UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA,c
t
DEFECTOS DE REFRACCION
o.c*- Y SU REPERCUSION EN SALUD PUBLICA
TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
MARIA IRMA MURRIETA MENDEZ
ASESOR
DR. SERGIO F. CONTRERAS PEREZ
XALAPA, VERACRUZ
JUNIO 2001
*
DEDICATORIA
A MIS PADRES:
Por su ejemplo siempre de lucha, apoyo y carino.
AMIS HERMANOS:
Por su confianza, apoyo y carino.
A Ml ESPOSO:
Por su apoyo incondicional para realizar mis proyectos.
INDICE
^Jj^F
ANATOMOFISIOLOGIA DEL GLOBO OCULAR
Conjuntiva
*
Esclerotica y Epiesclerotica
2
Cornea
3
Humor acuoso
4
Aparato Uveal
6
Iris
6
Cuerpo ciliar
6
Coroides
6
Cristalino
7
Vitreo
8
Retina
8
Circuito nervioso desde la retina al cerebro
10
Irrigacion del ojo
11
Inervacion
12
OPTICA FISICA
Refraccion
14
Lente
14
Lente esferica
14
Lente convexa
14
Lente concava
15
Lente cilindrica
15
Indices de refraccion / Poder de refraccion
17
Retinoscopia o Esquiascopia
18
Refractometria
18
Queratometria
19
Prueba subjetiva de la refraccion
19
MECANISMO DE ENFOQUE
OWSid&a
Acomodacion
DESARROLLO VISUAL
Periodos de desarrollo
Introduction
25
TIPOS DE AMETROPIAS
Hipermetropla
28
Hipermetropla primaria
28
Hipermetropla patologica
28
Hallazgo de exploracion
29
Cuadro cllnico
30
Diagnostico
30
Miopia
32
Miopia primaria
32
Miopia patologica
32
Hallazgos de exploracion
33
Cuadro cllnico
34
Diagnostico
36
Recomendaciones generates
37
Pronostico
37
Astigmatismo
— 38
Astigmatismo simple o regular
38
Astigmatismo irregular o patologico
39
Hallazgos de exploracion
40
Cuadro clinico
41
Diagnostico
41
TRATAMIENTO DE LOS ERRORES DE REFRACCION
Anteojos
44
Lentes de contacto
45
Colocacion de lente intraocular
47
Queratotomia radiada
49
Queratectomla Fotorrefractiva (PRK)
— 51
Lamelar in situ Keratomileusis (LASIK)
53
Conclusion
55
Definiciones
56
DEFECTOS
DE
REFRACCION
SU
REPERCUSION
EN
SALUD PUBLICA
INTRODUCCION
El sentido de la vista y en coordination con el cerebro nos permite cqpo(
la forma y el color de los objetos del mundo exterior, esto es debido a que,nasrrtECA
estructuras internas del ojo actuan como una unica lente convexa capaz de ftfereer
converger los rayos luminosos emitidos de los objetos externos sobre un punto en
la retina, en la cual por medio de uniones (sinapsis) entre las celulas existentes en
sus capas el estimulo luminoso llega al nervio optico, continuandose por el
quiasma optico que es lugar donde se cruzan los estimulos
luminosos
procedentes de ambas retinas para alcanzar al cuerpo geniculado externo y por
medio de las radiaciones opticas llegan al centra visual localizado en la corteza
occipital. Es importante que las estructuras intraoculares se encuentren en
perfecta position, medicion y forma para que junto con el cerebro tengamos una
imagen real de los objetos externos, de lo contrario se originan lo que conocemos
como AMETROPIAS, es decir, la presencia de error refractivo en el ojo por una
deficiente captation de los rayos luminosos de los objetos externos, ya que no
llegan a la retina, si no que se captan antes (Miopia), despues (Hipermetropia) o
acompanadas de (Astigmatismo), dandonos imagenes de los objetos en diferentes
focos. Es por esto que antes de desarrollar el tema principal de este trabajo
decidimos incluir antes algunos capitulos que ayudaran a una mejor comprension
del tema de Ametropias, por lo que primeramente se describe la anatomia y
fisiologia basicas de las estructuras intraoculares que van desde la cornea hasta la
retina, continuando con un capltulo de optica fisica en el cual se describe lo que es
refraccion, lo que es una lente y sus tipos utilizadas para el tratamiento
convencional de las ametropias, asi como las pruebas utilizadas para determinar
el indice de refraccion del ojo basicas para realizar el diagnostico de los defectos
refractivos. Tambien se describe el proceso de acomodacion realizado por el
cristalino para enfocar claramente objetos cercanos y lejanos, igualmente se
describen los periodos del desarrollo de la agudeza visual importantes para la
detection temprana de los errores refractivos. Finalmente se detalla la definition,
clasificacion, hallazgos de exploracion,f.cuadro^clmico, diagnostico y tratamientos
existentes tanto para Hipermetropla, Miopia y Astigmatismo.
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obtener ei 100% ya qae dstos padedroientos se presentan su forma mixta <8).
DEFECTOS REFRACTIVOS Y SU REPERCUSION EN SALUD PUBLICA
Los defectos de refraccion tienen un alto impacto social, ya que son
padecimientos que pueden iniciarse desde la ninez y por lo tanto generar
repercusiones muy tempranas en las labores cotidianas de la vida como lo son en
las actividades escolares de los ninos, llegar a provocar lesiones psicologicas
entre los adolescentes al relacionarse con personas del sexo opuesto o bien
generar limitaciones laborales principalmente en la edad adulta como lo es la
conduction de un automovil, avion, maquinaria pesada o peligrosa. (8)
En muchos de los casos, los problemas visuales en los ninos son pasados
por alto o subestimados por los propios padres de familia lo que va provocando
incrementos en la deficiencia de agudeza visual con el paso del tiempo. Esto lo
demuestra las estadisticas que indican por arriba
del 60% de la poblacion
pediatrica menor a 6 anos tienen estrabismo o desviaciones oculares y que de
estos ninos casi el 40% desarrollan ambliopia, que es una perdida secundaria de
la vision que en la edad adulta es irreparable, y que actualmente es la primera
causa de perdida de vision entre los 20 y los 70 anos en la poblacion adulta de los
Estados Unidos. (8) Es por ello la importancia que tiene la valoracion temprana y
frecuente de la agudeza visual desde pequenos por especialista (Oftalmologo) o
personal capacitado para reducir la perdida de vision relacionada con la ambliopia.
ANATOMOFISIOLOGIA
DEL
GLOBO OCULAR
1
El globo ocular
del adulto normal es esferico, con un diamante
anteroposterior de 24.5 mm.
CONJUNCTIVA:
Es una capa de mucosa delgada y transparente que cubre la superficie
posterior de los parpados (conjuntiva papebral) y la superficie anterior de las
escleroticas (conjuntiva bulbar). Se continua con la piel en el margen del parpado
(Union Mucutanea) y con el apitelio corneal en el limbo. La conjuntiva parpebral
reviste la superficie posterior de los parpados y se adhiere firmemente al tarso, y
cubre el tejido episcleral para transformarse en la conjuntiva bulbar, la cual se
adhiere de manera laxa al tabique orbitario y esta plegada varias veces, lo que
permite al ojo moverse libremente y aumenta la superficie secretora de la
conjuntiva.
Las glandulas lagrimales accesorias (de Krause y Wofring), se parecen a la
glandula lagrimal en estructura y funcion, se localizan en el estroma (1).
ESCLEROTICA Y EPISCLEROTICA:
Es la capa protectora del ojo, blanca, densa y se continua por delante con la
cornea y la vaina dural del nervio optico por atras. Pocas tiras de tejido esclerotica
modificado atraviesan la portion anterior del nervio optico que es la lamina
cribosa. La capa externa de la esclerotica se compone de un tejido elastico
delgado y fino, la EPISCLEROTICA, que contienen los vasos sanguineos que
nutren a la esclerotica. La capa de pigmento pardo en la superficie interna de la
esclerotica es la lamina fusca, que forma la capa externa del espacio
supracoroideo. (1).
2
CORNEA:
Es un tejido avascular y transparente, se inserta en la esclerotica y el limbo,
y la depresion circular en su union se conoce surco esclerotico. La cornea
promedio del adulto es de 0.54 mm de grosor en el centro, de 0.65 mm en la
periferia y de 11.5 mm de diametro.
Desde la parte anterior a la posterior, tiene 5 capas:
1. El epitelio con 5 o 6 capas de celulas.
2. La capa de Bowman.- capa transparente acelular, por ser modificada de
estroma.
3. El estroma.
4. La membrana de Descemet - membrana elastica clara y representa la
membrana basal del endotelio corneal.
5. El endotelio.
Epitelio
, p a v i m e n to s o
5
6
6
capas
de
grosor
OICJO^B!
3CQfc
IS/1 e m to r a n a
B
de
o w m a n
Estro m a
M e rribrana
D esc e m e r
Corte transversal de la cornea
3
Endotelio
de
El estroma corneal origina el 90%, del grosor de la cornea, esta compuesto
de fibrillas colagenas que corren paralelas y lo largo de todo el diametro corneal y
debido a su tamano y periodicidad son opticamente claras. La transparencia de la
cornea se debe a su estructura uniforme, avascularidad y deturgencia (1).
La cornea es la primera y mas poderosa superficie de refraccion del sistema
optico del ojo. La production de una imagen exacta en los receptores retinales
requiere que la cornea sea tansparente y tenga un poder refractivo apropiado, del
cual depende de su curvatura y la diferencia de indices de refraccion entre ella y el
aire (6)
El indice de refraccion de la cornea es de 1,376, lo cual porporciona a la region
central anterior un poder de refraccion de 48.8 D, debido a que la superficie
posterior concava de la cornea tiene un poder de refraccion de - 5.8 D, le dan a la
cornea un poder de refraccion de 43 D, un 70% del poder de refraccion total del
ojo. (6).
