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255
NOTAS CLÍNICAS
Fibrosarcoma pulmonar metastásico: a propósito de un caso
y revisión de la literatura
J.I. Quintana González, L. Lázaro Asegurado, J.A. Fernández Ratero*, A. Morato Amaiz,
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Sección de Neumología. *Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Yagüe. **Sección de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Federico García Lorca. Burgos.
Los fibrosarcomas son un tipo de sarcomas de tejidos
blandos, de baja frecuencia y de localización muy variada,
aunque más del 50% se localizan en las extremidades. Tienen una evolución dominada por las recidivas locales y las
metástasis que suelen ser pulmonares y que clásicamente
son precoces, con un intervalo medio de 12 meses. Presentamos un caso de metástasis pulmonares con fibrosarcoma de
pierna diagnosticado y tratado 14 años antes.
Metastatic pulmonary fibrosarcoma: a case report
and review of the literature
Palabras clave: Fibrosarcoma. Metástasis pulmonares.
Fibrosarcoma is a rare entity that atTects soft tissues in a variety of locations, although it is most commonly found on
the extremities. Local recurrence is frequent and metástasis
usually takes place in pulmonary tissues early on, within a
mean interval of 12 months. We present a case of pulmonary metástasis after fibrosarcoma of the leg that had been
diagnosed and treated 14 years earlier.
Arch Bronconeumol 1996; 32: 256-258
Key words: Fibrosarcoma. Pulmonary metástasis.
Introducción
Caso clínico
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores
poco frecuentes, constituyen menos del 1% del total de
neoplasias que se diagnostican anualmente en adultos, y
son más frecuentes en la edad pediátrica, en la que dicha incidencia asciende al 7%. La frecuencia en varones
y mujeres es similar. La gran mayoría (entre el 50 y el
90% según las series) se localizan en las extremidades1'2, sobre todo en las inferiores; otras localizaciones
menos frecuentes son el tronco y el retroperitoneo'. Clínicamente se suelen presentar como una masa asintomática, aunque en ocasiones dan síntomas por compresión local'.
Estos tumores comprenden un grupo muy heterogéneo, pero cuyo abordaje terapéutico es similar. Se basa
en la cirugía radical o bien en la cirugía marginal suplementada con radioterapia, que es la actitud más aceptada en la actualidad por preservar la funcionalidad del
miembro y proporcionar iguales garantías de control local'.
A pesar del tratamiento local, el 50% de los pacientes
con STB desarrollarán metástasis, de las cuales el 80%
son pulmonares2.
Mujer de 18 años de edad, sin hábitos tóxicos, que fue diagnosticada a los 4 años de edad de una tumoración de partes
blandas situada en el tercio inferior de la extremidad inferior
derecha que, examinada por radiología convencional, se mostraba como una gran masa que producía una discreta concavidad en la cara posterior de la tibia (fig. 1). La resección íntegra mostró una masa de 6 x 3 x 3 cm que estaba localizada
entre los gemelos y la cara posterior de la tibia, a la que estaba adherida pero sin signos de infiltración. El informe anatomopatológico fue de fibrosarcoma bien diferenciado. El estudio de extensión fue negativo y se completó el tratamiento
con radioterapia (dosis total 5.500 rads) durante las 5 semanas
posteriores a la cirugía. La paciente presentó a los 17 años un
cuadro de abdomen agudo debido a una tumoración ovárica
torsionada que precisó anexectomía izquierda, siendo el diagnóstico anatomopatológico de teratoma quístico maduro de
ovario; la radiografía de tórax del preoperatorio fue rigurosamente normal.
La paciente acudió a la consulta por un cuadro de tos irritativa y de dolor de características pleuríticas en hemitórax derecho de un mes de evolución. En la exploración física destacó una temperatura corporal de 38 °C y en la auscultación
pulmonar se evidenció la disminución de la ventilación en los
dos tercios inferiores del hemitórax derecho con matidez a la
percusión, siendo el resto de la exploración física normal.
En la radiografía de tórax se observaba un aumento de densidad en el hemitórax derecho con efecto masa que desplazaba el mediastino. En la analítica: VSG en la primera hora de
110 mm, siendo todos los parámetros hematimétricos y bioquímicos normales, incluyendo marcadores tumorales.
