Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en niños. Experiencia en

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en
niños. Experiencia en el Instituto Nacional de
Pediatría
Olberg Iván Desinor-Mompoint, Napoléon González-Saldaña, Gerardo
Palacios-Saucedo, Belisario Gutiérrez-Ortiz, Beatriz de León-Bojorge,
Mirella Vázquez-Rivera
Servicios de Infectología y Patología, Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F., México.
Se analizan retrospectivamente 44 pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
vistos en el Instituto Nacional de Pediatría, un hospital pediátrico de tercer nivel de la ciudad de
México, de enero de 1987 a octubre de 1991. Se incluyeron todos los pacientes con 2 pruebas positivas
de ELISA y una prueba confirmatoria de Western-Blot para la detección de anticuerpos contra el virus
de la ínmunodeficíencia humana (HIV). Adquirieron la infección por transmisión vertical 33 pacientes
(75%) y 11 por transmisión horizontal (25%). Correspondieron a la clasificación P2 de los Centros para
el Control de Enfermedades (CDC) 41 pacientes. La diarrea crónica (77%), linfadenopatía (75%),
visceromegalia (70%) y candidiasis oral (61%) fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes.
Hasta el momento del estudio habían fallecido 20 pacientes (45.4%). No hubo diferencia en la
sobrevida con respecto a la vía de transmisión y la edad de inicio de los síntomas. Fueron realizadas
14 autopsias las cuales demostraron disminución acentuada del tejido linfoide a todos los niveles con
atrofia acentuada del timo. Infección porHIV; SIDA en niños.
I NTRODUCCION
Desde la descripción de los primeros casos a
principios de la década de los 80, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha convertido
en un problema mayor desde el punto de vista médico,
social y de salud pública. El agente etiológico es un
retrovirus linfotrópico llamado el virus de
inmunodeficiencia humana (HIV).' Básicamente,
ocasiona una inmunodepresión severa, tanto en niños
como en adultos, al afectar en especial las células
Solicitud desobretiros: Dr. Olberg Iván Desinor Mompoint, Departamento
de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C,
Col. Cuicuilco. Deleg. Coyoacán, C.P. 04530. México, D.F., México.
c
M,
CD4 o coadyuvantes, 2 exponiendo así al huésped a
múltiples infecciones incluso por gérmenes
oportunistas. Hasta el 1 de octubre de 1991 la
Organización Mundial de la Salud (OMS) había
reportado 418,404 casos de SIDA en el mundo. En
México, el número de casos reportados se ha
i ncrementado de 17 en 1983 a 8,564 hasta el 30 de
septiembre de 1991, con un total de 271 casos en edad
pediátrica. 3 El aumento exponencial en la incidencia
de la enfermedad aunado a su desenlace
invariablemente fatal le confieren un carácter
particular. En esta revisión, se evalúan las
características epidemiológicas y clínicas de 44
pacientes con SIDA vistos en el Instituto Nacional de
Pediatría (INP).
