Hiperplasia prostática benigna

 www.clinicadelvaron.cr Hiperplasia prostática benigna Un problema urológico común Autor: Dr. Ibar Ulate C 01 octubre 2013. 1 Anatomía y función de la próstata
En el feto masculino la próstata se empieza a formar a partir de la semana 11 del embarazo, a partir de una estructura llamada el conducto de wolff, el cual da también origen a otras estructuras sexuales del futuro varoncito : las vesículas seminales, el epidídimo, el conducto deferente y los conductos eyaculadores. La próstata se va haciendo cada vez más densa, dependiendo su formación y desarrollo de la hormona sexual masculina la testosterona. 2 La próstata es una estructura cuyo tejido produce secreciones. Su forma es parecida a la de una nuez y por dentro es como una naranja pero con los gajos desacomodados siendo su anatomía interna sumamente complicada. En la juventud pesa unos 15 gramos y en el adulto pesa unos 17 gramos. Mide 3 cm de largo, 4 cm de ancho y 2.5 cm de grueso. Está ubicada en la pelvis del varón y esta fija, o sea que no se mueve, ubicándose entre cuatro estructuras y limitada por ellas: •
Limita por delante con el hueso pubis, al cual está fuertemente y totalmente pegada por medio de uno ligamentos que van de la próstata hasta el hueso pubis y por eso se llaman ligamentos pubo prostáticos. •
Limita por arriba con la vejiga, de forma que la uretra o caño de la orina que se inicia a la salida de la vejiga sigue por la próstata atravesándola de lada a lado y luego la uretra sigue por el cuerpo del pene hasta terminar en la cabeza del pene. La próstata forma como un anillo alrededor de la uretra a la salida de la vejiga. A cada lado de la cabeza de la próstata junto a la vejiga están las vesículas seminales. Estas tienen unos conductos que se unen al conducto deferente formando el conducto eyaculatorio que va hasta la uretra a su paso por la próstata o uretra prostática. Por esos conductos las vesículas seminales vacían en la uretra el líquido seminal, formado por espermatozoides y un material mucoide rico en el azúcar fructosa y otras sustancias nutritivas así como otras sustancias llamadas prostaglandinas y fibrinógeno.
Las vesículas seminales vacían su contenido poco tiempo después de que el conducto deferente vacía todos los espermatozoides que está en el. 3 Los conductos que llegan a la vesícula seminal se llaman conducto deferente derecho y conducto deferente izquierdo porque llega uno desde cada testículo. Cada vesícula seminal es en realidad una parte de cada conducto deferente que se hace más grande en esa área a la par de la vejiga y la próstata sirviendo como reservorio de espermatozoides listos para salir con la eyaculación y que están suficientemente maduros para fecundar al ovulo. El conducto deferente es una estructura que nace en el testículo con el nombre de epidídimo y termina en la uretra el cual va recibiendo diferentes nombres dependiendo del sitio anotómico donde se le localice. •
Limita por atrás con el recto que es la última parte del intestino grueso o colon y que termina en el ano. Está separada del recto por medio de un tejido muy delgadito que se llama fascia de Denonvilliers. Por estar contigua al recto es que se puede revisar por tacto rectal pues se toca a través de esta fascia haciendo presión moderada sobre ella y buscando anomalías se recorre la superficie de la próstata. 4 •
Limita por debajo con unos músculos llamados elevadores del ano, que forman parte del piso de la pelvis. Por estar cerca del ano se alcanza por el dedo como vimos antes. Así que no hay excusa para que se revise su próstata después de los cuarenta años. La constitución o sea la forma en que está hecha la próstata o sea su anatomía es profundamente complicada como todo nuestro maravilloso cuerpo. Resumiendo muchísimo podemos decir lo siguiente. Tiene una capsula de una fibra delgada que la envuelve y adentro de esa capsula hay tejidos de varios tipos: musculo liso, tejido colágeno, tejido elástico y tejido conjuntivo. Adentro de la próstata están las glándulas epiteliales que llevan el líquido prostático hasta la uretra por medio de unos tubitos muy finos y de perfecto diseño llamados conductos excretores. La sangre arterial o sea la sangre roja (sangre con oxigeno y alimento para la próstata) le llega a través de tres