La curvatura de la cornea cambia un poco con la edad. Es mas esferica en
la primera infancia y durante la segunda infancia y adolescencia cambia a
astigmatismo con la regla (la potencia refractiva es mayor en el meridiano vertical),
nuevamente mas esferica en la edad adulta y astigmatismo contra la regla con la
senilidad (la potencia refractiva es mayor en el meridiano horizontal). El espesor
de la cornea aumenta un poco con la edad. El espesor central promedio de una
cornea normal es de 0.56 mm en personas menores de 25 anos, este aumenta
lentamente con la edad hasta llegar a 0.57 en personas mayores de 65 anos. El
espesor de la cornea esta determinado por el grado de hidratacion corneal, este
mayor despues de que los ojos han estado cerrados durante algun tiempo, P/E:
despues de dormir. Cuando los ojos se abren y se exponen al efecto deshidratante
del aire, el espesor disminuye levemente. (6)
HUMOR ACUOSO:
El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar. Es un liquido claro que
lleva las camaras anterior y posterior del ojo. Su volumen es de 250ul, y su
4
velocidad de production es de 1.5 a 2 ul/min. La composition del humor acuoso
es similar a la del plasma; igualmente su presion osmotica es similar a esta. Para
su drenaje se dirige hacia el angulo de la camara anterior donde se encuentra el
enrejado trabecular que conduce a los conductos eferentes del conducto de
Schlemm (30 conductos colectores y 12 venas del acuoso) conducen el liquido
hacia el sistema venoso, una pequena cantidad sale entre los haces del musculo
ciliar y a traves de la esclerotica (flujo uveoescleral). (1)
Conpitiva
CoiTiea
HUOKT
acacsc
macula
Nervso
cp{?co
Cnstalino
Musculo
Ctfiar
Miftvgnfc ttcuia!
5
APARATO UVEAL
Se compone del iris, cuerpo ciliar y coroides. Es la capa vascular media del
ojo y esta protegida por la cornea y la esclerotica, contribuye al riego sanguineo de
la retina. (1)
IRIS:
Es la prolongation anterior del cuerpo ciliar, es una superficie plana con una
apertura redonda situada centralmente, la pupila, divide a la camara anterior de la
posterior. El iris controla la cantidad de luz que penetra al ojo. El tamano de la
pupila esta determinado por un equilibrio entre la constriction debida a la actividad
parasimpatica transmitida a traves del tercer par craneal y la dilatation a la
actividad simpatica. (1).
CUERPO CILIAR
Se extiende hacia delante a partir del extremo anterior de la coroides hasta
la raiz del iris. Consiste en una zona corrugada anterior (corona ciliar), una zona
posterior aplanada y la parte plana del cuerpo ciliar. Los procesos ciliares y su
epitelio ciliar que les cubre, dan origen al humor acuoso. La funcion de las fibras
circulares del musculo ciliar es contraer y relajar las fibras zonulares, lo que altera
la tension es la capsula del cristalino dando un foco variable para la vision de
objetos distantes y cercanos en el campo visual. Las fibras longitudinales se
insertan en el enredado trabecular para influenciar su tamano del poro. (1)
COROIDES
Es el segmento posterior del aparato uveal, se compone de tres capas de
vasos sanguineos coroidales: grandes, medianos y pequenos. Entre mas
6
profundos son los vasos tienen una luz mas amplia. La sangre de estos vasos
drena a las 4 venas del vortex,, una de cada uno de los cuatro cuadrantes
posteriores. (1)
CRISTALINO
Es una estructura biconvexa, avascular, incolora y transparente, de 4 mm
de grosor y 9 mm de diametro, esta suspendido detras del iris por la zonula que lo
une al cuerpo ciliar. Su capsula es una membrana semipermeable que permite el
paso de agua y electrolitos por transporte activo con el humor acuoso del que
depende por completo para su nutrition. Su nucleo es mas duro que la corteza,
ambas estan fabricadas de laminas concentricas donde sus lineas de sutura
tienen la forma de Y y Y invertida. con la edad, se producen continuamente fibras
laminares subepiteliaies por lo que el cristalino se hace gradualmente mas grande
y menos elastico. Esta constituido mayormente por agua (65%) y proteina (35%).
En el no hay fibras para el dolor, vasos sanguineos o nervios. (1)
Su funcion principal es enfocar los rayos de luz sobre la retina. Para enfocar
la luz de un objeto distante, el musculo ciliar se relaja, las fibras zonulares se
ponen tensas y se deduce el diametro anteroposterior del cristalino a su dimension
minima, en esta position, el poder de refraccion del cristalino disminuye al minimo,
y de ese modo los rayos paralelos se enfocan en la retina. Con el fin de enfocar la
luz de un objeto cercano, el musculo ciliar se contrae, tirando de la coroides hacia
delante y librando de tension a la zonula. La capsula elastica del cristalino lo
moldea en un cuerpo mas esferico con el correspondiente mayor poder de
refraccion. El papel funcional del cuerpo ciliar, la zonula y el cristalino por medio
del cual se enfoca los objetos cercanos a la retina se conoce con el nombre de
ACOMODACION. Con la edad, el cristalino disminuye su poder de acomodacion
de manera gradual. (1)
7
VITREO
Es un cuerpo gelatinoso transparente y avascular, forma dos tercios del
volumen y peso del ojo. Llena el espacio limitado por el cristalino, la retina y el
disco optico. La base del vitreo mantiene una union firme durante toda la vida al
epitelio de la parte plana del cuerpo ciliar y la retina por detras de la ora serrata.
Esta constituida por agua (99%), el 1% incluye colageno y acido hialuronico, que
dan al vitreo una forma y consistencia similar a un gel debido a su capacidad por
captar grandes volumenes de agua (1).
RETINA
La retina es una capa semitransparente multiple de tejido neural que
recubre la parte interna de los dos tercios posteriores de la pared del globo ocular.
Las capas de la retina iniciando desde su parte interior son las siguientes:
1) Membrana limitante interna.
2) Capa de fibras nerviosas, que contiene los axones de las celulas ganglionares
que pasan hacia el nervio optico.
3) Capa de celulas ganglionares.
4) Capa plexiforme
interna que contiene las conexiones
de las celulas
ganglionares con las celulas amacrinas y bipolares.
5) Capa nuclear interna de cuerpos celulares bipolares, amacrinas y horizontales.
•3) Capa plexiforme externa, que contiene las conexiones de las celulas bipolares
y horizontales con los fotorreceptores.
7) Capa nuclear externa de nucleos celulares fotorreceptores.
3) Membrana limitante externa.
9) Capa fotorreceptora de bastones y conos, segmentos interno y externo.
10) Epitelio retiniano pigmentado
11)Membrana de Bruch.
8
M e m b r a n a do Bruch
Epitelio
pigmentado
Bastoncs y conos
Membrana
limitante
externa
C o p a nuclear
externa
C a p a plexiforme
externa
C a p a nuclear
interna
C a p a plexiforme
interna
C a p a de celulas
ganglionares
Capilor
C a p a de fibras
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M e m b r a n a limitante
interna
CAPAS DE LA RETINA
En el centro de la retina posterior se encuentra la MACULA, clfnicamente se
define como el area de pigmentation amarillenta por la presencia de pigmento
luteal (xantofilo), con 1.5 mm de diametro. En el centro de la macula, se encuentra
la FOVEA, clinicamente obvia como una depresion que crea una reflexion
particular cuando se aprecia oftalmosopicamente, corresponde a la zona retiniana
avascular. La fovea se caracteriza por adelgazamiento en la capa nuclear externa
y ausencia de otras capas parenquimatosas como resultado del curso oblicuo de
los axones celulares fotorreceptores y desplazamiento centrifugo de las capas
retinianas que estan mas cercanas a la superficie retiniana interna. La foveola es
la portion mas central de la fovea, en la cual los fotorreceptores todos son conos y
es la parte mas delgada de la retina. Todos son conos y es la parte mas delgada
de
la retina.
Todas
estas
caracteristicas
discrimination visual fina (1).
9
histologicas
proporcionan
una
CIRCUITO NERVIOSO DESDE LA RETINA AL CEREBRO
ESTIMULO LUMINOSO DEL OBJETO EXTERIOR
CONOS, Y BASTONES
Las celulas Horizontales (capa plexiforme externa)
Transmite senales horizontales hasta las dendritas de
LAS CELULAS BIPOLARES (capa plexiforme interna)
Establecen sinapsis con:
LAS CELULAS AMACRINAS: transmiten senales en:
Dos direcciones: 1..- Directamente desde las celulas bipolares a las celulas
ganglionares.
2.- Horizontalmente entre los axones de las celulas
bipolares, las dendritas de las celulas ganglionares y
otras celulas amacrinas.
Continuando con: (3)
LAS CELULAS GANGLIONARES:
Cuyas prolongaciones llegan al Nervio optico y pasan al:
CUERPO GENICULADO EXTERNO
RADIACIONES OPTICAS
CORTEZA DEL LOBULO OCCIPITAL
(CENTRO VISUAL) (4)
10
Cuando la luz cae sobre la retina produce 2 reacciones esenciales:
Fotoquimicas y electricas:
Los cambios fotoquimicos se efectuan en los pigmentos de conos y
bastoncillos, donde se encuentra la rodopsina, que es una cromoproteina
constituida por una parte reactiva, un cromoforo, responsable de la obsorcion
preferente de la luz, unida a una proteina que actua como sosten, esta union, da
origen a una reaction fotoquimica que inicia el proceso visual por medio de
cambios en el potential electrico que se trasmiten desde las celulas bipolares a las
celulas ganglionares y siguiendo las fibras del nervio optico, hasta el cerebro. Los
conos es probable que reaccionen a las distintas bandas del espectro luminoso
que se perciben como: rojo, verde y azul. (4)
Las variaciones electricas son potentiates de action en las fibras del nervio
optico, iniciadas por cambios fotoquimicos en conos y bastoncillos e indican el
enlace sinaptico de cada celula ganglionar con un numero de celulas receptoras.
