Nutrición en el paciente adulto con VIH-SIDA

Nutrición en el paciente adulto con VIH-SIDA
Residencia de Nutrición. HIGA R. Rossi.
Correo electrónico de contacto: alimentacionrossi@gmail.com
Definición: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus de la familia
Retroviridae, causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se caracteriza
por presentar un periodo de incubación prolongado, que desemboca en enfermedad años
después.
Tabla 1: Clasificación de la infección por VIH en adolescentes y adultos.
Linfocitos CD4
>500/mm3
200-499/mm3
<200/mm3
A: Asintomático.
LGP* o infección
aguda por VIH
A1
A2
A3
Categoría clínicas
B: Sintomático
(no A no C)
C: Condiciones
definitorias de SIDA
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Adaptado de Revision Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS
Among Adolescents and Adults. MMWR, 1992/41(RR-17)
*Linfoadenopatía generalizada persistente.
El SIDA constituye la etapa crítica de la infección por VIH. En esta fase de la infección, el
portador del VIH posee un sistema inmunológico incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que
pierde bajo el ataque del VIH. De esta manera, el portador del virus es susceptible de padecer
infecciones oportunistas como neumonía, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, candidiasis e
infección por citomegalovirus, entre otras. Todos los pacientes con linfocitos CD4 < a
200/mm3 o categoría clínica C son reportados como SIDA.
VIH en Argentina: Según el boletín del año 2014 sobre VIH-SIDA del Ministerio de Salud de
la Nación, en Argentina 110.000 personas viven con VIH. Por año se notifican 6000 casos,
siendo diagnosticados 2,1 varones por cada mujer. El 30% de ellos desconoce su diagnóstico.
La mediana de edad al diagnóstico es de 33 años en varones y 32 en mujeres.
Existen aproximadamente 60.000 personas en tratamiento, y el 69% de ellos se atiende en el
sistema público de salud.
Desnutrición en el paciente con VIH-SIDA: La desnutrición asociada al VIH es conocida
como Síndrome de Wasting o de desgaste. El Síndrome de desgaste es una enfermedad
marcadora de SIDA y es un factor de riesgo de morbimortalidad independiente de la carga
viral. Se define como la pérdida de peso mayor al 10% acompañado de fiebre o diarrea de 30
días de evolución y de origen desconocido, que en algunos casos pueden no estar presente.
Si bien los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (HAART) introducidos a partir del
año 1996 permitieron un mayor control de la infección, no han influido de manera
equivalente en la mejora del estado nutricional.
Las múltiples causas de desnutrición en el paciente con VIH pueden estar relacionadas con la
ingesta inadecuada debido a síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos) enfermedades
bucofaríngeas y esofágicas (odinofagia y/o disfagia, úlceras aftosas), hiporexia relacionados a
la depresión y ansiedad luego del diagnóstico, aumento de las pérdidas y aumento de
requerimientos
Valoración del Estado Nutricional (VEN): No existe un “gold estándar” que permita valorar
el estado nutricional de estos pacientes. Por lo tanto es necesario realizar una evaluación
completa que incluya tanto parámetros objetivos como subjetivos para arribar a un
diagnóstico nutricional certero que permita una intervención eficaz y oportuna.
Valoración nutricional objetiva: Dentro de la valoración objetiva, los parámetros
antropométricos clásicos como el peso y el cálculo del IMC pierden validez ya que la pérdida
de masa muscular puede estar enmascarada por aumento del líquido extracelular y de masa
grasa dando resultados en apariencia normales pero que ocultan cambios perjudiciales en la
composición corporal. Por esto se sugiere realizar una valoración antropométrica que incluya:
 Estimación de la grasa corporal total: Se sugiere utilizar las tablas Durning para
estimar el compartimento graso a través de la sumatoria de cuatro pliegues (tricipital,
subescapular, bicipital y suprailíaco). Un porcentaje de grasa >30% en mujeres y
>25% en hombres reflejarían grasa corporal aumentada.
 Estimación de la masa magra: se sugiere utilizar circunferencia muscular del brazo
para evaluar el compartimento muscular esquelético. Comparando con tabla de
NHANES 1.
Dentro de los parámetros bioquímicos, es de utilidad tener en cuenta principalmente valores
de hemoglobina, hematocrito, glucemia, triglicéridos, proteína C reactiva, creatinina. La
albúmina no es de utilidad como marcador del estado nutricional, pero si es de utilidad como
pronóstico del paciente. Un valor de albumina < 3,5 g/dl aumenta el riesgo de mortalidad.
En estos pacientes también es importante valorar parámetros dietéticos relacionados con la
ingesta de alimentos vía oral a través de cualquiera de las herramientas conocidas recordatorio de 24 hs, registro de 48hs o frecuencia de consumo- para evaluar hábitos y
detectar déficit o exceso de macro o micronutrientes.
Es útil tener en cuenta parámetros clínicos que nos podrían sugerir deficiencia de nutrientes e
incluso algún grado de desnutrición. En este sentido debería intentarse discriminar entre
aquellos pacientes con signos de lipoatrofia secundaria a tratamiento con HAART, de aquellos
pacientes con pérdida generalizada de grasa subcutánea que cursan con desnutrición.
Tabla 2: Diferencias entre desnutrición y lipodistrofia.
Desnutrición


