PLAZO DE PRESENTACIÓN: del 26 al 30 de septiembre

S O L I C I T U D D E AD M I S I Ó N E N T I T U L AC I O N E S C O N L Í M I T E D E P L AZ AS D E L S I S T E M A
U N I V E R S I T AR I O D E G AL I C I A P AR A E L C U R S O 2 0 1 6 / 2 0 1 7
PLAZO DE PRESENTACIÓN: del 26 al 30 de septiembre (hasta las 14:00 horas del día 30). .
DATOS PERSONALES
1º apellido:
2º apellido:
DNI/Pasaporte:
Sexo:
Nombre:
Nacionalidad:
DATOS DE CONTACTO
Teléfono:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
DIRECCIÓN FAMILIAR
Calle/Plaza:
CP:
Localidad:
Ayuntamiento:
Provincia:
País:
DATOS DE NACIMIENTO
Fecha:
País:
Provincia:
Ayuntamiento:
COLECTIVO
General
DATOS ACADÉMICOS
(Señale con una cruz el cuadro/s correspondiente/s a su caso )
MODALIDAD
ENSEÑANZA DE ACCESO
PAU
Bachillerato
Credencial UNED / Homologación Título
Planes de bachillerato anteriores a 1974-75
Formación profesional
Deportistas de Alto Nivel o Alto Rendimiento




Alumnado que sea reconocido como Deportista de Alto Nivel o Alto Rendimiento

Formación / Títulos
TABLA DE TITULACIONES SOLICITADAS POR EL ALUMNADO
Pref.
Código
Titulación
Campus
Pref.
1.ª
6.ª
2.ª
7.ª
3.ª
8.ª
4.ª
9.ª
5.ª
10.ª
Código
Titulación
Campus
Autorizo a la Comisión Interuniversitaria de Galicia a remitirme por correo electrónico mi situación en las listas de admitidos .
SEÑAL AR CON
UNA “X”
El/la alumno/a presta su consentimiento a la Comisión Interuniversitaria de Galicia sobre la cesión de datos para la gestión académica y con fines estadísticos e informáticos,
así como su uso interno por las administraciones educativas (artículos 6 y 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos), pudiendo ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos en los artículos del 15 al 17 de la L.O. 15/1999.
Fdo.:___________________________
IMPORTANTE: El alumnado deberá aportar la documentación acreditativa de sus estudios (tarjeta de calificación de las PAU, certificación de notas de FP,), así como la documentación acreditativa
de su condición de deportista de alto nivel o alto rendimiento.
FIRMA DEL / LA SOLICITANTE
En ____________________________________ a ______ de _________________ de 201__
Nota: El/la solicitante/a deberá aportar original y una copia debidamente cumplimentada de este impreso.
SR. PRESIDENTE DE LA CiUG
Facultade de Dereito, 3º piso – Campus Vida – 15782 Santiago de Compostela – Telf.: 881 813 452 – Fax: 881 814 789 – Correo E.: ciug@ciug.gal
http://ciug.gal/
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