Bol Med Hosp Infant Mex
-;crome de inmunodeficiencia adquirida en niños
MATERIAL Y METO DOS
Se revisaron los expedientes clínicos de 44 pacientes
con diagnóstico de SIDA, vistos en el INP, de enero
de 1987 aoctubre de 1991. Como criterio de inclusión,
cada paciente debió tener pruebas pos¡ ti vas de ELISA
na prueba confirmatoria de Western Blot para el
cuerpo contra el HIV. Se trata de un estudio
reuospectivo y descriptivo que consiste en una serie
de casos. Para el análisis estadístico se utilizó la
prueba no paramétrica U de Mann-Whitney y se tomó
como nivel de significancia un valor de P < 0.05; así
mismo se construyó una curva de sobrevida para
evaluar la probabilidad de supervivencia desde el
momento del diagnóstico.' , '
RESULTADOS
Fueron revisados los expedientes de 44 casos: 25
pacientes del sexo masculino y 19 del sexo femenino
con una relación de 1.3 a 1. El 83% de la población
estudiada residía en el Distrito Federal o el Estado de
México. , La tasa de incidencia anual en el INP, que se
había mantenido constante hasta 1990, se incrementó
de manera notable en 1991 (Fig. 1). En relación a la
distribución por edad, el 70% de los pacientes tenía
entre 9 días y 4 años de edad al momento del
Cuadro 1
FACTORES PREDISPONENTES EN 44 NIÑOS CON SIDA
Factor predisponente
Núm. casos
Cc
Transmisión vertical
Transfusión materna
lloinosexualidad y drogadicción
Prostitución
Más de una pareja sexual
14
3
2
14
32
7
4
32
Total
33
75
Transmisión horizontal
Transfusión al paciente
Transmisión sexual
10
1
23
2
Total
11
25
diagnóstico. Treinta y tres pacientes (75 %)adquirieron
la infección por transmisión vertical. Hubo un caso en
el que se presume l a adquisición del HIV por contacto
sexual. Se trataba de un paciente de 17 años oriundo
de Acapulco, Guerrero con el antecedente de contacto
sexual con prostitutas; sin embargo, cabe hacer notar
que el paciente refirió la aplicación de tatuajes, lo que
deja en tela de juicio el mecanismo de transmisión, ya
que pudo haber sido a través de agujas contaminadas
empleadas para el tatuaje. El antecedente de
transfusión sanguínea en la madre fue positivo en
32% de los casos de transmisión vertical (Cuadro 1).
t,
o
U)
v
o
w
z 6
/
/
4
2
h
1 987
1 988
1J
1 989
1 990
1 991
ano
Figura 1. Incidencia anual de casos de SIDA en el Instituto Nacional de Pediatría, México. (enero 1987-octubre 1991).
Vol. 49, septiembre 1992
567
Desinor-Mompoint
De los 10 pacientes que adquirieron la enfermedad
por transfusión de sangre o sus derivados (transmi sión
horizontal), hubo un caso de trasplante renal, uno de
esferocitosis hereditaria, uno con hemofilia A y otro
con enfermedad de Hodgking en estadio IV.
La diarrea crónica se presentó en el 77% de los
casos y constituyó la manifestación clínica más
frecuente en esta serie, seguida por linfadenopatía en
un 75% y visceromegalia en el 70% (Cuadro 2). El
63% de los pacientes cursó con algún grado de
desnutrición. Debido al carácter retrospectivo de la
revisión no se puede establecer si la desnutrición fue
secundaria al SIDA o si se agudizó por el mismo.
Aunque no hubo diferencia en el tiempo de sobrevida
entre los pacientes con y sin diarrea crónica (P-NS);
este tiempo fue menor en los pacientes con
desnutrición de grado II y III (P < 0.05). Anemia y
neutropenia fueron las alteraciones hematológicas
más frecuentes (Cuadro 3). Con respecto a las
alteraciones inmunológicas, 5 de los pacientes a los
cuales se les realizó la determinación de
gamaglobulina resultaron con hipergamaglobulinemia, y en estos mismos se encontró una
relación CD4/CD8 menor de 1 (Cuadro 4). Aunque
puede presentarse hipogamaglobulinemia, la
hipergamaglobulinemi a en estos pacientes no mejora
las respuestas de defensa ya que cualitativamente los
anticuerpos no ofrecen mayor resistencia a los
inmunógenos. 6- 8
En 33 madres las 2 pruebas de ELISA y la prueba
confirmatoria de Western Blot fueron positivas; estas
corresponden a los pacientes con transmisión vertical.
En 11 madres las pruebas fueron negativas. De 8
padres estudiados, 7 resultaron seropositivos; 41
pacientes correspondieron a la clasificación P2 de los
Centros para el Control de Enfermedades de Estados
Unidos de América (CDC, EUA), salvo un paciente
recién nacido (RN) asintomático de 9 días que resultó
en la clasificación PO de infección no determinada y
2 pacientes asintomáticos en la clasificación Pl. 9 En
Cuadro 2
MANIFESTACIONES CLINICAS AL INGRESO EN 44
NIÑOS CON SIDA
Manifestaciones
Diarrea crónica
Adenopatía
Visceromegalia
Gingivoestomatitis
Fiebre
Retraso psicomotor
Otitis media aguda
Otitis media crónica
Onicomicosis
568
Núm. de casos
%
34
33
31
27
26
7
4
3
1
77
75
70
61
60
16
10
7
2
y CDL
Cuadro 3
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS EN 44 NIÑOS CON
SIDA
-
Alteración
Núm. de casos
Anemia (Hh < 10 g/dL)*
Neutropenia (< 1000/pL)
Linfopenia (< 1500/µL)
Tromhocitopenia (< 150000/µL)
23
20
19
12
%
52.3
45.'