IMC bajo, pérdida de peso.
Disminución
de
masa
acompañado de masa magra.
Lipodistrofia
grasa


Distribución alterada de la grasa corporal
Pérdida subcutánea de grasa (lipoatrofia)
en
cara (periorbital y temporal),
extremidades y glúteos; incremento del
perímetro
abdominal;
de
grasa
dorsocervical (joroba de búfalo) y
crecimiento mamario.
Elaboración propia.
Valoración nutricional subjetiva: La Valoración Global Subjetiva (VGS) es una herramienta
costo-efectiva creada Detsky et al. en 1987 y validada para ser utilizada en diversas patologías
como método de tamizaje y/o diagnóstico nutricional; que presenta buena correlación con
parámetros objetivos de evaluación. En 1996 Bowen et al. validó una adaptación de la VGS
específica para pacientes con VIH, con el fin de que sea utilizada por cualquier profesional de
la salud para identificar pacientes ambulatorios con riesgo nutricional. A diferencia de las VSG
original está agrega la percepción del paciente al cambio de la dieta respecto de su ingesta
habitual; incluye otros síntomas gastroinstetinales específicos de estos pacientes; describe
con mayor detalle la alteración en la capacidad funcional y elimina el apartado referido al
estrés de la patología.
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA ADAPTADA A HIV
A-HISTORIA
1. Cambios de peso
Pérdida de peso en los últimos 6 meses
Peso actual___Kg
Peso habitual ___Kg
% pérdida de peso: < 5 %___
5-10%___
Peso perdido ___Kg
>10%___
Cambios en las últimas 2 semanas
Aumento de peso___
Sin cambios___
Pérdida de peso___
2- Cambios en la ingesta dietética (relacionada con la ingesta normal)
A. Cambios:
Sin cambios ____
B. Tipo de Cambio: Mas___
Cambios____
Menos___ Mucho menos___
Ayuno___ Líquidos hipocalóricos___ Dieta líquida completa____ Dieta sólida insuficiente___
C .Duración:______ semanas
3- Síntomas gastrointestinales (> a 2 semanas de duración)
Ninguno___
Disfagia___
Náuseas___
Vómitos___
Alteraciones en el gusto___
Diarrea___
Anorexia___ Constipación___ Úlceras orales___
4- Capacidad funcional
A. Cambios




Ninguno (sin limitaciones)__
Leve (menor a lo normal, capaz de hacer actividades casi con normalidad)
Moderada (más de medio día en cama / silla)
Grave (principalmente en cama)
B. Cambio en 2 últimas semanas:



Mejor__
Sin cambio__
Peor__
B-EXAMEN FISICO (Especificar: 0-Normal; 1-Leve; 2-Moderado; 3- Grave)





Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)
Edema maleolar
Edema sacro
Ascitis
C-DIAGNOSTICO



