Hepatitis vírica: sus complicaciones y terapéutica

Rev. de Med. E. G. Navarra VI: 153, 1961
Hepatitis vírica: sus complicaciones y terapéutica
E. Castillo Bernal, ']. Medina. Diez
y
R. González Abraldes (*)
RESUMEN
Los AA dividen los :asas de hepatitis vírica por ellos estud;ados con
arreglo a su evolución en hepatitis prolcngada, a brotes y crónicas. Hacen
un estudio clínico de rn:la uno de .estos grupos. En la segunda parte del
trabajo se verifica un estudio de los distintos tratamientos terapéuticos.
Dado lo extenso del tema, nos limitaremos a estudiar aquellos datos que puedan tener interés, por reflejar aspectos
particulares de la labor de la Escuela, dejando aparte las consideraciones generales que se pueden encontrar en la mayoría de los trabajos publicados hasta
nuestros días.
Dadas las características de organiza ción de nuestro servicio, el conjunto estadístico de los enfermos visitados difiere bastante de lo que se observa normalmente en la práctica diaria, por cuanto
ingresan esencialmente los casos difíciles
de curación o complicados. Prescindiremos por lo tanto de la hepatitis aguda
benigna, que siendo la forma más habitual en la práctica, es proporcionadamen(*) Escuela de Patología digestiva del Hospital de la Santa Cruz y San Pa-blo. Barcelona.
te menos frencuente entre los enfermos
ingresados en las salas; del tal modo que
ni por las características generales de la
enfermedad, ni por la extensión de la casuística que poseemos no creemos de interés tratar en este momento.
Por lo tanto nos referimos únicamente a aquellos enfermos cuyo curso -en
cuanto a su duración como a su evolución- se sale de los límites de una hepatitis benigna. Para una mayor facilidad en su estudio los hemos dividido en
cuatro grupos: A) Hepatitis prolongada.
B) Hepatitis a brotes. C) Hepatitis crónica. D) Cirrosis hepática.
A)
HEPATITIS PROLONGADA.-
Comprendemos en este apartado, las hepatitis víricas que tienen un período de
evolución comprendido entre cuatro meses y un año.
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Clínica. ~ Período prodómico: La
sintomatología clínica en un principio
no se diferencia demasiado de las
titis benignas. No obstante existen algunos datos que pueden ser de interés. En
las benignas, el período prodrómico no
suele durar más de l O a J 5 días y por el
contrario en las prolongadas este período es mucho más largo. En Jos 27 casos
estudiados 12 tuvieron un
prodrómico de más de 20 días y el resto
de 2 a 4 rneses, excepto uno de ellos
que fue de 8 meses.
La consideración de esta diferencia de
duración, nos llevaría a diferentes problemas todavía no muy
tales como, diferentes cepas víricas, más
agresivas unas que otras, la
de
resistencia de cada individuo e incluso su
etiología vírica. El hecho fundamental es
que los
en este
continúan haciendo vída normal, y no guardan reposo, lo que consideramos del todo punto necesario para una mayor posibilidad de buena evolución de su proceso hepático.
Período de estado: La ictericia es el
síntoma que caracteriza la enfermedad.
En todos los casos ha sido manifiesta.
Es franca, y sigue una curva ascendente
para luego remitir paulatinamente, con
la diferencia que la duración de la misma es más prolongada. El
de duración de este período oscila entre y 7
meses, haciendo resaltar que el
tico de la enfermedad, está en razón inversa con el tiempo de duración de este
período.
A la exploración física encontramos
con bastante constancia esplenomegalia
más o menos manifiesta, y con bastante
frecuencia ascitis, lo cual nos indica mal
Pronóstico y evolución.-En general,
consideramos a las formas prolongadas
de las hepatitis víricas como procesos de
pronóstico muy serio. De nuestros 27 ca-
casos, 6 han evolucionado hacia la insuficiencia hepática grave, después de un
curso lentamente progresivo que les ha
llevado a un cuadro clínico superponible
a la cirrosis, por lo cual no dudamos en
catalogarlos dentro del concepto de cirrosis posthepatitis, en sus diversas modalidades anatomopatológicas. El tiempo
de evolución de todos ellos, no ha rebasado el límite de los 2 meses que nos
hemos
como esquema de traDos o tres meses
del comienzo
de la enfermedad, se presenta ascitis, esplenomegalia evidente, desarrollan telany circulación colateral; es en estos casos en Jos que sólo valorando el
factor
y algún matiz laparosy anatomopatológico, podemos
diferenciarlas de las clásicas cirrosis de
Laennec.