(4)
Las sensaciones que se producen al estimular la retina con luz son des tres
clases: el sentido de la luz, sentido de la forma y sentido del color.
El sistema de la luz: es la facultad que nos permite percibir este fenomeno,
en todas sus graduaciones de intensidad.
El sentido de la forma: es la facultad que nos permite percibir la figura de
los objetos del mundo exterior.
El sentido del color es la facultad que nos permite distinguir los distintos
colores con la excitation de estimulos luminosos de diferente longitud de onda. (4)
IRRIGACION DEL OJO
Todas las arterias del ojo humano derivan de la ARTERIA OFTALMICA,
rama de la carotida interna.
La arteria oftalmica se ramifica en: arterias ciliares cortas posteriores (20)
que irrigan la totalidad del coroides, las arterias ciliares largas posteriores (2)
corren entre la coroides y esclera hasta que ambas ramas se unen adelante del
11
musculo ciliar para formar el circulo arterioso mayor del iris, nutriendo este y
procesos ciliares. Ramas de este circulo forman el circulo arterioso menor del iris
que rodea la pupila. (4)
Las venas siguen la disposition de las arterias. Se agrupan en los procesos
ciliares para formar los plexos venosos coroideos. (2)
LA INERVACION
La inervacion ocular llega a traves del NERVIO OFTALMICO, rama del
nervio trigemino (quinto par craneal).
El nervio oftalmico centra al ojo a traves de la hendidura esfenoidal,
contribuye a formar los nervios ciliares largos que corren con el nervio optico,
pasan a traves de la esclerotica y coroides para inervar la cornea, iris, fibras
sensitivas para el cuerpo ciliar, red trabecular y esclerotica (6). El cristalino, la
retina y el nervio optico, no contienen terminaciones sensitivas. Sin embargo, la
urea y vainas durales del nervio optico estan densamente inervadas con
terminaciones nerviosas libres.(6)
12
OPTICA
FISICA
13
REFRACCION: Es la desviacion en la direction de los rayos luminosos al pasar
de un medio transparente a otro de diferente densidad optica, lo que es conocido
como INDICE DE REFRACCI6N, definido como el tiempo relativo que tarda la luz
en atravesar una distancia determinada de un medio transparente espetifico. (5)
LENTE: Es una portion refringente (cristal, plastico, etc.), transparente, cuyas
superficies son curvadas, estas pueden ser esfericas o cilindricas. (5)
LENTE ESFERICA: Es aquella cuyas superficies son segmentos de esferas y
refractan la luz de igual medida en todos sus meridianos, teniendo como "eje de la
lente" la linea que pasa por el centro de curvatura de su superficie. Estas pueden
ser: Convexas, Biconvexas, Piano convexa, Concavo - convexa (menisco),
Concavas, Biconcavas, piano Concava, Convexa-Concava. (5)
LENTE CONVEXA: Puede considerarse formada por 2 prismas cuya bases se
unen en el eje de la lente, por ello son gruesas en el centro y delgadas en los
bordes, son las llamadas "de aumento" por hacer mas grande la imagen o
"positivas" (+), tienen la cualidad de convertir los rayos paralelos en convergentes
y hacerlos reunir en un punto llamado "foco de la lente". El rayo que pasa por el
eje de la lente no se desvia, pero los restantes son desviados hacia el eje. (5)
14
LENTE CONCAVA (BICONCAVA): Formada por 2 prismas unidos por su vertice,
por lo tanto sus bordes, seran gruesos y su centro delgado, es la "lente reductora"
o negativa (-) por hacer ver los objetos mas pequenos. En ellas los rayos
luminosos incidentes paralelos al eje seran diversos luego de refractarse, por lo
que su foco siempre sera virtual ya que se encuentra prolongando hacia el mismo
lado del objeto el trayecto de los rayos hasta reunirnos en un punto determinado
dando una imagen mas pequena que el objeto, directa e invertida. (5)
A
Ojo miope. Los rayos incidentes paralelos llegan a un foco en la retina gracias
a una lente concava adecuada
LENTE CILINDRICA: Son aquellas formadas por una portion de cilindro paralelo
al eje de este. Pueden ser concavas o convexa segun sea el piano opuesto al eje
del cilindro. Al atravesar la luz un cilindro por el piano de su eje no se refracta, ya
que se comporta como una lamina de caras paralelas, pero si la atraviesan en
forma perpendicular al eje (superficie curval), los rayos convergeran o divergeran
segun sea el cilindro convexo o concavo, se refracta luego se enfoca formando
15
una linea recta que coincide con el eje del cilindro, por lo tanto una lente cilindrica
no refracta los rayos luminosos que siguen el piano de su eje, pero todos los
demas rayos si. (5)
16
INDICES DE REFRACCION
Cornea
PODER DE REFRACCION
1.376
>43 DIOPTRIAS
Humores Acuosos y Vitreo
Nucleo
Cristalino
Corteza
Lagrima
1.336
>
1.38
19 DIOPTRIAS
1.385'
1.336
El ojo es, desde el punto de vista estrictamente optico, un sistema
homocentrico de lentes, y por lo tanto puede compararse a una lente.
Si se considera a la cornea en forma aislada, su poder de refraccion es
relativamente debil: sin embargo, la combination cornea - acuoso constituye una
lente convexa muy potente (43.00 dioptrias). Por su parte el cristalino tiene un
poder de refraccion de 19 dioptrias aproximadamente, lo que hace que el poder
total del ojo sea de 62 dioptrias. (7)
17
PRUEBAS OBJETIVAS PARA DETERMINAR EL INDICE DE REFRACCION
DEL OJO
LA RETINOSCOPIA O ESQUIASCOPIA O PRUEBA DE SOMBRA,
Es el metodo mas practico para determinar objetivamente el estado de la
refraccion. Depende de la luz que se refieja desde un espejo hacia el ojo, la
direction en que viaja a traves de la pupila se altera segun la refraccion de este.
La luz observada en la pupila es la imagen borrosa del area iluminada captada por
el observador. La retinoscopia se efectua en cuarto obscuro de 6 mt de longitud
por lo menos. El medico se sienta a un metro del paciente, al que se le coloca un
armazon de prueba y se fija la mirada en un punto luminoso situado en el fondo
del cuarto.
Se puede colocar una luz por detras y arriba de la cabeza del paciente y el
medico manipula un espejo piano perforado en el centro para poder mirar a traves
de el y refieja la luz en el ojo del paciente, o utilizara un retinoscopio con
iluminacion propia y el adaptador optico correspondiente. (4)
LA REFRACTOMETRIA
Otra prueba objetiva, que utiliza el principio de la oftalmoscopia indirecta, en
la que una lente condensadora proporciona los rayos que emergen desde la retina
hacia un foco a distancia conveniente. Se hacen paralelos los rayos de un objetivo
de prueba para que entren en la pupila, consecuentemente, si el ojo es emetrope,
se enfoquen sobre la retina, salgan del ojo otra vez en corriente paralela y sean
enfocadas nuevamente por la lente objetivo en el objeto de prueba. (4)
18
LA QUERATOMETRIA
Prueba objetiva que mide el astigmatismo de la superficie anterior de la
cornea en dos puntos a 1.25 mm a cada lado de su centro. El metodo se basa en
que la superficie de la cornea actua como espejo convexo, por lo que le tamano de
la imagen reflejada por elia varia segun la curvatura: cuanto mayor sea la
curvatura del espejo, menor sera la imagen. Para medir el tamano de la imagen se
utiliza un dispositivo (De Thomas Young) que duplica las imagenes con un prisma
doblemente refringente. (4)
PRUEBA SUBJETIVA DE LA REFRACCION
Estas investigaciones se llevan a cabo con lentes adecuadas, las cuales se
insertan en el armazon de prueba. Cada ojo se somete a prueba por separado,
colocando un disco opaco en el otro compartimento del armazon, finalmente se
estudian los dos juntos. Se le indica al paciente que lea las letras y se van
probando en cada ojo, por separado, los efectos que producen ligeras
modificaciones en las lentes, efectuando cualquier pequeno cambio que logre
notable mejoria de la agudeza visual. (4)
19
MECANISMO
DE
ENFOQUE
20
ACOMODACION
El ojo puede enfocar y formar imagenes claras de los objetos lejanos y
cercanos gracias a la acomodacion que este realiza. El mecanismo de
acomodacion se logra principalmente por la contraction activa del musculo ciliar y
cambio pasivo de la forma del cristalino (6). Es decir, para enfocar un objeto
lejano, el musculo ciliar se relaja, se tensa la zonula, la capsula aplana al cristalino
y de esta manera la luz del objeto llega a la retina. Para enfocar un objeto cercano
el musculo ciliar se contrae, jala a la coroides hacia delante, se reduce la tension
en la zonula permitiendo que aumente la convexidad y poder refractivo del
cristalino, de esta manera se forman imagenes claras en la retina. (1)
21
DESARROLLO
VISUAL
22
La ambliopia proviene del vocablo griego que significa vision deficiente o
vision torpe. Esto es el resultado de anormalidades sensoriales y motoras, que
tienen causas y efectos multiples. Los factores o condiciones que desembocan en
la ambliopia son bien conocidas e incluyen el estrabismo, anisometropia,
astigmatismo, miopia, cataratas y otras manifestaciones de estlmulos y carencias.
En algunas de estas condiciones, la ambliopia no solamente es el resultado. Es
posible que haya alteraciones en el incremento y decremento binocular, alguna
perdida de la funcion binocular o perdida de la estereopsis. La ambliopia no es un
fenomeno sencillo. Asi como la perdida de la agudeza en la red de Snellen,
posiblemente exista la perdida de agudeza fina o milimetrica, perdida de
sensibilidad al contraste en un estimulo, rupturas en la perception de un estimulo,
deficiencias motrices y el incremento en la magnitud del efecto de abigarramiento
o dificultad en la separation de los elementos.
PERIODOS DE DESARROLLO
Existen tres periodos en el desarrollo de la agudeza visual y en la evolution
del dominio
ocular.
