Pared abdominal y hernias: 1ra PARTE La pared abdominal es una
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Pared abdominal y hernias: 1ra PARTE La pared abdominal es una estructura músculo- aponeurótica compuesta por 9 capas Se extiende desde el reborde costal hasta los huesos pélvicos y posteriormente termina en la columna vertebral. (Entonces el abdomen va desde el reborde costal hasta las crestas iliacas, con ligamento inguinal y pubis y por detrás desde las puntas de las escápulas hasta la parte de las crestas iliacas donde empieza la cintura lumbar). Hay abdomen anterior, hay gente que denomina la parte lateral como flancos y las regiones lumbares, entonces eso sirve para trauma, para detallar en forma clara la localización de las heridas. Se dice que toda herida que está en esa zona, (por debajo de las costillas, por encima de las cretas iliacas y por delante de las líneas axilares anteriores) es una herida abdominal. Paciente que llegue por herida arma corto punzante en abdomen y que por la herida no protruya epiplón (o que no tenga abdomen agudo) hay que explorarla para determinar si la herida es penetrante o no. Si es en región lumbar no la exploramos, anteriormente en los flancos no se exploraba pero ahora hay más tendencia a que SÍ LA EXPLOREMOS, Y ESTO SE hace para determinar si es penetrante el abdomen y así pasarlo a laparotomía. Hay otra región que va desde el 4 espacio hasta el reborde costal por delante y por detrás con la punta de las escápulas al reborde costal que es la región toraco-abdominal, en esa zona hay riesgo de compromiso del diafragma, porque con espiración máxima el diafragma sube hasta el 4to espacio intercostal entonces hacemos radiografía de tórax, (ésta nos muestra si tiene hemo o neumotórax y en ese caso ponemos tubo de tórax e inmediatamente por protocolo lo subimos a cirugía y por el mismo hueco que le pusimos el tubo de tórax le metemos la cámara de laparoscopia ( un toracoscopio) para mirar el diafragma, si éste está roto hay que hacer laparotomía porque hay un gran riesgo de lesión de órgano intraabdominal). En el caso contrario, ES DECIR, SI LA PLACA DE TÓRAX ES NORMAL, LO PASAMOS A LAPAROSCOPIA, LO PASA A CIRUGÍA, metemos laparoscopio por obligo para ver si hay lesión del diafragma. OJO ESO LO PREGUNTAN EN EL ORAL, ENTONCES, EN CONCLUSIÓN EL TRAUMA DE TÓRAX SE MANEJA ASÍ: SI PACIENTE ESTÁ ESTABLE Y LA PLACA DE TÓRAX ES NORMAL ENTONCES HACEMOS LAPAROSCOPIA, SI ESTÁ ANORMAL ENTONCES HACEMOS TORACOSCOPIA. PARED ABDOMINAL: ¿Para qué sirve? * Nos protege y contiene las vísceras abdominales. *Su musculatura intervine de forma indirecta en la flexión de la columna vertebral. * De su integridad resulta esencial en la prevención de hernias abdominales (congénitas, adquiridas, iatrogénicas). Hay hernias cerebrales (que son mortales), hay hernias torácicas (que son muy raras), y las hernias más comunes son las abdominales (que pueden ser congénitas, adquiridas (por factores propios) o son iatrogénicas por que se hernió una herida quirúrgica.) ANATOMÍA: La pared abdominal tiene 9 capas. En orden de superficial a profundo son: 1. Piel → infección de tejidos blandos 2. Tejido celular subcutáneo celulitis o erisipela 3. Fascias superficiales: Camper y scarpa (que no tienen importancia quirúrgica). Éstas fascias se nombran según donde estén, en al abdomen se llaman Camper y Scarpa, en el tórax se llama fascia torácica superficial, en le cuello es la fascia cervical superficial y en el muslo o en el escroto tiene otros nombres. Cuando uno habla de fascitis necrotizante ésta es la fascia que está infectada, no la fascia muscular. 4. Músculos oblicuos, externos y rectos abdominales. 