Mordeduras y picaduras de animales

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Mordeduras y picaduras de animales
Francisco Barcones Minguela
Hospital Universitario Reina Sofía
INTRODUCCIÓN
El progreso y la vida urbana han contribuido a grandes cambios y diferentes modos en
la relación de las personas de la que no escapa la unión hombre / animal.
Desde tiempo inmemorial el hombre se ha
relacionado con los animales y en esta convivencia se podrían distinguir diferentes motivaciones, desde afectivas y de diversión,
hasta de seguridad. En cualquiera de ellas
pueden surgir alteraciones en la convivencia constituyendo accidentes específicos
como son las mordeduras.
Una lesión por mordedura entraña las siguientes consecuencias:
• Transmisión de enfermedades y/o contaminaciones bacterianas.
• Variedad en el tipo e importancia de la
herida que puede abarcar desde un simple rasguño hasta lesiones que requieran
cirugía reparadora e, incluso, la muerte.
ves, las víctimas no precisan atención médica, lo que pone en entredicho la historia natural del accidente y las recomendaciones
terapéuticas más apropiadas. Representan
alrededor del 1% de las consultas de los servicios de urgencias, constituyendo sobre un
10% las que requieren sutura y seguimiento
y un 1-2% hospitalización.
EPIDEMIOLOGIA
La mayoría de las mordeduras son causadas
por animales domésticos relacionados con
la víctima (mascota propia o de algún conocido), los perros se ven implicados en más
del 80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos.
En menor proporción se citan mordeduras
por otros animales como cerdos, caballos,
ratas, murciélagos, animales exóticos y animales salvajes.
• Coste económico y social condicionado
por ingresos hospitalarios y los tratamientos adecuados.
La edad del mordido se estima en una mayor
proporción entre niños de los que el 50% de
los afectados son menores de 14 años (1- 4
y 5-9 años), produciéndose el 80% de las lesiones graves en esta franja de edad y esto
sin duda por la característica infantil de falta de conciencia de la exposición a la situación de riesgo y el desconocimiento por
omisión de las personas mayores o del ámbito social.
Existe poca información en relación a las lesiones causadas por mordeduras de animales, siendo las estadísticas al respecto muy
sesgadas, pues al ser en su mayoría (80%) le-
En la mayoría de los casos el animal tiene
dueño (80%) siendo muy infrecuente la
agresión por un animal vagabundo, que se
estima en un 6%.
• La afectación psicológica del paciente
agredido condiciona en muchos casos auténticas psicosis como expresión del horror de haberse sentido “ devorado”.
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Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas
Si se valora la situación, mayoritariamente
los niños son agredidos al compartir su juego con las mascotas, aunque sin duda también hay un capítulo de agresiones que se
originan tras el castigo físico.
Las características del agresor también influyen en el sentido de que estados fisiológicos (celo, amamantamiento, parto, temor/
estrés) acentúan la agresividad imputable
en muchos casos al tipo de raza: Pit-bull,
Rottweiler, Doberman instruidos para la defensa. En los últimos años se ha experimentado un aumento en la incidencia de mordeduras más graves o fatales, con una
mortalidad anual comunicada cercana a
7/100 millones de habitantes, en parte debido a una tendencia a convivir con perros de
mayor tamaño y agresividad.
Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un
patrón bien conocido, probablemente reflejando la conducta de las víctimas durante el
ataque (acariciar o alimentar mascotas). Se
constata un predominio de los accidentes
que implican las extremidades (54-85%),
sobre todo las superiores; la cabeza y el cuello se afectan en el 15-27% y el tronco en el
0-10%. También parece claro que cuanto
menor es la talla de la víctima, la localización es más frecuente en el cuello, cabeza y
cara en cuyo caso debe investigarse la posible asociación de fracturas craneofaciales
(aparecen en el 25% de los casos) y hemorragias intracraneales (12%). En caso de
afectar específicamente a la cara, debe explorarse la zona ocular y orbitaria incluyendo el conducto nasolacrimal.
La importancia de este tipo de accidentes se
justifica por las complicaciones y secuelas
que pueden llegar a producir. Se indica hospitalización cuando existen signos de infección sistémica, hay celulitis extensa, la inflamación compromete la articulación
proximal, no responde al tratamiento oral o
hay compromiso tendinoso, óseo o neurológico.
La mortalidad es relativamente baja siendo
la complicación más frecuente la infección
local de la herida, no son desdeñables las
fracturas y/o lesiones estéticas en el rostro.
CLINICA
Las lesiones relacionadas con mordeduras
de perro pueden dividirse en tres categorías
de frecuencia casi equivalente: abrasiones,
heridas punzantes y laceraciones con o sin
avulsión de tejido. La herida punzante es el
tipo más frecuente de lesión por mordedura
de gato e implica un alto grado de infección,
pues no se debe irrigar y tiende a ser desatendida por la víctima así como por el médico poco experimentado. Las lesiones por
mordedura humana en el ámbito clínico son
relativamente poco frecuentes pero pueden
plantear problemas graves, reconociéndose
tres tipos:
• Genuina: el agresor clava sus dientes en
la víctima pudiendo producir heridas por
punción, desgarros o desprendimiento de
tejidos (particularmente el lóbulo de la
oreja, la lengua o la pirámide nasal).
• Automordeduras: generalmente de lengua o de labios que pueden acontecer en
caídas o crisis convulsivas.