Los estudios efectuados
con humanos
proporcionan
testimonios de la agudeza ocular. Durante los 3 a 5 primeros anos de vida la
agudeza se desarrolla a menos de 20/200 hasta aproximadamente 20/20, como se
demuestra
con
pruebas
aplicadas
que
excluyen
cualquier
efecto
de
aglutinamiento. Durante estos anos, la agudeza puede ser reducida por las
variadas formas de privation o perdidas ya mencionadas, que desembocan en la
miopia.
Sin embargo, la ambliopia esta ubicada en los primeros 3-5 anos de vida,
pero puede surgir como resultado de estrabismo o anisometropia en cualquier
edad desde varios meses de nacido hasta los 7 u 8 anos de edad.
La
recuperation de la agudeza perdida en la ambliopia puede ocurrir aun en
personas mayores. Los expertos en el ramo han tenido resultados positivos
despues de haber mantenido el tratamiento de adolescentes, y en pocos casos
23
con adultos afectados por la ambliopia. En estos terminos, se puede hablar de tres
periodos de agudeza: el periodo del desarrollo de agudeza visual (desde el
nacimiento hasta los 3-5 anos de edad), la fase durante la cual la perdida causada
por la ambliopia es contundente (de unos cuantos meses hasta los 7 u 8 anos de
edad), y la etapa durante la cual la recuperacion del padecimiento de ambliopia
puede ser obtenida (que comprende desde la adolescencia y aun hasta la
adultez). Una distincion parecida de estas etapas se encuentra en el estudio del
dominio ocular en animales. Las fibras del nervio geniculado lateral que en la IV
capa de la corteza visual se separan de izquierda a derecha del extirpe de ojo,
entre el nacimiento y las seis semanas de edad en el mono macaco, pero este
modelo de extirpe puede alterarse por la perdida monocular hasta las 10 semanas
de edad. (8).
24
INTRODUCCION
El ojo humano es el
organo que nos permite conocer todo el mundo
exterior por lo que sus estructuras internas deben encontrase en equilibrio para
funcionar en forma adecuada y podernos dar una imagen real de los objetos
externos, ya que si estas estructuras pierden su equilibrio, es decir, su perfecta
position, medicion y forma se originan las AMETROPIAS. Estas estructuras del
ojo son: solidas (corneas, cristalino) y liquidas (humor acuoso, humor vltreo), las
cuales tienen la propiedad de refractar, es decir, de desviar los rayos luminosos
emitidos de los objetos al pasar por cada una de estas estructuras opticas con el
fin de acortar la distancia y por lo tanto el tiempo que tardan los haz de luz en
llegar a la retina, lugar donde se forman las imagenes de los objetos.
Por lo anteriormente mencionado podemos decir que las ametropias son
defectos del ojo en los cuales la captation de los rayos luminosos procedentes de
los objetos del exterior, no llegan a su destino que es la retina si no que se captan
antes, despues o combination de ambas sobre esta. Ocasionando que se formen
imagenes inadecuadas de los objetos.
Por lo tanto podemos considerar que las causas
principales que
condicionan estos defectos son: aumento o disminucion del eje anteroposterior del
ojo, aumento o disminucion de las curvaturas de la cornea, cristalino o ambos,
aumento o disminucion de los indices de refraction, defecto en la curvatura de la
cornea por cicatriz corneal ocasionada por ulcera, quemadura o herida penetrante.
Todo esto nos permite concluir que las ametropias (defectos de refraccion)
son secundarias a la forma del ojo, ya que como padecimientos primarios son
raros, heredandose probablemente en forma autosomica dominante y aunados a
factores raciales P/E la miopia primaria es mas frecuente entre arabes e israelitas,
la miopia axil o degenerativa es mas frecuente en chinos, japoneses, arabes y
judios predominando en el sexo femenino.
25
La incidencia en la poblacion de estos defectos, sin embargo, es alta,
presentandose:
25%
Para miopia
12%
Para Astigmatismo
el resto
Para Hipermetropia
Cabe mencionar que no se puede obtener el 100%, debido a que estos
padecimientos se presentan en forma mixta.
26
TIPOS
DE
AMETROPIAS
27
HIPERMETROPIA
DEFINICION:
Defecto de refraccion en el cual el ojo es muy corto o de refraccion
insuficiente, por el cual los rayos de luz paralelos inciden a este se enfocan detras
de la retina, y los rayos de luz reflejados por la retina salen del ojo en forma
divergente. (5)
CLASIFICACION:
HIPERMETROPIA PRIMARIA
Se presenta en ojos aparentemente sanos. En la ninez habitualmente existe
hipermetropla, la cual decrece progresivamente debido al crecimiento del globo
ocular, hasta lograr la emetropia a los siete anos de edad. Se considera que la
hipermetropia primaria se transmite en forma dominante. (7)
HIPERMETROPIA PATOLOGICA:
Es una entidad relativamente rara y esta determinada en la mayoria de los
casos, por deformaciones oculares.
a) TIPO AXIL
La causa mas frecuente consiste en acortamiento del eje anteroposterior del
ojo, como ocurre en el microftalmos. En estos casos puede coexistir dano
ocular, por lo que a la ametropia habra que anadir las lesiones propias del
microftalmos ocasionando vision subnormal. La hipermetropla axii se presenta
tambien en comprension oculares extrinsecas, presencia de masas y como
28
consecuencia de las resecciones esclerales amplias en la cirugia del
desprendimiento de retina.
b) TIPO DE CURVATURA
Por disminucion en la curvatura de la cornea y/o cristalino. Las heridas y
cicatrices corneales ocasionan hipermetropias asociadas a astigmatismo
importantes. Rara vez el aplanamiento corneal obedece a trastornos del
desarrollo.
c) TIPO DE POSICION
Cuando el cristalino se encuentra colocado por detras de su position normal.
En la luxation o subluxation posterior del cristalino, aparecen hipermetropias
elevadas relacionadas con astigmatismos altos.
d) TIPOS DE INDICE
Ocasionada por la disminucion en el indice de refraccion del cristalino. Este
tipo aparece solo en cambios precataratosos.
e) TIPO INDUCIDA QUIRURGICAMENTE
Es la hipermetropia consecutivas a la afaquia, y a secuelas opticas de cirugia
refractiva y adaptation de lente intraocular.(7)
HALLAZGO DE EXPLORACION
Al examen el ojo hipermetrope aparece con frecuencia como un ojo
pequeno en todos sus diametros, la cornea mas pequena, la camara anterior
estrecha (en parte por la hipertrofia del cuerpo ciliar y en parte por el mayor
tamano del cristalino). Los vasos rectinianos aparecen adelgazados y tortuosos, la
papila puede presentar bordes esfumados sin congestion venosa y mostrar un
color grisaceo, cambios que se han descrito como pseudopapilitis, (7) el disco
optico tiene un tamano aparente mas pequeno sobre todo en defectos grandes y
29
una coloration rojiza que incluso puede en ocasiones simular una edema del
disco. (5)
CUADRO CLINICO
La hipermetropia absoluta es la unica portion de la ametropia que no puede
ser corregida con el esfuerzo de la acomodacion (como ocurre con latente y
facultativa), por lo que es ella la principal responsable de las manifestaciones
clinicas que presentan estos pacientes. Generalmente es la vision borrosa, tanto
para lejos como para cerca. El constante esfuerzo de acomodacion trae astenopia
y cefalea, que solo desaparecen con el reposo ocular. El paciente tiende a alejar
los objetos para disminuir sus requerimientos de acomodacion y mejorar asi su
vision, recurso de poca utilidad en los ninos debido a lo corto de sus brazos.
Ocasionalmente, mantener una acomodacion al maximo por tiempo prolongado
puede ocasionar un espasmo de la acomodacion, que en la clinica se traduce por
una pseudomiopia.
La relation acomodacion-convergencia puede verse afectada, en especial
en las hipermetropias elevadas. Si la acomodacion esta en exceso, el paciente
vera borrosa imagen, mientras que si la convergencia esta en exceso, existira
diplopia con un enfoque adecuado de la imagen. Si se compara con la del
emetrope, la amplitud de acomodacion base debera anadirse al monto de la
ametropia y el tamano de la imagen a nivel de la retina es menor. (7)
DIAGNOSTICO:
El
diagnostico se confirma determinando la refraccion del ojo, el cual
consta de pruebas objetivas (retinoscopia y refractometria) y subjetivas explicados
anteriormente.
En la RETINOSCOPIA se utiliza un espejo piano, y este se inclina hacia la
derecha, tanto el circulo luminoso del fondo y la sombra observada en la pupila se
30
moveran hacia la derecha, en caso de hipermetropla, es decir, la sombra de
o
movera en la misma direction del espejo. En este caso, como la sombra se mueve
con el espejo, se colocaran lentes convexa de potencia creciente en el armazon
de prueba hasta que no se vea sombra alguna, por lo tanto se determinara el
grado de ametropia. En grados altos de ametropia la sombra tiene un borde
netamente incurvado, es muy obscura y se mueve con lentitud. En la ametropia de
grado bajo la sombra se ve recta, esta es tenue y se mueve con rapidez (4).