5. Músculo oblicuo interno mus) miositis ( si está infectada la fascia de los 6. Músculo transverso del abdomen- 7. Aponeurosis endoabldominal 8. Tejido adiposo y fibroaerolar peritoneales- 9. Peritoneo- peritonitis El abdomen tiene 3 compartimentos de músculos: 1. PLANO EXTERNO: Constituido por el Oblicuo externo lateral, y anterior, el recto abdominal. 2. PLANO INTERMEDIO: Constituido por el músculo oblicuo interno. 3. PLANO MÁS PROFUNDO: Constituido por músculo transverso del abdomen. Por debajo de éste último músculo se encuentra la aponeurosis o fascia endoabdominal, que también se denomina fascia transversalis, después viene tejido adiposo que está preperitoneal, luego viene el peritoneo. (Iso: infección de sitio operatorio. Es superficial cuando se infecta la piel o las fascias y es profunda cuando afecta los músculos.) A grandes rasgos el riesgo de infección está determinado por como se clasifique la herida, el asa del paciente, y el tiempo quirúrgico. Las heridas se clasifican en: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia, y eso depende a la entrada digamos del TGI, TGU, respiratorio, etc. Ej.: una mastectomía, una resección de un lipoma, una revascularización miocárdica, una hernia inguinal, una faquectomía, SON LIMPIAS, ENTONCES COMO SON LIMPIAS LA PROBABILIDAD DE QUE SE INFECTE ES MENOR AL 1%) Tarea: a qué cirugías limpias les ponemos Antibiótico Ej.: a la hernia inguinal con prótesis (malla) sí se les pone; si no tuviera malla no le ponemos ATB. Siguiendo con el tema: LAS FASCIAS Superficiales de Camper y Scarpa ( que en los niños son mas duras) son una capa de tejido conjuntivo fibroso, sin importancia Qx, cuyas extensiones al periné y escroto adquieren otros epónimos mencionados en algunos textos En escroto se llama: Colles; En periné se llama: Buck. La infección de estas fascias fue descrita por un francés, se llama: gangrena de Fournier Inserciones: 1. PLANO EXTERNO: *El músculo Oblicuo mayor: se inserta en las 7 últimas costillas, y en aponeurosis lumbar, es como un abanico que se va hacia adelante, una prolongación es el que forma el ligamento inguinal o ligamento de Poupart o arcada crural ( son los 3 nombres como se conoce ese ligamento), que proviene de una extensión inferior del Oblicuo mayor, y se inserta en el pubis ipsi y contra lateral y esa apertura en triángulo genera la formación del orificio inguinal superficial La dirección de la fuerza generada es supero lateral. *Músculo recto abdominal: Su fuerza genera flexión de columna vertebral (Apoyo) Se inserta en últimos 5 arcos costales y va de superior a inferior hasta el pubis. Está estrechamente unido a la línea alba por debajo del arco semicircular de Douglas. ¿Para qué sirve esto?: la pared abdominal por encima del ombligo el recto abdominal tiene una fascia anterior y una fascia posterior (una vaina aponeurótica) y por debajo del ombligo es sólo una fascia anterior no existe hoja posterior aponeurótica. ¿Para qué sirve eso?: toda herida por ACP que esté localizada por encima del ombligo y usted la explore para determinar que es penetrante, tiene que penetrar la fascia posterior. Si la herida es por debajo del ombligo es penetrante si penetra fascia anterior (porque no hay posterior). Sin embargo, para ser más específicos, por encima de la línea semicircular de Douglas es donde hay fascia anterior y posterior y por debajo es donde no hay posterior. (Es a 2 CMS del ombligo). *Músculo Oblicuo menor: Se inserta en las últimas cinco costillas viene de la aponeurosis toraco abdominal y se inserta en mitad cresta iliaca y mitad externa de ligamento inguinal con inserción en pubis y línea alba .Ramas inferiores de éste músculo se continúan por el conducto hasta el testículo dando origen al músculo cremaster. En mujeres hay pero en hombre está más desarrollado porque se encarga de ascender o descender el testículo