ido. Variante de uso restringido. Solicitud de pago directo por incapacidad temporal 1. Datos personales Segundo apellido Primer apellido Fecha de nacimiento / / Tipo IRPF voluntario Teléfono móvil Teléfono fijo NIF/NIE/Pasaporte Nombre Opción 3 Nº de Seguridad Social / / Correo electrónico Domicilio (calle/plaza/...) nº de hijos eños para uso externo y queramos utilizar el logotipo sin matepss,Código Postal Localidad En el Provincia caso de realizar diseños p a cargo amur y Corporación Mutua deberan ir colocadas de esta manera. las matepss de Ibermutuamur y (superior al obligatorio según normativa fiscal) 2. Datos de la prestación Nombre o razón social de la empresa Código Cuenta Cotización de la empresa Colectivo/Sistema especial Representante de comercio Agrario Cuenta Propia Régimen de Seguridad Social General Autónomo Agrario Cuenta Ajena Mar Artista Otro Fecha de baja médica / / Tipo de contrato Causa de baja: Enfermedad Común (EC) Accidente No Laboral (ANL) Torero ¿Ha estado de baja médica en los seis meses anteriores por el mismo motivo? Sí No Enfermedad Profesional (EP) 3. trabajo Causa del pago directo (sólo para trabajadores/as por cuenta ajena) entes de y enfermedades profesionales de la Seguridad Social nº 274 Corporación Mutua, Entidad mancomu Extinción recogida en el contrato Despido Resolución judicial, administrativa o acto firme Agotamiento del plazo máximo de: Accidente de Trabajo (AT) Ibermutuamur, Mutua de accidentes d Extinción de la relación laboral por alguna de estas causas ancomunada de M.A.T.E.P.S.S. nº 68 Empaquetado Tomate Extinción del empresario por fallecimiento, jubilación o invalidez Extinción del empresario como persona jurídica Baja voluntaria en la empresa 12 meses (art. 128) 18 meses Disconformidad alta INSS Trabajadores/as excluidos/as de pago delegado Incumplimiento de la obligación de pago delegado por parte del empresario Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo Suspensión (Trabajadores/as Fijos-discontinuos o Excedencia voluntaria) Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de abono de la prestación en pago delegado 4. Hijos/as a cargo (solamente para baja médica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinción de la relación laboral) DNI/NIE/Pasaporte Apellidos y nombre Fecha Estado civil Incapacitado Trabaja Sí/No de nacimiento Sí/No Rentas año Rentas año anterior en curso De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 y su normativa de desarrollo, los datos personales facilitados por usted, se incorporarán y serán tratados en un fichero debidamente registrado en la Agencia Española de Protección de Datos del que es responsable Ibermutuamur, 0XWXD&RODERUDGRUDFRQOD6HJXULGDG6RFLDO nº274, siendo tales datos indispensables para poder gestionar la relación que mantiene con esta entidad, ó tramitar su solicitud ó el expediente de prestaciones de Seguridad Socialque proceda, en cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicación. La negativa a facilitar la información solicitada impediría absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Así mismo, le informamos de que sus datos podrán sercomunicados a las entidades públicas competentes también con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a la persona Responsable de Seguridad de Ibermutuamur, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 274 con domicilio en c/ Ramírez de Arellano Nº 27, 28043 Madrid. En a de de 20 Solicitud Completa Solicitud Incompleta, pendiente de: Firma solicitante DNI / NIE / Pasaporte Certificado de empresa: Justificantes de cotizaciones: Declaración de situación de actividad Modelo Fiscal 145 Registro entrada Otros Ejemplar para la Mutua Mod. 278 ido. ido. Variante de de uso uso restringido. restringido. Variante Solicitud de de pago pago directo directo Solicitud por incapacidad incapacidad temporal temporal por 1. Datos Datos personales personales 1. Primer apellido Primer apellido Fecha de de nacimiento nacimiento Fecha // // Tipo IRPF IRPF voluntario voluntario Tipo Segundo apellido apellido Segundo Teléfono fijo fijo Teléfono NIF/NIE/Pasaporte NIF/NIE/Pasaporte Nombre Nombre Teléfono móvil móvil Teléfono E Correo electrónico electrónico Correo Opción 3 Nº de de Seguridad Seguridad Social Social Nº // // Código Postal Postal Localidad Localidad Domicilio (calle/plaza/...) Provincia nº de de hijos hijos Código Domicilio nº eños para para uso uso externo externo yy queramos queramos utilizar el(calle/plaza/...) logotipo sin sin matepss, matepss, En el el Provincia caso de de realizar realizar diseños diseños pp eños utilizar el logotipo En caso cargo aa cargo amur yy Corporación Corporación Mutua Mutua deberan deberan irir colocadas colocadas de de esta esta