EN LA REFRACTOMETRIA, como ya se explico mide la distancia de los
rayos paralelos emitidos por un objeto prueba a la retina y viceversa, los rayos
paralelos que emergen de esta nuevamente al objeto de prueba. Si el ojo es
HIPERMETROPE, los rayos emergentes seran divergentes y la imagen se formara
muchos mas lejos dependiendo el grado de ametropia. Este se determina por
observation directa de la imagen y el punto final estara en la nitidez maxima del
foco. (4)
PRUEBA
SUBJETIVA
DE
REFRACCION,
como
ya
se
explico
anteriormente, esta mide la agudeza visual de cada ojo por separado, para que
finalmente se estudien los dos juntos con previa colocacion del armazon de
prueba al paciente, se le pide que lea letras, se van haciendo ligeras
modificaciones en las lentes para ser valorados los efectos que estas producen en
la agudeza visual. (4)
TRATAMIENTO
Se vera mas adelante
31
MIOPIA:
DEFINICION:
Es una ametropia en el cual el eje del globo ocular es muy largo o de
excesivo poder dioptrico, por lo que los rayos paralelos que inciden un ojo miopico
enfocan por delante de la retina, y los rayos de luz reflejados por la retina emergen
del ojo en forma convergente. (7)
CLASIFICACION
MIOPIA PRIMARIA:
Se presenta, como la hipermetropla, en ojos aparentemente sanos. El
aplanamiento corneal destinado a compensar el alargamiento ocular propio del
desarrollo ha sido insuficiente. Aparece en la infancia y aumenta con el desarrollo
ocular hasta la adolescencia en que se estabiliza. Debido a la falta de lesiones
anatomicas, la vision corregida con lentes es normal. (7)
MIOPIA PATOLOGICA:
Se
incluyen
entidades
clinicas
caracteristicas
por
alteraciones
degenerativas, morfologicas o traumaticas, para cada grupo existiran entonces
manifestaciones clinicas particulares que deberan ser manejadas en forma
individualizada. (7)
1) MIOPIA AXIL O DEGENERATIVA
Por aumento del eje anteroposterior del ojo por cambios degenerativos en el
polo posterior que abarcan tanto la coroides como la esclera.
2) MIOPIA DE CURVATURA
32
Por aumento en la curvatura de la cornea y/o cristalino. En las heridas y
degeneraciones
corneales,
la
miopia
se
acompana
de
astigmatismo
importantes, como es el caso del queratocono. El cristalino puede ser sitio de
deformaciones que determinan un aumento en su curvatura como ocurre en la
esferofaquia, la ectopia lentis y las subluxaciones del Marfan o del Marchesani.
En las paresias del musculo ciliar, asi como en las rupturas zonales, existe un
incremento en la curvatura del cristalino.
3) MIOPIA DE INDICE
Por aumento en el Indice de refraccion del cristalino como consecuencia de
cambios precataratosos. En la diabetes puede haber, en forma transitoria, un
aumento en el interior de refraccion del cristalino.
4) MIOPIA DE POSIClON:
Por position anterior del cristalino, como en el Marfan, el Marchesani o como
consecuencia de traumatismos oculares con ruptura partial de la zonula.
Cuando la subluxation es oblicua, ala miopia se agrega invariablemente un
astigmatismo.
5) MIOPIA INDUCIDA QUIRURGICAMENTE
Es la miopia residual no corregida o inducida en los casos de cirugia refractiva
o colocacion de lente intraocular. (7)
HALLAZGO DE LA EXPLORACION
Los ojos miopes son tipicamente grandes, con pupilas midriatricas y camara
anterior profunda. El fondo ocular del miope moderado muestra un disco optico
proporcionalmente mas grande que el ojo normal, y que puede ocupar la tercera
parte del campo oftalmoscopico, visto con el oftalmolcopio directo, en tanto que la
retina tiene un dibujo coroideo mas notorio, en la miopia progresiva se encuentran
datos degenerativos del globo ocular debidos a la distension exagerada del
33
mismo, la esclera se ve adelgazada pudiendo tener una coloration grisacea al
permitir transparentarse a su traves el area de la region intercalar (entre la cornea
y el resto del ojo), y formando verdaderos estafilomas que le confieren al ojo una
forma gruesamente cuboide, la coroides, en la retina se aprecia con un aspecto
"atigrado" con grandes manchas negruscas limitadas por los gruesos vasos
coroideos, en la retina se aprecia alrededor del disco optico, sobre todo del lado
temporal, una semiluna que deja descubierto la esclera por atrofia de la coroides
en esa zona, si existe un estafiloma de la esclera del polo posterior se aprecia una
atrofia difusa de la coroides con atrofia de la retina, que en area macular da una
dispersion del pigmento y perdida del reflejo
foveal, asi como acumulos
negruscos en la coroides y en algunas porciones de la esclera, en estos casos
puede haber hemorragias en el espesor del capa coriocapilar macular que
interfieren con la funcion de la retina macular, haciendo bajar la vision del sujeto y
pudiendo dejar como secuela una cicatriz coroidea pigmentada macular (mancha
negra de Fuchs).
Por la distension de I a retina hay zona de adelgazamiento en la region
ecuatorial y marginal lo que conduce a rupturas o desgarros (desprendimiento de
la retina). Por su parte el cuerpo vitreo rompe su trama al elongarse y aumenta su
fluidez, formando en su seno exudados (fragmentos de la trama rota), esto mismo
predispone al desprendimiento en presencia de cualquier ruptura retiniana.
En
casos de miopia extrema, el cristalino se opacifica por trastorno nutritivo y por
degeneration zonular que puede dar una movilidad exagerada (Facodonesis) o
llegar a la luxation espontanea. (5)
CUADRO CLINICO
La miopia se inicia desde la infancia y aumenta con el desarrollo del
individuo. Su sintoma principal es la mala vision lejana y buena vision cercana.(6).
Como el paciente miope ve muy mal a la distancia, lo trata de compensar
entrecerrando los parpados, como si hiciera un guino para limitar el acceso de los
34
rayos luminosos permitiendo el paso solo de aquellos que llegan por el centro de
la cornea, que son los que menos se refractan y dan la imagen menos difusa en la
retina (efecto estenopeico fisiologico). En al vision cercana el miope no requiere
practicamente de acomodacion y puede realizar facilmente este trabajo (lectura,
escritura, grabado, etc), sin esfuerzo. Se dice por ello que "el mundo de los
miopes esta a 2 metros de distancia", lo que explica por que son en su mayoria
introvertidos y dados a la actividad de especulacion y estudio, pues a la distancia
lo borroso de lo pequenos objetos no les atrae.
La miopia frecuentemente se asocia con un estigmatismo de grado
importante, lo que complica mas la situation del paciente, pues su compensation
en vision lejana es muy incompleta y su vision para trabajo cercano es imperfecta
por el desenfoque astigmatico, que ocasiona como molestias agregadas ardor
ocular, prurito, congestion e incluso cefalea.
En la miopia de grado elevado el fruncimiento de los parpados da una
mejoria muy pobre, y el trabajo cercano, por lo proximo que deben ponerse los
objetos a los ojos para lograr enfocarlos, obliga a un intenso esfuerzo de
convergencia ocasionandole molestias astenopticas (ardor, congestion ocular,
cefalea, etc) (5). Como la vision cercana esta respetada, la incidencia de
ambliopias en miopias elevadas unioculares es baja.
Un dato importante para la orientation del paciente o de los familiares de
este, es que no existe evidencia de que la lectura o actividades similares
modifiquen en forma alguna el desarrollo o evolution de la miopia.
Las pequenas miopias tienen en condiciones especiales, ciertas ventajas
que es necesario »
recordar cuando se pretenden corregirlas. La aparicion de la
presbicia se retarda y mejora notablemente con la miosis e hipermetropizacion
seniles. (7)
35
DIAGNOSTICO
Igualmente tambien se determina por pruebas objetivas (Retinoscopia y
refractometria) y pruebas subjetivas.
EN l_A RETINOSCOPIA, se utiliza un espejo piano y si este lo movemos
hacia la derecha,
el circulo luminosos se movera
hacia la derecha, pero la
sombra en la pupila lo hara hacia la izquierda en un ojo miope por encima de - I
dioptria, es decir, la sombra se mueve en direction opuesta al movimiento del
espejo. En la miopia de -1 dioptria no habra sombra, y en el ojo emetrope y en el
miope de - I dioptria habra una sombra indefinida moviendose en la misma
direction del espejo. Igualmente, en grados altos de ametropia la sombra tiene un
borde notablemente incurvado, es muy obscura y se mueve con lentitud. En la
ametropia de grado bajo la sombra se ve recta, esta es tenue y se mueve con
rapidez. (4)
LA REFRACTOMETRIA, en el ojo miope, los rayos emergentes seran
convergentes y la imagen se formara en un punto proximo al objeto prueba,
dependiendo del grado de ametropia. (4)
PRUEBA SUBJETIVA DE REFRACCION
Igualmente se determina mediante la lectura de letras a traves de lentes
insertadas en el armazon de pruebas, las cuales se van modificando para
determinar la agudeza visual existente. (4)
TRATAM1ENTO
Ver mas adelante.
36
RECOMENDACIONES GENERALES
Se ha considerado que todo cuanto contribuye a fortalecer el organismo,
contribuira a fortalecer los ojos, practicar ejercicio fisico, buena alimentation sobre
todo rica en proteinas, suplemento vitaminico, dormir lo suficiente, etc, buscando
modificar el avance progresivo de al miopia. Asi mismo mejorar la condition de
trabajo, buena iluminacion para leer, coser, dibujar, etc. Para evitar el esfuerzo de
convergencia y comprension ocular, en ninos usar libros con tipos de impresion
grandes, etc. Para el miope de grado elevado, por la fragilidad de sus estructuras
intraoculares debe evitar la practica de actividades fisicas violentas (futbol
americano, clavados de gran altura en natation, boxeo, etc.), por el riesgo de
lesionar sus ojos con traumas que en un ojo normal serian inocuas. No prohibir el
trabajo cercano visual en ninos o adultos como estudiar ya que aun con los ojos
cerrados la miopia progresiva seguira su curso y la miopia simple no sufrira
modification, con usar la correction optica adecuada, hacer una vida higienica y
revisar la correction optica adecuada y el fondo ocular en forma periodica para
descartar lesiones internas. (5)
PRONOSTICO:
Los grados leves o moderados de miopia simple (hasta 5 6 6 Dioptrias), a
menos que se trate de ninos pequenos lo tiene bueno. En un menor de 6 a 7 anos
originara ansiedad, aunque no sea de tipo congenita, ya que en esta etapa el
estado degenerativo clinicamente no puede distinguirse del simple. El de tipo
degenerativo tiene un pronostico grave ya que progresara en algunos casos hasta
10 a 15 Dioptrias o mas, acompanadas por cambios degenerativos graves en el
fondo ocular y defectos de la vision. Se juzgaran las probabilidades de esta
evolution, segun la agudeza visual despues de la correction, el estado del fondo
ocular y las pruebas para determinar factores hereditarios. (4)
37
ASTIGMATISMO
d'cgf^
CK
DEFINICION:
%
Es un vicio de refraccion en el cual los diferentes meridianos comedies
tienen distinta refraccion, de tal manera que los rayos luminosos que pasan por
dichos meridianos hacen su foco en puntos diferentes. (5)
CLASIFICACION
1. ASTIGMATISMO SIMPLE O REGULAR:
Es la condition optica en la cual la imagen de un punto corresponde a dos
lineas focales perpendiculares entre si, que son los meridianos principals de
mayor o menor refringencia.