43..
27.2
* Hh < 10 g/dL = < 1 00 g/L.
el RN se confirmó el diagnóstico por la determinación
de anticuerpos IgM contra el HIV y el cultivo de HIV
1, a pesar de que la detección de antígenos P24 en
suero y del genoma viral por la técnica de reacción :.'
polimerasa en cadena (PCR) fueron negativas.
La radiografía de tórax fue anormal en 26 pacientes:
12 con infiltrado intersticial, 13 con infiltrado
bronconeumónico de tipo micro y/o macronodular, y
un paciente con una imagen sugestiva de tuberculosis
miliar; siendo normales en 11 casos.
Hasta el momento del estudio habían muerto 20 de
los 44 pacientes revisados (45.4%). La probabilidad
de sobrevida a un año fue de 49.7% y a 5 años de
26.1 % (Fig. 2). No se encontró diferencia significad
en el tiempo de sobrevida por categoría detransmisi _.—
ni tampoco en relación a la edad en que se inició la
sintomatología (P-NS). Delos 20 casos que fallecieron
se autorizaron 14 autopsias, las cuales demostraron
disminución acentuada del tejido linfoide a todos los
niveles con atrofia del timo. En 2 casos se encontraron
alteraciones tímicas del tipo de la desinvolución
(semejantes a la displasia). Se detectaron procesos
bacterianos por cultivos postmortem en 6 casos:
septicemia por Salmonella sp en 3, por Klebsiella ,n
en uno y por Pseudomonas sp, en otro; además,
caso con datos morfológicos de hepatitis y esplenitis
séptica, en quien los cultivos postmortem fueron
negativos. En otros 4 casos hubo evidencia
histopatológica de enterocolitis, de posible etiología
bacteriana; sin embargo, no se detectaron gérmenes
oportunistas tisulares y los cultivos fueron negativos.
Dentro de las infecciones oportunistas, sedetectaron
Cuadro 4
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS EN 44 NIÑOS CON
SIDA
Alteración
Linfopenia (< 1500/µL)
Hipergamaglohulinemia
Relación CD4/CD8 (< 1)
Núm. de casos
19
5
5
%
43.2
100.0
100.0
Bol Med Hosp Infant Mex
Tiempo
ura 2. Curva de supervivencia en un grupo de 44 niños con SIDA seguidos en el Instiiulo Nacional de Pediairía, México.
i nfecciones sistémicas por virus herpes simple en 5
casos, por citomegalovinus en 4 y por Candida en 3;
además de 2 casos de neumonía por Pneurrmo(:)'stis
cm - inii, 2 de infección sistémica por Histoplasnl.a
c(Ipsull(rtrtni, y uno de micobacteriosis sistémica (que
en vida fue diagnosticada como tuberculosis miliar).
Un paciente cursó con un cuadro severo de sarampión
iurantelaepiderniadeesta enfermedad enla República
,lexicana; aunque el virus del sarampión no es
2onsiderado un germen oportunista, puede ser mortal
en este tipo de pacientes como ya se ha reportado?'
Además, aunque tampoco es considerado como
oportunista hubo un caso con infección por
papilomavirus humano en el esófago, diagnosticado
en el estudio histopatológico postmortem. En 3 casos
con deterioro neurológico progresivo, en los cuales
se hizo autopsia, se estableció el diagnóstico de
probable encefalopatía asociada al SIDA, ya que no
se demostró la presencia de algún otro agente
infeccioso en el sistema nervioso central (SNC) (en
uno de ellos el deterioro neurológico progresivo fue
la manifestación clínica más prominente). De estas
1 4 necropsias, en 2 pacientes la - i nfección por el
HIVno había dado nmanifestaciones clínicas evidentes:
uno de ellos con hemofilia y múltiples transfusiones,
Vol. 49, septiembre 1992
quedesarrollólinfomade Hodgking, sin evidencia de
actividad neoptásica lx)stmortem debido al tratamiento
y en quien se diagnosticó infección sistémica y
adrenalitis por citomegalovinus; el otro paciente con
i nsuficiencia renal crónica, que fue multitransfundido
y receptor de alotraspl ante renal, que cursó con rechazo
crónico del mismo, y en cuya autopsia se encontró un
linloma anvaiocéntrico pulmonar, sin evidencia de
i nfecciones oportunistas.