Ahora
en los casos de evolución
todo es francamente distinto:
después de un período más o menos largo de ictericia manifiesta, ~en un caso
la bilirrubinemia ascendió a 32 unidades V. Den Berg- el enfermo ha ido repaulatinamente hasta obtener la curación clínica. En otros pacientes, se ha comprobado cierta tendencia
de las pruebas de laboratorio a simular
ictericia obstructiva extrahepática, elevándose las fosfatasas alcalinas y el colesterol del suero, sin que se haya podido comprobar de manera uniforme alteraciones
de afección colangiolíticaº
HEPATITIS A BROTES O HEp A TITIS RECIDIVANTE. - La denominación hace referencia al tipo especial
de evolución de la enfermedad, en la
cual se registran una o varias remisiones
de reactivaciones del proceso.
Hemos estudiado 12 enfermos con estas
características.
"'"""'"""""'!>'ª·--L<1 comienzo de la enfermedad y la evolución del primer bro-
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te, en nada se ha diferenciado de una
hepatitis aguda benigna. Al cabo de
un período de tiempo de uno a tres meses, se evidencia una mejoría notable, el
enfermo se cree curado y hace vida normal; como único síntoma que sugiera
una latencia de su afección hepática, hemos registrado la persistencia de coluría
leve en algunos de los enfermos estudiados.
De uno a cinco meses después. se presenta un segundo brote de características
análogas al anterior, aun cuando lo más
frecuente ha sido una evolución más prodel
brote, con mayor
de
Con todo hemos
notar, que cuando aparece un
agudo de enfermedad
de la curación aparente
a virus, la relación del
segundo brote con el primero es más difícil de establecer a medida que aumenta el intérvalo entre ambos; la mayor
de recidivas verdaderas ocurren
dentro de los seis meses
que
al ataque inicial. Cuando el
intervalo es mayor, cabe considerar la posibilidad de una infección simultánea
por virus de diferentes cepas, con período de incubación distinto.
En nuestra casuística, 8 enfermos de
los 12, curaron por completo después de
sufrir dos o tres brotes de su proceso
hepatítico; los cuatro restantes evolucionaron de manera gradual a una forma
crónica, con grave afectación hepática,
ascitis, edemas.. etc.
C) HEPATITIS CRONICA.
Bajo
este término encuadramos aquellos pacientes, que habiendo sufrido una hepatitis
su enfermedad persiste más
allá de un año desde su comienzo aparente. Esta persistencia la hemos seguido
paso a paso, mediante los datos que nos
ha suministrado la clínica, el laboratorio,
la
Y la punción hepática.
Hemos estudiado en este apartado do-
ce pacientes. Realmente los resultados
ponen en evidencia que en este tipo de
evolución, el pronóstico es más sombrío
que en otras formas de hepatitis víricas.
De los doce enfermos incluídos en este
trabajo, seis, o sea el 50 por ciento, murieron con el cuadro de la grave insuficiencia hepática.
otros seis los dividimos en dos apartados: uno que pudiéramos llamar de dudosa recuperación y
otro de recuperación tardía. En el primero, se
cuatro
que se
encuentran en regular estado, con su enfermedad hepática relativamente tolerada, pero con pruebas de laboratorio y
punción biopsia sumamente reveladoras
de una alteración evolutiva en progresión. En cambio, los dos que colocamos
bajo el título de recuperación efectiva.
nos ilustran acerca de un hecho de enorme significado, que ha sido señalado por
varios hepatólogos, y es que la hepatitis
crónica, aun habiendo conservado su actividad durante años, puede resolverse finalmente en una curación clínica y funcional. Uno de nuestros pacientes, después de tres años y medio con su ictericia, hepatomegalia y pruebas de función
hepática positivas, se encuentra en la actualidad clínicamente curado y con los
test biológicos negativos. Otro, había sufrido una hepatitis de año y medio de
duración, y en el momento actual también se encuentra bien y hace vida normal.