• Lesiones por puñetazos (deben ser consideradas como mordeduras) con abrasión
y laceración de los nudillos y la mano.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Existe una diferencia fundamental entre
mordeduras de perro y de gato pues estas últimas tienden a infectarse en más del 50%
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Mordeduras y picaduras de animales
mientras que las de perro lo hacen tan sólo
en un 15-20%. Las mordeduras humanas
son polimicrobianas y casi todas se infectan
localmente.
Los factores que motivan alta probabilidad
de infección son:
1. Herida puntiforme profunda.
2. Heridas de mano o extremidades inferiores.
3. Heridas que requieren desbridamiento.
4. Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
5. Inmunosupresión.
Los organismos que causan infección en una
herida por mordedura provienen de la flora
bacteriana habitual de la boca, que es inoculada a los tejidos profundos por los dientes,
contribuyendo muy poco los microorganismos presentes en la piel y superficies mucosas de la víctima.
EVALUACIÓN Y ENFOQUE
TERAPÉUTICO (Tablas I-II)
1º Obtener una completa historia que permita conocer las circunstancias en las que
ocurrió el accidente con el fin de determinar si éste fue o no provocado, lo cual es
fundamental para predecir la probabilidad
de infección rábica del animal. Se tendrá en
cuenta:
• Tipo de animal: doméstico, salvaje, desconocido.
• Tipo de ataque provocado.
• Estado de vacunación (certificado y fecha de la última dosis).
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• Estado clínico del animal en el momento
del ataque.
• Posibilidad de examen y seguimiento clínico del animal durante 10 días.
• Severidad del ataque considerándolo grave cuando compromete cabeza, cara, cuello y/o dedos o cuando haya mordeduras
múltiples.
2º Es primordial conocer la situación basal de la víctima haciendo énfasis en la posibilidad de trastornos inmunes como diabetes mellitus, esplenectomía, quimioterapia o
uso de corticoides.
3º Evaluación del grado de severidad del
ataque sufrido por la víctima: heridas con
sangrado activo o que comprometan cavidades u órganos vitales que puedan afectar a su
vida.
4º Debe anotarse con la mayor exactitud
posible el nº, tipo y localización de las heridas dejando esquemas de ellas y destacando si
existe infección activa sobre la piel, que permita el seguimiento por diferentes examinadores en su periodo evolutivo.
5º Debe de practicarse el lavado de la herida lo antes posible tras el ataque, siendo
profuso y usando volúmenes de agua abundantes y adecuados al tamaño de las heridas
y el grado de aparente contaminación, siendo recomendable la irrigación con agua a
presión. Para la realización del citado lavado se utilizará en ambiente hospitalario SSF,
desaconsejándose el uso de soluciones iodadas y antibióticas pues no contribuyen a disminuir la carga bacteriana y por el contrario
pueden coadyuvar en la producción de un
mayor grado de irritación de los tejidos. Si
una extremidad está comprometida, especialmente las manos, se inmoviliza y se ele-
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Tabla I. Tratamiento profiláctico de las heridas por mordeduras de humanos y animales
para prevenir la infección
Categoría de tratamiento
Métodos de limpieza
Cultivo de la herida
Radiografías
Desbridamiento
Desbridamiento quirúrgico y exploración
Cierre de la herida
Valorar estado de inmunización antitetánica
Valorar el riesgo por mordeduras de animales
Valorar el riesgo de hepatitis B por mordeduras humanas
Valorar el riesgo de virus de inmunodeficiencia humana por mordeduras humanas
Iniciar tratamiento antibiótico
Seguimiento
Tratamiento
Limpiar la suciedad visible.
Irrigar con un volumen abundante de solución salina
estéril con jeringas de irrigación de alta presión.
No irrigar las heridas por punción.
Las precauciones estándares deben ser utilizadas.
No para heridas frescas, a menos que existan signos de
infección.
Sí para heridas de más de 8-12 h y heridas que parezcan infectadas.
Indicado en lesiones penetrantes sobre huesos o articulaciones, para fracturas sospechosas, o sobre zonas
inoculadas del cuerpo.
Retirar el tejido desvitalizado.
Sí, si cumple una de las siguientes:
• Heridas extensas (tejido desvitalizado).
• Afección de articulaciones metacarpofalángicas
(lesión con el puño cerrado).
• Mordeduras craneales por un animal grande.
Sí, para heridas por mordeduras no penetrantes.
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí para:
• Heridas moderadas o severas por mordeduras,
especialmente si hay edema o lesión por aplastamiento.
• Heridas penetrantes, especialmente si se ha
producido penetración en el hueso, vainas tendinosas o articulaciones.
• Mordeduras de la cara.
• Mordeduras en las manos y pies.
• Mordeduras en el área genital.
• Heridas en personas inmunocomprometidas y
asplénicas.
• Heridas con signos de infección.
Examinar la herida en busca de signos de infección en
las primeras 48 horas.
Tomado de Red Book 2006
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Mordeduras y picaduras de animales
Tabla II. Agentes antimicrobianos para las heridas por mordeduras humanas o de animales
AGENTES ANTIMICROBIANOS
Fuente de la
mordedura
Perros, gatos
o mamíferos
Reptiles
Humanos
Alternativa intravenosa en
pacientes alérgicos a la
penicilina
Vía oral
Alternativas orales en
pacientes alérgicos a la
penicilina
Amoxicilinaclavulánico
Cefalosporina de
espectro extendido o
trimetoprimsufametoxazol
+
clindamicina
Ampicilinasulbactam
+
gentamicina
Cefalosporina de amplio
espectro o trimetoprimsufametoxazol
+
clindamicina
Amoxicilinaclavulánico
Cefalosporinas de
amplio espectro o
trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Ampicilinasulbactam
+
gentamicina
Clindamicina + gentamicina
Estreptococos,
AmoxicilinaS. aureus, Eikenella
corrodens, anaerobios, clavulánico
Haemophilus sp.
