Algias del raquis.copia_ALGIAS DEL RAQUIS

Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
1
22/10/07
14:03
Page 1
Anatomía de la caja torácica
I. GENERALIDADES1
El tórax ocupa la parte superior del
tronco.
Es un volumen:
— en relación con el raquis dorsal,
por atrás
— en continuidad con el cuello
hacia arriba, y el abdomen hacia
abajo.
Contiene:
— órganos que le son propios,
atribuidos
a
la
función
respiratoria y circulatoria;
— órganos de conexión y de paso,
todos se sitúan en la porción
medial y posterior del tórax (Fig.
1).
A. LÍMITES
Considerado aisladamente, el tórax
está limitado por:
— una pared inferior, puramente
muscular:
el
diafragma,
separándolo del abdomen;
— un orificio superior que no está
cerrado por ninguna pared.
B. CONSTITUYENTES
El volumen torácico incluye:
— dos hemitórax (derecho e
izquierdo) que rodean un
volumen
mediano:
el
mediastino;
— el propio mediastino se divide
en:
Figura 1. Elementos fasciales intratorácicos según Brizon y
Castaing.
• un
mediastino
anterior,
cardiorrespiratorio,
• un mediastino posterior,
digestivo, contiene sobre todo
los órganos de paso y
conexión cervicotorácicos, o
toracoabdominales.
1. Configuración externa2
Se distinguen cuatro caras:
— La cara anterior: incluida entre
los ángulos anteriores de las
costillas, es condroesternal.
— La cara posterior o dorsal está
incluida entre los ángulos
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
2
22/10/07
14:04
Page 2
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
posteriores, es raquídea.
— Las caras laterales: las 12
costillas limitan 11 espacios
intercostales.
2. Configuración interna2
Las caras anterior y laterales son
cóncavas por atrás. Por una y otra
parte de la saliente del raquis se
encuentran las correderas pulmonares.
a) Orificio superior
Incluido entre el manubrio esternal
hacia delante a continuación, el
cuerpo de D1 por atrás, la primera
costilla lateralmente, oval de mayor
orientación transversal, oblicuo hacia
abajo y a continuación (diámetro
anteroposterior de 6 cm; diámetro
transverso de 10 cm).
b) Orificio inferior
Está limitado hacia delante por el
apéndice xifoides y por el ángulo
xifoideo; por atrás por D12,
lateralmente por las dos últimas
costillas y el borde condral común de
las falsas costillas. Es oblicuo hacia
abajo y por atrás, mucho más ancho
que el orificio superior, diámetro
anteroposterior de 12 cm, diámetro
transverso de 26 cm. El diafragma lo
cierra.
Nota: Estos dos orificios en
osteopatía se consideran como dos
diafragmas.
1) Inserciones musculares de la cara
exterior del tórax
En la cara externa del tórax,
numerosos músculos se insertan
sobre las costillas, los cartílagos
costales y sobre el esternón.
Son:
— El esternocleidomastoideo (haz
esternal) sobre el esternón.
— El pectoral mayor, sobre la cara
anterior del esternón, los seis
primeros cartílagos costales y
la extremidad anterior de las
quintas y sextas costillas.
— El pectoral menor, sobre el
tercer cartílago costal y las
terceras, cuartas y quintas
costillas.
— El serrato mayor, sobre las
nueve primeras costillas (a
veces sobre la décima).
— El serrato menor posterior y
superior sobre las segundas,
terceras, cuartas y quintas
costillas (este músculo envía
frecuentemente un haz a la
primera costilla).
— El serrato menor posterior e
inferior sobre las cuatro
últimas costillas; cuando la
duodécima costilla es de tipo
corto, este músculo se inserta
por
una
digitación
suplementaria sobre la octava
costilla.
— El dorsal ancho sobre las cuatro
últimas costillas.
— El recto anterior del abdomen
sobre la extremidad anterior de
la quinta costilla, sobre los
quintos, sextos y séptimos
cartílagos costales, y sobre la
cara anterior del apéndice
xifoides.
— El oblicuo mayor del abdomen
sobre las siete u ocho últimas
costillas (exclusivamente sobre
el cartílago para la duodécima
costilla, cuando afecta al tipo
corto).
— El oblicuo menor del abdomen
sobre los novenos, décimos y
undécimos cartílagos costales,
y sobre la mitad o los dos
tercios
externos
de
la
duodécima costilla.
— El subclavio sobre la primera
costilla y sobre su cartílago
costal.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:04
Page 3
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
— Los supracostales y el iliocostal
sobre las doce costillas.
— El dorsal largo sobre las nueve
últimas costillas.
— Los escalenos anterior y medio
sobre la primera costilla y el
escaleno posterior sobre la
segunda costilla.
2) Inserciones musculares de la cara
interna del tórax
Sobre la cara endotorácica de las
seis últimas costillas, o cartílagos
costales, se insertan las digitaciones
del diafragma y del transverso del
abdomen.
Sobre la cara posterior del esternón
y sobre la cara interna de los terceros,
cuartos y quintos cartílagos costales,
así como sobre la extremidad de la
costilla correspondiente, se inserta el
triangular del esternón.
Recuerdan también las inserciones
de los músculos subcostales (en
número variable) sobre la cara
endotorácica de las costillas.
II. OSTEOLOGÍA2, 3, 4
Figura 2. Vértebras torácicas según Castaing.
3
A. COLUMNA TORÁCICA
Su morfología es:
— La de la vértebra fundamental.
— El cuerpo vertebral tiene la
forma
de
un
cilindro,
regularmente
redondeado,
excepto por atrás donde es
cóncavo.
