SATISFACCION Evaluación de Impacto del Programa Vaso de Leche La calidad de atención es el paradigma del cual partimos para acercarnos a la evaluación de la satisfacción de los individuos respecto a un servicio ofrecido. Construido en el mundo de los negocios, este paradigma, propone la medición de la conformidad con normas pre-establecidas en el momento de entregar un producto buscando los beneficios mayores posibles para los llamados “clientes”. A partir de la década de los 90, esta manera de entender el criterio de calidad se incorpora al sector salud, como uno de los pilares fundamentales de la forma como brindar un servicio. Los estudios de calidad de atención en salud parten de la idea de la existencia de una compleja red de elementos que relacionándose entre sí producen un producto y resultados de calidad. La calidad puede ser conceptuada como la obtención de productos y resultados óptimos, que satisfacen a clientes externos (beneficiarios) e internos (otros trabajadores). Dentro de los sistemas de evaluación de la calidad se han introducido elementos que ayudarían a mejorar la efectividad de las prestaciones de salud, a reducir costos económicos, operativos y sociales, que tradicionalmente son enfrentados por los usuarios, en el caso del sistema de salud. El modelo de evaluación de calidad más utilizado es el desarrollado por Attree(1), en él la satisfacción del usuario es uno de los criterios más importantes implicados pues la calidad por definición es: “...el conjunto de principios, métodos y estrategias que intentan obtener la satisfacción del usuario al menor costo posible”(2). Esta aproximación implica entonces la satisfacción sistemática de las expectativas y necesidades de quienes reciben los servicios; entre otros pues el logro final de la calidad se evaluará cuando el servicio sea capaz de satisfacer totalmente las necesidades y demandas para el que ha sido diseñado Dentro de esta aproximación, desde la salud, Avedis Donavedian(3), médico de origen armenio, postula en 1966 que la calidad puede ser evaluada de acuerdo con diversas áreas que corresponden a un proceso organizativo. La primera llamada estructura, es entendida como la organización de la institución, sus recursos humanos, físicos y financieros, la segunda área llamada los procesos, entendida como los procesos para ofrecer o lograr el producto final Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche y la tercera llamada los resultados o productos, representa el impacto en términos de la mejora en salud. Gráfico S-1 Modelo Teórico para la Evaluación de la Satisfacción del usuario respecto a la Calidad de Atención CALIDAD DE LA ESTRUCTURA Acceso y disponibilidad de los recursos (proceso de focalización) Contexto del servicio (entorno municipal) Autonomía del programa Clima laboral /organizacional Clima Trato municipio/comité y beneficiarios CALIDAD DE LOS PROCESOS Organización del servicio Tiempo de traslado Higiene Local Preparación Personas CALIDAD DE LOS PRODUCTOS Ración recibida Organización del programa En general Expectativas respecto al programa Elaboración propia a partir de una adaptación del modelo de Attree, 1996 Satisfacción del Programa Como vemos este modelo coloca el énfasis sobre el proceso organizativo del servicio. Sin embargo los estudios realizados sobre salud reproductiva en las mujeres en nuestro país nos muestran que no basta con aplicar los criterios propuestos para medir la satisfacción del usuario. Un estudio realizado por Anderson J.(4). En el 2001 demuestra que los criterios de calidad pueden variar según el espacio que ocupe el informante en la red social o el lugar que ocupe en la organización. Respuestas relacionadas a la ganancia de prestigio social de la dirigente del Programa o al espacio de encuentro en la entrega de la ración como gratificante, nos interpelan sobre la necesidad de ubicar indicadores más sensibles para medir el grado de satisfacción. De allí que nuestra aproximación al estudio de satisfacción del usuario contempla no solamente la medición del mismo con los indicadores contemplados por Attree (1) si no avanzar en la descripción de otras variables o indicadores que no proviniendo de este modelo conceptual permite aportar en la construcción de un concepto de calidad totalizante respecto a este servicio. 