DISCUSION
El impacto global del SIDA ha sido dramático. Los
primeros casos de SIDA en niños fueron reportados
en 1982." En México el primer caso pediátrico de
SI DA fue reportado en 1986. ' 2 La transmisión vertical
representa la forma de adquisición de la enfermedad
en el 80% de los casos pediátricos en los EUA.'=' Al
i nicio de la pandemia la vía de transmisión más
frecuente en niños era la horizontal, a través de
transfusiones; sin embargo, estepatrón de transmisión
cambió con el empleo rutinario de pruebas para la
detección del HIV en donadores y con el incremento
569
Desinor-Mompoint y col.
en el número de mujeres seropositivas, por., lo cual
actualmente la vía de transmisión más frecuente en la
edad pediátrica es la vertical en algunos países."
México no es la excepción a este patrón. De los casos
pediátricos reportados en la República Mexicana, el
48% adquirieron la enfermedad en forma perinatal
siendo así la categoría de transmisión más frecuente,
seguida de la transfusional en el 31.3 %. 3 En la presente
serie, el 75 % de los pacientes adquirió la enfermedad
por transmisión vertical, dato similar a lo mencionado
previamente para México y la literatura
norteamericana. De las manifestaciones clínicas de
nuestros pacientes, la diarrea crónica fue la más
frecuente, presente en el 77% de los casos. Pahwa y
col." en una revisión de 29 pacientes pediátricos
sintomáticos con SIDA reportaron una frecuencia de
diarrea de 17%. En la experiencia nacional, en un
reporte de 24 casos sintomáticos vistos en el Hospital
Infantil de México, la frecuencia de diarrea de más de
15 días de evolución fue de 54.1%; en este mismo
estudio se reportó ala candidiasis mucocutánea como
la infección recurrente más frecuente ya que se
presentó en 18 de los 24 pacientes (75%).'s Principi y
col.` en un estudio prospectivo y comparativo de
niños infectados sintomáticos y asintomáticos
encontró a la candidiasis oral como el hallazgo más
frecuente junto con la neumonía. Además, Pahwa y
col." en el estudio de 29 casos la detectaron en un
48%. La candidiasis oral se presentó en el 60% de los
casos en la presente serie. De acuerdo a estos
resultados, la diarrea crónica y la candidiasis oral
constituyen manifestaciones frecuentes de la
enfermedad y pueden aunado a otras manifestaciones
ser datos orientadores hacia la presencia de la misma.
En esta serie del INP, 16% de los pacientes cursó
con retraso o detención en el desarrollo neurológico.
La encefalopatía causada por el HIV es una entidad
bien definida en la población pediátrica y puede ser
una de las primeras manifestaciones de la
enfermedad.` , " Lapérdidadehabilidadesadquiridas
o retraso en adquirirlas fue evidente en estos casos.
En el desarrollo de la encefalopatía la presencia de
macrófagos infectados por el HIV en el cerebro
parece jugar un papel fundamental en la infección
directa de células gliales y neuronales por una parte,
y la liberación de factores neurotóxicos por el virus
por otra. 10 • t 9 No se corroboró la presencia de datos de
atrofia cerebral por tomografía computada (TAC) en
estos pacientes.
Hubo una paciente femenina, de un año 2 meses de
edad, sintomática, quien nació con microcefalia, frente
prominente, puente nasal amplio, filtrum triangular y
labios gruesos sugiriendo teratogénesis por el HIV.