arterias y la sangre que ya se uso o sea sin oxigeno y que ya entrego sus nutrientes a la próstata es recogida y la llevan a un lugar que se llama plexo peri prostático y de ahí al corazón a través de un complicadísimo sistema venoso. Para que la próstata tenga sensaciones o sea tenga sensibilidad nerviosa y tenga comunicación nerviosa con el cerebro y el resto de nuestro cuerpo recibe una gran cantidad de terminaciones nerviosas a través de un sistema que se llama plexo nervioso simpático y otro llamado plexo nervioso parasimpático. Para equilibrar los líquidos que por ella circulan y para defenderla contra virus, bacterias, hongos y parásitos que la atacan esta el sistema linfático formado por vasos linfáticos, ganglios linfáticos y un líquido llamado linfa. Estos agentes infecciosos son filtrados para que no lleguen a la próstata por los ganglios linfáticos que son pequeñas masas de tejido ubicados cerca de la próstata y localizadas a la par de los vasos linfáticos. Estos ganglios contienen células llamadas macrófagos y glóbulos blancos llamados linfocitos. Los macrófagos se tragan y destruyen bacterias y tejido muerto. Los linfocitos defienden a la prostata infecciosos por medio de unas proteínas especiales llamadas anticuerpos que los atrapan y los destruyen. Cuando el sistema no es lo 5 suficientemente fuerte proviene la enfermedad infecciosa de la próstata o los líquidos se acumulan y la próstata se hincha. Este sistema linfático forma parte del sistema inmunológico de la próstata. La linfa que es transportada por los vasos linfáticos hasta la próstata es un líquido claro y acuoso que contiene moléculas de proteínas, urea, bacterias, virus, hongos, parásitos, sales, glucosa y otras sustancias. La linfa es recogida por medio de los ganglios linfáticos iliacos internos, sacros, vesicales e iliacos externos y devuelta a la sangre. En las células de la próstata principalmente en una área que se llama zona de transición se produce una proteína tipo glicoproteína que es casi exclusivamente producida por la próstata llamada antígeno prostático especifico (abreviado psa por sus siglas en ingles de prostatic specific antigen, psa),también llamado anecdóticamente calicreina III, seminina,semenogelasa, seminoprotein y antígeno p30. Esta glicoproteína (psa) es una estructura formada por partes mas pequeñas y complejas llamadas aminoacidos que ademas contienen unas cadenas de azucares ligadas a ellas que aumentan su estabilidad en el cuerpo. El psa es una proteína enzimática, una enzima serin-­‐proteasa, una sustancia capaz de ayudar en reacciones químicas en el cuerpo. De ahí viene la función del psa. En el liquido eyaculatorio van varias sustancias incluyendo espermatozoides, azucares, vitamina c, vitamina b12, calcio, magnesio, fosforo, zinc, sodio, células desprendidas del epitelio de los conductos excretores, células desprendidas de la uretra, células procedentes del sistema inmune como los linfocitos y también antígeno prostático especifico. También contiene el fosfato de espermina y otras proteínas que le dan al semen una consistencia de coagulo. En caso de estar contaminado puede contener agentes que causan enfermedades venéreas (clamidia, virus del herpes genital, virus del sida, virus del papiloma, virus de la hepatitis b, bacteria causante de la gonorrea y otras) o bacterias u otros agentes infecciosos provenientes de la próstata enferma. Al llegar el eyaculado a la vagina con los espermatozoides dentro de este coagulo, ellos pueden vivir varios días gracias a los nutrientes que lleva el semen y que antes mencionamos, principalmente los azucares. Pero los espermatozoides necesitan salir para buscar su objetivo que es subir al útero a través del moco del cuello del útero, el cual se produce cuando la mujer está en etapa fértil, llegando el espermatozoide así a la trompa de Falopio para fertilizar el ovulo. Ese coagulo donde van los espermatozoides se deshace o licua por acción de esta proteína enzimática que es el antígeno prostático especifico. Además se cree que también disuelve esa capa de moco en el cuello del útero para que el espermatozoide pueda entrar. 6 O sea que sin la acción de esta glicoproteína que se produce en la próstata no se podría producir el embarazo y no habría humanidad. Tamaña responsabilidad tiene la próstata no creen. Gracias a ella todos estamos en este valle de lágrimas. Una pequeña cantidad del psa pasa a la sangre y su nivel puede aumentar en varias situaciones. De tal forma que puede ser útil medir su nivel sanguíneo como veremos luego. Hiperplasia prostática benigna (hpb) •