Cefalosporinas de
amplio espectro o
trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Ampicilinasulbactan
Cefalosporinas de amplio
espectro o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina
Microorganismos
probables
Pasteurella sp.
S. aureus
estreptococo,
anaerobios,
Capnocytophaga sp,
Moraxella sp,
Corynebacterium sp,
Neisseria sp.
Bacterias entéricas
gramnegativas,
anaerobios.
Vía intravenosa
Tomado de Red Book 2006
va para permitir un adecuado drenaje del
edema y la inflamación. No es preciso cultivar las heridas con un tiempo de evolución
de 8-24 h sin signos de infección. Cuando
existan, se recogerán muestras para cultivos
de aerobios y anaerobios antes de desbridar
o irrigar la herida, levantando la costra que
se haya formado. Posteriormente se iniciará
antibioterapia empírica (amoxicilina-clavulánico).
6º Las lesiones puntiformes merecen especial mención pues no deben ser irrigadas por
medio de jeringas y catéteres delgados que se
introduzcan en la dirección del trayecto de
la herida, tampoco se recomienda su apertura para exponer el trayecto de la misma.
7º El tejido necrótico o desvitalizado se
desbrida poniendo especial atención a la
presencia de cuerpos extraños como dientes
fracturados del animal atacante. Se recomienda tener en cuenta el tiempo de evolución de la herida para decidir sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos y
elección de antibióticos.
8º Las heridas desfigurantes en rostro y
otros sitios de la cabeza son lavadas y reparadas inmediatamente para evitar cicatrices
antiestéticas.
9º Cierre de la herida: existe mucha controversia y pocos datos disponibles para determinar si las heridas por mordedura deben
someterse a cierre primario o cierre primario diferido (después de 3-5 días) o si se debe
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permitir la cicatrización por segunda intención.
Los factores a considerar son: 1.- Tipo, tamaño, localización y profundidad. 2.- Presencia de infección establecida. 3.- Tiempo
transcurrido. 4.- Posibilidad de deformidad
estética.
Tratamiento de las heridas causadas por mordedura animal.
Sutura primaria
• Localización de bajo riesgo (cara y cuello), después del tratamiento local adecuado de la herida.
Sutura primaria retardada
• Heridas de alto riesgo, a las 72 h. del tratamiento inicial.
Cierre por 2ª intención
• Heridas punzantes profundas
• Heridas examinadas más de 24 h después
de producirse la mordedura
• Heridas clínicamente infectadas
• Mordeduras de la mano
Se debe obtener asesoramiento quirúrgico
en todas las heridas profundas y amplias, en
aquellas que afectan a huesos y articulaciones y en las heridas infectadas que requieran
drenaje abierto.
10º Antibioterapia: pocos estudios demuestran, sin lugar a dudas, una eficacia evidente de los antimicrobianos en la profilaxis de
las lesiones por mordedura que no muestren
infección. No obstante el uso profiláctico de
antibióticos está recomendado en: heridas
punzantes o profundas, las que afecten a la
cara y mano, en las mordeduras de gato, pacientes con enfermedades de base o inmunosupresión y heridas suturadas o de más de
12 h de evolución. En tal caso se administrará durante 3-5 dias. Sí hay consenso en la
terapéutica antibiótica en las mordeduras
humanas y en las producidas por perro, gato
y rata con independencia que exista o no
infección.
11º Tétanos: siendo esta enfermedad de aparición muy poco frecuente tras la mordedura
humana o de animal, deberá no obstante y
siempre indagarse en la historia la existencia
del estado de vacunación del agredido, administrándose toxoide tetánico o gammaglobulina tetánica a todos los pacientes que estén incompletamente vacunados.
12º Rabia: las víctimas de mordedura de perro, gato, murciélago, así como las de animal
salvaje deberán ser vacunados, dependiendo
de si se tiene conocimiento del estado de vacunación del animal atacante y de la existencia de casos en la comunidad. Una persona mordida por un animal rabioso tiene
menos de un 20% de probabilidades de contraer la rabia aunque no reciba tratamiento,
pero la mortalidad en caso de desarrollarla
es del 100%. En cualquier caso se debe solicitar siempre asesoramiento a la autoridad
sanitaria (veterinario) en todos los casos en
que se desconozca el estado vacunal del animal agresor o bien cuando la citada enfermedad se considere endémica iniciándose,
si así se estima oportuno, la inmunización
pasiva con globulina antirrábica de origen
humano a 40 U/Kg distribuyendo la mitad
de la dosis alrededor de la herida y el resto
por vía IM. Cuanto antes sea posible se inicia la pauta de vacunación (Régimen Essen:
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Mordeduras y picaduras de animales
Tabla III. Clasificación parcial de los Artrópodos terrestres
CLASE
Araña
Arácnidos
Escorpión
Ácaros y Garrapatas
Abejas
Himenópteros
Avispas
Abejorros
Hemípteros
Insectos
Dípteros
Chinches
Moscas
Mosquitos
Afanípteros
Pulgas
Lepidópteros
Orugas
Piojos
Miriápidos
Ciempiés o Escolopendra
Milpiés
1 ml de vacuna IM los días 0-3-7-14-28 ó
Régimen reducido 3 visitas /4 dosis: 2 dosis
IM el día 0, y 1 dosis los días 7 y 21. También
se puede administrar por vía intradérmica
según diferentes pautas en otros países).