65 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche ¿Cómo esto se relaciona con el Programa Vaso de Leche? Partimos de la idea del Programa Vaso de Leche, como un servicio ofrecido, con participación activa de la propia población. Respecto a los actores se hace necesario no solo una evaluación de la satisfacción del usuario externo, población objetivo, si no también de los usuarios internos, entendidos como los comités de Vaso de Leche y los entes municipales encargados de la administración del Programa. Cada uno desde su lugar en la organización del programa aportará datos sobre la satisfacción respecto al mismo. Sabemos que el Programa Vaso de Leche, es el que tiene mayor nivel de penetración en el territorio del país, y abordamos el tema de la satisfacción para que nos permita contar con insumos para mejorar la aceptabilidad, efectividad, accesibilidad y disponibilidad de dicho programa. El conocimiento de las principales fuentes de satisfacción /insatisfacción, así como la identificación de la brecha entre los servicios ofrecidos y la expectativa de calidad que se requiere alcanzar llama la atención sobre algunos puntos neurálgicos, a tener en cuenta en procesos de mejora de la calidad en los servicios, así como contar con una línea de base para comparación del cambio. METODOLOGÍA Siguiendo el planteamiento teórico el esquema utilizado (ver grafico S-1) permite delimitar las áreas del proceso de prestación del servicio brindado por el PVL, si abordamos el tema de la satisfacción a partir de una adaptación del modelo propuesto por Donavedian. Para nuestro abordaje, respecto al Programa Vaso de Leche hemos considerado lo siguiente: 1) La estructura la entendemos como la organización del servicio respecto a los recursos, el contexto institucional en el que se ofrece el servicio y el nivel de autonomía que se tiene para la toma de decisiones. Así también en la estructura se ha considerado el clima laboral u organizacional, según sea el caso, como una dimensión institucional que afecta al conjunto de las otras dimensiones. 2) La satisfacción respecto a la calidad de los procesos está referida al Satisfacción del Programa tipo de atención que se recibe, en este caso respecto a variables como higiene en la preparación de los alimentos o tiempo de espera y la organización del programa para ejecutar acciones. 3) La satisfacción respecto a la calidad de los productos se refiere básicamente a la ración recibida por los beneficiarios. Además se ha considerado la calificación respecto a la satisfacción de la totalidad del servicio ofrecido en el programa, a partir de una indagación sobre el objetivo percibido del mismo por los beneficiarios, es decir de sus expectativas respecto al programa en su conjunto y su evaluación sobre si esta expectativa está siendo cumplida. 66 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Para evaluar la satisfacción se utilizaron tres instrumentos: 1) Una Escala de Likert de cinco respuestas, considerándose satisfecho a la calificación más elevada. De allí que en el análisis se ha actuado bajo el supuesto que la satisfacción ideal debe ser alcanzar la máxima satisfacción del usuario del servicio, las demás respuestas refieren a personas que consideran que existe algún grado de insatisfacción. Por lo tanto, para el análisis el nivel de satisfacción alcanzado siempre se refiere a la total satisfacción. 2) Preguntas directas de evaluación de variables específicas 3) Exploración de ejes vinculados a satisfacción o insatisfacción 1. NIVEL DE SATISFACCION Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS INTERNOS 2. Nivel de satisfacción y expectativas de los usuarios internos: comités del vaso de leche y entes municipales encargados de la administración del programa Para el caso de los usuarios internos en el nivel de la estructura se indagó sobre el contexto en el cual se da el servicio y el nivel de autonomía percibido en los procesos de toma de decisiones. Así también sobre la satisfacción respecto al clima organizacional o laboral. Respecto a la calidad de los procesos se indagó