Incontinencia urinaria masculina

2=HJA1
ARTÍCULO ORIGINAL
Incontinencia urinaria masculina
Aristizábal Agudelo Juan Manuel
Miembro de número, Medellín
Resumen
La incontinencia urinaria masculina (IUM) es una condición devastadora
que se presenta mucho más frecuente de lo que se piensa y que afecta notoriamente la calidad de vida de los pacientes, convirtiéndose en un verdadero reto
para el urólogo tratante. El éxito de cualquier tratamiento radica en el conocimiento preciso de la anatomía y fisiología de la continencia urinaria en el varón, en un adecuado diagnóstico y en elegir la mejor opción terapéutica para
cada paciente.
Introducción
Poco ha cambiado desde que en 1957
Charles A. W. Uhle sentenciara que “el paciente incontinente es por regla un individuo infeliz, deprimido y emocionalmente inestable”, hecho lamentable que nos obliga como urólogos a inventar cualquier tipo de intervención
que le restaure o le mejore su continencia1 y
mucho menos se iba a imaginar Sir Hugh H.
Young que al describir su técnica quirúrgica
para el tratamiento curativo del cáncer de
próstata, la Prostatectomía radical2, indirectamente se convirtiera cien años después en
el principal promotor del resurgimiento del
Enviado para publicación: Marzo de 2007.
Aceptado para publicación: Marzo de 2007.
interés por el urólogo para el tratamiento de
esta devastadora condición.
"'
En ningún lugar del mundo la incontinencia urinaria masculina (I.U.M) ha dejado de
ser un serio problema a resolver. El varón incontinente, a diferencia de la mujer, jamás
consideró la perdida involuntaria de orina
como un evento que pudiese ocurrir a lo largo de su vida y mucho menos aceptará el
hecho de tener que utilizar absorbentes de
cualquier tipo (protectores diarios, toallas,
pañales, papel, tela, colectores externos, etc)
por pocos o pequeños que estos sean. Por ello,
a la incontinencia urinaria masculina difícilmente puede asignársele clasificación alguna en cuanto a su severidad que sea compartida a plenitud por médicos y pacientes. La
UROLOGIA COLOMBIANA
Al reconocer que la orina, al estar sometida a las leyes universales de los
fluidos, se mueve por diferencia de presiones, se demuestra que la continencia
urinaria resulta de la creación de una zona de mayor presión a nivel de la
uretra posterior que impide que la orina salga al exterior en condiciones normales de almacenamiento. El papel que cumple cada uno de los integrantes
del tracto urinario inferior: la vejiga, el esfínter uretral y el piso pélvico en la
generación de ésta diferencia de presiones es analizado detenidamente haciendo énfasis en las bases anatómicas y fisiológicas de cada uno de ellos.
presente constituye la primera parte de un
artículo de revisión sobre este importante
tema que representa un verdadero dolor de
cabeza tanto para pacientes como para sus
urólogos tratantes:
1. Fisiología de la continencia y fisiopatología de la incontinencia urinaria
masculina.
2. Epidemiología, Diagnóstico y Clasificación
3. Tratamiento.
Fisiología de la continencia y fisiopatología de la incontinencia urinaria en
el varón
UROLOGIA COLOMBIANA
#
La orina como cualquier líquido en el universo se mueve por diferencia de presiones.
La continencia urinaria es la resultante de la
interacción de todos los elementos del tracto
urinario inferior los cuales convierten la excreción continua, involuntaria e inconsciente de orina por parte de los riñones en una
excreción intermitente, voluntaria, consciente y socialmente aceptada de la misma3. La
vejiga y la uretra son órganos musculares
huecos que se comunican entre sí sin que
anatómicamente existan mecanismos valvulares que impidan a la orina que pase de la
una a la otra. Desde el punto de vista de la
física pura, la continencia sólo es posible si
existe una zona de mayor presión a nivel de
la uretra que controle el movimiento del fluido desde la vejiga hacia el exterior, zona conocida tradicionalmente como “esfínter”. Sin
embargo, no es una sola estructura la responsable de mantener ésta zona de alta presión
uretral. Cada uno de los componentes del
tracto urinario inferior (la vejiga, el esfínter
externo y el piso pélvico) juega un papel definitivo en la generación de ésta diferencia de
presiones, hecho que puede exponerse en
valores relativos en lo que podríamos llamar
la “fórmula de la continencia” (figura 1). Por
eso es más conveniente hablar del “complejo
esfinteriano”, tal y como se define en términos anglosajones, o “zona esfinteriana” para
nuestro gusto.
Figura. 1. Fórmula de la continencia.
Siempre debe tenerse en mente los dos lados de la fórmula. Tan importante es que exista una mayor presión a nivel de la uretra
como que la vejiga mantenga bajas presiones
de almacenamiento. Para entender el papel
que desempeña el tracto urinario inferior en
el mantenimiento de la continencia urinaria,
analizaremos individualmente cada uno de
sus componentes.
1. La vejiga
El aporte de la vejiga a la continencia es
indiscutible. Como órgano central y más importante del tracto urinario inferior, está diseñada para ejecutar dos jornadas funcionales bien definidas: el almacenamiento y el vaciamiento urinario. Fuera de ser el único órgano muscular liso del organismo que permite el acceso de la voluntad, la vejiga es también, junto con el corazón, capaz de realizar
dos acciones absolutamente antagónicas con
los mismos elementos estructurales anatómicamente hablando, garantizando de esa forma la excreción de los metabolitos nocivos
provenientes del riñón, la protección de la
función renal y el maravilloso acto de la continencia que permite al individuo desempeñarse como el ser social que es por naturaleza3.
El adecuado almacenamiento de orina es
la característica fundamental de todo aquel
que sea continente: quien es capaz de almacenar orina será continente y quien no, será
incontinente, aunque como siempre existe la
excepción que confirma la regla (incontinen-
cia urinaria por rebosamiento). Gracias a las
propiedades intrínsecas de su pared y a la
estabilidad generada por la inervación autónoma, la vejiga permite el almacenamiento
urinario debido a tres condiciones fundamentales: el mantenimiento de bajas presiones
intra vesicales durante el incremento progresivo del volumen urinario proveniente de los
riñones (adaptabilidad – “compliance”), la
ausencia de contracciones involuntarias por
parte del detrusor y un aumento en la resistencia a nivel de su tracto de salida. De éstos
tres componentes, los dos primeros son los
responsables del principal aporte de la vejiga
al mantenimiento de la continencia urinaria
al lograr mantener bajas presiones durante
el almacenamiento urinario, participando así
en una forma activa en la formula de la continencia.
Tabla 1. Comparación de la contribución esfinteriana vs
vesical en la incontinencia urinaria post Prostatectomía.
Mucho se ha escrito sobre la participación
de la disfunción vesical en la etiología de la
IUM4. La hiperactividad, la baja compliance
o incluso las alteraciones de la contractilidad
del detrusor debidas a patologías previas (inflamatorias, neurológicas o miogénicas) o
surgidas de novo luego de las cirugías pélvicas (lesión nerviosa, procesos obstructivos,
etc) comprometen seguramente el equilibrio
de presiones necesario para obtener la continencia y pueden desencadenar incontinencia aún en presencia de una unidad esfinteriana indemne. Hasta hace muy poco tiempo, grandes estudiosos de la fisiopatología
vesical llegaron a considerar que las alteraciones propias de la función vesical eran la
primera causa de la incontinencia urinaria
masculina post prostatectomía (Tabla 1). Sin
embargo, aunque si bien hoy sabemos que las
alteraciones vesicales no representan la principal causa de la IUM5, éstas siempre deben
ser tenidas en cuenta evaluándose cuidadosamente antes de definir cualquier recurso
terapéutico para ella.
La conformación anatómica del trígono,
también conocido como triángulo de Lietaud,
clásicamente se ha dividido en dos capas: una
superficial y otra profunda. La primera, delgada, continuación del músculo liso ureteral
que cuando se decusa hacia el lado contralateral forma la barra inter ureteral o de Mercier, mientras que cuando se dirige hacia el
cuello vesical el engrosamiento lateral es llamado músculo de Bell, está estrechamente
relacionada morfológica y funcionalmente
vaina aponeurótica ureteral o de Waldeyer.
La capa profunda es indistinguible del resto
del detrusor y se ubica dorsal a la capa superficial. Se cree que la única misión del trígono es la de anclar los uréteres a la vejiga,
traccionándolos hacia abajo para que se cierren los meatos uretrales durante la micción
contribuyendo así al mecanismo anti reflujo12. Al triángulo de Lietaud no se le concede
en la literatura papel alguno en el mantenimiento de la continencia urinaria, algo que sí
sucede con el cuello vesical (figura 2).
Nº ptes
Goluboff et al (6)
Leach et al (7)
Chao and Mayo(8)
Desautel et al (9)
Gudziak et al (10)
Ficazzola et al (4)
25
162
74
35
37
60
% disfunción
esfinteriana /
Total
8/60
40/82
57/96
59/95
? /97
53/90
% disfunción
vesical/Total
40/92
14/36
4/43
3/39
3/ ?
3/45
cuentra inervada por el sistema nervioso autónomo, predominantemente simpático vía
nervio hipogástrico y cuyo control es eminentemente involuntario11, se compone de fibras
musculares lisas que provienen desde el músculo detrusor y de la parte inicial de la uretra
prostática quienes al integrarse forman dos
estructuras íntimamente relacionadas: el trígono y el cuello vesical.
El músculo liso del cuello vesical es histológica, histoquímica y farmacológicamente
distinto al resto del músculo detrusor siendo
el ordenamiento de sus fibras diferente en el
hombre y en la mujer (13). En el cuello vesical masculino, los haces musculares lisos for-
#
UROLOGIA COLOMBIANA
Igualmente, el papel que cumple la zona
del cuello vesical en la continencia urinaria
ha sido objeto de numerosas investigaciones.
Esta porción del tracto urinario, conocida
también como “esfínter interno” que se en-
Referencia
Figura 2. Morfología de la unión uretro vesical.
man un anillo que se extiende hasta la porción pre prostática de la uretra conformando el conocido “esfínter interno” al cual algunos autores le reconocen algún papel en el
mantenimiento de la continencia urinaria14.
Otros, tales como Un-Helenhut15, Hutch16 y
GilVernet17, describen decusaciones entre las
fibras del cuello vesical y fibras del detrusor
que conforman una estructura anatómicamente especial que aporta no sólo a la continencia sino que permite la tunelización de
esta región especialmente durante el vaciamiento urinario (Figura 3).
#
Si tenemos en cuenta la fórmula de la continencia, el aumento de la presión en la ure-
tra proximal se inicia en éste punto y va incrementándose a medida que se alcanza la
uretra media en la mujer y la uretra membranosa en el hombre tal y como lo demuestran los estudios urodinámicos del perfil de
presión uretral18. Aunque el cuello vesical no
es el sitio de máxima presión uretral, sí es claro
que participa en alguna proporción en la generación de ésta zona esfinteriana hasta el
punto de haberse recomendado la conservación de las fibras del cuello vesical como uno
de los elementos claves para conservar la continencia luego de la Prostatectomía radical
(PR)19. Sin embargo, hoy sabemos que aún
en ausencia de un cuello vesical intacto, la
continencia puede mantenerse gracias al trabajo realizado por la zona esfinteriana distal
conocida como esfínter externo o rabdoesfínter20 Figura 4.
Figura 4. Area Esfinteriana distal (esfínter externo) en
un paciente post prostatectomía radical a quien se le resecó el cuello vesical y se reemplazo por un colgajo tubulizado de vejiga. Tomado de Romano, SV. Urodinámica aplicada Vol 18/Dic 2005.
UROLOGIA COLOMBIANA
2. El esfínter externo
La estructura anatómica del esfínter uretral puede ser considerada una de los factores más determinantes en el mantenimiento
de la continencia masculina y la clarificación
de sus componentes es el primer paso y el
mejor camino para prevenir la incontinencia
luego de una cirugía pélvica mayor.
Figura 3. Visión dorsal del cuello vesical con representación esquemática de las fibras del detrusor que se
decusan entre sí (asas)
El estudio y definición del concepto de la
unidad esfinteriana masculina ha sido muy
discutida desde siempre por varios motivos:
El complejo esfinteriano del varón comprende a la uretra prostato-membranosa, a
la musculatura periuretral conocida como
esfínter estriado externo (o rabdoesfínter) y
la musculatura parauretral del elevador del
ano y el tejido conectivo que lo vincula a la
pelvis ósea. Esta compleja estructura está
delimitada proximalmente por el ápex prostático, distalmente por el bulbo del cuerpo
esponjoso, el complejo venoso dorsal centralmente, el recto dorsalmente y por el elevador
del ano lateralmente (Figura 5).