Clinica.-En la mayor parte de los
casos se trata de pacientes que han sufrido una enfermedad clínicamente superponible a la llamada hepatitis aguda
benigna. Pero después de mucho tiempo
de remisión de los síntomas de agudeza,
sigue palpándose un hígado a varios centímetros del reborde costal, de borde más
o menos duro, pero con mucha constancia sensible a la percusión y a la palpación. Presentan dolores espontáneos indefinibles en hipocondrio derecho y con
frecuencia, el esfuerzo provoca una sen-
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sación penosa y distensiva en esta región. Al mismo tiempo tiene una disorexia acentuada, con especial dificultad
en la digestión de las grasas, Y un aumento manifiesto en la facilidad de la presentación de fatiga.
Terapéutica de la hepatitis vírica
Es muy difícil poder medir el valor
terapéutico de ciertas medicaciones en la
hepatitis vírica, debido a las diferentes
formas en que se presenta la enfermedad, su curso tan variable y evolución
tan diversa. Existen todas las formas intermedias, desde la que apenas produce
ligera alteración hepática. sólo reconocible porque se presenta durante los períodos epidémicos y porque sigue un
curso que aunque es apenas esbozado,
es similar al de la hepatitis epidémica,
hasta los casos de evolución rapidísima
con fallo total de todas las funciones hepát¡.;as con la muerte como final en 3 o
4 días.
Las bases para el tratamiento d~ las
hepatitis son: reposo en cama, dieta ordenada y evitar una medicación tóxica.
especialmente productos que normalmente son desintoxicados por el hígado, y al
no poder ser destruídos se acumulan en
el organismo, produciendo efectos tóxicos más o menos perjudiciales. La pauta
seguida en nuestro Servicio es la siguiente:
Reposo en cama. Es para nosotros de
gran importancia, pues casi todos los enfermos que han presentado atrofia aguda
hepática en el servicio, habían trabajado
durante períodos más o menos largos de
su enfermedad. Chalmers y sus colabor:.ires, después de un estudio al parecer
bien controlado indican, que en la hepatitis infecciosa una moderada actividad
es preferible a un reposo obligado en
cama, pero por nuestra parte debemos
señalar el hecho de que la inmensa mayoría, por no decir casi la totalidad de
los enfermos que han evolucionado fa-
talmente, no guardaron cama desde el
primer momento, aunque el trabajo a que
estuvieron sometidos no fuese agotador.
Por otra parte, en enfermos con hepatitis crónica de curso lentamente progresivo, con o sin ictericia intensa, con hepato y esplenomegalia y a veces con ascitis, ha bastado el reposo en la sala del
hospital para que su curso mejorara ostensiblemente, logrando por este sencillo
hecho efectos terapéuticos no logrados
con una terapéutica medicamentosa correctamente dirigida.
Dietética. Otra de las grandes armas
con que cuenta el médico en las enfermedades he:páticas víricas es la dietética.
Debería ocupar una primera línea, y por
lo regular, no es así.
La alimentación a base de hidratos de
carbono era la única dietética empleada
hasta hace pocos años, pero actualmente
se conoce más perfectamente el papel de
la alimentación en los trastornos del hígado.
En eJ Servicio hemos tenido varios casos de esteatosis por sub-alimentación
demostrados y seguidos por punción biópsica, esteatosis que ha desaparecido
cuando la alimentación ha sido normal.
En la cirrosis tropical la alimentación deficiente juega un papel importante, y en
estos regímenes desequilibrados se han
podido producir verdaderas necrosis hepáticas. Así el régimen rico en grasas y
pobre en proteínas es más nocivo que
beneficioso. El régimen en los hepáticos
debe ser equilibrado en hidratos de carbono, prótidos y grasas. Estos prótidos
han de ser lo más asimilables posible en
cantidad de dos gramos por kilogramo
de peso y día. La forma más recomendable es la leche desgrasada en polvo.
carne roja a la parrilla, pescado no graso. queso no fermentado, etc.
Las grasas deben darse en cantidad
de 50 a 60 gr. por día Ya que la alimentación rica en glúcidos y prótidos sin
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grasa, retarda la transformación de los
prótidos, así como la absorción de las
vitaminas liposolubles.