dependiendo del la temperatura del ambiente. Si la temperatura es muy alta, se relaja y el testículo cae y si la temperatura es muy baja se contrae fuertemente. Por el susto muchos pacientes pueden sufrir contracturas fuertes del cremaster, y por ende un ascenso de los testículos. -Músculo transverso: Atraviesa el abdomen, es el menor de los músculos, su origen es similar al anterior. La mayoría de su fascia se inserta en la línea alba. Inserción inferior en el 90% de la población está solo y forma una cosa que se llama el arco del transverso (que es la parte superior del conducto inguinal), pero en el 10% de la población se fusiona con el oblicuo menor formándose el tendón conjunto. -Fascia endoabdominal (transversalis): Recubre toda la cavidad abdominal y de su integridad depende la presencia de hernias inguinales o crurales. Tiene un engrosamiento superior hacia el hiato esofágico y forma los ligamentos periesofágicos y hacia inferior, hacia el conducto inguinal suS engrosamientos forman la cintilla iliopúbica ésta es una ESTRUCTURA SUPREMAMENTE IMPORTANTE DENTRO DE LA ANATOMÍA DEL CONDUCTO INGUINAL. La pared abdominal está irrigada por vasos que vienen de la arteria iliaca, de la epigástrica profunda inferior, el drenaje venoso lo hace la vena epigástrica profunda inferior que desemboca sobre la arteria iliaca y éstas dos arterias transcurren en el plano que va entre el oblicuo menor y transverso del abdomen y así mismo se anastomosan con las ramas epigástricas profundas superiores que vienen de la arteria mamaria interna. (Los hematomas en ese trayecto pueden producir un cuadro similar a un abdomen agudo sobre todo en pacientes epocosos) Los nervios transcurren igualmente, en el mismo plano de disección, son de las raíces de T7 a L1. PAra irrigar el músculo recto abdominal y para irrigar el músculo oblicuo mayor pues salen ramas de éstos que penetran la parte muscular y facial hasta llegar a la superficie de la pared abdominal. SEGUNDA PARTE: Hernia: es una protrusión anormal de un saco revestido de peritoneo a través de la capa músculo- aponeurótica de la pared abdominal. Congénitas: epigástricas, umbilical, inguinal, femoral (onfalocele y gastrosquisis) en recién nacidos con tracto digestivo por fuera del abdomen por mala rotación. Adquiridas: entre éstas están las iatrogénicas. En recién nacidos lo más frecuente son las hernias umbilicales, cuando nace cortamos el cordón, lo ligamos, eso cicatriza y es normal que haya una hernia congénita hasta 2 años, ahora se habla de hasta 7 años (clínicas quirúrgicas de norte América del 2008), la probabilidad de que esa hernia sola cierre es del 80 al 90%. Si pasan más de 7 años entonces la hernia es quirúrgica. Las hernias epigástricas: son aquellas que se localizan por encima del ombligo, o en la línea media o un poco para medianas, el paciente consulta porque se siente una masa allí, y ¿por qué se forma?: la respuesta es porque la penetrancia de los vasos que irrigan esa zona crean defectos en la aponeurosis de base y con el tiempo ese defecto va creciendo y formando una hernia, entonces es congénita porque el defecto venía de antes pero casi siempre se manifiesta es en adultos. Las hernias inguinales y femorales: los testículos están intrabdominales en la vida intrauterina al final de la semana 30 los testículos bajan al escroto por el conducto peritoneo vaginal, (comunica le peritoneo a la túnica vaginal del escroto) ese conducto se oblitera, una vez descendido, entre el 70 al 80% de las veces lo que significa que en le 20 % de los RN el conducto puede quedar abierto haciendo que exista una comunicación persistente entre región inguinal y abdomen, formando hernia. Entonces en los niños las hernias son causa de la persistencia del conducto peritoneo vaginal. La hernia