Se dividen en dos grandes grupos correspondiendo a su condition optica y a
su forma: (7)
POR SU CONDICION OPTICA:
Se reconocen astigmatismos simples (miopico e hipermetropico), compuestos
(miopico e hipermetropico) y mixto.
En los simples, uno de los meridianos se encuentran en el piano retiniano,
mientras que el otro es ametropico, miopico o hipermetropico.
En los compuestos, ambos meridianos son ametropicos dentro de la misma
modalidad, ya sea miopia o hipermetropia, pero de distinta magnitud.
38
fei.i
En el astigmatismo mixta, ambos meridianos principales son ametropicos, solo
que de distintas modalidades,
o sea que uno es miopico mientras el otro es
hipermetropico. (7)
POR SU FORMA:
Cuando en el astigmatismo el meridiano horizontal o cercano a la horizontal
es el de menor curvatura (mas piano), se le denomina directo o conforme a la
regla, mientras que si es el meridiano vertical o cercano a la vertical es de menor
curvatura, se le conoce como astigmatismo inverso o contra la regla.
Se denomina astigmatismo obllcuos aquellos cuyos meridianos principales
se encuentran a mas de 20° de la vertical o de la horizontal.
Habitualmente los meridianos principales de ambos ojos son simetricos, por
ejemplo ojo derecho 90° y ojo izquierdo a 90° o bien ojo derecho a 20° y ojo
izquierdo a 160°, sin embargo pueden ser asimetricos, por ejemplo el ojo derecho
a 15° y ojo izquierdo a 80°. En este ultimo caso, y si el astigmatismo es
importante, pueden generarse posiciones compensadoras de la cabeza que, una
vez establecidas, son de muy dificil correction. (7)
2. ASTIGMATISMO IRREGULAR O PATOL0GICO
Condition en la cual la refraccion de los distintos meridianos no siguen un
patron geometrico. Su origen es corneal y/o cristaliniano.
a) ASTIGMATISMO IRREGULAR CORNEAL
Se asocia a condiciones patologicas, como son heridas, degeneration,
distrofias, etc. En algunas condiciones, como en el queratocano, el
39
estigmatismo, ademas de ser evolutivo y cambiante, se asocia a defecto
esferico importante del tipo de la miopia de eje.
En todos los casos en que el astigmatismo sea progresivo, se dificulta
terriblemente su manejo y es en donde la adaptation de lentes de contacto
tiene una de sus principales indicaciones.
En ocasiones,
una herida corneal puede mejorar un astigmatismo
preexistente. Con base en esto, algunos cirujanos han ideado tecnicas para
modificar las curvaturas corneales.
b) ASTIGMATISMO IRREGULAR CRISTALINIANO
Este tipo de astigmatismo se debe a modificaciones zonales del indice de
refraccion por precatarata. Puede deberse igualmente a cambios en la
curvatura, como ocurre en el lenticono y en los colobomas.
c) ASTIGMATISMO INDUCIDO QUIRURGICAMENTE
Es residual o inducido por cirugia refractiva o colocacion de lente
intraocular. Habitualmente el primera es de tipo irregular, mientras que el
segundo es regular. (7)
HALLAZGO DE EXPLORACION
Al examen se encontrara un ojo con las caracteristicas de miope o
hiermetrope segun el tipo del astigmatismo y el fondo del ojo se podra apreciar un
disco optico no redondeado, sino oval correspondiendo el diametro mayor de este
ovalo el meridiano astigmatico principal del ojo problema
40
CUADRO CLINICO
El astigmatismo de pequeno grado puede manifestar buena vision, en tanto
que en astigmatismo fuertes hay una vision mala tanto cerca como para lejos, pero
en todo astigmatismo hay siempre un cuadro astenopico variable (ardor y
congestion, etc.). Muchos parientes acuden por presentar cefalea frecuente y al
encontrase como unica causa un defecto astigmatismo, se impone su correction
optica. Conviene senalar que el astigmata ve los objetos borrados y no deformes,
por ejemplo alargados verticalmente. (5)
En astigmatismos miopicos, existen mecanismos compensadores como
guinar los ojos buscando efecto estenopeico o acercarse los objetos buscando
magnification.
En los astigmatismo
compensadora de la cabeza.
asimetricos,
no es rara
la
position
Un astigmatismo rara vez genera ambliopia y,
cuando lo hace, se debe a problemas perceptuales.
El sintoma cardinal del astigmatismo es la estenopia, debido al constante
esfuerzo por mantener un meridiano principal o el circulo de menor difusion en el
piano de la retina. (7)
DIAGNOSTICO
Este tambien se confirma por Retinoscopia y Queratometria.
En la RETINOSCOPIA, el movimiento de la sombra, a traves de la pupila,
va a depender de la variedad astigmatica existente, ya sea miopias o
hipermetropica . en el astigmatismo mixto (donde un eje es miopico y el otro es
hipermetropico), la sombra se movera en direction opuesta en los dos meridianos.
Estas variaciones producen en muchos casos sombras de gran confusion. (4)
41
En la QUERATOMETRIA, como ya se menciono, mide la curvatura de la
cornea a traves del tamano de la imagen reflejada por esta y captada por un
dispositivo refringente espetifico.
VERIFICACION SUBJETIVA DE LA REFRACCI6N
Como ya se explico anteriormente, se basa en la lectura de letras a traves
de lentes, las cuales se van modificando para determinar la agudeza visual.
No siempre es facil para el paciente dar respuesta definitivas con el uso
solamente de las letras de prueba especialmente cuando hay un grado pequeno
de astigmatismo. En tal caso se podran confirmar los resultados con algun tipo de
"abanico astigmatico". Cuando se mira esa figura, si se ve cualquiera de las lineas
mas claramente que a las demas habra astigmatismo, si las lineas verticales son
claras, las elipses de difusion de la retina seran verticales, es decir, el meridiano
horizontal deberia estar mas cerca de la emetropia que el vertical, y viceversa. En
este caso si colocamos frente al ojo, un cilindro con el eje en position horizontal,
corregira el meridiano vertical, y una vez encontrado el cristal adecuado se
observara que todas las lineas del abanico parezcan iguales, este cilindro dara
una medida del grado de astigmatismo, y su eje estara perpendicular a la linea
que inicialmente era la mas claramente definida. (4)
42
TRATAMIENTO
DE LOS
ERRORES
DE REFRACCION
43
ANTEOJOS
Los anteojos son aun el metodo mas seguro de correction refractiva.
Para la hipermetropia, se indican lentes correctoras esfericas positivas
(convexas, lupas) (6), hacen que el objeto se aprecie de mayor tamano y mas
cercano, PERMITIENDO UNA VISION CORRECTA PARA CERCA Y LEJOS SIN
FATIGA. Para su correction debera ponerse no
la cantidad total "fuerza
correctora" encontrada en el ojo, si no aquella que permite al sujeto ver bien y
comodamente (corregir no optica sino funcionalmente), salvo en los ninos
estrabicos en quienes se requiere bloquear o graduar el reflejo o acomodacion convergencia determinante del estrabismo. (5)
Para la miopia, se indican lentes correctoras esfericas negativas (concavas),
hace que el objeto se vea mas pequeno y mas lejano, en terminos generates, la
vision que se logra es normal y son tolerados perfectamente, (6), SU INDICACI6N
ES DE EMPLEARLOS CONSTANTEMENTE TANTO PARA VISION LEJANA
COMO CERCANA, LO QUE EVITA EL ESFUERZO DE ACOMODACI6N EN EL
TRABAJO DE CERCA, si el paciente es mayor de 40 anos y tiene presbicia puede
permitirsele quitarse los anteojos en vision cercana o bien usar otros lentes con
menor graduation o bifocales.
En miopes fuertes y del tipo progresivo, es conveniente para su comodidad que
el paciente use toda la correction encontrada para ver de lejos y una correction
menor en sus lentes para leer, incluso antes de ser presbita, despues le permite
ver con mas precision a esa distancia, ilegada la presbicia se maneja igual que el
miope moderado. (5)
Por lo general hay una vision no del todo normal en el miope alto aun con la
graduation total de su defecto en los anteojos, debido a la degeneration de la
retina y a la distorsion de imagenes por el lente conventional.
44
El uso constante de los anteojos da una mayor comodidad al usuario, pero
tanto en la miopia simple con en la progresiva no es un factor definitivo en el
adulto "para evitar el desarrollo de la miopia". (5)
Para el astigmatismo, segun el tipo de alteration, las lentes correctoras pueden
ser cilindros o combinaciones de esferas y cilindros. (6)
POR LO GENERAL EN DEFECTOS GRANDES LA CORRECCI6N OPTICA
DEBE USARSE EN FORMA CONSTANTE, PERO EN DEFECTOS PEQUENOS
QUE SOLO SE PONEN
EN EVIDENCIA CON
ESFUERZOS
VISUALES
MAYORES COMO LA LECTURA, DIBUJO, MANE JO DE AUTO, CINE, ETC.,
PODRA USARSE LA CORRECC16N SOLO EN ESAS CIRCUNSTANCIAS.