sobre la satisfacción con la organización del programa. a.Grado de Satisfacción relacionado a la calidad de la Estructura del Programa Vaso de Leche por Comités de Vaso de Leche y Entes Municipales encargados de la Administración del Programa Satisfacción del Programa Tendencia a la satisfacción o insatisfacción con el Contexto del servicio: Entorno Municipal Entendemos contexto del servicio como el entorno institucional en el que actúa el Programa Vaso de Leche, en este caso definida como el entorno municipal. Para medir la satisfacción con el contexto del servicio se han tomado como referencia, la prioridad establecida con el Programa Vaso de Leche en el plan de trabajo municipal, así como el nivel de cumplimiento de acciones a partir del plan de trabajo trazado. A partir de estos resultados se solicitó calificar la satisfacción respecto a la prioridad que la municipalidad le otorga al Programa Vaso de Leche. Adicionalmente se exploraron las razones por las que se considera que el programa está o no siendo priorizado por la municipalidad. 67 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Respecto a la calificación de prioridad del Vaso de Leche por la municipalidad 82% de los funcionarios de la municipalidad mencionaron que si se prioriza y 62% de las dirigentes de comité también lo consideraron así. En relación a la calificación de esta Priorización mientras el 25% de funcionarios declaró estar totalmente satisfecho solo lo hizo el 9.8% de los comités de Vaso de Leche. Respecto a la calificación de prioridad versus la satisfacción los resultados nos muestran que los comités tienden a percibir una menor priorización del programa de parte de la municipalidad, así como a manifestar un menor nivel de satisfacción respecto a la prioridad que los funcionarios le otorgaron. Razones mencionadas por las que sé prioriza: Respecto a las razones por las que sé prioriza trabajar con el programa Vaso de Leche encontramos que ambos actores (municipio y Comités de Vaso de Leche) refieren que la principal seria el interés por los pobres, representando un 56% para el caso de los dirigentes de comités y un 45% para el caso de los funcionarios municipales. El interés personal del alcalde (29%) aparece como la segunda razón de priorización del programa para los funcionarios municipales, mientras que el interés por los niños (23%) es la segunda razón mencionada por las dirigentes de comités. Vale indicar que no existe referencia a las acciones productivas desarrolladas a través del Comité de Vaso de Leche. Este hecho tiene consistencia con los resultados encontrados en este mismo estudio, respecto a la contribución del programa en el que se encontraron bajas capacidades para la propuesta de ideas y la ejecución de las mismas, respecto a este rubro1. 1 Satisfacción del Programa Estas razones podrían estar vinculadas a que la imagen de la municipalidad no necesariamente está vinculada con el cuidado de los niños y si con la responsabilidad de velar por el interés de la población en general, favoreciendo a los que menos tienen. Ver al respecto el capítulo relativo a Contribución de los usuarios, de este mismo informe 68 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Gráfico S-2 Principales Razones por las que sé prioriza Municipios y Comités a nivel general 100 Funcionarios Municipales 90 Dirigentas comites 80 70 % 56.5 60 44.9 50 40 28.5 30 23.1 20 14.3 10.8 10 0 Interes pobres n Comités=147 Interes niños Interes alcalde n Municipalidades= 49 Razones mencionadas para las que no-se prioriza: Cuando analizamos las razones por las que se declara que la municipalidad no prioriza el programa encontramos que la falta de tiempo es nombrada como primera razón, representando un 50% para el caso de los funcionarios municipales y 42% para el caso de las dirigentes de comités. La falta de comprensión del manejo del programa es nombrada como segunda razón por los funcionarios en el 30% de las respuestas. No aparece para el caso de las dirigentes de los comités. Satisfacción del Programa Finalmente los comités de Vaso de Leche consideraron que los municipios no priorizaron por que el Programa no representa ingresos económicos en el 21.4% de los casos. Es decir que, en la visión de este segmento no existe una ganancia económica del municipio por la administración del Vaso de Leche, razón por la cual se demuestra un escaso interés en el mismo. 