Es la enfermedad a la que el médico se refiere cuando dice que la próstata esta grande. Se le llama de varias formas: crecimiento benigno de la próstata 7 •
•
•
adenoma prostático adenomioma crecimiento adenofibromiomatoso La hpb se menciona en los escritos de los antiguos egipcios 1500 años atrás. Un famoso medico de la antigüedad estudio este padecimiento mil años después de los egipcios. Se debe a una proliferación o abundancia de los componentes de la próstata o sea tejido intersticial y glandular. Esta abundancia de tejido se produce por un desequilibrio entre las células que se van formando (proliferación celular) y las que se van muriendo (apoptosis celular), lo cual tiene que ver principalmente con el envejecimiento y las hormonas masculinas dehidrotestosterona (dht). La dht ejerce una función muy imp. en la regulación de los factores que tienen que ver con el crecimiento prostático. El crecimiento prostático también depende de un sistema dentro de la próstata que funciona por sustancias complicadas que son formadas por las mismas células de la próstata y que actúan en el tejido intersticial y glándulas que forman la próstata. Los nervios que mencionamos antes de los sistemas simpático y parasimpático también participan en el comportamiento del crecimiento de la próstata. Las sustancias que produce el sistema simpático llamadas adrenalina y noradrenalina son muy imp. en la producción de los síntomas. Donde actúan estas sustancias se llama recetores alfa uno y alfa dos que están en el tejido llamado musculo liso de la próstata y dependiendo de la acción de estas sustancias así aumentan o disminuyen algunas de las molestias que se producen cuando hay hpb. Es la enf. más frecuente en los costarricenses de edad avanzada, de tal forma que 9 de cada 10 ticos de más de 80 años la presentan. Afecta a 40 de cada 100 ticos mayores de 50 años. Sin embargo no todos sienten molestias. De esos 40 las molestias se reparten así: 8: ninguna molestia 24: molestia leve 6: molestia moderada 2: molestia severa. Esto es obviamente un poco subjetivo porque cada persona siente las molestias en forma diferente pero es para hacernos una idea que tanto afecta a los varones. 8 Normalmente la vejiga se llena conforme la orina va llegando de los riñones por medio de dos conductos (uréteres) que comunican cada uno los riñones con la vejiga. El musculo que forma la vejiga llamado musculo detrusor va cediendo y se va inflando para que la vejiga se llene poco a poco como cuando llenamos lentamente un globo con agua. Mientras se llena la vejiga el caño de la orina o uretra permanece cerrada por medio de un musculo que forma como una puertita llamada esfínter estriado que no permite que lo orina se salga. Cuando orinamos el musculo detrusor (la vejiga) se contrae (hace fuerza hacia adentro) y el esfínter estriado (la puertita) y la uretra se abren para que salga la orina. Cuando un costarricense, generalmente mayor de 50 años, sufre la hpb este mecanismo para orinar se ve directamente afectado produciendo muchas molestias, las cuales ocurren por tres razones principalmente. Razón numero uno: la ubicación de la próstata a la salida de la vejiga y formando una especie de anillo alrededor de la uretra hace que dificulte el paso de la orina e incluso puede llegar a trancarla totalmente, al ocurrir una obstrucción por el crecimiento propiamente dicho del tejido que constituye la próstata. La próstata está dividida en partes que llamamos lóbulos, como los gajos de una naranja. Hay un lóbulo en el centro que se llama lóbulo medio. En la hpb el lóbulo medio puede desplazarse hacia adelante y puede presionar la salida de la vejiga (el cuello de la vejiga) pudiendo taparlo poco a poco dando cada vez mas síntomas hasta incluso llegar a taponearlo por completo como haría un tapón en un lavatorio, impidiendo la salida de la orina. Todo este mecanismo es lo que los médicos llamamos un componente estático o sea ahí esta fija y no se mueve, empeorando cada día conforme la próstata va aumentando de tamaño