— Las láminas son gruesas,
rectangulares, más altas que
anchas, oblicuas hacia abajo y
por atrás.
— Las apófisis espinosas son muy
largas y oblicuas hacia abajo
(Fig. 2).
Las
superficies
articulares
superiores miran hacia arriba y por
atrás. Las superficies articulares
inferiores son concordantes.
Las vértebras torácicas están
caracterizadas por la presencia de
facetas articulares costales:
— cuatro se sitúan en la parte
posterior de las caras laterales
del cuerpo, dos superiores y
dos inferiores; sobre dos
vértebras adyacentes, las
facetas
se
corresponden
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
4
22/10/07
14:05
Page 4
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
A
B
A. Vista superior. B. Vista lateral.
Figura 3. Vistas de la vértebra torácica típica.
Figura 4. Vista lateral de una vértebra dorsal según Brizon
y Castaing.
Figura 5. Vista superior de una vértebra dorsal según Brizon
y Castaing.
formando un ángulo diédrico, cuyo
borde
corresponde
al
disco
intervertebral y en el cual se articula la
cabeza de la costilla correspondiente;
— una carilla se sitúa en la cara
anterior de la extremidad de las
apófisis transversas.
Es voluminoso; su diámetro
transverso es igual a su diámetro
anteroposterior.
Regularmente redondeado excepto
por atrás, donde es cóncavo hacia
atrás.
Su volumen, el doble del de la
columna cervical, va aumentando
desde la primera hasta la duodécima
vértebra.
Su circunferencia lleva de cada lado
a dos pequeñas superficies articulares:
las facetas costales situadas en la
parte muy posterior de las caras
1. Vértebra dorsal tipo3, 4
De D2 a D11 las vértebras dorsales
tienen los mismos carácteres.
a) Cuerpo (Fig. 3)
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:05
Page 5
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
5
laterales:
c) Láminas
— una superior, situada cerca del
borde superior mira hacia fuera
y
hacia
arriba; cóncavas de adelante hacía
atrás, convexas de arriba hacia
abajo;
— una inferior, situada cerca del
borde inferior, mira hacia fuera
y hacia abajo; ocupan la punta
de un tubérculo lateral.
Forman con las facetas costales de
las vértebras supra o subyacentes un
ángulo entrante que se articula con la
cabeza costal (Fig. 4).
Son casi transversales aplanadas de
adelante hacia atrás; igual de altas que
anchas. cuadriláteras, de iguales
ancho y largo, son gruesas, oblicuas
hacia atrás y hacia adentro; sus bordes
superiores convergen en V abierta
hacia arriba y adelante; su cara
anterior presenta en su mitad inferior
las rugosidades de inserción de los
ligamentos amarillos (Fig. 5).
b) Pedículos
Se destacan de la mitad superior
del borde posterolateral del cuerpo.
Son aplanados transversalmente,
muy poco oblicuos por atrás y
adentro.
El borde superior es un poco
cóncavo hacia arriba.
El borde inferior muy escotado y
forma la casi totalidad del canal de
conjugación.
d) Apófisis espinosa
Es prismática triangular; muy
oblicua hacia abajo y por atrás; larga.
La cumbre es unituberculosa.
e) Apófisis transversas
Nacen por una única raíz de la
unión de la lámina con el pedículo.
Se van hacia fuera y un poco por
atrás. Aplanadas de delante hacia
atrás.
Su vértice presenta, sobre su
vertiente anterior, una carilla articular
para la tuberosidad costal.
Figura 6. Orientación de las carillas articulares dorsales según Castaing.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
6
22/10/07
14:05
Page 6
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
apófisis espinosa es a menudo
“prominente”.
b) Décima vértebra dorsal
No presenta faceta costal inferior.
La superficie articular de la apófisis
transversa es inconstante.
Figura 7. Orientación de las carillas de T12.
f) Apófisis articulares
— Las superiores se sitúan arriba
y adelante de las apófisis
transversas.
Se insertan por una ancha base
en la parte superior de los
pedículos
y
la
parte
anterior de las láminas. Su cara
posterior lleva una superficie
articular. Miran por atrás y
ligeramente hacia fuera y hacia
arriba.
— Las inferiores son simples
facetas
articulares,
sobresalientes en la parte
externa de las caras anteriores
de las láminas. Miran hacia
delante y un poco hacia abajo
y adentro (Fig. 6).
g) Canal vertebral
Es más o menos circular.
2. Particularidades
vértebras
de
ciertas
a) Primera vértebra dorsal
Es una vértebra de transición entre
las vértebras cervicales y dorsales.
El
cuerpo
es
alargado
transversalmente, se parece al de las
de la columna cervical; no posee de
cada lado más que una carilla costal
destinada a la primera costilla; su
c) Undécima vértebra dorsal
— El cuerpo presenta una única
faceta costal, situada cerca del
borde superior y responde a la
11ª costilla.
— La apófisis espinosa es poco
oblicua hacia abajo y por atrás.
— Las apófisis transversas son
cortas y no llevan superficie
articular con la costilla.
d) Duodécima vértebra dorsal
Vértebras de transición, comienzan
a mostrar características lumbares:
cuerpo más voluminoso, apófisis
espinosa menos oblicua.
— El cuerpo más voluminoso sólo
presenta una única faceta
costal para la 12ª costilla.
— La apófisis espinosa es similar
a la de las vértebras lumbares,
menos oblicua y más corta.
— Las apófisis transversas son
muy cortas y llevan tres
tubérculos.