69 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Grafico Tabla S-3 Principales Razones por las que no-se prioriza Municipios y Comités a nivel general % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Funcionarios Comité VdL Falta de tiempo No entiende la gestion del programa No le da ingresos economicos n municipalidades =10 n comités = 57 Tendencia a la satisfacción o insatisfacción con la Autonomía del Programa Entendemos la autonomía como un elemento de la cultura organizacional, que puede medirse por la capacidad de las Organizaciones Sociales de Base para organizarse libremente y tomar todas las decisiones necesarias en orden a cumplir su objeto social sin interferencias o intromisiones indebidas provenientes de particulares o gubernamentales. Por esto una organización es considerada como autónoma cuando tiene gran capacidad de independencia tanto en la definición de sus metas y objetivos, como en una toma de decisiones que no esté influenciada por presiones externas o de otras instituciones en general. Al respecto el marco legal del PVL, estipula: Satisfacción del Programa Ley 27712. Ley que establece normas complementarias para la Ejecución del PVL. Artículo 1(5): las Municipalidades son responsables de la ejecución del PVL, en coordinación con la Organización del Vaso de Leche. Serán encargadas de organizar programar, coordinar y ejecutar la implementación del mismo en la selección, programación, distribución, supervisión y evaluación. En este sentido la coordinación refiere a un ejercicio de negociación y ponerse de acuerdo respecto a las tareas para la ejecución del programa, no ingerencias directas sobre las decisiones. Es también clara la definición de los criterios de autonomía respecto a la propuesta de insumos, pues el mismo artículo señala que “...los representantes de las Organizaciones de Base, alcanzaran sus propuestas de insumos, previa consulta a las beneficiarias, conforme procedimiento que establezca el reglamento”. 70 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Ley 27470. Ley que establece normas complementarias para la ejecución del PVL. Artículo 10(6): : Respecto a la ingerencia política en la organización del PVL, se señala que “queda terminantemente prohibida toda politización del programa de Vaso de leche, bajo cualquier modalidad. Serán responsables del cumplimiento de esta norma el responsable del Pliego respectivo y solidariamente los miembros del comité” Tomando como base la base legal y la definición de autonomía la evaluación de satisfacción respecto a la misma en el programa tiene como variable principal la libertad de las dirigentes para tomar decisiones, en dos niveles: las dirigentes de los comités de Vaso de Leche y las dirigentes del nivel distrital quienes establecen relación directa con la municipalidad, en algunas de las localidades visitadas para el estudio (n=32 dirigentas distritales). Además, en la contraparte institucional, se evaluó la satisfacción de los funcionarios de la municipalidad con la libertad de la que gozan para la toma de decisiones, en el marco de la estructura legal del programa Vaso de Leche. Satisfacción de la Autonomía a nivel de dirigentes de Vaso de Leche: Grafico S-4 Satisfacción con la Libertad de la directiva del PVL para tomar decisiones Dirigentas de PVL de comités y distritales a nivel global 100 Dirigenta dis trital Dirigente com ité 90 80 70 % 60 58.1 50 48.3 40 33.2 20 10 12.9 12.9 10.5 5 0 Muy s atis fecho 16.1 Satis fecho Mas o m enos s at. Poco s atis fecho Satisfacción del Programa 30 0.4 0 No es ta s atis fecho n dirigentes =238 n dirigentes distritales= 31 71 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche En general el máximo nivel de satisfacción respecto a la autonomía para tomar decisiones es muy parecido para los dos niveles de dirigencia. Mientras las dirigentes de comité reportan un 10%, de satisfacción, las dirigentes distritales reportan un 13%, como puede verse en el gráfico. Satisfacción de la Autonomía