En 1986, Marion y col. 20 propusieron un síndrome
dismorfológico relacionado con el HIV basado en
570
características como las antes descritas. Los autores
reforzaron su hipótesis por el antecedente de
aislamiento del virus HTLV/III en cerebro, hígado y
otros órganos de un aborto de 14 semanas. Qazi y
col.'-' pusieron en duda el papel del HIV en estos
efectos teratogénicos debido a problemas
metodológicos para demostrar una asociación causal,
por lo que actualmente existe controversia al respecto.
De las infecciones oportunistas, hubo 2 pacientes
con neumonía por Pneumocystis carinii. La infección
por este microorganismo se ha reportado en el 53% de
l os niños con infección por HIV en EUA entre 1982
y 1985, 2 23 por lo que en ese país es la complicación
más frecuente de las vías respiratorias. 2A En un estudio
prospectivo en Francia de 94 pacientes sintomáticos
con infección perinatal, Blanche y col.' reportan que
de 15 pacientes con infección oportunista en la primera
consulta, 11 tenían neumonía por Pneumocystis
carinii. En la presente serie no tuvo un lugar
predominante entre las infecciones oportunistas. No
hubo ningún caso de toxoplasmosis o de criptococosis.
Un paciente de 17 años con antecedentes de contacto
sexual con prostitutas presentó una tuberculosis miliar
en la radiografía de tórax confirmada por autopsia. La
desnutrición severa que presentó a su ingreso, aunada
a la inmunosupresión inherente al SIDA parecen
haberle predispuesto a desarrollar la tuberculosis
miliar con las manifestaciones clínicas resultantes,
inesperadas para un paciente de 17 años. En contraste
con reportes previos de pacientes con SIDA y
26,
manifestaciones extrapulmonares de tuberculosis,
2
' Selwyn y col. 28 y más recientemente Theuer y col."
observaron que las manifestaciones clínicas de
tuberculosis en estos pacientes, en general, eran las
mismas que en pacientes inmunocompetentes
infectados por tuberculosis. En todo caso, la
tuberculosis puede desarrollarse muy tempranamente
como infección oportunista, incluso antes de la
neumonía por Pneurn.ncystis carinii, en pacientes
i nmunodeprimidos por el SIDA en regiones
endénúcas. 29
En un estudio llevado a cabo en pacientes adultos
en el Centro Médico "La Raza" del Instituto Mexicano
30
del Seguro Social (IMSS), Cano-Domínguez y col.
encontraron 50 casos de tuberculosis en un total de
650 pacienes con SIDA. En'29 de los 50 casos la
tuberculosis fue la primera manifestación del SIDA.
El diagnóstico de SIDA en pacientes menores de
15 meses puede ser difícil. Se ha reportado que hasta
esa edad, las pruebas de ELISA y Western Blot
pueden dar resultados falsos positivos debido a la
presencia de anticuerpos maternos. A los 15 meses de
edad el 78% de los niños con madres seropositivas
para VIH perderán los anticuerpos maternos y el
100% los perderán a los 18 meses de edad. 31 Además,
Bol Med Hosp Infant Mex
Sin cr_,m,e de inmunodeficiencia adquirida en niños
l os pacientes con infección perinatal inician con
atina edad promedio de 8 a 10 meses,b •
1
3 l o que en un RN o lactante asintomático complica
más el establecer el diagnóstico.