Bien nutrido___
Desnutrición moderada o riesgo de desnutrición ___
Desnutrición grave____
Imagen 1: Adaptada y traducido de Bowers JM, et al. Subjective Global Assessment in HIV-Infected Patients. JANAC. 1996
Terapia nutricional: La conducta terapeútica a seguir deberá basarse principalmente en el
resultado de la valoración nutricional.
Todos los pacientes, independientemente de su estado nutricional, se verán beneficiados de
recibir consejería que incluya aspectos básicos sobre:
a) Inocuidad de los alimentos: Para ello podría trabajarse sobre las cinco claves de la inocuidad
creadas para la población en general, pero particularmente importantes en pacientes
inmunocomprometidos.
b) Alimentación: Se deberá hacer hincapié en lograr una alimentación saludable, que incluya
todos los grupos de alimentos; constatando que el paciente cubra sus necesidades
nutricionales. Los pacientes con VIH tanto por su enfermedad de base como por el
tratamiento farmacológico recibido requerirán adecuación de los caracteres físico-químicos
de la dieta, siempre que presenten sintomatología gastrointestinal como nauseas, vómitos,
lesiones bucales, trastornos esofágicos y alteraciones en la función intestinal.
Tabla 3: Adecuaciones básicas de los caracteres físico-químicos de la dieta ante sintomatología gastrointestinal.
Función
intestinal
alterada
(diarrea)
Náuseas y vómitos
 Baja osmolaridad
conservando la
densidad
calórica
 Baja en grasas
 Libre de lactosa
 Predominio de
fibra soluble
 Aumento de
fraccionamiento
 Pequeños
volúmenes
 Garantizar
hidratación
 Aumento de
fraccionamiento
 Pequeños
volúmenes
 Dieta baja en grasas
 Evitar alimentos
con olores fuertes
Lesiones bucales
 Dieta de fácil
masticación
 Evitar alimentos
como:
 Picantes
 Cítricos
 Ácidos
 De texturas muy
duras y crujientes.
 Temperaturas
muy calientes
Alteraciones esofágicas
 Comer lentamente
y masticar bien los
alimentos
 Se recomiendan
preparaciones
homogéneas, que
no desprendan
partículas
Elaboración propia.
Requerimientos:
Energía: Varios organismos coinciden con un aumento del 30% de las necesidades energéticas
en pacientes sintomático; mientras que en el paciente asintomático la organización mundial
de la salud (OMS) sugiere aumento de un 10% y la Asociación Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral (ESPEN) sugiere manejar el valor calórico sin diferencias respecto de la población
general.
Proteínas: El requerimiento proteico también se ve sometido a controversia; mientras algunos
organismos sugieren 1,2g/Kg/día, la OMS sugiere que no hay evidencia para aumentar la
ingesta proteica.
Grasas: No hay evidencia que indique que los requerimientos de grasas en personas infectadas
con HIV difieran de la población general. En los pacientes que presentan dislipemia causada
por lipodistrofia asociada a HAART se recomienda no más del 7% del VCT de grasa saturada,
hasta un 20% de monoinsaturada, un 10% de polinsaturada, y hasta 200mg/día de colesterol.
Tabla 4. Resumen de recomendaciones nutricionales.
Necesidades
nutricionales
OMS
ANSA
ESPEN
Aumentar un 10%
en asintomático y un
20-30% en
sintomáticos.
Según estadios CDC:
Igual a la población general.
A: 30-35Kcal/Kg
B: 35-40Kcal/Kg
C: 40-50Kcal/Kg
C+DN: iniciar con 20
Kcal/Kg.
Necesidades
proteicas
Micronutrientes
No hay datos que
justifiquen un
aumento, se calcula
igual que para la
población en
general.
Según estadio CDC.
Fase estable: 1.2g/Kg/dia.
A: 1.1-1.5g/Kg
Enfermedad: 1. 5g/Kg/dia
B:1.5-2.0g/Kg
C:2.0-2.5g/Kg
Dieta saludable.
Adaptada de Recomendaciones de SPNS/GEAN/SENPE/ AEDN/SEDCA/GESIDA sobre nutrición en el paciente con
VIH.
Soporte nutricional en VIH-SIDA: En aquellos pacientes que cursen con riesgo de
desnutrición o desnutrición grave deberá realizarse una evaluación exhaustiva de su ingesta e
historia alimentaria para cuantificar las calorias consumidas por día; y en función de esto
determinar el tipo de soporte nutricional requerido. (Ver algoritmo).
Las indicaciones generales de soporte nutricional aplican de igual manera para esta patología.
No existen fórmulas nutroterapéuticas específicas para pacientes con HIV. Las guías ESPEN
recomiendan el uso de fórmulas estándar (Recomendación B) ya que no hay evidencia de que
las fórmulas inmunomoduladoras -con el agregado de ácidos grasos omega 3, arginina,
glutamina, nucleótidos- sean superiores.
La diarrea y la malabsorción no son contraindicación de la nutrición enteral, pudiendo incluso
tener un efecto positivo en la frecuencia y consistencia de las deposiciones (Recomendación
A). La diarrea no impide lograr los efectos beneficiosos de la alimentación enteral sobre el
estado nutricional. En pacientes que cursen con esta alteración de la función intestinal puede
ser beneficioso el uso de una formula oligomérica con aporte de triglicéridos de cadena media.
Imagen 2: Algoritmo de soporte nutricional. Elaboración propia
Conclusiones:
La atención integral del paciente infectado con VIH/ SIDA debería incluir un abordaje
nutricional oportuno y adecuado. La VEN tendría que realizarse a todos los pacientes lo más
pronto posible luego del diagnóstico y continuar en forma periódica para prevenir y/o tratar
alteraciones nutricionales que aumenten la morbilidad y empeoren el pronóstico del paciente.
Una consejería nutricional referida a inocuidad de los alimentos y alimentación saludable
debería ser impartida a todos los pacientes. El soporte nutricional será considerado en
aquellas personas que no logren cubrir sus requerimientos con su dieta habitual.
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