Correspondencia: Dr. J. Terán Santos.
Sección de Neumología. Hospital General Yagüe. 09005 Burgos.
Recibido : 27-10-95; aceptado para su publicación: 5-12-95.
256
56
J.I. QUINTANA GONZÁLEZ ET AL- FIBROSARCOMA PULMONAR METASTÁSICO:
A PROPÓSITO DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Figura 2. TAC torácica (descripción en el texto, en caso clínico).
Discusión
Figura 1. Radiografía de pierna derecha que muestra aumento de densidad retrotibial sin afectación aparente de la cortical.
Se realizó TAC de tórax y hemiabdomen superior (fig. 2),
visualizándose una masa intrapulmonar que ocupaba prácticamente la totalidad del hemitórax derecho, con captación de
forma heterogénea, dejando en su interior grandes zonas hipodensas compatibles con necrosis tumoral. Así mismo producía
desplazamiento mediastínico y se visualizaban planos definidos de separación entre la masa y las estructuras mediastínicas; existía un pequeño derrame pleural derecho y no se objetivaron adenopatías mediastínicas ni biliares, ni alteraciones
patológicas en el hemiabdomen superior. Se realizó PAAF y
biopsia con trucut bajo control de TAC que fue informada
como sarcoma. También se realizó resonancia magnética nuclear, en la que era difícil precisar la existencia de invasión
mediastínica. La gammagrafía ósea fue normal.
Se propuso tratamiento quirúrgico y, tras estudios funcionales respiratorios y gammagrafía de perfusión que mostraron
un FEV| postoperatorio de 1.235 mi, se decidió realizar neumectomía derecha. En el acto quirúrgico se resecaron además
varios nodulos de pocos milímetros localizados en LSI y LII,
pericardio y diafragma. El pulmón resecado presentaba una
masa de 15 cm de diámetro máximo, de bordes bien definidos
con zonas de necrosis. El diagnóstico anatomopatológico de
la masa y de los nodulos fue de fibrosarcoma metastásico.
La paciente falleció en el postoperatorio debido a un tromboembolismo pulmonar y una endocarditis trombótica no bacteriana de las válvulas tricúspide y pulmonar. El estudio necrópsico confirmó las metástasis microscópicas en el pulmón
izquierdo y evidenció signos de shock,
57
Los STB constituyen un grupo variado de tumores,
siendo los tipos histológicos más frecuentes: histiocitoma fibroso maligno, neurofibrosarcoma, liposarcoma y
fibrosarcoma. Este último representa aproximadamente
el 14% del total de STB1. Se clasifican según su malignidad histológica en 4 grados, siendo la gran mayoría
(88%) de grado III o IV (indiferenciado)2.
La supervivencia a los 5 años se sitúa entre el 40
y 60% tras resección quirúrgica y radioterapia postoperatoria3'4, y depende del control local del tumor primario, que se relaciona con el grado histológico de malignidad5, de forma que la supervivencia a los 5 años
es prácticamente del 100% para los grados I y II, del
68% para el grado III y del 47% para el grado IV2. Además, son factores de mal pronóstico en la supervivencia después de la cirugía en el sexo masculino6'7 la necrosis tumoral extensa9 y el tamaño tumoral (superior
a 5 o 10 cm según algunos autores)1'9. En ausencia
de estos factores la supervivencia es cercana al 100%
a los 10 años8'9. Aunque la mayoría de los autores abogan por una resección quirúrgica local y radioterapia adyuvante', el consenso no es total y se ha comunicado que en los pacientes con dos o menos factores
de mal pronóstico la cirugía extensa mejoraría su supervivencia10. El caso presentado evidenciaba, como único
factor de mal pronóstico, el gran tamaño tumoral.