13º Hepatitis B: en el caso extraordinario
de mordedura humana por sujeto de alto
riesgo de padecer hepatitis B se valorará la
profilaxis de la misma.
14º Prevención: se deben supervisar las
interacciones de los niños con los animales
mascotas para evitar que sean provocados.
No hay que permitir animales descontrolados (vagabundos). Se comunicará con rapidez a las autoridades sanitarias la existencia
de animales extraviados y deben controlarse
de forma especial los perros de razas peligrosas (Pit Bult, Rottweiler) y/o entrenados
para la defensa o el ataque.
ENVENENAMIENTO POR
PICADURAS DE ANIMALES
Suelen ser accidentales, debido más al desconocimiento de su hábitat y actitud imprudente del hombre que a una verdadera agresión por parte del animal. Las lesiones
causadas rara vez son mortales y se producen
por diferentes mecanismos: efecto directo
del veneno inoculado, reacciones inmunológicas y transmisión de enfermedades.
I. ENVENENAMIENTO POR PICADURAS DE ANIMALES TERRESTRES
Tabla III. Clasificación de los principales artrópodos terrestres de nuestro medio.
A). ARÁCNIDOS (ARAÑA, ESCORPIÓN Y GARRAPATA)
Introducción. De todas las especies conocidas solo 3 tipos de arañas y 2 de escorpiones
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Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas
representan en nuestro medio un peligro potencial para el hombre. Habitan en la península ibérica sobre todo en la cuenca mediterránea. Inoculan el veneno bien por
mordedura a través de sus mandíbulas o
“quelíceros” (caso de las arañas), o por picadura a través de un aguijón (escorpión). Las
garrapatas se fijan a la piel del huésped por
una trompa taladradora y son agentes transmisores de enfermedades como la Ricketsiosis y la enfermedad de Lyme.
La composición del veneno de las arañas
varía según las especies. En general pueden
dividirse en: venenos proteolíticos (género
Lycosa), proteolíticos y hemolíticos (género
Loxosceles) y neurotóxicos (género Latrodectus).
Clínica.
granulación, valorando injerto cuando
esté curada.
• En caso de garrapata hay que extraerla
matándola previamente con éter, laca
de uñas, gasolina, o realizando una
tracción y elevación de 45º con unas
pinzas.
– Sistémico (Hospitalario):
• Analgésicos (Paracetamol y Aspirina), evitando los mórficos que potenciarían la acción de la toxina. Antibióticos en caso de sobreinfección.
• Relajantes musculares: Gluconato cálcico al 10%, 0,1 ml/Kg en infusión
lenta en caso de espasmos musculares.
Menos eficaz es el Diacepam.
En la Tabla IV se describen los efectos locales
y sistémicos de las picaduras por arácnidos.
• Antihistamínicos: Clorfenhidramina
1-2 mg/Kg ó Hidroxicina 1 mg/Kg. No
suelen tener utilidad práctica.
Tratamiento
• Los corticoides tampoco parecen tener
utilidad.
– Local (Prehospitalario):
• Lavado con agua y jabón y desinfección con un agente que no coloree.
• Reposo del miembro afecto e hielo local para disminuir la absorción del veneno. Elevación del miembro en caso
de picaduras de escorpión.
• Infiltración con anestésico local:
Scandicaín al 2 %.
• Vacuna antitetánica.
• Loxoscelismo cutáneo: las úlceras pequeñas (< 2 cm) sólo precisan desinfección local periódica y las > 2 cm
desinfección y desbridamiento quirúrgico dejando que la úlcera cure por
• Sedación con Diacepam 0,1 mg/Kg o
Fenobarbital si agitación psicomotora
o crisis convulsiva.
• Tratamiento de la anafilaxia si se presentara (raro, excepto en personas
alérgicas).
• Soporte vital e ingreso en UCIP si
riesgo de parada cardiorrespiratoria en
caso de Latrodectismo.
• Transfusiones (hematíes, plasma, plaquetas, factores de la coagulación) y
tratamiento de la insuficiencia renal
en caso de Loxoscelismo.
• En caso de convulsiones (picadura de
escorpión): Diacepam, Fenitoína y Fenobarbital.
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Mordeduras y picaduras de animales
Tabla IV. Clínica de las picaduras de arácnidos
Especie
Reacción local
Reacción sistémica
Viuda negra
(Latrodectus
tredecimguttatus)
Veneno neurotóxico
2 puntos equimóticos separados por menos de 6
mm, con eritema, edema
y dolor.
Latrodectismo: a los 15-90’ agitación, sudoración y ansiedad con dolores urentes y espasmos
musculares.
A las pocas horas rigidez torácica y abdominal,
fallo renal, convulsiones y PCR. Diagnóstico
diferencial con tétanos, intoxicación por estricnina y peritonitis.
Araña reclusa o
Parda (Loxosceles
Rufescens)
Veneno citolítico y
hemolítico
2 puntos equimóticos dolorosos y edematosos con
vesículas serosas en su interior→úlcera→escara
→cicatrización lenta.
Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vómitos, diarreas, anemia hemolítica intensa, fracaso renal
agudo, CID y coma.
Tarántula
(Lycosa tarántula)
Poco venenosa
2 puntos equimóticos, eritema, edema, linfangitis y
dolor→placa necrótica.
Febrícula, náuseas, cefalea. El cuadro se identifica como una reacción alérgica.
Escorpión amarillo
“alacrán”
(Buthus ocitanus)
Veneno citotóxico y
neurotóxico
1 pápula eritematosa centrada por un punto necrótico y edema circundante
con dolor intenso que se
irradia a toda la extremidad.
Cefalea, sudación, vómitos, diarrea, salivación,
lagrimeo, dificultad para hablar y deglutir, diplopía, espasmos musculares, convulsiones,
coma y muerte. Puede confundir con un cuadro
de intoxicación por estricnina. Se han descrito
colapso cardiovascular y edema pulmonar.
Tambien reacciones anafilácticas.
Escorpión negro
(E. flaviclaudius)
Poco tóxico
1 pápula eritematosa, do- Cefalea, vómitos, fiebre, disnea.
lor, edema y ampollas
equimóticas en su interior.
Garrapata
Veneno
neurotóxico
1 pápula eritematosa indolora y otras veces dolor
y úlcera necrótica.
• En casos graves, tratamiento específico con suero polivalente antiarácnido
y antiescorpiónico (inespecíficos) y
antilatrodéctico / antiloxoscélico (específicos). En nuestro medio rara vez
se emplea a menos que se trate de niños pequeños o cuadros severos. En un
Parálisis flácida: días después de la picadura
aparece irritabilidad y 24-48 horas más tarde
debilidad de extremidades inferiores con hipotonía y ROT abolidos, pudiendo afectar a la
musculatura del tronco y respiratoria produciendo la muerte. Se diferencia del Síndrome
de Guillaín-Barré por un LCR normal.
estudio realizado no se ha demostrado
ninguna mejoría en la progresión ni en
la prevención de los síntomas por envenenamiento de picadura de escorpión en otros países (Nivel de evidencia II).
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Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas
Prevención
Evitar el contacto con el agresor, no levantar piedras con las manos o pies, usar una
mosquitera si se duerme en el campo y si se
posara encima de nosotros no rechazarlo
con las manos sino con algún objeto.
B). INSECTOS
1. HIMENÓPTEROS (ABEJA Y AVISPA)
Introducción
Son los únicos insectos que pican activamente. El aguijón de la abeja, de forma arponada, es exclusivo de las hembras y queda
clavado en la piel tras la picadura, produciéndole la muerte. Su veneno contiene mediadores de la inflamación, hialuronidasa y
proteínas antigénicas. El aguijón de la avispa es liso o ligeramente dentado y no queda
clavado en la piel por lo que puede “picar”
múltiples y sucesivas veces. El veneno aunque parecido al de la avispa contiene una
proteína antigénica responsable de la mayor
proporción de reacciones anafilácticas. La
gravedad del cuadro depende del número de
picaduras, exposición anterior y edad del
paciente, siendo los casos mortales debidos
a una reacción alérgica grave más que a la
acción tóxica directa del veneno.
Tipos de reacciones:
• Reacciones locales
Son las más frecuentes y están en relación
con los efectos locales de las proteínas y
aminas del veneno, siendo la histamina la
responsable de la vasodilatación y el edema.
La sintomatología se caracteriza por dolor
intenso en la zona de la picadura con formación de una máculo-pápula de unos 2 cm
que suele ceder en unas horas. En caso de
una reacción local aumentada la zona inflamada puede ser mayor de 10 cm y persistir
más de 24 horas. Sin embargo, este tipo de
reacciones no provocan un mayor riesgo de
reacciones sistémicas ante nuevas picaduras.
• Reacciones sistémicas
Tóxicas (Picaduras múltiples):
Se trata de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por la gran cantidad
de veneno inoculado (ataque de un enjambre), no requieren por tanto sensibilización
previa. Debido a la liberación al torrente
circulatorio de grandes cantidades de aminas (adrenalina, noradrenalina, serotonina,
acetilcolina) y de la inoculación de histamina, la clínica es similar a una reacción anafiláctica con un mayor predominio de sintomatología gastrointestinal. El cuadro puede
presentarse como:
– Cefalea, fiebre, espasmos musculares y
convulsiones.
– Vómitos y diarrea.
– Edema y urticaria generalizada.
– Si reacción intensa: depresión cardiaca,
arritmias, hipotensión, shock, fallo renal
y muerte.
Inmunológicas:
• Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica. Se produce en pacientes previamente sensibilizados y generalmente tras
los primeros quince minutos de la picadura. No hay correlación entre el número
de picaduras y la magnitud de la reacción
sino con el grado de sensibilización previo. La clínica tiene los siguientes grados:
– Comienza en las formas leves con prurito ocular, palmar y plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o
angioedema.
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Mordeduras y picaduras de animales
– A los pocos minutos: tos seca, estridor
laríngeo, broncoespasmo, náuseas, vómitos y diarrea.
– Si reacción más intensa: shock, coma y
muerte.
• Hipersensibilidad tipo III: mediada por la
formación de inmunocomplejos entre los
componentes del veneno y las inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes tejidos pueden originar al cabo de
una o dos semanas de la picadura, urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis,
vasculitis, etc.