Aunque aún existe controversia sobre la
morfología del rabdoesfínter pues tradicional-
Figura 5. Complejo esfinteriano en el varón. Tomado de
Burnett Arthur, et al. In situ anatomical study of the male
uretrhal sphinteric complex: relevance to continence preservation following mayor pelvic surgery. J. Urol. 160,
1998
mente las descripciones anatómicas sostienen
que su forma es la de una herradura invertida (o de omega -Ω-) con el dorso hacia la cara
ventral y poca cantidad de tejido dorsalmente21, los trabajos más recientes son consistentes en afirmar que el esfínter estriado es una
estructura concéntrica que rodea completamente la uretra prostato-membranosa cuyas
fibras musculares alcanzan incluso la base de
la vejiga ventralmente y la próstata por su
cara dorsal contenidas delicadamente por un
esqueleto aponeurótico que lo fija a diferentes puntos de la pelvis22.
Las fibras musculares estriadas pueden ser
divididas microscópicamente en dos grandes
tipos:
- Tipo I: llamadas fibras de contracción
lenta, contienen altos niveles de enzimas oxidativas, tienden a producir
fuerzas pequeñas y son resistentes a la
fatiga debido a su lenta velocidad de
contracción.
- Tipo II: llamadas fibras de contracción
rápida, producen grandes fuerzas y
pueden a su vez ser divididas en dos
sub grupos
l
Tipo IIA: resistentes a la fatiga
l
Tipo IIB: rápidamente fatigables
Las tipo I y las IIA que son metabólicamente diseñadas para proveer un tono sostenido y permanente de contracción lenta, se
encuentran en mayor densidad a nivel del
esfínter estriado y las tipo IIB diseñadas para
realizar contracciones rápidas, fuertes y de
corta duración se encuentran ubicadas principalmente en el elevador del ano, aunque hay
presencia de todos los tipos de fibras en ambos músculos. Las fibras lentas tipo I son entonces las encargadas de la continencia pasiva involuntaria, mientras que las fibras rápidas tipo II son las responsables de la continencia rápida voluntaria que permiten cortar súbitamente el chorro urinario durante la
micción23.
Aunque las fibras musculares ejercen su
fuerza en proporción directa a su tamaño,
#!
UROLOGIA COLOMBIANA
Por su localización en lo profundo de la pelvis que dificulta su estudio anatómico, por la
poca importancia clínica que se le da a la incontinencia urinaria masculina debida a la
baja incidencia que tiene con respecto a de
las mujeres, el incipiente interés por el estudio del piso pélvico masculino y por lo difícil
que era obtener piezas anatómicas confiables
en cuya preparación no destruyeran las minúsculas estructuras concernientes al mecanismo esfinteriano. Ahora con las modernas
técnicas de disección y sobre todo con la inclusión de la resonancia magnética nuclear
dinámica que permite técnicas de sustracción
de tejidos, ha sido posible incrementar nuestro conocimiento sobre el tema.
éste no necesariamente determina la duración de la contracción muscular. Las fibras
de menor tamaño tienden a ser mas resistentes a la fatiga debido a la corta distancia para
la difusión de los substratos metabólicos. Existen diferencias entre las fibras musculares del
esfínter estriado y las del piso pélvico. En el
esfínter estriado encontramos fibras musculares que varían irregularmente de tamaño,
siendo generalmente de menor tamaño, rodeadas de importante cantidad de tejido conectivo, mientras que en el elevador del ano
las fibras son largas, bien organizadas en fascículos y con poca cantidad de tejido conectivo intermedio. En ambos casos el tamaño
de las fibras tipo I fue significativamente menor que el promedio del tamaño de las fibras
tipo II. Los trabajos de Sumino23 sugieren que
aunque ambos músculos contienen fibras tipo
I, éstas son más densas en el esfínter estriado
lo mismo que las fibras IIA (el doble que las
IIB). También se notó que la edad y la obesidad disminuyen la concentración de fibras
tipo I en ambos músculos. En el adulto joven
el esfínter estriado es mucho mas grueso y
tiene menos densidad de tejido conectivo y
de fibras musculares lisas entremezcladas que
en el esfínter del adulto mayor.