La enfermedad metastásica es la causa más frecuente
de muerte', y el lugar más común son los pulmones: entre el 40' y el 50%" de STB desarrollarán metástasis
pulmonares, que con mucha frecuencia son la localización inicial de la recurrencia12. Un porcentaje próximo
al 10% desarrolla metástasis extrapulmonares2. En el
46% las metástasis aparecen dentro del primer año y
en el 74% dentro de los 2 años desde la operación; tan
sólo el 10% se detectan después de más de 5 años. Hay
mayor riesgo de metástasis que de recurrencia local durante los primeros 3 años después de la operación2.
Los factores que influyen en la capacidad de metástasis son: tipo histológico, grado de malignidad histológi257
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
ca, control del tumor primario2 y tamaño tumoral*. Respecto al primero, el grado más bajo de metástasis se da
en los fibrosarcomas, mixofibrosarcomas y sobre todo
liposarcomas, y el más alto en los histiocitomas fibrosos
malignos y schwannomas malignos. El grado de malignidad influye en el riesgo de metástasis, siendo mayor
en los grados III y IV (34 y 60%, respectivamente)2. El
control del tumor primario también influye, de forma
que las metástasis se desarrollan en el 41% de los pacientes sin recurrencia local, comparado con el 71% de
aquellos en quienes el tumor primario no pudo ser controlado2. Cuando la diseminación ocurre sin recurrencia
local las metástasis probablemente provienen del tumor
primario y la diseminación microscópica ocurrió antes
de la cirugía13'14. Las metástasis pulmonares pueden implantarse años antes de ser visibles radiográficamente9.
En el caso presentado, el fibrosarcoma diagnosticado
era de bajo grado de malignidad, por lo que tras el tratamiento quirúrgico suplementado con radioterapia, la
probabilidad de que metastatizara era muy baja (inferior
al 5%). Además, no existía recurrencia local del tumor
primario y el amplio intervalo de tiempo transcurrido
desde la extirpación hacían muy improbable la posibilidad de diseminación de la neoplasia. El único factor de
riesgo que presentaba era el tamaño tumoral superior a
5 cm, pese a lo cual el pronóstico era excelente.
Ante la amplia extensión intratorácica de la neoplasia
en el momento del diagnóstico, es probable que un año
antes, aun siendo la radiografía de tórax rigurosamente normal, ya existieran metástasis microscópicas. En
cuanto al gran intervalo transcurrido hasta la detección
de metástasis desde la enfermedad primaria, es realmente excepcional y tan sólo hemos encontrado un caso
similar en la literatura15. Quizá podría estar en relación
con una baja velocidad de crecimiento celular por el
bajo grado de indiferenciación, pues ante la ausencia de
recidiva local, es asumible que existiera diseminación
microscópica previa a la cirugía.
La decisión de la intervención quirúrgica de esta paciente se basó en la ausencia de recidiva local del tumor
primario y de metástasis extrapulmonares, buen estado
general y el cálculo de una aceptable capacidad funcional postoperatoria16'17. Pese a presentar como factor de
mal pronóstico, en cuanto a supervivencia a largo plazo,
un tiempo de doblaje presumiblemente corto17 y el hallazgo intraoperatorio de enfermedad bilateral e incluso
extrapulmonar, todo ello no justifica el desenlace fatal
precoz, en relación a complicaciones postoperatorias.
258
La mediana de supervivencia en caso de metástasis
pulmonares irresecables es de 6 meses; en caso de resección completa es de 25 meses, con un 25,8% de supervivencia absoluta a los 5 años17.
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58
CARTAS AL DIRECTOR
Enfermedad pulmonar intersticial
y colitis ulcerosa: presentación
de un caso
Fig. 1. TAC de tórax.
Patrón pulmonar intersticial difuso de aspecto reticular y predomio basal.
Sr. Director: La colitis ulcerosa (CU) es
una enfermedad inflamatoria del colon de
causa desconocida. El 10-20% de los pacientes presentan manifestaciones extraintestinales que afectan a articulaciones, piel, hígado
y ojos'. El aparato respiratorio no es un lugar
de frecuente afectación, siendo más común la
inflamación bronquial que los trastornos alveolares o intersticiales2. Presentamos un
caso de CU con afectación pulmonar intersticial.