• Hipersensibilidad tipo IV: poco frecuente, mediada por células T. Se caracteriza
por la aparición tardía de una reacción
local inflamatoria generalmente grave
sobre la zona de la picadura.
2. OTROS: CHINCHES, MOSQUITO
COMÚN, PULGAS, PIOJOS
Introducción
La mayoría sólo producen reacciones locales,
aunque pueden ser transmisores de ciertas
enfermedades: peste bubónica y tularemia
(pulgas de los roedores), tifus exantemático,
ricketsiosis y borreliosis (piojos).
Clínica
En la Tabla V se describe la sintomatología
de las picaduras de insectos.
Tratamiento
– Local: extracción del aguijón (abeja) con
pinzas, desinfección, hielo y antihistamínico tópico.
– Sistémico: en caso de reacciones locales
severas.
228
• Analgésicos: paracetamol o aspirina.
• Antihistamínicos: difenhidramina 1-2
mg/Kg ó hidroxicina 1 mg/Kg. La loratadina a 0,3 mg/Kg disminuye el prurito y el
tamaño de la lesión de la picadura de
mosquito y administrado de forma profiláctica en niños sensibilizados disminuye
los síntomas de alergia (Nivel de evidencia II).
• Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/Kg de
peso.
• No suele ser necesario la profilaxis antitetánica.
• En caso de sobreinfección por rascado
aplicar una pomada antibiótica.
• Desensibilización en caso de alergia a la
picadura de himenópteros (se realiza con
una mezcla de venenos, ya que puede haber reacciones cruzadas). Dado que la administración de las dosis desensibilizantes no está exenta de riesgo, actualmente
se propugna la determinación de pruebas
serológicas complementarias IgE específicas antiveneno para aquellos pacientes,
que con clínica sistémica franca, presentan resultados negativos en la cutirreacción dada la posibilidad de falsos negativos . Un nuevo método “flow cytometry”
ha mostrado una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de alergia al
veneno de himenópteros en comparación con otros test de liberación de histamina y leucotrienos* (Nivel de evidencia
III).
– En caso de anafilaxia: si leve: Adrenalina 1/1.000 subcutánea 0,01 ml/Kg (máximo 0,5 ml).
– Si grave: Adrenalina 1/10.000 intravenosa 0,1 ml/Kg (máximo 10 ml), antihistamínicos (Difenhidramina o Hidroxicina), corticoides (Hidrocortisona en dosis
inicial de 10 mg/Kg.), O2, cristaloides, β2
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Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas
Tabla V. Clínica de las picaduras de insectos
Especie
Reacción local
Reacción sistémica
Himenópteros
(Abeja, avispa)
Dolor localizado urente y
pápula con eritema, edema
y prurito. A veces reacción
exagerada con gran edema
(mediada por Ac IgE) por lo
que se presentará ante cada
nueva picadura.
Anafilaxia: eritema difuso con calor y prurito seguido de una urticaria generalizada
vómitos, diarrea, calambres, colapso vascular y dificultad respiratoria. Inmediata o
tardía.
Hemípteros
(Chinches)
Las lesiones varían desde
pápulas eritematosas hasta
urticaria intensa dispuestas
en zigzag.
Eccemas y sobreinfección por rascado.
Dípteros
(Mosquitos)
Pápula pruriginosa precedida
de eritema e hinchazón que
suele durar desde horas a
días.
En personas sensibilizadas: urticaria, fiebre
y malestar general. Anafilaxia si picaduras
múltiples. Sobreinfección.
Afanípteros
(Pulgas)
Pápulas eritematosas, prurito y sufusiones hemorrágicas
dispuestas en fila o en grupo.
En personas sensibilizadas, urticaria, erupciones vesiculosas o eritema multiforme.
Piodermitis y forúnculos por el rascado.
Lepidópteros
(0rugas)
Pápulas o habones muy pruriginosas.
Rinoconjuntivitis y alergias
respiratorias.
Cefalea, desasosiego, fiebre e insomnio.
Piojos
Pápula eritematosa y pruriginosa.
Impétigo y furunculosis por rascado. Adenopatías. Cuadro de toxicosis parecido al
Síndrome de Guillain-Barré.
inhalados, Aminofilina i.v. y soporte vital si precisara.
Prevención
Desensibilización 14 días después de una picadura grave por himenópteros, evitar riesgos
innecesarios y llevar siempre a mano una jeringa precargada de adrenalina.
C. MIRIÁPODOS (CIEMPIÉS o Escolopendra y MILPIÉS)
Poseen unas glándulas dermatotóxicas que
despiden un olor desagradable y unas pode-
rosas mandíbulas por donde inyectan el veneno. Sus mordeduras son dolorosas, con
dos punciones hemorrágicas, eritema, edema e inflamación local, espasmos musculares, linfangitis y adenopatías regionales.
Tratamiento: lavado con agua y jabón, compresas frías, lociones amoniacales, reposo
del miembro, antihistamínicos y corticoides
tópicos por vía oral o parenteral, gluconato
cálcico en caso de espasmos musculares,
analgésicos e incluso infiltración con anestésico local.
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Mordeduras y picaduras de animales
D. OFIDIOS (SERPIENTES)
Introducción
Es la intoxicación más frecuente por veneno
de animales terrestres. Las mordeduras suelen ser accidentales, siendo los niños los más
gravemente afectados. En España se estima
de 3-5 muertes al año. De las cinco familias
de serpientes venenosas existentes, España
cuenta con 2 representantes: Colubridae y Viperidae, Tabla VI.
