Caso clínico Aspectos psiquiátricos de la

Landa Contreras E. Psiquiatria.com. 2013; 17:18.
http://hdl.handle.net/10401/6199
Caso clínico
Aspectos psiquiátricos de la dermatitis facticia: reporte y
discusión de un caso
Ernesto Landa Contreras1*, María Pilar Alvites Ahumada2
Resumen
Una paciente de 38 años fue referida a Psiquiatría por su dermatólogo por lesiones dérmicas
severas en áreas expuestas a la luz solar, lesiones que impresionaron de autoinfligidas. Tenía
como antecedentes, 2 episodios de Disfonía Psicógena. Durante el seguimiento, la paciente
daba una vaga e imprecisa explicación de las lesiones, describiendo su inicio como súbito y sin
causa aparente, minimizándolas y mostrándose indiferente. Después de descartar causa
orgánica y hacer un diagnostico diferencial con otras condiciones psiquiátricas, se concluyó que
la paciente tenía un Trastorno Facticio (Dermatitis Facticia)
Palabras claves: Trastorno Facticio, Dermatitis Facticia, Disfonía Psicógena
Recibido: 14/05/2012 – Aceptado: 13/08/2013 – Publicado: 19/08/2013
* Correspondencia: cabiros@gmail.com
1y2 Hospital Provincial de Toledo
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2013 Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP.
Landa Contreras E. Psiquiatria.com. 2013; 17:18 - http://hdl.handle.net/10401/6199
Introducción
El estudio moderno del Trastorno Facticio empieza en 1951, con un artículo publicado en Lancet
(1) por el psiquiatra Richard Asher quien por primera vez usa el término Síndrome de
Munchausen, para referirse a una enfermedad psicosomática en la que los pacientes buscaban
ser admitidos en un hospital a través de la producción consciente de síntomas físicos o mentales
sin aparentes beneficios. El Trastorno Facticio fue reconocido como entidad diagnostica en 1980
por el DSM-III (2) y actualmente el DSM IV TR (3), establece como criterios para su
diagnóstico: 1.Fingimiento o producción intencionada de síntomas o signos físicos o psicológicos
2. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. 3. Ausencia de incentivos externos para el
comportamiento. Estos criterios buscan diferenciar el Trastorno Facticio de los Trastornos
Somatomorfos (síntomas no volitivos, inconscientes y sin ganancia secundaria) y de la
Simulación (síntomas conscientes, volitivos y con ganancia secundaria). La prevalencia e
incidencia de este trastorno es desconocida debido a que estos pacientes rara vez buscan
tratamiento o lo abandonan rápidamente (4).
El presente caso clínico busca mostrar las características de un paciente con Trastorno Facticio
manifestado en múltiples lesiones cutáneas autoinfligidas
Caso clínico
PRIMERA ENTREVISTA: Paciente mujer de 38 años, vive con su madre y un hermano de 41
años, sin antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas que acudió a Urgencias Psiquiátricas
en agosto derivada por el Dermatólogo por “lesiones eritematosas, confluentes, en zonas
descubiertas expuestas al sol, principalmente en extremidades, con costras muy pruriginosas,
lesiones que impresionan de autoinfligidas”. En la primera entrevista, la paciente minimizaba
las lesiones, no sabía como habían aparecido, se le notaba incómoda, monosilábica, con un
lenguaje empobrecido y un tono de voz monótono. Solo alcanzó a decir que le picaba todo el
cuerpo y que el tratamiento que tomaba le producía mucho sueño y cansancio. Negaba
alteraciones perceptuales o ideación auto/heterolítica. La madre señaló que en el 2006 tuvo
“Disfonía Psicógena” que le duró 1 año. Se le prescribió Olanzapina 10mg por la noche y se le dio
cita en 2 semanas.
SEGUNDA ENTREVISTA: acudió con la madre, llamando la atención la mejora de las lesiones,
aunque ella aun se quejaba de estar muy dormida. No se le confrontó acerca del origen de las
lesiones (luego que el dermatólogo lo hiciera, ella dijo que no regresaría). Persistía la actitud de
indiferencia ante las lesiones, por momentos lo contaba con cierto sarcasmo, como si contara la
historia de otra persona, minimizando el hecho. No aceptaba habérselas causado, refirió que
comenzaron en el hombro, no sabía explicar el resto de lesiones (en extremidades, pecho, cara,
etc.).
La madre refirió que la había visto rascarse mucho (ella lo negaba, luego admitió que quizás lo
hacia “cuando dormía”), cada día aparecían más lesiones en diferentes partes y las antiguas
empeoraban. Las lesiones aumentaron mucho, “como si le hubieran quemado con ácido”, por lo
que fueron al Dermatólogo, quien luego de hacerle todo tipo de evaluaciones y pruebas, la
confrontó diciéndole que le parecía muy extraño que solo tuviera las lesiones en las zonas
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expuestas, le dieron tratamiento con antihistamínicos, antibióticos, cremas y la derivaron para
Psiquiatría.