Paciente de 47 años, sin antecedentes patológicos de interés, que 20 días antes de su
ingreso comenzó con diarrea de 15-20 deposiciones/día con sangre y moco, dolor abdominal y borborismos, además de adelgazamiento
de unos 15 kg y sensación febril. No referia
tos, expectoración ni disnea. La exploración
física mostró temperatura de 37,5 °C y hepatomegalia de 2 cm. En la analítica destacó:
Hb 14,2 g/1; GOT 111 U/l; GPT 92 U/l; GGT
64 U/l, AAN y ANCA negativo. Aglutininas
tifoparatíficas y Brucella, coprocultivo, y huevos y parásitos en heces: negativos. Precipitinas a Aspergillus, Mycropolispora y antígenos aviarios: negativas. Test tuberculínico:
negativo. Radiografía de tórax: patrón intersticial pulmonar reticular de predominio basal
bilateral. TAC torácica: patrón intersticial pulmonar difuso de aspecto reticular de predominio basal, sin evidencia de adenopatías mediastínicas (fig. 1). Biopsia de recto y sigma:
compatible con CU con actividad inflamatoria
muy marcada. Gasometría arterial: pOy 85
mmHg; pCO^, 40 mmHg; pH, 7,42. Estudio
funcional respiratorio: FVC 4.110 mi (87%);
FEV, 3.400 mi (89%); PEV|/PVC 82; DLCO
98%: normal. Broncoscopia endoscópicamente normal. Lavado broncoalveolar: 517 células/mm3: 72% histiocitos, 8% eosinófilos, 3%
neutrófilos y 17% linfocitos (44% T-helper,
34% T-supresor, cociente 1,3, sin células malignas ni gérmenes oportunistas. Biopsia
transbronquial: pequeñas zonas de aumento
de tejido fibroso intersticial, sin signos de alveolitis. Gammagrafía pulmonar con galio67:
sin acumulaciones de captación a nivel pulmonar.
Con el diagnóstico de CU se inició tratamiento con esteroides sistémicos y 5-ASA
con resolución inmediata de la clínica. A los
15 meses del diagnóstico el paciente continúa
asintomático sin tratamiento médico, con estudio de función pulmonar normal y en la radiografía de tórax persiste patrón intersticial
pulmonar de tipo reticular y predominio basal
bilateral.
Las manifestaciones respiratorias de la CU
son poco frecuentes. La mayor serie publicada corresponde a Camus et al2 que revisan 28
casos propios y 88 casos procedentes de
la revisión de la literatura. En más del 80% la
afectación respiratoria se diagnosticó después
de la CU, siendo rara su detección simultánea
como en el paciente estudiado2. El grado de
afectación intestinal, la coloproctostomía pre61
via y la exposición a fármacos pueden influenciar el patrón de manifestación respiratoria. Dicha afectación se localiza en la vía
aérea en más del 60% de los casos2'3 (generalmente en forma de bronquiectasias o bronquitis crónica, aunque puede localizarse a
otro nivel del árbol respiratorio: estenosis
subglótica, supuración bronquial crónica,
bronquiolitis), y suele beneficiarse del tratamiento con esferoides inhalados.
La afectación pulmonar intersticial es rara,
y es el patrón más difícil de atribuir a CU
porque algunos fármacos como la sulfasalazina y los 5-ASA pueden producirlo4. El paciente no estaba recibiendo ningún fármaco
en el momento del diagnóstico, por lo que
esta posibilidad puede descartarse. Esta afectación pulmonar se debe principalmente a
bronquiolitis obliterante con neumonía organizante (BOOP) y a infiltrados pulmonares
eosinofílicos (PIE), aunque se han descrito
casos aislados de neumonitis descamativa5.
Las características radiológicas y de las poblaciones celulares del lavado broncoalveolar
permiten descartar en nuestro paciente un
PIE. El cuadro clínico, funcional y radiológico de la BOOP suele ser bastante típico6 y diferente del de nuestro paciente, pero no disponemos de una biopsia pulmonar abierta
para descartar completamente esta entidad.
L.M. Domínguez Juncal, S. Ruanova
Suárez y M.T. Martín Egafia
Servicio de Neumología. *Servicio
de Medicina Interna. Hospital Juan Canalejo.
La Corona.