UROLOGIA COLOMBIANA
#"
Las fibras musculares lisas de la uretra
prostato membranosa se entremezclan con las
fibras del esfínter estriado conformando un
plano indistinguible de separación lo que sugiere que la actividad esfinteriana del esfínter estriado no es aislada sino que opera en
coordinación de la actividad de la uretra prostato membranosa. Aunque algunos estudios
reportan continuidad entre el esfínter estriado y el componente peri uretral del elevador
del ano, recientes estudios clarifican que estos músculos están morfológicamente separados por una banda continua de tejido conectivo que los hace claramente distinguibles
el uno del otro. Myers et al24 sugieren que el
esfínter estriado y el elevador del ano tienen
un papel fundamental en el mantenimiento
de la continencia urinaria en el varón al involucrar sincrónicamente a la uretra durante su contracción, el primero aumentando la
presión en la cara anterior de la uretra y el
segundo a nivel de la cara posterior. También
se han encontrado fibras musculares lisas y
elementos nerviosos en las fascias que circundan el complejo esfinteriano sugiriendo propiedades de tensión dinámica a todas estas
estructuras aponeuróticas del piso pélvico.
1. El piso pélvico
Por definición el piso pélvico tanto en
hombres como en mujeres está conformado
por todas aquellas estructuras que obliteran
el orificio pélvico (enmarcado por los huesos
púbico, ilíaco y sacro) comprendidas entre el
peritoneo visceral de los órganos pélvicos y
la piel de los genitales externos, teniendo cada
una de ellas un rol en el mantenimiento de la
continencia.
El papel del piso pélvico en la continencia
urinaria masculina aún no está bien dilucidado. Sabemos que es importante, pero estamos lejos de comprender los mecanismos intrínsecos por los cuales ayuda a crear esa
zona de alta presión alrededor de la uretra
en el varón. A diferencia de la mujer, el piso
pélvico en el hombre no tiene la connotación
de soporte de órganos pélvicos ni existe en él
la elasticidad que la cara anterior de la vagina aporta para permitir la motilidad uretral,
participando de ese mecanismo recíproco fundamental para la estabilidad vesical conocido
como “teoría del trampolín” expuesto magistralmente por los doctores Petros y Ulmstem
en su teoría integral de la continencia25.
Al parecer, las estructuras músculo aponeuróticas del diafragma pélvico conformadas por la porción central y periférica del elevador del ano confieren la estabilidad necesaria para el funcionamiento óptimo del mecanismo esfinteriano. Sin ser ellas mismas las
responsables directas del mantenimiento de
la zona de alta presión uretral indispensable
para la continencia en el varón, son fundamentales para que los elementos proximal y
distal del mecanismo esfinteriano actúen adecuada y sincrónicamente durante la dinámica de la micción que incluye tanto el almacenamiento como el vaciamiento urinario. Tan
Ventralmente el tejido conectivo proveniente de la fascia transversalis que cubre la
vejiga y la próstata se condensa en lo que
constituyen los ligamentos puboprostáticos
fijando el complejo esfinteriano al periostio a
nivel de la sínfisis del pubis conformando
parte del mecanismo suspensorio uretral. Al
unirse con fibras propias de la fascia del músculo elevador del ano, se conforma la porción lateral de la fascia que envuelve la próstata y el complejo vasculo nervioso periprostático. Desde allí emerge una nueva condensación de tejído colágeno que terminará a
nivel de las espinas ciáticas bilateralmente
conocida como el arco tendíneo pélvico (o del
obturador). A nivel medial y posterior se fusiona con fibras provenientes de la fascia de
Denonvilliers conformando un rafé medio
aponeurótico que fija el complejo esfinteriano a la membrana perineal específicamente
a nivel del tendón central del periné a donde
también se insertan fibras del músculo recto
uretralis que se sitúa dorsalmente al complejo esfinteriano22 (Figura 6).
Tanto las fibras musculares como las fascias del elevador del ano en sus diversas proyecciones hacia el anillo pélvico óseo se com-
Figura 6. Estructuras esfinterianas con relación a los órganos pélvicos.
portan como puntos de anclaje que le dan
soporte al mecanismo esfinteriano. También
han sido identificadas fibras nerviosas entre
los elementos fibromusculares de todas estas
conexiones dorsomediales y ventrolaterales
del rabdoesfínter sugiriendo un mecanismo
suspensorio dinámico para la uretra prostato membranosa de manera que al producirse
el acortamiento de las fibras durante la contracción muscular, el rabdo esfínter es atraído hacia el pubis manteniendo la presión crítica de cierre que garantiza la continencia
urinaria, tal y como lo muestran los estudios
radiológicos dinámicos durante el almacenamiento vesical, mientras que la elongación de
éste mecanismo y la relajación del esfínter
estriado permitirían la “embudización” de la
uretra posterior facilitando el vaciamiento
normal de la orina.