a nivel de Funcionarios Municipales: Para los funcionarios municipales encuestados el nivel de máxima satisfacción sube, en relación a los dirigentes, hasta alcanzar un 19%, como podemos apreciar en el gráfico siguiente: Grafico S-5 Satisfacción con la Libertad de los funcionarios Municipales del PVL para tomar decisiones - Funcionarios Municipales 100 90 80 70 % 60 50 45.5 40 30 20 21.2 19.7 10.6 10 3 0 Totalmente satisfecha Bastante Satisfecha Mas o menos satisfecha Insatisfecha Totalmente insatisfecha n=66 Satisfacción del Programa En general en ambos actores el nivel de máxima satisfacción respecto a la autonomía es bajo, tendiendo a crecer para el caso de los funcionarios municipales y a ser menor para el caso de las dirigentas. Estos resultados pueden ser explicados, para el caso de la dirigencia por la existencia de mecanismos de presión o ejercicio de influencia mencionados en el estudio cualitativo para todos los ámbitos estudiados. Los datos del estudio arrojan un conjunto de actividades vinculadas a ejercicio de influencia y presiones: desfiles y marchas cívicas, celebraciones de la municipalidad, desfiles y marchas políticas. Los actores relacionados con estas presiones son la municipalidad, a través de las promotoras o responsables del programa, los comités zonales, para el caso de Lima, los propios 72 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche comités a través de su reglamento interno y finalmente los partidos políticos, en momentos electorales2 Aproximación al Clima Laboral u Organizacional El clima laboral, desde la lógica empresarial, se refiere a las interacciones que se dan dentro de un medio ambiente humano y físico en el que se desarrolla el trabajo cotidiano. Los estudios realizados en el campo de la organización de empresas demuestran que tiene una fuerte influencia sobre la satisfacción y, por tanto, sobre la productividad. Este campo está relacionado con los procesos de interacción entre los individuos, también con sus maneras de relacionarse para el trabajo y con su interacción con la empresa y con su propia actividad. Para evaluar el clima laboral se utilizan “escalas de evaluación” que permiten medirlo gradualmente. El conocimiento acumulado en el campo de la administración de empresas demuestra que un buen clima laboral está relacionado con el cumplimiento de los objetivos del servicio, mientras en contraposición un mal clima laboral destruye el ambiente de trabajo, ocasiona situaciones de conflicto y bajo rendimiento. Hemos utilizado las dimensiones para evaluar la satisfacción global con el trabajo para aproximarnos a la evaluación de la organización del Programa Vaso de Leche, tanto en el espacio de la municipalidad, cuanto en el espacio de los propios comités. Para ambos casos el estudio tiene carácter de exploratorio. Por tal razón, en la encuesta se incluyeron variables que tenían relación con: 1. Relaciones. Dimensión que evalúa el grado en que los funcionarios municipales o los dirigentes están interesados y comprometidos con su trabajo así como el grado en que sienten apoyo de los niveles de dirección y el grado en que les anima a apoyarse unos a otros. Satisfacción del Programa 2. Autorrealización. Evalúa el estímulo a los funcionarios de la municipalidad o a los miembros de la dirigencia del comité a ser autosuficientes y a tomar sus propias decisiones, la importancia que se da a la buena planificación, eficiencia y terminación de las tareas y el grado en que la presión en el trabajo o la urgencia dominan el ambiente laboral. 3. Estabilidad / cambio. Evalúan el grado en que los funcionarios municipales o dirigentes de comité conocen lo que se espera de su tarea diaria y cómo se les explican las normas y planes de trabajo; el grado en que los responsables utilizan las normas y la presión para controlar a los empleados; la importancia que se da a la variedad, al cambio y a las nuevas propuestas y el grado en que el entorno físico contribuye a crear un ambiente agradable de trabajo. 2 Ver al respecto en el capitulo de gestión, la sección vinculada a autonomía del Programa Vaso de Leche. 