manera. manera. las matepss matepss de de Ibermutuamur Ibermutuamur yy amur las (superior al obligatorio según (superior al obligatorio según normativa fiscal) normativa fiscal) 2. Datos Datos de de la la prestación prestación 2. Nombre o razón social de de la la empresa empresa Nombre o razón social Régimen de de Seguridad Seguridad Social Social Régimen General Agrario Cuenta Ajena Ajena General Agrario Cuenta Mar Autónomo Mar Autónomo Tipo de de contrato contrato Tipo Enfermedad Común Común (EC) (EC) Causa de de baja: baja: Enfermedad Causa Código Cuenta Cuenta Cotización Cotización de de la la empresa empresa Código Colectivo/Sistema especial especial Colectivo/Sistema Torero Representante de comercio Empaquetado Tomate Tomate Artista Torero Representante de comercio Empaquetado Artista Agrario Cuenta Propia Otro Agrario Cuenta Propia Otro Fecha de de baja baja médica médica ¿Ha estado estado de de baja baja médica médica en en los los seis seis meses meses Fecha ¿Ha anteriores por por el el mismo mismo motivo? motivo? Sí Sí No // // anteriores No Accidente No No Laboral Laboral (ANL) (ANL) Accidente Enfermedad Profesional Profesional (EP) (EP) Enfermedad 3. Causa Causa del del pago directo directo (sólo (sólo para trabajadores/as trabajadores/as por cuenta cuenta ajena) entes de de trabajo enfermedades profesionales de la la Seguridad Seguridad Social nº 274 274 3. pago para por ajena) entes trabajo yy enfermedades profesionales de Social nº Accidente de de Trabajo Trabajo (AT) (AT) Accidente Ibermutuamur, Mutua Mutua de de accidentes accidentes de d Ibermutuamur, Extinción de de la la relación relación laboral laboral por por alguna de estas causas Extinción ancomunada de M.A.T.E.P.S.S. M.A.T.E.P.S.S. nº 68 68 alguna de estas causas ancomunada de nº Extinción recogida en el contrato Extinción recogida en el contrato Despido Despido Resolución judicial, judicial, administrativa administrativa oo acto acto firme firme Resolución Corporación Mutua, Entidad Entidad mancomu mancomu Mutua, Extinción del del empresario empresario por por fallecimiento, fallecimiento,Corporación jubilación oo invalidez invalidez Extinción jubilación Extinción del empresario como persona jurídica Extinción del empresario como persona jurídica Baja voluntaria voluntaria en en la la empresa empresa Baja 12 meses (art. 128) 18 meses Disconformidad alta alta INSS INSS 18 meses Disconformidad 12 meses (art. 128) Agotamiento del del plazo plazo máximo máximo de: de: Agotamiento Trabajadores/as excluidos/as excluidos/as de de pago pago delegado delegado Trabajadores/as Incumplimiento de de la la obligación obligación de de pago pago delegado delegado por por parte parte del del empresario empresario Incumplimiento Recaída por por accidente accidente de de trabajo trabajo oo enfermedad enfermedad profesional profesional en en situación situación de de desempleo desempleo Recaída Suspensión (Trabajadores/as (Trabajadores/as Fijos-discontinuos Fijos-discontinuos oo Excedencia Excedencia voluntaria) voluntaria) Suspensión Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de de abono abono de de la la prestación prestación en en pago pago delegado delegado Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos 4. Hijos/as Hijos/as aa cargo cargo (solamente (solamente para para baja baja médica médica de de EC-ANL EC-ANL cuando cuando causa causa pago pago directo directo por por extinción extinción de de la la relación relación laboral) laboral) 4. Incapacitado Fecha Estado civil Trabaja Rentas año año Rentas DNI/NIE/Pasaporte Rentas año año Apellidos yy nombre nombre Fecha Estado civil Incapacitado Trabaja Rentas DNI/NIE/Pasaporte Apellidos Sí/No de nacimiento Sí/No anterior en curso curso Sí/No de nacimiento Sí/No anterior en De conformidad conformidad con con lo lo previsto previsto en en la la Ley Ley Orgánica Orgánica 15/1999 15/1999 yy su su normativa normativa de de desarrollo, desarrollo, los los datos datos personales personales facilitados facilitados por por usted, usted, se se incorporarán incorporarán yy serán serán tratados tratados en en un un fichero fichero debidamente debidamente registrado registrado en en la la Agencia Agencia Española Española de de Protección Protección De de Datos Datos del del que que es es responsable responsable Ibermutuamur, Ibermutuamur, Mutua 0XWXD&RODERUDGRUDFRQOD6HJXULGDG6RFLDO nº274, de Colaboradora con la Seguridad Social nº 274, siendo siendo tales tales datos datos indispensables indispensables para para poder poder gestionar gestionar la la relación relación que que mantiene mantiene con con esta esta entidad, entidad, óó tramitar tramitar su su solicitud solicitud óó el el expediente expediente de de prestaciones de Seguridad Socialque