Según la madre las lesiones coincidieron con un empeoramiento de la relación con la novia de
su hermano. Ella negaba esto. Su malhumor cambió cuando se le pidió permiso para tomar fotos
de sus lesiones, accedió de buen gusto, mostraba las “antiguas y nuevas”, con una descripción
cronológica y detallada de las mismas (aunque no de su origen). Al final dijo que en otro
hospital tenían fotos de cuando estaba peor, que las podía pedir.
Antecedentes
Llamaban la atención 2 episodios de “Disfonía Psicógena”, uno en 2005, en el contexto de
problemas económicos. Dejó de hablar súbitamente, acudiendo a múltiples especialistas
(Gastroenterólogos, Endocrinólogos, Neurólogos, Otorinolaringólogos, etc), múltiples pruebas
se hicieron (analíticas, CT, ecografía, endoscopía, laringoscopia, etc.) sin detectarse alteración
orgánica. Luego acudió al foniatra y progresivamente empezó a hablar luego de 1 año.
El segundo episodio fue en 2006. Ella refiere que fue porque vió a un hombre que se electrocutó
y mientras agonizaba le pidió ayuda, muriendo luego, por lo que quedó traumatizada (esta
versión no ha sido corroborada por otras personas). Evolución similar (múltiples médicos y
pruebas), acudió al mismo foniatra, quien no le hizo caso, solo le dijo que cuando ella quisiese
volvería a hablar, lo cual hizo espontáneamente luego de 1 año. Durante el 2011, acude
frecuentemente a urgencias por dolores articulares generalizados sin haberse objetivado
patología reumatológica, reclamando constantemente que necesitaba tratamiento y
rehabilitación.
Antecedentes Familiares: Durante casi todo el tercer trimestre del embarazo de la paciente, la
madre perdió la visión súbitamente, recuperándose lentamente semanas antes del parto
(cuando ingresó al hospital y luego que se descartara toda organicidad con múltiples
evaluaciones y pruebas).
Se disminuyó la Olanzapina a 7.5mg por la noche para disminuir la somnolencia.
Discusión
Este es el caso de una paciente en la que la aparición de múltiples lesiones dérmicas se da en el
contexto de un período de estrés (conflictiva familiar). Estas lesiones estaban localizadas en
zonas expuestas al sol y dentro del rango de acción de las manos, fueron evaluadas por el
Dermatólogo quien llegó a la conclusión que podrían ser autoinfligidas (dermatitis artefacta). La
paciente se mostró renuente a acudir al psiquiatra y daba una explicación muy vaga e imprecisa
de las lesiones, describiendo su inicio como súbito y sin causa, minimizando el hecho,
mostrándose indiferente y cuidándose de no dar muchos detalles, casi como si contara la
historia de otra persona. No aceptaba habérselas causado, y cuando se insistía se quedaba
callada o miraba a su madre enfadada.
Asimismo, en sus antecedentes cabe destacar 2 episodios de Disfonía Psicógena. El primero de
ellos en el 2005, en un periodo de estrés (por problemas económicos), siendo sometida a todo
tipo de evaluaciones y pruebas, con recuperación de la voz luego de 1 año, lo cual podría haber
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sido catalogado como un Trastorno Facticio o Conversivo. Y un segundo episodio en 2006 luego
de haber presenciado un episodio traumático aunque con detalles ilusorios y no comprobados
por otras personas (pseudologia fantástica?) con similar evolución (múltiples pruebas sin
descubrir causa orgánica y recuperación espontánea de la voz luego de 1 año). Constantemente
acudía a urgencias por dolores articulares inespecíficos reclamando tratamiento y rehabilitación
Luego de haberse descartado cualquier causa orgánica, queda hacer el diagnóstico diferencial de
la probable causa psiquiátrica. Analizando la historia y antecedentes de esta paciente, hay
criterios para hacer el diagnostico de Trastorno Facticio. La presencia de una historia vaga e
inconsistente, el tipo y distribución de las lesiones (circunscritas a zonas expuestas y áreas
accesibles a las manos) y el descarte de otro diagnóstico por parte del dermatólogo, apunta a que
hubo una producción intencionada de las lesiones dérmicas, a pesar de la negativa de la paciente
(Krahn et al (4) reportó que solo 17.2% aceptaba habérselas ocasionado, y Sutherland (5) solo 1
de 10 pacientes). De otro lado, hay una ausencia de incentivos externos para este
comportamiento (con lo que se descarta la Simulación) y un deseo de atraer la atención
valiéndose de síntomas o signos físicos. En el rol de enfermo, la ganancia se plantea en términos
psíquicos, es decir, en recibir los cuidados que su condición (autoinfligida) requiera y este
beneficio no puede ser percibido en forma consciente, ya que tiene su origen en una carga de
angustia que no puede ser tolerada (6,11). En los Trastornos Somatomorfos los síntomas son
inconscientemente producidos y secundarios a impulsos inconscientes (solución de conflictos
psicológicos), sin ganancia secundaria aparente (es decir, no volitivos, inconscientes, sin
ganancia secundaria)(7).