— Las
apófisis
articulares
inferiores es-tán orientadas
hacia fuera y hacia delante.
— Ausencia de carillas costales
inferiores y transversas (Fig. 7).
3. Arquitectura ósea
a) A nivel de los cuerpos vertebrales
existen tres clases de trabéculas
— Horizontales, de disposición
radial.
— Verticales, que se prolongan de
una vértebra a otra.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:05
Page 7
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
— Oblicuas, subdivididas en dos
fascículos:
• Posteroinferior, de la articular
superior a la cara inferior del
cuerpo.
• Posterosuperior, de la articular
inferior a la cara superior del
cuerpo; ambas se entrecruzan
en el pedículo que de esta
manera resulta reforzado.
La porción anterior del cuerpo,
desprovista de trabéculas
oblicuas, representa una
“zona débil”, en ángulo
abierto hacia adelante, que
sufre aplastamiento a causa
de
traumatismos
importantes.
b) A nivel de los arcos posteriores,
numerosas trabéculas unen las
diferentes porciones y forman
varios fascículos
— Intertransverso,
de
una
transversa a la otra, pasando
por las láminas.
— Interarticular, en U, entre las
articulares superiores.
— Transespinoso, en el interior de
la apófisis espinosa, también
unido a las transversas y a las
articulares.
4. Desarrollo óseo
Las protovértebras, de naturaleza
mesenquimática, constituyen los
cuerpos vertebrales; estos envían
prolongaciones hacia atrás, que
forman alrededor de la médula
espinal los arcos neurales.
Intervienen varios puntos de
osificación:
— Dos puntos anteriores, para el
cuerpo (1 + 2);
— dos puntos laterales, para los
pedículos,
las
apófisis
transversas y las apófisis
articulares (3 + 4);
7
— dos puntos posteriores, para la
apófisis espinosa (5 + 6).
Estos puntos aparecen en el curso
del tercer mes de la vida intrauterina.
En el momento del nacimiento los
cuerpos vertebrales tienen la
apariencia de dos lentejas, separadas
por un disco cartilaginoso bicóncavo
y del mismo espesor que el propio
disco in-tervertebral.
A los cuatro años la muesca
anterior, de penetración vascular,
ofrece en las radiografías de perfil el
aspecto de “cabeza de tortuga”
característico.
A los ocho años los puntos de
osificación secundarios forman, de
cada lado, en la parte anterior del
cuerpo, una cuña superior y una cuña
inferior.
A los 12 años, a partir de las cuñas
anteriores, una delgada lámina ósea
se dirige hacia atrás en forma de un
denso ribete que bordea por arriba y
por debajo el cuerpo vertebral; estas
correderas
óseas
aplanadas
constituyen las “epífisis” vertebrales,
y por detrás forman las carillas
costales.
A los 18 años los anillos epifisarios
se sueldan al cuerpo, en forma de una
densa
sombra
periférica;
las
anomalías de fusión constituyen la
epifisitis vertebral.
En el curso de este desarrollo los
dos puntos posteriores del arco neural
se aproximan y cierran por detrás el
agujero vertebral; la falta de soldadura
da lugar a la “espina bífida posterior”.
5. Curvaturas
— Sagital: la curvatura dorsal, de
concavidad anterior, se opone
a las curvaturas cervical y
lumbar,
de
convexidad
anterior, que sobresalen por
arriba y por debajo de ella; la
sexta
dorsal,
cuyo
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
8
22/10/07
14:06
Page 8
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
cruz aórtica, para otros, a
actitudes adquiridas en el curso
de la adolescencia.
En las distrofias raquídeas (mal
de Pott, por ejemplo) puede
alcanzar un grado considerable
la “escoliosis” dorsal.
Figura 8. Torsión helicoidal de las costillas según Brizon y
Castaing.
cuerpo
es
cuneiforme
constituye la “piedra angular”
de la curvatura.
La curvatura principal de la
columna vertebral, también es
primitiva ya que aparece en el
lactante antes de la posición
sentada (curvatura cervical) y la
marcha (curvatura lumbar).
La curvatura dorsal puede
exagerarse y formar una
“cifosis”
asociada
a
deformaciones del tórax.
— Lateral: con frecuencia existe
una pe-queña curvatura de
concavidad iz-quierda que se
extiende desde D3 a D6; para
algunos, se debe al pasaje de la
B. COSTILLAS1, 3, 4
Huesos planos, muy alargados, con
forma de arco cóncavo hacia dentro.
Las costillas limitan lateralmente el
tórax y constituyen la “parrilla costal”.
Son 12, de cada lado, contadas de
arriba hacia abajo.
Se articulan, por atrás, con la
columna vertebral; hacia delante, se
prolongan por los cartílagos costales
para formar los arcos costales:
— Los siete primeros constituyen
las costillas verdaderas o
costillas esternales, y se
articulan con el esternón por
intermedio de los cartílagos
costales.
— Los pares costales octavo,
noveno y décimo forman las
costillas falsas que no se
articulan con el esternón, sino
por intermedio del séptimo
cartílago.
— Las dos últimas costillas, o
costillas flotantes, se prolongan
hacia delante por un cartílago
muy corto, cuya extremidad
anterior es libre.
Figura 9. Inserciones sobre la cara externa de las costillas según Cady y Kron.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:06
Page 9
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
El conjunto de los arcos costales
forma la mayor parte del esqueleto del
tórax.
1. Caracteres generales de las
costillas
Las costillas están inclinadas de
arriba hacia abajo y de atrás hacia
delante.
a) Dirección
Se dirigen oblicuamente en su
conjunto hacia abajo y hacia delante
describiendo una curva cóncava hacia
dentro, esta inclinación aumenta de la
primera hasta la duodécima.
De hecho, cambian tres veces de
dirección y cada segmento está
separado por dos ángulos, anterior y
posterior.
Divergen entre ellas, hacia delante,
de modo que la altura del tórax es
más pequeña por atrás que hacia
delante.
Su longitud aumenta de la primera
hasta la séptima, luego disminuye
desde la octava hasta la duodécima.
Describiendo un arco, presentan en
realidad, tres curvas.
b) Curvas
Se distinguen tres tipos:
— La curvatura de enrollamiento:
curvatura “según las caras”, de
9
concavidad interna.
— La curvatura de torsión,
curvatura “según el eje”; así la
cara externa mira hacia abajo y
fuera, por atrás; hacia arriba y
fuera, a continuación.
— La curvatura según los bordes
es tal que las dos extremidades
no están en un mismo plano
horizontal.
El conjunto de estas curvaturas
confiere a la costilla una forma de S
itálica.
1) Curvatura según las caras
Es una curvatura de enrollamiento,
de convexidad externa irregular, cuyo
rayo aumenta de atrás hacia delante
De atrás hacia delante, cada
costilla:
— Va primero hacia abajo, afuera
y un poco por atrás.
— Se dobla bruscamente a nivel
del ángulo posterior.
— A continuación discurre hacia
abajo y hacia delante, formando
una curva regular (Fig. 8).
Estas curvas no existen para las
dos primeras costillas y las dos
últimas.
— Se dobla a nivel del ángulo
anterior
(mucho
menos
sobresaliente que el posterior),
Va hacia arriba y hacia delante
hasta encontrar el cartílago.
Figura 10. Inserciones sobre la cara interna de las costillas según Cady y Kron.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
10
22/10/07
14:06
Page 10
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
2) Curvatura según los bordes
Los bordes forman una S cursiva de
tal manera que:
— La extremidad posterior es más
alta que la parte media.
— La extremidad anterior es más
baja.
3) Curvatura según el eje
Es una curvatura de torsión en torno
al eje de la costilla de tal manera que la
cara externa mira:
— Hacia abajo y por atrás, en su
segmento posterior.
— Directamente hacia fuera, en su
parte media.
— Hacia arriba y hacia delante, en
su segmento anterior.
Cada costilla presenta
describir
un
cuerpo
y
extremidades:
c) El cuerpo
para
dos
Es la parte más larga. La cara
externa dibuja dos ángulos. La
corredera costal alberga el pedículo
intercostal.
Aplanado de fuera hacia dentro,
presenta dos caras y dos bordes
1) Cara externa
Convexa,
dividida
en
tres
segmentos por los dos ángulos
anterior y posterior (Fig. 9).
Da
inserción
a
numerosos
músculos:
— En la parte posterior:
• dorsal largo,
• sacrolumbar,
• surcostal,
• serrato menor posterosuperior
de la segunda hasta la quinta
costilla,
• serrato menor posteroinferior
sobre las cuatro últimas.
— En la parte anterior:
• oblicuo mayor sobre las siete
Figura 11. Inserciones sobre la cabeza y el cuello de las costillas según Cady y Kron.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:06
Page 11
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
u ocho últimas costillas,
• recto mayor sobre la quinta,
• pectoral mayor sobre las
cuarta, quinta y sexta,
• pectoral menor sobre las
tercera, cuarta y quinta,
• serrato mayor sobre las 10
primeras,
• dorsal ancho sobre las
últimas.
2) Cara interna
Lisa, cóncava de adelante hacia
atrás.
En sus dos tercios posteriores, se
divide en dos campos:
— Superior que corresponde a la
pleura.
— Inferior o corredera costal que
corresponde
al
paquete
vasculonervioso in-tercostal
(Fig. 10).
Nota: La movilidad y elasticidad
costal está muy influida por la acción
de los músculos: un espasmo
muscular repercutirá sobre la forma y
la movilidad de la costilla.
Está limitada por dos labios:
Figura 12. Cartílagos costales según Castaing.
11
— el externo está formado por el
borde inferior de la costilla;
— el interno se une hacia delante
al labio externo.
Da inserción:
— al diafragma y al transverso del
abdomen sobre las cuatro
últimas costillas,
— al intercostal medio, justo sobre
el borde inferior,
— al intercostal interno sobre el
labio interno de la corredera
costal,
— al subcostal, arriba de la
precedente, cerca del ángulo
posterior.
3) Borde superior
Liso y grueso por atrás, fino hacia
delante.
Inserción de los tres intercostales
externos, medio e interno.
4) Borde inferior
Fino, forma el labio inferoexterno
de la corredera costal.
Inserciones:
— el intercostal externo,
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
12
22/10/07
14:06
Page 12
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
— sobre las tres últimas costillas,
el oblicuo menor.
a) Extremidad posterior
Incluye tres partes: la cabeza, la
tuberosidad y el cuello.
1) Cabeza
Con forma de diedro sobresaliente,
presenta dos facetas articulares con
las facetas costales de los cuerpos
vertebrales supra y subyacentes. La
unión de las dos facetas está marcada
por una cresta horizontal que da
inserción al ligamento costovertebral
interóseo.
Formada por dos facetas que
dibujan un án-gulo diédrico de borde
interno anteroposterior.
— El borde responde al disco
intervertebral y da inserción al
ligamento interóseo.
— Las dos facetas corresponden a
las facetas costales de los
cuerpos vertebrales.
Hacia delante y por atrás, se
insertan
los
ligamentos
costovertebrales anterior y posterior.