Como todos los sistemas esfinterianos de
nuestro cuerpo, mientras esté en reposo, las
fibras musculares del esfínter estriado estarán contraídas y la uretra se encontrará alejada de la cara posterior del pubis gracias a
la acción de las estructuras músculo aponeuróticas del piso pélvico facilitando de esta forma el almacenamiento urinario. Durante el
vaciamiento, se relajan las fibras del esfínter
externo y se activan las estructuras pelvianas acercando la uretra a la sínfisis pubiana
facilitando la embudización de la uretra
proximal permitiendo de esta forma el paso
de la orina hacia la uretra posterior. Figura 7.
Figura 7. Conceptualización esquemática de la función
del esfínter externo en el hombre
##
UROLOGIA COLOMBIANA
importante es el piso pélvico para contener
la orina como para ayudar a vaciarla.
Algo similar fue descrito por Petros & Ulmsten cuando describieron la teoría integral
de la continencia en la mujer, en donde señalan que la continencia es la resultante de el
aumento de la presión a nivel de la uretra
media femenina como consecuencia de la
aplicación de tres fuerzas vectoriales emanadas de la dinámica del piso pélvico, siendo
una de ellas, la anterior, quien devolvió la
importancia funcional a los ligamentos pubo
uretrales y uretropélvicos que dieron origen
al tratamiento con los cabestrillos sub uretrales25.
Alrededor de la uretra las fibras del elevador del ano se diferencian de las otras fibras esqueléticas del piso pelvico por ser mas
cortas y tener menos estriaciones. Desde el
siglo XVI Santorini había descrito por primera vez una estructura muscular caracterizada como “un par de músculos que emergen
desde la rama inferior del pubis y se extienden hasta la parte posterior del bulbo uretral, cuya función pienso, es la de halar hacia delante la uretra, por los cual los llamaré
músculos proyectores”. Desde entonces la denominación y el estudio de esta porción muscular del elevador del ano ha fascinado y
confundido a numerosos anatomistas a través del tiempo, como lo reflejan los diferentes nombres que ha recibido. Tabla 2.
#$
Algo que no era posible ver en los estudios anatómicos convencionales en cadáveres y que hoy puede evidenciarse gracias a la
RMN es que la porción antero medial del elevador del ano que conforma los límites late-
UROLOGIA COLOMBIANA
Tabla 2. Designaciones históricas y sinónimos de los
músculos puboperineales
Año
1724
1734
1809
1820
1858
1859
1879
1953
Autor
Santorini
Albinus
Wilson
Meckel
Luschka
Schwegel
Krause
Uhlenhuth
1974
Lawson
Nombre
Musculos proyectores
Compresores de la próstata
Músculo de Wilson
Pubouretralis
Pars uretralis del elevador del ano
Puboperinealis
Levator urethrae
Haces puboprostáticos del
pubococcígeo
Puboperineus
rales del hiato urogenital y que está en intimo contacto con la estructura esfinteriana y
por supuesto de la uretra es considerablemente mas gruesa que el resto del diafragma pélvico en los hombres vivos, sugiriendo que
cumple algún papel en la continencia masculina. En nuestro tiempo podemos decir que
los músculos pubo perineales evidentemente
existen y al parecer son los responsables de
la continencia activa debido a la gran proporcion de fibras II24 Figura 8.
Figura 8. Musculos puboperinealis explícitos en un estudio de resonancia magnética nuclar. Bl: vejiga; Pr: próstata; U: uretra; R: recto; Pu: pubis; Cs: cuerpo esponjoso;
Pa: fascículo pubo anal del elevador del ano; Pp: Músculos puboperineales.
Esta distribución explicaría el porqué la
mayoría de los pacientes incontinentes luego
de una Prostatectomía radical son capaces de
cortar el chorro urinario o de contraer «el
esfínter» cuando les realizamos una cistoscopia de control.