En las formas graves de hepatitis, en
general se trata de hepatonefritis y el problema dietético es más complejo, pues
el aporte normal de prótidos podría aumentar los residuos nitrogenados de retención. Por otra parte, hay que aportar
el número de calorías necesarias, pues de
lo contrario el organismo cataboliza sus
propios tejidos, agravando la producción
y retención de urea. Por regla general el
número de calorías debe girar entre 1.500
a 2.500. No obstante, a pesar de lo antes
indicado, cuando se trata de hepato-nefritis se teme a la dieta grasa porque
ataca el hígado y la prótida porque perjudica al riñón.
No queda otro recurso que e•tablecer
una dieta rica en bebidas azucaradas,
purés, cómpotas, frutas, etc. Si el enfermo no se recupera y el peligro hepático
es preponderante, el papel renal pasa a
segundo término y se instituye un régimen equilibrado. Si el enfermo entra en
coma, la alimentación por vía oral es
un mito, por lo que hay que realizarla
por vía parenteral.
Debe pensarse asimismo en el período de convalecencia, tan abandonado,
pues las necesidades no sólo continúan
si no que aumentan. A estos enfermos
se les somete a inyección de vitaminas,
extractos hepáticos, pero se descuida las
dos reglas terapéuticas principales, como
son el reposo y la dieta adecuada. Es
preciso aconsejar un período de reposo
a veces de meses, en lugares tranquilos
de altura moderada, entre los 500 y 700
metros, precauciones que en alguna ocasión deberá prolongarse años. Es la única forma de que la víscera retorne a su
estado primitivo y desaparezca la fatiga
física y cerebral, así como la pesad::z
postprandial y los dolores sordos extendidos a todo el hipocondrio derecho. El enfermo dejará de notar su hígado, idea obsesiva de muchos enfermos hepáticos.
La Cortisona y sus derivados en las
hepatitis vírkas.-Nuestra experiencia es
la siguiente: En las que desarrollan un
cuso grave puesto de manifiesto por la
intensidad de la ictericia, presencia de
esplenomegalia, oliguria, ascitis, etc., hemos empleado los corticoesteroides como
tratami(~nto complementario, junto con la
dieta, antibióticos, extractos hepáticos,
etc. En algunos casos parece evidente una
acción directa de la droga sobre el apetito, el tono afectivo Y la diuresis al igual
que sobr,e la menor duración de la enfermedad, mientras que en otros no ha
sido posible observar ningún resultado
beneficioso sobre la evolución ni sobre
los síntomas anteriormente citados.
Un hecho que creemos importante es
el que estos resultados beneficiosos que
se obtienen alguna vez en los primeros
días de tratamiento, no persisten ni d>
terminan una ulterior evolución favorable de la enfermedad, resultados comprobados por la clínica, por las prueba3 de
función hepática, punción biopsia y laparoscopia.
En seis casos de hepatitis de evolución
gravísima hacia la atrofia aguda hepática que cursaron con marcada oliguria.
adinamia y síntomas de intoxicación cerebral, no observamos con esta terapéutica ningún efecto favorable sobre la gravedad de su curso.
Las dosis de estos preparados por vía
oral que parece ser la más conveniente
serán en un comienzo de 20 a 30 mg. de
prednisona. Estas dosis deben disminuirse lentamente haciendo por ejemplo una
reducción de 5 mg. cada tres días. Al
terminar el tratamiento, que excepcionalmente se prolongará más de diez días,
debe administrarse una inyección intramuscular diaria de cuarenta unidades de
ACTH, durante tres días, para restablecer la actividad de la corteza suprarrenal
hasta su nivcel normal.