y se van formando cada año mas nódulos de ese tejido que prolifera cada vez más, lo cual va literalmente estrangulando el caño de la orina. Razón numero dos: esa próstata aumentada de tamaño tiene un cierto movimiento o tono de las células musculares que la forman, el cual aumenta cuando la próstata se hace más grande. Este sería lo que llamamos un factor dinámico. Razón numero tres: el tejido de la próstata al ir proliferando realiza una presión sobre la capsula que la rodea. Los receptores alfa en los tejidos de la próstata (de los que hablamos antes) se estimulan por la presión que la misma próstata en crecimiento ejerce y se produce una apretazón en el caño de la orina contribuyendo a la dificultad para orinar. Este sería un factor combinado entre el estático y el dinámico porque el crecimiento de la glándula lleva a que esta influya en el tono de él musculo liso y este sobre la uretra. En resumen un factor estático producto del crecimiento de la próstata al interior de la luz uretral y un factor dinámico producto del tono ejercido por la próstata sobre la uretra. Síntomas de la hiperplasia prostática benigna 9 Los síntomas de la hpb se enumeran a continuación siendo los primeros siete los principales y los otros los secundarios o menos importantes: 1. Polaquiuria nocturna (también llamada nocturia o nicturia): levantarse a orinar más de tres veces cada noche, orinando pequeñas cantidades. 2. Polaquiuria diurna: es cuando no puede evitar orinar por más de dos horas durante el día, y cuando orina son pequeñas cantidades. La polaquiuria es el síntoma más frecuente, ya sea en el día, la noche o ambas. 3. Urgencia: es la necesidad urgente de orinar. es cuando hay un fuerte deseo de orinar. si el esfínter estriado del que hablamos logra evitar que el paciente tenga que orinar el paciente se controla pero si no es así debe correr al orinal. 4. Disminución de la fuerza del chorro: es un síntoma que se va estableciendo muy lentamente, de forma que a veces el paciente cree que es un cambio asociado solamente a su edad y le da importancia hasta que es muy evidente. usualmente es más evidente en la mañana cuando la vejiga está llena por la orina que se acumulo en la noche. 5. Sensación de no quedar satisfecho después de orinar (sensación de micción incompleta): tiene que orinar unos pocos minutos después de hacerlo o por una sensación de pesadez después de orinar. 6. Orinar a poquitos, en varios tiempos ( orinar en forma intermitente ): Se corta el chorro varias veces cuando esta orinando. También se manifiesta porque al terminar de orinar queda un goteo que puede llegar a manchar la ropa. A veces el paciente se aprisiona el área entre los testículos y el recto llamada perineo para terminar de expulsar la orina. Se cree que este goteo ocurre ocurre porque al estar la uretra estrecha la orina pasa formando turbulencia de forma que donde termina lo estrecho de la uretra, esta se dilata (se infla ) y la orina se acumula en esa parte, saliendo esta orina poquito a poquito en forma de gotas. 7. Pujar para poder orinar: es por el esfuerzo que se hace para sacar la orina, pero este síntoma está muy relacionado con los hábitos de cada uno para orinar. Todos estos síntomas no son exclusivos de la hpb, sino que se conocen como síntomas del tracto urinario inferior ( LUTS del ingles low urinary tract symptoms ) y no son específicos de la enfermedad de la próstata pues pueden ser causados por otras enfermedades que afectan la forma normal en que orinamos. Tratando de que sea mas fácil entender porque la persona afectada de hpb presenta molestias se han dividido estos 7 síntomas en irritativos y obstructivos. Se ha considerado que tres de ellos (polaquiuria diurna, polaquiuria nocturna y urgencia) dependen del llenado de la vejiga y se llaman irritativos, porque se cree que es por el tono aumentado del tejido prostático que describimos previamente. 10 Los otros cuatro (disminución de la fuerza del chorro, sensación de micción incompleta, orinar en varios tiempos y pujar) dependen del vaciado de la vejiga y se les llama obstructivos porque se considera que dependen del factor mecánico u obstrucción que la próstata produce a la salida de la vejiga y sobre la uretra. 