Muchas de las disfunciones miccionales
se originan en trastornos del vaciamiento urinario por alteraciones en la fisiología del piso
pélvico. Aunque en el varón no hay prolapsos, la deficiencia en el mantenimiento del
tono del piso pélvico contribuirá de una manera importante en la generación de incontinencia urinaria, mientras que su hipertonicidad no neurógena producirá una pléyade de
síntomas irritativos y obstructivos agrupados
a manera de síndrome conocido con el nombre de «síntomas del tracto urinario inferior»
Conclusiones
Cuando por alguna circunstancia, en forma permanente o transitoria, la fórmula de
la continencia se invierte, es decir, la presión
de la uretra se vuelve inferior a la que existe
en la vejiga, la orina pasará desde la vejiga
hacia el exterior. Si esto sucede en forma voluntaria, intermitente en el tiempo, con una
coordinación entre la vejiga y el tracto de salida en un momento y lugar socialmente aceptables se llamará micción. Si no se cumplen
todos o alguno de los condicionamientos anteriores se llamará incontinencia urinaria.
Visto de éste modo, la inversión de la fórmula de la incontinencia puede darse bien
sea por aumento de la presión vesical o por
una disminución en la presión del tracto de
salida o por una mezcla de ambos. Siempre
hay que considerar los dos lados de la fórmula y de la estructura que le confiere estabilidad al mecanismo esfinteriano: el piso
pélvico. Históricamente en forma simplista la
aproximación a la incontinencia urinaria
masculina siempre se ha hecho enfocada principalmente hacia el tracto de salida, específicamente a la unidad esfinteriana, olvidando
consistentemente a la vejiga, siendo esta una
de las causas principales del desprestigio de
los tratamientos quirúrgicos anti incontinencia realizados en las cuatro décadas anterio-
res. En consecuencia, la etiología de la incontinencia urinaria en el varón puede ser originada en la vejiga, en el piso pélvico, en la
unidad esfinteriana o en una mezcla de ellas.
Si se comprende bien el rol fundamental
que desempeña el piso pélvico en la estabilización del mecanismo esfinteriano durante
el ciclo miccional, ajustando la uretra prostato membranosa hacia la cara postero superior del pubis durante el almacenamiento y
permitiendo la embudización del mismo tracto de salida durante el vaciamiento urinario,
se entenderá que la deficiencia en éste mecanismo también puede contribuir en forma
decisiva a la aparición y mantenimiento de
la IUM.
El aumento de la presión intra vesical debido a hiperactividad del músculo detrusor
es la causa más frecuente de incontinencia
de origen vesical, aunque la disminución de
la adapatabilidad o compliance debe considerarse y descartarse siempre en estos casos.
Paradójicamente las alteraciones en la contractilidad del detrusor también la pueden
producir en la llamada incontinencia urinaria por rebosamiento. Todas ellas pudieron
estar presentes como patología previa al evento quirúrgico, bien sea de origen inflamatorio, neurógeno o miogénico, o aparecer de
novo luego de la cirugía de próstata ya por
lesión nerviosa o por fenómenos obstructivos.
Tal y como se comentó anteriormente, la contribución que hace la parte vesical a la génesis de la incontinencia urinaria post prostatectomía ha sido ampliamente discutida por
muchos autores siendo consenso hasta la fecha el concepto que en la mayoría de los pacientes afectados por ésta condición, ésta representa un papel secundario epidemiológicamente hablando. La incontinencia urinaria masculina, específicamente la que aparece luego de prostatectomía se produce principalmente por compromiso del mecanismo
esfinteriano tal y como lo demuestran los
numerosos trabajos publicados al respecto.
Por lo tanto todas aquellas medidas que se
dirijan hacia la prevención, fortalecimiento
y cuidado de la unidad esfinteriana y de las
#%
UROLOGIA COLOMBIANA
(LUTS en su versión en inglés). Sin embargo,
algunos autores piensan que su contracción
repetida y sostenida puede mejorar la continencia pasiva al reforzar el mecanismo esfinteriano subyacente al presionar la uretra
contra éste cuando ésta es traída hacia delante durante la contracción de los pubo uretrales. De aquí también que su adecuada relajación se constituye en un factor fundamenta que permitiría un adecuado vaciamiento
urinario en el varón. Por lo tanto, la conservación de éstos músculos y su inervación en
las cirugías pélvicas mayores, así como su
rehabilitación en el post operatorio inmediato se constituyen en elementos esenciales del
mantenimiento de la continencia en el varón 24.
estructuras del piso pélvico que la estabilizan
y le permiten su adecuada función serán las
más importantes herramientas para evitar la
aparición de la incontinencia urinaria en el
varón que desgraciadamente es más común
de lo que pensamos o queremos aceptar.