2) Cuello
Une la cabeza a la tuberosidad.
Aplanado de adelante hacia atrás.
Limita con la apófisis transversa de
la vértebra correspondiente el foramen
cervicotransverso.
Da
inserción
al
ligamento
costotransverso interóseo (Fig. 11).
Su cara posterior, áspera, da
inserción a los ligamentos:
— cervicotransverso
superior,
cerca del borde superior,
— cervicotransverso interóseo,
— cervicolaminar, por arriba del
precedente.
3) Tuberosidad costal
Es una protuberancia que ocupa la
cara externa de la extremidad
posterior de la costilla. Presenta dos
segmentos: en su parte inferointerna,
Figura 13. Inserciones sobre la primera costilla según Cady y Kron.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:06
Page 13
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
la faceta articular con la apófisis
transversa; en su parte superoexterna
la
inserción
del
ligamento
costotransverso posterior.
Está separada en dos campos por
un surco oblicuo hacia abajo y afuera:
— El campo inferointerno mira por
atrás y un poco hacia abajo. Es
articular con la apófisis
transversa.
— El campo superoexterno da
inserción
al
ligamento
costotransverso posterior. Sobre
su borde inferior, inserción del
ligamento
costotransverso
inferior.
b) Extremidad anterior
Se termina por una faceta oval, con
forma de cúpula que recibe la
extremidad externa del cartílago
costal.
c) Inserciones sobre la cara externa
de las costillas
— Los músculos pectorales:
• Pectoral mayor: seis primeros
arcos costales (las cuatro
primeras son condrales).
• Pectoral menor: tercera, cuarta
y quinta costillas.
• El serrato mayor: nueve
primeras costillas.
— Los músculos serratos menores:
• Posterior y superior, cinco
primeras costillas.
• Posterior e inferior, cuatro
últimas costillas.
— El dorsal ancho: cuatro últimas
costillas.
— El recto anterior del abdomen:
quinto, sexto y séptimo
cartílagos + quinta costilla.
— El oblicuo mayor del abdomen:
sobre las siete y ocho últimas
costillas.
13
— El oblicuo menor del abdomen:
sobre los 9º, 10º y 11º
cartílagos y sobre la 12ª costilla.
— El dorsal largo: sobre las nueve
últimas costillas.
— Los músculos escalenos:
• anterior y medio sobre la
primera costilla,
• posterior sobre la segunda
costilla.
— Los supracostales y el iliocostal
sobre las 12ª costillas. Sobre el
borde superior y las correderas
costales.
— Los músculos intercostales.
Sobre la cara interna de las
costillas.
— Diafragma y transverso del
abdomen: sobre las seis últimas
costillas (el triangular del
esternón se inserta sobre el
tercer, cuarto y quinto cartílago).
d) Cartílagos costales
Aplanados, presentan una cara
anterior convexa, una cara posterior
cóncava. Su longitud crece desde el
primero al séptimo y disminuye del
séptimo al décimo.
El primero es oblicuo hacia abajo y
adentro.
El segundo y el tercero son
horizontales.
Los cuartos, quintos, sextos,
séptimos y octavos son oblicuos hacia
Figura 14. Las costillas flotantes.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
14
22/10/07
14:07
Page 14
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
Figura 15. El esternón visto de
frente.
arriba y adentro.
Los
sextos,
séptimos
y
octavos cartílagos
se articulan entre
ellos
por
sus
bordes.
Los once y
d o c e a v o s
cartílagos, no se
articulan con el
esternón
y
prolongan
la
dirección
de
las
costillas
correspondientes (Fig. 12).
2. Caracteres propios que tienen
ciertas costillas
a) Primera costilla
Es la más ancha y la más corta de
las costillas.
Muy oblicua hacia abajo y hacia
delante, limita el orificio superior del
tórax.
Es muy diferente de las otras
costillas:
— aplanada de arriba hacia abajo,
presenta dos caras, superior e
inferior,
— muy enrollada,
— el cuerpo es más corto.
Su cuerpo presenta dos caras:
superior e inferior.
— la cara superior se divide en dos
campos:
• un
campo
posterior
o
muscular donde se fijan, en la
vertiente externa, el iliocostal;
sobre la vertiente interna, el
escaleno medio;
• un campo anterior o vascular
que lleva al tubérculo de
Lisfranc donde se fija el
escaleno anterior (Fig. 13).
Dos correderas lo encuadran: la
arteria
subclavia
discurre
a
continuación por atrás, la vena va
hacia delante.
La arteria puede encontrarse
comprimida en el desfiladero
costoescalénico, en particular, cuando
existe una costilla supranumeraria
cervical.
1) El cuerpo
Está formado por dos segmentos
doblados uno sobre el otro.
• Cara superior
En su segmento posterior, se divide
en dos campos:
— El campo interno, excavado en
corredera, da inserción en su
tercio anterior al escaleno
medio.
— El campo externo, liso, da
inserción en su parte media al
serrato menor posterosuperior.
En su segmento anterior, es ancha.
El tubérculo de Lisfranc se sitúa
cerca del borde interno, inserción del
escaleno anterior.
Dos correderas pasan hacia delante
y por atrás del tubérculo y convergen
fuera de él; responden al paso:
— anterior de la vena subclavia,
— posterior de la arteria subclavia.
Por atrás de la corredera arterial,
cerca del borde externo se inserta la
digitalización superior del serrato
mayor.
Cerca de la extremidad anterior, se
insertan:
— el subclavio,
— los dos haces del ligamento
costoclavicu-lar.