El veneno de las serpientes es una mezcla
compleja de proteínas de alto peso molecular responsables de las reacciones anafilácticas, polipéptidos causantes de la parálisis
respiratoria y depresión cardiovascular con
hipotensión arterial y numerosas enzimas
con una actividad citolítica y hemolítica. El
de las víboras es intensamente citotóxico,
hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. El
de las culebras es levemente citotóxico y
neurotóxico.
Los efectos de estos venenos son los siguientes:
1. Efecto citotóxico e inflamatorio. Por
acción de las enzimas citolíticas y la ac-
tivación del complemento se liberan
mediadores de la inflamación (histamina, serotonina, bradicinina) que originan vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con formación de
edema que puede comprometer la circulación sanguínea con riesgo de necrosis y
gangrena.
2. Efecto hemolítico. Por la acción de las
enzimas proteolíticas y de la activación
del complemento. Produce anemia que
puede agravar aún más el shock.
3. Efecto trombótico y hemostático. Por
activación de los factores de la coagulación X, V, protrombina y fibrinógeno.
Produce inicialmente un cuadro de coagulación intravascular diseminada y posteriormente hemorragias generalizadas
por agotamiento de los factores de coagulación.
4. Efecto cardiotóxico. Produce disminución del gasto cardiaco y arritmias.
5. Efecto miotóxico. Produce miolisis, bloqueo de la placa neuromuscular y parálisis respiratoria.
Tabla VI. Especies y características de las serpientes existentes en España
Colubridae: dos colmillos situados posteriormente en el maxilar superior (opistoglifos). Cabeza estrecha y alargada con pupilas redondeadas, escamas grandes y cola larga. Deben retener a su presa para
inocularle el veneno lo que dificulta el envenenamiento. Poco peligrosas.
Culebra bastarda (Malpolon monpessulanus)
Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus)
Toda la Península menos Cantabria
Sur de la Península y Baleares
Viperidae: dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho (Solenoglifos). Cabeza triangular
con pupila vertical. Escamas pequeñas y cola corta. Al morder liberan gran cantidad de veneno. Muy
peligrosas.
Víbora aspid (Vipera aspis)
Víbora común o europea (Vipera berus)
Víbora hocicuda (Vipera latasti)
Región Pirenaica y prepirenaica
Noroeste y zona Cantábrica
Toda la Península excepto Cantabria
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Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas
6. Efecto nefrotóxico. Produce mioglobinuria, hemoglobinuria, shock y fallo renal agudo.
7. Efecto neurotóxico. Produce bloqueo
en la trasmisión nerviosa a nivel de la
placa neuromuscular (similar al curare)
originando parálisis muscular, parálisis
respiratoria y muerte.
9. Anafilaxia. Las proteínas de alto peso
muscular actúan como antígenos provocando reacciones antígeno-anticuerpo
que dan lugar a cuadros de hipersensibilidad tipo I o inmediata (hipotensión,
shock, broncoespasmo) e hipersensibilidad tipo III, más tardía (urticaria, artralgias, vasculitis, glomerulonefritis).
mas son: paresia del miembro, cianosis,
equimosis, flictenas hemorrágicas y adenopatías. En algunos casos pueden presentarse
reacciones generalizadas: fiebre, hipotensión, taquiarritmias y shock, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal. Especialmente graves son las
mordeduras en la cara y zona del cuello por
el compromiso respiratorio que ocasiona el
edema. En casos de personas sensibilizadas
al veneno pueden producirse reacciones
anafilácticas tipo I y III. Según la gravedad
del envenenamiento por mordedura de víbora se distinguen varios grados: Tabla VII.
Manifestaciones clínicas de la mordedura
de culebra. Parestesias, edema local, dificultad para hablar, deglutir o respirar.
Tratamiento de las picaduras de serpientes:
Clínica
La sintomatología originada por la mordedura de una serpiente depende de la cantidad, (DL50 = 0,5 mg/Kg) potencia y naturaleza del veneno, que a su vez depende de la
especie de serpiente.
Manifestaciones clínicas de la mordedura
de víbora. En nuestro medio suelen provocar sobre todo reacciones locales: dolor intenso en el lugar de la mordedura acompañado de edema que se extiende a todo el
miembro, pudiendo ocasionar síndrome
compartimental con gangrena. Otros sínto-
– Prehospitalario:
• Identificación de la especie venenosa.
Figura I.
• Reposo con inmovilización del miembro mordido (más bajo que el resto del
cuerpo).
• Lavado con agua y jabón y desinfectante. No aplicar hielo. Vacuna antitetánica.
• Controvertidas la incisión y succión
de la herida y aplicación de tornique-
Tabla VII. Clasificación de la gravedad del envenenamiento por mordedura de víbora
Grado 0
Ausencia de envenenamiento. No síntomas locales ni sistémicos.
Grado 1
Envenenamiento leve. Sólo efectos locales (dolor y edema en el lugar de
la mordedura).
Grado 2
Envenenamiento moderado. Síntomas locales (edema afecta a todo el
miembro) + sistémicos moderados (hipotensión).
Grado 3
Envenenamiento grave. Síntomas locales graves (el edema afecta al tronco) + sistémicos graves (hipotensión y shock hemorrágico).