En esta revisión, hubo un paciente RN, de 9 días de
vida extrauterina, prematuro de 34 semanas de
Gestación e hipotrófico de 1,440 g, y asintomático,
cuva madre falleció con el diagnóstico de SIDA. Se
realizaron en el paciente 2 pruebas de ELISA así
como ¡aprueba confirmatoria de Western Blot para la
detección de anticuerpos contra el HIV que fueron
positivas; posteriormente se le realizó búsqueda de
antígeno P24 y la prueba PCR resultando ambas
pruebas negativas. El antígeno P24 de la nucleocapside
del HIV, es codificado por el gen gag y se ha aceptado
como una prueba diagnóstica. La sensibilidad de la
prueba es afectada por la presencia de anticuerpos
anti P24 que incrementan el riesgo de obtener un
resultado falso negativo." En la serie de Blanche y
col. 25 sólo un tercio de los pacientes con infección
perinatal y sintomatología menores de 1 año tuvieron
positiva la prueba de ELISA para la detección de
antígeno P24. Por lo tanto la aplicación de esta prueba
para la detección de RN i nfectados se ve limitada por
la presencia de estos anticuerpos maternos anti P24
que puede impedirla detección del antígeno a menos
que la carga antigénica del paciente sea alta, por lo
cual un resultado negativo no descarta que el paciente
este infectado.` La detección de antígeno P24 se
puede realizar en células mononucleares de sangre
periférica con el método de citometría de flujo, que
tiene una sensibilidad mayor que la de ELISA, ya que
no hay interferencia por la presencia de anticuerpos
anti P24 maternos . 35
La PCR es otra prueba -altamente sensible, que
aunada a una prueba positiva para antígeno P24
establece el diagnóstico.` , ` En este paciente, la
prueba fue negativa. Está reportado que, aunque es
fuertemente sensible en adultos, la prueba de PCR no
es tan sensible para el diagnóstico de la infección por
si ntomatología
el HIV en lactantes, sobre todo en los pacientes
i nfectados que no desarrollan SIDA en el primer año
de vida." Parece ser que la carga de HIV en muchos
l actantes infectados durante los primeros meses de
vida es inferior a los actuales límites de detección de
l a PCR, aunque ya se han reportado pruebas positivas
en la etapa neonatal. 3 • 3" Una prueba negativa también
podría reflejarla ausencia del virus de la sangre de un
paciente infectado en etapas tempranas.' En este
paciente, se cultivó el HIV 1 con lo que se estableció
el diagnóstico de SIDA.
De acuerdo a los hallazgos postmortem, en este
grupo de pacientes fueron más frecuentes las
i nfecciones bacterianas graves que las infecciones
por gérmenes oportunistas. No hubo evidencia
morfológica de infección por virus de Epstein-Barr
(como infiltrados linfoides en neumonitis intersticial)
y en ninguno de estos pacientes sintomáticos de
SIDA se encontraron neoplasias que se incluyen en la
clasificación de los CDC. El único caso de neoplasia
encontrado en las autopsias, un li nfoma angiocéntrico
pulmonar, pudiera estar asociado a la infección por
HIV, pero ya que el paciente estaba asintomático en
cuanto al SIDA, posiblemente estaba más relacionado
con el tratamiento de inmunosupresión por el
trasplante renal." 4'Aunque el INP es un hospital de atención terciaria,
en el que se concentran pacientes con patologías de
cierto grado de severidad, la muestra que se analiza
constituye parte de la experiencia en México sobre el
comportamiento del SIDA en niños. La vía de
transmisión más frecuente en este grupo de pacientes
fue la vertical, y la diarrea crónica, linfadenopatía,
visceromegalia y candidiasis constituyeron las
manifestaciones clínicas más comunes; además, la
probabilidad de sobrevida a un año fue del 49.6%. A
pesar de que nos encontramos en la segunda década
de esta pandemia, en vez de disminuirla incidencia de
casos pediátricos, ésta se ha incrementado.
R
ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME IN CHILDREN: EXPERIENCE AT THE INSTITUTO
NACIONAL DE PEDIATRIA
We describe retrospectively the experience with 44 cases of AIDS from January 1987 to October 1991
at the Instituto Nacional de Pediatría, a tertiary care childrens hospital in Mexico City. All patients with
2 ELISA and a positive Western Blot test were included. Therty three patients were infected perinatally
(75%) and 11 through blood transfusion (25%). Fourty one patients belonged to the P2 classification
of the Centers for Disease Control. Chronic diarrhea (77%), lymphadenopathy (75%), hepatomegaly/
splenomegaly (70%) and oral candidiasis (61%) were the most common clinical findings. Twenty
patients died (45.4%). No statistical relation were found between survival rate and the way of
transmission and age at onset. Autopsy was performed in 14 patients and revealed a sharp decrease
of lymphoid tissue at all levels with severe thymic atrophy. HIV infection; AIDS in children.
Vol. 49, septiembre 1992
571
Desinor-Mompoint y cc,
REFERENCIAS
I. Broiler S, Gallo RC'. A pathogenic retrovirus (Il'ltV-lII)
linked to AIDS. N Engl J Med 1984: 311: 1292-1296.
2. Noel GJ. host defense abnormalities associated with IIIV
infection. Pediatr Clin North Am 1991: 38: 37-43.
3. Revista CONASIDA. Situación del SIDA en México. Boletín
Mensual de SIDA. Sector Salud ( Mex) 1991:5: 2024-2033.
4. Siegel S. Estadística no paramélrica. Aplicada a las ciencias
ele la conducta. 2a ed. México: Ed. Trillas, 1970: 143-155.
5. Fletcher RII, Fletcher SW, Wagner E1í. Epidemiología
clínica. Barcelona: Ediciones Consulta, 1989: 113-115.
6. Rosenherg Z. Fauci A. Immunopathology and pathogenesis
of human immunodeficiency virus infection. Pcdiau' Infect
Dis J 1991: 10: 230-238.
7. Pahwa S. Inmune defects in pediatric AIDS: their
pathogenesis and role of úmnunotherapy. Crít Care Med
1 990; 18: 138-143.
8. Jacobson DL, McCutchan JA, Spechko PL y col. The
evolution of lymphadenopathy and hyperganunaglohulincmiaareevidence forearlyandsustainedpolyclonal
B lymphocyte activation during human únmunodeficiency
virus infection,.! Infect Dis 1991: 163: 240-246.
9. Centers forDiseaseControl. Classification system forhuman
i mmunodeficiency virus (1-11V) infection in children under
1 3 years of age. MMWR 1987: 36: 225-236.
1 0 Falloon J, Eddy .l, Wiener L. Pizzo PA. human
irnmunodeficiencv virus infection in children. J Pcdiau
1 989: 114: 1-25.
11. CentcrsforDiseaseConuol.Unexplainedimmunodeficiency
and oportunistic infections in infants. New York, New
Jersey, California. MMWR 1982.31: 665-667.
1 2. Pérez GL. Morán M, Santos .11. Síndrome de
inmunodcf icienci a adquirida en pediatría. Informe dei primer
caso en México. Bol Med Ilosp Infant Mcx 1986: 43: 729.
1 3. Oxtoby M.I. perinatally acquired human immunodeficiency
virus infection. Pediatr Infect Dis .11990: 9: 609-619.
1 4. Pahwa S. Kaplan M, Fikring S y col. Spectrum of human Tcell lymphotropic virus type Ill infection in children..IAMA
1986; 255: 2299-2305.
1 5. Avila- Figueroa C, Soria - RochíguezC.Navanete-NavanoS
y col. Manifestaciones clínicas (lela infección por el virus de
la inmunodeficiencia en niños. Bol Med Ilosp Infant Mex
1 989; 46: 448-453.
1 6. Principi N, Marchisio P, Tornaghi R v col. Occuence of
infections in children infectedwithhumanimmunodeficienrcy
virus. Pediatr Infect Dis 1 1991; 10: 190-193.
1 7. Epstein LG. Sharer LR, ,Josh! VV y col. Progressive
encephalopathyinchildren with acquired im.munodeficicncy
syndrome. Ann Neurol 1985: 17: 488-496.
18. De la Monte SM. 110 DD, Schooley RT y col. Suhacute
encephalomyelitis of AIDS and its relation to IITLV-III
infection. Neurology 1987: 37: 5fí2-569.
1 9. Belman AL. AIDS and pediatric neurology. Neurol Clin
1990; 8:571-596.
20. Marion RW, Wiznia AA, I lutchcon G, Ruhinstcin A. I lumen
Techl lymphotropic virus type III (HTLV III) enrhryopathy.
Am .1 Dis Child 1986; 140: 638-640.
21. Qazi QH, Sheikh TM, Fikrig S, Menikoff II. Lack of
evidence for craniofacial dysmorphism in perinatal human
immunodeficiency virus infection. J Pediatr 1988; 112: 7-11.
22. Nicholas SW, Sondheimer Dl_, Willoughby AD, Yaffe S.!,
Katz SL. human innnunodeficiency virus infection in
childhood, adolescence, and pregnancy. A status report and
national research agenda. Pediatrics 1989; 83: 293-308.