8. Incontinencia: perdidas de orina. Debe distinguirse entre la necesidad o urgencia y la salida de la orina porque la vejiga esta demasiado llena y se rebalsa debido a que hay retención de orina desde hace mucho por la hpb. 9. Retención urinaria. Hay de dos clases: -­‐ la aguda, súbita: la incapacidad de vaciar la vejiga viene acompañada de dolor violento en el abdomen, en el área por encima del pene con deseo urgente. -­‐ la crónica: que se va estableciendo poco a poco conforme se va obstruyendo lentamente la salida a la vejiga pero no se cierra de pronto sino con el paso de los años o meses. se descubre en las micciones por rebasamiento (cuando la orina se sale porque la vejiga está muy llena) e incluso cuando fallan los riñones por la retención crónica de orina que afecta los riñones y causa insuficiencia renal crónica. 10. Sangrado en la orina repetidamente (hematuria): que puede verse a simple vista o macroscópica (orina enrojecida o con sangrado franco) o microscópica (se descubre en examen de orina general). 11. Infección en la orina. Diagnostico de hiperplasia prostática benigna 11 Cuando se sospecha por el interrogatorio que el paciente tiene hpb el médico debe realizar un examen físico del paciente orientado según los síntomas que encontró y un examen rectal de la próstata por medio del tacto rectal que constituye el elemento fundamental en el diagnostico de la hpb. Es importante que en la sala de exploración haya buena luz, idealmente blanca para la inspección de la piel. La camilla debe ser fuerte y bien plantada o fijada al piso, así como de una altura apropiada de forma que sea fácil para el paciente subir y bajarse, todo ello para evitar accidentes, principalmente en el caso de pacientitos con mucho sobrepeso u obesos, en los pacientes ancianos y pacientes con discapacidad física. El piso no debe estar encerado e idealmente ser antideslizante o colocar material de este tipo, para evitar caídas a la hora de subir o bajar de la camilla. El tacto rectal se practica después que el paciente ha visitado el servicio sanitario para vaciar la vejiga y el recto. En caso de sospecharse retención urinaria antes de hacer el tacto se examina el abdomen para descartar que la vejiga este llena de orines al extremo (globo vesical) porque la presencia de este induce a error al realizar el examen prostático, pues la glándula puede ser desplazada hacia abajo y es difícil apreciar sus límites. Es conveniente un examen físico de los riñones en busca de crecimiento de ellos. Se revisa por inspección la piel de los glúteos o nalgas, la piel que rodea el ano o piel perianal en busca de infecciones, masas u otras alteraciones. El ano propiamente dicho por la presencia de hemorroides, fisuras u otras alteraciones que puedan causar molestia a la hora de introducir el dedo. Técnicas para el tacto rectal 1. Boca arriba: paciente boca arriba, con la espalda sobre la camilla y las extremidades inferiores recogidas. Junto a la posición dos es la más recomendable. 12 2. De pie: inclinado hacia adelante sobre la camilla y el médico en cuclillas detrás de el. Es una posición útil en pacientes que tienen problemas en las rodillas o limitaciones para flexionar sus extremidades. Esta foto es más útil que cien palabras. 13 3. Boca abajo: boca abajo en la camilla, sobre sus rodillas y antebrazos. Junto a la posición 4 demanda más experiencia de parte del médico porque la próstata se va hacia el abdomen y cuesta más palparla. 4. En posición lateral: acostado de lado con las rodillas dobladas hacia su abdomen. El paciente debe colocarse mirando hacia uno u otro borde de la camilla dependiendo de si el médico es derecho o izquierdo, para evitar tener que torcer el brazo. 14 Escogida la posición que se va a utilizar es importante que le pida a su médico que le explique lo que se va a hacer y lo que se espera del examen, en caso que no lo haya hecho. Esto es importante para evitar que el paciente se ponga tenso sobre todo si nunca se ha realizado un chequeo prostático rectal. En todos los casos el médico se pone un guante de látex, desechable, especial para este tipo de exploración, se coloca un poco de gel lubricante en el pulpejo del dedo índice. Se le pide al paciente que no apreté el ano sino que más bien puje un poco para que relaje el esfínter anal. Se coloca el pulpejo del dedo en el borde del ano y se introduce despacio, en contacto con la cara anterior del recto. Al realizar el tacto rectal se examinan varios aspectos de la próstata: •