Esta paciente podría haber “aprendido” los medios para atraer la atención de los demás (a través
de síntomas físicos, o sea, del rol de enfermo). Si bien el primer episodio de Disfonía Psicógena
en 2005 pudo tratarse de un episodio conversivo real (síntomas no volitivos, inconscientes, sin
ganancia)(7), el segundo en 2006 parte de una historia con elementos dramáticos y no
comprobados por otras personas, (pseudología fantástica?) con súbita perdida de la voz, similar
evolución e idéntica recuperación luego de 1 año. Luego de este segundo episodio (al no recibir
ninguna atención por parte del foniatra), la paciente podría haber buscado otras formas mucho
mas convincentes de atraer la atención, como por ejemplo, autoinfligirse lesiones en la piel.
Muchas veces los pacientes con Trastorno Facticio tienen conocimiento de la terminología
medica o guardan alguna relación con hospitales o médicos (4,5,8,9,10) lo cual influye en las
preferencias de los síntomas a simular. La producción de lesiones dermatológicas o síntomas
neurológicos no requiere de un conocimiento muy especializado (8), como es el caso de esta
paciente.
Un análisis de los rasgos o trastornos de personalidad de estos pacientes es complicado por su
renuencia a buscar tratamiento psiquiátrico y cuando lo hacen es por poco tiempo. Krahn et al
(4) encontró que solo un 8.6% de pacientes busca tratamiento psiquiátrico. En este caso, se
pueden reconocer rasgos histriónicos y límites en la paciente, sin poder llegar a hacer un
diagnóstico de trastorno de la personalidad porque solo hubo 3 entrevistas.
El tratamiento de estos pacientes también es todo un reto por las razones anteriormente
expuestas. Una confrontación directa con el paciente no es recomendable desde el inicio por la
carga de angustia que portan (y que no son capaces de reconocer), de modo que una
confrontación ocasionaría mayor ansiedad, enojo y rechazo del tratamiento. Una relación de
confianza, en la que el paciente se sienta confiado y pueda expresar sus emociones, así como la
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participación de la familia es fundamental para luego poder explorar otros conflictos más
profundos, la carga de angustia y sentimientos asociados (4,6,7,11). Esto es lo que hizo con la
paciente, con lo cual hubo buena adherencia al tratamiento y por consiguiente una mejora
notable de las lesiones dérmicas. Sin embargo, si bien las tasas de remisión son altas, el
pronóstico por lo general no es bueno, siendo muchos pacientes resistentes a todas las formas
de tratamiento y yendo a la cronicidad (5,10,11)
Referencias
1.Asher R. Munchausen's syndrome. Lancet 1951;1:339-341.
2.Committee on Statistics and Nomenclature. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed.American
Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.
3.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical. Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 2000, pp 513–517
4. Krahn LE, Li H, O´Connor MK. Patients Who Strive to Be Ill: Factitious Disorder With Physical Symptoms. Am J
Psychiatry 2003; 160: 1163-68
5.Sutherland AJ, Rodin GM. Factitious disorder in a general –hospital setting: clinical features and review of the
literature. Psychosomatics. 1990; 4: 392-98
6.Wise M, Ford C. Factitious Disorder. Primary Care Clin. 1999; 26: 85-98
7.Howe G, Jordan H, Lockert E. Munchausen’s Syndrome or chronic factitious illness: a review and case presentation.
Journal of the National Medical Association. 1983; 75:175-181
8.Kanaan R, Wessely S. Factitious Disorders in Neurology: an analysis of reported cases. Psychosomatics. 2010; 51: 4754
9.Carney MW, Brown JP. Clinical features and motives among 42 artifactual illness patients. Br J Med Psychol. 1983;
56: 57-66
10.Reich P, Gottfried LA. Factitious disorder in a teaching hospital. Ann Intern Med. 1983; 99:240-247.
11.Hasson A, Valdes R. Manifestaciones cutáneas del trastorno facticio y de la simulación. Piel. 2001; 16:506-510
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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP. Aspectos psiquiátricos de la dermatitis facticia:
reporte y discusión de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2013 [citado 16 Ago 2013];17:18.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6199
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