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Mordeduras y picaduras de animales
Marcas de la mordedura
Posición de los colmillos
Culebra
Víbora
Figura 1. Identificación de la especie de serpiente
te. Valorar solo en caso de traslado
mayor de 1 hora (Nivel de evidencia
III).
• Analgésicos menores (Paracetamol y
Aspirina) y ansiolíticos (Benzodiacepinas).
– Ingreso en Hospital. Area de Observación en grados 0 y 1 y UCIP para los grados 2 y 3.
– Hospitalario:
• Soporte hemodinámico (cristaloides,
coloides, derivados sanguíneos) e inotrópico.
• Oxígeno, medidas de soporte vital, hemodiálisis.
• Heparina de bajo peso muscular (Nivel de evidencia I).
• Analgésicos (Dipirona Mg i.v.).
• Tratamiento específico con suero antiofídico en caso de sintomatología sistémica grave (siempre en UCIP).
Aunque acelera la reducción del edema, su uso generalizado no está recomendado* (Nivel de evidencia II). En
Europa hay uno fabricado por el Instituto Pasteur (Pasteur Ipser Europe®,
ampollas de 5 ml) útil para todas las
especies de este continente. La inmunoterapia a base de fracciones de inmunoglobulinas específicas es la base
del tratamiento. El suero se obtiene
por inmunización de caballo con veneno de distintas especies de víboras,
siendo fragmentadas las inmunoglobulinas (FAB2) y purificadas. Neutralizan la actividad tóxica y enzimática
del veneno, evitando la aparición de
formas severas (grado 3).
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Siempre se recomienda realizar previamente
una prueba de desensibilización cutánea
con 0,1 ml, 0,25 ml y 0,5 ml respectivamente por vía subcutánea o intramuscular con
intervalos de 15 minutos entre cada una.
Bolos iniciales seguidos de infusión intravenosa continua se ha mostrado eficaz para la
reducción en la recurrencia de la coagulopatía (Nivel de evidencia II).
También hay disponible un suero polivalente
contra el veneno de las víboras de la Península Ibérica y monovalente contra Víbora latasti y suero bivalente contra los dos tipos de
culebras. Hay que contactar siempre con el
Centro de Información Toxicológica. Son
innecesarios en la mayoría de los casos dada
la baja toxicidad de las serpientes de nuestro
país.
En las Figuras II y III se muestran los algoritmos para la toma de decisión de la administración del Suero antiofídico.
• Adrenalina subcutánea a 0,25 ml
(1:1000) aplicada inmediatamente
antes del suero antiofídico reduce la
incidencia de reacciones adversa (Nivel de evidencia I). Por el contrario no
se ha demostrado beneficio con el uso
de antihistamínico (Nivel de evidencia I).
• Cobertura antibiótica contra Gram
(–) y anaerobios.
• Vigilar la extremidad por si procede la
fasciotomía para evitar el síndrome
compartimental o desbridamiento del
tejido necrótico.
Figura 2. Algoritmo para el uso del Suero antiofídico en mordeduras de serpiente de nuestro medio
(especie no identificada)
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Mordeduras y picaduras de animales
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Figura 3. Algoritmo para el uso de Suero antiofídico en mordeduras de serpientes de nuestro medio
(especie identificada)
II. ENVENENAMIENTO POR PICADURAS DE ANIMALES MARINOS
tes de retirar los tentáculos de las anémonas.
En la Tabla VIII se citan las diferentes especies de animales marinos de nuestro medio
que pueden provocar envenenamiento y su
sintomatología. Suelen ser habituales de la
cuenca mediterránea y atlántica.
• Retirada de púas o espinas con pinzas
quirúrgicas. A veces quedan en el interior de la piel dando lugar a granulomas.
Tratamiento en general
• Irrigar la zona con agua fría salada
(nunca agua dulce) para producir una
vasoconstricción local. No frotar la
herida.
• Inactivar con amoniaco rebajado en
agua o alcohol isopropílico al 60% an-
• Sumergir el miembro afecto en agua
caliente para inactivar las toxinas termolábiles.
• Analgésicos no mórficos. Si dolor intenso infiltración local o regional con
anestésico.
• Poco útiles los corticoides y antihistamínicos. Tratamiento antibiótico.
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Tabla VIII. Clínica de las picaduras de animales marinos
Especie
Reacción local
Reacción sistémica
Medusas
Anémonas
Dolor local, eritema, edema
Impronta del tentáculo
Hiperpigmentación lesiones
Calambres musculares
Náuseas, vómitos
Síncope
Estrella de mar
Erizo de mar
Eritema
Úlceras dolorosas
Debilidad y parálisis músculos de la
cara, labios y lengua
Araña marina
Escorpión marino
Dolor lancinante, edema
Infección, gangrena
Arritmias
Dificultad respiratoria
Raya
Dolor lancinante, edema
Infección, gangrena
Palidez, sudación, vómitos, diarrea,
Arritmias
• Desbridamiento quirúrgico.
• Gel repelente de las picaduras de medusas descubierto por científicos israelíes con una efectividad del 80% (Nivel de evidencia I). En España se
dispone recientemente de una “crema
antimedusas” comercializada por el laboratorio Isdin. Evita las picaduras
porque, por un lado, hace que los tentáculos resbalen sobre la piel, además
libera unos inhibidores que bloquean
los sensores de las células urticariantes
de la medusa impidiendo el disparo de
los dardos urticantes.
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