MUFACE y uso de medios no concertados

INFORMACIÓN SOBRE EL CONCIERTO DE ASITENCIA SANITARIA DE
MUFACE
En los últimos meses muchos compañeros hemos tenido problemas con la Mutualidad de
Funcionarios (MUFACE) a la hora del reembolso de los gastos ocasionados por la asistencia de
asegurados, cuando ésta se ha realizado por medios no concertados. Es el caso que se produce cuando
asistimos a un centro de salud de la Seguridad Social, cuando nuestra elección ha sido una de las
diferentes entidades de seguro de asistencia sanitaria que suscribieron el último concierto con
MUFACE.
Es patente que en estas situaciones la prioridad es siempre la adecuada y rápida atención de
una urgencia para nosotros o nuestras familias, pero no es menos cierto que si estamos adecuadamente
informados, estaremos en condiciones de elegir la mejor de las opciones y evitar, en muchos casos,
tener que adelantar una suma de dinero, que puede llegar a ser cuantiosa y tener después que
enzarzarnos en un proceso de reclamaciones que siempre es largo e incómodo.
Por esto, GESTHA quiere poner en vuestro conocimiento cuestiones que os podrán ayudar.
1.- La primera cuestión y básica siempre es conocer la información actualizada de los centros de
asistencia de nuestra compañía tanto cercanos a nuestro hogar, como a los lugares adonde nos
desplacemos.
2.- La segunda es una detenida lectura del vigente concierto de MUFACE con las entidades de seguro
que ofrecen la cobertura médica. El actual concierto vigente para 2011 y 2012 es de 20 de diciembre de
2011 y está publicado en el BOE de 21 de diciembre de 2011.
Os destacamos del mismo las siguientes e importantes cuestiones:
a) Norma general (apartado 5 del Concierto): Cuando un mutualista o beneficiario, por decisión
propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la entidad, deberá abonar, sin
derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación
injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
Se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una
patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o
un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación
terapéutica de inmediato.
Para que el mutualista o beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por
utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital, el medio ajeno al que se dirija o sea
trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de
lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y,
en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.
Es decir, si la situación de urgencia vital tiene lugar en tu domicilio estando consciente o con
alguno de los familiares cercanos; lo más conveniente es llamar al número de emergencia de la
entidad a la que se pertenece. En caso contrario, la compañía puede entender que no se da este
requisito de razonabilidad al elegir el medio ajeno y no hacerse cargo de los gastos.
Los teléfonos gratuitos de urgencias de las distintas compañías son:
ASISA:
SANITAS:
ADESLAS:
DKV:
IMQ:
900 90 01 18
900 84 20 25
900 32 22 37
900 30 07 99
800 40 49 70 – 900 90 01 18
No obstante, según el Concierto, se considerará que siempre se reúne la condición de urgencia de
carácter vital, en las siguientes situaciones especiales:
a) Cuando el mutualista o beneficiario se encuentre en la vía o lugares públicos y los equipos de
emergencias sanitarias públicos (112, 061, etc.) sean activados por persona distinta a aquél o a sus
familiares en caso de que se encuentre acompañado.
b) Cuando la activación de los equipos de emergencias sanitarias públicos sea realizada por los
cuerpos de seguridad del Estado u otras estructuras de emergencias no sanitarias (bomberos, etc.).
c) Cuando el mutualista o beneficiario sufra un accidente de servicio y sea atendido por los equipos
de emergencias sanitarias públicos en el lugar donde se ocasione.
d) Cuando el mutualista o beneficiario resida en un centro de mayores asistido o en un centro para
crónicos y los equipos de emergencias sanitarias públicos sean activados por el personal del centro,
siempre y cuando aquél o su familia hayan comunicado al centro que están adscritos a la entidad a
efectos de su asistencia sanitaria.
En el resto de los casos no regulados expresamente como asistencia urgente de carácter vital
mediante medios no concertados o denegación injustificada de asistencia el demostrar que se dan
alguna de estas excepciones constituye la cuestión más espinosa y la que, sin lugar a dudas, más
problemas nos están generando, por lo que debemos asegurarnos que se producen estas circunstancias y
que estamos en condiciones de justificarlas para posibles reclamaciones posteriores.
b) Con carácter general y ordinario, durante el mes de enero de cada año, podemos elegir la
compañía que deseemos dentro de las que han firmado el último Convenio (actualmente ASISA,
SANITAS, ADESLAS, DKV e Igualatorio Médico quirúrgico colegial) o la Seguridad Social y con
carácter extraordinario se podrá modificar fuera de esa fecha (punto 1.4 del Concierto) :
• Cuando se produzca un cambio de destino del titular con traslado de provincia.
• Cuando se produzca un cambio de domicilio del titular, con cambio de provincia de
residencia.
• Cuando el interesado obtenga la conformidad expresada por escrito de las dos
Entidades afectadas.
• Cuando el mutualista pase a quedar comprendido en el colectivo protegido por el
concierto en territorio nacional al extinguirse su derecho a quedar protegido por el
concierto de asistencia sanitaria a los mutualistas destinados y/o residentes en el extranjero,
siempre y cuando dicha extinción no se deba a la pérdida de la condición de mutualista.
• Cuando, por concurrir circunstancias objetivas que justifiquen el cambio de una
pluralidad de titulares afectados por el mismo problema de asistencia sanitaria, la
Dirección General de MUFACE acuerde la apertura de plazo especial de elección de
Entidad.
c)
Según el punto 3.6 del Concierto, si se produce la baja de algún profesional del Catálogo, la
entidad garantizará la continuidad asistencial con el mismo facultativo a los pacientes en tratamiento de
procesos patológicos graves durante los seis meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera
producido, siempre que el facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese
conformidad por su parte.
Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la entidad garantizará a los
pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del
tratamiento del mismo en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del
mismo o hasta que se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará en
cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la entidad disponga de una alternativa
asistencial válida para tratar ese proceso patológico.
La entidad deberá informar por escrito a cada uno de los pacientes afectados, sobre su derecho a
mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la entidad,
en un plazo no superior a cinco días hábiles, a contar desde la fecha de la baja del centro o servicio.
En cualquier caso, recordaros que vuestros compañeros de GESTHA estamos a vuestra
disposición para cualquier duda en relación a esta problemática.
Madrid, 20 de Abril de 2012