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Neumonía intrahospitalaria por
Xanthomonas maltophilia y sida
Sr. Director: Xanthomonas maltophilia,
descrita inicialmente en 1960 como Pseudomonas maltophilia, se ha configurado como
un importante patógeno nosocomial. Se han
descrito, como factores predisponentes, la inmunosupresión, las hospitalizaciones prolongadas, la antibioterapia intensiva, los catéteres
intravenosos''2 y la fibrosis quística3. Clínicamente, se han referido casos de neumonía, infecciones del tracto urinario, colangitis, meningitis, endocarditis, celulitis, infecciones de
heridas quirúrgicas, infecciones óticas y conjuntivitis3'4. Excepcionalmente, se han comunicado infecciones adquiridas en la comunidad4. En los últimos años, se han descrito
algunos casos en pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
en concreto, endoftalmitis, infección urinaria
y endocarditis''5. A continuación, se presenta
el caso de un paciente afectado de sida que
desarrolló una neumonía intrahospitalaria por
este germen. En la literatura revisada (MEDLINE 1986-1994) no se recoge de forma expresa esta asociación.
Varón de 46 años, alérgico al cotrimoxazol, infectado por el VIH desde hacía 3 años
y con antecedentes de sarcoma de Kaposi,
por el que había recibido tratamiento con
bleomicina un año antes. Consultó por pérdida de visión en el ojo derecho, quedando in259
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 5, 1996
gresado para tratamiento de una coriorretinitis por citomegalovirus. A los 12 días del ingreso, el enfermo presentó fiebre de 39 °C y
dolor en hemitórax derecho que aumentaba
con los movimientos respiratorios. En la radiografía de tórax se objetivó un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho, por lo
que se instauró tratamiento empírico con cefotaxima 2 g/8 h/i.v., tobramicina 80 mg/8
h/i.v. y eritromicina un g/8 h/i.v. A los 2 días,
en 2 hemocultivos se aisló un bacilo gramnegativo no termentador de la glucosa, que 48
horas más tarde se identificó como X. maltophilia. El antibiograma puso de manifiesto
que era únicamente sensible al cotrimoxazol
y a la ceftazidima. Se inició tratamiento con
ceftazidima (2 g/8 h/i.v.), con lo que se asistió a una progresiva mejoría clínica y radiológica, y el paciente fue dado de alta tras 10
días de tratamiento.
La capacidad patógena de X. maltophilia
sobre el hombre se creía, inicialmente, de escasa importancia. Sin embargo, X. maltophilia frecuentemente se aisla en los cultivos
hospitalarios y en la última década ha adquirido progresiva importancia como germen
nosocomial. Por otro lado, la mortalidad producida por X. maltophilia en pacientes inmunodeprimidos es significativa. Ello es debido
a que, característicamente, X. maltophilia es
resistente a la mayoría de antibióticos usados
habitualmente para el tratamiento de las infecciones intrahospitalarias26, por lo que es
imperativo realizar el antibiograma una vez
aislado e identificado el germen. En concreto,
la mayoría de las cepas son resistentes a los
aminoglucósidos, penicilinas y cefalosporinas, y la sensibilidad a las fluoroquinolonas
es sólo de alrededor del 50%2'6. El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) es el
agente de elección (sensibilidad hasta el 98100% en algunas series)2'4'6. La existencia de
un número significativo de pacientes infectados por el VIH que presentan hipersensibilidad al cotrimoxazol2 representa un problema
adicional. El motivo de la presente comunicación es llamar la atención sobre el hecho de
que los pacientes con sida, en los que la incidencia de neumonía e infecciones del tracto
respiratorio es mayor, constituyen un grupo
de riesgo muy importante para la infección
por X. maltophilia. Por un lado, son enfermos
inmunodeprimidos cuyas hospitalizaciones
son cada vez más frecuentes y más prolongadas; por otro lado, el tratamiento ambulatorio de las infecciones o su prevención ha
condicionado el uso de catéteres o reservorios intravenosos permanentes. Es de esperar,
pues, un aumento en la frecuencia de estas infecciones, por lo que X. maltophilia debería
incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de las infecciones respiratorias en el paciente con sida.