Bibliografía
14. Latiff A. Preservación de las fibras del cuello vesical en
la prostatectomía radical. Arch. Esp. Urol. 46, 2(95-98),
1993.
Uhle, Charles A. Use of anteropubic fascial sling for
treatment of surgical incontinence in the male. J. Urol.
77(3): 478-484, 1957.
15. Blaivas, JG: Mechanism of micturition. En Chisholm, G:
Scientific foundations in Urology, Heinemann medical
Books. 1990, 40:340-350.
2.
Rainer Maria Ernst Ángel. Hugh Hampton Young: father
of American urology. J Urol. 2003 Feb;169(2):458-64
16. Hutch JA: The internal urinary sphinter: a double loop
system. J. Urol. 1971, 105:375
3.
Aristizábal JM. Fisiología del tracto urinario, en Fundamentos de Cirugía: Urologia CIB, Ed 3ª, 2006.
17. GilVernet, S: Morfología y función de la musculatura
vésico-prostato-uretral. Trevisso, Ed. Canova. 1968
4.
Ficazzola, Nitti V., The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms whit
urodynamic findings. J Urol. 1998 Oct; 160(4):1317-20.
Review.
18. Abrams P. Urethral pressure measurement. Uroynamic
Investigations. Berlin Heidelbert. New Cork: SpringerVerlag. 1983, Chapter 3:48-61
5.
Groutz A, Blaivas JG The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodinamyc study. J. Urol. 163, 1767-70, June 2000.
6.
Goluboff, E. T., Saidi, J. A., Mazer, S. et al: Urinary continence after radical prostatectomy: the Columbia experience. J Urol, 159: 1276, 1998
7.
Leach, G. E., Trockman, B., Wong, A. et al: Post-prostatectomy incontinence: urodynamic findings and treatment outcomes. J Urol, 155: 1256, 1996.
8.
Chao, R. and Mayo, M. E.: Incontinence after radical
prostatectomy: detrusor or sphincter causes. J Urol, 154:
16, 1995
Desautel, M. G., Kapoor, R. and Badlani, G. H.: Sphincteric incontinence: the primary cause of post-prostatectomy incontinence in patients with prostate cancer. Neurourol Urodynam, 16: 153, 1997
10. Gudziak, M. R., McGuire, E. J. and Gormley, E. A.: Urodynamic assessment of urethral sphincter function in
postprostatectomy incontinence. J Urol, 156: 1131, 1996
11. Elbadawi, A, et al: A new theory of the innervation of
bladder musculatura. J. Urol. 1974, 111: 613-615.
UROLOGIA COLOMBIANA
13. Gosling, JA The autonomic innervation of the human
and female bladder neck and proximal uretra. J. Urol.
1977, 118:302
1.
9.
#&
12. Monllor, J.; Martin, C. Conceptos actuales en anatomía,
fisiología y farmacología del tracto urinario inferior. En:
Salinas Casado J, Romero Maroto: Urodinámica Clínica, 2ªed.
19. Latiff A., Preservation of the Bladder neck fibres in radical prostatectomy, Urology, Vol 41 Nº6 (566-567), 1993.
20. Romano, SV. Incontinencia urinaria masculina. Urodinámica aplicada Vol 18/Dic 2005
21. Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. En
Campbell’s Urology. Sixth edition, Ed. Saunders, Walsh, Retik, Stamey, Vaughan. 1992 Philadelphia, 40-69.
22. Burnett Arthur, et al. In situ anatomical study of the
male uretrhal sphinteric complex: relevance to continence preservation following mayor pelvic surgery. J. Urol.
160, 1998
23. Yasuhiro Sumino, Striated muscle fiber compositions of
human male urethral rhabdosphinter and levator ani. J.
Urol. 175, 1417-1421, April 2006
24. Myers R.P, et al. Puboperinealis: muscular boundaries
of the male urogenital hiatus in 3D from magnetic resonance imaging. J. Urol 164:1412, 2000
25. Petros P, Ulmstem, U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl.
1993;153:1-93.