73 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Con los datos recogidos se ha producido una escala que mide el nivel del clima organizacional tanto para la dirigencia de los comités de Vaso de Leche, cuanto para los funcionarios de la Municipalidad. Esta escala establece tres niveles del clima organizacional. El primero es el nivel considerado bueno, en el que se cumplen mas de seis sub escalas; el nivel intermedio o regular, en el que se cumplen cinco a seis sub escalas y finalmente el considerado deficiente, aquel que mide que en el clima laboral se cumple con cuatro o menos de cuatro sub escalas Las sub escalas utilizadas en este estudio correspondientes a cada una de las dimensiones del clima laboral u organizacional aparecen en la siguiente tabla. Cuadro S-1 Dimensiones y Sub Escalas de Clima Laboral/Organizacional Dimensiones de Sub escalas Descripción Clima Laboral Grado en que los funcionarios municipales y la dirigencia del comité Implicación se preocupan por su actividad y se Relaciones entregan a ella Autonomía Autorrealización Organización Claridad Estabilidad y cambio Grado en que los funcionarios municipales y la dirigencia del comité se ayudan entre sí y se muestran amables con sus compañeros Grado en los responsables anima y ayudan a los funcionarios o los miembros de la dirigencia para crear un buen clima social Grado en que se anima a los funcionarios o los miembros de la dirigencia a ser autosuficientes ya tomar iniciativas propias Grado en que se conocen las expectativas de las tareas diarias, y se explican las reglas y planes para el trabajo Control Grado en que los responsables utilizan las reglas para mantener un ambiente de trabajo ordenado Comodidad Grado en que el ambiente físico contribuye a crear un ambiente laboral u organizacional agradable Satisfacción del Programa Cohesión . Los resultados se refieren entonces al clima laboral de la entidad que estando dentro del municipio tiene, bajo su responsabilidad, la gestión 74 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche del Programa Vaso de Leche. De otro lado tan bien el clima organizacional esta referido al espacio de trabajo, para el ofrecimiento del servicio, que comparten las dirigentes de los comités del Programa Vaso de Leche, Básicamente el espacio dedicado a reuniones, preparación de la ración y reparto de la misma. Cercano al clima laboral identificamos la tendencia a la satisfacción en las dirigentes respecto al trabajo realizado y al tipo de beneficios percibidos, así como la identificación de los mismos. Satisfacción con el Clima Organizacional -Nivel de Comités: Para el nivel de comités, encontramos que se obtiene, por la puntuación en un 13% de los encuestados, una calificación de deficiente clima laboral, un 46% de los encuestados lo califica como regular y un 41% como un buen clima organizacional. Grafico S-6 Escala de satisfacción con el Clima Organizaciones -Nivel de Comités 100 80 60 % 44.8 40 20 39.7 15.5 0 Malo Regular Bueno n=174 Satisfacción del Programa Beneficios percibidos por el trabajo realizado: En general el estudio arroja una tendencia a considerar beneficioso, en más del 70%, de las dirigentes del Vaso de Leche del comité o de la dirigente distrital.. 75 Evaluación de Impacto del Programa de Vaso de Leche Respecto al tipo de beneficios percibidos se encontraron diferencias en el nivel de dirigente de comité y de dirigente distrital. Mientras las dirigentes del comité tendieron a considerar como beneficio la oportunidad de apoyar a todos (35%) y de apoyar a los niños (33%); las dirigentes distritales tendieron a considerar beneficios mas relacionados con su crecimiento personal como el aprendizaje (61%) y el reconocimiento social (34%). Grafico S-7 Tipo de beneficio percibidos por el trabajo realizado Nivel de dirigentes de Comité 100 80 % 60 37.6 40 36 33.5 28.3 17.9 20 0 Ayudar a los niños Apoyo a los pobres Apoyo a las madres Estar aprendiendo Estar con gente n= 173 Grafico S-8 Tipo de beneficio percibidos por el trabajo realizado Nivel de dirigentes distrital 100 80 60.8 40 Satisfacción del Programa % 60 34.7 21.7 20 8.7 8.7 8.7 Apoyo a las madres Apoyo a los ninos Trabajo gratificante 4.3 0 Estar aprendiendo R econocimiento social A poyo a los pobres Estar con gente n= 23 76