•
•
•
•
su consistencia (suave, normal, dura, dura como piedra ) superficie (si es lisa o irregular) si se palpa el surco medio o no tamaño normal o si esta abombada hacia el recto presencia de dolor al palparla Se debe aprovechar el momento para descartar patología rectal como masas o tumores que a veces están al alcance del dedo y se descubren a la exploración. En caso que sea importante para el caso y dependiendo de la patología que el paciente tenga se puede explorar la fuerza con que el paciente contrae el ano o sea analizar si el esfínter del ano tiene un tono normal o disminuido, principalmente si se sospecha alguna enfermedad neurológica. Otras consideraciones alrededor del diagnostico ♦ A veces a la par de la exploración rectal de la próstata se piden exámenes complementarios según lo demande la clínica. Obviamente como todo en medicina los exámenes se hacen si uno sospecha que pueden estar alterado o uno cree que serán de alguna utilidad para el caso. Estos exámenes son los siguientes: ♦ Examen general de orina: en búsqueda de infección o sangrado en la orina. 15 ♦ Glicemia en ayunas: para descartar diabetes principalmente si el paciente orina mucho porque se puede confundir con uno de los síntomas del crecimiento prostático. Es bueno en estos casos que ud analice si tiene otras condiciones que podrían sugerir nivel de azúcar alto en sangre como: madre, padre o ambos diabéticos, su peso está por encima de lo normal desde hace mucho tiempo, tiene coloración negruzca en la nuca como especie de mancha obscura, mucha sed con ganas de tomar agua a cada rato, sed excesiva con deseo de tomar refrescos dulces, se le reseca la boca, mucha hambre y come de todo a toda hora y siente que no se llena, mucha hambre con ganas de comer alimentos dulces, orina con frecuencia y cuando lo hace elimina bastante orina cada vez, pérdida de peso sin estar a dieta, cansancio sin motivo aparente, dolor de estomago, infecciones que no sanan con facilidad, dolores que no tienen una explicación fácil principalmente si son en los pies y sobre todo tipo punzadas, ardor o quemante. ♦ Creatinina en sangre: muchos médicos lo piden cuando examinan al paciente por primera vez. Es un examen sencillo y barato y puede diagnosticar tempranamente una alteración en los riñones, principalmente si se sufre de hpb. ♦ Antígeno prostático específico (psa): se le llama marcador tumoral porque se puede elevar su nivel en la sangre cuando hay cáncer de próstata y a veces se puede detectar el cáncer tempranamente, pero también su nivel puede ser alto cuando hay hpb. Su utilidad radica principalmente en que puede ayudar a sospechar que la próstata tenga un cáncer que no se detecto en el tacto rectal prostático. En general se recomienda que se haga un psa si tiene más de 50 años, si un familiar cercano en especial su papa ha padecido cáncer de próstata debe hacerlo a partir de los 40 años, si el tacto prostático no es normal, si tiene síntomas que hagan sospechar enfermedad prostática. ♦ Ultrasonido urológico transabdominal : Es realizado con un aparato llamado ultra sonógrafo por una persona que ha recibido entrenamiento para usarlo e interpretar las imágenes que el aparato procesa, llamado ultrasonografista. Se hace usando una sonda electrónica que transporta las ondas que emite el ultra sonógrafo y que atraviesan la piel, músculos, grasa y fascinas u otros tejidos hasta llegar a los órganos que interesan. Las ondas ultrasónicas (de ahí el nombre del estudio) llegan al tejido y se devuelven hasta el aparato que las convierte en imágenes. Debe ir en ayunas, con la vejiga llena y con ganas de orinar. Dura unos 15 minutos y no es doloroso. Se coloca un poco de gel especial en la piel del 16 abdomen el cual da una sensación fría y es para que la sonda se deslice con facilidad. Este estudio es muy importante porque reporta las imágenes de la próstata, los dos riñones, los dos uréteres, la vejiga incluyendo la cantidad de orina que queda después de orinar en caso que haya residuo, y las vesículas seminales. Las imágenes que se ven y se interpretan se reportan por escrito y/o por una fotografía impresa. Como todo estudio humano es factible de errores por falla del equipo o falla humana. Por eso si hay duda sobre el reporte se debe repetir en otro sitio. ♦ Ultrasonido transrectal prostático. Para realizarlo es necesario que el recto este sin heces. Se aconseja no comer nada desde la noche anterior y defecar en la mañana. Valora la próstata y las otras estructuras introduciendo la sonda por el recto. Permite ver y medir el tamaño de la próstata con más precisión. Esto puede ser de utilidad cuando se sospecha una lesión cancerígena localizada en la próstata, para escoger la técnica quirúrgica y para orientar el tratamiento en algunos casos. 