proceda, en cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicación. La negativa a facilitar la información solicitada impediría absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Así mismo, le prestaciones de Seguridad Social que proceda, en cumplimiento de las leyes y reglamentos de aplicación. La negativa a facilitar la información solicitada impediría absolutamente cumplir las finalidades antes descritas. Así mismo, le informamos de que sus datos podrán sercomunicados a las entidades públicas competentes también con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante informamos de que sus datos podrán ser comunicados a las entidades públicas competentes también con amparo en lo previsto en la normativa en vigor. Si lo desea, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición escrito dirigido la persona de Seguridad de Ibermutuamur, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº Social 274 con en c/ Ramírez Arellano 27, 28043 Madrid. mediante escritoa dirigido a laResponsable persona Responsable de Seguridad de Ibermutuamur, Mutua Colaboradora con la Seguridad nºdomicilio 274 con domicilio en c/ de Ramírez de Nº Arellano Nº 27, 28043 Madrid. En En Firma solicitante solicitante Firma aa de de de 20 20 de Solicitud Completa Completa Solicitud Solicitud Incompleta, pendiente pendiente de: de: Solicitud Incompleta, DNI // NIE NIE // Pasaporte Pasaporte DNI Certificado de empresa: empresa: Certificado de Justificantes de de cotizaciones: cotizaciones: Justificantes Declaración de situación de actividad actividad Declaración de situación de Modelo Fiscal 145 Modelo Fiscal 145 Registro entrada entrada Registro Otros Otros Ejemplar la Mutua Ejemplar parapara el trabajador Mod. 278 Mod. 278 ido. Variante de uso restringido. E Con la firma de la presente solicitud, declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos todos los datos que consigno en la misma y quedo enterado de la obligación de comunicar a la Mutua cualquier variación de los datos en ella expresados, que pudieran producirse durante la percepción de la prestación de Incapacidad Temporal. Opción 3 Documentación necesaria eños para uso externo y queramos utilizar el logotipo sin matepss, amur yI. Corporación Mutua deberan ir colocadas de esta manera. Para todas las solicitudes En el caso de realizar diseños pa las matepss de Ibermutuamur y 1. Fotocopia del DNI/ NIE/ Pasaporte 2. Modelo 145 (excepto en País Vasco y Navarra) II. Trabajadores por cuenta ajena 1. Si la baja médica es por contingencia común (EC/ANL), parte de baja médica y partes de confirmación posteriores al último presentado en su empresa. 2. Certificado de empresa según los casos: 2.1 Si la causa del pago directo del apartado 3 de esta solicitud es por extinción de la relación laboral y la causa de su baja médica del apartado 2 es EC o ANL, certificado de empresa con los 180 últimos días cotizados en su empresa o empresas anteriores. entes de trabajo y el enfermedades profesionales decertificado la Seguridad Socialdel nºmes 274 2.2 Para resto de supuestos de pago directo: de empresa anterior a la baja. Ibermutuamur, Mutua de accidentes de 2.3 de Representantes de comercio: a su baja médica, así como ancomunada M.A.T.E.P.S.S. nº 68 justificante de pago de las cotizaciones a la Seguridad Social de los tres meses anteriores Corporación Mutua, Entidad mancomu certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social de estar al corriente. 2.4 Artistas y profesionales taurinos: declaración de actividades (TC 4/6) y justificantes de actuaciones (TC 4/5), que no hayan sido presentados en la Tesorería General de la Seguridad Social. II. Trabajadores por cuenta propia 1. Partes médicos de baja y de confirmación. 2. Justificante de pago de sus cotizaciones de los tres últimos meses anteriores al mes de la baja médica. 3. Declaración de situación de actividad, según modelo entregado junto con esta solicitud. 4. Si la causa de la baja médica del apartado 2 de esta solicitud es AT, el parte de accidente de trabajo tiene que estar tramitado a través del sistema Delta (www.delta.mtin.es o en la Comunidad Autónoma de Cataluña también cat365.net de la AOC). 5. Si la causa de la baja médica del apartado 2 es EP, el formulario de datos a cumplimentar por el trabajador debe de estar tramitado. REVERSO LA COPIA PARA EL TRABAJADOR REVERSO DE LA DECOPIA PARA EL TRABAJADOR En el caso de que no haya presentado toda la documentación que le hemos solicitado, dispone de un plazo de diez días para presentarla. Transcurrido dicho plazo se le tendrá por desistido, de acuerdo con lo previsto en el art. 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del día 27), de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo común.