Es importante revisar periodicamente la correction optica para determinar sino
ha cambiado la magnitud de defecto o el eje de correction. (5)
LENTES DE CONTACTO
Los lentes de contacto de vidrio se describieron por primera vez en 1888 y
desde entonces los utilizo Eugene Kalt para el tratamiento de queratocono,
obtuvieron pobres resultados, hasta 1945 cuando Kevin Tuohy de los Angeles
produjo lentes precorneales plasticos con un diametro de 11 mm.
Desde entonces, los avances en la tecnologia de lentes de contacto ha
producido diversas variedades de lentes que se dividen en dos tipos; rigidos y
suaves. El requerimiento basico para el exito de los lentes de contacto es evitar el
efecto sobre la respiration de la cornea cuando se utilizan lentes ocluyentes. (1)
45
Generalmente, las lentes de contacto son otra option para corregir errores
refractivos, mas aun si el paciente no desea el uso de lentes convencionales.
Para el caso de hipermetropia, su correction optica que es una lente
esferica positiva tambien puede efectuarse con lentes de contacto.
En el caso de miopia, los lentes de contacto deben usarse tanto para vision
lejana como cercana, los que evita el esfuerzo de convergencia en el trabajo de
cerca, para el paciente mayor de 40 anos requerira una graduation conventional
para presbicia. (5). El empleo de lentes de contacto con una miopia alta esta el
hecho de lograr una mejor vision con ellos en lugar de lentes convencionales,
pues la distancia del lente a la cornea en fuertes graduaciones es un factor que
condiciona cierto desenfoque en la imagen retiniana, lo que le impide tener una
mejoria completa en su capacidad visual, pero al anularse esta distancia con el
lente de contacto. (adherido a la cornea) se tiene un enfoque mas neto y una
imagen proporcionalmente mas grande, con una mejor vision.
En el caso de anisometropia (un ojo miope alto y el otro emetrope o con
miopia pequena) el unico procedimiento capaz de dar un resultado optico
satisfactorio es el lente de
contacto, pues la desproporcion de imagenes
percibidas entre ambos ojos con lentes convencionales produciran una diplopia o
una supresion de la imagen de. ojo con el mayor defecto. (5)
Para astigmatismo prircupalmente mixto o compuesto del grado elevado,
con frecuencia no es posible lograr una correction optica del problema que
permite una vision del 100%
o que si es posible con el empleo de lentes de
contacto rigidos. En el ease de astigmatismo irregular es sumamente dificil
determinar la cuantia del mis—<o de un modo totalmente objetivo y con lentes
convencionales solo se obtiene una mejoria visual relativa, en tanto que el lente de
contacto si es capaz de hacer s correction. (5)
46
COLOCACION DE LENTE INTRAOCULAR EN CAMARA ANTERIOR PARA LA
CORRECCION DE ALTA MIOPIA EN OJOS FAQUICOS
Actualmente tambien es posible la correction de alta miopia que va desde
-9.00 a -22.00 dioptrias con la colocacion de lentes intraoculares en camara
anterior, dichos lentes se fijan al iris por medio de asas..
Esta tecnica quirurgica se considera un metodo que proporciona resultados
predecibles, sencillo de practicar, reproducible, eficaz y es factible volver a dejar el
ojo como estaba si por algun motjvo se debe retirar el lente.
Las condiciones preoperatorias para realizar esta cirugia son:
1. Pacientes con miopia de - 9 D.
2. Miopia estable, es decir, que el ultimo ano no aumento mas de
-0.5 D.
3. Mayores de 20 anos.
4. Intolerancia a los lentes de contacto, o que por razones de
trabajo, psicologicas o cosmetica, no deseaban el uso de anteojos
gruesos.
Los pacientes seleccionados se les debe practicar un examen oftalmologico
completo, es decir, agudeza y capacidad visual, biomicroscopia del segmento
anterior, estudio de vitreo y fondo de ojo incluyendo estudio de retina periferica por
especialista en retina.
La cirugia se realiza bajo anestesia general, con aplicacion de Pilocarpina al
2% a los 30 y 15 minutos previos a la cirugia, para obtener una buena miosis. El
ojo se prepara igual que para una cirugia de catarata y solo se practica una
incision corneal lateral a 1 mm del limbo, y de 6.5 mm a 7 mm, segun el grosor del
lente. Se protege el humor acuoso con material viscoelastico y cuidando que la
pupila este central y redonda, se introduce el lente siguiendo la curvatura normal
47
escleral, es decir, la parte distal del lente inicia la introduction por debajo del limbo
escleral. Se hacen movimientos semicirculares hasta lograr que las asa distales
esten sobre el trabeculo, cuidando que no haya quedado el iris atrapado entre el
asa y la raiz del iris. La portion proximal se introduce jalando la portion escleral un
poco hacia fuera para luego empujar el lente, cayendo las asas a nivel del
trabeculo. Finalmente se sutura con puntos separados que se entierran. Se saca
el material viscoelastico con canula o con doble via, cuidando que no se colapse la
camara anterior y se practica gonioscopia para verificar la position de las asas, la
cual es al parecer la base del exito.
Para el tratamiento postoperatorio se aplica una inyeccion subconjutival de
corticosteroides (si hubo exceso de manejo) y gotas de dexametasona topica
combinada con antibiotico 4 veces al dia durante mes y medio. Se debe verificar
en cada cita la posibilidad de hipertension ocular por el uso topico de
dexamentasona en hiperreactores. Al segundo mes se retiran las suturas y se
prescribe anteojos en caso de miopia o astigmatismo residual, pero es comun que
el paciente prefiera no usar nada pues logra muy buna agudeza visual, asiendose
muy notorio el cambio de personalidad de los pacientes ya que demuestran ser
extrovertidos y seguros de si mismo. (9)
48
CIRUGIA REFRACTIVA CON LASER
INTRODUCCION
A lo largo de la historia, en un intento de mejorar su aspecto y su vison, la
humanidad ha disenado diversos metodos opticos y quirurgicos para la correction
de los defectos visuales refractivos, ganando la confianza entre la poblacion miope
a pesar de los defectos y riesgos inherentes a los diferentes metodos.
Basados en los cambios ocurridos en la longitud axial del ojo en la miopia
fisiologica, asi como el poder dioptrico del cristalino y de la cornea, se ha intentado
actuar sobre el poder refractivo de estos, por lo que ya desde el siglo XIX, los
oftalmologos intentaron modificar la curvatura corneal en su cara anterior (Snellen,
1869), y en su cara posterior (Sato, 1939), que si, bien lograron un relajamiento
importante, tambien obtuvieron importantes complicaciones. Por lo que se ha
desencadenado una gran cantidad de investigaciones con el proposito de
encontrar la cirugia ideal para la correction de la miopia, astigmatismo e
hipermetropia.
Actualmente existe una relation de nuevos tipos de laseres, la creation de
grupos especializados para el seguimiento estrecho de estas investigaciones. (12)
A continuation se describen las cirugias comunmente utilizadas.
QU ERATOTOMIA RADIADA
La Queratotomia Radiada se ha convertido en pocos anos en un tema de
interes universal, ya que los miopes son muy numerosos y durante los ultimos
siglos, se ha buscado un metodo ideal para la correction de la miopia y
astigmatismo, (11) debido a que estos pacientes desean mejorar su aspecto
49
estetico, eliminar la dependencia de sus gafas que, ademas, les distorciona las
imageries, les causa aberraciones, les limita el campo visual o les obliga a llevar
lentes de contacto, convirtiendose en lagunas ocasiones en un problema
psicosocial. (12)
La cirugia de Queratotomia Radiada consiste en incisiones de una
profundidad parcial regular en una cornea normal, como su nombre lo indica, sus
cortes son radiales, teoricamente la curvatura corneal se aplana. (11)
Por lo tanto, la Queratotomia Radiadaes una cirugia que reduce o elimina la
miopia, los candidatos para la realization de esta incluye:
1. Rango de edades; 18 a 40.
2. Rango de error refractivo: 2 a 4 dioptrias miopicas.
3. Astigmatismo asociado menor o igual a 2 dioptrias.
4. Estabilidad del componente esferico mayor de un ano.
5. Estado ocular estrictamente sano.
6. Queratometria 42 - 48 dioptrias de rango, y tension ocular entre 10 y 20
mm Hg.
7. Sensibilidad corneal normal. (12)
Estudios realizados han demostrado muy buenos resultados al elegir
estrictamente a los pacientes, sin que por ello se obtenga el 100% de exitos, por lo
que debe prevalecer en la mente de cada cirujano los limites a los que se enfrenta
y concientizar a los pacientes acerca del proposito real de la tecnica, ideas
erroneas en parte por los medios de comunicacion y en otra por los mismos
medicos.
En la Queratotomia Radiada, como tecnica oftalmologica mas, no debemos
olvidar que detras de la cornea hay un ojo sano, que se expone a agentes
patogenos, hereditarios, etc., que puede complicarse, o que podemos complicarlo
50
si olvidamos por un momento que detras de ese ojo se encuentra un ser humano
que desea ver. (12)
QUERATECTOMIA FOTORREFRACTIVA O DE SUPERFICIE (PRK)
Buscando el mejoramiento de nuevas tecnicas para la correction de la
miopia, despues de la Queratotomia Radiada que aplana la cornea central por
medio de incisiones y considerada una de las mejores tecnicas para la correction
de miopia baja y moderada, se le encontro las desventajas de ser poco predecible
en su resultado, complicaciones quirurgicas, hipermetropizacion y fluctuation de la
vision.
Por todo ello, surge un metodo mucho mas predecible, seguro y estable que
es
la
Queratectomia
Fotorrefractiva
por
medio
de
laser
excimer.
Este
procedimiento corrige la miopia, reduciendo la curvatura central de la cornea a
traves de una Fotoablacion de tejido. (10)
El laser excimer es capaz de reaiizar una ablation de pequenas zonas con
precision submicrometrica, limitando con la misma precision la extension del dano,
sin producir dano termico, y modificando ametropias por medio de esta ablation
de la cornea con importante precision.