femoral es la misma situación sino que se sale por debajo. EN LAS ADQUIRIDAS: Adquiridas Umbilicales: Siempre Siempre son quirúrgicas. HERNIA INCISIONAL: Son: Si la formación de hernia incisional es en un tiempo menor en el cual se le ha dado tiempo para que tenga tejido de recubrimiento y cicatrización es una evisceración. Si la hernia sucede después de que ha cicatrizado la pared, es una eventración. La diferencia entre las dos es la formación de tejido. El tiempo en días no es exacto, pero usualmente usamos el punto de corte de 30 días. Menos de 30 días evisceración Más de 30 días eventración Eso es una aproximación pero realmente la diferencia es por la presencia de tejido de cicatrización. CLÍNICA DE LA HERNIA: Los pacientes consultan por sensación de masa, y el dolor y el Dx siempre es clínico con examen físico. Hernia inguinal: Tratamiento: Qx (siempre y cuando el paciente tenga y/O venga por síntomas). Un estudio en Cali demostró con 130 pacientes seguidos durante 5 años que sólo el 1% de las hernias diagnosticadas llegaron a complicarse y sólo 7 % se volvieron sintomáticos. Entonces se llegó a concluir que las hernias inguinales si no son sintomáticas pues no son quirúrgicas. Hernia umbilical: Así sea asintomático el tratamiento es quirúrgico porque MÁS DEL 30% se van a complicar. Hernia femoral: 40% se Dx por urgencia, es más común en mujeres, es decir casi todas son Qxs. ¿Por qué debemos operar las hernias?: por las complicaciones: encarcelamiento, (tiene un defecto en la pared y las hernias entran y salen y cuando por ejemplo tose y la hernia se quedó ahí, entonces se encarceló, llegan con dolor); si no tratamos una hernia encarcelada 100% va a sufrir estrangulamiento que es cuando el contenido sufre isquemia por compresión de su vasculatura y entre más pequeño el anillo va a ser peor (como en las hernias femorales), y por ejemplo una hernia crónica que ya tenga medio sigmoide adentro, el anillo es tan grande que no le va a hacer tanta compresión para estrangularla. ¿Cómo diferenciar clínicamente éstas entidades?: En las series que hemos visto, se describe que el 80% de los pacientes con una hernia estrangulada ingresan con respuesta inflamatoria sistémica a urgencias, no tienen abdomen agudo a menos que la inflamación sea muy prolongada, pero si es muy frecuente encontrar eritema en el escroto sobre la zona inguinal y se dice que el 70% de los pacientes van a presentar sangrado en la deposición o “jalea de grosella” que es un signo ominoso de sufrimiento del intestino por isquemia de la mucosa. ¿Puede haber hernias estranguladas pero no encarceladas? Las hernias de Richter: es una hernia donde se estrangula el borde antimesentérico del intestino (que es el menos irrigado), entonces ese borde se mete en el anillo pequeño, se pellizca y el paciente viene con un poco de dolor, la reducimos y a las 24 horas el paciente reconsulta por una perforación y peritonitis. Afortunadamente su presentación es escasa (menos del 4%) ANATOMÍA DEL CONDUCTO INGUINAL: ES TRIDIMENSIONAL. Es interpretado como un conducto. Tiene techo, piso, pared anterior y posterior. Cuando hablamos de orificio inguinal superficial esto está localizado en la pared anterior hacia afuera y el orifico inguinal profundo es porque está localizado en la pared interna o profunda Hay 4 cms entre orificio y orificio. Y cuánta distancia hay entre el borde inferior de la pared anterior y el borde inferior de la pared posterior: si mucho 4 mm Entonces el conducto mide 4 cms aprox en adultos, se extiende entre anillo profundo hasta el superficial de cefálico a caudal, de adentro hacia afuera y de lateral a medial. ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO: está situado en la parte más lateral de la pared profunda, es redondo, el polo superior esta constituido por el arco del transverso, el borde inferior por la cintilla íleo-púbica, el borde medial está constituido por el ligamento interforeolar o de Hesselbach y el borde externo es como la musculatura pero no está descrito tan claramente. ORIFICO INGUINAL SUPERFICIAL: No es redondo, es un triángulo de base inferior (por lo que habíamos dicho anteriormente del oblicuo y sus inserciones ipsi y contra laterales) entonces ello hace que se forme un triángulo. PARED POSTERIOR: Todo el piso está formado por la cintilla íleo-púbica (que es el engrosamiento de la fascia transversalis, la parte superior lo forma el arco del transverso, que es el último plano muscular del abdomen, y toda ésta pared está constituida por fascia transversalis, y de su integridad depende la presencia de hernias. Para anatomía quirúrgica nuestros límites son los vasos epigástricos profundos, porque si la hernia sale lateral a esos vasos es una hernia indirecta, y si sale medial es directa. Ahora si yo tengo dos paredes cada pared debe tener un borde inferior, sabemos que el piso del conducto en general e históricamente es el ligamento inguinal, pero como tal el ligamento inguinal es el borde inferior de la pared anterior, y el borde inferior de la pared posterior es la cintila íleo púbica, eso significa que el piso del conducto tiene dos componentes (uno anterior y uno posterior), por eso ahora DENOMINAMOS EL PISO DELCONDUCTO COMO el tracto Íleo-púbico (OJO) CONFORMADO POR: Ligamento inguinal cintilla iliopúbica. En el ligamento inguinal vamos a hacer todas las reparaciones quirúrgicas que necesitamos. (En H.U.S.I operamos por detrás) LA PARED ANTERIOR DELCONDUCTOes la aponeurosis de oblicuo mayor. El TECHO DEL CONDUCTO es el arco del transverso (En el 10 % de la población es el tendón conjunto que es la fusión del oblicuo menor y el transverso del abdomen). Vasos epigástricos profundos: la arteria viene de la iliaca y la vena drena a la iliaca. Estamos en un punto donde por debajo del ligamento inguinal cuando pasa los vasos iliacos se convierten en femorales Vista Posterior: veo el ligamento inguinal profundo no veo el superficial. ORIFICO CRURAL: Aquí se meten las hernias femorales o curarles, es un cuadrado. ESTÁ DADO POR EL LIGAMENTO DE COOPER inferiormente, (QUE ES UN ENGROSAMIENTO DEL PERIOSTIO DEL HUESO ILIACO), LIGAMENTO INGUINAL superiormente, TRACTO ILIOPÚBICO O CINTILLA ILIOPÚBICA, BORDE LATERAL LA VENA ILIACA o vaso femoral (VASO INCONSTANTE) Y EL BORDE MEDIAL ES EL LIGAMENTO LACUNAR O DE GIMBERNAT Triángulo de Hesselbach (zona más débil de la pared posterior del conducto inguinal y por ende donde están la mayoría de hernias directas 90%). Éste triángulo está limitado por el ligamento inguinal ó tracto ilipúbico inferiormente, por los vasos epigástricos lateralmente y por el recto abdominal medialmente : Repasando la anatomía de la pared posterior del conducto inguinal: constituida por el ligamento inguinal del arco del transverso y sobre el borde más lateral de esa pared posterior está situado el orifico inguinal profundo. *En los hombres aquí va el cordón espermático y todas las arterias, venas y nervios del testículo con sus fascias (son 12 componentes) (PREGUNTA DE EXÁMEN) y en las mujeres el ligamento redondo que va del cuerno del útero hasta el pubis. (Por eso duele la región inguinal en embarazo o en miomatosis uterina) * En hombres: fascia espermática externa, fascia cremastérica, fascia espermática interna, el cordón espermático (que contiene a su vez: CONDUCTO DEFERENTE, ARTERIA DEL CONDUCTO DEFERENTE QUE VIENE DE LA VESCICAL INFERIOR, ARTERIA TESTICULAR QUE VIENE DE LA AORTA ABDOMINAL, PLEXO VENOSO PAMPINIFORME, ARTERIA Y VENA CREMÁSTÉRICAS ( VASOS PEQUEÑOS RELACIONADOS CON LA FASCIA DEL CRMÁSTER, FIBRAS