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Hemosiderosis pulmonar
idiopática
Sr. Director: La hemosiderosis pulmonar
idiopática (HPI) es una enfermedad poco común, de etiología desconocida, que se manifiesta en las primeras décadas de la vida en
forma de anemia ferropénica y síntomas pulmonares crónicos y recurrentes (tos, hemoptisis, disnea) con infiltrados parenquimatosos
pulmonares transitorios'. Se caracteriza morfológicamente por hemorragias intraalveolares focales y engrosamiento de la membrana
basal alveolar con fibrosis intersticial. Su incidencia real es desconocida, calculándose en
un período de 30 años una incidencia de 0,21
casos/año/millón de niños2. El diagnóstico diferencial debe ser realizado con las neumonías infecciosas, síndrome de Good-Pasture,
edema pulmonar cardiogénico o no y la afectación pulmonar en enfermedades reumáticas
como el lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, etc.
Varón de 8 años de edad y 21 kg de peso,
con antecedentes personales de recién nacido
macrosómico, con parto distócico y retraso
psicomotor importante. Desde los 2 años de
vida precisa múltiples ingresos hospitalarios,
ocasionados por cuadros de dificultad respiratoria, tos emetizante con vómitos hemáticos
coincidiendo con imágenes de condensación
neumónica cambiantes e intensa anemia, que
en algunos casos precisaron transfusión. No
se completaron los estudios diagnósticos pertinentes por negativa de los familiares. En la
exploración se aprecian claros rasgos dismórficos con hipertelorismo, micrognatia, implantación baja de pabellones auriculares,
surco simiesco, etc. En la auscultación se evidencia una disminución bilateral de la ventilación pulmonar, con roncus y estertores diseminados. Corazón con tonos rítmicos sin
soplos. Exploración abdominal normal. Neurológicamente existe un importante retraso
psicomotor. En la analítica existe una intensa
anemia posthemorrágica con componente hemolítico y una disminución de la haptoglobina con un test de Coombs directo e indirecto
negativos. Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
normal. En la radiografía de tórax se aprecia
una imagen de condensación algodonosa en
el lóbulo superior izquierdo (LSI) y lóbulo
medio (LM), siendo el estudio gastroesofágico normal. TAC craneal con atrofia córticosubcortical moderada de predominio bifrontal. La determinación de sangre oculta en
heces y de hemosiderófagos en jugo gástrico
fueron en repetidas ocasiones negativas.
Otras pruebas realizadas fueron la determinación de serología a lúes, toxoplasma, rubéola,
citomegalovirus y herpes, con valores negativos.
Se realiza fibrobroncoscopia (FBC) y lavado broncoalveolar en LSI, introduciendo 50
M. Sitges, O. Miró y E. Pedrol
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.
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Xanthomonas maltophilia (Pseudomonas
260
Fig. 1. Tinción de hierro del lavado broncoalveolar, realizado en el LSI, donde se aprecian abundantes macrófagos cargados de hemosiderina (hemosiderófagos).
62
CARTAS AL DIRECTOR
mi de suero fisiológico estéril a temperatura
ambiente, en 3 alícuotas, recuperándose 15
mi con aspecto serohemorrágico. El estudio
de la población celular muestra una concentración de un millón de células/mi, con un
77% de macrófagos, 14% de linfocitos y 9%
de neutrófilos. No se detectaron células plasmáticas, eosinófilos y basófilos. Un porcentaje importante de macrófagos muestra inclusiones oscuras en el citoplasma, que pueden
corresponder a hemosiderina. Los cultivos de
material bronquial obtenido por FBC fueron
negativos, así como las determinaciones de
parásitos, hongos y micobacterias. La tinción
de hierro muestra abundantes macrófagos
cargados de pigmentos de degradación hemática (fig. 1). No se realizaron estudios de función pulmonar, por la falta de colaboración
del paciente. Se inicia tratamiento con corticoides orales (prednisona a 2 mg/kg/día), que
tras el alta suspende sin acudir a control, reingresando a los 6 meses del diagnóstico con
intensa dificultad respiratoria y vómitos hemáticos, falleciendo por una hemorragia pulmonar masiva y shock hipovolémico del que
no se recupera con las medidas habituales.