• Cara inferior
Lisa responde a la cúpula pleural.
Inserciones:
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:09
Page 15
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
15
• El cuello
Se aplana de arriba hacia abajo.
— La cara superior a menudo está
dividida en dos campos por una
cresta longitudinal. Por atrás se
inserta el primer supracostal.
Está excavada por una corredera
que responde al paso de C8.
— La cara inferior es plana y lisa.
— El borde anterior es fino y liso.
— El borde posterior, grueso y
áspero,
da
inserción
al
ligamento cervicotransverso
interóseo.
Figura 16. Inserciones sobre la cara anterior del esternón
según Cady y Kron.
• La tuberosidad
Es muy sobresaliente.
Su faceta articular corresponde a la
apófisis transversa de D1
Su extremidad posterior:
— la cabeza presenta, una única
faceta articular,
— el cuello responde al tercer
— a lo largo del borde externo,
intercostal medio,
— justo adentro de él, el intercostal
interno.
• Borde interno
Cóncavo, redondeado y liso.
• Borde externo
Liso por atrás, más fino hacia
delante. Inserción del intercostal
externo.
2) Extremidad posterior
Se aplana de arriba hacia abajo y
forma con el cuerpo un ángulo casi
recto.
• La cabeza
Sólo presenta una única faceta
articular que corresponde a la primera
vértebra dorsal.
Figura 17. Inserciones sobre la cara posterior del esternón
según Cady y Kron.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
16
22/10/07
14:10
Page 16
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
tronco primario (C8 y D1),
— la tuberosidad ocupa el borde
externo.
• Inserciones
— Cara
superior:
primer
supracostal, iliocostal, serrato
menor posterior y superior,
escalenos medio y anterior,
subclavio, intercostal externo del
primer espacio.
— Cara inferior: intercostales
medios e internos del primer
espacio.
3) Extremidad anterior
Muy gruesa, se articula con el
primer cartílago costal que es muy
corto.
b) Segunda costilla
Tiene una constitución intermedia
entre las costillas medias y la primera
costilla.
— El cuello da inserción al segundo
subcostal.
— El cuerpo presenta dos caras:
superoexterna e inferointerna.
Su borde superointerno da
inserción al escaleno posterior.
No presenta corredera costal.
c) Undécima y duodécima costillas
(o costillas renales)
Son las costillas flotantes, ya que la
extremidad anterior del arco costal es
libre.
Se enrollan apenas sobre sus caras.
Su extremidad posterior no
presenta tuberosidad.
La cabeza sólo posee una única
faceta articular.
La duodécima costilla no posee
corredera costal.
Su longitud es muy variable:
— a veces larga (pero menos que
la undécima) y oblicua hacia
abajo y afuera;
— a veces corta y horizontal (Fig.
14).
3. Esternón1, 2, 3, 4
Hueso plano y alargado, está
formado originalmente por la fusión
de los “sternèbres”, pero sólo siguen
siendo distintas tres partes:
— el manubrio,
— el cuerpo,
— el apéndice xifoides (Fig. 15).
Situado en la parte anterior y
medial del tórax.
Alargado de arriba hacia abajo,
aplanado de adelante hacia atrás,
situado en un plano oblicuo hacia
abajo y hacia delante.
Se le reconocen dos caras, dos
bordes, dos extremidades.
Sus bordes presentan siete
escotaduras
articulares
que
corresponden a los siete primeros
cartílagos costales, separadas por seis
escotaduras intercostales.
a) Morfología
1) El manubrio
Grueso y voluminoso se articula a
la vez con la clavícula y con el primer
cartílago costal.
Es muy oblicuo, más oblicuo que el
cuerpo del esternón.
2) El cuerpo del esternón
Forma con el manubrio “el ángulo
de Louis” de valor variable. En el
ángulo de Louis se articula el segundo
cartílago; es, pues, un punto de
referencia quirúrgica importante para
decidir en las incisiones de
toracotomía.
El cuerpo, casi vertical, está
constituido por la soldadura de las
piezas óseas: las esternebras. En el
hombre en el estado embrionario
existen cuatro esternebras.
Los cartílagos costales se insertan
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:10
Page 17
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
en la unión de dos esternebras. El
sexto y el séptimo cartílago costal se
insertan sobre la cuarta esternebra.
3) El apéndice xifoides
No participa en la constitución de
la caja torácica, es simplemente una
zona de inserción importante y ancha
para los músculos de la pared anterior
del abdomen.
El esternón está precedido en el
embrión por un esbozo cartilaginoso
formado
por
dos bandas laterales paralelas
paramediales,
el
hemiesternón
derecho e izquierdo, están separados
por una hendidura o fisura
medioesternal, hasta el cuarto mes de
vida intrauterina, fecha en la cual se
osifica.
Esta hendidura puede persistir en
algunas malformaciones congénitas y
en ese caso, los dos hemiesternones
rodean un orificio, que sólo está
cerrado hacia delante por la piel y a
través del cual el pericardio puede
hacer hernia.
Esta hernia pericárdica anterior
constituye una malformación rara y
muy mal soportada.
El desarrollo del esternón está
gobernado por el desarrollo del
diafragma, la detención del desarrollo
del segmento horizontal del centro
frénico, produce una retracción del
esternón y una atresia esternal que es
responsable del tórax en embudo.
b) Descripción
1) Cara anterior
Subcutánea, convexa de arriba
abajo, presenta una serie de crestas
transversales, la más marcada está en
la unión del manubrio y del cuerpo: es
el ángulo de Louis, punto de
referencia palpable.