Hipnóticos analgésicos y sedaides.-Como se sabe los hipnóticos analgésicos y
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sedantes de uso corriente suelen ser mal
tolerados por los pacientes con afectación hepática y su uso indiscriminado
puede ser uno de los factores precipitantes del coma hepático. El problema reside en que estos fármacos son a veces
totalmente necesarios, sobre todo en determinadas fases de la evolución de las
formas graves. El estado de considerable
excitación, la conducta inadecuada, los
gritos, los correteos nocturnos, que tan a
menudo se observan en estos casos (lo
cual ha sido descrito con el nombre de
locura hepática) exigen la administración urgente de un sedante. Pero es de
observación diaria que muchas veces esta sedación se continúa insensiblemente
de un coma profundo que puede ser final. ¿Qué agente debemos utilizar con
preferencia? Tenemos experiencia favorable con la Meperidina (Dolanquifa
Uquifa) que no necesita del hígado para
su excreción y de la que es posible administrar dosis repetidas a pacientes con
afecciones hepáticas sin producir un sueño prolongado. En general la hemos utilizado a dosis menores que las usuales
(50 mg., media ampolla de dolanquifa)
produciendo un efecto sedante satisfactorio. En ocasiones hemos utilizado el
fenergan y el largactil con buenos resultados teniendo la precaución de dar dosis inferiores a la normaL pues es sabido
que este último fármaco puede atacar el
parénquima
en algunos casos
de sensibilización a esta droga.
Plasma sangre total.-Los consideramos indicados sólo en aquellos casos que
evolucionan con marcado hipoproteinemia. Como tratamiento de fondo de la
enfermedad misma no hemos obtenido
resultados favorables. Como terapéutica
sustitutiva y de aporte de oxígeno a un
hígado hipóxico, debe utilizarse la sangre total. Aparte de esto hay que considerar con Ducci, aquellos casos en que
se trata de un shock posthemorrágico y
no de un genuino coma hepático. En es-
tos casos, la recuperac10n después de la
transfusión es teatral.
Tenemos poca experiencia del plasma
declorurado. El resultado de un caso en
que lo hemos utilizado fue francamente
malo, lo cual coincide con la opinión de
la mayoría de los autores.
Acido Ghntámico y
utilizándolos en el coma y en los estados
precomatosos, pero para valorar su acción terapéutica nos encontrarnos con la
bien conocida dificultad que se presenta
en estos casos; la existencia de fluctuaciones del estado de conci-:ncia, que se
presentan de manera espontánea, aun en
ausencia de toda medicación.
Esta terapéutica fue propueota por
Walshe en 1953 y, corno se sabe, pretende rebajar el grado de amoniemia, gracias al poder de combinación del ácido
glutámico con el amoníaco circulante,
formándose glutamina. Algunos autores
han comprobado de hecho que el glutámico disminuye la amoniemia, pero por
otra parte Davidson, a pesar de comprobar este descenso, no ve modificarse el
cuadro clínico. Todo parece indicar que
el ácido glutámico puede ser útil en algunas formas del coma hepático y absolutamente ineficaz en otras. Estamos convencidos que debe hacerse este trata miento en los casos de estupor exógeno,
acompañando a la dieta exenta de proteínas y a los antibióticos de acción sobre la flora intestina l. En otro tipo de
coma su eficacia es dudosa.
Venimos administrando sistemáticamente en el coma hepático y estados
precomatosos, dos envases diarios del
preparado Argy-glutamil que aporta diez
gr. del ester gamma etílico del ácido glutámico y diez grs. de arginina.
Diuréticos.-Por lo regular en las hepatitis corrientes no es necesario el empleo de los diuréticos. En las formas graves que se acompafian de anasarca puede
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estudiarse la necesidad de emplear diuréticos en mayor o menor escala, pecando siempre por menos que por más, ya
que en la hepatitis grave estamos muchas
veces frente a una hepato-nefritis en las
cuales los diuréticos deben emplearse con
gran precaución. Usamos habitualmente
la acetazolamida (Edemox o
y
la Clorotiazida y derivados. Es muy útil
hacer una medicación alternada, intercalando cada cinco días de tratamiento con
clorotiazida, uno o dos días de tratamiento con Diamox.
Sueros
y salinos.-- También
esta terapéutica está reservada para aquellos casos graves, y sobre todo cuando
existe afectación del sensorio del enfermo y se plantea el problema de la alimentación por vía parenteral. En estos
pacientes, la dieta se basa fundamentalmente en la administración de hidratos
de carbono, ya que las grasas son muy
difícilmente digeribles y las proteínas son
capaces de desencadenar el coma.