NERVIOSAS AFERENTES, SIMPÁTICAS Y VSICERALES, EL RAMO GENITAL DEL NERIVO GENITO- FEMORAL QUE INERVA EL MÚSCULO CREMÁSTER, LINFÁTICOS, VESTIGIOS DEL PROCESO VAGINAL. Cuando operamos nosotros fijamos 3 puntos: uno en la sínfisis, uno en el cooper, y otro cerca de la vena femoral, cuando ponemos y subimos la malla entonces tapa los tres posible defectos que son: el orificio crural, la pared posterior y nosotros hacemos un redondel con la malla generando un nuevo orifico profundo para que pasen los elementos del cordón. *Incidencia global población: 5- 10% van a presentar hernias (especialmente inguinal) - indirectas: 50%--> OJO PREGUNTA DE EXÁMEN - Directas: 25% - Femorales 15% - En pantalón: 10% ( directo e indirecto, en viejos) *Factores causales: Congénitos: 1. Persistencia del conducto peritoneo-vaginal) más FREC. En niños OJO 2. Alteración del colágeno (Sd de Erlen Darlos, Lifraumeni, colágeno está muy laxo). 3. Aumento de la Presión Abdominal (Cirrosis, embarazo, sajos, prostatismo, falla cardíaca, Epoc.) *Paciente con hernia inguinal por encima de 40 años 40%-60% Son por prostatismo entonces debemos indagar síntomas de próstata, no sólo dxr hernia. Debemos manejar los factores causales para que las hernias no se reproduzcan Hernia Directa es medial a los vasos epigástricos. Clínicamente podemos distinguirla porque protruye de forma rápida, dañando escroto. Hernia Indirecta lateral a los vasos epigástricos, sigue el conducto inguinal. Hernia crural: recordemos que el triangulo de scarpa q esta limitado por el aductor, el sartorio y el ligamento inguinal; sobre el borde supero-medial del triángulo está siempre una adenopatía, que nos puede confundir con una hernia crural que se palpa debajo del ligamento inguinal 4:1 ♂:♀ hernia inguinal 7:1 ♀: ♂hernia crural. (Por debajo de ligamento inguinal). Si no hay clínica pedimos ecografía de tejidos blandos de la pared inguinal es el de primera elección y luego TAC. (El problema del TAC es que es estático). La Rx es para ver si hay obstrucción Clasificación de Nyhus: I: Indirecta: Anillo inguinal profundo normales exclusivamente en niños por persistencia de conducto peritoneo vaginal. II: Indirectas: Anillo inguinal profundo dilatado.--> se ve en adultos III: Defectos de la pared posterior: A: Directas B: En pantalón C. Femorales. VI: Reproducidas: A: Directas B: En pantalón C. Femorales. D. Combinada Técnicas Qxs Vía anterior: - Cierre de anillo profundo (Marcy – La Roge) cerrar persistencia del conducto peritoneo vaginal. - Reparo al ligamento inguinal ( Bassin) Si tengo una hernia directa hago una nueva pared posterior, cojo el arco del transverso y lo bajo al ligamento inguinal - Plicatura anatómica (Shouldice). - Bajar el arco del transverso al ligamento de Cooper ( Mc voy) buena técnica pero mucho dolor pop - Reparo al tracto iliopúbico. Técnica: entro vía anterior entro, piel tcs, llega al oblicuo mayor, lo abre y repara el falp superior, coge la hernia, la reduce y cierra el anillo Vía posterior: - Reparación al tracto iliopúbico (Condom) Laparoscópicas: es no pos. No hay diferencia clínica entre abierta vs laparoscópica hasta el momento. Con prótesis: - Reparo libre de tensión (Lickenstein) - Gold estándar en el mundo es la misma que Bassin pero con malla. La pega del arco del transverso al ligamento inguinal y hago una ranura para que pasen los ligamentos del cordón - Reparo con tapón de malla ( Rutkow) - Hernioplastia preperineal con malla ( Nyhus) la hacen en el hospital - Hernioplastia con malla vía anterior PHS Complicaciones: la más frecuente es el seroma. Los problemas se pueden dar por infección, por recurrencia, por hematoma, osteítis, dolor crónico, lesión vesical, lesión intestinal, orquitis, atrofia testicular, hidrocele y herida vascular
