SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE DIAGNOSTICO TECNICO COMERCIAL
Mapfre Colombia Vida Seguros SA NiT: 830054904 6.autorizada por la Superfinanciera para operar el ramo de riesgos profesionales mediante resolución
1530 de 30 de Agosto 2007 para todos los efectos de afiliación y cobertura del sistema general de riesgos profesionales, el domicilio de Mapfre Colombia vida
Seguros S.A es la ciudad de Bogotá y la dirección para notificación es Carrera 14 número 96 34
Datos del Empleador
Nombre o Razón social
Tipo de documento
Dirección
Ciudad/Municipio
Correo electrónico
Clase de riesgo
Nombres del Representante Legal
Apellidos Representante Legal
Datos de la ARP.
Departamento
Total Empleados Directos
Nombre de la ARP actual.
Teléfono
Fax
Total Empleados Temporales
Tipo de documento
Contactos Principales del Empleador
Numero de documento
Numero de documento
Nombre completo
Teléfono.
Gerente
Responsable Salud Ocupacional
Valor del Aporte mensual de ARP.
Responsable recursos Humanos
Persona Contacto
Datos de los Centros de Trabajo.
Código
Actividad
Cantidad
total de
trabajadores
Intermediación
Clase
Riesgo
Dirección
Ciudad/Mun.
Departamento
Teléfono
Contacto
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Procesos Productivos (Campo exclusivo para empresas del sector real o productoras)
Insumos del proceso
Proceso Productivo
Observaciones del proceso Productivo
Producto Final.
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Información sobre Accidentalidad y Enfermedades profesionales.
Periodo Evaluado
Desde
Consecuencia del Accidente de
trabajo (A.T.)
Hasta
Cantidad A.T.
Días de incapacidad
generados
¿Ocurrió por un
Acto inseguro?
¿Ocurrió por una Descripción breve de las causas
condición insegura?
del A.T.
Muerte del trabajador
SI
NO
SI
NO
Incapacidad parcial permanente
SI
NO
SI
NO
Incapacidad Temporal.
SI
NO
SI
NO
Invalidez total y permanente.
SI
NO
SI
NO
Incidente sin consecuencias.
SI
NO
SI
NO
Item
Ultimo Año
(12 meses)
Año inmediatamente
anterior
Medidas correctivas
implementadas
¿Cuales?
Cantidad de Accidentes de Trabajo
Cantidad de Accidentes de Trabajo con ITP
Cantidad de Accidentes en eventos deportivos
Cantidad de indemnizados por la ARP
Enfermedad profesional (EP)
Descripción de la Enfermedad Profesional.
¿Diagnóstico? ¿En Estudio?
Fecha de Diagnóstico o
primer estudio
Factor de riesgo Asociado
Cantidad de
trabajadores
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Información general del Programa de Salud Ocupacional
Pregunta de diagnóstico
Cuenta con programa de salud
documentado, actualizado y publicado.
Recursos Destinados para el desarrollo del Programa de Salud ocupacional.
ocupacional
Si
No
El panorama de riesgos se encuentra documentado,
actualizado y publicado.
Si
No
El reglamento de higiene y seguridad industrial se
encuentra inscrito, publicado y actualizado.
Si
No
El empleador cuenta con un comité paritario de salud
ocupacional debidamente inscrito y funcionando.
Si
No
Las actividades del Plan de trabajo en salud
ocupacional cuentan con cronograma
Si
No
El empleador cuenta con una brigada de emergencias
Si
No
Nombre
Cargo Actual
Horas / mes
de trabajo
Profesión
Empleado
Externo
Empleado
Externo
Empleado
Externo
Empleado
Externo
Lista de chequeo de principales factores y agentes de
riesgo
Físico
Ergonómico
Ruido
Sobre esfuerzos
Si
No
Vibraciones
Manipulación de cargas
El empleador cuenta con los recursos suficientes para
atender una emergencia.
Si
No
Espacios confinados
Diseño puesto de trabajo
Tensión electrica
Almacenamiento
El empleador recibe capacitacón y apoyo en los
procesos administrativos de ARP.
Si
No
El empleador cuenta con recursos financieros propios
para el desarrollo del Programa de Salud ocupacional
Si
No
Sustancias tóxicas
El empleador cuenta con recursos Técnicos propios
para el desarrollo del Programa de Salud ocupacional
Si
No
Otros Factores de riesgo. ¿Cuáles?
El empleador cuenta con recursos Locativos
(Enfermeria, Salón, otros) propios para el desarrollo
del Programa de Salud ocupacional
Si
No
El empleador cuenta con un plan de emergencias
Tipo de
Personal
Temperatura Extrema
Bipedestación prolongada
Biológico
Químico
Emisión de Humos
Indique las acciones y programas
implementados por la actual ARP.
Virus
Bacterias
Residuos Peligrosos
Funcionario MAPFRE Responsable
Fecha de la Visita.
Firma: