UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD PRESENTACION DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA COORDINADOR DE LA CARRERA M. C. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN TALLER DE SIMULACION CLÍNICA Estimado lector: Es importante que lea la siguiente presentación del taller de simulación clínica con el fin de que conozca un poco más acerca de este proyecto. El taller de simulación clínica es una inquietud que nace al momento de que muchos de los estudiantes de la carrera de medico cirujano no tienen las habilidades clínicas necesarias para desarrollar sus practicas profesionales y esto les perjudica de una manera considerable tanto en su formación como en su desempeño. Es por ello que al igual que en otras grandes universidades se ideó un proyecto que integrara las prácticas básicas y algunas complejas de simulación de exploración física y urgencias medicas. Si bien es cierto, para nosotros los médicos no hay mejor guía o manual que no sea nuestro paciente, pero que resultaría de un proceso previo en el que se incluyan los conocimientos básicos de exploración a un paciente y que además se integren de forma detallada las habilidades o técnicas correctas para esta, resultaría entonces en un alumno mejor capacitado que no titubeara frente a su paciente porque antes lo ha realizado de manera correcta y sabe a lo que se enfrenta, se prepara de alguna manera para el momento crucial que es la atención a la comunidad. En el taller de simulación clínica se ofertan las siguientes prácticas: 11 prácticas de exploración las cuales son: 1. Toma de signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura y respiraciones) 2. Exploración de Tórax Respiratorio 3. Exploración de Tórax Cardiovascular 4. Exploración de Oído, Nariz, y boca (Otorrinolaringología) 5. Exploración de aparato Ocular (Oftalmología) 6. Exploración de Fondo de Ojo 7. Exploración de Abdomen 8. Exploración de Sistema Nervioso central y Periférico 9. Exploración de Genitales femeninos y masculinos, Tacto rectal 10. Exploración de Mamas 11. Exploración del recién nacido normal Tenemos 5 prácticas básicas de manejo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. RCP básico Accesos vascular periféricos Colocación de sondas Manejo de vía aérea Toma e interpretación de electrocardiograma Comportamiento Técnico en Quirófano Cierre primario de heridas Interpretación de Tele de Tórax Y 3 prácticas complejas integradoras: 9. Atención de parto normal 10. Atención de paciente con patología cardiovascular. (Aplicación de RCP básico y avanzado, así como conocimiento de las patologías mas frecuentes cardiovascular) 11. Atención de paciente traumatizado. El taller de simulación es para todos los estudiantes de la División Académica de Ciencias de la Salud, con la inquietud de desarrollar al máximo sus habilidades clínicas y prácticas es por eso que estamos sujetos a propuestas para mejorar. Depende de tu interés que esto crezca y mejore. Gracias. MANUALES: UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO (ACLS) DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA 1.- PRESENTACIÓN. Bienvenido a la Práctica Integradora de Soporte cardiovascular avanzado, como ya debes saber el Soporte cardiovascular avanzado es un protocolo de reanimación creado en un consenso por la American Hearth Asociation, En 1999, en el año 2000, en el año 2005 y recientemente en el 2008 los expertos internacionales en resucitación se han reunido para evaluar artículos publicados y desarrollar recomendaciones con fundamento científico para la reanimación cardiopulmonar de emergencia. En esta ocasión te enfrentaras a un paciente con una afección cardiovascular, recuerda que las mayoría de las causas de paro cardiorrespiratorio son de origen cardiaco y por ende el tratamiento se dirige a restaurar la función del corazón. 2.- OBJETIVO El objetivo de la práctica es familiarizar al alumno con los protocolos utilizados en la reanimación Cardiovascular avanzada así como la aplicación correcta de los protocolos del soporte cardiovascular avanzado en una sala de choque simulada con un paciente con patología cardiovascular simulada. ORGANIZACIÓN GENERAL DEL PROTOCOLO DE SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO El soporte cardiovascular avanzado consta de 5 tétradas, la palabra tétrada significa 4, es decir el protocolo se organiza en series de 4 pasos que se explicaran a continuación: PRIMERA TETRADA Formada por los cuatro pasos del ABCD PRIMARIO SEGUNDA TÉTRADA Formada por los cuatro pasos del ABCD secundario TERCERA TÉTRADA Oxigeno-Monitorización-Líquidos CUARTA TÉTRADA Temperatura, Frecuencia cardiaca, Presión arterial- Frecuencia respiratoria QUINTA TETRADA. Tanque ( volumen)-Tanque (Resistencia), Bomba- Frecuencia Evaluación de las extremidades Evaluación de temperatura PRIMERA TÉTRADA ABCD PRIMARIO Se centra en el RCP básico y la desfibrinación. A. Via Aérea. Abrir La via aérea. Evaluación. Verifica la apertura de la vía aérea. Tratamiento Abre La vía aérea con las maniobras: Iniciación de La frente y elevación Del mentón Maniobra de tracción mandibular. B. Ventilación. Evaluación Verifica que el paciente presente ventilación espontánea. Tratamiento Si el paciente no presenta ventilación espontánea, administra ventilaciones con presión positiva. Administra 2 ventilaciones cada 5 -6 segundos. C. Circulación. Evaluación: Verifica si hay pulso y signos de circulación. Tratamiento Si el paciente no presenta pulso, realiza compresiones torácicas con frecuencia y profundidad apropiadas, si hay 2 o mas reanimadores disponibles es recomendable que se turnen, minimiza las interrupciones de las compresiones, si hay desfibrilador disponible utilízalo, no esperes a llegar a D. D. Desfibrinación. Evaluación: Conecta el DEA y verifique el ritmo cardiaco. Tratamiento Administra descargas en caso de Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV). Después de las descargas reanuda RCP comenzando con compresiones. SEGUNDA TETRADA ABCD SECUNDARIO Se centra en las evaluaciones y los tratamientos avanzados: A. VÍA AÉREA. Evaluación Valora si adecuado el método para abrir la vía aérea, valora si hay signos de obstrucción. Tratamiento Manejo avanzado de la vía aérea (intubación traqueal, mascarilla laringea, combitubo) B. VENTILACION, Evaluación Verifica que la ventilación y oxigenación se adecuada, Tratamiento Confirma la correcta colocación del tubo endotraqueal de la siguiente forma: CONFIRMACIÓN PRIMARIA CONFIRMACIÓN SECUNDARIA Examen físico con estetoscopio para verificar que el dispositivo se encuentre en la vía aérea. Colocar detectores de CO2 y Dispositivos de detección esofágicos (DDE) para verificar la posición correcta del dispositivo. Detecta disminución de O2 o aumento de CO2 como respuesta a un dispositivo MONITORIZACIÓN CONTINUA O inefectivo. INTERMITENTE DE LOS NIVELES DE O2 O CO2 Mediante el uso de fijadores para tubos, los hay en presentaciones comerciales, en ESFUERZO ACTIVO PARA PREVENIR nuestro medio son usuales los fiadores DESPLAZAMIENTO DE TUBO fabricados por el personal de enfermería ENDOTRAQUEAL con tela adhesiva gasas y algodón. C. CIRCULACIÓN. Evaluación Evalúa frecuencia y ritmos cardiacos, presión arterial y envía una muestra de sangre al laboratorio para análisis de tipificación y compatibilidad. Tratamiento Realiza un acceso venoso o dos en caso necesario, determina ritmo cardiaco y en base a este administra medicamentos si es necesario, en caso necesario administre vasopresores. Si el paciente es una mujer embarazada posicionala en decúbito lateral izquierdo entre 15° y 30°. D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, DISCAPACIDAD DESCUBRIR EXTREMIDADES, DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Evaluación Investiga, detecta y trata las posibles causas que han llevado al paciente a ese estado, de otra forma no podrás establecer el manejo definitivo del paciente y probablemente fallecerá. Utilizamos una regla nemotécnica, seis H y cinco T con la finalidad de hacerlas más fáciles de memorizar: Hipovolemia Toxinas Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (Acidosis) Neumotórax a Tensión Hipocaliemia /Hipercaliemia Trombosis (Coronaria y Pulmonar) Hipoglucemia Traumatismo Hipotermia DISCAPACIDAD Evaluación Evalúa el estado mental y respuesta pupilar utilizando la escala de coma de Glasgow, Detección de evento vascular cerebral. Tratamiento Observa si hay causas reversibles de la alteración de estado metal, inicia tratamiento de Evento vascular cerebral si esta indicado. DESCUBRA LAS EXTRMIDADES, EXAMINE LA PIEL Evaluación Descubra al paciente por completo, esta parte debe ser rápida, debido a que posterior a la exposición el paciente debe ser cubierto inmediatamente, recuerda que las perdidas de calor predisponen al paciente a hipotermia y un paciente con hipotermia responde difícilmente a la reanimación, buscaremos: Lesiones, equimosis Temperatura de la piel Algún objeto que obstruya la circulación (collares, pulseras) Verificación de pulsos Tratamiento Si encuentras lesiones con hemorragia aplica compresión directa, identifica y estabiliza las lesiones evidentes, retira objetos que obstruyan la circulación, sospecha de lesiones internas en áreas de equimosis o heridas superficiales DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE Evaluación Realiza examen rectal y vaginal, identifica lesiones pélvicas, perineales o en genitales, gira al paciente para revisión del dorso, identifica evidencias de traumatismo, hemorragias, signos sugerentes de lesiones internas. Tratamiento A menos que no encuentre datos de lesiones pélvicas, genitales o perineales, inserta una Sonda Urinaria de Foley para drenaje directo y envía una muestra de orina a analizar al laboratorio en busca de drogas, también cuantifica la diuresis. S. SONDA GASTRICA Evaluación Coloca una sonda nasogástrica, aspira contenido e identifica el material aspirado para detectar sangre, comprimidos de medicamentos ingeridos, toxinas. Tratamiento Administra tratamiento para intoxicación o sobredosis A. ANTECEDENTES. Interroga a familiares, amigos del paciente o personal paramédico que lo a trasladado para obtener mas datos e integrar una historia clínica que será de utilidad para el diagnostico y por ende para el tratamiento. TERCERA TETRADA Oxigeno-Monitorización-Líquidos Identifica hipoxemia, arritmias sintomáticas, hipovolemia, administra tratamiento y evalúa respuesta. CUARTA TETRADA Temperatura-Frecuencia cardiaca-Presión arterial-Frecuencia respiratoria Brinda soporte según sea necesario, considera administrar tratamiento con fármacos vasoactivos, evalúa la respuesta y ajuste tratamiento si es necesario QUINTA TETRADA Tanque(Volumen)-Tanque(Resistencia), Bomba-Frecuencia, Reevalúa la perfusión sistémica y la funcion cardiovascular brinde tratamiento de soporte al volumen intravascular, utilice fármacos vasoactivos para modificar la resistencia vascular periferica y da soporte de función de bomba si es necesario, evalúa la respuesta y ajusta tratamiento si es necesario. USO DE DESFIBRILADORES MANUALES CONVENCIONALES Un desfibrador es un dispositivo que aplica descargas eléctricas para restaurar la función cardiaca, los hay de 2 tipos: MONOFASICOS. BIFASICOS. Para utilizar un desfibrilador siga los siguientes pasos: 1. enciende el desfibrilador 2. Si es monofásico selecciona el nivel de energía de 360 J, si es bifásico selecciona 120 J. si desconoces el nivel de energía configúralo en 200J. 3. Elije seleccionar derivación en las paletas o derivaciones I II y III si utilizas las derivaciones del monitor. 4. Coloca parches adhesivos o aplica las paletas con gel sobre el tórax del paciente, debe ejercer una presión de 11 Kg al momento de aplica la descarga. 5. El ritmo aparecerá en la pantalla. 6. En caso de observar una TV o FV presiona el botón de carga y anuncia: “Cargando desfibrilador” 7. Cuando el desfibrilador este completamente cargado anuncia con voz fuerte y clara: “ Voy a aplicar una descarga a la cuenta de 3, uno estoy alejado (verifica que este en contacto con el paciente o la camilla) , dos están alejados (verifica que ningún otro miembro del equipo esté en contacto con el paciente o la camilla), tres todos alejados. 8. Presiona el botón de descarga USO DE ALGORITMOS EN EL SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO El diccionario de la real academia española define “Algoritmo” como un [conjunto ordenado y finito de operaciones que permiten hallar una solución a un problema], su aplicación en los tratamientos para soporte cardiovascular avanzado es importante, ya que nos permiten recordar una secuencia de acciones a realizar en base a una respuesta fisiológica de paciente a una maniobra, a la aplicación de algún medicamento e incluso a los efectos de la enfermedad que lo ha llevado hasta nuestra atención como reanimadores, la perspectiva conocida como enfoque algorítmico ha probado ser efectiva para enseñanza y aprendizaje, el algoritmo dirige el manejo de los pacientes. A continuación haremos una revisión de cada uno de los algoritmos de las patologías cardiacas que se consideran en el Soporte cardiovascular avanzado. PARO SIN PULSO TRATAMIENTO Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda, Aplica algoritmo de ADCD primario y realice RCP: A. Mantenga la Permeabilidad de la Vía Aérea B. Administra ventilaciones con Presión Positiva C. Proporciona compresiones torácicas D. Conecta DEA cuando este disponible En caso de contar con desfibrilador y que haya sido adecuadamente conectado, verifica el ritmo, existen dos ritmos que se pueden revertir con descargas eléctricas utilizando DEA, estos ritmos son: 1. Fibrilación Ventricular (FV) 2. Taquicardia Ventricular (TV) Existen también dos ritmos no desfibrilables: 1. Asistolia 2. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS DESFIBRILABLES Cuando te enfrentes a un ritmo defibrilable: 1. Administra una descarga 2. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 3. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP. 4. Administra una descarga 5. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 6. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor antes o después de iniciar los ciclos de RCP, los vasopresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes: ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos. O bien VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. 7. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP. 8. Administra una descarga 9. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 10. Administra Antiarritmicos Intravenosos, los antiarritmicos que utilizaras y sus dosis son los siguientes: AMIODARONA. 300 mg IV una vez, posteriormente 150 mg IV una vez. O bien, LIDOCAINA. Primera dosis de 1 a 1.5 mg /Kg IV , las siguientes dosis serán de 0.5 a 0.75 mg/Kg IV con un limite de 3 dosis. MAGNESIO. A dosis de carga 1 a 2 g IV para torsade de pointes (Torsades de pointes, o simplemente torsades es un término francés que literalmente significa "puntas retorcidas". Fue inicialmente descrito por Dessertenne en 19661 y se refiere a una taquicardia ventricular específica que muestra distintas características en el electrocardiograma (ECG). ) Al terminar los cinco ciclos de RCP vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia. TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS NO DESFIBRILABLES Si te enfrentas a un ritmo no desfibrilable: 1. Reanuda RCP y administra 5 ciclos 2. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor, los vas opresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes: ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos. O bien VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. ATROPINA. Indicado para Asistolia o Actividad eléctrica sin pulso lenta A dosis de 1 mg IV , repita la dosis cada 3 a 5 minutos hasta 3 dosis, 3. Verifica el ritmo al terminar los 5 ciclos de RCP. Si el ritmo aun es No desfibrilable vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia, si el ritmo es desfibrilable trátalo como tratamiento de ritmo desfibrilable, si hay pulso inicia la atención posresucitación. BRADICARDIA Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Su tratamiento se basa en la identificación de la causa. Recuerda …. Las causas mas frecuentes de bradicardia son: Las relacionadas con los trastornos de la inervación autónoma TRATAMIENTO ABCD secundario Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda Enfermedades del sistema de conducción ( en ocasiones de secundaria a infartos) A. Mantenga la permeabilidad de la vía aérea B. Suministra Oxigeno C. Evalúa el estado de perfusión establezca acceso venoso FC, TA, D. Conecta desfibrilador e identifique Ritmo. EVALÚA SIGNOS Y SINTOMAS DE BRADICARDIA MALA PERFUSION Es decir las repercusiones hemodinámicas de la bradicardia. SIGNOS Hipotensión SINTOMAS Dolor torácico CAUSADAS POR LA Hipotensión ortostatica Congestion pulmonar (Radiografia de torax) Extrasístoles ventriculares Disnea Depresión del sensorio Debilidad Fatiga Intolerancia al ejercicio Mareo Perdida del conocimiento SI EL PACIENTE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS MONITOREE AL PACIENTE. MALA PERFUSION SI EL PACIENTE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS DE MALA PERFUSION: 1. Prepare marcapasos transcutaneo sin demora 2. Administre Atropina, dosis de 0.5 mg IV mientras espera el marcapasos, puede repetir hasta una dosis total del 3 mg. 3. Administra Adrenalina (Epinefrina), dosis de 2 a 10 μg/kg/min, o dopamina, dosis de 2 a 10 μg/kg/min mientras esperas el marcapaso o si la estimulación con este no es efectiva PREPARE MARCAPASO TRANSVENOSO TRATE LAS CAUSAS DE LA BRADICARDIA INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA TAQUICARDIA CON PULSO ABCD secundario A. Mantenga la permeabilidad de la via aérea B. Suministre Oxigeno C. Evalúe el estado de perfusión FC, TA, establezca acceso venoso D. Conecte desfibrilador e identifique Ritmo. E. Interconsulta con especialista F. Trata los factores contribuyentes al cuadro clínico (6 H y 5 T) A continuación observaras El curso clínico de paciente: 1. Paciente Inestable 2. Paciente estable: PACIENTE ESTABLE Alteración del estado de conciencia Dolor torácico continuo Hipotensión u otros signos de shock Si el paciente se encuentra estable: 1. establezca un acceso IV 2. obtenga ECG de 12 derivaciones en cuanto este disponible o tira de ritmo 3. observe el complejo QRS, valore si es estrecho o ancho dependiendo de cada caso se aplicara tratamiento distinto. El paciente estable puede presentar en el trazo electrocardiografico 1. Complejo QRS Estrecho 2. Complejo QRS Ancho PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ESTRECHO Un complejo QRS es estrecho cuando es igual o menor a 0.11 s, a continuación se valorara el ritmo, si el ritmo es regular ante un complejo QRS estrecho: 1. realizar maniobras vagales 2. Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg. Una vez. Si el ritmo es irregular ante un Complejo QRS Estrecho (Taquicardia Irregular de Complejo Estrecho): 1. Intercolsulta con Especialista 2. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos últimos con precaución en pacientes con patología pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva). Al terminar el tratamiento en cada caso, solo tenemos dos posibilidades: Recuerda… En la Taquicardia Irregular de Complejo estrecho las causas probables son: Flutter (Aleteo) Auricular Taquicardia Multifocal También son las causas más probables de un ritmo que no revierte. 1. Ritmo revertido 2. Ritmo No Revertido RITMO REVERTIDO 1. Observa si la arritmia vuelve a presentarse 2. Si se presenta nuevamente, trátala con Adenosina o bloqueadores del nodo auriculoventricular (Diltiazem, Betabloqueadores). RITMO NO REVRTIDO 1. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos ultimos con precaucion en pacientes con patologia pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva). 2. Trata la causa que la esta produciendo 3. Interconsulta con un especialista PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ANCHO Un complejo QRS es ancho cuando es mayor o igual a 0.12 s. Si el ritmo es regular: 1. En presencia de Taquicardia ventricular ritmo incierto administra Amiodarona a dosis de 150 mg i.v. en 10 minutos, repite la dosis según sea necesario hasta una dosis maxima de 2.2 g en 24 horas. 2. Preparate cardioversión sincronizada electiva 3. En presencia de Taquicardia Supraventricular con aberrancia Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg una vez. Si el trazo presenta complejos QRS Anchos con el Ritmo irregular: 1. En presencia de Fibrilación ventricular con aberrancia Trátalo como Taquicardia Irregular de complejo estrecho) 2. En presencia de Fibrilación Auricular con precitación interconsulta con un especialista, evita fármacos que actúen en el nodo auriculoventricular (Diltiazem, Adenosina, Verapamilo, Digoxina). 3. En presencia de TV Polimorfica recurrente Interconsuta con un especialista 4. En presencia de Torsada de Pointes administra Magnesio a dosis de carga con 1-2 g. durante 5 a 60 minutos, después administra Infusion). ORGANIZACIÓN DE LA PRÁCTICA Material que debes traer: 1. un par de guantes desechables 2. un cubrebocas Material y Equipo 1. Maniquí simulador 2. Carro Rojo con lo necesario para el Soporte cardiovascular avanzado y desfribrilador simulados EL EQUIPO DE TRABAJO Los alumnos asistentes a la práctica integraran un equipo de trabajo, elegirán un líder el cual tendrá las siguientes funciones: Coordinar al equipo de trabajo Designar tareas a los miembros del equipo. Toma de decisiones El resto del equipo deberá estar atento a las órdenes del líder para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos. EL ÁREA DE LA PRÁCTICA La práctica se desarrollara en un área simulada de choque, con todos los recursos materiales reales o simulados para dar atención de soporte cardiovascular avanzado; EL PACIENTE Se trata de un maniquí simulador, el cual será el receptor de todas las maniobras y manejo terapéutico, se le ajustaran parámetros de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Tensión arterial, ruidos intestinales, ruidos cardiacos y respiratorios normales o patológicos y efectos como modificación de las características del pulso, tamaño de las pupilas, lesiones traumáticas, y efectos de voz. Los procedimientos que podrás realizar en el maniqui simulador son los siguientes: Intubación endotraqueal Reanimación cardiopulmonar Colocación de sondas Nasogastrica y de Foley Instalación de accesos venosos Ventilación de salvamento con VBM Toma de signos vitales ( FR, FC, TA) Valoración de Ruidos cardiacos, respiratorios e intestinales. Valoración del pulso y sus características (frecuencia, tono y Ritmo) Colocación de collarín Rígido o semirrigido DESARROLLO DE LA PRÁCTICA La practica comienza cuando el instructor lee el caso clínico a partir de este momento debes estar atento para captar los datos importantes, debido a que se simulara una situación y dependiendo del juicio clínico del líder y de las acciones y procedimientos realizados por el equipo se modificaran los parámetros y respuestas del paciente; al terminar de dar lectura al caso clínico el equipo iniciara el protocolo ACLS. La duración de cada caso clínico será de 30 minutos, será sujeto a modificación dependiendo del tiempo disponible con un máximo de 4 casos por practica y por ende la participación de 4 alumnos como lideres los cuales rotaran el en puesto. ABCD PRIMARIO Realizaras la evaluación inicial que corresponde a la primera tétrada. 1. RCP básico y la desfibrinación. A. Vía Aérea. Abrir la vía aérea. : Iniciación de La frente y elevación Del mentón Maniobra de tracción mandibular. B. Ventilación. C. Circulación. D. Desfibrinación. 3. Deberás tener un diagnostico presuntivo y diagnósticos diferenciales con ayuda de las 6 H y 5 T. 4. Aplica el algoritmo adecuado de acuerdo a tu Diagnostico. 5. Aplica las demás tétradas FINAL DE LA PRÁCTICA La Practica finaliza cuando: 1. has aplicado correcta y completamente el protocolo ACLS 2. Cuando el paciente fallece BIBLIOGRAFÍA Soporte Cardiovascular Avanzado (ACLS) American Hearth Asociation 2005, Manual del Proveedor Soporte cardiovascular avanzado(ACLS) , American Hearth Asociation, 2005, Manual de bolsillo Diccionario de la Real Academia española, Microsoft Encarta 2009 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA Taller de simulación clínica 25 COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR PERIFERICO Taller de simulación clínica 26 Taller de simulación clínica 27 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN 1. PRESENTACIÓN. En ocasiones es necesario utilizar una vía endovenosa para administrar medicamentos o líquidos por lo que en la formación del médico es necesario dominar la colocación de accesos vasculares, generalmente el personal de enfermería se encarga de la colocación de dichas vías cuando es periférico, pero el médico debe saber aplicar la técnica para este procedimiento. Es por eso que en esta ocasión realizarás la práctica de colocación de acceso vascular. Nuevamente te recomendamos elaborar tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Que tengas éxito. Te esperamos. Taller de simulación clínica 28 2. OBJETIVO. Aplicar la técnica correcta para la colocación de un acceso vascular periférico. 3. INTRODUCCIÓN. La aplicación de un catéter endovenoso obedece a ciertas necesidades, tales como: diagnósticas, terapéuticas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus peculiaridades y características. DEFINICION Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardiacas derechas con fines diagnósticos y terapéuticos El acceso a la circulación central puede ser llevado a cabo mediante la inserción de un catéter por una vena central o periférica; la vena cava superior y la vena cava inferior permiten flujos muy altos y volúmenes muy altos que facilitan la dilución rápida de sustancias hipertónicas. CLASIFICACION Vía venosa Periférica: Venas de acceso periférico que se utilizan mas frecuentemente para canalizar vías: Extremidad superior: Venas dorsales de la mano. Vena cubital media. Vena basílica. Vena cefálica. Extremidad inferior: Red venosa dorsal del pie. Cuero cabelludo: Epicraneales (en lactantes Taller de simulación clínica 29 SITIOS DE ACCESO Taller de simulación clínica 30 Central: VENA CAVA SUPERIOR: Yugular externa Yugular interna Subclavia Axilares VENA CAVA INFERIOR: Femoral Umbilical Vía arterial Vía intraósea Taller de simulación clínica 31 ELECCIÓN DEL CATETER • El calibre estándar de los catéteres utilizados en AVP oscila en el mercado entre el 14 G y el 26 G (Gauges = calibre, en ingles). El grosor expresado en G es inversamente equivalente al grosor de la aguja (un menor número se corresponde con un mayor grosor). groso • A mayor grosor de catéter se presenta mayor dureza del material y mayor longitud del catéter que lógicamente puede ocupar mayor longitud de la vena, lo que puede favorecer una mayor lesión de la intima venosa y de flebitis mecánica. Los catéteres realizados ealizados de Teflón® o poliuretano se asocian con menores tasas de complicaciones infecciosas que los de cloruro de polivinilo o polietileno. • FLUJO DE CATÉTERES Taller de simulación clínica 32 • La máxima velocidad de infusión de soluciones intravenosas está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena que se canaliza. • El diámetro de catéter siempre es más estrecho que el diámetro de la vena y las dimensiones del primero son las que dictan la resistencia al flujo. Así que, los catéteres largos retrasan más el flujo que los cortos. ACCESO VASCULAR VENOSO PERIFERICO Material y equipo • • • • • • • Guantes de un solo uso Compresor o ligadura Material de asepsia, gasas y cinta adhesiva Angiocatéteres (distintos calibres). Equipo de venoclisis Solución a Infundir. Contenedor de material desechable (punzante y cortante) MATERIAL QUE DEBES TRAER PARA LA PRÀCTICA Punzocat No. 20 Ligadura Equipo de Venoclisis Solucion Fisiologica al 0.9 % 250 ml TECNICA ACCESO VENOSO PERIFERICO Taller de simulación clínica 33 A.- Seleccione un sitio apropiado en la extremidad, por ej; antecubital, antebrazo o vena safena. B.- Aplique una ligadura o torniquete elástico sobre el sitio de punción propuesto. C.- Limpie el área con solución antiséptica. D.- Puncione la vena con un catéter de gran calibre recubierto por teflón y observe el retorno venoso. E.- Introduzca el catéter dentro de la vena sobre la aguja, luego retire la aguja y la ligadura. F.- Extraiga muestras de sangre para exámenes de laboratorio. G.- Conecte el catéter a un equipo de infusión venosa y comience la infusión de soluciones. H.- Observe la posible infiltración de los líquidos en los tejidos subcutáneos. I.- Asegure el catéter y el equipo de infusión a la piel de la extremidad. COMPLICACIONES Infiltración y extravasación. Flebitis. Hematomas. Celulitis. Quemaduras químicas (necrosis). GLOSARIO Flebitis: Consiste en la inflamación de una vena debida a una alteración del endotelio. Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Taller de simulación clínica 34 Las flebitis se presentan por tres tipo de causas: – – – Bacterianas Químicas Mecánicas. Hematoma: Acumulación de sangre extravasada atrapada en los tejidos de la piel o en un órgano, producida por traumatismo o por una hemostasia incompleta tras la cirugía. Inicialmente se produce una hemorragia franca en un espacio; si el espacio es limitado, la presión disminuye y puede que cese el flujo de sangre. Los coágulos de sangre, la acumulación de plasma, el coágulo endurecido y la masa son palpables para el explorador y, a menudo, es doloroso para el paciente. Celulitis: Infección cutánea caracterizada generalmente por calor local, enrojecimiento, dolor e inflamación y, en ocasiones, por fiebre, malestar, escalofríos y cefaleas. Si no se administran antibióticos suelen originarse abscesos y destrucción tisular. Trombosis venosa profunda: Proceso por el que se produce un trombo en una de las venas profundas del cuerpo. Los síntomas son: dolor a la palpación, dolor espontáneo, tumefacción, calor y palidez de la piel. Una trombosis venosa profunda es una amenaza potencial para la vida, y su tratamiento se dirige a evitar el desprendimiento del trombo y su migración a los pulmones. Fístula arteriovenosa: Comunicación anómala entre una arteria y una vena, que tiene un origen congénito o es consecuencia de un traumatismo, una infección, un aneurisma arterial o una enfermedad maligna. Aunque también existen fístulas arteriovenosas intencionadamente creadas para ciertos tratamientos, como en el caso de la hemodiálisis. Taller de simulación clínica 35 Neumotórax: Acumulación de aire o de gas en el espacio pleural que provoca el colapso del pulmón. El neumotórax puede ser secundario a un traumatismo abierto del tórax que permite la entrada de aire, a la rotura de una bulla enfisematosa en la superficie pulmonar o a un acceso intenso de tos, aunque también puede producirse espontáneamente sin causa aparente. La aparición de un neumotórax se acompaña de un dolor torácico brusco, agudo, seguido de respiración dificultosa y rápida, cese de los movimientos normales del tórax en el lado afectado, taquicardia, pulso débil, hipotensión, diaforesis y fiebre, palidez, vértigo y ansiedad Hemotórax: Acumulación de sangre y líquido en la cavidad pleural, entre la pleura parietal y la visceral, normalmente como resultado de un traumatismo. El hemotórax también puede estar provocado por la rotura de pequeños vasos sanguíneos como resultado de un proceso inflamatorio. Quilotórax: Trastorno caracterizado por el derrame de quilo desde el conducto torácico hacia el espacio pleural. Embolia área: Presencia anormal de aire en el sistema cardiovascular, que da lugar a una obstrucción del flujo sanguíneo que discurre por los vasos. El aire puede introducirse de forma accidental durante una inyección, en el curso de un tratamiento intravenoso o quirúrgico, o bien de forma traumática, como sucede en las heridas punzantes. Hernia inguinal: Hernia en la que un asa intestinal entra en el conducto inguinal, ocupando a veces en el hombre el saco escrotal. Taller de simulación clínica 36 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES PERIFERICOS FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PROFESOR: ALUMNOS 1 Acceso vascular periférico 2 3 4 5 6 7 Explica al paciente la técnica que se va a realizar pidiéndole su colaboración Reúne el material a utilizar Selecciona el sitio apropiado en la extremidad Aplica torniquete elástico sobre el sitio de punción propuesto Se lava las manos antes de continuar procedimiento Limpia el área con solución antiséptica Punciona la vena y observa retorno venoso Retira la aguja y la ligadura Extrae las muestras de sangre Conecta el catéter al equipo de infusión venosa Fija correctamente el catéter a la infusión TOTAL CALIFICACION Taller de simulación clínica 37 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUIA DE LA PRÁCTICA ATENCION DE PARTO Taller de simulación clínica 38 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN Taller de simulación clínica 39 1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de atención de trabajo de parto, es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acordeón o mapa conceptual. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aplicar la técnica correcta para la atención del trabajo de parto. 3. INTRODUCCIÓN. El parto único espontáneo es un proceso fisiológico mediante el cual las contracciones uterinas que tienen el triple gradiente descendente son capaces de producir modificaciones en el cérvix consistente en borramiento y dilatación para permitir el paso del producto de la fecundación, mayor de 21 semanas de gestación através del canal pelvigenital hacia el exterior. EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta. 3.1 PERIODOS CLINICOS DEL TRABAJO DE PARTO A) PRIMER PERIODO CLINICO O DE BORRAMIENTO Y DILATACION COMPLETO a. FASE DE LATENCIA: 1 a 4 cm de dilatación con duración máxima de 13 H en nulípara y 8 H en multíparas. b. FASE DINAMICA 4 a 10 cm de dilatación con velocidad de dilatación de 1 a 1.2 cm/ H en nulípara y de 1.2 a 1.5/H en multípara. Se subdivide en: Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de dilatación. Aceleración rápida: de 5 a 8 cm de dilatación Meseta: de 8 a 10 cm de dilatación. Taller de simulación clínica 40 B) SEGUNDO PERIODO CLINICO: EXPULSION Va desde el borramiento y dilatación completa del cérvix hasta que sale en su totalidad el feto sin importar si se ligo o no el cordón umbilical. DURACION MAXIMA: 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multípara. C) TERCER PERIODO CLINICO O DE ALUMBRAMIENTO Va desde que ue sale el producto hasta que sale la placenta. Duración máxima: en nulíparas y multíparas de 30 minutos. CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalías. s. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto por atoni atonia a uterina en ese periodo aunque se administren oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y el periné. Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las contracciones miometriales. Taller de simulación clínica 41 3.2 MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. ENCAJAMIENTO DESCENSO FLEXION ROTACION INTERNA 5. EXTENSION 6. ROTACION EXTERNA 7. EXPULSION 1. 2. 3. 4. 1. Cabeza flotante antes del encajamiento 5. extensión completa 2. Encajamiento, descenso, flexión 6. Restitución (rotación externa) 3. Descenso adicional, rotación interna 3.3 PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR Para decidir el ingreso para la atención del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difícil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones: Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. Taller de simulación clínica 42 La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacion. Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacion. INDICACIONES DE INGRESO: 1. Ayuno 2. Posición en decúbito lateral izquierdo 3. Vigilar estado neurológico (para pacientes con enfermedad hipertensiva) 4. Registrar signos vitales cada 2 H en embarazo de riesgo normal y antes en embarazo de riesgo alto como lo amerite el caso. 5. Vigilar latido cardiaco fetal cada 30 minutos en embarazo de riesgo normal y cada 15 minutos en riesgo alto. 6. Vigilar contracciones uterinas: mantener entre 3 – 5 contracciones en 10 minutos 7. Uso de medicamentos dependiendo de la patología sobre agregada. 8. Tomar muestras hepáticas antes de instalar venoclisis para biometría hemática y grupo y Rh. 9. Instalar solución glucosada al 5% para pasar a razón de 125 ml/H o modificar el volumen de acuerdo al tipo de asistencia de parto que se programe. 10. Llenar hoja de partograma de urgencias. 11. En caso de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo instalar manejo inicial en urgencias 12. Firmar Hoja de consentimiento informado 13. Firmar autorización de aplicación de DIU ( si desea algún método de planificación familiar) 14. Firmar hoja de autorización de esterilización tubaria (si desea algún método de planificación familiar definitivo) Taller de simulación clínica 43 15. Pasa a sala de labor INDICACIONES PARA MANEJO ACTIVO DE TRABAJO DE PARTO 1. Ayuno 2. Registro de signos vitales cada 2 horas o antes si la paciente presenta alguna patología que lo amerite 3. Posición en decúbito lateral izquierdo 4. Vigilar actividad uterina y anotar en partograma cada 30 minutos 5. Vigilar F.C.F cada 30 minutos en fetos sin riesgo y cada 15 minutos en fetos con riesgo durante el primer periodo clínico de trabajo de parto, anotando en el partograma la frecuencia 6. En asistencia activa de trabajo de parto, instalar solución glucosada al 5 % 500 ml, mas 5 unidades de oxitocina, pasar inicialmente a 4 miliunidades por minuto (8 gotas). modificando cada 30 minutos aumentando la dosis inicial hasta tener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos con duración máxima de 40 segundos 7. Hacer amniotomia antes de iniciar la conducción si no se realiza asistencia activa de trabajo de parto hacerla cuando tenga 4 cm de dilatación, reunir requisitos para ello: feto encajado, hacerla fuera de la contracción, dejar salir el liquido lentamente, valorar que no se prolapse el cordón umbilical, debe evaluarse las características del liquido amniótico, presencia de grumo, claro o meconial. 8. Bloqueo peridural de conducción: en pacientes muy sensibles al dolor comentarle los riesgos de bloqueo y si lo aceptan, solicitar al servicio de anestesiología su colocación. 9. Repetir tacto vaginal a las 2 H de haber ingresado para valorar velocidad de dilatación o hacerlo antes si hay ruptura de membranas espontaneas, o evidencia clínica de estar en segundo periodo clínico del trabajo de parto. 10. Cada vez que se haga tacto vaginal anotar en el partograma con el símbolo respectivo dilatación altura de la presentación, variedad de posición y el nombre del médico que lo realiza. 11. E n pacientes con cesárea previa vigilar sensibilidad del segmento uterino inferior sin la contracción uterina. 12. Recabar exámenes de laboratorios. Taller de simulación clínica 44 13. En caso de sufrimiento fetal aplicar oxigeno por catéter nasal a 4 L por minuto. Permanecer en decúbito lateral, realizar trazo cardiotocografico dependiendo de sus características tomar conducta definitiva y suspender el uso de oxitotocicos. 14. Pasar a la sala de expulsión multípara con dilatación completa sin importar la altura de la presentación, nulípara con dilatación completa y producto en cuatro plano de hodge. MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION 1. Colocación de paciente en posición ginecológica 2. Antisepsia de la región abdomino-perineal y vagina con yodopolivinilpirrolidona (ISODINE) espuma, inicia en la sínfisis de pubis, ambas ingles, cara lateral de las piernas, genitales. 3. Vaciamiento vesical con sonda nelaton N° 14. 4. Escuchar latido cardiaco fetal cada 10 minutos en pacientes con riesgo normal y cada 5 minutos en riesgo alto. 5. Determinar la altura de presentación y variedad de posición. 6. Vestirse, colocación de campos estériles, ordenar instrumental de acuerdo al orden de uso: perilla, pinzas, tijera, jeringa. 7. Realizar episiotomía en caso de estar indicado. 8. En el momento de la expulsión del feto favorecer su salida con la maniobra de Robert, AUMENTAR LA FLEXION DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES), y evitar lesiones del perine aplicando la maniobra de ritgen modificada, (presionar con una mano el occipucio hacia abajo y con la otra mano las zonas malares hacia atrás para evitar una EXTENSION brusca de la cabeza) y no exista desgarros. MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA 9. Al salir la cabeza realizar limpieza de secreciones. 10. Restitución de la variedad de posición. Taller de simulación clínica 45 11. Rotación externa de la cabeza 12. Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior) 13. Elevación de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior) 14. Extraer el resto del cuerpo fetal, colocándolo colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo, deteniéndole el cuello entre el dedo índice y el medio de dicha mano y con angulo de inclinación de la cabeza de 45°, hacer terapia respiratoria mediante puño percusión en cara posterior del tórax para eliminar el liquido bronquial después de 15 a 30 segundos realizar pinzamiento de cordón umbilical con producto en un plano inferior al de la madre. 15. Entregar el producto al médico pediatra para su asistencia y antropometría. 16. Esperar el alumbramiento espontaneo. espont 3.4 MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO Duración máxima de 30 minutos. Taller de simulación clínica 46 MANIOBRAS PARA AYUDAR A DESPRENDER LA PLACENTA MANIOBRA DE CREDE: Consiste en dar ligero masaje al útero marcapaso. para estimular su MANIOBRA DE BRANDBRAND ANDREW: Con la mano izquierda colocada detrás del borde superior del pubis desplazar el útero en dirección cefálica y con la mano derecha traccionar suavemente el cordón umbilical (tiene riesgo de inversión uterina cuando se hace sin precaución) Dirigida con oxitocina: Continuar Continuar su administración después de expulsar al feto a 12 miliunidades por minuto. Extracción manual de placenta: solo en casos especiales, transcurridos 30 minutos, y exista encarcelamiento, a acretismo placentario. SIGNOS DE DESPRENTIMIENTO PLACENTARIO 1. Descenso de ligadura de cordón. 2. Sangrado transvaginal oscuro 3. Signo de cordel: Traccionar Cordón y cuando ya desprendió del útero la placenta, ya no se retrae el útero. 4. Signo de Kuster: Elevar el útero colocando la mano izquierda detrás del pubis y deslizarlo hacia arriba, cuando la placenta esta desprendida ya no se eleva el Cordón. 5. Rotación del Cordón sobre su eje longitudinal 6. Alargamiento aparente del Cordón umbilical 7. Forma globulosa del útero: la adquiere al desprenderse la placenta. 8. Separación del introito por la placenta al irse expulsando. 9. Deseo de pujo por la paciente. 10. Observación de la cara materna y fetal de la placenta. CARA FETAL:: Baudelocque-Schultz Baudelocque CARA MATERNA:: Baudelocque-Duncan Baudelocque Taller de simulación clínica 47 11. Aplicar maniobra de Dublín (rotación sobre su mismo eje de la placenta) para extraer las membranas. AL EXPULSAR LA PLACENTA SE DEBERA HACER: 1. Revisión de la cara materna para ver que salga completa 2. Determinar tipo de implantación exocéntrico o en raqueta). del cordón (central, 3. Medir longitud y grosor del cordón umbilical. ( 50 cm – 60 cm) 4. Determinar presencia de nodulo de Hoboch. 5. Determinar número de arterias y venas. (2 arterias y 1 vena) 6. Revisión manual de cavidad uterina ( para confimar su limpieza) COMPLICACIONES ALUMBRAMIENTO PROLONGADO Pasados 30 minutos de la expulsión del producto y no sale la placenta hablamos de alumbramiento prolongado el cual puede deberse a: a. Retención placentaria: cuando no se ha desprendido la placenta debiendo sospecharse: Acretismo placentario, atonía uterina post expulsión fetal. b. Encarcelamiento placentario: Cuando la placenta esta desprendida dentro de la cavidad uterina y no se expulsa debe de sospecharse: cierre del cérvix, sobre distensión uterina (quedando una cavidad grande que no impulsa a la placenta), hipotonía uterina post parto. REVISION DEL CANAL DE PARTO 1. Cérvix: si hay desgarros aun sin sangrar dar puntos separados en X con catgut crómico de 0, para evitar el ectropión. 2. Canal vaginal: En caso de desgarros hacer hemostasia de vasos sangrantes y suturar la mucosa vaginal con catgut crómico de 00. 3. Reparar episiotomía si se realizo. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Pinard Maniquí NOELLE simulación de parto Bulto de ropa para atención de parto Instrumental quirúrgico para atención de parto Taller de simulación clínica 48 Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio, cubrebocas y botas quirúrgicas. B. Organización: Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las técnicas y cada alumno atenderá el parto. C. Pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Saludos y registro de asistencia. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. Explicación breve de los pasos para la atención del parto. Evaluación inicial Demostración de la atención de parto. Practica del alumno: a. El alumno enuncia e identifica las características del verdadero trabajo de parto para que la paciente ingrese a sala de expulsión. c. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión. e. Menciona los periodos clínicos y que comprende cada uno. f. Menciona que manejo se le da a una paciente que se encuentre en trabajo de parto. Alimentación Posición materna Bienestar fetal Actividad uterina Soluciones Amniotomia Anestesia Exploraciones vaginales Partograma Indicación de pase a sala de expulsión. g. Menciona cada paso de el manejo en la sala de expulsión para la atención del segundo periodo del trabajo de parto. h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto y realiza las maniobras para desprendimiento de la placenta. Identifica los signos de separación placentaria, revise la placenta y cordón umbilical, y menciona las complicaciones de un alumbramiento prolongado. i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administración oxitócicos, verifica involución uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal. j. Se despide e informa a la paciente. Taller de simulación clínica 49 6. Evaluación final 5. BIBLIOGRAFIA 1. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. 2. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 3. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 4. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición 2006. 5. Protocolos Obstetricia IMSS 6. Protocolos Obstetrica España Taller de simulación clínica 50 Taller de simulación clínica 51 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE ATENCION DE PARTO NORMAL FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS ACTITUDINAL. 1 2 3 4 5 6 7 Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración PRACTICO Identifica el verdadero trabajo de parto Realiza vigilancia alimentación, Bienestar fetal, Signos vitales Contracciones uterinas, Evolución de borramiento y dilatación. maternos, Soluciones, Posiciona correctamente a la paciente. Indica momento de realizar la amniotomia. Realiza tacto vaginal y reporta en partograma dilatación y borramiento. MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION Posiciona correctamente a la paciente en la sala de expulsión Realiza antisepsia de la región abdomino-perineal con Isodine espuma. Evacua la vejiga urinaria. Coloca correctamente los campos estériles Realiza episiotomía Realiza maniobra de Roberts y Ritgen Modificada Realiza limpieza de secresiones. Realiza restitución de la variedad de posición Realiza rotación externa de la cabeza Realiza descenso de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro anterior Realiza elevación de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro posterior Extrae todo el cuerpo fetal colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo Realiza terapia respiratoria mediante puño percusión Realiza después de 15 a 30 segundos el pinzamiento y corte del Cordón umbilical. Entrega al producto al médico pediatra Realiza las maniobras para desprender la placenta Identifica los signos de desprendimiento de placenta Taller de simulación clínica 52 Revisa la placenta y el cordón umbilical. Realiza revisión manual de la cavidad uterina para confirmar su limpieza. Verifica la involución uterina Revisa canal de parto en busca de desgarros Se despide e informa al paciente. COGNITIVO Menciona los periodos clínicos del trabajo de parto Menciona los mecanismos de trabajo de parto Menciona las complicaciones de el alumbramiento prolongado TOTAL CALIFICACION FINAL Taller de simulación clínica 53 EVALUACIÓN INICIAL 1.- Son puntos para evaluar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este. a) b) c) d) Situación y posición Situación y lugar Lugar y posición Presentación y espacio 2.- ¿Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante? a) Maniobras de Sporlin y August b) Maniobras de Leopold y August c) Maniobras de Leopold y Sporlin d) Maniobras de de Sporlin y Adams 3.- ¿Los movimientos cardinales del trabajo de parto son? a) b) c) d) Encajamiento, separación, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión Encajamiento, descenso, ante flexión, rotación lateral, extensión, rotación externa y expulsión Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, lateralización, rotación externa y expulsión Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. 4.- ¿En el primer periodo de trabajo de parte se divide en? a) b) c) d) Fase latente y fase rápida Fase latente y fase continua Fase rápida y fase de comunicación Fase rápida y fase de observación 5.- ¿En que periodo del trabajo de parto se usa la oxitocina? a) b) c) d) Segundo periodo Tercer periodo Cuarto periodo Primer periodo Taller de simulación clínica 54 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA EXPLORACIÓ DE ABDOMEN OBSTETRICO EXPLORACIÓN Taller de simulación clínica 55 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS SANCHEZ GUZMAN ARIANNA ERENDIRA MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO Taller de simulación clínica 56 PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de “Exploración obstétrica”, Es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales, realiza resumen, acordeón y mapas conceptuales. Te recomiendo que revises la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos. 2. OBJETIVO Aplicar las técnicas de exploración en el abdomen obstétrico y valorar la condición del binomio madre e hijo. 3. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN OBSTETRICO Como con todos los demás pacientes, muéstrate considerado, en cuanto a la comodidad de la paciente embarazada y su sentido de privacidad, así como de sus necesidades y sensibilidad personales desde el principio de la exploración. Debes de tener listo y al alcance el equipo necesario. Pide a la paciente que se ponga la bata con la abertura al frente para facilitar la exploración abdominal. La colocación de sabanas o campos para la exploración abdominal y pélvica es similar de la exploración física de abdomen normal. POSICION: Colocar a la paciente en semifowler con las rodillas flexionadas, que ella se sienta cómoda. Evitar periodos prolongados en posición supina ya que el útero descansa sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y la vena cava inferior y los vasos pélvicos. La hipotensión supina es una forma grave de disminución circulatoria y puede ocasionar mareo y sensación de desmayo. Taller de simulación clínica 57 INSPECCION Cicatrices Estrías o Es normal estrías purpureas y línea negra. Forma y contorno del abdomen Altura del fondo uterino PALPACION Órganos o masas, es de esperar la masa del útero gestante Movimientos fetales. Se palpan a partir de la 24ª semanas. Contractibilidad uterina en el tercer trimestre. Se palpa un abdomen tenso y firme y le resulta difícil palpar las partes fetales. Coloque su mano sobre el fondo uterino. Determine la altura del fondo uterino: mida con on una cinta métrica si el embarazo es mayor a 20 semanas. Sonstenga la cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Aplique la regla Taller de simulación clínica 58 de los 4. FU+4 Realice las maniobras de Leopold. Determine la situación, presentación y actitud o postura fetal; Determine la altura de la presentación y variedad de posición mediante el tacto vaginal. Al inicio del trabajo de parto muy importante identificar posición del feto con respecto conducto del nacimiento para vía en que ocurrirá este. es la al la Situación Longitudinal Transverso Presentación Cefálica Podálica Actitud o postura fetal Fetal Buda Cristo (óbito) Taller de simulación clínica 59 Variedad de posición fetal. Occipital izquierda (66%) Occipital derecha (33%) PALPACIÓN ABDOMINAL: Ahora realizaras la Exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894. PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificación de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica da la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo. SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto. TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una mano, se sujeta la porción inferior del abdomen materno apenas por arriba de la sínfisis del pubis. Si la presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se hace como en la primera maniobra. No obstante, si la presentación está profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra Taller de simulación clínica 60 simplemente indican que el polo fetal inferior está dentro de la pelvis y los detalles se definen entonces por la última maniobra. CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la tercera maniobra. TACTO VAGINAL. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentación y variedad de posición fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación del cuello uterino, se identifican las variedades de posición en la presentación de vértice mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentación y variedad de posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: 1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentación. Después, se logra fácilmente la diferenciación de las presentaciones de vértice, cara y pélvica. 2. Si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Después se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en dirección a la sínfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Taller de simulación clínica 61 3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior. 4. La altura de la presentación o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede también establecerse en ese momento. Mediante Median esas maniobras se localizan fácilmente las diversas suturas y fontanelas fontanelas. La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE. Primer plano de Hodge: o Borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio. Segundo plano de Hodge: o Borde inferior de la sínfisis del pubis al cuerpo de la segunda vértebra sacra. Tercer plano de Hodge: o Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta la articulación entre S4 y S5. Cuarto plano de Hodge: o Paralelo al anterior y pasa a nivel de la articulación articulación sacrocoxígea. Taller de simulación clínica 62 5.- Evaluación de la capacidad pélvica: Para clasificar la pelvis en ginecoide, antropoide, androide o platipeloide y el grado de descenso de la presentación misma, basado en los planos de hodge. AUSCULTACION. Ausculte el corazón fetal: registre la frecuencia cardiaca fetal (FCF), localización y ritmo. Con el doptone la FCF se escucha después de la 12ª semana Con Fetoscopio permite percibir el corazón fetal después de la semana 18ª La frecuencia cardiaca normal es de 160 durante las etapas tempranas del embarazo luego disminuye de 120 a 140 cerca del término. Después de las semanas 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal. Dependerá de la posición del feto. Valorar ritmo, debe haber una variación de 10 a 15 latidos por minuto durante 1 o 2 minutos. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Pinard Cinta métrica Maniquí NOELLE simulación de parto Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes. B. Organización: Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las técnicas y cada alumno realizara la exploración de abdomen obstétrico. C. Pasos: 7. Saludos y registro de asistencia. 8. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 9. Explicación breve de los pasos para la exploración de abdomen obstétrico 10. Evaluación inicial 11. Demostración. 12. Practica del alumno: Taller de simulación clínica 63 a. El alumno se presenta con la paciente y le informa el procedimiento a realizar b. Coloca en posición adecuada a la paciente. c. Realiza: INSPECCIÓN PALPACIÓN (situación y presentación), realiza las maniobras de Leopold. actividad uterina y movimientos fetales. AUSCULTACIÓN: frecuencia cardiaca fetal. Exploración de genitales con tacto vaginal e identificación de dilatación y borramiento cervical, integridad de membranas amnióticas, altura de presentación, variedad de posición y pelvis) d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión. e. Se despide e informa a la paciente los hallazgos y se registra. 6. Evaluación final. Taller de simulación clínica 64 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACION DE ABDOMEN OBSTETRICO FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL. ALUMNOS 1 2 3 4 5 Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones. PRACTICO Se coloca a la derecha del paciente Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen obstétrico INSPECCIÓN. Observa e identifica los elementos en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones, patrón vascular, manchas, línea negra y nevos, localización de la cicatriz umbilical). Observa el contorno abdominal. PALPACION Determina correctamente la altura del fondo uterino. Realiza las cuatro maniobras del Leopold correctamente. Taller de simulación clínica 65 6 7 Menciona como sería una contracción uterina. TACTO VAGINAL Determina la variedad de posición Determina la altura de la presentación. Menciona en qué consiste el borramiento del cérvix Menciona en qué consiste la dilatación del cérvix Explora la integridad de membranas AUSCULTACION Posiciona correctamente el Pinard sobre el foco cardiaco fetal. Escucha e identifica los ruidos cardiacos fetales y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de límites normales. COGNITIVO Menciona lo que valora las maniobras de Leopold Menciona los planos de hodge Menciona los tipos de pelvis que existen CALIFICACION FINAL Taller de simulación clínica 66 5. BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición 2006. UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO Taller de simulación clínica 67 DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUÍA DE LA PRÁCTICA Taller de simulación clínica 68 EXPLORACIÓN DE CUELLO Taller de simulación clínica 69 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA 1. PRESENTACIÓN. Taller de simulación clínica 70 Hola bienvenido a la guía practica de EXPLORACIÓN DE CUELLO, que como todas tus practicas anteriores forma parte importante de los conocimientos básicos de la exploración física completa. En esta ocasión, este manual te ofrecerá información indispensable para la comprensión, realización e interpretación de la exploración física del cuello. Se resume en forma muy clara, secuencial y paso a paso la manera correcta para la exploración de esta región. Es necesario que leas con mucha atención la técnica de exploración, pues es indispensable que la comprendas y memorices para la evaluación con tus instructores. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Recordar la anatomía básica del cuello y estructuras adyacentes, así como la exploración correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides. 3. INTRODUCCIÓN. La estructura del cuello esta formada por las vértebras cervicales, ligamentos y los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en C4 – C5 o C5C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porción superior del esternón y el tercio medial de la clavícula y las vértebras hasta el mastoides. El trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavícula y las vértebras hacia el promontorio occipital. Taller de simulación clínica 71 Las relaciones de estos músculos entre si y con los huesos adyacentes crean una serie espacios triangulares que se utilizan como referencia anatómica. La arteria carótida y la vena yugular interna se encuentran alojadas profundamente y discurren en paralelo al borde de esternocleidomastoideo a lo largo de su cara anterior. El hueso hioides se encuentra justamente debajo de la mandíbula y el cartílago tiroides, con su característica forma de escudo, esta situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior, marcando el nivel de la bifurcación de la arteria carótida común. El cartílago cricoides es el anillo más superior de los cartílagos traqueales. La gandula tiroides es la mayor glándula endocrina del organismo; produce dos hormonas. La tirotoxina (T4), y la triyodotironina (T3). Sus dos lóbulos laterales, unidos entre si por el istmos en sus caras inferiores, le confieren forma de mariposa. El istmo se extiende a través de la traquea, por debajo del cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal, que se extiende en sentido ascendente por encima del istmo y ligeramente hacia la izquierda de la línea media, se observa en casi la tercera parte de la población. Los lóbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartílagos y se hallan cubiertos en gran parte por los esternocleidomastoideos. Para explorar el cuello seguiremos este orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inspección del cuello. Observar la posición y los movimientos del cuello. Exploración de los vasos sanguíneos: yugulares y carótidas. Exploración de la tráquea. Exploración de la glándula tiroides. Exploración de los ganglios linfáticos. Taller de simulación clínica 72 1.- INSPECCIÓN DEL CUELLO. Inspeccione el cuello en su posición anatómica habitual, en hiperextensión ligera y cuando el paciente traga saliva. Para describir lo observado se divide en dos triángulos: El triángulo anterior (formado por los límites medios del músculo esternocleidomastoideo y la mandíbula; el hueso hioides, el cartílago cricoides, la tráquea, el tiroides y los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran dentro de este triángulo) El triángulo posterior (formado por los músculos trapecio y esternocleidomastoideo y la mandíbula; los ganglios linfáticos posteriores se encuentran en este triángulo). Es normal que sea simétrico y que no exista edema, tumoración o zonas de hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetrías, tumoraciones, hiperestesia o movimientos alterados. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana. 3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal). 4. su volumen (ancho, delgado, normal), 5. su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), 6. su movilidad, presencia de latidos, 7. la presencia o no de tumoraciones. 8. Observe la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios 9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviación, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides. 10. note si hay algún aumento de volumen. 11. Localice cualquier masa aparente o nódulo visible, o líneas o trayectos rojos. 12. observe cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas. Taller de simulación clínica 73 Ejemplos de diagnóstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede orientarnos sobre la patología: cuello alto y delgado (asténicos); cuello con aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de búfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por fármacos inhibidores de la proteasa viral). Asimetrías (tortícolis, tumoración en músculo esternocleidomastoideo). Flexión anterior alterada (meningitis, tetania, espondilitis, espondiloartrosis cervical). 2.-OBSERVAR LA POSICIÓN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO. A continuación se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: ante flexión, dorsiflexión y rotación de la cabeza. Técnica: Inspección. 1. Explore la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, 2. Explore la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. 3. Explore la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. 4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza). 3. EXPLORACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS: YUGULARES Y CARÓTIDAS. De las yugulares observaremos si están ingurgitadas y para explorarlas es preciso que el enfermo esté sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón y palparlas para comprobar si existe pulso. En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. Inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, tortuosidades, palpar las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud y auscultarlas para descartar la existencia de soplos describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación. Es anormal encontrar ingurgitación yugular, pulso venoso, pulsaciones carótidas exageradas o algún soplo carotídeo. ANEXO Taller de simulación clínica 74 Ejemplos de diagnóstico diferencial: IY (insuficiencia cardiaca, derrame pericárdico a tensión, trombosis). Pulso venoso (lesiones válvula tricúspide). Pulsaciones carótidas exageradas (insuficiencia aórtica, hipertiroidismo). Soplo carotídeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el corazón). Palpación dolorosa carótida (arteritis carótida). 4. EXPLORACIÓN DE LA TRÁQUEA. La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello varía con la constitución y habito corporal del paciente, de modo que será mas difícil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino. Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protrusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. TECNICA: 1. Examine la traquea en busca de cualquier desviación de su posición media normal. 2. Palpe la traquea para determinar su posición en la línea media, coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porción inferior entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado. 3. Identifique el hueso hiodes y los cartílagos tiroides y cricoides. Todos ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. 4. Con el cuello del paciente en extensión coloque el índice y el pulgar de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la tiroides. Una sensación de tirón descendente simultanea al pulso, constituye una prueba de tirón traqueal, lo q sugiere aneurisma aortico. Normalmente es simetríca. La desigualdad en el espacio entre tráquea y esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe haber crepitación con la fricción ni dolor a la palpación. ANEXO. Ejemplos de diagnóstico diferencial: tráquea desplazada (tumor, afectación patológica en el tórax, masa medistínica, atelectasias, neumotórax grande). Taller de simulación clínica 75 5. EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES. La exploración de la glándula tiroides implica su inspección, palpación y auscultación. La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm. de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo. Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga – resección quirúrgica, atrofia, agenesia-. El examen de la glándula tiroides requiere una palpación suave, dejando que los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpación podremos conocer el tamaño, forma, configuración, consistencia y sensibilidad de la glándula. Para una buena palpación debemos identificar previamente el cartílago tiroides, cricoides y la tráquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de agua y observamos como cartílago tiroides, cricoides y glándula tiroidea se elevan con la deglución y luego regresan a su posición. Con esta maniobra observamos la simetría. El tiroides se puede explorar de frente o por detrás del paciente. Para examinar el tiroides desde atrás se sienta al paciente en una silla con los músculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda desplazamos la tráquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del lóbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la tráquea a la izquierda y palpamos el lóbulo izquierdo. Los lóbulos deben de ser lisos, pequeños y estar libres de nódulos. La glándula debe elevarse ligeramente con la deglución, tener consistencia flexible y Taller de simulación clínica 76 firme. Es anormal palparla agrandada. Cuando está aumentada de tamaño auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia de alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen. 3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, con iluminación tangencial dirigida hacia abajo del mentón, inspecciones la región por debajo abajo del cartílago cricoides en busca de la glándula observe la presencia de asimetrías. 4. pida al paciente que trague un sorbo de agua y en hiperextensión, observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen en la tiroides, si esta también se desplaza. 5. Realice la maniobra del Marañón cuando sospeche bocio endotoráxico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva. Técnica: Palpación. La palpación de la glándula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los nódulos como la asimetría de posición son más difíciles de detectar si se aprieta en exceso. Sus dedos deben deslizarse suavemente sobre la glándula. 1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Con cuello relajado y ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta explorando. Ubíquese primero por detrás y luego por delante. 2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain. Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Taller de simulación clínica 77 Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Desplace la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los de la mano derecha palpe en sentido lateral en busca del lóbulo derecho de la tiroides en el espacio entre la traquea desplazada y el esternocleidomastoideo desplazado. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto. Los lóbulos son un poco más difíciles de sentir que el istmo, por lo que se requiere práctica. La superficie anterior del lóbulo lateral es casi del tamaño de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia parecida al caucho. 3. Abordaje anterior: Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando la maniobra de Crile. En la maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior la maniobra de Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa). Semiografía: describir forma, tamaño, consistencia y sensibilidad. Taller de simulación clínica 78 Técnica: Auscultación. 1. Ausculte la glándula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos carotídeos. Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio. Las características a observar en la inspección de la tiroides son: Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo? Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula. Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente. Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución. Superficie: lisa, rugosa. Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local. En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo. Ejemplos de diagnóstico diferencial: bocio, nódulos, estados de hiperdinamia (Enf. de Graves-Bassedow). 6.- EXPLORACIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS. Taller de simulación clínica 79 Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: 1. el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), 2. tamaño (en mm. o cm.), y forma. 3. si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota. 4. movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), 5. consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente – consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), 6. localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). 7. sensibilidad. También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales. La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden: 1. Ganglios preauriculares. 2. Ganglios retroauriculares. 3. Ganglios occipitales. Taller de simulación clínica 80 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ganglios submentonianos. Ganglios submaxilares. Ganglios cervicales anteriores. Ganglios cervicales posteriores. Cadena cervical profunda. Ganglios supraclaviculares. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana. 3. Localice algún nódulo visible, la presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos. Técnica: Palpación. 1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un movimiento rotatorio suave y usando sistemáticamente una secuencia determinada: Preauriculares (delante del trago de la oreja). Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides). Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo). Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior). Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón). Submentoniano (en la línea media, detrás de la punta del mentón). Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo). Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio). Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula). Examine de manera simultánea, preferentemente iniciando por abordaje posterior y palpando con el dedo índice y del medio de cada mano. Taller de simulación clínica 81 Nota: En la palpación los ganglios linfáticos se describen en términos de localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona. EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE CUELLO ALUMNO: MATRICULA: GRUPO: PUNTOS EVALUADOS SI NO ACTITUDINAL. Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones PRACTICO INSPECCION. Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamaño (ancho, delgado) Taller de simulación clínica 82 Observe su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), Observa la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios, el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviación. Indica o niega cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas. MOVIMIENTOS DEL CUELLO Explora la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, Explora la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. Explora la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. Explora los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza). EXPLORACIÓN DE CARÓTIDA Y YUGULAR. Acomoda al paciente sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón. Indica al paciente girar la cabeza hacia lado derecho o izquierdo para explorar los vasos del cuello. Indica o niega ingurgitación yugular. Inspeccionarlas las carótidas. Indica o niega la existencia de tumoraciones, tortuosidades Palpa las carótidas, las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud Auscultarlas las carótidas para descartar la existencia de soplos, intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso describiendo su Indica al paciente gire su cabeza al lado contrario y realiza todo lo anterior. TRAQUEA. Menciona la ubicación de la traquea. TIROIDES Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrás. Pide al paciente que degluta e identifica a la inspección el movimiento normal del cartílago tiroides, cricoides y de la tiroides. Taller de simulación clínica 83 Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica anterior. Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica posterior. Describe las características de la tiroides: forma, tamaño, consistencia, movimiento, sensibilidad. GANGLIOS LINFATICOS. Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los dedos índices y medio y con movimientos circulares. COGNITIVO. Señala adecuadamente los limites anatómico del triangulo anterior y posterior del cuello. Señala los puntos principales de la exploración del cuello: inspección, movimientos, vasos, traquea, tiroides y ganglios linfáticos. Señala en ordenadamente los ganglios a explorar. Menciona las características que se le estudian a los ganglios en la palpación. Taller de simulación clínica 84 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EVALUACION DEL RECIEN NACIDO Taller de simulación clínica 85 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN Taller de simulación clínica 86 1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de evaluación del recién nacido, es necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras lo que te van a exigir los instructores que sepas como mínimo. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aprender a realizar de manera correcta y eficiente la exploración física del recién nacido, para así poder detectar y tratar oportunamente patologías que en un futuro limiten la vida del paciente. 3. INTRODUCCIÓN. La valoración del estado de salud de las personas involucra la identificación de los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos incluyen: temperatura, pulso, respiración y presión arterial (para esta practica). EVALUACION DEL RECIEN NACIDO La evaluación del recien nacido al momento del nacimiento tiene el propósito de indicarle al médico si el recién nacido está sano, enfermo o en riesgo, y así poder anticipar acciones de manejo. Un recién nacido está sano cuando sus signos vitales y su actividad son normales, es de término, tiene peso adecuado para su edad gestacional y sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son normales. El recién nacido está en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales, pero tiene antecedentes maternos patológicos, y/o tuvo problemas de sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia al nacimiento, y/o es pretérmino o es grande o pequeño para su edad gestacional. Taller de simulación clínica 87 El recién nacido está enfermo cuando tiene signos vitales y manifestaciones clínicas anormales que requieren atención inmediata, independientemente de sus antecedentes y semanas de gestación o peso. Taller de simulación clínica 88 Calificación de Apgar La calificación de Apgar es una valoración que orienta para reconocer el estado al nacimiento, está basada en la apariencia física, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 ó 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordón umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulación táctil se inicie la respiración espontánea. Se evalúa al recién nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido. Esquema de valoración 0 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular, llanto débil Regular, llanto fuerte Flácido Ligera flexión de extremidades Extremidades flexionadas Reacción a estímulos No respuesta Gesticulaciones Buena respuesta Coloración de piel Azul o pálido Extremidades cianóticas Sonrosado Tono muscular Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o está cianótico, se debe iniciar la reanimación inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recién nacido tiene calificación de Apgar de 7 – 10 al minuto, está sano; si tiene de 4 – 6 está en riesgo, y si tiene de 0 – 3 es un recién nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificación de Apgar a los 5 minutos continúa por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patología o malformación, debe trasladarse al cunero patológico para el tratamiento médico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificación de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requirió maniobras de reanimación, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transición. Taller de simulación clínica 89 DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la forma de juzgar la madurez y el tamaño de un recién nacido, para que sea confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de vida. Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. La edad gestacional se evalúa tomando el tiempo transcurrido entre el primer día del último periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del recién nacido; junto con las características de madurez física y neurológica nos sirve para orientar el manejo del recién nacido. De 38 a 42 semanas de gestación, son niños de término y sus signos físicos y sus reflejos son normales. De menos de 38 semanas de gestación tienen signos físicos y reflejos inmaduros. Los neonatos de más de 42 semanas de gestación son post maduros y pueden tener signos y reflejos neurológicos normales. Un recién nacido se califica de término, pretérmino y postérmino utilizando una combinación de los parámetros de edad gestacional y de peso, agregándole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeño para su edad gestacional (PPEG). La gráfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parámetros cruzando con una línea imaginaria el peso del recién nacido y las semanas de edad gestacional. GRAFICA DE LUBCHENCO Taller de simulación clínica 90 4400 90 4000 3600 50 3200 Pe so (g) 10 2800 2400 2000 1600 1200 800 Pretérmino 400 24 26 28 30 32 Término 34 36 38 40 Posttérmino 42 44 Edad Gestacional (semanas) Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age.J Pediatr 71:161 El recién nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretérmino o tener menos de 2,500 g y ser un recién nacido de término, por lo cuál es muy importante evaluar sus características físicas, su madurez neurológica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatría recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduración neurológica y física del recién nacido. Esta escala otorga un valor numérico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y física, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de más/menos 15 días, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestación. Madurez neuromuscular Postura: Es la posición que el recién nacido asume cuando está acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posición que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un niño de término, sus brazos están flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puño y sus piernas flexionadas hacia el abdomen. Taller de simulación clínica 91 Angulo de la muñeca: Es el ángulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el recién nacido prematuro presenta una flexión pobre, y formará un ángulo de 90 grados con el antebrazo. El recién nacido de término, flexionará la muñeca completamente con el antebrazo. Flexión de brazos: El RN de término, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre más inmaduro es, la flexión es menor. Angulo poplíteo: Se determina con el RN en posición supina, manteniéndose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimándose el ángulo al nivel de la rodilla. En el RN pretérmino es hasta de 180 grados, en el de término es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recién nacido hasta el hombro contrario. En el RN de término, el codo no cruza la línea media del cuerpo en cambio en el de pretérmino si la cruza. El signo de talón oreja: Es similar al ángulo poplíteo, el pie del RN se eleva llevándolo hacia la oreja del mismo lado, en el recién nacido de pretérmino se acerca más que en el de término. Madurez física Consistencia de la piel: Entre más prematuro es el Recién Nacido, la piel es más fina y transparente con vasos visibles. En el RN de término es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del RN prematuro. Tiende a desaparece en el RN de término. Taller de simulación clínica 92 Surcos de la superficie plantar: El RN prematuro no los presenta, en el RN de término son profundos. El tejido mamario: Se evalúa la visibilidad de la areola y el grosor de la glándula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glándula está plana, en el RN de término se palpa la glándula mamaria y la areola se dibuja bien. Formación del lóbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartílago y el curvado del pabellón. En el RN prematuro la oreja se dobla por falta de formación de cartílago, en el RN de término permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el RN de pretérmino existe fusión de los párpados y la apertura del párpado es mínima. En el niñ@ de término están abiertos y ligeramente curvados. Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los niños a las 28 semanas, los testículos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testículos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porción anterior del mismo. En el niño de término, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testículos son péndulos. En la niña pretérmino el clítoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son más grandes y cubren al clítoris. Una vez realizada la puntuación de las características físicas y neurológicas del recién nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del índice de madurez, indicándose las semanas de gestación. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recién nacido: Taller de simulación clínica 93 Madurez Neuromuscular Puntuación Signos de Madurez Neuromuscular -1 0 1 Puntuación parcial 2 3 4 5 Postura Angulo muñeca 0 <90 0 90 0 0 60 0 45 0 30 0 Flexión brazos 0 140-180 0 140 180 0 110-140 0 90-110 0 0 <90 Angulo poplíteo 0 180 160 0 0 120 0 100 0 90 0 <90 Signo de la bufanda Signo talón oreja Taller de simulación clínica 94 Puntuación total Madurez física Puntuación Puntuació n parcial Signos de Madurez física -1 Pegajosa, delgada, friable, transpaPiel Lanugo 0 Gelatinosa, roja, traslúcida rente Ninguno Ralo 1 Suave, rosada, venas visibles 2 3 Descamación superficial, Áreas pálidas agrietadas, venas escasas y/o rash, pocas venas Abundante Escaso Áreas “calvas” Marcas rojas delicadas Solo surco transverso anterior Surcos anteriores 2/3 Dedo-talón Superficie plantar 40-50 mm:1 >50mm sin surcos 4 Agrietamiento profundo, no vasos o venas 5 Correosa Agrietada, arrugada Áreas más extensas del cuerpo sin lanugo Surcos en la planta entera <40mm:-2 ImpercepTejido mamario tible Párpados cerrados: Ojos / oreja Genitales masculinos flojos: -1 fuerte: -2 Escroto, plano, suave Ligeramente perceptible Areola plana, no pezón Párpados abiertos, oreja plana, permanece doblada Levemente curvados oreja blanda, flexión lenta Escroto vacío, algunas arrugas escasas y tenues. Taller de simulación clínica Areola punteada, pezón de 1-2 mm Bien curvos, oreja se recupera suave y rápido Testículos descendidos Testículos en en parte canal superior del superior, más escroto, arrugas en arrugas escroto escasas en el escroto Areola elevada Pezón de 3-4 mm Areola llena, pezón de 5-10 mm Formadas y firmes de flexión instantánea Cartílago grueso, oreja firme Testículos en bolsa escrotal, pocas arrugas. Testículos péndulos con arrugas marcadas y profundas 95 Genitales femeninos Clítoris prominente labios planos Clítoris prominente, pequeños labios menores Clítoris prominente, crecimiento de labios menores Labios mayores cubren labios menores Labios menores y mayores de igual tamaño Labios mayores cubren clítoris y labios menores Escala para identificar las semanas de gestación. Índice de madurez Puntos Semanas de Gestación -10 20 -5 22 0 24 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44 Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423 La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede presentar un recién nacido y anticipar así las acciones para otorgarle tratamiento oportuno y limitar los daños. Taller de simulación clínica 96 FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS RN CON DIFERENTES TAMAÑOS Y EDAD GESTACIONAL: PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL PRETERMINO TERMINO PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL 1. Síndrome de dificultad Combinación de los respiratoria problemas de peso bajo para 2. Hipoglicemia 3. Hipotermia edad gestacional 4. Problemas con la alimentación y pretérmino 5. Hipotensión 6. Anemia 7. Hiperbilirrubinemia 8. Apnea 1. 2. 3. a. b. 4. Hipoglicemia Asfixia al nacimiento Insuficiencia respiratoria: Neumotórax Neumonía por aspiración Malformaciones congénitas y/o infección congénita 5. Policitemia PESO ALTO PARA EDAD GESTACIONAL Combinación de los problemas de pretérmino de peso alto para edad gestacional. 1. Hipoglicemia 2. Trauma obstétrico 3. Asfixia al nacimiento 4. Síndrome de dificultad respiratoria 1. Asfixia al nacimiento 2. Insuficiencia respiratoria: Neumotórax Combinación del problema de Neumonía por aspiración Combinación de los postérmino y peso alto problemas de post 3. Hipoglicemia POSTERMINO para la edad término y de peso bajo gestacional para edad gestacional Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997. PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN NACIDO Cuando el RN ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o cubrirle para evitar la pérdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordón en el primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimación y esté estable. La doble ligadura del cordón se realiza con una banda elástica, clip o cinta de Taller de simulación clínica 97 algodón a una distancia de 2 – 3 cm de la base del cordón, verificando la presencia de los 3 vasos umbilicales. Identificación del recién nacido De acuerdo a lo normado se elabora identificación para el recién nacido y para la madre con los datos siguientes: nombre completo y Nº de afiliación de la madre, Nº de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento. Los mismos datos se anotan en el expediente clínico y se aplica la impresión de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la madre en el certificado de nacimiento. Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo Se realiza prueba con papel filtro tomándose, con una jeringa, 0.5 cc de sangre de los vasos del cordón umbilical en los primeros 30 minutos del nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada círculo marcado en el papel filtro específico sin sobrepasar la marca y sin que existan coágulos. Posteriormente se llena la tarjeta de identificación que se encuentra adjunta al papel filtro y se verifica que los datos del RN y del folio correspondan, y se anota el folio en la hoja del recién nacido entregándose a la jefe de piso para su envío dentro de los 3 días siguientes a la toma, al módulo regional de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su UMF en la primera semana de vida para la realización del tamizaje. Prevención de la conjuntivitis Para realizar el tratamiento profiláctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol oftálmico, en cada ojo, dosis única. Prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido Se administra dosis única de 1 mg de vitamina K intramuscular en la región lateral del muslo. EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO Ya estable el recién nacido, se realiza el resto de la exploración física y la somatometría. Se revisa lo siguiente: Taller de simulación clínica 98 Somatometría: peso, talla, longitud de pie y perímetros cefálico, torácico y abdominal, anotándose los datos en el expediente clínico. Aspecto general: estado de alerta, de nutrición, actividad, coloración, presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratación, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vérmix o lanugo, y si hay evidencia de dificultad respiratoria. Cabeza y cara: tamaño, forma, moldeaje, fontanelas, líneas de suturas, implantación de cabello, simetría facial y dismorfia facial. En los ojos buscar reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival, hemorragias y lagrimeo. En los oídos, buscar tamaño, forma, simetría e implantación, fístulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y depresión de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusión, brotes dentarios y sialorrea. Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fístulas y masas tumorales. Tórax: forma, simetría de areolas mamarias, tipo de respiración, y por auscultación, la presencia de entrada de aire en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos. Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o eventraciones, peristaltismo y cordón umbilical. Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia de masas. Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parálisis y displasia de cadera. Integridad neurológica: explorando los reflejos primarios Moro, búsqueda, succión, deglución, prensión palmar y plantar, marcha automática, tono muscular y reflejos osteotendinosos. Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esófago y del ano. No se debe aspirar el contenido gástrico ni hacer lavado gástrico, las coanas se exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la presencia de meconio, y/o se introduce el termómetro rectal. Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo físico y mostrar cambios durante la exploración. Esta entidad se presenta cuando existe una relación anormal entre el acetábulo y la cabeza femoral, que puede deberse a la laxitud de la cápsula articular manifestándose como Taller de simulación clínica 99 inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede ser subluxación o luxación de cadera de acuerdo al grado de laxitud. Para llevar a cabo el diagnóstico se utilizan 2 maniobras para detectar la inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la sensación de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con el RN en decúbito supino, se colocan los dedos índice y medio en el trocánter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe laxidez de la cápsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo. En la maniobra de Barlow, en la misma posición supina, se hace abducción suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de subluxación de cadera, se anota el diagnóstico y a su egreso se envía a consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la madre que deberá ponerle triple pañal al recién nacido en tanto es valorado por el servicio de ortopedia. Taller de simulación clínica 100 Taller de simulación clínica 101 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACION DE APARATO OCULAR (OFTALMOLÓGICA) Taller de simulación clínica 102 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GÚZMAN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR SISTEMA VISUAL I.- Glosario Taller de simulación clínica 103 Acomodación: aumento de la potencia óptica (foco) del ojo para mantener clara la imagen cuando los objetos se acercan (se produce por la contracción del músculo ciliar). Ambliopía: disminución de la visión de un ojo sin daño anatómico aparente. Anisocoria: desigualdad en el tamaño de las pupilas. Arco senil: anillo blanco alrededor del limbo de la córnea que se produce generalmente en pacientes mayores de 60 años (también se llama arco corneal). Astenopía: molestias relacionadas con la utilización de los ojos. Atrofia óptica: degeneración del nervio óptico caracterizada por la palidez del nervio óptico y una pérdida irreversible de la visión. Campo visual: extensión del espacio visible por un ojo cuando se mantiene la mirada fija hacia adelante. Catarata: opacidad en la lente del cristalino del ojo. Ciclopejia: parálisis de los músculos ciliares que produce una parálisis de la acomodación. Conjutivitis: inflamación de la conjuntiva. Diplopia: visión doble. Ectropion: eversión del borde del párpado. Entropion: inversión del borde del párpado. Epífora: exceso de flujo de lágrimas que caen por la cara. Exoftalmos: protusión anormal del globo ocular, generalmente asociado con patología tiroidea. Foria: tendencia latente a la desviación de los ejes oculares, que se mantiene por el mecanismo de fusión. Fotofobia: molestias e hipersensibilidad a la luz, que generalmente se asocia con la inflamación de la córnea o del iris. Fundoscopia: exploración del interior del globo ocular por medio de un oftalmoscopio (se prefiere el término oftalmoscopia). Glaucoma: enfermedad caracterizada por el aumento de la presión intraocular que produce la lesión del nervio óptico y de las fibras nerviosas retinianas. Hifemia: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo. Hipopion: presencia de pus en la cámara anterior, a menudo con un nivel líquido horizontal. Taller de simulación clínica 104 Indentación: A-V: indentación u ocultamiento de una vena retiniana por una arteriola retiniana que se presenta en la arterioesclerosis/hipertensión. Iritis: inflamación del iris. Medriasis: dilatación de la pupila, un fármaco que provoca una dilatación de la pupila se denomina midriático. Miosis: constricción de la pupila, un fármaco que provoca una constricción de la pupila se denomina miótico. Músculos yunta o agonistas contralaterales: músculo pares, uno en cada ojo, que colaboranen una determinada posición diagnóstica; por ejemplo, el recto externo derecho, y el recto interno izquierdo dirigen la mirada hacia la derecha. Nistagmo: movimiento rítmico involuntario de los ojos. D.: abreviación de ojo derecho (oculus dexter). S.: abreviación de ojo izquierdo (oculus sinister). U.: abreviación de ambos ojos (oculus uterque). Papiledema: tumefacción de la cabeza del nervio óptico asociada a un aumento de la presión intracraneal. Presbicia: disminución de la potencia de acomodación del ojo debido al envejecimiento del cristalino. Presión intraocular: presión en el líquido en el interior del ojo. Protosis: protusión anormal o desplazamiento hacia a delante del globo acular. Ptosis: caída del párpado superior (blefaroptosis). Segmento anterior: tercio anterior del ojo, desde la superficie anterior del vítreo hacia delante. Sinequia anterior: adherencias entre el iris y la córnea. Sinequia posterior: adherencias entre el iris y el cristalino. Trofia: desviación constante de los ejes visuales del paralelismo que no es compensado por el reflejo de fusión. II.- Técnicas de exploración y hallazgos normales. A.- PARTES DE LA EXPLORACIÓN. Una exploración ocular completa incluye: 1.- Medición de la agudeza visual. 2.- Evaluación de los campos visuales. 3.- Exploración externa. Taller de simulación clínica 105 4.- Pruebas de las reacciones pupilares. 5.- Exploración de los músculos extraoculares. 6.- Examen del fondo de ojo. 7.- Medición de la presión intraocular. B.- PROCEDIMIENTO. Para realizar una exploración de manera ordenada, se empieza por la parte externa del ojo y se avanza hacia el interior. La medición de la agudeza visual es siempre la primera parte de la exploración, ya que debe realizarse antes de la palpación de las estructuras externas o antes de la utilización de una luz para explorar las pupilas, porque estos procedimientos afectan a la agudeza visual. C.- NECESIDADES. 1.- Gráfica ocular o carta de lectura. 2.- Linterna de exploración que emita destellos. 3.- Oftalmoscopio. 4.- Gotas midiátricas para dilatar la pupila. 5.- Tonómetro para la medición de la presión intraocular. 6.- Habitación para la exploración suficientemente oscura. D.- MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Debería realizarse una estimación precisa de la visión en todos los pacientes; es obligatoria su realización ante cualquier traumatismo craneoencefálico, o lesión de la cara o de los ojos. Si el paciente utiliza de manera habitual lentes correctoras, la medición de la agudeza visual se debe realizar con las gafas o las lentes de contacto puestas 1.- Visión a distancia, medida con la gráfica de Snellen. a.- Se le coloca al paciente sentado a unos 6 metros dela gráfica y se le realiza la prueba a un ojo mientras se tapa el otro completamente; se pide al paciente que lea las letras comenzando por la parte superior de la gráfica y siguiendo hacia abajo. b.- El objetivo de la gráfica de Snellen es la determinación de la distancia a la que el paciente puede leer las letras de un tamaño que comprende un ángulo de 5 minutos de arco en el ojo (fig. 5-1). Cada línea de la gráfica representa una distancia a la cual el ojo normal puede ver las letras es 5 minutos de arco. El máximo se designa como 6/60, que significa que, sentado a 6 de la gráfica, el paciente lee una letra que se leería normalmente a 60 metros por alguien con una visión normal (en otras palabras, esa letra marca una un arco de 5 minutos a 60 metros de distancia). Los números no son fracciones: 6/60 no es igual a 1/10th. c.- Se registran los resultados. Se hace constar qué ojo se ha examinado, la ultima fila de letras en la que el paciente es capaz de leer la mayoría y si se levan Taller de simulación clínica 106 puestas gafas o lentes de contacto para corregir el error refractario. Se redacta de la siguiente manera: OD 6/4.5-2 (significa: se han fallado dos letras en la fila 6/4.5) OS 6/12+2 (significa: fila 6/12 leída completamente, mas dos letras de la c fila 6/4.5) Se debe añadir <<con corrección>> o <<sin corrección>>según proceda. d.- Hallazgos normales. Es aceptable una visión de 6/6. Generalmente, no hay más de una fila de diferencia entre la visión de uno y otro ojo. 2.- Visión cercana. Se dispone de tarjetas de lectura graduadas para medir la visión cercana, pero habitualmente es suficiente la lectura de un periódico. Las personas mayores de 40 años empiezan a tener problemas con su visión cercana debido a la presbicia y se necesitará una corrección para valorar la visión de cerca. El paciente debe tener su material de lectura a la distancia habitual de lectura (por lo general a unos 35 cm de los ojos). Se examina primero un ojo, mientras se mantiene el otro ojo completamente tapado y se anota la distancia de lectura del paciente si difiere mucho de esos 35 cm. 3.- Visión baja. a.- Gráfica de Snellen. Se coloca al paciente más de la gráfica, hasta que sea capaz de leer sin problemas las letras grandes de la parte superior. Se anota la distancia a la que puede ver la letra (por ejemplo, 1.5/200 significa que el paciente está sentado a 1.5m de la gráfica y lee la letras de tamaño 200). Si el paciente todavía no es capaz de identificar la letra, se debe continuar con la siguiente inferior. b.- Movimientos de mano/dedo. Se colocan varios dedos delante del paciente y se pide que los cuente, anotando la distancia a que es capaz de hacerlo (por ejemplo, <<cuenta dedos a 60cm>>). Si el paciente no es capaz de hacer esto, se mueve la mano y se nota <<movimiento de mano>> y la distancia a la que ocurre. Si la persona aún no es capaz de responder al movimiento de la mano, se debe continuar con lo siguiente. c.- Dirección de la luz. Si el paciente puede determinar la dirección de procedencia de un destello de luz, se anota <<proyección de luz>>. Si el percibe el destello pero no reconoce la dirección, se anota <<no percepción de luz>>. E.- VALORACIÓN DEL CAMPO VISUAL CON EL MÉTODO DE LA CONFRONTACIÓN (SI SE ENCUENTRA INDICADO POR AL HISTORIA CLÍNICA). 1.- Se coloca el explorador enfrente del paciente, a unos 60 cm de distancia para que su cara se encuentre al mismo nivel que la cara del paciente. 2.- Se indica al paciente que se cubra completamente un ojo (con algún material opaco o con la palma de la mano - no con los dedos) y que mire directamente a su ojo con el ojo descubierto que esta justo delante. Se cierra el ojo correspondiente (el contrario) para que su campo visual este superpuesto al paciente. Taller de simulación clínica 107 3.- Se coloca su mano en un punto equidistante entre usted y el paciente. 4.- De manera se muestra uno, dos o los cinco dedos en un cuadrante del campo visual, y se pregunta al paciente por el numero de dedos que capaz de identificar (no se permite que el paciente mire directamente a los dedos, indicándole que debe continuar mirando directamente al ojo que usted mantiene abierto). 5.- Se compara el campo de visión del paciente con el suyo. 6.- Se valoran los cuatro cuadrantes – superior izquierdo, superior derecho, inferior izquierdo e inferior derecho. 7.- Se tapa el otro ojo del paciente y se realiza la misma prueba. F.- EXPLORACIÓN EXTERNA. Se observa la cara, las órbitas, los parpados y los ojos, así como sus características físicas y generales. Los datos claves de una enfermedad sistemáticas pueden ser evidentes en la exploración de la cara y los ojos. Se comparan ambos lados de la cara, con especial atención a las órbitas y los ojos, observando la posición de los de las órbitas, las cejas y los parpados, el tamaño y el contorno de las estructuras orbitarias y de los ojos. 1.- Cejas. Se observa su posición y su configuración, la presencia de exudados o depósitos y las descamaciones de la piel subyacente. 2.-Parpados. Se inspeccionan y se palpan los parpados, observando la posición del parpado en relación con el globo ocular, el estado y la posición de las pestañas, la apertura y cierre completo de de los parpados, y cualquier cambio de color (por ejemplo, enrojecimiento, oscurecimiento), la presencia de edema (inflamación), o de lesiones. Muchos cambios estructurales se encuentran dentro de la normalidad. Una ligera diferencia en las hendiduras palpebrales (distancia entre los parpados cuando los ojos están abiertos) generalmente no tiene un significado patológico salvo que se asocie a un tamaño pupilar desigual. También es habitual encontrar diferencias en el pliegue palpebral superior; las diferencias raciales son habituales. 3.- Aparato lagrimal (fig. 5-2). Se inspecciona y se palpa la zona de la glándula lagrimal en la región superior temporal de la órbita y el sistema de drenaje lagrimal por via nasal. Entre las alteraciones reseñables se encuentra la glándula lagrimal dolorosa, palpable y excesivamente lagrimosa y la inflamación y el dolor alrededor de la zona del saco lagrimal, entre el ojo y la nariz. 4.- Conjuntiva y esclerótica. La conjuntiva cubre la región anterior del globo ocular (la esclerótica blanca sin incluir la córnea) y se refleja por detrás sobre la superficie posterior del párpado. a.- Técnica de exploración. 1).- Párpado inferior: con el paciente mirando hacia arriba, se coloca con firmeza su dedo índice sobre el punto medio del párpado, justo por encima del hueso del margen orbitario inferior y se empuja el párpado hacia abajo. Esta maniobra Taller de simulación clínica 108 produce la eversión del párpado inferior, permitiendo la exploración del fornix inferior con la ayuda de una linterna. 2).- Párpado superior: con el paciente mirando hacia abajo, se eleva el párpado superior y se expone la esclerótica y la conjuntiva. No se debe presionar el globo ocular cuando se abre el párpado. Se sujeta el párpado contra el margen del hueso orbitario. Para inspeccionar la conjuntiva de la superficie posterior del párpado, se indica al paciente que mire hacia a bajo, agarrando entonces las pestañas superiores suavemente con el pulgar y el índice de una mano, mientras se utiliza un depresor lingual o la punta de una torunda para hacer palanca en el borde superior de la placa tarsal (la estructura cartilajinosa firme que forma la zona mas inferior del párpado superior). Se desciende el depresor lingual o la torunda y se tira hacia arriba de la pestañas; ésta maniobra producirá la eversión del párpado superior (fig 5-3). Después de la inspección con una linterna, se pide al paciente que mire hacia arriba, y el párpado volverá a su posición normal. b.- Variantes en los hallazgos. Las variantes en la vascularización son normales. Debería tenerse en cuenta la existencia de edema (inflamación) o de palidez. La hiperpigmentación es normal de razas de piel oscura pero no en las razas que tienen una piel más clara. 5.- Córnea. Para iluminar la córnea se utiliza una linterna que pueda dirigirse con proyección oblicua y directa. La luz debería de ser continua, brillante y luminosa. La cicatrización, la vascularización o la ulceración de la córnea oscurecerá el reflejo de la luz. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) puede ser un dato significativo que refleje una enfermedad de la cornea o una inflamación intraocular. 6.-Iris. Se explora el tamaño, los márgenes, las señales, la definición y el color del iris. Se comprueba que ambas pupilas son idénticas, aunque el tamaño de las pupilas puede variar ligeramente en pacientes normales (anisocoria). Debe también explorarse la profundidad de la cámara anterior (distancia entre el iris y la córnea). 7.- Cristalino. El cristalino, que se encuentra detrás del iris es por lo general transparente, y la pupila es habitualmente negra. Las opacidades en el cristalino le hacen visible a través de la pupila cuando se explora con una luz de linterna. G.- PRUEBAS PUPILARES. 1.- Se realizan con una luz ambiente tenue. 2.- Se indica al paciente que no mire directamente a la luz sino a lo lejos. 3.- Se coloca la linterna ligeramente por debajo de los ojos del paciente para evitar que fije la mirada en el foco, y se iluminan ambos ojos con la menor intensidad de luz posible para poder distinguir el tamaño y la forma de las pupilas con una luz tenue. 4.- Se ilumina cada pupila con un destello de luz (de una en una, no simultáneamente) desde un punto ligeramente externo respecto de la línea de visión Taller de simulación clínica 109 del paciente y se inspecciona la construcción pupilar del ojo iluminado por el destello (respuesta directa). 5.- Se realiza la prueba del destello de luz alternado (cambiando la luz rápidamente de una pupila a otra y al revés) para explorar la igualdad en la construcción pupilar. 6.- Se pide al paciente que mire en la distancia después que mire al dedo del explorador (o a un objeto de prueba que no sea una luz) colocado a unos 10cm. del puente de la nariz del paciente, y se observa la construcción pupilar de cada ojo cuando se cambia el foco distante al foco cercano (reacción a la acomodación). 7.- La rapidez de los reflejos pupilares varía considerablemente en pacientes sanos (es suficiente si se produce una respuesta y esta es igual en ambos ojos). H.- EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES (MOTILIDAD OCULAR). 1.- Técnica. El médico explorador se coloca directamente enfrente del paciente para que sus caras se encuentren ala misma altura. a.- Reflejo corneal a la luz. Se mantiene el foco de luz en la línea media entre el explorador y el paciente. Se pide al paciente que mire directamente a la luz. Se observa la posición del reflejo de la luz en cada córnea, con respecto a la localización de las pupilas. Normalmente, los ojos tienen unos reflejos corneales a la luz simétricos. b.- Posiciones cardinales de la mirada (fig. 5-4). Las posiciones cardinales se utilizan para valorar la posible debilidad de los 12 músculos individuales extraoculares (6 músculos en cada ojo; ver fig. 5-4 A). se pueden evaluar dos músculos primarios en cada una de las 6 posiciones (ver fig 5-4 B). 1).- Mirando directamente al frente se le indica al paciente que siga con la mirada su linterna de luz en cada una de las siguientes posiciones: arriba a la derecha, directamente a la derecha, abajo a la derecha, abajo a la izquierda, directamente a la izquierda y arriba a la izquierda. 2).- Se hace una pausa en cada una de las posiciones para detectar cualquier posible nistagmo (oscilaciones de los ojos). 3).- Se pregunta al paciente sobre la presencia de diplopía (visión doble) si el paciente observa dos luces en alguna de las posiciones, se debe realizar un estudio de ese par muscular. c.- Prueba de convergencia. 1).- Se pide al paciente que siga con la mirada el foco de luz mientras usted mueve lentamente la linterna desde una distancia desde unos 60 cm hacia la nariz del paciente, observándose la convergencia de cada ojo. 2).- Se registra la distancia desde la nariz del paciente desde la que ambos ojos ya no pueden mantener la convergencia. El paciente debería ser capaz de Taller de simulación clínica 110 mantener la convergencia al menos desde la distancia a la que habitualmente lee (aproximadamente 35 cm). d.- Prueba del Cover test o prueba de la pantalla para los desequilibrios musculares. Se pide al paciente que se fije en un objeto distante (si es posible situado a unos 3 metros de distancia). Se cubre el ojo mientras el paciente mira al objeto, y se observa si el ojo no cubierto se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Entonces se descubren ambos ojos y se cubre el otro ojo para valorar si, en este caso, el ojo se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Un movimiento horizontal indica la debilidad de uno de los músculos rectos horizontales; un movimiento vertical indica debilidad de uno de los músculos verticales (elevador o depresor). e.- Prueba del Cover test alterno para los desequilibrios musculares. Con ambos ojos cubiertos y fijando la mirada en un objeto distante, se cubre un ojo. Entonces se cambia al otro rápidamente y se observan los movimientos que realiza el ojo para conseguir fijar la mirada. Se vuelve a cubrir el primer ojo, y se observan los movimientos que realiza el ojo no cubierto para fijar la mirada. f.- Si un paciente refiere problemas con la visión de cerca o para leer, la prueba del Cover test y la del Cover test alternativo debería repetirse con el paciente mirando a un objeto (letras de una carta, dedos o un lapicero) a unos 35 centímetros. 2.- Hallazgos normales. Normalmente, el reflejo de fusión mantiene los ojos en una posición paralela, permitiendo así la visión binocular. La prueba del Cover test valora la existencia de tropia, que es una deviación permanente de uno de los ojos, de tal manera que cuando se pide al paciente que fije la mirada en un objeto, solamente uno de los ojos es capz de mirar a la gráfica y no ambos. La prueba del Cover test alterno valora la existencia de foria, que es una desviación de la dirección que se recupera cuando se permite que ambos ojos se fijen en la gráfica al mismo tiempo. I.- LA EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA. La exploración del fondo del ojo (superficie interna del ojo) no solo ayuda en la exploración del ojo, sino en la exploración física general del paciente. 1.- Ténica. a.- El examen completo del fondo del ojo se realiza mejor con la pupila dilatada. 1).- Se administra una gota de un fármaco midriático en cada ojo y se espera al menos 20 minutos para que se produzca la dilatación (algunos pacientes necesitan mas de una gota de fármaco midriático, sobre todo si tiene el iris oscuro). Con poca frecuencia los fármacos midriáticos pueden causar una elevación de la presión intraocular, en pacientes que padecen un tipo de glaucoma denominado glaucoma de ángulo cerrado. Es complicado determinar si el paciente tiene una predisposición a padecerlo antes de practicar la dilatación de la pupila. Sin embargo, algunos pacientes pueden recordarle que han tenido dificultades con algún fármaco midriático en el pasado, y a estos pacientes no se les debe realizar esta prueba. 2).- Si el paciente tiene muchas molestias después de producirse la dilatación, se mida la presión intraocular antes de salir de la consulta. Taller de simulación clínica 111 3).- No deberían dilatarse los ojos del paciente con una enfermedad neurológica aguda, un traumatismo craneal, o patologías similares, cuando la observación de cambios seriados en las pupilas es fundamental para el manejo del paciente. b.- Se oscurece la estancia donde se va a realizar la exploración, se mantiene al paciente sentado, y se le indica que mire a un punto específico de un objeto distante, intentando no mover los ojos. Se comienza la prueba colocándose a la derecha del paciente para explorar el ojo derecho con el oftalmoscopio en la mano derecha y utilizando su ojo derecho (fig. 5-5). Si usted tiene algún problema en alguno de sus ojos, se pide al paciente que se tumbe en una camilla para realizar la exploración, debería permanecer de pie a la altura de la cabeza del paciente, y explorar cada uno de los ojos con el <<ojo bueno>>. c.- Para valorar los medios oculares, se coloca el oftalmoscopio a +6 u 8 dioptrias (los números negros o verdes de la escala del dial) y se observa la pupila auna distancia de entre 20y 30 centímetros. Esta maniobra ilumina la retina, mostrando cualquier opacidad u obstrucción, como un punto negro o una sombra frente al fondo rojo de la superficie. d.- Procedimiento. 1).- El explorador se coloca a lado del paciente, formando aproximadamente un ángulo de 15 grados con el ojo del paciente, y se acercará al paciente hasta que la mano que sujeta el oftalmoscopio toque la mejilla del paciente, o la cabeza del oftalmoscopio toque su pulgar que previamente a colocado en el párpado superior del paciente. Es posible que necesite mantener abierto el párpado superior con el pulgar de su mano libre. 2).- Se ajusta la lente del oftalmoscopio hacia la posición <<0>> de la escala y se aprecia el color más claro del disco óptico. 3).- Se enfoca y se alinea el oftalmoscopio hasta que puedan verse claramente los detalles del disco óptico (cabeza del nervio). Se observa el tamaño, el perfil, el color, los márgenes, la depresión fisiológica central y los vasos sanguíneos de la cabeza del nervio óptico. 4).- Se mide cualquier elevación de la cabeza del nervio óptico enfocando la parte mas alta del disco, y enfocando después a la retina adyacente a la cabeza del nervio óptico. 5).- Se anota el número de clicks según gira la rueda de enfoque y se lee la diferencia directamente del dial del oftalmoscopio, e.- Exploración de la retina (fig. 5-6). Se debe seguir siempre un orden concreto cuando se exploran la retina y los vasos retinianos, reservando el área central o la mácula hasta el final, para evitar deslumbrar al paciente con la luz brillante del oftalmoscopio. Cuatro pares principales de vasos sanguíneos emergen de la cabeza del nervio óptico y entrar hacia su interior. Taller de simulación clínica 112 1).- Primero. Se exploran los vasos nasales superiores y la retina siguiendo su trayecto hasta donde sea posible. 2).- Después, se exploran los vasos sanguíneos nasales inferiores y la retina desde la periferia hacia la cabeza del nervio óptico. 3).- Para explorar la periferia se debe decir al paciente que mire hacia arriba y hacia la región nasal, y después hacia abajo y hacia la región nasal, durante esta parte de la exploración del fondo de ojo. 4).- Se continúa el proceso desde la cabeza del nervio óptico, explorando los vasos temporales inferiores y la retina adyacente siguiendo su trayecto hacia la periferia tanto como sea posible. 5).- Se explora la cabeza del nervio óptico, desde la periferia de los vasos temporales superiores, explorando los vasos y la retina adyacente. 6).- Para explorar la zona periférica, se le pide al paciente que mueva el ojo hacia abajo y hacia la región temporal, después hacia arriba y hacia la región temporal. A continuación, se le pide al paciente que mire al frente y se mueve la luz del oftalmoscopio desde la cabeza del nervio óptico temporalmente hasta la mácula (centro de la retina), pidiendo al paciente que mire directamente a la luz, si fuera necesario, la fóvea (centro de la mácula) se observa como una pequeña mancha brillante producida por el reflejo de la luz en la depresión de la fóvea en el centro de la mácula. f.- De igual manera, se exploran la retina y los vasos retinianos del ojo izquierdo, permaneciendo de pie a la izquierda del paciente, sosteniendo el oftalmoscopio con la mano izquierda y utilizando el ojo izquierdo. 2.- Hallazgos normales. Resulta imposible enumerar la gran cantidad de variaciones normales que se encuentran en la exploración oftalmoscópica, puesto que las características de los vasos retinianos, la forma del nervio óptico y demás elementos, son únicos para cada paciente. Pueden producirse variaciones importantes en el tamaño y la forma de la cabeza del nervio óptico y de la depresión fisiológica central. Si la cabeza del nervio óptico es pequeña, el borde nasal puede estar borroso. Si el ojo es miópico (miope, ve mal de lejos), puede existir el arco de palidez o de pigmentación en la retina del borde temporal de la cabeza del nervio óptico. La posición de los vasos en la cabeza del nervio óptico puede ser variable. Por lo general, los vasos retinianos tienen un trayecto sinuoso, con una disposición en ángulo recto en los puntos de ramificación. Las arteriolas y las vénulas retinienas suelen cruzarse entre sí sin indentaciones. Las venas son algo más oscuras que las arteriolas y aproximadamente un tercio más anchas. El color del fondo del ojo suelen ser más oscuro en las personas morenas y más claro en las personas rubias y los vasos de la coroides, más profundos y más grandes (capa vascular del fondo de ojo) pueden hacerse más prominentes. J.- MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR. La presión intraocular debe medirse siempre que se haga una exploración física completa. Taller de simulación clínica 113 1.- El tonómetro de Schiötz mide la indentación de la córnea producida por un vástago/émbolo central unido a una placa con pesos variables en el émbolo (fig. 57). La lectura se traduce en milímetros de mercurio (mm Hg), y el rango de la normalidad se encuentra entre 8 y 21 mm Hg. Se coloca al paciente tumbado o reclinado y se administra una gota de anestésico tópico, como hidroclorato de proparacaína al 0.5% o hidroclorato de tetracaína al 0.5%, en cada ojo. Después de varios segundos, los ojos están anestesiados y se le indica al paciente que mire directamente al techo, fijando su mirada en un punto que señale con su dedo y con su brazo extendido o en un objeto que se encuentre en el techo. Se sostiene el instrumento con una mano y se separan los párpados con los dedos de la otra mano. La placa del tonómetro se apoya sobre la córnea y la media se lee directamente del dial. Se debería observar una pequeña oscilación rítmica en el indicador (la presión del pulso transmitida) para asegurar que se ha hecho una lectura final correcta. Se debe tener cuidado para no ejercer presión sobre los párpados y para mantener el instrumento muy limpio. La lectura del dial debe convertirse en mm Hg, utilizando la gráfica de conversión que se encuentra en todos los tonómetros. El tonómetro de Schiötz es tan solo un instrumento de exploración general (screening), y se necesita hacer una medición más precisa de la presión intraocular, los tonómetros de aplanación (se encuentra en cualquier consulta de un oftalmólogo), ofrecen una precisión. 2.- Se puede conseguir una medición estimada de la presión intraocular por medio del método táctil (fig 5-8). Se pide al paciente que mire hacia abajo y se coloca la punta de ambos dedos índices en el párpado superior, por encima de la localización de la córnea. Mientras un dedo índice descansa firmemente sobre el globo ocular, el otro presiona hacia adentro el globo ocular. Esta presión se alterna entonces con el otro dedo índice y se repite varias veces con un movimiento de tipo pistón, presionando directamente hacia el centro del globo ocular. Con este método solo se puede determinar la existencia de una presión intraocular muy baja (ojo muy blando) o muy elevada (ojo muy duro), y este método no puede sustituir a la tonometría. K.- PRUEBAS DE EXPLORACIÓN RUTINARIAS (SCREENING). Cuando no es necesaria una exploración oftalmológica completa, puede sustituirse por una prueba rutinaria (screening): LISTA DE PRUEBAS OFTALMOLÓGICAS RUTINARIAS (SCREENING) Prueba de agudeza visual (se explora cada ojo manteniendo el otro cubierto) 1.- Lejos. Se pone las lentes correctas. 2.- Cerca. Se tiene cuidado con los pacientes que padecen presbicia. Campos visuales (confrontación – se compara el campo visual del paciente con el del explorador). 1.- El explorador se coloca de manera que su cara esté a la misma altura que la del paciente, aproximadamente a una distancia de unos 60 cm. 2.- Se explora cada ojo por separado, moviendo uno o dos dedos en un cuadrante y pidiendo al paciente que identifique cuántos dedos puede ver. 3.- Se exploran los cuatros cuadrantes. Exploración externa 1.- Inspección y palpación Taller de simulación clínica 114 a.- Órbitas, prominencia o retracción de los ojos. b.- Cejas, párpados, aparato lagrimal. 2.- Inspección (con una linterna) a.- Conjuntiva 1) Bulbar (en el globo ocular) 2) Palpebral (en los párpados) 3) Cul-de-sacs (fondos de saco) – superior e inferior b.- Córnea, iris Exploración pupilar (se realiza con luz ambiente tenue) 1.- Tamaño y forma 2.- Reacción a la luz directa (cada ojo) 3.- Prueba de la luz alterna (para el defecto pupilar deferente) Exploración de la motilidad. 1.- Posiciones cardinales de la mirada (6) a.- Presencia de nistagmo o diplopía 2.- Convergencia 3.- Tropias – lejos y cerca a.- Cover test (se realiza en cada ojo) 4.- Forias (opcional)-lejos y cerca a.- Cover test alterno Exploración oftalmoscópica (se realiza con la luz ambiente tenue). 1.- Medios oculares (a 30 centímetros) 2.- Examen del fondo del ojo (cerca del ojo) a.- Nervio ótico b.- Vasos retinianos c.- Periferia de la retina d.- Mácula Presión intraocular III.- Síntomas Cardinales y Hallazgos Anormales. A.- SÍNTOMAS 1.- Dolor. Cuando se refiere dolor en los ojos o alrededor de los ojos, se debe valorar la localización, la duración, el tipo y la forma del dolor. Puede estar relacionado con el hecho concreto, como en el caso de una lesión del ojo, con una sensación de un cuerpo extraño debido una abrasión de la superficie corneal, o la existencia de un cuerpo extraño real en la córnea o en la cara interna de los párpados. a.- En la iritis aguda, el dolor es pulsátil y se produce un enrojecimiento (dilatación vascular/congestión). Alrededor de la periferia de la córnea (inyección pericorneal). Además se puede existir una pupila pequeña y fotofobia (hipersensibilidad a la luz). b.- La glaucoma agudo también cursa con un dolor sordo, pulsátil pero con un enrojecimiento más difuso, una córnea turbia (edematosa), presión elevada y una pupila moderadamente dilatada. c.- Un dolor muy intenso localizado en el ojo suele deberse a una alteración de la superficie como una abrasión, una infección o una úlcera corneal. d.- el dolor profundo en la órbita puede no asociarse con signos locales, pero pude indicar la presencia de una patología contigua como una enfermedad de los Taller de simulación clínica 115 senos o la afectación intracraneal del nervio sensitivo. La irritación meníngea y la elevación de la presión intracraneal también pueden cursar con dolor orbitario. 2.- Las molestias en el ojo que se irradian hacia el frente pueden ser consecuencia de un error de refacción no corregido o de un desequilibrio de los músculos oculares, en cuyo caso suele ocurrir después de una utilización muy prolongada de los ojos, como la lectura o en el trabajo con un ordenador (astenopía). Casi todos los pacientes que padecen cefaleas preguntan si tienen algún problema en los ojos, pero muy pocas cefaleas son secundarias a alteraciones oculares; una migraña unilateral típica, por ejemplo, cursará habitualmente con un dolor ocular intenso ipsilateral, pero la cefalea no está causada por un problema ocular. 3.- Pérdida de visión. Su presentación clínica puede oscilar desde una visión borrosa hasta una ceguera completa de uno o ambos ojos. a.- Visión doble. Los primeros signos pueden ser apreciados por el paciente como una visión borrosa relacionada con una superposición de las imágenes. b.- Agudeza visual. Una reducción de la agudeza visual puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, como una diabetes incipiente en la que puede producirse una miopía (mala visón de lejos). Los síntomas inicialesde la catarata pueden consistir en una visión borrosa, especialmente de lejos. c.- Secundaria a una enfermedad local o general. Una disminución de la visión puede ser consecuencia de una enfermedad local o sistemática, sobretodo cuando la perdida ha sido brusca o cuando unas gafas de prescripción reciente no consiguen mejorar la visión. Cualquier caso de disminución de la visión, tanto unilateral como bilateral, requiere un estudio diagnóstico. 1).- Las causas pueden variar desde una patología ocular local, como las cataratas, la degeneración macular, el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea o la retiniana, hasta una afectación de la vía óptica y del nervio óptico, como parte de un proceso patológico neurológico. Los cambios bruscos pueden indicar insuficiencias circulatorias de varios tipos, como una hemorragia cerebral, unas estenosis carotídeas graves, la oclusión de la arteria central de la retina y cuadros similares. 2).- La visión mala de un ojo puede presentarse en muchos pacientes que tuvieron estrabismo en su infancia, produciéndose la supresión de la visión central en un ojo (ambliopía). 3).- Los defectos del campo visual derivados de patologías intracraneales pueden asociarse con una pérdida de la visión, pero puede conservarse la agudeza central y, en cualquier caso, es necesario realizar una exploración del campo visual. d.- La pérdida brusca de visión suele indicar una enfermedad de la retina o del nervio óptico, y puede estar relacionada con procesos inflamatorios o con anomalías vasculares. Debe diferenciarse la pérdida de la visión central de la pérdida del campo visual periférico; el paciente es más consciente de la pérdida de agudeza visual central (lectura) que de una afectación del campo visual periférico. Taller de simulación clínica 116 4.- Visión doble. La visión doble (diplopia) causa de manera característica una confusión visual y el paciente suele cerrar o taparse un ojo para sentir alivio. En ciertos casos de parálisis incompleta de un músculo ocular, el paciente puede adoptar una postura inusual de la cabeza para conseguir una visión única y no doble; por ejemplo, girando la cabeza hacia la izquierda con los ojos dirigidos hacia la derecha, en el caso de una parálisis parcial del músculo recto externo izquierdo. La diplopía suele indicar la existencia de alteraciones musculares o neurológicas, pero puede indicar la presencia de una anomalía tiroidea. Una ausencia del paralelismo de los ojos puede no asociarse a una visión doble cuando es consecuencia de un ojo <<perezoso>> o ambliópico, deribado de un desequilibrio muscular en la infancia. 5.- Fotofobia. La hipersensibilidad a la luz varía considerablemente según las características individuales y los pacientes con un iris de color claro suelen tener más problemas que los pacientes con iris de color oscuro. Cuando existe una fotofobia importante, ésta se suele deber a un problema de la córnea o del segmento anterior del ojo. En los casos agudos, se debería sospechar la existencia de un cuerpo extraño en la córnea, una úlcera o una inflamación corneal, o una iritis. Las cicatrices corneales antiguas y la presencia de la vascularización, así como las cataratas, pueden producir una hipersensibilidad a la luz. 6.- Secreción. El material proveniente de los párpados, puede ser una secreción acuosa o más viscosa, generalmente sugiere una patología conjuntival o una alteración del sistema de drenaje del aparato lagrimal. a.- En las infecciones agudas, la secreción puede ser más purulenta y puede almacenarse en los márgenes del párpado. b.- Cuando el sistema de drenaje lagrimal está ocluido, puede producirse un acúmulo de lágrimas y de secreción mucosa en el saco lagrimal, de manera que la presión sobre esta estructura, entre el ojo y la nariz, cause un reflujo hacia el ojo. C.- En las enfermedades alérgicas de la conjuntiva, la consistencia de la secreción es más viscosa y densa, y el paciente se quejará de picor. d.- Las alteraciones de la película lagrimal pueden también causar una secreción acuosa y, en ocasiones, una hipersensibilidad a la luz. 7.- Enrojecimiento. La dilatación y la congestión vascular de la conjuntiva producen un enrojecimiento (hiperemia) de los ojos y deben estudiarse en el contexto de otros hallazgos. En algunas personas con la cara rubicunda, puede no ser significativo salvo que la existencia de otros hallazgos apoye el diagnóstico de una enfermedad. a.- Si el enrojecimiento es mayor hacia los fondos de saco conjuntivales, suele asociarse a secreciones y a conjuntivitis. b.- Si el enrojecimiento es mayor hacia el margen de la córnea, puede estar relacionado con enfermedades de la córnea o del segmento anterior, como una queratitis o una iritis. Taller de simulación clínica 117 c.- Puede ser generalizado y quizá en relación con una irritación superficial o una hipersensibilidad generalizada. B.- HALLAZGOS ANORMALES. 1.- Exploración externa. a.- Aspecto general 1).- Mirada fija, retracción de los párpados superiores, prominencia de los globos oculares: hipertiroidismo. 2).- La prominencia Unilateral (Proptosis) de los ojos sugiere una lesión ocupante de espacio en la órbita. La prominencia bilateral puede sugerir un hipertiroidismo o una patología de los órganos hematopoyéticos. 3).- Los párpados superiores caídos (ptosis) pueden indicar una debilidad extrema o una patología neuromuscular. Una ptosis parcial puede ser parte de un síndrome de Horner. Si aparece una ptosis muy importante de un párpado asociada a una disminución del reflejo pupilar a la luz, puede tratarse de un signo precoz de una parálisis oculomotora. 4).- El edema alrededor de los párpados puede ser una indicación precoz de un edema sistémico. Pueden existir patologías dermatológicas locales o generalizadas. La inversión del borde del párpado (entropion) hace que las pestañas irriten la córnea y puede deberse a un espasmo del párpado o a la presencia de tejido cicatricial. La eversión del borde del párpado (ectropion) se asocia a la hipersecreción de lágrimas (epífora) y puede deberse a la presencia de tejido cicatricial o a una laxitud senil. b.- Conjuntiva. 1).- La inyección de los vasos y las secreciones (conjuntivitis) se producen en casi todas las enfermedades que afectan a la conjuntiva. Si la patología es infecciosa, la inyección vascular es mayor en los fondos de saco y se observan secreciones. Cuando es más grave, se pueden producir pequeñas hemorragias debajo de la conjuntiva. 2).- El edema puede ser un signo de retención hídrica sistémica o una manifestación de un exsoftalmos de origen endocrinológico, una inflamación local, o un estasis vascular. 3).- El color amarillo de la esclerótica, visible a través de la conjuntiva, puede ser un signo precoz de ictericia. c.- Córnea. 1).- El dolor intenso y la fotofobia suelen presentarse en las enfermedades agudas de la córnea. 2).- El aumento del enrojecimiento del globo, alrededor del limbo corneal, ocurre en las abrasiones o en las úlceras. Taller de simulación clínica 118 3).- La pérdida del reflejo brillante de la superficie, y la aparición de una sombra en el iris subyacente, son signos de lesiones de la superficie. 4).- El aumento de tamaño de la córnea es el hallazgo más frecuente en el glaucoma infantil, generalmente asociado a visión borrosa y fotofobia. 5).- El edema de la córnea puede ser parte de una patología local o de un glaucoma agudo. 6).- La vascularización o el descamamiento blanquecino visible son indicativos de patología. 7).- Un arco blanco alrededor del limbo en personas jóvenes puede indicar una alteración del metabolismo lipídico. 8).- Un arco marrón de pigmento alrededor del limbo (anillo de KayserFleicher) se presenta en la degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson). d.- Cámara anterior. Cualquier material que se visualice es patológico. 1).- Puede existir sangre después de una herida (hifema) o después de una hemorragia vítrea. 2).- Se puede observar un nivel de pus en la cámara inferior en la infección corneal (hipopion). 3).- Puede perderse la cámara anterior en una herida penetrante con pérdida acuosa. e.- Iris y pupilas. Los hallazgos exploratorios se encuentran generalmente asociados. 1).- La iritis es una inflamación inéspecífica del iris. Entre los síntomas y signos se encuentran el dolor pulsátil, la visión borrosa, la inyección pericorneal con una pupila pequeña, la disminución de la presión intraocular y una pupila irregular producida por una sinequia posterior. 2).- La pupila irregular puede deberse a adherencias del iris al cristalino como consecuencia de una iritis previa. 3).- Las pupilas múltiples o desplazadas pueden ser congénitas o debidas a desgarros de la base del iris por un traumatismo grave (iridodiálisis). 4).- La elevación localizada del iris supone una sospecha inmediata de un tumor, sobre todo si tiene una pigmentación oscura. f.- Conductos lagrimales. 1).- El rebosamiento de las lágrimas (epífora) se observa con frecuencia en las enfermedades de los conductos lagrimales. Taller de simulación clínica 119 2).- Las secreciones del saco lagrimal que refluyen hacia el ojo indican una obstrucción del conducto nasolagrimal. Si además se asocia con enrojecimiento y dolor indica una infección secundaria del saco lagrimal. 2.- Reflejos pupilares. La pérdida de los reflejos pupilares a la luz es siempre importante. a.- Pupilas. 1).- Pérdida unilateral del reflejo fotomotor por ceguera. Cuando se explora un ojo con ceguera no existe reflejo directo ni consensuado. 2).- La pérdida del reflejo fotomotor bilateral en ojos con visión normal suele deberse a patología neurológica. 3).- Una pupila con dilatación fija unilateral es un signo grave en un paciente con una lesión reciente en la cabeza, que indica una afectación incipiente del nervio motor ocular. Este estado pupilar puede también estar causado por un traumatismo local. 4).- Una pupila miótica asociada a una caída del párpado superior puede indicar una patología del simpático cervical ipsilateral y es una manifestación del síndrome de Horner. b.- Cristalino. La turbidez visible a través de la pupila es una indicación de la formación de una catarata, que también puede verse como una sombra oscura en contraste con la luz del fondo, en la exploración oftalmoscópica. Si el cristalino se extrae o se luxa, el iris sin soporte vibrará con los movimientos rápidos del ojo (iridodonesis). 3.- Motilidad ocular. La presencia de cualquier movimiento vertical, la pérdida de paralelismo en las posiciones diagnósticas de la mirada o una atropía son patológicas. a.- La parálisis específica de la inervación motora de los músculos extraoculares produce hallazgos característicos. 1).- Oculomotor: ojo gira hacia a bajo y afuero, ptosis del párpado superior no hay diplopía. 2).- Abducens: ojo girado hacia la nariz (debido a la ausecia de oposición por un recto interno normal), se produce una esotropía mayor cuando se dirije la mirada en la dirección de la acción normal del músculo afectado. 3).- Troclear: Dificultad de la visión en el campo inferior y si se mantiene la visión binocular, la cabeza se inclinará hacia el hombro del lado opuesto a la parálisis. El nervio troclear y el oculomotor (motor ocular) se afectan en algunas patologías. b.- La afectación de los músculos oculares puede producirse en algunas enfermedades neuromusculares, pueden ser consecuencia de fracturas orbitarias o Taller de simulación clínica 120 faciales o pueden ser un signo de exoftalmos endocrinológico en una enfermedad tiroidea. c.- El nistagmo (movimientos irregulares rítmicos de los ojos) puede ser una alteración congénita o indicar una patología del sistema nervioso central o del sistema vestibular. 4.- Exploración oftlmoscópica. a.- Medios oculares (córnea, cristalino, vítreo). Pueden verse las cataratas, descamaciones o cicatrices, u opacidades localizadas. Puede presentarse una opacidad del vítreo en presencia de una inflamación intraocular. b.- nervio óptico. 1).- Atrofia óptica. El color del disco es más pálido que lo normal y puede ser blanco calcáreo. Se puede presentar un tejido cicatricial superficial y una pérdida de sustancia, con la consecuente disminución de la visión. 2).- La excavación del disco en el glaucoma consiste en un aumento de la depresión fisiológica en el lado temporal, que se extiende hasta el borde. La excavación puede ser profunda, es de color blanco-azulada, y los vasos retinianos pueden desaparecer por detrás del borde de la depresión y emerger en la base. Una relación E/D (diámetro de la excavación en relación con el diámetro del disco horizontal) mayor de 0.5 o una asimetría entre ambos ojos debería ser causa de sospecha. 3).- La inflamación de la cabeza del nervio (papiledema) puede ser unilateral (patología local del nervio óptico) o bilateral (aumento de la presión intracraneal). Entre los signos precoces de papiledema se encuentran el relleno de la presión fisiológica, los márgenes del disco borroso, el abultamiento de las venas retinianas y la pérdida de las pulsaciones espontáneas venosas del disco. Cuando la enfermedad está avanzada se producen hemorragias superficiales y exudados alrededor del disco. c.- Vasos retinianos. 1).- Valoración de la arterioesclerosis. Se producen cambios en el estado de la arteriola retiniana debido a la visualización de la pared del vaso (más brillante, de color cobrizo o con un reflejo plateado). Se producen indentaciones o huellas venosas cuando una arteriola afectada cruza una vena de la retina. 2).- Valoración de la hipertensión. Se puede identificar un estrechamiento localizado o generalizado de la columna sanguínea arteriola arteriolar por cambios en la relación del tamaño arteriolar con respecto al de las vénulas. 3).- Hemorragias y exudados en la retina (por ejemplo en la hipertensión avanzada, en las enfermedades renales graves, en las enfermedades del colágeno, en la diabetes avanzada, en las discrasias sanguíneas, en las oclusiones venosas retinianas graves). La forma hemorragia indica la profundidad dentro de la retina. Taller de simulación clínica 121 a).- Las hemorragias superficiales se sitúan en la capa de las fibras nerviosas, tienen forma de astilla o de llama y pueden ocurrir con un aumento de la presión venosa retrógrada (oclusión de la vena central de la retina, papiledema); también se encuentran en la capa de fibras nerviosas unos parches algodonosos blancos (pequeños infartos isquémicos). b).- Las hemorragias más profundas son redondas y rojizas, asociadas con frecuencia a exudados (depósitos bien definidos de color amarillo o blanco que representan residuos de edema y sangre que no han sido completamente absorvidos). c).- En los estadios iniciales de la retinopatía diabética se observan unos microaneurismas venosos puntiformes o en racimos en la región macular y en el polo posterior del globo ocular. 4).- La oclusión de la arteria central de la retina produce un edema isquémico de la retina; si la oclusión es completa, la retina se encuentra pálida y edematosa, con la región de la mácula de color rojo cereza. d.- Elevación de la retina. Cualquier elevación es importante. Una masa sólida indica un crecimiento tumoral, generalmente en la coroides. Si es oscura, se debe considerar el diagnóstico de melanoma; si es más clara, se debe pensar en una metástasis maligna. Si la elevación es transparente y tiene un aspecto arrugada se debe considerar la posibilidad de un desprendimiento de la retina. e.- Cicatrices coriorretinianas. 1).- Los depósitos de pigmento irregulares, con márgenes bien definidos alrededor de un centro pálido indica una cicatriz antigua. 2).- Las hemorragias a lo largo de los márgenes, con bordes borrosos, o un vítreo de aspecto turbio indican un proceso inflamatorio activo. 3).- El moteado irregular de pigmento y los cambios en el tejido cicatricial en la región macular, pueden observarse en los ancianos con una degeneración macular senil y una disminución de la visión central asociada. 5.- Presión intraocular. Cualquier aumento es patológico y debería investigarse la posible existencia de un glaucoma. El glaucoma es la causa más frecuente de ceguera en personas mayores de 40 años, pero el glaucoma puede controlarse y evitar así la ceguera, con un tratamiento precoz. La medida de la presión intraocular debe formar parte de toda exploración física completa en las personas mayores de 40 años. a. El glaucoma crónico puede ser asintomático, o presentar síntomas moderados entre los que se encuentran una visión borrosa de grado variable, las cefaleas leves y una pérdida de visión periférica. Los signos consisten en una elevación moderada de la presión intraocular y un hundimiento o depresión precoz de la cabeza del nervio óptico. Taller de simulación clínica 122 b. El glaucoma agudo es poco frecuente y se asocia a disminución de la visión, dolor ocular, córnea borrosa, pupila moderadamente dilatada, síntomas sistémicos como cefaleas graves, nauseas y vómitos. C. HALLAZGOS EN LOS ANCIANOS (EDAD >75 AÑOS) 1.- La pérdida de agudeza visual, generalmente inferior a 1.5/20, es secundaria a las opacidades en los medios oculares (córnea, criatalino, vítreo) y a una disminución de la sensibilidad de los fotorreceptores retinianos (bastones y conos) que se producen en la edad avanzada. 2.- Se produce una atrofia ligera a moderada de la grasa orbitaria, con un movimiento posterior del globo ocular dentro de la órbita, y se hacen más profundos los recesos de los párpados superiores. 3.- Los músculos faciales pueden perder parte de su tono y tiende a producirse una caída, de ligera a moderada, de las cejas sobre los márgenes orbitarios. 4.- Con la edad, los párpados suelen volverse más delgados, y puede producirse una ligera caída de los párpados sobre el margen pupilar. 5.- La conjuntiva, que en los jóvenes tiene un reflejo brillante cuando se explora con una linterna, puede tener un reflejo fotomotor oscurecido en los ancianos. 6.- En los ancianos, puede aparecer un anillo blanco parcial o completo rodeando la periferia de la córnea (arco corneal). 7.- La profundidad de la cámara anterior (espacio entre la córnea y el iris) disminuye con la edad. 8.- El color del iris puede cambiar debido a una disminución de la pigmentación del iris. Los ojos marrón oscuro se vuelven menos marrones y los ojos azules tienden a ser algo más azules. 9.- Con la edad, el cristalino aumenta su grosor y pueden formarse opacidades (cataratas). 10.- Con la edad, el tamaño de las pupilas disminuyen de manera gradual y las pupilas responden peor a la estimulación luminosa. Taller de simulación clínica 123 11.- Se produce una limitación bilateral de ligera a moderada en el movimiento de la mirada hacia arriba y una disminución de ligera a moderada en la capacidad de convergencia ocular cuando se acerca un objeto a la cara. 12.- En la exploración oftalmoscópica en los ancianos, se pueden encontrar los siguientes hallazgos: a.- Un cierto estrechamiento generalizado de las arteriolas de la retina. b.- Unas indentaciones leves en las venas de la retina en los cruces arteriovenosos. c.- Una disminución y, en ocasiones, una pérdida del reflejo foveal intenso en el centro de la mácula. d.- Unas pequeños gránulos (depósitos pequeños blanco-amarillentos) debajo de la región central de la retina en la región macular. e.- Unos objetos pequeños de color negro-grisáceos, con distintas formas aparecen en el vítreo (el material gelatinoso de color transparente que llena los dos tercios posteriores del interior del globo ocular, entre el cristalino y la retina); como consecuencia del proceso de envejecimiento, se acumulan agregados sólidos de material vítreo, lo que suele ser un motivo de consulta frecuente en los ancianos que refieren observar moscas volantes. IV.- Tecnología disponible A.- La tinción con fluoresceína de la superficie ocular (conjuntiva y córnea) es útil para valorar la integridad del epitelio y tiene un valor particular en los casos de traumatismos y en las enfermedades epiteliales como el herpes simple y el zoster. Se humedece una tira de fluoresceína y se aplica con brevedad en el fondo del saco conjuntival inferior, y se explora la superficie con una luz azul cobalto. La fluoresceína que se concentra en los defectos epiteliales es muy evidente a la exploración. La fluoresceína también se encuentra disponible en forma de gotas oculares y se combine con un anestésico tópico. B.- Los defectos del campo visual se producen en el glaucoma, en las enfermedades del nervio óptico y en las enfermedades maculares. También pueden presentarse en las patologías del sistema nervioso central como consecuencia de una afectación del nervio óptico o de las radiaciones ópticas en el cerebro. El campo visual se explore de manera básica con el método de la confrontación (como se ha Taller de simulación clínica 124 mencionado anteriormente), pero se consigue una valoración más exacta con la utilización de instrumentos especiales denominados perímetros, para medir la extensión del campo periférico así como los defectos existentes en cualquier parte del campo visual. Se puede utilizar también una pantalla plana en la cuál se colocan objetos luminosos (pantalla tangencial) para explorar el campo visual central. C.- Debe medirse el error de refracción (refracción) en todos los casos de agudeza visual por debajo de lo normal: esta medición se realiza utilizando unas lentes individuales que se colocan en una montura de pruebas para gafas o con un instrumento denominado foro-optómetro (como un Phoropter) que se coloca frente a los ojos del paciente y que contiene varias lentes correctoras en una rueda giratoria. Un nuevo instrumento, llamado autorrefractor, puede utilizarse para valorar un error de refracción de manera aproximada, pero los datos deben confirmarse utilizando lentes individuales, o con un foro-optómetro. D.- Un biomicroscopio (lámpara de hendidura) es un instrumento especial utilizado para visualizar pequeños detalles del segmento anterior del ojo, sobre todo de la córnea, del iris, y del cristalino, y que también puede utilizarse con lentes especiales para explorar el ángulo de la cámara anterior, del vítreo y la retina. E.- Un exoftalmómetro es un instrumento que se utiliza para medir el grado de protrusión (exoftalmos) o de retracción (endoftalmos) del globo ocular en pacientes con patología orbitaria, en los traumatismos, en ancianos, o en enfermedades tiroideas. El instrumento se coloca sobre el hueso de cada uno de los márgenes externos de la órbita, y un sistema de espejos permite medir la distancia desde el margen orbitario hasta el punto más elevado de la córnea. Suelen realizarse mediciones seriadas en el seguimiento de los cuadros patológicos. F.- Un oftalmodinamómetro es un instrumento que se utiliza para medir la presión arterial en la arteria central de la retina y que puede ser útil en pacientes con problemas circulatorios. La placa de apoyo del instrumento se coloca sobre la esclerótica, en la parte externa de la región temporal y se ejerce una presión mientras el observador visualiza la arteria central de la retina. Cuando comienzan las pulsaciones en la arteria central de la retina, se lee la presión diastólica; ejerciendo una presión mayor, el colapso de la arteria indica la presión sistólica. Son significativas, una presión diastólica y/o sistólica baja o las diferencias de presión entre los dos ojos. En la actualidad, el doppler y la angiografía con resonancia magnética tienen más valor en la medición del flujo sanguíneo. Taller de simulación clínica 125 G.- La angiografía con fluoresceína es una técnica fotográfica utilizada con frecuencia para mostrar las características del flujo sanguíneo de los vasos de la retine y de la coroides. La fluoresceína se administra por vía intravenosa, y se utiliza un equipo fotográfico especial para registrar el flujo vascular en los vasos retinianos y para valorar su integridad funcional. Este método es particularmente útil para valorar la retinopatía diabética y la neovascularización retiniana que se produce en la degeneración macular senil. H.- Los estudios de imagen, como la tomografía computerizada y la resonancia magnética, se utilizan para valorar la enfermedad orbitaria y las lesiones del nervio óptico y del quiasma óptico así como en la exploración de los traumatismos intraoculares o intraorbitarios, sobre todo en las penetraciones o perforaciones por cuerpos extraños. La ecografía se puede utilizar para valorar las enfermedades orbitarias o las alteraciones intraoculares ocultas por la opacidad de los medios oculares. Lo más frecuente, es su utilización para medir la longitud axial (desde la córnea a la retina) para calcular la potencia de la lente intraocular después de su implantación en la cirugía de catarata. J.- Los datos que aparecen en esta tabla son los costes directos básicos. Estos costes son difíciles de obtener y cambian rápidamente. Sólo incluyen las pruebas en sí mismas (técnicos, equipamiento, tiempo, materiales). Los gastos profesionales (interpretación) no están incluidos. El coste total varía según el lugar, dependiendo de alguna variable como el coste laboral. Sin embargo, los costes relativos deberían permanecer constantes. Procedimiento Código Tinción con fluoresceína * Campos visuales $$ Refracción $ Biomicroscopio (lámpara de hendidura) * Exoftalmómetro * Oftalmodinanómetro * Angiografía con Doppler y resonancia magnética $$$$$$ Angiografía con fluoresceína $$$$$ Taller de simulación clínica 126 Tomografía computarizada (TC) $$$ Resonancia magnética (RM)-cabeza $$$$ Ecografía $$ $ = $0-$50; $$ = $50-$100; $$$ = $100-$300; $$$$ = $300-$600; $$$$$ = $600-$1000; $$$$$$ = > $ * = muy variable o no disponible. - BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209 - 233 Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 - 100 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD Taller de simulación clínica 127 TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN DE MAMAS. DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN Taller de simulación clínica 128 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR 1. PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean útiles para mejorar tus habilidades clínicas, en esta ocasión esta guía te permitirá tener los conocimientos básicos que utilizaremos durante la practica de exploración de mamas, en la practica aplicarás INSPECCIÓN y PALPACIÓN. Es conveniente que leas con atención este documento. El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la exploración de mamas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación . Te esperamos. 2. OBJETIVO. Taller de simulación clínica 129 3. INTRODUCCIÓN. Pudiera parecer que la rápida expansión de las nuevas tecnologías de detección y diagnóstico precoz del cáncer de mama disminuye el valor de la exploración clínica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnología y demostrado los beneficios de la mamografía en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Pero A pesar de las mejoras tecnológicas, el diagnóstico precoz del cáncer de mama no siempre es fácil. En las mejores condiciones, la sensibilidad de la mamografía es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de más de 50 años; entre los 40 y los 50 años, la sensibilidad se sitúa en torno al 75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 años. Esto significa que la mamografía pasará por alto uno de cada cuatro cánceres de mama en mujeres de entre 40 y 50 años. Es necesaria la exploración clínica de la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la detección sistemática. En segundo lugar, en la mamografía puede haber falsos positivos. Es decir, que una anomalía encontrada en la exploración de detección sistemática puede revelarse posteriormente como un artefacto de la técnica o un hallazgo benigno. Con una exploración anual a lo largo de 10 años, las posibilidades de un resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesión y del riesgo de la mujer, pueden superar el 50%.Dada la controversia existente respecto a la eficacia de la mamografía antes de los 50 años de edad y su elevado potencial de obtener un resultado falso positivo, algunas pacientes, y también proveedores de salud, están tomando la opción de esperar a iniciar la detección sistemática mamográfica a los 50 años de edad. Esto subraya la necesidad de la exploración clínica de la mama. Es fundamental la destreza en la ejecución e interpretación de la exploración clínica de la mama, especialmente en el contexto de una mamografía sin alteraciones. Finalmente, con el empleo creciente de la mamografía, existen datos de que aumenta la probabilidad de que los médicos omitan la exploración clínica de la mama, quizá por la creencia de que basta con la mamografía Además, algunos estudios han encontrado que la frecuencia de exploración clínica de la mama disminuye con la edad de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo. Taller de simulación clínica 130 Los médicos con formación de internistas y médicos de familia realizan la exploración clínica de la mama con menos frecuencia que los ginecólogos, aunque la mayoría de las mujeres de más de 40 años reciben su atención primaria prestada por estas dos especialidades. Estos datos subrayan la necesidad de que estos médicos exploren las mamas de las mujeres que atienden. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MAMA. RECUERDO EMBRIOLÓGICO: Las mamas se forman inicialmente en la 5ª semana de desarrollo embrionario (embrión de 9-10 mm.) a partir de las llamadas líneas mamarias ("milk line"), engrosamientos ectodérmicos en la cara anterior del embrión, paralelos a cada lado de la línea corporal media, desde la base de los miembros superiores hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal. En dicha línea sólo a nivel de la pared torácica se desarrollan los primordios mamarios o crestas mamarias, con un máximo crecimiento en el embrión de 19 mm, atrofiándose el resto. Las células de los primordios se dividen dando cordones, que crecen hacia el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrión de 36 mm) para ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y terciarios, que hacia la 36 semana de gestación, se dilatan y ahuecan dando los conductos galactóforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos o alvéolos glandulares. Pezón y areola se hallan ya desarrollados en el embrión de 72 mm. El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando lugar al patrón segmentario del adulto. RECUERDO ANATÓMICO: Las mamas son unas glándulas pares y simétricas a modo de dos prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared torácica anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternón a la línea axilar media y una prolongación que, a modo de cola, se dirige al hueco axilar. Las mamas se hallan constituidas por: Taller de simulación clínica 131 1) Porción glandular: Su unidad constitucional es el lóbulo mamario (de 15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactóforo principal desde el pezón, con una pequeña dilatación a poco de su nacimiento (seno galactóforo), que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos terminales. Los conductos poseen dos capas celulares: -Superficial: Constituida por las células ductales o galactofóricas: Epitelio más cilíndrico hacia el pezón y más cúbico hacia los acinos. -Profunda: Con 2 tipos de células: a) Cúbicas: -Tipo A (Oscuras). -Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos tipos. b) Mioepiteliales sobre la membrana basal. 2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral común, que constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porción posterior de la mama, con una pequeña banda grasa que le permite deslizarse sobre la aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos lóbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta dérmica (crestas de Duret). 3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando ésta del plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lóbulos entre sí. 4) Cubierta cutánea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la desembocadura de los ductos principales en su cúspide a nivel del pezón, estructura cónica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento epidérmico discoidal y pigmentado llamado areola con glándulas sebáceas, apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudoríparas, que, en número de 15 a 20 por mama, se conocen como tubérculos de Montgomery (Morgagni en el embarazo). Periareolarmente existe también un discreto componente piloso más marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezón y areola son particularmente ricos en melanina, disponiendo además de haces musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervación sensitiva. 5) Irrigación arterial: Procede de la aorta descendente a través de tres ramas: Taller de simulación clínica 132 a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no así las posteriores), que se dirigen a la mama. b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna, que da ramas intercostales. c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torácica lateral, que se constituye o da lugar a la arteria mamaria externa. Entre los tres sistemas se establece una red anastomótica, que se concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo. El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo inverso. 6) Linfáticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de las paredes de los conductos galactóforos. Se van reuniendo hasta formar dos plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurótico. El drenaje se realiza por las siguientes vías, que en orden de frecuencia de afectación son: a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De él se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por último, alcanza los ganglios subclavios. b) El plexo profundo drena por dos vías: * Vía de Groszman: A través de los ganglios (Rotter) a los ganglios subclavios. interpectorales * Vía mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos alcanzan los ganglios mediastínicos. c) Otras vías: * Vía de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de allí a los hepáticos y subdiafragmáticos. * Vía transmamaria: Desde los linfáticos superficiales se pueden producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contra laterales. * Desde el CII, a través de los ganglios retroesternales pueden alcanzarse los ganglios mediastínicos anteriores. 7) Inervación: Somática sensitiva: Se sitúa sobre todo alrededor de pezón y grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar: -En la supraclaviculares (C3, C4). porción superior procede de los nervios -En la porción lateral de los 3º y 4º nervios intercostales. Taller de simulación clínica 133 -En la porción medial de las ramas anteriores de los nervios torácicos-intercostales, a través del pectoral mayor. -En el CSE del nervio inter-costo-braquial (C8, D1) que atraviesa la axila. BREVE RECUERDO FISIOLÓGICO: En la especie humana las mamas tienen dos funciones: 1) Órgano sexual secundario, que por su localización posee un importante papel en la sexualidad y erotismo. 2) Órgano específico de los mamíferos destinado a la alimentación de las crías. Esta lactancia requiere una serie de fenómenos neuroendocrinos: a) Mamogénesis: Desarrollo mamario, por acción de los estrógenos a todos los niveles y de la progesterona, actuando sinérgicamente con los anteriores a nivel de los acinos. Con menor importancia también influyen los corticoides, hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre los procesos evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir: * Fenómenos de desarrollo lobular: Se producen sobre todo entre los 15 y 25 años, si bien hasta los 35 años pueden apreciarse brotes acinares en los ductos. Dentro del lóbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo, claramente distinguibles tanto anatómica como funcionalmente: -Conjuntivo fibroso interlobular de relleno. -Conjuntivo laxo perialveolar: De aspecto más pálido, altamente especializado. *Cambios cíclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma especializado, trabajando en tándem, pues de su balance depende la normalidad. Condicionan síntomas que no guardan franca relación directa con los cambios histológicos. Se trata más de cambios linfático-vasculares y de mitosis-apoptosis, que histológicos. *Fenómenos involutivos: Se dan claramente a partir de los 35 años, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues alrededor de 20 años con los cambios cíclicos. Afectan a los lóbulos en relación con su estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma Taller de simulación clínica 134 fibrótico, lo que conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio. Cabe destacar que todos estos fenómenos, y de forma más evidente los involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso una misma área puede mostrar imágenes de cambio diferentes. Es decir desarrollo-cambios cíclicos-involución se dan de forma parcheada en toda la mama. Una imagen paradigmática de esto sería la involución mamaria postlactancia. *Cambios gestacionales: Son: -Aumento del peso mamario. -Desarrollo ductal y lobular. -Hipervascularización. -Hiperpigmentación. -Hipertrofia mioepitelial. -Aparición de calostro (12-20 semanas). b) Lactogénesis: Producción de leche, de la que es responsable la PRL. c) Lactopoyesis: Mantenimiento continúo de la producción de leche durante la lactancia, de la que también la PRL es responsable, estimulada por la succión del pezón. d) Eyección láctea: Debida a la contracción de las células mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succión del pezón. e) Preparación de pezón y areola: Requieren su prominencia y lubricación, que favorezca la succión. ENDOCRINOLOGÍA DE LA MAMOGÉNESIS Y LACTANCIA: 1) PERÍODO EMBRIONARIO: Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los días 13 y 15 por acción de los andrógenos, sobre todo la 5-DHT, y así el Taller de simulación clínica 135 tratamiento con antiandrógenos o inhibidores de la 5-reductasa condicionan el desarrollo de glándulas mamarias femeninas. Este dimorfismo sexual del patrón mamario de los roedores, dependiente de sus secreciones gonadales, no está demostrado en la especie humana, aunque es posible que estas secreciones gonadales intervengan en el desarrollo y diferenciación mamarios: En el síndrome de Morris p.ej., la imposibilidad de actuación de los andrógenos, hace que se produzca un tejido mamario adulto funcionalmente normal, al impedirse el patrón masculino de desarrollo mamario. 2) PERÍODO NEONATAL: En los humanos es difícil de evaluar el grado de diferencia sexual en las mamas al nacimiento: Los nódulos mamarios en ese momento parecen iguales independientemente del sexo. Al año parecen existir ciertas diferencias sexuales, pero en estudios histológicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y dos años. El desarrollo, tamaño y secreción del nódulo mamario va a depender de: a) Grado de paso transplacentario de estrógenos maternos. b) Edad gestacional, madurez y tamaño del neonato. c) Factores hipófiso-gonadales del neonato: En las niñas las concentraciones en cordón umbilical de testosterona son inferiores a los niños, en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en que además se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen significativamente mayores nódulos mamarios, aunque en ninguno de los casos sea palpable tejido mamario. 3) PERÍODO PREPUBERAL: La mama, al igual que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, permanece quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrógenos cerca de la pubertad será diferente entre niños y niñas, probablemente por los patrones de diferenciación tisular determinados endocrinamente al final del período fetal y primeros meses de vida neonatal. 4) PUBERTAD: Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que se completan entre 1.5 y 6 años durante la pubertad. Se produce aumento de tamaño, alteración morfológica, erección de pezón, junto a canalización de dúctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en cantidad muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular completo no se alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo. Taller de simulación clínica 136 Este desarrollo depende de la secreción ovárica, particularmente del estradiol: -La hipofisectomía inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el desarrollo inducido exógenamente por el estradiol. -La supresión de la PRL no impide el desarrollo mamario completo por el estradiol. -La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por sí sola el desarrollo mamario completo. No obstante las gonadotropinas u otros factores hipotalámicoshipofisarios parecen también tener importancia en este desarrollo mamario: -Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el macacus rhesus. -En disgenesias gonadales con integridad de las funciones hipotalámica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prácticamente completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es sólo parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que las gonadotropinas desde el período prenatal determinan la sensibilidad del tejido mamario a los esteroides. Por su parte los andrógenos contribuyen a la pilificación axilar (adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario (recordar el comentado Síndrome de Morris), que es un proceso completamente diferente dependiente de la gonadarquia. 5) MAMA ADULTA: La mama es un órgano diana de las fluctuaciones cíclicas de gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos evidentes clínicamente y otros sólo en laboratorio: -Distensión, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la congestión linfático-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la porción no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en profundidad en el apartado correspondiente. -El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un incremento del índice mitótico del epitelio glandular. Las glándulas se muestran más activas con secreción en la luz alveolar. -En cada ciclo ovulatario se produce neoformación ductular. -También se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase lútea producto de la interacción de factores de crecimiento esteroides y noesteroides. Taller de simulación clínica 137 -Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local: Conversión de andrógenos en estrógenos, de testosterona en 5-DHT y de estradiol en otros estrógenos y sus metabolitos. -Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos: Los estrógenos inducen la producción del factor de crecimiento, que en cultivo de tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferación celular. Estos factores de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas polipeptídicas, variando ambos a lo largo del ciclo menstrual. 6) EMBARAZO: En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del árbol ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en número y tamaño las unidades lóbulo-acinares. Más adelante aparece la secreción de calostro. La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grávida se manifiesta diferentemente: -La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de los estrógenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la mamogénesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia en la diferenciación mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que toman bromocriptina o hipofisectomizadas con mínimos valores de PRL tienen desarrollo mamario gestacional normal. -El estradiol favorece la ramificación del sistema ductal y es necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Además incrementa la PRL y sus receptores. -La progesterona en cultivos con estradiol promueve la diferenciación acinar de los dúctulos terminales. También antagoniza a la PRL en la síntesis láctea y en su unión al receptor. -Otras hormonas y factores autocrinos como insulina, glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario del embarazo. 7) LACTANCIA: La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de embarazo, si bien de distinta composición a la definitiva. -La PRL es la principal responsable de la producción láctea, incrementando a nivel celular la trascripción del mRNA para la síntesis de las proteínas lácteas, como la caseína. Los corticoides favorecen esta acción incrementando la vida media de esta mRNA-proteína. La PRL está incrementada tras el parto, y su acción desbloqueada por el descenso de la Taller de simulación clínica 138 progesterona, así la secreción láctea inmediata no es dependiente de la succión, que sí será necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad funcional del eje córtex-hipotálamo-hipófisis-mama: El estímulo por succión a través de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º condiciona la secreción de PRL y oxitocina. En la rata se ha demostrado además que induce la trascripción del mRNA-PRL para el reemplazamiento de la PRL secretada. La PRL basal es proporcional a la frecuencia de las tetadas : Si éstas se producen 8-12 veces al día la PRL puede permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto; en tetadas menos frecuentes decrece a partir de la 2ª semana hasta normalizarse a los 3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la succión decrece paulatinamente en el postparto y la producción láctea no es paralela a la PRL basal. Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a través de la alteración en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con reducción de gonadotrofinas y estrógenos. Esta esterilidad es tanto mayor cuanto más frecuentes sean las tetadas: En mujeres que no lactan la primera ovulación tiene lugar unas 11 semanas postparto. En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetadas son frecuentes durante períodos prolongados de tiempo, no suelen quedar gestantes las mujeres en 4 años ("el niño controla la fertilidad de su madre”). En países industrializados, donde la lactancia constante, el período de esterilidad alcanza unos 9-10 meses. es menos -La oxitocina responsable de la eyección láctea se segrega por: Estímulo de succión. Estímulos no táctiles: Oír al niño llorar, ver al niño, etc. -La TSH también se incrementa por la succión, probablemente por aumento de la TRH, que también aumentaría la PRL. La TRH, si bien no incrementa la PRL inducida por la succión, sí parece incrementar la producción láctea en mujeres con hipogalactia. METODOLOGÍA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA. El tiempo empleado en la exploración mamaria es uno de los parámetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han demostrado que consumir dos minutos en explorar las mamas mejora la sensibilidad. Aunque un estudio describió que una exploración de 5 a 10 minutos mejora la sensibilidad, fue realizado en el contexto de un protocolo de investigación. No creo que esto sea necesario, ni incluso deseable, en las exploraciones de Taller de simulación clínica 139 detección sistemática, puesto que este plazo de tiempo podría resultar molesto para la paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy largo para la exploración. La descripción de los hallazgos a las pacientes y el revisar la técnica de autoexploración a la vez que se realiza la exploración clínica proporciona a las mujeres una educación sanitaria que necesitan, a la vez que una información sobre qué está valorando el médico mientras las explora. Además, una de las razones más frecuentes de que las mujeres no practiquen la autoexploración es su incapacidad de interpretar la nodulación fisiológica. La educación de la paciente durante la exploración mamaria puede mejorar su adherencia a la autoexploración. El segundo aspecto crucial de la técnica de exploración clínica de la mama es el patrón de búsqueda empleado en detectar alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrón de búsqueda sistemático que asegure que se explora todo el tejido mamario es fundamental para aumentar la sensibilidad de la exploración. Con la paciente en decúbito supino durante la exploración, con sus manos por encima de la cabeza, la zona de exploración se debe extender desde la clavícula por arriba, hasta la región media del esternón por dentro, lateralmente hasta la línea axilar media, y hasta la parte inferior de la mama. Además la exploración debe comprender la cola axilar del tejido mamario y la axila, para buscar linfadenopatía palpable. Es necesario ser consciente de que el tejido mamario no está distribuido homogéneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido mamario está localizado en el cuadrante superior externo, y el 20% está localizado bajo el complejo del pezón y la areola Habitualmente se describen tres patrones de búsqueda. El primero es el método en forma de radios de una rueda se exploran cuñas de tejido, desde la periferia hacia el pezón, en forma radial. El segundo es el Taller de simulación clínica 140 método de los círculos concéntricos, la mama se explora en círculos mayores o menores. Estos dos métodos comparten limitaciones similares. A menudo se omite el tejido bajo el complejo del pezón y la areola, y por lo tanto, hasta el 20% del tejido mamario queda sin examinar. Segundo, es más probable que estos patrones pasar por alto zonas de tejido durante la exploración. Se ha comparado un tercer patrón exploratorio, a menudo llamado en franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos de silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la exploración. Este patrón explora el tejido mamario superponiendo franjas verticales a lo largo de la pared torácica. El método de las franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que se explora todo el tejido mamario, porque le resulta más fácil al explorador saber qué zonas ha explorado, y queda incluido todo el complejo del pezón y areola. El tercer aspecto crucial de la exploración clínica de la mama es la técnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemáticos, tanto con pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han demostrado que la técnica superior se hace manteniendo juntos los pulpejos de los dedos 2º, 3º y 4º, describiendo círculos del tamaño de una moneda de cinco pesetas. Los pulpejos de los dedos empiezan ejerciendo una presión suave en cada círculo, y después repiten en la misma zona con una presión media y profunda antes de pasar a la siguiente zona de exploración. Las observaciones realizadas con estudiantes indican que si no se aplica una presión profunda se limita la sensibilidad para la detección de lesiones más profundas. La mayoría de las descripciones sobre la exploración mamaria proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente sentada así como en decúbito para la inspección de alteraciones visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicarían una lesión fija a otras estructuras. No existen datos sistemáticos para verificar el valor añadido de estos procedimientos, que alargan de forma importante el tiempo de la exploración de detección sistemática. En el estudio de la patología de la mama, cabe considerar los siguientes puntos de complejidad creciente a valorar: Taller de simulación clínica 141 INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. La forma de las mamas femeninas puede presentar cierto grado de variación desde convexas a péndulas, cónicas. Es habitual que una de las mamas sea algo menor que la otra. La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe presentar interrupciones. La existencia de depresiones y retracciones es el resultado de la contractura de tejido fibrotico que se produce en caso de carcinoma. Las alteraciones del contorno se evidencian particularmente bien efectuando una comparación bilateral entre ambas mamas. El aspecto en piel de naranja es indicativo de edema de la mama debido a bloqueo en el drenaje linfático en las fases avanzadas de carcinoma. En esta situación, la piel presenta un aspecto engrosado, con poros aumentados de tamaño y marcas cutáneas acentuadas. En ocasiones, la piel sana puede presentar un aspecto similar si los poros son de gran tamaño. La presencia de otras marcas o nuevos que existan desde hace tiempo, que no han modificado su aspecto ni tamaño en los últimos tiempos ya que no son dolorosos espontáneamente ni al tacto no son motivo de preocupación. No obstante, una reciente modificación del aspecto de cualquier tipo de lesión implica precisamente y en todos los casos la necesidad de una investigación mas detallada. La mamografía, xerografía o biopsia están indicadas en estos casos. PEZON Y AREOLA. La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las mujeres de piel clara, la areola suele volverse marrón con el primer embarazo, permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las mujeres de piel oscura, la areola ya es marrón antes de la primera gestación. La existencia de tubérculos de Montgomery prominentes, no dolorosos y no supurativos, se consideran hallazgo normal. Por lo demás, la superficie debe ser lisa. El signo de la piel de naranja, relacionado con la existencia de carcinoma, suele observarse en primer lugar en la zona de la areola. El tamaño de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas mamas. En la mayoría de los casos, los pezones son prominentes, pero es posible que uno o ambos puedan estar invertidos, en estos casos pregunte si la inversión se ha producido recientemente o es de toda la vida, la inversión unilateral reciente o Taller de simulación clínica 142 la retracción de un pezón previamente prominente debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno. Para detectar la desviación o retracción de los pezones es preciso efectuar una exploración bilateral simultánea. La retracción se manifiesta en forma de aplanamiento, retirada o inversión del pezón y se debe a tracción hacia dentro por tejido inflamatorio o maligno. El tejido fibrotico del carcinoma también puede modificar el eje del pezón, haciendo que se oriente en una dirección de la otra mama. El color de los pezones debe ser homogéneo e igual al de las areolas correspondientes; su superficie puede ser lisa o rugosa, pero sin costras, ràgades o derrames. Los pezones supernumerarios, mas frecuentes en las mujeres de raza negra, en número de uno o mas, suelen localizarse a lo largo de la cresta o línea mamaria embrionaria. Estos pezones y areolas pueden ser de color rosa o pardo, suelen ser pequeños y se confunden con frecuencia con lunares. Es raro observar una cierta cantidad de tejido glandular en compañía de estos pezones. En algunos casos la existencia de pezones supernumerarios se asocia a malformaciones congénitas renales o cardiacas, sobre todo en los blancos. PALPACIÓN: Después de una inspección detallada, palpe de manera sistemática las mamas, axilas y regiones supraclaviculares. La palpación de las mamas masculinas puede ser breve, pero no debe omitirse. METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando ligeramente a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en busca de masas o nódulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor que las puntas, ya que aquellos son más sensitivos. Efectúe la palpación de un modo sistemático, ejerciendo una ligera, pero firme, presión con los dedos contra la pared torácica, describiendo un movimiento de rotación (horaria o antihorario). Existen tres técnicas de palpación: 1.- técnica de avance y retroceso o de franjas verticales. Comience la palpación en la parte superior de la mama y continúe primero hacia fuera y adentro, descendiendo por toda la mama. Taller de simulación clínica 143 2.- técnica de movimientos circulares concéntricos. Comience en el borde mas externo de la mama y desplácese trazando una espiral a medida que reaproxima al pezón. 3.- técnica en cuña. Efectúe la palpación desde el borde de la mama hacia el centro, volviendo a la periferia para iniciar cada movimiento radial. Independientemente del método que utilice no olvide palpar el tejido mamario que se encuentra debajo del pezón. Es esencial incluir la cola de Spencer en la palpación, ya que la mayor parte de procesos malignos se producen en el cuadrante superoexterno de las mamas. Las lesiones precoces pueden ser muy pequeñas y es posible que solo se detecten mediante una técnica muy meticulosa. La secuencia exacta que elija para la palpación carece de importancia, pero si es fundamental que desarrolle un procedimiento sistemático, que comience y termine siempre en lugares determinados, lo que contribuirá a garantizar que se han explorado todas las porciones de la mama. Efectúe una palpación completa y ligera y, seguidamente, repita la palpación ejerciendo algo más de presión. Presione con la fuerza suficiente como para lograr una buena sensación de la calidad del tejido subyacente, pero sin apretar tanto como para que los tejidos lleguen a verse comprimidos contra la caja torácica, ya que esto puede dar una falsa sensación de existencia de masa. En algunas mujeres es posible sentir un borde firme de tejido denso (borde inflamatorio) en la parte inferior de la mama, que puede confundirse fácilmente con una masa mamaria. Intente no levantar los dedos de la mama al desplazarlos de una zona a otra. En caso de mamas grandes, puede ser útil inmovilizar la superficie inferior de la mama con una mano, mientras se examina su cara superior con la otra. HOMBRES. En la mayor parte de los hombres cabe encontrar una delgada capa de tejido adiposo por encima del músculo. Si el sujeto es obeso, esta capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de aumento mamario. En algunos sujetos, es posible palpar un disco de consistencia firme correspondiente a tejido glandular. MUJERES. El tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elástico. Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen las sensaciones lobular del tejido glandular(tacto de pequeños gránulos ampliamente diseminados por el Taller de simulación clínica 144 tejido mamario), así como una sensación granular fina, que corresponde al tejido mamario en las mujeres de mas edad. Los cambios hormonales que tienen lugar durante el ciclo menstrual se acompañan con frecuencia de un patrón cíclico de aumento de tamaño de las mamas, mayor nodularidad y sensibilidad. Infórmese de en que momento de su ciclo menstrual se encuentra la mujer, ya que estos cambios suelen darse sobre todo durante la fase premenstrual y la menstruación, y son menos notables durante la semana posterior a esta. COLA DE SPENCE. Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun sentada, haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe la cola en la zona de penetración de la axila, apretándola suavemente entre el pulgar y los dedos. MASAS O BULTOS. Si nota alguna masa mamaria, identifíquela por su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitación de los bordes y retracción. La trasluminación puede emplearse para confirmar la presencia de líquido en ciertas masas. Todas estas características no son diagnosticas por si mismas, pero en conjunto con una historia clínica concienzuda pueden proporcionar gran cantidad de información para determinar el curso de la acción que se emprenderá posteriormente. DESCRIPCION DE LAS MASAS MAMARIAS. Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que puedan encontrar durante la exploración deben describirse mediante las siguientes características. Localización: cuadrante, distancia desde el pezón, indicación sobre el diagrama. Tamaño: en centímetros, longitud, anchura y grosor. Forma: redonda, discorde, lobular, estrellada, regular o irregular. Consistencia: firme, blanda, dura. Sensibilidad: grado. Movilidad: móvil (en que direcciones) o fija al tejido circundante o la facia subyacente. Bordes: discretos o pocos definidos. Taller de simulación clínica 145 Retracción: presencia o ausencia de hoyuelos, alteraciones del contorno. PEZON. El pezón debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello comprímalo entre el pulgar e índice e inspecciónelo en busca de exudado o secreción. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad, ya que los pellizcos intensos pueden causar traumatismos tisulares. La palpación causa a veces la erección del pezón y la aparición de puntitos o bultitos en la areola. Si se produce algún tipo de descarga, anote su color e intente determinar su origen, ejerciendo un ligero masaje radial en torno a la areola, al tiempo que mira el momento en que se produce la descarga través de la desembocadura de los conductos en la superficie del pezón. GANGLIOS LINFATICOS. Palpe en busca de la existencia de ganglios linfáticos, tanto en hombres como en mujeres. Para palpar las axilas haga que el paciente se siente con los brazos flexionados a la altura de los codos. Si comienza por la izquierda, sostenga el antebrazo izquierdo con su mano izquierda mientras explora la axila izquierda con su mano derecha. Empleando la superficie palmar de los dedos, introdúzcalos profundamente en la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no de modo agresivo, en sentido ascendente. A continuación, desplace los dedos hacia abajo, de modo que haga deslizar los tejidos blandos entre la pared torácica y los músculos de la axila. Asegúrese de explorar todas las secciones de la axila: el apex, la cara central o medial a lo largo de la jaula torácica, la cara lateral a lo largo de la superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los músculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la escápula. Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo las posiciones citadas. En el adulto no suelen existir ganglios palpables. Su presencia pueden ser el resultado de un proceso inflamatorio o maligno. Cualquier ganglio que se detecte debe describirse de acuerdo con su situación, tamaño, consistencia, sensibilidad, fijación y delimitacion de los bordes. La región supraclavicular también debe palparse Taller de simulación clínica 146 ANAMNESIS: Orientación general del caso. Junto al motivo de consulta cabe evaluar: *Antecedentes patológicos mamarios de la paciente. *Historia ginecoobstétrica. *Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente. *Antecedentes familiares, particularmente mamarios. *Signos funcionales: -Dolor: Espontáneo o a la presión; uni o bilateral; localizado o difuso; con o sin irradiación; en forma de telalgia, quemazón o prurito; crónico o reciente; con o sin ritmicidad y su relación con el ciclo menstrual; antecedentes traumáticos. -Telorrea: Secreción por el pezón uni o bilateral; aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal; asociada o no a amenorrea, psicofármacos, tumor en profundidad, etc.; espontánea o a la expresión; duración y evolución. INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. Se dispondrá de buena iluminación y se valorarán: +Tamaño y Asimetrías mamarias en volumen, + Contorno, color y textura de la piel. +orientación del pezón y coloración. Sobre todo recientes o considerables. +Discordancia somatomamaria. Taller de simulación clínica 147 +Retracción de piel o pezón. +Signos inflamatorios o traumáticos. +Aumento de la vascularización. +Alteraciones cutáneas como: -Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas. -Ulceraciones. -Fístulas. -Edema ("piel de naranja”). -Abultamientos tumorales, etc. PALPACIÓN: Se realiza con la paciente sentada o en posición supina. Esta exploración incluye: -Palpación mamaria: Sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano plana, usando las extremidades dístales de los últimos cuatro dedos, con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación. -Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando secreciones y motilidad. -Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra la porción posterior del pectoral mayor. -Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente. Mediante palpación se valora: Consistencia general de las mamas: -Normalmente son homogéneas o macronodulares. -Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes. Taller de simulación clínica 148 -Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de perdigones"). -En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven, condiciona un tacto más o menos duro y uniforme, que dificultan su exploración. Tres puntos son de especial consideración al tacto, para evitar falsas interpretaciones: -El rodete graso denso especialmente en mujeres de edad. del surco submamario, -El CSE más denso e irregular. -La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el depresible retroareolar . Tumores clínicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y móvil. Tumores clínicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En cualquier caso se indicará tamaño, forma, localización, consistencia y movilidad (fijación). Adenopatías: Se valorará su existencia, tamaño, número y movilidad. forma, localización, La palpación puede asociarse a otras técnicas exploratorias como ecografía, transiluminación, etc. (palpación combinada). Taller de simulación clínica 149 BIBLIOGRAFIA Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial Manual Moderno. México. 41 edición 2006. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª edición México 2007 Taller de simulación clínica 150 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO. Taller de simulación clínica 151 Taller de simulación clínica 152 Taller de simulación clínica 153 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA MPSS. CARLOSS CASTRO RAZZO MPSS.EDUARDO COLL 1. PRESENTACIÓN. Taller de simulación clínica 154 Hola bienvenido a la guía de EXPLORACION NEUROLOGICA. Debido a lo extenso de esta práctica y la complejidad que esta tiene aquí solo encontraras información puramente práctica, la teoría básica necesaria deberás consultarla por tu cuenta. La información que aquí se te ofrece ha sido resumida en una lista sencilla de pasos de exploración para su fácil comprensión, memorización y realización. Recuerda que la comprensión y exploración del sistema nervioso conlleva un grado de complejidad mayor y aunque su realización te pueda resultar en un principio tediosa y hasta aburrida es necesario que comprendas la importancia clínica que los datos de exploración en este apartado te pueden aportar. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Comprender y Aplicar la técnica correcta para la exploración del sistema nervioso central y periférico. Taller de simulación clínica 155 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO (PC I) 1. Función: La función del nervio olfatorio es trasportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio, después de lo cual el estimulo es conducido por los tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del hipocampo. Taller de simulación clínica 156 2. Objetivos específicos: 1) Delimitar si existe alguna alteración en la percepción de olores. 2) Si esta alteración es unilateral o bilateral. 3) Si esta se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la via olfatoria (lesión neutral). 3. Método o técnica de exploración (requisitos) El explorador debe de conocer la anatomía de la vía olfatoria. El material que se debe de emplear es el siguiente: 1) Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fáciles de reconocer, por ejemplo: naranjas, café, clavos, especias, petróleo, etc. 2) La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador. El interrogatorio organizado y el examen físico del sistema nervioso realizado en forma secuencial son herramientas obligatorias y excelentes para abordar las manifestaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnostico que frecuentemente resulta engorroso para el estudiante de medicina y el medico graduado que no lo practican metódica y disciplinadamente. METODO El paciente debe de estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba. Técnica 1) 2) 3) 4) 5) Se le pide al paciente que cierre los ojos. Luego se le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal. Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal. Se le ordena inspirar un par de veces Se le pregunta: Si huele algo. Taller de simulación clínica 157 6) Se identifica el olor 6) Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria. 7) Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias. 8) Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor. 9) Se le ordena que distinga los diferentes olores. 10) Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica anterior descrita 4. Como interpretar los resultados Normales 1) Reconoce e identifica olores. 2) Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica. Anormales 1) No se siente ningún unilateralmente o bilateralmente 2) Se reduce la sensación al comparar un lado con el otro. 3) Da respuestas vagas, variables, o inconscientes 4) Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos. 5) Siente olores sin estímulos. 5. Causas mas frecuentes de anosmia e hiposmia 1) Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas nasales 2) Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios 3) Tumo intracraneal con compresión del tracto o bulbo olfatorio 4) Meningitis crónica de fosa anterior 5) Neurosis de conversión NERVIO OPTICO (PC II) Funciones: 1. Trasportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma óptico, después de lo cual son inervados por los tractos ópticos hasta el cuerpo qeniculados laterales. 2. Actuar como la vía aferente para el reflejo pupilar frente a la luz. AGUDEZA VISUAL Taller de simulación clínica 158 Para probar la agudeza visual central, use la carta de Snellen si es posible e ilumínela bien. Coloque al sujeto a 6m de la carta. Los individuos que utilizan anteojos no solo para leer deben de conservarlos. Pida al paciente que se cubra un ojo con una tarjeta (para prevenir que vea a través de los dedos) y lea la línea mas pequeña posible. Si le persuade para que intente leer la línea siguiente, es probable que mejore su resultado. Si el sujeto no puede leer la letra mas grande, se le coloca mas cerca de la carta; anote la distancia intermedia. Identifique la línea impresa mas pequeña en la que la persona pueda identificar mas de la mitad de las letras. Registre la agudeza visual especificada al lado de esa línea, además de mencionar el uso de anteojos, si ese es el caso. La agudeza visual se expresa con dos cifras (p. ej. 20/30); la primera indica la distancia entre el paciente y la carta y la segunda la distancia a la cual un ojo normal puede leer esa línea especifica de letras. La prueba de la visión cercana con una carta manual especial ayuda a identificar la necesidad de anteojos de lectura bifocales en personas mayores de 45 años. también puede usarse para valorar agudeza visual en la cama del individuo. cuando se sostiene a 35cm de los ojos del sujeto, esta carta simula a la de snellen ,sin embargo, se puede permitir que el paciente elija su propia distancia. Se puede valorar a falta de cartas cualquier otra letra impresa disponible. Datos normales:20/20 Datos anormales:20/80.-agudeza visual frente a la visión lejana Posibles causas de perdida de la agudeza visual: 1.-defectos de refracción, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cámara anterior del ojo, alteraciones en la cámara posterior del ojo. 2.-alteraciones en el nervio óptico y en la vía óptica. 3.-alteraciones en los centros ópticos 4.-origen psicogenético EXPLORACIÓN (RESUMIDA): 1.- usar la carta de Snelle 2.-colocar al sujeto a 6 cm de la carta 3.-pedir al paciente que se cubre un ojo 4.-pedirle que la lea Taller de simulación clínica 159 5.-hacer anotaciones CAMPOS VISUALES Detección.-la detección comienza en los campos temporales porque la mayoría de los defectos afecta a esa zona. Un campo visual es toda el área que de un ojo cuando mira un punto central. Los campos se representan en diafragmas convencionales sobre círculos a partir del punto de vista del paciente. La circunferencia esta a 90° de la línea de la mirada. Cada campo visual, representado por las áreas claras de la izquierda, se divide en cuadrantes en condiciones normales los campos visuales están limitados por arriba por las cejas, abajo por las mejillas y en el parte medial por la nariz. (fig. campos visuales) (fig. campos visuales) EXPLORACION: 1.-el paciente y el explorador deben estar enfrente (por confrontación) 2.-imagine los campos visuales del paciente proyectados en un tazón de vidrio 3.-el paciente se debe cubrir el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir 4.-se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador 5.-se le presente el objeto que se va a estudiar 6.-el objeto se desplaza lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del tazón imaginario 7.- se compara con la visión del explorador 8.-se le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en todos los cuadrantes Probables patologías o defectos 1.-perdida de le visión unilateral 2.-hemianopsia 3.-aumento del punto ciego Taller de simulación clínica 160 4.-escotomas 5.-cuadrantopsia, etc. FONDO DE OJO: la parte posterior del ojo que se ve a través de un oftalmoscopio se conoce como fondo de ojo. la estructuras que se encuentran en el son la retina, coroides, fóvea, macula, papila óptica, y vasos retinianos. El nervio óptico, sus vasos entran al globo ocular por la parte posterior. Se pueden identificar con un oftalmoscopio en la papila óptica. Aun lado y un poco debajo de la papila existe una depresión en la superficie de la retina que marca en el punto de la visión central. Alrededor hay un área circular obscura conocida como fóvea. La macula de forma circular (nombrada así por una mancha amarilla microscópica) rodea ala fóvea. Pero carece de limites discernibles. no llega hasta la papila óptica. por lo general no se ve en el cuerpo vítreo normal, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo ocular detrás del Cristalino. Ayuda a mantener la forma del ojo. Estruturas normales del fondo de ojo: a) Arterias y venas nasales superiores, b) Arterias y venas nasales inferiores, c) Arterias y venas temporales superiores, d) Arterias y venas temporales inferiores e) Papila optica, t)Fovea central, g) Macula Lutea Conocimiento y manejo del oftalmoscopio: El oftalmascopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualizacion de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona h iluminación a traves de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de mayor tamaño la mas empleada, origina un haz redond de gran tamaño. Las lentes de distintas ampliación se emplean para enfocar la estrutura que se examina, haciendo converger o divergir la luz. En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de la observación. El numero, que va de -20 a +40, corresponde a la potencia de magnificación de la lente en dioptrias. Los valores positivos son de Taller de simulación clínica 161 color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes divergentes). La rotacion del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona valores crecientemente positivo mientras que el giro es en sentido inverso, selecciona valores crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas pueden compensar la miopia o hipemetropia, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse. La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo en el correspondiente receptáculo de la cabeza y girando esta en sentido de las agujas del reloj a tiempo que se aprieta suavemente ambos componentes entre si. Al completar el movimiento de giro, cabeza y mago quedan ensamblados para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de control del reostato en el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación. Taller de simulación clínica 162 PASOS PARA USAR EL OFTALMSOCOPIO Oscurezaca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajustela en el rayo luminoso redondo grande y blanco. Al dirigir esta luz al dorso de su mano podra verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga electrica del oftalmoscopio. Gire el disco de lentes al acero (una dioptria es una unidad que mide la potencia de una lente para converger o divergir la luz). En esta posición, la lente no produce convergencia ni divergencia de la luz. Mantenga el dedo en el borde del disco del lente para poder girarlo la lente cuando examina el fondo. Recuerde sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho. En la mano izquierda para explorar el ojo izquierdo. Esto evitara que golpee la nariz del paciente y le permite mas mobilidad y un limite mas cercano para visualizar el fondo. Al principio quizas sea difícil usar el ojo no dominante, pero esto se corrige con la practica. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el bordo oseo de su orbita, con el mango inclinado a unos 20 grados en sentido lateral. Verifique que vea con claridad a traves de la abertura. Instruya al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frente, sobre la pared. Coloquese a unos 45 cm del paciente y en un angulo lateral respecto de la linea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo note cualquier opacidad que interrumpa este reflejo. Ahora coloque el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta tecnica le ayudara a estabilizarse, pero no es indispensable). Mantega el rayo de luz enfocado en reflejo rojo acerquese con el oftalmoscopio en un angulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella, casi tocando las pestanas del individuo. Taller de simulación clínica 163 Intente mantener ambos ojos abiertos y relajados como si mirara a la distancia, para minimizar la imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan. Tal vez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer más cómoda la exploración para el paciente, evitar el hippus (espasmo de pupila) y mejorar sus observaciones. Lentes: Entre los rayos luminosos que retornan y el ojo del examinador, hay una recamara giratoria de lentes, que suelen oscilar desde +30 a -30 dioptrías, y corrigen cualquier error de reacción inherente, ya sea del paciente o del examinador. Mediante el cambio en el poder de las lentes y variando la distancia del examinador al paciente, puede evaluarse otras estructuras, por ejemplo: con –r 15D y a 5 cm del paciente se pueden evaluar córnea e iris. Con + 6 D y a 15 cm del paciente, se evalúa el cristalino. En la misma posición, haciendo mirar al paciente a derecha: izquierda, y abajo y arriba, pueden observarse opacidades vítreas. PASOS PARA EXAMINAR LA PAPILA ÒPTICA Y LA RETINA Primero, localice la papila óptica. Busque la estructura redonda de color naranja amarillenta descrita antes. Si al principio no la identifica, siga un vaso sanguíneo hacia el centro hasta encontrarla. Puede reconocer el sentido central al notar los ángulos de bifurcación de los vasos: el tamaño vascular aumenta en forma progresiva en cada unión conforme se aproxima a la papila. Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el paciente están libres de errores refractivos, el oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con cero dioptrías (una dioptría es una unidad que mide la potencia de una lente para hacer converger o divergir la luz.) si las estructuras se ven borrosas gire el disco de lentes hasta que encuentre la imagen mejor enfocada. Taller de simulación clínica Por ejemplo, si el paciente miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia las dioptrías negativas; es un paciente Imagen. 164 Inspeccione la papila óptica. Identifique los rasgos siguientes: -La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un poco borrosa, le que es normal. -El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa cremoso. Quizá haya zona) blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia de la papila, un hallazgo normal. Taller de simulación clínica 165 -El tamaño de la depresión central fisiológica, si existe casi siempre es de color blanco amarillento por lo general, el diámetro es menor a la mitad del diámetro horizontal de la papila. - La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porción central de la papila. -La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos. -Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las venas con base en las características descritas en seguida. Arterias Rojo claro Imagen Mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro De las venas) Brillante Venas Rojo oscuro más grandes Brillo: discreto o ausente -Siga los vasos en sentido periférico en una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las características de los cruces arteriovenosos. Reconozca cualquier lesión en la retina circulante y registre el tamaño, forma, color y distribución. Mientras explora la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio con una unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo imaginario. Al principio es probable que pierda varias veces la imagen de la retina porque la luz sale de la pupila, pero mejorará con la práctica. Taller de simulación clínica 166 Por ultimo, dirija el rayo luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire directamente a la luz y examine la fovea y la mácula que la rodea. Con excepción de los ancianos, el diminuto reflejo brillante en el centro de la fóvea ayuda a orientado. Es frecuente encontrar reflejos luminosos trémulos en el área macular de las personas jóvenes. Las lesiones de la retina pueden localizarse en la relación con la papila óptica y se miden en “diámetro papilares”. Por ejemplo, entre los parches algodonosos ilustrados en la página siguiente, note los parches irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, de uno o dos diámetros papilares del disco. Mide cerca de 0.5 de diámetro papilar. La papila óptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en dioptrías de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal. Note que en la retina, tres dioptrías de elevación equivalen a un milímetro. Inspeccione las estructuras anteriores. Busque capacidad es en el humo; vítreo < ? El cristalino mediante 1:1 rotación progresiva del disco de lentes hasta. Las dioptrías cercanas a + 10 o +12. Esta técnica le permite enfocar las estructuras más anteriores del ojo. Características y ubicación normales de la papila: El borde de la papila debe ser de neto y definido, especialmente en la región temporal. Por lo general. La papila es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en cuenta que varía con la raza, siendo más oscuros en los sujetos de piel oscura. Mide aproximadamente 1/5 mm de diámetro y constituye la unidad de medida para describir el tamaño de las lesiones y de su localización en el fondo del ojo. Características normales del fondo retiniano: El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor Rosado o amarillento, dependiendo de la cantidad de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo general, el pigmento varia en función de la complexión del paciente. En el fondo de ojo deben existir zonas definidas de pigmentación, excepto en el que se refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al borde de la papila, por lo general en su lado temporal. Taller de simulación clínica 167 Características normales de vasos retinianos: Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuación, ramas nasales y temporales. Las arteriolas son más pequeñas que las vénulas. La luz reflejada por las arteriolas es más brillante quelas dos vénulas, y la sangre oxigenada es de un color rojo luminoso. Características normales y ubicaciones normales de la mácula: La mácula densa, también denomiría févea o macula lútea, sede de la visión central, que encuentra situada aproximadamente a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde el disco óptico. Puede resultar imposible examinada si la pupila no está dilatada, ya que la incidencia de la luz sobre la mácula causa intensa constricción pupilar. Para levar lo fóvea a su campo de visión pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La fóvea carece de vasos sanguíneos y se presenta en fondo de mancha amarillenta bordeada por un anillo periférico de tonalidad rosa intensa. En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar, depresión glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias. EXPLORACION: 1. Oscurezca la habitación 2. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajústela en el rayo luminoso redondo largo y blanco. 3. Gire el disco de lentes a la cero 4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su órbita, con el mango unos 20° en sentido lateral. 5. Colóquese a unos 40 cm del paciente y en un ángulo lateral de 15° respecto de la línea visual de la persona 6. Dirija el rayo de la luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo. Ahora coloque el pulga de la otra mano sobre la ceja del paciente. 7. Primero la papila óptica, busque la estructura redonda de color naranja amarillenta. 8. Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio 9. La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse u n poco borrosa, lo que es normal Taller de simulación clínica 168 10. El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento/a rosa cremoso 11. El tamaño de la depresión central fisiología, si existe. 12. La presencia de pulsaciones venosas 13. La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos 14. Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos , la fóvea y la mácula 15. Siga los vasos en sentido periférico en cada una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las característicos de las cruces arteriovenosos 16. Por último, dirija el rayo de la luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire directamente la luz y examine la fóvea y la macula que la rodea. Retinopatía diabética, la principal patología: Taller de simulación clínica 169 NERVIO MOTOR OCULAR (PC III): Las fibras que transcurren en el nervio motor ocular (par craneal III) y producen constricción pupilar son parte del sistema nervioso parasimpático. El iris también tiene inervación simpática. Cuando se estimulan las fibras, la pupila se dilata y el parpado superior se eleva un poco, como en el caso del temor. Las vías simpáticas parten del hipotálamo y avanzan por el tallo encefálico y medula espinal hacia el cuello. A partir de ahí siguen la arteria carótida o sus ramas en dirección de la orbita. Una lesión en cualquier parte de este trayecto altera los efectos simpáticos en la pupila. Taller de simulación clínica 170 Requisitos: Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y – además – debe haber luz ambiental regulable según las necesidades de la prueba. El paciente debe permanecer con los ojos abiertos. Técnica: A. Inspección de las pupilas Debe insistirse en el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental. Resultados anormales Midriasis o dilatación pupilar Miosis o pupila contraída Síndrome de Horner (miosis, ptosis, exoftalmos, sequedad y calor en la mitad ipsolateral de la cara) B. Reflejo fotomotor: Técnica: 1.- Se reduce la iluminación del ambiente 2.- Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario. 3.- Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano 4.- Seguidamente se le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos. 5.- Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar 6.- Se repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo consensual). Debe hacerse en ambos ojos. Resultados anormales Lesión de la vía aferente (PC II) Lesión de la vía eferente (PC III) C. Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana Taller de simulación clínica 171 Técnica. 1.- Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano 2.- Se le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia 3.- Rápidamente se le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de la base nasal. 4.- Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posición mas baja, ya que los parpados superiores ocultaran parcialmente la respuesta. 5.- La respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar. 6.- Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. 7.- La respuesta será de dilatación pupilar. NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI) El movimiento de cada ojo esta controlado por la acción coordinada de seis músculos, cuatro rectos y dos oblicuos. Se puede probar la función de cada musculo y el nervio correspondiente si se pide al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese musculo. Existen seis direcciones cardinales. Por ejemplo, cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, el oblicuo derecho (par craneal III) es el efector principal del movimiento en el ojo derecho, mientras que el oblicuo superior izquierdo (par craneal IV) es el que mueve el ojo izquierdo. Si uno de estos músculos se paraliza, el ojo se desvía de su posición normal en esa dirección de la mirada y los ojos no se ven conjugados o paralelos. A. Posición de los ojos La posición de los ojos es mantenida por la acción coordinada de los diferentes músculos externos y por un complejo mecanismo de la acción de estos. La desviación ocular es llamada estrabismo. Horizontalmente hacia fuera se habla de estrabismo divergente. Horizontalmente hacia adentro, se llama estrabismo convergente. Estrabismo divergente. Se debe a la pérdida de la función del resto interno que recibe intervención del motor ocular común (PC-III). El recto externo (inervado por PC-IV), no esta balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular. Taller de simulación clínica 172 Estrabismo convergente. Predomina la acción del músculo resto interno al fallar el músculo resto externo. B. Movimiento oculares Requisitos Conocer la función individual de cada uno de los músculos externos del ojo. Los materiales necesarios son: un aplicador, una linterna de bolsillo o, en su efecto, un dedo del explorador. Técnica 1. El paciente puede estar acostado o sentado. 2. El explorador debe colocarse delante del paciente. 3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm. 4. Se le ordena seguir el objeto con la vista. 5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego de izquierda a derecha. 6. Después se desplazará el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente. Taller de simulación clínica 173 7. Se repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la izquierda. 8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. 9. Se le pide que trate de ver la punta de la nariz. 10. No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del límite visión confortable. 11. En los límites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada momentáneamente. Resultados anormales Paresias, parálisis o desviaciones oculares. Diplopía referida por el paciente. Parálisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados. Aparición de nistagmo NERVIO TRIGEMINO (PC V) 1. Funciones a) Sensorial: El nervio tiene 3 divisiones: 1) oftálmica, 2) maxilar, y 3) mandibular. Transporta las sensaciones de la porción anterior del cráneo, la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua. b) Motora: Permite la función de los músculos masticatorios. Músculo temporal y masetero (cierre mandibular), movimiento lateral de la mandíbula. Taller de simulación clínica 174 2. Técnica de exploración Requisitos Conocer la distribución anatómica de las ramas del trigémino, su origen y su trayecto intracraneal. Los materiales necesarios son: algodón, aplacadores, agujas, recipientes con agua fría y con agua caliente. El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba. Técnica A. Exploración sensorial 1. Se le explica al paciente lo que va a investigar. 