Clásicamente se viene aconsejando la
administración de 2.000 calorías día, pero es muy difícil alcanzar esta cifra calórica utilizando exclusivamente la vía parenteral; las soluciones hipertónicas de
glucosa tienen el inconveniente de que
inutilizan la vena precozmenk, y las isotónicas exigen una entrada simultánea de
agua en el torrente circulatorio peligrosa
para enfermos cuyo metabolismo hídrico
puede ser deficitario. Se aconseja, y Vilardell lo ha hecho en nuestro servicio,
suplementar la vía parenteral con la ingestión de soluciones azucaradas o zumos
de frutas, que en caso de que el paciente
esté muy estuporoso pueden administrarse mediante una sonda de po1ietilcno.
que se tolera muy bien durante larras
períodos de tiempo.
Existe la tendencia actualment: de sustituir las soluciones glucosadas p0r otras
análogas que contengan levulosa al 5 o
JO por cien; esta tendencia está basada
en los trabajos de Cori, según los cuales
la levuíosa es capaz de formar glucógeno en el hígado con mayor intensidad y
rapidez que la propia glucosa. Se ha visto que cuando una hepatopatía se manifiesta por una defectuosa utilización de
la glucosa, el hígado sigue siendo capaz
de metabolizar la levulosa administrada
por vía intravenosa. Esta vía, por otra
parte, es la obligada, ya que, cuando se
da por vía oral, ha de atravesar la pa red intestinal donde se transforma gran
parte en glucosa.
La levulosa está además indicada en
aquellos casos en que existe una glicemia normal o alta, ya que no tiene poder
elevador de la cifra de glicemia.
En cuanto a los sueros salinos no queda otro remedio que utilizarlos previo
estudio detallado del estado electrolítico
del paciente, individualizando cada caso.
Existen casos en que el estupor e~tá relacionado con una hiponatremia intensa,
resultado de la dieta previa exenta de sodio y de las frecuentes paracentesis.
Antibióticos. Los utilizarnos con buenos resultados. en la prevención y tratamiento de infecciones sobreañadidas. sobre todo el Clorarnfenicol y la Aureomicina a dosis de un gramo diario. A pesar
de que la acción antivírica ~s muy dudo-
lGO
sa, disminuyen las putrefacciones de la
flora intestinal, con lo que el hígado deberá de metabolizar menor cantidad de
elementos tóxicos.
Si el Wassermann es positivo administramos 20 millones de unidades de penicilina.
Los autores americanos recomiendan
el empleo de la Neomicina a grandes dosis. En nuestros medios es un tratamien·
to económicamente imposible, por lo que
no tenemos experiencia.
Sondeo§ Duodenales. En las hepatitis
prolongadas, Varela Fuentes indica haber obtenido efectos favorables mediante
sondeo duodenal repetido, con instilaciones de 1Oü e.e. de sulfato de magnesio
tibio al 1O por ciento. A esta opinión se
adhiere Caroli, al afirmar que en cierto
tipo de hepatitis, sobre todo en aquellos
que se prolonga el período ictérico, la
repetición de sondeos duodenales tiene
acción más beneficiosa que la propia terapéutica con corticosteroides.
En nuestra experiencia tenemos la convicción de que un sondeo duodenal a veces inicia el flujo de la bilis señalando
el comienzo de la mejoría clínica y biológica de la enfermedad.
Ant'ihistamínicos. El microscopio
electrónico ha puesto al descubierto que
la pared sinusoidal de la célula hepáticos está formada por microvellosidades. Estas microvellosidades son la expresión del poder absorbente y secretor
de las células hepáticas. Las mitocondrias son el sitio donde se almacena la
energía celular y su tamaño depende de
la permeabilidad hormonal de las microbellosidades. En la hipoxia, así como en
las primeras fases de la hepatitis, las
células se cargan de agua, disminuyen
su actividad y se transforman en células
claras. Los antihistamínicos pueden prevenir esta hinchazón celular, que si progresa produce la muerte de la célula.
Este concepto puede tener aplicación
práctica en el futuro, si ello se confirma.
Smv1MARY
The complications and treatment of viral hepatitis
The cases of viral hepatitis are classifie<l,
according to the clinical course, into prolonged, r.e;a1ising and ohronic. The clinical fea-
tures of e.ach type are described. The diffenent
treatments are analyzed in the last section of
the article