La sospecha clínica de HPI se apoya con la
existencia de infiltrados pulmonares alveolares cambiantes y recurrentes y la presencia de
sangre oculta en heces. Existe una anemia sideropénica, eosinofilia, hierro sérico descendido y reticulocitosis. La determinación de
hemosiderófagos en esputo y en último extremo la biopsia pulmonar permiten el diagnóstico de certeza de la enfermedad. Se considera como técnica diagnóstica de elección la
determinación de macrófagos cargados con
hemosiderina, en el lavado broncoalveolar
(LBA) realizado por FBC3 o en su defecto en
el aspirado gástrico. La FBC con el LBA tiene la ventaja que permite una valoración de
la vía aérea, así como la toma de muestras
para descartar otras causas de infiltrados pulmonares recurrentes. Además, el LBA permite evaluar la intensidad de la hemorragia y la
proporción de neutrófilos y eosinófilos permite monitorizar la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento'.
En la fase aguda puede necesitar soporte
ventilatorio, que en función de la intensidad
del fracaso ventilatorio varía desde la simple
oxigenoterapia sin ventilación mecánica, a la
necesidad de la misma con una presión positiva al final de la espiración (PEEP), corticoides intravenosos a dosis de 1 mg/kg/cada 6
horas e inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida. El empleo de los corticoides y azatioprina durante largos períodos
de tiempo controla los brotes agudos, pero no
evita nuevas exacerbaciones'. Se ha empleado la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) en el tratamiento de pacientes
pediátricos previamente sanos, que presentan
una hemorragia pulmonar no activa en el momento de su empleo, y que no mejoran con
ventilación mecánica convencional4. A largo
plazo de la HPI se beneficia, en algunos casos, del empleo de una dieta hipoalergénica
excluyendo la leche de vaca y derivados lácteos, en pacientes que ingieren grandes cantidades de los mismos5. La corticoterapia a dosis de 2 mg/kg/día de metilprednisolona o
hidrocortisona a 4 mg/kg/día vía oral durante
3 meses ha reportado grandes beneficios en el
control de la enfermedad5. En aquellos casos
rebeldes se han empleado inmunosupresores,
como la azatioprina, a 2 mg/kg/día5. También
puede emplearse la cloroquina, con control
de sus niveles sanguíneos, para evitar la toxicidad retiniana6. Se ha empleado la desrerrioxamina para aumentar la eliminación de hierro por orina.
M. Sánchez Duran, D. Gómez Pastrana
y A. Andrés Martín
Sección de Neumología Pediátrica.
Hospital Infantil Universitario Virgen del
Rocío. Sevilla.
1. Rossi GA, Balzano E, Battistini E, Oddera
S, Márchese P, Acquila M, Fregoneseb et
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treatment of a patient with idiopathic pulmonary hemosiderosis. Pediatric Pulmonology 1992; 13: 176-180.
2. Kjeliman B, Elinder G, Garwicz S, Svan
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4. Siden HB, Sander GM, Moler FW. A report of four cases of acute, severe pulmonary hemorrhage in infancy and support
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5. Heiner DC. Hemosiderosis pulmonar. En:
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respiratorias en los niños (1.1 ed.). Vol. 1.
Barcelona: Ed. Salvat, 1977; 350-365.
6. Bush A, Sheppard MN, Wamer JO. Chioroquine in idiopathic pulmonary haemosiderosis. Arch Dis Child 1992; 67: 625-627.
Fe de errores
En el artículo publicado en la sección de Historia de la Neumología: "Sobre el uso y
aplicaciones terapéuticas de la Nicotiana Tabacum (vulgarmente tabaco) durante los siglos
xvi-xvin" (Arch Bronconeumol 1996; 32: 29-31) se ha producido un error en la fecha en
que Inocencio X (1574-1655) prohibió el uso del tabaco, bajo pena de excomunión, en la
basílica Vaticana, hecho que ocurrió en el año 1650. Posteriormente, en 1725, Benedicto
XIII abolió dicha prohibición.
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