17 ♦ Uretrocistoscopia. Ya casi no se usa porque hay otros métodos no invasivos. Se introduce un gel con anestesia en la uretra. A una sonda con un juego de lentes y una luz potente, se le pone un gel lubricante que se introduce a través de la uretra para ir viendo por dentro hasta llegar a la próstata y vejiga para revisarla muy bien. Se introduce un liquido (suero) que separa las paredes de la vejiga, por lo que sentirá ganas de orinar pero ud debe aguantar. Si no aguanta más debe decirle al médico, que vaciara un poco la vejiga a través del cistoscopio. Se realiza con el paciente boca arriba en una camilla y las piernas abiertas y elevadas. Por ser un método invasivo se utiliza solo en casos muy especiales y generalmente como método preoperatorio en el caso de enfermedades de la vejiga que no dan síntomas o para determinar que un sangrado proviene de la próstata. 18 No es una prueba dolorosa aunque si algo molesta. Usualmente dura unos 10 minutos y el resultado se puede saber de inmediato. Después del procedimiento puede sentir un poco de ardor al orinar e incluso puede orinar con un poco de sangre (hematuria traumática) lo cual suele no debe ser motivo de preocupación. Es recomendable tomar bastante liquido después del procedimiento (unos dos litros al día hasta que se aclare la orina y no sangre mas). ♦ Flujometria La prueba consiste en orinar en un recipiente que está conectado a un aparato. El recipiente está conectado a un aparato que mide la cantidad de orina que expulsa durante un tiempo. Entonces como el nombre lo indica mide la cantidad de orina que sale en un tiempo determinado, midiendo cuantos centímetros cúbicos (cc) de orina salen por la uretra cada segundo y da una idea clara de que tan obstruido esta la uretra por la HPB. Para que sea de utilidad el paciente debe tener la vejiga llena, y debe tener al menos 150 a 300 cc de orina en la vejiga. Lo más práctico es que el paciente no orine por unas horas y tenga bastantes ganas de orinar. Un flujo de 15cc por segundo o más permite descartar casi con seguridad que la uretra este sufriendo de obstrucción. Una forma práctica para darse es que el médico mida el flujo en el consultorio. Consiste en medir los segundos que ud dura orinando, recogiendo los orines en un recipiente. Luego se divide la cantidad de orina entre los segundos que duro orinando. 19 Hay recipientes plásticos transparentes que ya vienen graduados en cc y se usan para medir la orina pero también se puede medir con una jeringa. Algunos ejemplos 1. Si orino 320cc en 40 segundos, divide 320 entre 40 lo cual da 8cc/seg o sea que muy probablemente hay obstrucción 2. Si orino esos 320cc en 14 segundos, divide 320 entre 14 lo cual da 22.8cc/seg o sea que muy probablemente está bien y no tiene obstrucción. ♦ Otros métodos: Radiografías de la próstata (RAYOS X), tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) se pueden usar en caso de sospechar cáncer. Evolución de la hiperplasia prostática benigna y complicaciones. Lo natural y esperable es que la próstata vaya aumentando de tamaño con el paso de los años, pero no es un crecimiento sostenido y exacto, pues puede crecer por periodos o dejar de crecer por tiempos, siendo el ritmo de crecimiento diferente de un varón a otro. Incluso puede ocurrir que se experimente mejoría de los síntomas sin ningún tratamiento. Las complicaciones en la evolución del crecimiento de la próstata se cree que se deben al efecto del crecimiento prostático en la vejiga. La vejiga puede sufrir, en general dos tipos de complicación: 1. Como la vejiga es un musculo (musculo detrusor) se vuelve gruesa, con menos capacidad para contener orina que también tiene dificultad para entrar en la vejiga desde los uréteres, y esta orina al retenerse puede afectar los riñones que se hacen más grandes por la orina que los afecta y se llenan de liquido, se hinchan (hidronefrosis) y pueden empezar a fallar o fallar francamente (insuficiencia renal). 