Inserciones:
17
— El esternocleidomastoideo se fija
en los ángulos superiores del
manubrio.
— El pectoral mayor se inserta
sobre el ma-nubrio y el cuerpo.
El recto anterior del abdomen se
fija en el apéndice xifoides.
• A nivel del manubrio
Es trapezoidal de base mayor
superior.
Recorrido
por
dos
crestas
curvilíneas, oblicuas hacia abajo y
adentro:
— Debajo de la cresta, una zona
excavada da origen al pectoral
mayor.
— Arriba de la cresta:
• Un campo áspero, oval,
oblicuo hacia abajo y adentro,
da
origen
al
esternocleidomastoideo (haces
esternomastoideo
y
esternooccipital).
• Exactamente sobre él se
inserta
el
li-gamento
esternoclavicular anterior (Fig.
16).
• A nivel del cuerpo
Es alargado de arriba hacia abajo,
limitado lateralmente por un borde
hecho en muescas.
Presenta tres o cuatro crestas
transversales.
Inserción del pectoral mayor, sobre
toda la altura del cuerpo.
La unión entre el cuerpo y el
manubrio forma un ángulo diédrico
más o menos sobresaliente hacia
delante: el ángulo de Louis.
2) Cara posterior
Corresponde al mediastino.
Cóncava de arriba hacia abajo y
transversalmente.
Da inserción a:
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
18
22/10/07
14:10
Page 18
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
— A nivel del manubrio
• el esternotiroideo , en la parte
media, según una línea
oblicua hacia abajo y hacia
dentro;
• el esternocleidohioideo arriba
del precedente;
• el ligamento posterior de la
articulación esternoclavicular,
cerca de la superficie articular
con la clavícula;
• el
ligamento
esternopericárdico superior,
sobre la línea media, cerca del
borde inferior.
— A nivel del cuerpo
• el triangular del esternón, a lo
largo de la mitad inferior del
borde lateral,
• el
ligamento
esternopericárdico inferior, en
su parte inferior.
— A nivel del apéndice xifoides, a
los fascículos xifoideos del
diafragma (Fig. 17).
Nota: El esternón elástico está
influido por los músculos que se
insertan sobre él.
3) Borde superior
Es el borde superior del manubrio
esternal.
Grueso, presenta tres segmentos:
— Un segmento mediano: la
horquilla esternal deprimida,
curva de concavidad superior.
Inserciones:
• sobre su borde anterior la
aponeurosis
cervical
superficial,
• sobre su borde posterior, la
aponeurosis cervical media,
• cerca de sus extremidades, los
haces
del
ligamento
interclavicular,
— Dos segmentos laterales: las
escotaduras claviculares:
• Articulares con la clavícula,
mirando hacia arriba, fuera y
por atrás.
• Cóncavas transversalmente,
convexas de adelante hacia
atrás.
• Entre la faceta clavicular y la
escotadura articular del primer
cartílago
costal
una
protuberancia inconstante: la
apófisis esternal.
4) Bordes laterales
Muy grueso en forma de S cursiva.
Irregulares, con muescas por las
escotaduras:
— Las escotaduras costales son
articulares con los cartílagos
costales.
Su número es de siete:
• la primera está en contacto
con la faceta clavicular;
• la segunda está a caballo
sobre el cuerpo y el manubrio;
• la séptima desborda sobre el
apéndice xifoides
En sus bordes anterior y
posterior, se in-sertan los
ligamentos condroesternales.
— Las escotaduras intercostales
separan las escotaduras costales
y corresponden a la extremidad
interna
de
los
espacios
intercostales.
— Los 12 pares de costillas, se
distinguen en tres clases:
• las siete primeras costillas o
verdaderas
costillas,
articuladas separadamente
por un cartílago al esternón;
• las octavas, novenas y
décimas costillas, o falsas
costillas,
articuladas
al
esternón por un cartílago
común;
• las decimoprimera y duodécima
costillas, o costillas flotantes,
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:11
Page 19
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
19
no articuladas.
5) Extremidad inferior: apéndice
xifoides
Más fino y más estrecho que el
cuerpo que prolonga hacia abajo.
Aspecto y forma muy variable:
— rectilíneo
o
desviado
lateralmente, hacia delante o
por atrás,
— delgado, o ancho en su
extremidad inferior,
— a veces bífido, o perforado por
un orificio.
Sigue la cara posterior del cuerpo,
separado de la cara anterior por la
fosa xifoidea.
Inserciones:
— en su cara posterior, el
diafragma,
— cerca del borde lateral, el
ligamento condroxifoideo,
— sobre la cara anterior, el recto
anterior del abdomen,
— cerca de la extremidad inferior,
la línea blanca.
c) Arquitectura
El esternón está formado por una
gruesa capa de hueso esponjoso
Figura 18. Los ligamentos costocorpóreos según Cady y
Kron.
Figura 19. Ligamentos costocorpóreos y costotransversos
según Cady y Kron.
limitada por dos láminas delgadas de
tejido compacto; es a nivel del
manubrio donde se practica la
punción esternal para los estudios de
mielografía.
d) Osificación
Hasta el término del segundo mes
de la vida intrauterina el esternón se
halla formado por dos esbozos
paralelos, verticales o hemiesternones,
separados por una fisura media.
La fusión se establece después
progresivamente de arriba hacia
abajo; a veces es incompleta y deja
subsistir una fisura congénita.