En la Queratectomia Fotorrefractiva con laser excimer, la membrana de
Bowman y el estroma anterior son ablatidos y el epitelio se regenera sobre el
estroma en ausencia de la membrana de Bownan, la respuesta primaria de la
cornea posterior a la Fotoablacion con laser excimer es cubrir la zona de ablation
con epitelio. La reepitelizacion ocurre dentro de los primeros 3 a 5 dias. Segun
diferentes estudios, la membrana de Bowman permanece ausente o en algunos se
observan algunos restos, la ausencia de esta capa no es necesaria para mantener
la transparencia de la cornea y se puede cubrir con epitelio con uniones celulares
normales, el epitelio corneal se desarrolla y se comporta de una manera normal a
51
largo plazo en la mayoria de los casos. La reepitelizacion de la zona ocurre con
grosor variable y en la mayoria de los casos existe la formation de una nueva
membrana basal virtualmente completa con algunas discontinuidades focales.
Estudios morfologicos, inmunoquimicos y
con microscopio
confocal muestran
que las uniones entre las celulas epiteliales son normales algunos meses despues
del procedimiento. Aunque al parecer la mayoria de los autores coinciden en que
la regeneration del epitelio es casi total y de una forma normal, existen algunos
reportes sobre complicaciones; un reporte
describe infiltrados subepiteliales
posterior a PKR que es asociado con dolor, fotofobia e inyeccion y que deja como
secuela una cicatriz corneal permanente con reduction de 1 0 2 lineas de
Agudeza Visual, no se ha encontrado la causa y esto ocurre aproximadamente en
1 de cada 300 casos. Otro reporte describe un caso con cambios epiteliales como
huellas o puntos en el epitelio posterior a PKR y concluye que puede existir una
regeneration anormal de la membrana basal del epitelio, dando este tipo de
cambios epiteliales, tambien existe la posibilidad de erosiones recurrentes
causadas por anormalidades en la adhesion del epitelio al estroma aunque estas
son raras. (15)
La Queratectomia Fotorrefractiva es un procedimiento que se realiza bajo
anestesia local, llevandose en este aproximadamente 10 minutos y es bien
tolerado por el paciente, posoperativamente los pacientes experimentan dolor en
el sitio de la cirugia, este es variable, y es mas marcado en el primer dia
posoperatorio y minimo entre el tercero y cuarto dia. La vision clara se logra entre
los 5 - 7 dias que es cuando el epitelio central ha curado, la correction de la
refraccion se logra en semanas o meses. (13)
Algunos reportes han demostrado que existen pacientes que fueron
sometidos a Queratotomia Radiada que actualmente no estan bien corregidos, ya
sea porque se les realizo el maximo de cortes o porque ya no se puede alcanzar
mayor aplanamiento de la cornea o porque hay astigmatismo residuales dificiles
de corregir
con cortes,
por lo que fueron tratados
52
con
Queratectomia
Fotorrefractiva (PRK) para corregir esos defectos residuales obteniendo mejores
resultados. (10)
Is,
Los resultados visuales estan estrechamente ligados a la refra
preoperatoria. Con este procedimiento se obtienen mejores resultados con gi&Soi'
leves de miopia o astigmatismo, por lo que PRK se recomienda para miopia de
-1.00 a-4.00 dioptrias.
La correction de hipermetropia, tambien es posible con esta tecnica de
hasta + 5.00 dioptrias. (13).
LAMELAR IN SITU KERATOMILEUSIS O LAS IK
Este procedimiento tambien utiliza la ablation de tejido corneal, en
comparacion con PRK, este es mas profundo, por lo que fue hecho para los
grados altos de miopia. En este se corta un autoinjerto corneal lamelar profundo,
se congela el tejido y se le da forma con un criotorno para obtener una curvatura
mas plana despues de descongelarlo, luego se coloca y se sutura. Se necesita un
costoso criotorno y equipo de microqueratomo. Esta tecnica tambien se ha
utilizado para casos de hipermetropia. (1)
La tecnica de LASIK fue desarrollada por algunos problemas que se
presentan con PRK, especificamente
rehabilitation
visual,
la
el dolor posoperatorio, el retardo en la
inestabilidad
refractiva
initial
y
posoperatorio en la interfase. EI procedimiento de LASIK
el
opocamiento
se Neva acabo
aproximadamente en 20 minutos, y requiere mas cooperation del paciente en
comparacion con PRK. Con LASIK el dolor posoperatorio es minimo solo por
algunas horas, la vision clara se logra dentro del primer dia y la estabilidad
refractiva en pocas semanas. (13)
53
Los resultados visuales estan estrictamente ligados a la refraccion
preoperatoria. Este procedimiento es recomendado para grados moderados y
altos de miopia y astigmatismo que van desde - 4.00 a -12.00 dioptrias. (13)
Las complicaciones se presentan generalmente con grados altos de miopia
o astigmatismo,
entre estas se encuentran:
sobre correction
resultando
hipermetropla, bajo correction resultando miopia residual, regresion a la refraccion
preoperatoria en semanas o meses, (13) profundidad indebida del lecho lamelar,
retraso en la epitelizacion del tejido restaurado, crecimiento epitelial y opacidad en
la interfase y el astigmatismo irregular. (1)
54
CONCLUSION
Con
este trabajo se proporciona una information amplia y de facil
comprension acerca de las ametropias mas comunes que son la Miopia,
hipermetropla y Astigmatismo, de las cuales quedo demostrado que existe un alto
porcentaje de personas afectadas (8) y que comunmente son secundarias a
causas patologicas ya que el tipo hereditario es raro como ya se explico
anteriormente. (7) Por todo esto se hace necesario fomentar entre los padres de
familia y maestros acerca de una adecuada education sobre salud visual, que
consiste en la valoracion temprana y frecuente (anual) de la agudeza visual desde
pequenos por especialistas (Oftalmologos) o personal capacitado con el fin de
detectar oportunamente cualquier tipo de defecto refractivo para recibir su
tratamiento adecuado y evitar el incremento en la deficiencia de la agudeza visual
del nino. Afortunadamente, con los avances medicos ya contamos con cirugias
correctivas que dia a dia se van perfeccionando ofreciendo mejores expectativas
de vida a los pacientes los cuales ya no estan obligados a usar anteojos
principalmente gruesos con lo cual se elimina frustraciones psicologicas o
cosmeticas.
55
DEFINICIONES:
EMETROPIA: Es la ausencia de error refractivo.(l)
AMETROPIA: Es la presencia de error de refraccion (1)
ERROR: Concepto equivocado, action desacertada o equivocada. Cosa hecha
erradamente.
HIPERMETROPIA: Es el defecto de refraccion en que sin acomodar se forman las
imagenes de los objetos situados a la distancia por detras de la retina. (5)
HIPERMETROPIA: Defecto de refraccion en el cual el ojo es muy corto de
refraccion insuficiente, por lo cual, los rayos paralelos que llegan a el se enfocan
por detras de la retina. (5)
HIPERMETROPIA: (hiperopia) o "vista de lejos", es aquel estado dioptrico en el
cual el ojo, con la acomodacion en reposo, hace que los rayos paralelos incidentes
lleguen a un foco por detras de la capa fotosensible de la retina. (4)
HIPERMETROPIA: Es un ojo cuyas condiciones opticas hacen que la imagen se
forme por detras de la retina. (6)
HIPERMETROPIA:
Es el estado en el cual un ojo no acomodado enfoca la
imagen por detras de la retina. (1).
MIOPIA: O "vista corta", es el estado dioptrico del ojo en el que, con la
acomodacion en reposo, los rayos paralelos incidentes llegan a un foco por
delante de la capa fotosensible de la retina. (4)
56
MIOPIA: Es una ametropia en la cual el eje del globo ocular es muy largo o
excesivo el poder refringente del ojo (Miopia del indice), con lo cual los rayos
luminosos paralelos se enfocan por delante de la retina. (5)
MIOPIA: Es el problema de refraccion ocular en que el ojo en reposos enfoca los
rayos luminosos por delante de la retina. (5)
MIOPIA: Es el trastorno del globo ocular por el cual las imagenes que
normalmente se enfocarian en la retina, lo hacen por delante de ella.(6)
MIOPIA: Es cuando las imagenes de objetos distantes se enfoca enfrente de la
retina en el ojo no acomodado (1)
ASTIGMATISMO: Defecto de refraccion en el cual el ojo produce una imagen con
multiples puntos o lineas focales. (1)
ASTIGMATISMO: Es el trastorno en el cual la imagen no esta enfocada en la
retina, pero los rayos de luz se refractan siguiendo dos meridianos principales (de
mayor y menor poder) perpendiculares entre si. (6)
ASTIGMATISMO: Es un vicio de refraccion en el cual los diferentes meridianos
corneales tienen distinta refraccion, de tal manera que los rayos luminosos que
pasan por dichos meridianos hacen su foco en puntos diferentes.(5)
ASTIGMATISMO:
Es el estado de refraccion en el cual un punto luminoso no
puede producir una imagen puntiforme sobre la retina a pesar de todas las lentes
esfericas correctoras que se utilizen. (4)
AFAQUIA: Es el estado del ojo al cual se ha extirpado el cristalino. (4)
57
ANISOMETRIA:
Es el estado en el que hay grandes diferencias entre las
refracciones de ambos ojos. (4)
ANISOMETRIA: Es la disparidad importante en la refraccion de los ojos. (5)
ANISOMETRIA: Es una diferencia en el error de la refraccion entre los dos ojos
(1)
PRESBICIA:
Es
la
mala
vision
cercana
consecutiva
a
una
deficiencia
acomodacion por falta de elasticidad del cristalino. (6)
PRESBICIA: Es un defecto de refraccion consistente en la imposibilidad de ver
nitidamente los objetos pequenos en vision cercana. (5)
PRESBICIA: Es la perdida de la acomodacion que se presenta con la edad en
todas las personas. (1)
58
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