2. El musculo de la vejiga (detrusor) se hace mas adelgazado y pierde fuerza y tono muscular. A veces se le forman unas cuevitas llamadas divertículos que se llenan de orina y predisponen a la infección si se acumulan en ellos bacterias. Cuando el paciente orina no elimina toda la orina (queda residuo urinario). La vejiga abombada ejerce presión sobre los uréteres y la orina puede hacer que aumenten de tamaño los riñones. A veces se empeora el cuadro porque lo orina se devuelve hacia los riñones a través de los uréteres y estos crecen aun mas ocurriendo lo mismo que cuando la vejiga se engruesa, o sea pueden fallar (insuficiencia renal). Al acumularse mucha orina en la vejiga se pueden formar piedras (litiasis) en la vejiga que empeoran las molestias. 20 Cuando la vejiga no puede orinar del todo ocurre la retención completa de orina, la cual a veces se establece súbitamente (aguda). Crecimiento prostático y vida sexual del varón. Aunque los médicos aun no sabemos por qué ocurre si es de conocimiento generalizado que cuando la próstata crece la rigidez del pene se va haciendo cada vez más débil. Los tratamientos quirúrgicos para la hpb pueden también disminuir la calidad de las erecciones y puede causar incapacidad para eyacular porque el eyaculado se va hacia la vejiga. Evaluación de la hiperplasia prostática benigna Debido a la cantidad y variedad de los síntomas de la hpb, así como la intensidad de estos entre un paciente y otro, e incluso la variación de la sintomatología dependiendo del tamaño de la próstata ha hecho difícil tener un método realmente útil para evaluar que tanto afecta la salud y la calidad de vida del hombre que la está sufriendo, pues al fin y al cabo esto es lo que interesa. De los síntomas que esta produzca y de la forma en que afecte la calidad de su vida depende el dar tratamiento o el no hacer nada. De todos los métodos que se han utilizado y que se utilizan a la fecha el que ha resultado más útil y con menos costo para el paciente es un cuestionario de 8 preguntas que el paciente puede llenar en uno pocos minutos y que incluso puede ser asesorado por el médico si se le dificulta de alguna manera como los pacientes que les cuesta leer o no saben leer del todo así como los no videntes. Cuando se contestan las ocho preguntas se hace una suma pues cada respuesta tiene un puntaje. Tratamientos del crecimiento prostático 1. Vigilancia Muchos pacientes tienen hpb pero están libres de síntomas o estos son escasos o leves. En estos casos solamente realizamos un control periódico. Además los síntomas de este padecimiento tienden a fluctuar y aumentan y/o disminuyen con el paso del tiempo de forma que los síntomas se pueden se pueden agravar o atenuar espontáneamente aunque el paciente no esté recibiendo ningún tratamiento. Por eso solemos ser cautos a la hora del abordaje para no dar tratamientos innecesarios o dejar de tratar casos que lo ameritan. O sea en medicina no hay nada fácil no todos los pacientes y enfermedades se comportan igual. Lo que sabemos es que la mayoría de los pacientes que la padecen evolucionaran hacia el empeoramiento de los síntomas pero hay que valorar que pasa con cada persona en particular. 21 2. Medicamentos. 3. Cirugía Prevención de la hpb y prevención de los síntomas Es posible tomar ciertas medidas en nuestro comportamiento cotidiano para prevenir la aparición de la hpb y para prevenir la aparición o disminuir la intensidad de los síntomas. Veamos algunas de estas medidas. 1. Mantener peso normal principalmente evitar la obesidad abdominal pues esta aumente en 10% el riesgo de hpb. 2. Dieta baja grasa y proteínas animales pues disminuye el riesgo de progresión de la hpb 3. Reducir el consumo de bebidas que nos hacen orinar mucho (diuréticas: como café, cerveza, licor, te) y líquidos en general antes de acostarse y vaciar bien la vejiga antes de acostarse disminuyen la nicturia. 4. Orinar dos veces en forma continua ayuda a mejorar el vaciado completo de la vejiga. 5. Evitar o reajustar medicamentos como descongestionantes, diuréticos, antidepresivos y anti colinérgicos. 22 23