En el curso del sexto mes de la vida
intrauterina los puntos de osificación
segmentarios, y a menudo bilaterales,
constituyen seis piezas primitivas o
esternebras (por analogía con las
vértebras), de las cuales en la edad
adulta no subsisten más que las tres
piezas principales.
e) Propiedades físicas y mecánicas
del esternón
El esternón es un hueso plano,
formado por dos tablas óseas, es un
hueso
rico
en
elementos
hematoplásticos, y se punciona
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
20
22/10/07
14:11
Page 20
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
(con otros factores). En definitiva el
esternón forma por su rigidez la clave
de bóveda anterior de la caja torácica.
Figura 20. Los ligamentos costovertebrales según Cady y
Kron.
generalmente en los exámenes
hematológicos para estudiar la médula
ósea.
El esternón en el niño y el adulto
joven es bastante depresible. La
articulación manubrio-cuerpo tiene
una movilidad muy limitada. Pero,
muy pronto, en el adulto y en el
anciano, la calcificación del esternón
y la unión manubrio-cuerpo provoca
una pérdida de movilidad que
contribuye a la rigidez del tórax senil
f) Determinantes de la morfología
del esternón
La morfología del esternón es
dependiente de la morfología del
raquis y de la morfología de las
costillas. Toda malformación costal,
modificación de la curvatura raquídea,
implicará una deformación esternal.
Las deformaciones esternales deberán
analizarse globalmente con las
deformaciones
costales
y
las
deformaciones vertebrales.
g) Implicaciones clínicas
— Topográficamente, el esternón
es un hueso prevascular.
Es el que realiza la defensa ósea
de los grandes vasos y del
mediastino anterior. Toda
fractura del esternón con
desplazamiento puede, pues
herir seriamente los grandes
vasos de la base. Generalmente
Figura 21. Los ligamentos costovertebrales según Cady y Kron.
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22/10/07
14:12
Page 21
ANATOMÍA DE LA CAJA TORÁCICA
la fractura es sin desplazamiento, pero
causa un hematoma retroesternal,
situado en el mediastino anterior.
Este hematoma por su volumen
puede comprimir los grandes
vasos de la base y las cavidades
cardíacas,
causando
un
“taponamiento” que puede ser
causa de muerte, este es una
compresión aguda del corazón
por un hemopericardio. Produce
un paro cardíaco.
— Las propiedades mecánicas del
esternón, el esternón es la clave
de bóveda de la parrilla costal y
de la caja torácica. A pesar de su
constitución multifragmentaria,
se
puede
considerar
mecánicamente como un único
elemento óseo rígido. Cuando
se produce una pérdida de la
rigidez del esternón (tras
fracturas
esternales),
los
trastornos respiratorios son
importantes. Los postigos
costales con esternón intacto
Figura 22. Ligamentos costoesternales según Cady y Kron.
21
son más fáciles de tratar y
menos graves que los postigos
con esternón fracturado.
La pérdida de la rigidez esternal
causa un asincronismo y una
asinergia, por lo tanto una
ineficacia de los movimientos
costales.
El esternón del niño es, sin
embargo, mucho más flexible,
permite el masaje cardíaco.
— El esternón en algunos casos
patológicos, puede estar, como
las
costillas
sometido
a
presiones suplementarias. La
tracción del esternón por la
atresia
de
las
fibras
diafragmáticas horizontales de
la cúpula diafragmática produce
el tórax en embudo. Es
necesario indicar también las
retracciones del esternón en
algunos procesos pleurales y, al
contrario, la convexidad del
esternón en los tumores o los
derrames pericárdicos en las
Algias del raquis.copia:ALGIAS DEL RAQUIS
22
22/10/07
14:13
Page 22
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS ALGIAS DEL RAQUIS TORÁCICO
hiperpresiones del mediastino anterior.
III. ARTROLOGÍA1, 2, 4
A. ARTROLOGÍA VERTEBRAL
Es
necesario
estudiar
las
articulaciones de las vértebras entre
ellas y las articulaciones propias a
algunas vértebras.
1. Articulaciones de las apófisis
articulares: articulaciones
interapofisarias
Son artrodias en el raquis cervical
y dorsal, trocoides en el raquis
lumbar.
a) Superficies articulares
Perteneciendo a las apófisis
articulares, son cartilaginosas.
b) Medios de unión
La cápsula está reforzada por
dentro, por el ligamento amarillo
correspondiente. Existe un li-gamento
posterior en el raquis dorsal y lumbar.
c) Sinovial
Es laxa.
En la columna torácica, todos los
movimientos son posibles, pero tienen
una débil amplitud ya que muy
rápidamente son limitados por el
bloque relativamente rígido de la caja
torácica que se establece sobre el
raquis torácico por las articulaciones
costovertebrales.
Las apófisis articulares de las
vértebras torácicas que no tienen que
controlar ni guiar movimientos
amplios, permanecieron casi tal como
estaban en el feto: las apófisis
articulares superiores están en un
plano casi frontal, miran por atrás y
ligeramente hacia arriba (y fuera). Las
apófisis articulares inferiores son
concordantes.
Por su orientación, permiten y
guían los movimientos de flexiónextensión e inclinaciones laterales:
— los movimientos de flexiónextensión son posibles gracias
a deslizamientos en el plano
sagital de las superficies
articulares, deslizamientos de
amplitud simétrica en las
articulaciones
derechas
e
izquierdas;
— los movimientos de inclinación
lateral son también posibles
gracias
a
deslizamientos
sagitales asimétricos: del lado
de
la
inclinación
el
deslizamiento es casi nulo, del
lado opuesto a la inclinación, el
deslizamiento es importante.
A causa de la inclinación (casi
vertical y casi frontal) de las apófisis
articulares, los movimientos de
Figura 23. Los romboides según Travell y Simons.