23. Rogers MF, Thomas PA, Starches ET y col. Acquired
572
innnunodeficiency syndrome in children. Report of the
Centers for Disease Control. National Surveillance 19821 985. Pediatrics 1987; 79: 1008-1014.
24. Masur II. Problems in the management of opportunistic
infections in patients infected with human immunodeficiency
virus. J Infect Dis 1990; 161: 858-863.
25. Blanche S. Tardieu M, Duliege AM y col. Longitudin '
study of 94 syntomatic infants with perinatally acquit
human immunodeficiency virus infection. Am .1 Dis Ch:
1990; 144: 1210-1215.
26. HaiTis AD. Tuberculosis and human immunodcficiencv
virus infection in developing countries. Lancet 1990; 335:
387-390.
27. Pitchenik AE, Burr 1, Suárez M y col. Hunan T-cell
lymphotropic virus IB (1TLV-III) seropositivity and related
disease among 71 consecutive patients in whom tuberculosis
was diagnosed: a prospective study. Am Rev Respir Dis
1987:135: 875-879.
28. Selwyn PA, 1-lartel D, Lewis V A y col. A prospective stud'
of the risk of tuberculosis among intravenous drug us
with human innnunodeficiency virus infection. N Enr
Med 1989: 320: 545-550.
29. Theuer CP. Ilopewell PC. Elías D y col. Human
immunodeficiency virus infection in tuberculosis patients. .1
Infect Dis 1990: 162: 8-12.
30. Cano-DomínguezC, Villaneal-U endaC, Gómez-Campos
G y col. La i mportancia de la tuberculosis en el síndrome de
i nmunode ficiencia adquirida. Aspectos clínicos y
terapéuticos. Gar Med Mex 1991; 127: 137-141.
31. Walter BE, McKinney RE, Lane BA y col. Interpretation of
Western Blots of specimens from children infected with
human immunodeficiency virus type 1. Implications '
prognosis and diagnosis..1 Pediatr 1990: 117: 255-257.
32. Krasinski K, Borkowsky W, Holzman RS. Prognosis
human immunodeficiency virus infection in children and
adolescents. Pediatr Infect Dis .11989; 8: 216-220.
33. Arpadi S, Caspe W. IIIV testing. J Pediatr 1991; 119(Supl):
S8-12.
34. Ilusson RN, Comeau AM, Iloff R. Diagnosis of human
i mmunodeficiency virus infection in infants and children.
Pediatrics 1990: 86: 1-17.
35. McSh.ury .1, Constantino R, Robhiano E y col. Detection and
quuntitation of human immunodeficiency virus infected
peripheral blood mononuclear cells by flow cytometr
Clin Microhiol 1990; 28: 724-733.
36. Ou CY, Kwok S, Mitchell SW y col. DNA amplification
direct detection of 1 .11V 1 in DNA of peripheral bloc,.:
mononuclear cells. Science 1988; 239: 295-297.
37. Peter JB. The polymerase chain reaction: amplifying our
options. Rev Infect Dis 1991; 13: 166-171.
38. Rogers M. Go C, Rayfield M y col. Use of the polymerasc
chain reaction for early detection of the proviral sequences
of human immunodeficiency virus in infants born to
scropositive mothers. N EngI .1 Med 1989:320: 1649-165439. Probes CG, Gershon AA. Medical management of newhom>
and infants horn to human immunodeficiency vin:
seroposilivemother. PediatrInfectDis.11991; 10: 684-C
40. Pitt .1. Perinatal human innnunodeficiency virus infect:.
Clin Perinatol 1991; 18: 227-239.
41. Frizzes G, I lanzo DW, Gajl-Peczalska Kl y col. Polymorphr
diffuse B-Cellhyperplasiaandlymphomas inrenal transplant
recipients. Cancer Res 1981; 41: 4262-4279.
42. Gamier IL, Bergen F, Betnel H y col. Epstein-Bart virus
associated lymphoproliferativediseases (B-Cell lymphoma)
after transplantation. Nephrol Dial Transplant 1989:4: 818823.
Bol Med Hasp Infant Me'
I