2. El paciente se coloca acostado o sentado cómodamente 3. Se le pide que cierre los ojos 4. Se la aplican ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente. 5. Cada exploración debe hacerse lentamente, comparando las áreas correspondientes de cada lado de la cara. 6. Se le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo ubique, que señale si reconoce, y si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara. 7. Los estímulos deben ser aplicados en forma similar, en duración e intensidad, a cada lado de la cara para poder ser comparados. 8. Simulando haber aplicado un estimulo se le interroga al paciente qué siente. Taller de simulación clínica 175 9. Los estímulos no deben aplicarse repetitivamente o innumerables veces, ya que se corre el riesgo de agotamiento con respuesta imprecisas o equívocas. 10. Se precisa la sensibilidad de los puntos Valleix (supra e infraorbitarios y mentoniano). B: Reflejo corneal La técnica consiste en aplicar un estímulo sobre la superficie corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo estímulo sobre la superficie escleral externa). 1. Se le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará daño. 2. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. 3. Se prepara un rozo pequeño de algodón con el cual se hace una punta que servirá de estimulo. 4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estimulo, el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal (no solo la conjuntiva). (evite el contacto con la pestañas). 6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta. 7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario. 8. El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita y simultáneamente. Anormal Taller de simulación clínica 176 Falta de respuesta bilateral Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha sido explorado. Si se produce el cierre del ojo contrario (PC-VII), se comprueba la conducción de estimulo sensitivo. Se confirma al explorar el ojo contrario, obteniéndose la respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del lado antes explorado. Además se acompañara de otros signos de parálisis facial periférica. C. Exploración motora 1. Se INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la prominencias normales y la simetría. 4.- Realice la prueba en el lado opuesto. Taller de simulación clínica 177 2.- Se PALPAN los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 3.- Se comparan las respuestas de los músculos de ambos lados. 4.- Se le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre. 5.- Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. 6.- Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás. Resultados anormales Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamiento del ángulo maxilar, con la correspondiente asimetría facial. Puede se debida al as lesiones nucleares o tronconucleares. Atrofia de la boca y descenso de la mandíbula Esta última aparece desviada y asimétrica, por debilidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de la lesión. Se debe a lesiones unilaterales y por lo general son tronculares o periféricas. Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. NERVIO FACIAL (PC VII) Taller de simulación clínica 178 El núcleo motor del nervio facial se encuentra en la parte ventrolateral del área tegumentaria del puente, y sale de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo. La raíz sensitiva especial (gusto) termina en el extremo rostral del núcleo solitario del bulbo. De aquí tiene dos divisiones: la raíz motora y el nervio intermedio de wrisberg (raíz sensitiva). El nervio facial atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto facial del hueso temporal en donde da origen a las siguientes estructuras: n. Petroso mayor, n. para el músculo del estribo, n. de la cuerda del tímpano. En la pared medial de la cavidad timpánica, el conducto facial se gira en sentido posteroinferior en el lugar del ganglio geniculado (ganglio sensitivo del nervio facial). Después de recorrer este trayecto, emerge del cráneo por el orificio estilomastoideo y pasa a la glándula parotida, dando el plexo parotideo que emite 6 ramas terminales: auricular posterior, temporal, zigomática, bucal, mandibular y cervical. 25 Exploración de SNP Función La raíz motora, mas grande (el nervio facial propiamente dicha) inerva los músculos de la expresión facial los cuales son: el frontal, mentoniano, orbicular de la boca, depresor del ángulo de la boca, zigomático mayor, risorio, superciliar, nasal y procer. Encargándose de los movimientos de la cara; también permite la movilización y adaptación del tímpano por la innervación del m. tensor del tímpano (estribo) y de los huesecillos. Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y el músculo cutáneo del cuello, vientre posterior del m. digastrico y el músculo estilohioideo. Taller de simulación clínica 179 La raíz sensitiva conduce fibras del gusto, parasimpaticas y de la sensibilidad somática, por medio del nervio de la cuerda del tímpano transportando la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagrimales. También a través del nervio de la cuerda del tímpano no transcurren las fibras secretorias para las glándulas salivales. Con la exploración detectaremos: El déficit motor facial unilateral o bilateral central (motoneurona superior) o periférico (motoneurona periférica). Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua. Determinar alteraciones secretorias (lagrimales y saliva). EXPLORACION Requisitos: Los materiales necesarios para evaluar la función gustativa son sustancias con los 4 sabores básicos: dulce (azúcar), salado (sal común), acido (vinagre), amargo (limón), así como aplacadores con algodón y un vaso de agua. Función motora. 1. Se coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado. 2. Se debe inspeccionar la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. 3. Posteriormente, se le pide que repita los mismos gestos que el explorador realice. 4. Se le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador. 5. El explorador intentara abrirlos con sus dedos índices simultáneamente, y se anotaran las diferencias. 6. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría. 7. Luego se le pide intente silbar o que sople. Función sensorial 1. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Taller de simulación clínica 180 2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo. 3. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. 4. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y fijarla entre los dedos de una de sus manos. 5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores). 6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. 7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior. Función secretora (lágrimas y saliva 1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secreción lagrimal (xeroftalmia o sensación de sequedad ocular), y así como el de sequedad de la boca o xerostomía. Es importante que observemos conjuntiva y lengua. 2. Si se requiere estimular la secreción lagrimal, se logrará con sustancias como formol o amoniaco. 3. La secreción lagrimal puede medirse con tiras de papel filtro colocadas en el extremo interno del ojo (prueba de Schirmer). NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII) Tiene 4 núcleos que se sitúan en la unión entre el puente y el bulbo raquídeo, en la parte lateral del suelo del cuarto ventrículo. Los 2 núcleos cocleares se localizan en el bulbo. Los núcleos dorsal y ventral se sitúan superficialmente en el extremo dorsal del bulbo. El nervio emerge de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo y penetra en el conducto auditivo interno. Aquí se separan los nervios vestibular y coclear. Taller de simulación clínica 181 Función La función auditiva corresponde al nervio coclear, que se encarga de transportar la información sonora desde el órgano de corti, a través del ganglio espiral de la coclea, a los núcleos auditivos del bulbo. La función del equilibrio por medio de la vía vestibular, los impulsos que parten del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las células receptoras en la ampolla de los canales semicirculares. Otros estímulos se originan por el choque de los otolitos en el utrículo y sáculo. Con la exploración determinaremos: Si existe sordera o anacusia o hipoacusia unilateral y bilateral y si esta es neurogenica (n. Coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del oído medio). Si existe trastorno del equilibrio y si este se origina en el laberinto (enfermedad del oído), o si es nerogenico (n. Vestibular o en otras partes del S.N.C) EXPLORACION Requisitos: Se le debe explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo. Los instrumentos a utilizar son: un diapasón y un reloj. Función auditiva 1. Se debe inspeccionar durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal. Taller de simulación clínica 182 2. Se anota la amplitud de la voz del paciente (Existe la posibilidad de que hable mas fuerte cuando no es capaz de oír su propia voz) 3. Se le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando 4. Se compara un lado con el otro. 5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el rose de los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasón. 6. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber (antes explicadas en el apartado de exploración de oído). Función vestibular (equilibrio) 1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. 2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales. 3. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeños desplazamientos estos son rápidamente corregidos. 4. Se logra obtener mas información si el explorador se coloca de pie delante del paciente con sus dedos índices apuntando hacia delante, y le pide al paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el desplazamiento de los dedos del paciente. NERVIO GLOSOFARINGEO (PC IX) Este nervio comparte 4 núcleos en el bulbo con los nervios vago y accesorio. Emerge del bulbo raquídeo y discurre anterolateralmente hasta salir del cráneo por la cara anterior del orificio yugular. Sigue al musculo estilofaringeo y pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Funciones. Sentido del gusto del tercio de la lengua. Sensibilidad de la mucosa de la faringe, amígdala palatina, tercio posterior de la lengua, trompa auditiva y oído medio. Motora para el musculo Estilofaringeo y propioceptiva para este musculo. Parasimpática para la glándula parótida y las glándulas del tercio posterior de la lengua. Taller de simulación clínica 183 NERVIO VAGO (PC X) El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale del cráneo por el orificio yugular, en compañía delos nervios glosofaríngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular y que se ocupa de la sensibilidad general de este nervio. Debajo del orificio se encuentra el ganglio inferior ocupado de la sensibilidad general de este nervio. En la zona del ganglio superior, el nervio establece conexiones con los nervios glosofaríngeo, accesorio y el ganglio cervical superior. El nervio vago continua, por abajo, dentro de la vaina carotidea hasta la raíz del cuello. El trayecto del nervio vago dentro del tórax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el corazón, los bronquios y los pulmones. Funciones Sensibilidad de la parte inferior de la faringe, laringe y órganos toracoabdominales. Sentido del gusto de la raíz de la lengua y calículos gustativos de la epiglotis. Motilidad del paladar blando, faringe, musculo intrínsecos de la laringe (fonación) y de un musculo extrínseco nominal de la lengua, el epatagloso. Propiocepcion para los músculos citados. Función parasimpática para las viseras torácicas y abdominales. NERVIO ACCESORIO O ESPINAL (PC XI) Funciones: este nervio provee la inervación motora para el paladar blando y faringe (raíz craneal) y también inerva los músculos esternocleidomastoideos y a la parte superior de los trapecios (raíz espinal), por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura escapular. Sale del cráneo por el orificio yugular, al igual que los pares IX y X. El N. accesorio se asocia con 2 núcleos motores. La raíz craneal nace de las neuronas de la porción caudal del núcleo ambiguo del bulbo y la raíz espinal del nucleo espinal, una columna de células del asta anterior de los 5 o 6 segmentos cervicales de la medula espinal. El nervio accesorio dispone de las raíces craneal y espinal unidas en un trayecto muy corto. La raíz craneal nace de unas raicillas del bulbo, y la espinal, de otras de los 5 primeros segmentos Taller de simulación clínica 184 cervicales de la medula espinal. Las raíces craneal y espinal se unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan. La raíz craneal del N. accesorio se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas vágales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe y esófago. El N. accesorio desciende con la arteria carótida interna, penetra en el musculo esternocleidomastoideo al que inerva, y sale de el por el borde posterior, cerca de la porción del musculo trapecio. Los ramos del plexo cervical que conduce fibras sensitivas de los nervios espinales C2 a C4 se unen al nervio accesorio e el triangulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y la propiocepcion a estos músculos. La lesión de este nervio como en una laceración de cuello, los hallazgos anómalos son: paralisis delo m. esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del musculo trapecio: caída de hombros. NERVIO HIPOGLOSO (PCXII) Funciones: este par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua y del hueso hioides y los de la lengua durante la deglución. Motora: para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estiogloso, hiogloso, genioglosos). Así mismo, conduce fibras motoras somáticas generales de los nervios espinales C1 y C2 a los músculos hioides (tirohioideo y geniohioideo) y fibras sensitivas generales (propioceptivas) para los músculos y para la duramadre de la fosa craneal posterior. Sale del cráneo por el conducto hipogloso. El nervio hipogloso emerge como un nervio exclusivamente motor de diversas raicillas del bulbo raquídeo y abandona el cráneo por el conducto hipogloso. Después de emerger del conducto, a este nervio se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios espinales C1 y C2, asi como fibras sensitivas del ganglio espinal del nervio C2. El N. hipogloso desciende lateralmente hasta le ángulo de la mandíbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Este nervio termina emitiendo ramos que inervan todos los músculos de la lengua excepto el palatogloso. La lesión del hipogloso da como resultado dificultad para la masticación, articulación del lenguaje y la deglución. Al llevar la lengua hacia delante esta se desvía hacia el lado afectado, mismo que experimenta atrofia. Taller de simulación clínica 185 Taller de simulación clínica 186 EXPLORACIÓN Pares craneales: IX, X, XI, XII IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico). Requisitos: 1. los instrumentos de exploración requeridos son: linterna, abatelenguas, aplicador, agua y una sustancia amarga. 2. el paciente debe conocer previamente el propósito de la prueba, estar consciente y ser colaborador. Exploración motora 1. se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene cualidad nasal?). 2. se determina como tos el paciente. 3. se precisa como es la deglución de la saliva. (¿tiene dificultad para realizarla?). 4. se observa si hay regurgitación nasal de los alimentos. 5. se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el velo del paladar, debe utilizarse el abatelenguas. 6. se le solicita que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del paladar blando y la faringe. 7. normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás, manteniéndose la úvula en el centro. Las paredes faringeas también se contraen simétricamente. 8. la prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad muscular progresiva de las paredes faringeas y paladar blando. Exploración sensitiva. En este caso solo se explora la sensibilidad táctil. Taller de simulación clínica 187 1. se le pide al paciente que abra la boca. 2. se le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua, (normalmente se apreciara la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la faringe en forma simétrica. Este e el reflejo nauseoso, el cual varia en intensidad entre una persona y otra.) Exploración sensorial. Se produce en forma similar a la realizada para la función sensorial (gustativa) de VII par, pero esta vez ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores amargos. XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Requisitos 1. el paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se hará la exploración del cubito dorsal. Exploración de los esternocleidomastideos. 1. al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida. 2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara el paciente. 3. se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. 4. debe apreciarse enseguidamente la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario. 5. se repiten los pasos 2,3 y 4 en el lado contrario. Taller de simulación clínica 188 6. se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos. 7. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigirá verticalmente sin desplazamientos laterales. 8. igual resultado se obtiene si la mano se coloca por debajo de mentón y se le pide y se le pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo. Exploración de los trapecios. 1. con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrás de él comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. (busque atrofia o fasciculaciones en los músculos trapecios). 2. se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. 3. se le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. Si se verifica la simetría del movimiento. 4. se le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos. Verifique la fuerza y contracción de sus músculos trapecios. Taller de simulación clínica 189 Taller de simulación clínica 190 SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERIORES (C5-T1) NIVEL NEUROLÓGICO C5 DELTOIDES: C5 BICEPS: C5, C6 EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro. Taller de simulación clínica 191 1. Colóquese detrás del paciente y fije el acromion con su mano. 2. Deslice ésta levemente hacia un lado de modo que al poner firme el hombro pueda palpar el borde medial del músculo. 3. Indique al paciente que flexione el codo a 90° 4. Con el codo flexionado, indique al paciente que abduzca el brazo. 5. Conforme el movimiento de abducción avanza, usted oponga resistencia progresiva al movimiento. 6. Registre los hallazgos de acuerdo a la gráfica de graduación muscular. 7. Realice la prueba en el brazo contrario. EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo. 1. Colóquese frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar. 2. Fije la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer en supinación. 3. Señale al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplique resistencia a medida que se acerca a los 45° de flexión, determine la resistencia máxima que él puede vencer, colocando nuestra mano a la altura de la muñeca. 4. Realice la prueba en el lado opuesto. EXAMEN DE REFLEJO REFLEJO BICIPITAL 1. Coloque el brazo del paciente en supinación de manera que descanse cómodamente en el antebrazo de usted. 2. Coloque usted la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente. 3. Aplique el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo). 4. Pida al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su brazo, con su codo flexionado a 90° aprox. 5. Con el vértice de un martillo percutor, percuta la uña de su pulgar. 6. El bíceps debe sacudirse levemente, un movimiento que debe verse y sentirse. Taller de simulación clínica 192 7. 5 dedos se levantan C5 8. Repita el reflejo en el otro brazo. Nota: el brazo derecho del paciente descansará sobre nuestro brazo derecho. El brazo izquierdo del paciente descansará sobre nuestro brazo izquierdo. EXAMEN DE SENSACIÓN: 1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo) deslizando algún objeto. C5 2. Porción lateral del músculo deltoides. De la misma manera. C5 NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca. Radiales externos: Primero y segundo radial. C6 Bíceps. Extensores de la muñeca Extensor de la muñeca: Cubital posterior. C7 Taller de simulación clínica 193 EXAMEN MUSCULAR: 1.- Extensores de la muñeca 1. Fije el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos. 2. Pida al paciente que extienda la muñeca. 3. Una vez que esta se halla en extensión completa, aplique la palma de su mano derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trate de quitar con fuerza dicha posición. 4. Lo normal es que no pueda moverla. Registre sus hallazgos. 5. Realice lo mismo en la mano contraria para comparar. Nota: Radiales externos: C6 Cubital posterior: C7 Si se daña C6. la muñeca se desviara al lado cubital. Si se daña C7. la muñeca se desviara al lado radial. NIVEL NEUROLGICO C7 Tríceps Flexores de la muñeca. Extensores de los dedos. Taller de simulación clínica 194 EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo. TRICEPS: extensor principal del codo. 1.- se fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con nuestra mano izquierda. 2.- se pide al paciente que se extiende el codo. 3.- se comienza a oponer resistencia con nuestra mano derecha antes de que el paciente extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer. 4.- compare con el brazo contario. Nota: la gravedad influye. FLEXORES DE LA MUÑECA. 1.- PALMAR MAYOR. C7 2.- CUBITAL ANTERIOR. C8 1.- se le pide al paciente que empuñe la mano a examinar. 2.- con la mano del paciente en supinador se fija la muñeca del paciente colocando nuestra mano izquierda en el brazo. 3.- se le indica al paciente que flexione su mano empuñada. 4.- cuando la muñeca se halla flexionada, tratamos de tomar los dedos flexionados de la mano flexionada con nuestra mano derecha y ejercemos fuerza, para tratar de extender la muñeca del paciente. 5.- compare con la mano opuesta del paciente. 6.- registre los hallazgos. Taller de simulación clínica 195 EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7 1.- Extensor común de los dedos de la mano. 2.- Extensor propio del dedo índice. 3.- Extensor propio del dedo meñique. EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS. 1.- se fija la muñeca del paciente en la posición neutral. 2.- se le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. 3.- coloque su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trate de flexionarlas con fuerza. EXAMEN DE REFLEJO: REFLEJOS DEL TRICEPS: 1. Descanse el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma que para la prueba del reflejo bicipital. 2. Pida al paciente que relaje por completo su brazo, cuando suceda (se puede percibir la falta de tensión en el tríceps) percuta el tendón del tríceps en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana. Taller de simulación clínica 196 3. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador. EXAMEN EN LA SENSACIÓN: Dedo medio. Taller de simulación clínica 197 NIVEL NEUROLOGICO C8 FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: 1.-FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS. Nervio mediano, C8 2.- FLE XOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS. Nervios mediano y cubital, C8 3.- LUMBRICALES. Nervios mediano y cubital, C8 (D1) FLEXION DE LOS DEDOS 1. Pida al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales. 2. Luego enrosque o cierre sus cuatro dedos con los de él. 3. Trate de tirar de sus dedos para extenderlos. 4. Conforme se evalúen los resultados de la prueba, observe que articulaciones no sostienen la flexión cuando se trata de extenderlas. 5. Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas. 6. Realice la prueba en la otra mano y compare. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Dedo anular y meñique mitad del antebrazo: C8 Taller de simulación clínica 198 NIVEL NEUROLOGICO D1 EXAMEN MUSCULAR: abducción y aducción de los dedos ABDUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO 1.- INTEROSEOS DORSALES DE LA MANO Nervio cubital, D1 2.- ABDUCTOR DEL MEÑIQUE. Nervio cubital, D1 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO 1. 2. 3. 4. Diga al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano. Luego ejerza presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrar. Observe cualquier debilidad manifiesta entre pares de dedos. Examine la otra mano para comparar. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO. 1.-INTEROSEOS PALMARES Nervio cubital, C8, D1. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO 1. Haga que el paciente trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras usted trata de separarlos. 2. Examine: índice y medio, medio y anular, anular y meñique. 3. La fuerza de su ejecución compararse con la de la mano opuesta. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Región interna del brazo. Taller de simulación clínica 199 Cuadro 1-1. Interpretación de discos herniados y osteoartritis de la porción cervical de la columna cervical. Raí z Disco Músculo Reflejo Sensación EMG Mielogramas Apófisis unciform e C5 C4-C5 Deltoides Bíceps Fibrilación u ondas acuminadas en el deltoides y bíceps & Protusión anormales la médula espinal C4-C5 C5 Fibrilación u ondas acuminadas en el bíceps # Protusión anormal en médula espinal C5-C6 C6 Dedo medio Fibrilación u ondas acuminadas en el tríceps $ Protusión anormal en la médula espinal C6-C7 C7 Fibrilación u ondas acuminadas en los músculos intrínsecos de la mano % Protusión anormal en la médula espinal C6 Región lateral del brazo Bíceps Nervio axilar C6 * C5-C6 Bíceps Braquiorrad ial Extensores de la muñeca Región lateral del antebrazo Nervio musculocutáneo C7 C6-C7 Tríceps C8 C7-D1 Intrínsecos de la mano flexores de los dedos Región medial del antebrazo Intrínsecos de la mano Región medial del brazo D1 D1-D2 Tríceps Nervio braquial cutáneo Nervio braquial cutáneo interno Fibrilación u ondas en los músculos de la mano * Nivel más común de herniación & Músculo deltoides romboides, supra e infraespinoso # Primero y segundo radiales externos $ Tríceps palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano % Músculos flexores de los dedos de la mano EXAMEN DE LA SENSACION Taller de simulación clínica 200 Región interna del brazo. RESUMEN NIVELES NEUROLOGICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR Capacidad motora C5— Abducción del hombro C6— Extensión de la muñeca C7— Flexión de la muñeca y extensión de los dedos. C8— Flexión de los dedos. D1— Abducción y aducción de los dedos Reflejos C5— Bicipital C6— Del supinador largo C7— Del triceps Taller de simulación clínica 201 Sensación C5— Región externa del brazo C6— Región externa del antebrazo, el pulgar y el índice C7— Dedo medio (variable) C8— Región ínterna del antebrazo, anular y meñique D1— Región ínterna del brazo. D2— Axila Taller de simulación clínica 202 HERNIACIÓN DE DISCOS CERVICALES. 8 Nervios cervicales. 7 Vértebras cervicales. Herniación posterior. Herniación lateral. Herniación media. Prefijado. Hallazgos incompatibles: plexo braquial Postfijazo PRUEBA ESPECÍFICAS PARA LOCALIZAR HERNIAS DE DISCOS CERVICALES 1.-examen de nivel neurológico 2.-mielograma: protusion anormal de un disco hacia la medula ósea, raíz nerviosa o cauda equina. 3.-electromiograma: (EMG) mide en forma precisa los potenciales de acción. Cuadro 1-1 Interpretación de discos herniados y esteortritis de la porción cervical de la columna cervical. Raiz Disco Músculos Taller de simulación clínica Reflejo Sensación EMG Mielograma Apófisis unciforme 203 C5 C6* C7 C4-C5 C5-C6 C6-C7 Deltroides Bíceps Bíceps Región lateral del Fibrilación u brazo ondas Nervio axilar acumuladas en el deltoides y bíceps † Protrusión anormal en la médula espinal C4C5 C5 Bíceps Extensiones de la muñeca Braquiorradial Región lateral del Fibrilación u antebrazo Nervio ondas musculotáneo acuminadas en el bíceps ‡ Protusión anormal en la médula espinal C5C6 C6 Tríceps Tríceps Fibrilación u ondas acuminadas en el triceps § Protrusión anormal en la médula espinal C6C7 C7 Protusión anormal en la médula espinal C6 Dedo medio C8 C7-D1 Intrínsecos de la mano Flexores de los dedos Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo Fibrilación u ondas acuminadas en los musculos íntrinsecos de la mano II D1 D1-D2 Intrínsecos de la mano Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo interno Fibrilación u ondas acuminadas en los musculos de la mano * Nivel más común de herniación † Musculos deltoides, romboides, supra e ínfraespínoso ‡ Primero y segundo radiales externos § Tríceps, palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano I Músculos flexores de los dedos de la mano PRUEBA GENERAL PARA HERNIACION DE DISCOS CERVICALES. Prueba de Valsalva: Aumenta la presión intratecal. 1.- se le pide al paciente que puje como si fuera a evacuar a la vez que retiene el aliento. 2.- luego se le pregunta si siente algún aumento del dolor, sea en la porción cervical de la columna o por reflejo en la extremidad superior. Taller de simulación clínica 204 ESGUINCE CERVICAL, VERSUS HERNIACION DE DISCO. Accidente automovilismo: mov. Latigazo o de torsión. Que ocasiona: dolor cervical con irritación al borde medial de la escapula y hacia el brazo en grados variables, así como entumecimiento y debilidad muscular en la extremidad. Aunque puede tratarse solo distensión muscular. APOFISIS UNCIFORMES Y OSTEOARTRITIS. Las apófisis unciformes son dos rebordes de huesos que se originan en la superficie superolateral de las vértebras cervicales. Ayudan a la estabilidad de las vertebras y a la formación del agujero vertebral anterior. Fig. 1-47 Anatomía de una vertebra cervical. Fig. 1-48 Osteoartritis de apófisis unciforme PRUEBAS GENERALES PARA REPRODUCIR Y ALIVIAR LOS SINTOMAS DE OSTEARTRITIS Prueba de distracción: indicación del efecto de alivio del dolor, por estrechamiento del agujero vertebral anterior. 1.- coloque la palma abierta de su mano bajo el mentón del paciente. 2.- de igual manera coloque la otra mano en el occipucio del paciente. 3.- gradualmente levante (ejerza distracción) la cabeza de modo que el cuello sea aliviado de su peso. 4.- determine si el paciente siente algún alivio del dolor. Taller de simulación clínica 205 * PRUEBA DE COMPRESIÒN: Con esta prueba se determina si aumenta el dolor del paciente cuando se comprime la porción cervical de la columna. 1.- ejerza presión en la parte superior de la cabeza del paciente mientras él se halla en posición sedente o acostada. 2.- descubra si hay un aumento correspondiente en el dolor de la región cervical o irradiación hacia las extremidades. 3.- observe la distribución exacta de este dolor y si sigue algún dermatoma previamente descrito. EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES NIVELES NEUROLOGICOS D2 A D12 EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR. 1.- Paciente en posición supina: se le solicita que ponga sus brazos en la nuca. 2.- Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás. 3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el médico observa el ombligo, que normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra. Si el ombligo se retrae hacia arriba o abajo, o a uno de los lados, alerta sobre una posible afección asimétrica de los músculos abdominales anteriores. NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 EXAMEN MUSCULAR ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3) 1.- Indique al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas suspendidas 2.- Fije la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y pìdale que levante su muslo hasta separarlo de la mesa Taller de simulación clínica 206 3.- Coloque la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pida al paciente que levante mientras le opone resistencia 4.- Determine la resistencia máxima que pueda vencer, después repite la prueba para el iliopsoas del lado opuesto y compare. La mínima debilidad de un músculo en comparación a su opuesto puede indicar problemas neurológicos, además el iliopsoas puede debilitarse a causa de un absceso situado en la porción carnosa y como resultado de alguna operación de la rodilla o la cadera. CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL) 1.- Pida al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore 2.- Observe cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión completa, o si utiliza una pierna más que la otra. FORMA MANUAL 1.- Fije el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla. 2.- Pida al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto inmediatamente arriba de la articulación del tobillo 3.- Palpe el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora 4.- Evalué si se presenta debilidad muscular. GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR) 1.- Haga que el paciente se recueste sobre el dorso o de lado e indíquele que abduzca sus piernas, 2.- Coloque sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y haga que abduzca las piernas mientras le ofrece resistencia. 3.- Determine la resistencia máxima que puede vencer. Taller de simulación clínica 207 NIVEL NEUROLOGICO L4 EXAMEN MUSCULAR TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sostenga la porción inferior de la rodilla y coloque el pulgar en posición superior-medial del tobillo. 3.- Pida al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia el dorso e invertir su pie en dirección del mismo. Taller de simulación clínica 208 Taller de simulación clínica 209 4.- Trate de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la cabeza y la diálisis del primer metatarsiano. 5.- Palpe el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR). 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión. 2.- En esta posición el telón rotuliano esta preparado para la palpación, palpe la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón. 3.- Trate de despertar el reflejo percutiendo el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la muñeca. 4.- Efectúe el procedimiento en la pierna opuesta y gradué el reflejo común normal, aumentado, disminuido o ausente. NIVEL NEUROLÓGICO L5 EXAMEN MUSCULAR EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GODSO: L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL) 1.- El paciente debe sentarse en el borde de la mesa. 2.- Sostenga el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo. 3.- Ponga el pulgar en una posición obligue al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo edel pie para tratar de alcanzarlo. Taller de simulación clínica 210 4.- Ofrezca resistencia a la dorsiflexión colocando el pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo. 5.- Si su pulgar esta colocado a través de la articulación interfalangica, estara somentiendo a prueba al músculo extensor corto del dedo gordo; para examinar solo el extensor propio del dedo gordo, asegúrese que ofrece resistencia en un punto distal a la articulación interfalangica. EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE: L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indique al paciente que ande sobre los talones. El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie. FORMA MANUAL. 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sujete el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre enm una posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo. 3.-Opóngase a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos en dirección plantar. 4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles. GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR). 1.- Indique al paciente que se acueste sobre uno de sus lados. 2.- Fije la pelvis con una mano e indique que abduzca la pierna. 3.- Cuando la pierna este separada por completo oponga resistencia empujando sobre el muslo opuesto a nivel de la articulación de la rodilla. Taller de simulación clínica 211 4.- Para evitar la sustitución muscular no permita la flexión de la cadera, asegúrese de que se mantenga en extensión durante toda la prueba. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO DEL TIBIAL POSTERIOR) 1.- Se sostiene la parte anterior del pie en una posición de eversión y dorsiflexion a varios grados. 2.- Mediante la percusión del tendón del músculo tibial posterior en el lado medial del pie Inmediatamente proximal al sitio donde se inserta el tubérculo del escafoides. 3.- Normalmente debe producirse una respuesta de inversión plantar leve. EXAAMEN DE LA SENSACION 1.-Para distinguir claramente entre L4 y L5, palpe la cresta de la tibia. 2.-Comience desde la rodilla y siga distal mente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5. NIVEL NEUROLOGICO S1 EXAMEN MUSCULAR PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA) 1.-Indique al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. Asu pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones. PRUEBA MANUAL: 1.-El paciente debe de estar sentado en el borde de la mesa. 2.-Sujete el tobillo fijando el calcáneo y coloque la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. 3.-Opóngase ala flexionplatar y ala eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo. Taller de simulación clínica 212 4.- Procure no aplicar presiona los lados ya que se pueden mover. MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL) 1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies. 2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces el peso de su cuerpo. *pacientes con dolos de espalda o ancianos: 1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas 2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas. GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos. 2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. 3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Taller de simulación clínica 213 4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su mano libre para palpar el músculo. 5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación de la rodilla. 6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO) 1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas suspendidas. 2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado. 3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para producir reflejo. 4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón. Paciente encamado: 1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el movimiento de la articulación del tobillo. 2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente en posición prono en la cama: 1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente hacia el dorso. 2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso: 1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de la cama o de la mesa de exploración. 2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente. Taller de simulación clínica 214 3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe detectar este movimiento a través de su mano. NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4 1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL) 1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel de los cuatro cuadrantes del ano. 2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal. Taller de simulación clínica 215 LISTA DE COTEJO. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. NERVIO OLFATORIO (PC I) Técnica 6) 1) le pide al paciente que cierre los ojos. 2) le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal. 3) le ordena inspirar un par de veces 4) le pregunta: Si huele algo. Y Si identifica el olor 6) repite los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contralateral Taller de simulación clínica 216 7) le interroga si el olor es igual pora ambas fosas nasales o si hay diferencias. 8) repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor. 9) le ordena que distinga los diferentes olores. NERVIO OPTICO (PC II) AGUDEZA VISUAL 1.- usa la carta de Snelle 2.-coloca al sujeto a 6 m de la carta 3.-pede al paciente que se cubre un ojo 4.-pide que la lea CAMPOS VISUALES 1. 2. 3. 4. 5. se coloca enfrente del paciente. pide al paciente que se cubra el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador (es decir del alumno) le presenta el objeto que se va a estudiar desplaza el objeto lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del tazón imaginario 6. le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en todos los cuadrantes FONDO DE OJO. 1. El alumno Indica que el fondo de ojo es parte de la exploración. Taller de simulación clínica 217 NERVIO MOTOR OCULAR (PC III): Inspección de las pupilas 1.- Valora el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental. Reflejos Reflejo fotomotor: 1.- reduce la iluminación del ambiente 2.- le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario. 3.- le ordena fijar la vista en un objeto lejano 4.- Seguidamente le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos. 5.- aprecia la respuesta de constricción pupilar reflejo consensual 6.- el alumno repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo consensual). Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana 1.- le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano 2.- le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia 3.- Rápidamente le muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de la base nasal. Taller de simulación clínica 218 5.- menciona que la respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar. 6.- le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. 7.- menciona que la respuesta será de dilatación pupilar. NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI) Posición de los ojos. 1.- mencina la presencia o ausencia de estravismo. Movimiento oculares 1. El explorador se coloca delante del paciente. 2. le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm. 3. le ordena seguir el objeto con la vista. 4. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego de izquierda a derecha. 5. desplaza el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente. 6. repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la izquierda. 7. desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. Taller de simulación clínica 219 NERVIO TRIGEMINO (PC V) Exploración sensorial 1. le explica al paciente lo que va a investigar. 2. coloca al paciente acostado o sentado comodamente 3. le pide que cierre los ojos 4. le aplica en las áreas a explorar ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente. 5. realiza la exploración lentamente, comparando las áreas correspondientes de cada lado de la cara. 6. le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. 7. Luego le pide que lo ubique, 8. pregunta si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara. Reflejo corneal 1.-le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará daño. 2.- El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. Taller de simulación clínica 220 3.- le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 4.- Por el lado contrario y en forma lateral, el alumno le presenta el estimulo, el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal. 5.- El explorador identifica la respuesta como normal, por que el paciente cierra súbitamente ambos ojos simultáneamente. Exploración motora 1.-INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la prominencias normales y la simetría. 2.-PALPA los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 3.- compara las respuestas de los músculos de ambos lados. 4.- le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre. 5.- repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. 6.- le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás. Taller de simulación clínica 221 NERVIO FACIAL (PC VII) Función motora. 1. coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado. 2. inspecciona la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. 3. le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador. 4. le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría. 5. le pide intente silbar o que sople. Función sensorial 1.- le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. impregna cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo. 3. le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. 4.- lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores). 5. le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. Taller de simulación clínica 222 6. Entre cada prueba, india al paciente tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII) Le explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo. inspecciona durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal. le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando Se compara un lado con el otro. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber de manera adecuada y las distingue entre si. Función vestibular (equilibrio). 1. le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. 2. le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales. Pares craneales: IX, X, XI, XII IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico). Taller de simulación clínica 223 Exploración motora 1. el alumno precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene cualidad nasal?). 2. determina como es tos el paciente. 3. precisa como es la deglución de la saliva. (¿tiene dificultad para realizarla?). 4. le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no aprecia el velo del paladar, utiliza el abatelenguas. 5. le solicita al paciente que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del paladar blando y la faringe. 6. indica que normalmente el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás, manteniéndose la úvula en el centro y paredes faringeas también se contraen simétricamente. Exploración sensitiva. 1. le pide al paciente que abra la boca. 2. le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua. 3. valora la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la faringe en forma simétrica. Exploración sensorial. 1.- Indica que se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua. XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Exploración de los esternocleidomastideos. 1. inspecciona al paciente, aprecia la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida. 2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. 3. aprecia la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario. Taller de simulación clínica 224 4. compara la fuerza del movimiento lateral y la respuesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos. 5. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia abajo la cabeza. Exploración de los trapecios. 1. el explorador se coloca por detrás de él comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. busca atrofia o fasciculaciones en los músculos trapecios 2. verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. 3. le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. verifica la simetría del movimiento. 4. le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos. Verifica la fuerza y contracción de sus músculos trapecios. Taller de simulación clínica 225 Taller de simulación clínica 226 SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERIORES (C5-T1) NIVEL NEUROLÓGICO C5 EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro. 1. Se Coloco detrás del paciente y fijo el acromion con su mano. 2. Indico al paciente que flexione el codo a 90° 3. Con el codo flexionado, indico al paciente que abduzca el brazo. 4. Conforme el movimiento de abducción avanza, opuso resistencia progresiva al movimiento. EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo. 1. Se coloco frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar. 2. Fijo la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer en supinación. 3. Señalo al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplico resistencia colocando su mano a la altura de la muñeca a medida que se acerca a los 45° de flexión. EXAMEN DE REFLEJO REFLEJO BICIPITAL Taller de simulación clínica 227 1. El explorados Coloco el brazo del paciente en supinación de manera que descanse cómodamente en su antebrazo. 2. Coloco la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente. 3. Aplico el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo). 4. Pidio al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su brazo, con su codo flexionado a 90° aprox. 5. Con el vértice de un martillo percutor, percute la uña de su pulgar. 6. logra reproducir correctamente el reflejo bicipital. EXAMEN DE SENSACIÓN: 1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo) deslizando algún objeto. Indicando que pertenece a C5. NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca. EXAMEN MUSCULAR: 1.- Extensores de la muñeca 6. Fija el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos. 7. Pide al paciente que extienda la muñeca. 8. Una vez que esta se halla en extensión completa, coloca la palma de su mano derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trata de quitar con fuerza dicha posición. . NIVEL NEUROLGICO C7 Taller de simulación clínica 228 EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo. TRICEPS: extensor principal del codo. 1.- fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con su mano izquierda. 2.- pide al paciente que se extienda el codo. 3.- comienza a oponer resistencia con su mano derecha antes de que el paciente extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer. FLEXORES DE LA MUÑECA. 1.- le pide al paciente que empuñe la mano a examinar. 2.- con la mano del paciente en supinacion el explorador fija la muñeca del paciente colocando su mano izquierda en el brazo. 3.- le indica al paciente que flexione su mano empuñada. 4.- cuando la muñeca se halla flexionada, trata de tomar los dedos flexionados de la mano flexionada con su mano derecha y ejerce fuerza, para tratar de extender la muñeca del paciente. . EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7 1.- fija la muñeca del paciente en la posición neutral. 2.- le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. 3.- coloca su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trata de flexionarlas con fuerza. REFLEJOS DEL TRICEPS: Taller de simulación clínica 229 4. Descansa el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma que para la prueba del reflejo bicipital. 5. Pide al paciente que relaje por completo su brazo, percute el tendón del tríceps en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana. 6. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador. EXAMEN EN LA SENSACIÓN: 1.- indica que la sensibilidad del C7 corresponde a el Dedo medio. NIVEL NEUROLOGICO C8 FLEXION DE LOS DEDOS 7. Pide al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales. 8. Luego enrosca o cierre sus cuatro dedos con los de él. 9. Trata de tirar de sus dedos para extenderlos. 10. indica que Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Indica que C8 da sensibilidad al Dedo anular y meñique mitad del antebrazo. NIVEL NEUROLOGICO D1 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO 5. indica al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano. 6. Luego ejerce presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrarlos. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO Taller de simulación clínica 230 4. indica al paciente que trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras el trata de separarlos. 5. Examina: índice y medio, medio y anular, anular y meñique. 6. La fuerza de su ejecución la compara con la de la mano opuesta. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Indica que esta en Región interna del brazo. EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR. 1.- coloca al Paciente en posición supina, le solicita que ponga sus brazos en la nuca. 2.- le indica al paciente que Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás. 3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el explorador observa el ombligo, que normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra. NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3) 1.- Indica al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas suspendidas 2.- Fija la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y le pide que levante su muslo hasta separarlo de la mesa 3.- Coloca la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pide al paciente que levante mientras le opone resistencia CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL) Taller de simulación clínica 231 1.- indica al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore 2.- Observa cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión completa, o si utiliza una pierna más que la otra. FORMA MANUAL 1.- Fija el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla. 2.- Pide al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto inmediatamente arriba de la articulación del tobillo 3.- Palpa el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora 4.- Evalua si se presenta debilidad muscular. GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR) 1.- indica al paciente que se recueste sobre el dorso o de lado e indíca que abduzca sus piernas, 2.- Coloca sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y hace que abduzca las piernas mientras le ofrece resistencia. NIVEL NEUROLOGICO L4 TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sostiene la porción inferior de la rodilla y coloca el pulgar en posición superior-medial del tobillo. 3.- Pide al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia el dorso e invertir su pie en dirección del mismo. 4.- Trata de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la cabeza y la diálisis del primer metatarsiano. 5.- Palpa el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba. Taller de simulación clínica 232 EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR). 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión. 2.- palpa la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón. 3.- percute el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la muñeca. 4.- Efectua el procedimiento en la pierna opuesta y gradua el reflejo común normal, aumentado, disminuido o ausente. NIVEL NEUROLÓGICO L5 L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL) 1.- indica al paciente sentarse en el borde de la mesa. 2.- Sostiene el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo. 3.- coloca el pulgar en una posición que obliga al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo del pie para tratar de alcanzarlo. 4.- Ofrece resistencia a la dorsiflexión colocando su pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo. EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE: L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indica al paciente que ande sobre los talones. 2.- indica que El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie. FORMA MANUAL. Taller de simulación clínica 233 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sujeta el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre en una posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo. 3.-Opóne a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos en dirección plantar. 4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles. GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR). 1.- Indica al paciente que se acueste sobre uno de sus lados. 2.- Fija la pelvis con una mano e indica que abduzca la pierna. 3.- Cuando la pierna esta separado por completo opone resistencia empujando sobre el muslo opuesto a nivel de la articulación de la rodilla. EXAMEN DE LA SENSACIÓN 1.-examina desde la rodilla y sigue distalmente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5. NIVEL NEUROLOGICO S1 PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA) 1.-Indica al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. A su pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones. PRUEBA MANUAL: 1.-indica al paciente que se siente en el borde de la mesa. Taller de simulación clínica 234 2.-Sujeta el tobillo fijando el calcáneo y coloca la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. 3.-se opone a la flexion plantar y a la eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo. MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL) 1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies. 2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces el peso de su cuerpo. *pacientes con dolos de espalda o ancianos: 1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas 2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas. GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos. 2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. 3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. 4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su mano libre para palpar el músculo. 5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación de la rodilla. 6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO) Taller de simulación clínica 235 1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas suspendidas. 2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado. 3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para producir reflejo. 4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón. Paciente encamado: 1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el movimiento de la articulación del tobillo. 2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente en posición prono en la cama: 1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente hacia el dorso. 2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso: 1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de la cama o de la mesa de exploración. 2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente. 3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe detectar este movimiento a través de su mano. NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4 1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL) Taller de simulación clínica 236 1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel de los cuatro cuadrantes del ano. 2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal. Taller de simulación clínica 237 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUÍA DE LA PRÁCTICA RCP BASICO Taller de simulación clínica 238 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA MPSS EDUARDO ROSALES COL MPSS.CARLOS A. CASTRO 1. PRESENTACIÓN. Taller de simulación clínica 239 ¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de “REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los pasos del protocolo de soporte vital básico propuesto por la American Heart Association con el cual serás capaz de desarrollar habilidades que te permitan actuar adecuadamente ante un suceso que requiera de la reanimación cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las técnicas de exploración; así como los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVOS. 1. Aprender todos los pasos básicos para realizar el RCP en adultos. 2. Realizar adecuadamente las compresiones torácicas. 3. Conocer el manejo de la vía aérea así como las diferentes técnicas que existen para su apertura. 3. INTRODUCCIÓN. La siguiente guía ha sido diseñada para que los profesionales de la salud aprendan como responder a emergencias de índole cardiovascular y respiratoria. Provee la información necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes necesarias para desarrollar cada maniobra. Después de la minuciosa revisión de esta, los alumnos serán capaces de demostrar ante un maniquí de simulación si desarrollaron correctamente las actitudes para la reanimación cardiopulmonar así como para mantener la vida de su paciente y la suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles. Taller de simulación clínica 240 Paro cardiorespiratorio: Se define como el cese brusco e inesperado de la respiración y circulación espontáneas, de forma potencialmente reversible. 4.- SOPORTE VITAL BASICO Su objetivo es el tratamiento definitivo del Paro Cardiopulmonar hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiovascular y precisa de equipamiento adecuado y personal formado específicamente. Comprende: - Optimización de las maniobras de SVB (C, A, B) - Continuación de maniobras: drogas y fluidos, monitorización ECG y tratamiento de la Fibrilación Ventricular y otras arritmias (D, E, F) Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las compresiones torácicas así como las distintas maniobras para la apertura de la vía aérea y cómo administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas adecuadamente en el algoritmo que revisaremos al final de esta guía, con el cual serán capaces de dar soporte vital básico a los pacientes en determinado evento: Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torácicas y administración de respiraciones. Paro respiratorio: ventilación de salvamento Taller de simulación clínica 241 COMPRESIONES TORACICAS La importancia de las compresiones torácicas radica en el hecho de que hacen que la sangre siga circulando hacia el corazón, cerebro y otros órganos vitales. Técnica: 1. Situarse a un lado de la victima 2. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana y firme. Si la victima esta boca abajo gírela con cuidado hasta que quede boca arriba. 3. Aparte o quite todas las ropas que cubran el pecho del paciente puesto que necesita ver su piel. 4. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre los pezones. 5. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera 6. Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo encima de sus manos, haciendo un ángulo de 90°. 7. Comprima fuerte y rápido. En cada compresión, presione hacia abajo aproximadamente 5 cm. En cada compresión asegúrese de estar haciendo presión directamente sobre el esternón de la víctima. 8. Al final de cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho del paciente vuelva a su posición original o se expanda completamente con el fin de que entre mas sangre al corazón entre las compresiones. 9. Administre las compresiones de forma regular a razón de 100 compresiones por minuto. NO MUEVA AL PACIENTE A MENOS QUE EL AREA DONDE SE REALIZA EL RCP SEA INSEGURO O UN ENTORNO PELIGROSO. Taller de simulación clínica 242 ABRIR LA VIA AEREA Y ADMINISTRAR RESPIRACIONES El fin de la apertura de la vía aérea es proveer la mejor ventilación posible a la victima revisaremos primeramente la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón así como de la tracción mandibular, como administrar respiración boca a boca y boca mascarilla al paciente. Maniobra frente-mentón. - Es la maniobra de elección. Debemos retirar objetos visibles de la boca de la víctima (incluye dentaduras postizas sueltas). Luego colocar una mano en la frente de la víctima Taller de simulación clínica 243 y los dedos de la otra en la punta del mentón, inclinar la cabeza hacia atrás y elevar la mandíbula, dejando libres el pulgar e índice de la primera mano para cerrar su nariz si requiere ventilación. 1. Tracción de mandíbula. - Si hay sospecha de lesión cervical la maniobra frente-mentón está contraindicada. En estos casos se recomienda la tracción de mandíbular: Los dedos índice y medio ambas manos se colocan debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón hacia delante. El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de los incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente levantado. La maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra es útil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin daño medular en una con daño si se aplica correctamente. RESPIRACION BOCA-BOCA Es una manera rápida y eficaz de suministrar oxigeno a la víctima. El aire que exhala el reanimador contiene 17% de oxigeno y 4% de dióxido de carbono, suficiente para proveer a la victima el oxigeno que necesita. 1. Mantenga abierta la vía aérea mediante la inclinación de cabeza – elevación del mentón. 2. Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar índice (de la mano que tiene sobre la frente de la victima) 3. Tome aire como suele hacerlo normalmente no necesario sea profundo y forme con sus labios torno a la boca de la victima un sello hermético. 4. Administre una respiración de aproximadamente un segundo de duración cerciorándose de que el tórax de la víctima se eleve; en caso de que este no se eleve repita la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. 5. Administre una segunda respiración y corrobore la elevación del pecho. Taller de simulación clínica e es en 244 IMPORTANTE: Si administra las respiraciones demasiado rápido o con demasiada fuerza es probable que el aire vaya al estomago en vez de los pulmones y provoque una distensión gástrica, esto nos puede acarrear graves consecuencias, tales como vomito, aspiración o neumonía. RESPIRACION BOCA-MASCARILLA En estos casos se utilizara por lo regular una mascarilla unidireccional la cual permite que el aire siga una sola vía y que el aire suministrado no regrese al reanimador. 1. Colóquese a una lado de la victima 2. Ponga la mascarilla sobre la cara de la victima tomando como referencia el puente nasal. 3. Forme un sello entre la mascarilla y la cara colocando el pulgar y el índice de la mano que tenga más cerca de la cabeza de la victima sobre el borde de la mascarilla y coloque el pulgar de la otra mano sobre el borde inferior de la mascarilla. Finalmente coloque los dedos restantes de la mano cerca del cuello de la victima siguiendo el contorno de los huesos de la mandíbula levantando la mandíbula. Realice una inclinación de la cabeza y elevación del mentón para abrir la vía aérea. 4. Mientras eleva la mandíbula presione firmemente alrededor de todo el borde externo de la mascarilla para crear un sello hermético entre esta y la cara. 5. Administre aire durante un segundo para que el pecho de la victima se eleve. RELACION COMPRESION VENTILACION Todos los reanimadores únicos deben utilizar una relación universal de compresión ventilación de 30 compresiones y 2 respiraciones cuando realicen RCP en victimas de todas las edades excepto neonatos. Si se trata de dos reanimadores Taller de simulación clínica 245 deben utilizar una relación de compresión ventilación de 15 compresiones y dos respiraciones cuando sean niños y lactantes. SECUENCIA COMPLETA DE RCP Después de revisar cada uno de los componentes de la resucitación cardiopulmonar es necesario integrarlos en uno solo a manera de un algoritmo para saber cómo actuar ante determinado evento. Soporte Vital Básico en el adulto: Algoritmo básico MANTENER LA CALMA IDENTIFICAR ESTADO DE CONCIENCIA ¿¿¿Sr. Se encuentra Bien??? RCP BÁSICO ESCENA SEGURA PACIENTE INCONCIENTE No Responde Activar sistema de emergencia PACIENTE CONCIENTE Responde POSICION DE RECUPERACION Decúbito Lateral C - A- B 1. Palpe Pulso durante 6 segundos Carotideo o femoral. Si no tiene pulso o <60 INICIA RCP 30 compresiones x 2 insuflaciones x 5 veces Taller de simulación clínica 246 PULSO PRESENTE A. ABRA LA VIA AEREA B. VENTILACION VOS X 5 SEG VENTILA POSICION DE RECUPERACION Decúbito Lateral NO VENTILA VENTILACION DE SALVAMENTO 1 X 5 X 12 VOS CON PULSO X 6 SEG RCP Determine que la victima no responde. Active el sistema de emergencias médicas. Verifique el pulso Esto debe ocuparle al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos Adultos y niños mayores (púberes y mayores) Niños Active el sistema de emergencias medicas en cuanto encuentre a la victima Active el sistema de emergencias medicas tras haber administrado 5 ciclos de RCP Pulso carotídeo (en caso de ausencia de pulso o si el pulso es < 60 l.p.m con signos de mala perfusión, inicie la RCP) Taller de simulación clínica (de 1 año de edad hasta la pubertad) Lactantes (menos de 1 año de edad) Pulso carotídeo (en caso de ausencia de pulso o si el pulso es < 60 l.p.m con signos de mala perfusión, inicie la RCP) Pulso braquial (en caso de ausencia de pulso o si el pulso es < 60 l.pm. con signos de mala perfusión inicie la RCP) 247 Abra la vía aérea Inclinación de la cabeza-elevación del mentón (en caso de sospecha de traumatismo: tracción de la mandíbula) Utilice la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón. Abra la vía aérea, observe, escuche y sienta. Verificar la respiración Si la víctima no respira. Esto debe hacerlo al menos en 5 segundos, pero no en más de 10 segundos. Si el paciente no respira Se inicia ventilación de salvamento 1x5x12 DATOS DE LA RCP Donde se realizan las compresiones Centro del esternón, entre los pezones Sobre el esternón, justo debajo de la línea de los pezones Método de compresión Base de la palma de una mano, la otra mano encima (o en victimas pequeñas una sola mano) Dos dedos (para la RCP por dos reanimadores, los dos pulgares con las manos alrededor del tórax) Profundidad de las compresiones 1,5 a 2 pulgadas (5 cm) Frecuencia de las compresiones Relación compresiónventilación. 1/3 a ½ del diámetro anteroposterior del tórax. 100 por minuto 30:2 30:2 para RCP por un reanimador único (RCP por uno o dos reanimadores) (15:2 para RCP por dos reanimadores) Taller de simulación clínica 248 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Maniquí simulador B. Organización y preparación: Esta práctica se desarrollará en diversos escenarios con el fin de proveer al reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa como reaccionar adecuandamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una escena y de acuerdo al tipo de victima y accidente se orienta hacia la resolución del problema C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado (VER PAGINA 6) D.- Evaluación practica 5. BIBLIOGRAFIA American Heart Association. SVB para personal del equipo de salud. Barcelona. 2006. Taller de simulación clínica 249 AUTOEVALUACION 1. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torácicas es de ________ compresiones por minuto. 2. La relación de compresión - ventilación correcta para un adulto es de ______ compresiones y _________ respiraciones. 3. Los reanimadores deben intentar minimizar la duración de las interrupciones a menos de ________ segundos. 4. El aire que exhala el reanimador contiene aproximadamente un ______ % de oxigeno y un ______% de dióxido de carbono. 5. La ____________________ aparece con frecuencia durante la ventilación boca – boca, boca – mascarilla o con sistema de bolsa- mascarilla. Taller de simulación clínica 250 LISTA DE COMPROBACION DE LA PRACTICA DE RCP POR UN REANIMADOR UNICO EN ADULTOS Taller de simulación clínica 251 VERIFICA SI LA VICTIMA RESPONDE Si no responde, grite para solicitar ayuda. Si no dispone de ayuda active el sistema de emergencias médicas y consiga un DEA. Verificar pulso durante 6 segundos no pasar de 10 segundos, en pulso carotideo. En caso de que la víctima no tenga pulso inicie ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones por 5 ciclos. 30 compresiones (comprima rápido y fuerte) Frecuencia de 100 x minuto 2 respiraciones Minimice las interrupciones de las compresiones torácicas; intente que las interrupciones duren menos de diez segundos ABRA LA VIA AEREA Inclinación de cabeza – elevación de mentón. o Verifique si la victima respira adecuadamente (durante al menos cinco segundos, pero no mas de diez segundos). Ver, oir y sentir Si el paciente no respira espontáneamente se inicia ventilación de salvamento que es 1 insuflación cada 5 seg por 20 veces Al terminar el ciclo se verifica VOS con pulso por 6 segundos. Taller de simulación clínica 252 Si el paciente ya tiene pulso y respira se coloca en posición de recuperación. Taller de simulación clínica 253 Taller de simulación clínica 254 Taller de simulación clínica 255 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS ROSALES COLL EDUARDO ALEJANDRO MPSS CARLOS A. CASTRO RAZO MPSS HARRY A. MOSQUEDA GARCIA Taller de simulación clínica 256 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Autoevaluación 6. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torácicas es de ________ compresiones por minuto. 7. La relación de compresión - ventilación correcta para un adulto es de ______ compresiones y _________ respiraciones. 8. La técnica _____________________ es el método para mantener una vía aérea permeable. 9. Las respiraciones de salvamento ó rescate se dan en relación de ____ cada ________ segundos __________ veces, representan el ciclo. 10. La ____________________ es la técnica para suministrar aire a los pulmones de la víctima. Taller de simulación clínica 257 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 1. PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal!, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de “REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los pasos del protocolo de soporte vital básico propuesto por la American Heart Association con el cual serás capaz de desarrollar habilidades que te permitan actuar adecuadamente ante un suceso que requiera de la reanimación cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales; así como los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, esta la puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos. 1. OBJETIVOS. 1. Dominar las 3 maniobras básicas para un RCP efectivo: Compresiones torácicas. Abrir vía aérea con la técnica inclinación de cabeza-elevación del mentón. Respiraciones efectivas de salvamento. 2. Aprender de manera ordenada los pasos para realizar un RCP efectivo ante una situación que lo necesite (algoritmo del RCP básico). 3. Conocer y aprender el C A B del RCP; así como, las intervenciones necesarias en cada una de ellas. 4. Aprender cuando poner a un paciente en posición lateral estable de seguridad y como lograrlo. Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las compresiones torácicas así como las distintas maniobras para la apertura de la vía aérea y cómo administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas adecuadamente en el algoritmo que revisaremos al final de esta guía, con el cual serán capaces de dar soporte vital básico a los pacientes en determinado evento: Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torácicas y administración de respiraciones. Paro respiratorio: ventilación de salvamento Taller de simulación clínica 258 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 3. INTRODUCCIÓN La siguiente guía ha sido diseñada para que los profesionales de la salud aprendan como responder a emergencias de índole cardiovascular y respiratoria. Específicamente ante un paro respiratorio o cardiorespiratorio. Provee la información necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes necesarias para cada maniobra. Después de la minuciosa revisión de esta, los alumnos serán capaces de demostrar ante un maniquí de simulación si desarrollaron correctamente las actitudes para la reanimación cardiopulmonar, así como para mantener la vida de su paciente y la suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles. Paro cardiorespiratorio. Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontáneas1 de etiología diversa, que implica la detención de la circulación de la sangre y por lo tanto el suministro de oxigeno al cerebro; Es diferente a la muerte natural por envejecimiento biológico o enfermedad terminal. Por lo anterior es necesaria intervención inmediata, por parte del testigo que puede ser un reanimador lego, profesional de la salud, etc. Para ayudar al paciente a la regresión potencial del cuadro o impedir el daño progresivo del estado. Soporte vital básico. Son el conjunto de maniobras y acciones que realiza el prestador de salud ante un PCR, sustentado en la cadena de supervivencia: 1.reconocimiento del PCR y activación del sistema médico de urgencias, 2.RCP precoz, 3.desfibrilación temprana, 4.soporte vital avanzado, 5.cuidados post paro cardiaco2. De lo anterior solo los tres primeros puntos son de competencia en el SVB. En el SVB se realizan las maniobras con el equipo mínimo necesario encontrado en el ambiente extra hospitalario (dispositivos de barrera); dando soporte respiratorio y circulatorio en las victimas de PCR con maniobras de RCP básico hasta la llegada del equipo profesional de salud. Taller de simulación clínica 259 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Habilidades Técnicas Compresiones Torácicas. La a importancia de las compresiones torácicas radica en el hecho de que hacen que la sangre siga circulando hacia el corazón, cerebro y otros órganos vitales. Técnica3: 10. Situarse a un lado de la victima 11. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana y firme. Si la victima esta boca abajo gírela con cuidado hasta que quede boca arriba. 12. Aparte o quite toda la ropa que cubran el pecho del paciente paciente puesto que necesita ver su piel. Fig 1 13. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre los pezones. 14. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera Fig F 2 15. Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo encima de sus manos, haciendo un ángulo de 90. Fig 3 16. Comprima fuerte y rápido. En cada compresión, presione hacia abajo 5 cm. En cada compresión asegúrese de estar haciendo presión directamente sobre el esternón de la víctima. 17. Al finall de cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho del paciente vuelva a su posición original o se expanda completamente con el fin de que entre más sangre al corazón entre las compresiones. 18. Administre las compresiones de forma por lo menos a un ritm ritmo de 100 compresiones por minuto. Figura 1 Taller de simulación clínica Figura 2 260 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Figura 3. Forma correcta de dar compresiones torácicas. Compresiones efectivas2: Se deben de dar en una frecuencia de compresión de al menos 100/min. Se debe comprimir el pecho al menos 5 cm. Se debe permitir que el pecho regrese a su posición original entre cada compresión. Se deben minimizar las interrupciones. Taller de simulación clínica 261 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA A BRIR RCP BÁSICO LA VÍA AÉREA La obstrucción de la vía aérea de tipo anatómico fig 4, es aquella que se da cuando los músculos del suelo de las fauces se relajan, facilitando el desplazamiento de estas estructuras que entran en contacto con la orofaringe, en otras palabras la lengua obstruye el paso libre del aire a los pulmones, este tipo de obstrucción es característica del paciente con estado de alerta deteriorado y en aquellos que no responden a estímulos dolorosos. La inclinación de la cabeza-elevación cabeza del mentón es una técnica Figura 4 Para abrir la vía aérea en las victimas que no responden o están Inconcientes y que es causada por la lengua, al realizar la maniobra se levanta la lengua, evitando así la obstrucción de la vía aérea. Inclinación de la cabeza-elevación cabeza del mentón. Técnica.3 1. Coloque una mano sobre la frente de la víctima y empuje con la la palma para inclinar la cabeza hacia atrás. Fig5 2. Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte ósea de la mandíbula, cerca del mentón. 3. Levante la mandíbula para llevar el mentón hacia arriba. Fig 5 Figura 5. Técnica inclinación de cabeza con con levantamiento del mentón. Taller de simulación clínica 262 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO R ESPIRACIÓN Ante un paciente con alteración del estado de alerta, es necesario identificar si este respira, o si no está respirando normalmente (sólo jadea/boquea)2. Una vía aérea permeable no beneficiará al paciente a menos que la ventilación también sea adecuada. En caso de que la respiración no se perciba se utilizara la tècnica de respiración de boca a boca, donde el primer respondiente, funge como pulmón externo de la victima exhalando aire dentro de la boca de la víctima y permitiendo la salida de los pulmones del individuo de manera pasiva. Con esta sencilla técnica el primer respondiente suministrara de manera rápida y eficaz de oxigeno a la víctima. Respiración boca-boca Técnica.3 1. Mantenga abierta la vía aérea de la victima mediante inclinación de la cabeza-elevación del mentón. Fig 6 2. Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar e índice (de la mano que tiene sobre la frente de la victima). Fig 6 3. Tome aire normalmente (no profundamente) y forme un sello hermético con los labios en torno a la boca de la víctima). 4. Administre una respiración (sople durante un segundo). Mientras administra la respiración, observe para comprobar que el pecho de la víctima se eleve. Fig 6 5. Si el pecho no se eleva, repita la maniobra de inclinación de cabeza-elevación del mentón. 6. Administre una segunda respiración. Observe para comprobar que el pecho se eleva. Figura 6. Técnica de ventilación boca-boca, si se administran respiraciones demasiado rápido o con demasiada fuerza es probable que el aire se vaya al estomago en vez de los pulmones. Esto puede provocar distención gástrica.3 Taller de simulación clínica 263 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Integrando habilidades para RCP básico de calidad. En el RCP existen siglas para facilitar el conocimiento y ayudar a una rápida evocación de las técnicas aprendidas, estas son las tres primeras letras del alfabeto C-A-B. SIGNIFICADO SIGLA C A irculación ir way (vía aérea) B reath (respiración) Ante un paciente inconsciente evaluamos primero C, palpando el pulso carotideo, no menos de 5 segundos y no más de 10 segundos. Aquí realizamos la maniobra que permiten una vía aérea permeable, inclinación de cabeza-levantamiento del mentón. Ante un paciente inconsciente evaluamos B, acercando nuestra oreja a su nariz y boca para percibir si existe entrada y salida de aire, además de observar si existen movimientos torácicos. Durante las maniobras que realizamos en una situación que requiere de nuestra intervención debemos tener en cuenta que: Intervención SIGLA C irculación En caso de no existir pulso, y ser un solo rescatista iniciar compresiones torácicas de la siguiente manera: 30 compresiones X 2 respiraciones X 5 ocasiones Lo anterior representa un ciclo, tras el cual revaloramos CAB. A ir way (vía aérea) B reath (respiración) Aquí realizamos la maniobra que permiten una vía aérea permeable, inclinación de cabeza-levantamiento del mentón. En caso de no percibir respiraciones, iniciamos respiraciones de rescate de la siguiente forma: 1 respiración cada 5 segundos X 1 segundo en 12 Ocasiones. Lo anterior representa 1 ciclo, tras el cual revaloramos CAB. Taller de simulación clínica 264 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO ALGORITMO DEL RCP Taller de simulación clínica 265 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO 266 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 4 . DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Maniquí simulador B. Organización y preparación: Esta práctica se desarrollará en diversos escenarios con el fin de proveer al reanimador diversas situaciones ante las cuales sepa cómo reaccionar adecuadamente siguiendo el algoritmo antes explicado. Primero se les plantea una escena y de acuerdo al tipo de víctima y accidente se orienta hacia la resolución del problema C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Seguir el protocolo y algoritmo de RCP de acuerdo al escenario planteado D.- Evaluación practica Taller de simulación clínica 267 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO ANEXOS AUTO EVALUACION 11. La frecuencia correcta para realizar las compresiones torácicas es de ________ compresiones por minuto. 12. La relación de compresión - ventilación correcta para un adulto es de ______ compresiones y _________ respiraciones. 13. La técnica _____________________ es el método para mantener una vía aérea permeable. 14. Las respiraciones de salvamento ó rescate se dan en relación de ____ cada ________ segundos __________ veces, representan el ciclo. 15. La ____________________ es la técnica para suministrar aire a los pulmones de la víctima. Taller de simulación clínica 268 Evaluación Practica de RCP básico Puntos evaluados Actitud 1 2 3 4 Mantiene la calma Pregunta si el entorno es seguro verifica el estado de conciencia activa sistema médico de urgencia Algoritmo 5 verifica C. pulso carotideo por no menos 5 seg ni más de 10 6 A. Realiza inclinación de cabeza- levantamiento de mentón 7 Verifica B. Se acerca al paciente manteniendo A, por no menos 5 seg ni más de 10 Habilidad 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 compresiones Quita la ropa del paciente pone el talón de la mano en el esternón mantiene los brazos extendidos durante compresiones comprime por lo menos 5cm el pecho del paciente permite el regreso del pecho a su posición original mantiene una velocidad de por lo menos 100 compresiones/min respiraciones realiza correctamente la técnica inclinación de cabeza- levantamiento mentón sella la nariz del maniquí al dar respiraciones sella la boca del maniquí al dar respiraciones da respiraciones de 1 segundo, efectivas el pecho se levanta Ciclos realiza un ciclo de 30 compresiones por 2 respiraciones en 5 ocasiones realiza un ciclo de 1 respiración cada 5 segundos en 12 ocasiones identifica cuando poner al paciente en posición de seguridad TOTAL Bibliografía 1 2 Alumnos 3 4 5 6 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA ELECTROCARDIOGRAMA. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL270 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO TACTO RECTAL271 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV Taller de simulación clínica TACTO RECTAL272 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR 1. PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean útiles para mejorar tus habilidades clínicas, en esta ocasión esta guía te permitirá tener los conocimientos básicos que utilizaremos durante la practica de TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), en la practica aplicarás paso a paso la manera adecuada de tomar el ECG y lo básico acerca de su interpretación. El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la toma e interpretación del ECG. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación Elabora tu resumen para que memorices los datos esenciales, recuerda memorizar los pasos para la toma del ECG y las ondas segmentos e intervalos que lo conforman así como la manera correcta de tomar la frecuencia, ritmo eje eléctrico del corazón. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL273 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Aplicar de manera ordenada pasos a paso la técnica para la toma del ECG, identificar sus ondas, segmentos e intervalos así como sus valores normales y saber identificar el ritmo, frecuencia y eje eléctrico del corazón. 3. INTRODUCCIÓN. El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemán Elektrokardiogramm) es el gráfico que se obtiene con el electrocardiógrafo para medir la actividad eléctrica del corazón en forma de cinta gráfica continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardiaca y tiene una función relevante en el cribado y diagnostico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardiaca. El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la actividad eléctrica, cardio del griego corazón y grama, también del griego, que significa escritura. El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento médico con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es económica.1 En la escritura, se ha preferido el uso de EKG en vez de ECG por lo fácil que resulta confundir la c con una e del EEG. El EKG tiene una amplia gama de usos: Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. Ej.: latidos extra o saltos – arritmia cardiaca). Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo aurículoventricular, bloqueo de rama). Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. Ej.: hipertrofia ventricular izquierda) MATERIALES Para la realización de un EKG necesitamos: Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicación los polos de un electrolito con el circuito. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL274 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Electrocardiógrafo: consta de un galvanómetro, un sistema de amplificación y otro de registro en papel milimetrado. A través de los electrodos situados en el tórax, brazos y piernas se puede obtener después de amplificarlos, un registro de estas descargas eléctricas (que están transmitidas por los tejidos corporales desde el corazón hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG. La aguja del galvanómetro sólo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente eléctrica que esta registrando un electrodo va en la misma dirección, lo que se registra en el ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente eléctrica que se aleja de el, lo que se obtendrá en el registro es una onda negativa, por el trazado que origina la aguja del galvanómetro al desplazarse hacia abajo. La mayoría de los electrocardiógrafos actuales tienen un alto grado de automatización, presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibración del aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm. /seg.; así como la inscripción mas corriente se hace por chorro de tinta. El papel del registro El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). Nosotros calibrar podemos el Taller de simulación clínica TACTO RECTAL275 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO electrocardiógrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parámetros estándar que son los que debemos utilizar para poder comparar registros. En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/seg., de manera que 1 mm equivale a 0.04 seg. s y 5 mm a 0.2 se eg. Si el registro se realiza de 50 mm/seg. mm/s 1 mm equivaldría a 0.02 seg. Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de forma estándar se programa de modo que 1 mV. sea igual a 10 mm,, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados. Para obtener un trazado electrocardiográfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos por derivación y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es es la derivación donde la onda P y el complejo QRS puede ser bien observado. Actividad eléctrica del corazón El corazón es el músculo mas importante del cuerpo, su función principal es bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un órgano hueco que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Está irrigado por las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la coronaria derecha. La sangre del cuerpo llega a la aurícula derecha a través de dos grandes venas, enas, la vena cava inferior y la vena cava superior. El corazón tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cámaras: la aurícula y el ventrículo, separados Taller de simulación clínica TACTO RECTAL276 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO entre si por las válvulas que hacen que la sangre fluya en una sola dirección. Desde la aurícula derecha la sangre es bombeada al ventrículo derecho; después la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ahí a los pulmones, donde se oxigena y elimina el dióxido de carbono. De los pulmones, la sangre ya oxigenada va a la aurícula izquierda, y de ahí pasa al ventrículo izquierdo, para llegar a todo el cuerpo a través de la aorta. Para que la contracción cíclica del corazón se realice en forma sincrónica y ordenada, existe un sistema de estimulación y conducción eléctrica compuesto por fibras de músculo cardíaco especializadas en la transmisión de impulsos eléctricos. Aunque el corazón tiene inervación por parte del sistema nervioso simpático, late aun sin estímulo de este, ya que el sistema de conducción es autoexcitable. Es por esto que un individuo carece de control voluntario sobre los latidos de su corazón. El sistema de conducción se inicia con la despolarización cardíaca y debe transmitir ese impulso eléctrico desde las aurículas hacía los ventrículos. Para ello se compone de los siguientes elementos: el nódulo sinusal, el nódulo aurículo-ventricular, el haz de Hiz, con sus ramas derecha e izquierda y las Fibras de Purkinje. En el cuerpo humano se generan una amplia variedad de señales eléctricas, provocadas por la actividad química que tiene lugar en los nervios y músculos que lo conforman. El corazón, por ejemplo, conduce a un patrón característico de variaciones de voltaje. El registro y análisis de estos eventos bioeléctricos son importantes desde el punto de vista de la práctica clínica y de la investigación. Los potenciales se generan a nivel celular, es decir, cada una de las células es un diminuto generador de voltaje. Aunque es posible, con el empleo de microelectrodos, medir el potencial de una sola de ellas, las señales bioeléctricas de interés clínico se producen por la actividad coordinada de grandes grupos celulares. Es este tipo de actividad sincronizada, en el que intervienen muchas células, el que puede registrarse mediante métodos no invasivos, es decir, con el empleo de electrodos de metal colocados en la superficie del cuerpo. Un electrocardiograma (ECG) es una prueba física ampliamente utilizada para valorar la condición del corazón en forma no invasiva. Dicha prueba se usa para evaluar el estado del sistema de conducción del corazón, el del músculo, y también, en forma indirecta, la condición de este órgano como una bomba y la aparición de ritmos patológicos causados por daño al tejido de conducción de las señales eléctricas, u otros trastornos nocardíacos.5 6 El EKG es la representación gráfica de la actividad Taller de simulación clínica TACTO RECTAL277 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO bioeléctrica del músculo cardíaco, cardíaco, por lo que un equipo de registro de EKG (electrocardiógrafo electrocardiógrafo)) es comparable a un voltímetro que realiza una función de registrador. Sistema de conducción eléctrica del corazón El impulso cardíaco se origina espontáneamente en el nódulo sinusal,, también llamado Sinoauricular (S.A.) o Marcapasos del Corazón, ubicado en la parte posterosuperior de la aurícula derecha.. Éste nódulo tiene forma ovalada y es el más grande de los marcapasos cardíacos. Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose a través de las aurículas a través de las vías internodales internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción.1 La onda eléctrica llega luego al nódulo aurículo-ventricular, aurículo estructura ovalada, un 40% del tamaño del nódulo sinusal, ubicada en el lado derecho del tabique interventricular. interventricular. Aquí, la onda eléctr eléctrica sufre una pausa de aproximadamente 0,1 segundo. El impulso cardíaco se disemina a través de un haz de fibras que es un puente entre el nódulo aurículo-ventricular ventricular y las ramas ventriculares, llamado haz de Hiz. El haz de Hiz se divide en 4 ramas: las ramas derecha e izquierda y esta última se divide en el fascículo izquierdo anterior y el fascículo izquierdo posterior, desde donde el impulso eléctrico es distribuido a los ventrículos mediante ediante una red de fibras que ocasionan la contracción ventricular llamadas fibras de Purkinje, Purkinje, desencadenando la contracción 1 ventricular. Intercambio iónico: l corazón normal posee una rica variedad celular con propiedades anatómicas y fisiológicas bien diferenciadas. Células de actividad automática (eléctricas). (eléctrica Células de actividad contráctil (de trabajo). Taller de simulación clínica TACTO RECTAL278 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Tejido conectivo (de entramado). Vasos. as células de actividad automática, muestran un potencial diastólico de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contracción de las células de actividad contráctil produciéndose la fase sistólica del ciclo cardiaco, para cuya dinámica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energía (substratos y oxígeno) que le llega a través de los vasos. Las células de actividad automática tienen mayor facilidad para la despolarización que las de actividad contráctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (nódulo sinusal, nódulo aurículo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de acción transmembrana se debe a los cambios que continuamente se están produciendo en la membrana celular. La estimulación de una célula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios iónicos a través de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenómeno se corresponde con una curva que se llama potencial de acción transmembrana y que consta de dos partes y cuatro fases. FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la célula predominan los iones K+ mientras que el exterior está ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensión a ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000 Ohm/cm2, produciéndose un acumulo de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activación transcurre por la isoeléctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarización. El impulso de excitación generado a partir del centro marcapasos (nódulo sinusal) se difunde rápidamente por todo el corazón, produciendo una caída en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios súbitos en la permeabilidad iónica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la célula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sitúa en torno a +30 mV. Estos intercambios rápidos de iones, se producen a través de unos canales específicos para cada ión existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es básica para la normalidad de todo el proceso electro-genético. Durante esta fase ningún extraestímulo será capaz de activar un nuevo PAT (período refractario absoluto). FASE I: Es también conocida como fase de repolarización lenta. En ella todavía persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a través de otro tipo de canales de flujo más lento, mientras que el K+ sale del interior celular. FASE II: Desde un punto de vista iónico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente también la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida también como "sístole eléctrica " tiene su representación en el ECG de superficie a través del complejo QRS. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL279 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio iónico en el mismo sentido, pero desde un punto de vista eléctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarización eléctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un extraestímulo potente podría provocar la aparición de un nuevo PAT (período refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocárdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentración (hipokalemia) mayor vulnerabilidad. FASE IV: En esta fase también conocida como de "potencial de reposo" ó fase diastólica eléctrica, se produce la salida del Na+ y la penetración del K+, a través de un mecanismo activo conocido como " bomba iónica " restableciéndose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este período se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estímulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripción gráfica del ECG y que recibe en nombre de onda P. Posteriormente dicho estímulo alcanza la unión atrio-ventricular (AV). La unión AV está a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conducción (haz de Hiz). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estímulo eléctrico se distribuye por ambos ventrículos a través del sistema específico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y además no se ramifica tan precozmente. Una vez que el estímulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiológico entre 120 y 220 mseg. (intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrículos a través de la red de Purkinje en un tiempo que varía entre 60 y 100 mseg. La despolarización ventricular, denominada Taller de simulación clínica TACTO RECTAL280 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO comúnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripción de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ ó PR. Todas las fases que componen la estimulación cardiaca global, están marcadas por unos tiempos de inscripción y unas características morfológicas que serán decisivas en el análisis electrocardiográfico. Para mantener íntegro el sistema de automatismo y conducción, los vasos coronarios aportan una rica irrigación a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigación del nódulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigación del nodo AV, el fascículo de Hiz y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conducción. La isquemia miocárdica es la principal responsable de la mayoría de los trastornos electrocardiográficos que afectan al sistema automático y de conducción del corazón DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS Aunque la actividad eléctrica generada por el corazón es posible recogerla desde cualquier punto de la superficie corporal, en la práctica el registro electrocardiográfico se hace desde 12 derivaciones Standard que han sido sistematizadas y universalmente aceptadas. 1) derivaciones bipolares de miembros de Einthoven; registran la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos. Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivación II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivación es la más adecuada para el análisis de la onda P, tendrá una amplitud menor a 0,2 milivoltios equivalentes a 2 mm y una duración menor de 0,12 segundos. Derivación III: entre pierna izquierda (+) y brazo izquierdo (-). 2) monopolares de miembros: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL281 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Exploran igualmente la actividad eléctrica en el plano frontal, desde cada miembro por separado en relación a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas. Se denominan aVR, aVL y aVF, por: a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro del propio aparato de registro. V: Vector. • R (right), L (left) y f (foot): según el lugar donde se coloque el electrodo positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda De acuerdo a la ley de Einthoven: D2 = D1 + D3. aVR + aVL + aVF = 0 aVR: Potencial del brazo derecho (Right) aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left) aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot) 3) unipolares torácicas: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL282 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación del electrodo explorador: En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9, a través del 5º espacio intercostal izquierdo, ó por otras 3 que discurren por el hemitórax derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son útiles para detectar infarto de miocardio de localización dorsal (izquierdas) ó para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas). Además, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la exploración precordial bipolar, o las derivaciones esofágicas, que acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurícula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardíacas, cuya utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el sistema de excito-conducción. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos electrocardiográficos se correspondan con un miembro específico, y así: Amarillo: Brazo izquierdo. Rojo: Brazo derecho. Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha. Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde, marrón, negro y violeta. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL283 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO El ECG normal Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento PR, QRS=complejo QRS,, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T. El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequeña onda U normalmente es invisible. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL284 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO El eje eléctrico El eje eléctrico es la dirección general del impulso eléctrico a través del corazón. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en gente anciana, embarazada u obesa. Una desviación extrema es anormal e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la derecha) embolia pulmonar. También puede diagnosticar una dextrocardia o una inversión de dirección en la orientación del corazón, pero esta enfermedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada por alguna prueba más específica, como una radiografía del tórax. Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120º en niños hasta -10º en adultos y ancianos. Por lo común un AQRS medio normal se sitúa entre +40º y +60º medido en el plano frontal. Onda P La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular, es decir de la sístole auricular. Resulta de la superposición de la despolarización de la aurícula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la izquierda (Final de la onda P). La repolarización de la onda P (Llamada Onda T auricular) queda eclipsada por la despolarización ventricular (Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo Sinusal) debe reunir ciertas características: 1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho. 2. Su duración no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09 segundos en los niños. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento Auricular Izquierdo. 3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simétricas y de cúspide roma. 4. Tiene que preceder al complejo ventricular. Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva. Anomalías de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la conducción interatrial y de crecimiento y dilatación de las cavidades auriculares. Si falta la onda P, esta claro que la enfermedad es del nódulo sinusal. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL285 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO INTERVALO Y SEGMENTO PR: ESte período representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la activación auricular hasta el inicio de despolarización ventricular. Varía entre 0.12 y 0.20 segundos. Períodos más cortos son típicos del síndrome de conducción acelerada, y los más largos son típicos de trastornos de la conducción AV de diverso grado. Para una correcta medición debe tomarse el inicio en el principio de la onda P y el final en el comienzo de la onda Q ó de R si la Q, no existiese. El trazado del segmento PR debe superponerse a la línea isoeléctrica. Complejo QRS El complejo QRS corresponde a la corriente eléctrica que causa la contracción de los ventrículos derecho e izquierdo (despolarización ventricular), la cual es mucho más potente que la de las aurículas y compete a más masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexión en el electrocardiograma. Su duración normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg. Valores superiores indican trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de rama). La onda Q, cuando está presente, representa la pequeña corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de acción viajando a través del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio. La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2 mm). No obstante en vagotónicos y en corazón muy verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor voltaje en D1, y aVL no necesariamente patológicas. La onda Q patológica está fuertemente vinculada a la necrosis miocárdica. Las ondas R y S indican contracción del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeños en las pericarditis. La onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre está presente. En precordiales derechas representa el alejamiento del gran vector de ventrículo izquierdo, Taller de simulación clínica TACTO RECTAL286 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO mientras que en V5 y V6 son la resultante de los terceros vectores de las porciones cardíacas póstero-básales. INTERVALO QT: Es la expresión eléctrica de toda la sístole ventricular. Comprende desde el principio de la onda Q ó R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y viceversa. Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolíticos (en especial la hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazón a arritmias ventriculares ocasionalmente severas. ONDA T Y SEGMENTO ST: El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la onda. Suele estar nivelado con la línea isoeléctrica, aunque en condiciones normales tiende a supradesnivelarse con la bradicardia y la vagotonía, y a infradesnivelarse con la taquicardia. Desplazamientos positivos superiores a 2 mm ó inferiores a 1 mm en relación a la línea isoeléctrica, suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos. La onda T, representa la repolarización ventricular, y al contrario que la despolarización suele ser de inscripción mucho más lenta y de ramas asimétricas, siendo más lenta la rama ascendente que la descendente. La onda T es positiva en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que suele ser negativa o aplanada en las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen observarse con frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopatía. ONDA U: Es una inscripción de pequeño voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la misma polaridad que la onda T que le antecede. Algunos autores han querido ver su significado en la repolarización del sistema de Purkinje. La hipercalcemia, la Taller de simulación clínica TACTO RECTAL287 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO hipokalemia, la acción de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su presencia. LECTURA E INTERPRETACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA: 1. 2. 3. 4. 5. Análisis del ritmo Cálculo de la frecuencia cardiaca Calculo del segmento PR, intervalo QT, Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal Análisis de la morfología de cada una de las ondas. 1-Análisis del ritmo. El ritmo normal del corazón es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no sinusal, ritmo ectópico ó arritmia. Para ser considerado sinusal debe tener: Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones. Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS. El intervalo RR debe ser constante El intervalo PR es de valor constante igual ó mayor a 0.12segundos. La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m. El ritmo no sinusal: La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalías en la formación del impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular b). Ritmo de la Unión c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilación auricular. Ondas P múltiples (por complejo QRS) se ven en: a).Fluter auricular. b). Fibrilación auricular c). Taquicardia auricular con bloqueo d). Bloqueo de 2º ó 3º grado. Cambios en la forma de la P son indicación de "marcapasos auricular migratorio". Eje de P anormal, puede ser debido a: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL288 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO a). Marcapasos auricular ectópico (ritmo auricular) b). Situs inversus c). Activación retrógrada desde el nodo AV (ritmo de la unión). Un eje de P > a + 90º puede indicar inversión auricular o derivaciones de los brazos mal colocadas. Un eje de P < 0º puede ser debido a un ritmo nodal con conducción retrógrada o a un marcapasos auricular ectópico bajo (ritmo del "seno coronario"). Es importante también valorar si el ritmo cardíaco es Regular o Irregular, es decir si la distancia R-R permanece constante (regular) o existen variaciones significativas (arritmia) La arritmia más frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria" en la que observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardíaca durante la respiración sin variar la morfología ni el eje de la onda P ni del QRS. 2- Calculo de la frecuencia cardiaca. Hay diferentes métodos. El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de ½ centímetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se busca la onda R que se encuentre sobre una línea gruesa de la cuadricula y a partir de ahí se cuenta el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR habrá los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el número de cuadros que hay en un intervalo RR y así se tendrá la frecuencia cardiaca. Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un número exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milímetro lo contaremos como décimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande es la unidad. La frecuencia cardíaca varía con la edad, situación en el momento de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando), así como otros factores físicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm aproximadamente, aumenta durante el 1º mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aquí va disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 años y de unos 80 lpm a los 10 años. Las frecuencias cardíacas normales según la edad son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 años: 85-125 lpm. 4 años: 75-115 lpm. 6 años: 65-100 lpm. >6 años: 60-100 lpm. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL289 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardíaca supera los límites de la normalidad para esa edad y puede deberse a cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular (auricular, nodal / unión AV o por reentrada), Taquicardia ventricular, Fibrilación auricular, Fluter auricular. Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardíaca es menor del límite inferior de la normalidad para esa edad y puede deberse a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo auriculo-ventricular de 2º grado, Bloqueo AV de 3º grado (completo). 3- Calculo del segmento PR. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la onda Q ó R del complejo QRS. Esta distancia debe ser de 0,12- 0,20 seg., ó lo que es lo mismo 120-200 ms. Cuando el segmento PR mide menos de 0.12seg se dice que existe una conducción auriculo-ventricular acelerada. Lo que se da en los síndromes de preexitación. Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. se dice que la conducción auriculo-ventricular esta enlentecida y hay un bloqueo de primer grado. La prolongación del intervalo PR (> 0,20 seg.) (Bloqueo de 1º grado) puede verse en: formas congénitas, miocarditis, toxicidad por digital, hiperkalemia. El intervalo PR es variable en: Marcapasos auricular migratorio, bloqueo de 2º grado. Calculo del intervalo QT. Representa la sístole eléctrica ventricular ó lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarización y la repolarización ventricular. Este se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y su medida depende de la frecuencia cardiaca, así el intervalo QT se acorta cuando la frecuencia cardiaca es alta y se alarga cuando es baja. Por eso cuando este se mide debe corregirse de acuerdo con la frecuencia cardiaca. 4- Calculo del eje de QRS (A QRS) en el plano frontal. El vector medio QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estándar y monopolares de los miembros aplicando el sistema hexaxial de Bailey. Se mide la amplitud neta y la dirección del complejo QRS en dos de las 3 derivaciones estándar. Las derivaciones D1 y D3 y los valores obtenidos se transportan a dicho Taller de simulación clínica TACTO RECTAL290 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO sistema. Se trazan líneas perpendiculares a las dos derivaciones estándar elegidas y se calcula el vector resultante que representa el vector medio del QRS. Otra forma de calcular el eje del QRS es localizando la derivación isodifásica, aquella cuya amplitud neta es igual a cero. Entonces el vector medio QRS se encontrará en la perpendicular a la derivación donde el complejo es isodifásico. Así el complejo QRS es isodifásico en aVF, la perpendicular a esta derivación es D1 y si en esta derivación el valor neto del QRS es negativo en D1, el eje de QRS estará a 180º. Desviación del eje a la izquierda existirá cuando el eje de QRS está por debajo del límite inferior de la normalidad para la edad. Se presenta con: a) Hemibloqueo anterior izquierdo b). Bloqueo de Rama Izquierda c). Hipertrofia Ventricular Izquierda (especialmente en sobrecarga de volumen). Desviación del eje a la derecha existirá cuando el eje de QRS es mayor que el límite superior de la normalidad para esa edad. Se presenta con: a). Hipertrofia ventricular derecha (HVD) b). Bloqueo de rama derecha (BRD). 5- Análisis de la morfología de las ondas: Onda P: Activación auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duración (anchura o amplitud) < 0,11seg. Si por alguna razón el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su función por lo que la onda P tendrá una configuración diferente. Intervalo PR: El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el nódulo sinusal y el inicio de la despolarización ventricular. Los valores serán entre 0,12 y 0,20 segundos. El intervalo PR debe ser isoeléctrico. Cuando en la conducción a través de las aurículas, el nodo AV, el haz de Hiz se enlentece el intervalo PR se alarga. Complejo QRS: Corresponde a la despolarización ventricular. El voltaje del QRS es muy variable. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL291 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Si se produce un retraso o una interrupción de la conducción en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchará de la manera característica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz. Segmento ST: Suele ser isoeléctrico (horizontal) o ascendente en caso de taquicardia en personas sanas. Onda T: Es positiva excepto en aVR. Realización del procedimiento: A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos: Se le explica al paciente en que consiste el procedimiento y la importancia clínica de realizarlo, se le pide su colaboraron. Procuraremos que el paciente esté lo más relajado posible y que la temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica). Le retiraremos los objetos metálicos, como cadena... si los lleva, ya que los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro. Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito supino, teniendo al descubierto las muñecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos, cubriéndole el tórax con una sábana o una toalla. Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muñecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica). Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico). Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vermix (en el caso de los bebes) abundante Si tuviera una extremidad escayolada colocaríamos el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso. Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación). Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en Taller de simulación clínica TACTO RECTAL292 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO suero fisiológico las zonas donde vamos a colocar los electrodos torácicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica). Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales, pues ello nos facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación). Nos aseguraremos de que cada cable está conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden colocar primero los electrodos en el tórax del paciente y luego conectar los cables. Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas habitual en niños tan pequeños, es más práctico situarlos primero en el tórax del paciente y luego conectar los cables. Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el área torácica correspondiente: V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la línea que une ambas derivaciones). V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media. Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo). Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del aparato. Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos la piel del paciente. Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados. Consideraciones al procedimiento: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL293 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos precordiales son las siguientes: Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavícula. Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar. Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar. Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL294 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL295 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO TACTO RECTAL Y EXPLORACIÓN DE GENITALES Taller de simulación clínica TACTO RECTAL296 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO TACTO RECTAL 297 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS ARIANA SANCHEZ GUZMAN Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 298 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO INTRODUCCION Es de suma importancia completar un buen examen físico y esto comprende la revisión de genitales así como del tacto rectal cuando es necesario, para ello en este manual hacemos referencia sobre como debemos de realizar correctamente esta exploración. El examen se realiza por diversas razones, pero se hace con mayor frecuencia como parte de un examen físico anual de rutina tanto en hombres como en mujeres. En los hombres, el examen se emplea para examinar la próstata, buscando agrandamiento anormal u otros signos de cáncer de próstata. La exploración de la próstata debe realizarse rutinariamente en todo paciente mayor de 40 años; ya que esta es casi la única forma de diagnosticar cáncer de esta glándula en estadio inicial, asintomático o con pobre sintomatología, susceptible de ser tratado con cirugía radical con posibilidades de curación. En las mujeres, un tacto rectal se puede llevar a cabo durante un examen ginecológico de rutina. Un tacto rectal también se hace con el fin de recoger muestra de material fecal para buscar sangre oculta en heces, como parte de la detección sistemática de cáncer colorrectal. Este procedimiento también se realiza antes de otros exámenes, como la colonoscopía, para constatar que nada esté bloqueando el recto antes de insertar un instrumento. Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos -los que podemos ver a simple vista- e internos -se encuentran escondidos en el cuerpo-. Estos últimos comprenden la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. A los genitales externos femeninos, que trataremos en este capítulo, se les da globalmente el nombre de vulva. Mencionaremos también la importancia de los pechos, como órganos sexuales secundarios. Para fines de esta practica, dividiremos este manual en dos partes, la primera corresponde al tacto rectal y posteriormente a la exploración de genitales. OBJETIVO Que el alumno obtenga las habilidades necesarias para realizar una exploración de genitales y un tacto rectal adecuadamente, teniendo en cuenta los principios básicos de anatomía. VALORES NORMALES Este examen generalmente se considera como una exploración o evaluación inicial y, por lo general, se realiza junto con otros exámenes para descartar anomalías. Se considera un resultado "normal" cuando el médico no siente ninguna anomalía, pero este examen NO descarta definitivamente problemas potenciales. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 299 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Cualquier sangrado de vías digestivas amerita atención urgente. Los pacientes deben ser evaluados en la sala de emergencias en caso de hemorragia digestiva. Si los exámenes revelan sangre oculta, pero no hay una hemorragia (sangrado) obvia, el paciente será sometido a exámenes de sangre en busca de anemia, seguidos de una colonoscopía. Si un paciente de sexo masculino presenta aumento de tamaño o nódulos en la próstata se deberá someter a un examen de sangre para antígeno prostático específico (examen PSA) y luego posiblemente a una ecografía y biopsia de la próstata después de ser remitido a un urólogo. RIESGOS El examen en sí, por lo general, no ofrece riesgo, pero es posible obtener un examen normal y aún tener una fuente oculta (no identificada, escondida) de hemorragia. TECNICA 1.- Antes de realizar el examen pedir al paciente que orine e informarle con detalle de la exploración para que este más tranquilo y relajado. Solicitarle su consentimiento oral e informado. 2.- Según sea conveniente pedir al paciente adoptar alguna de estas posiciones: Decúbito supino: posición que permite la exploración abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan violenta para el paciente. Decúbito lateral: es la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede ser de ayuda colocar una pequeña almohadilla debajo de la cadera izquierda. Posición genu-pectoral: es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante. Cualquiera que sea la posición elegida se debe respetar el pudor del paciente. 3.- INSPECCION: Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, vulva, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 300 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa. En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas. 4.- Previamente y sin lubricante se palparán las áreas perianal, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo índice y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. 5.- Sensibilidad: el tacto rectal es una exploración molesta por definición y a veces dolorosa en muchos sujetos normales; de aquí que una vez introduciendo el dedo en el recto, se pedirá al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introducción digital y la presión que se haga para saber si hay dolor, en diferentes sitios del órgano. 6.- La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. 7.- Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. 8.- En la pared anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible. 9.- La próstata se palpa normalmente como una nuez de un diámetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. En personas mayores de 40 años la próstata puede estar aumentada de consistencia más dura que el resto de la glándula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cáncer. Se ha ideado una comparación simple, ingeniosa y útil, en la que la consistencia normal de la glándula prostática se compara con el lóbulo de la oreja, la hiperplasia o tumor benigno con la punta de la nariz o el mentón y el carcinoma habitual con la consistencia ósea. 10.- Vesículas seminales: se buscan arriba abriéndose en V, de la base o limite superior de la próstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada. Pueden sentirse infiltradas por un carcinoma de la próstata y, muy excepcionalmente, ser portadoras de un tumor primitivo. En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 301 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO irregulares y son dolorosas. En la tuberculosis genital frecuentemente se presentan una o ambas vesículas engrosadas o portando nódulos. 11.- Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos y/o otros restos asociados. La deposición que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrón (castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería bajo; si la deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictérico y con patología biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposición. ANEXOS Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 302 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO TACTO RECTAL 303 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO TACTO RECTAL 304 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO TACTO RECTAL 305 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Técnicas de exploración Instrumental: este en general debe incluir: • Espejos vaginales de Graves o de Cusco de diferentes tamaños. • Histerometro • Cánula de Novak o de Randall • Pinza uterina • Pinza de disección • Pinza de Foester (anillos) • Dilatador de Hegar • Pinza de Pozzi • Pinza de Gaylor • Tijeras de Mayo • Tijeras para retirar puntos Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 306 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Material: se debe contar al menos con lo siguiente: • Toallas sanitarias • Abate lenguas • Laminillas portaobjetos • Gasas • Alcohol • Citospray o alcohol éter • Algodón • Solución de violeta de genciana • Solución de Lugol (yodo-yodurada) Ropa: dentro de esta se incluye: • Bata de paciente • Sabanas • Toallas Áreas importantes de exploración Exploración externa exploración interna • Monte de Venus • Labios mayores y menores • Meato uretral, clítoris útero, ovarios • Introito vaginal músculos pélvicos Taller de simulación clínica vagina, pared vaginal cervix TACTO RECTAL 307 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA • Perineo RCP BÁSICO pared rectovaginal Ayudas para la exploración pélvica exitosa: La paciente El examinador Evitar coito, duchas y usos de supositorios Vaginales de 24 a 48 hras antes del examen Explique por anticipado cada paso del Examen. Vaciar la vejiga antes del examen Cubra la paciente desde la parte media del abdomen a las rodillas; deprima el campo entre las rodillas para permitir el contacto visual con la paciente. Acostarse en posición supina, con la cabeza y hombro un poco elevados, los brazos a los lados o flexionado sobre el pecho para disminuir la contracción de los músculos abdominales. Evite movimientos súbitos e inesperados Caliente el especulo con agua tibia Verifique que la exploración no sea incomoda mediante la observación de la cara de la pte. Utilice una técnica precisa pero gentil, sobre todo cuando introduzca el especulo. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 308 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Exploración externa Valore la madurez sexual de una paciente adolescente. Puede valorarse el vello púbico durante la exploración abdominal o pélvico. Observe sus características o distribución y asigne una calificación de acuerdo con las etapas de Tanner. Inspeccione los genitales externos: siéntese cómodamente y revise el Monte de Venus, labios y el perineo. Separe los labios e inspeccione: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 309 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Labios menores Clítoris Meato uretral La abertura o introito vaginal Reconozca cualquier inflamación, ulceración, secreción, edema o nódulos .si observa alguna lesión pálpela. Si hay antecedentes o presencia de edema de los labios, revise las glándulas de Bartholin. Introduzca el dedo índice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el pulgar por fuera de la parte posterior del labio Mayor. Palpe entre ambos dedos en busca de aumento de volumen o de sensibilidad; hágalo en ambos lados. Observe si aparece una secreción por la desembocadura del conducto glandular, si es así cultívelo. Exploración interna Valoración del soporte de las paredes vaginales. Separe los labios con los dedos índice y medio, y pida a la paciente que puje. Detecte la presencia de abultamiento de las paredes vaginales. Introducción del espejo: Elija un espejo del tamaño y la forma apropiados y lubríquelo con agua tibia (otros lubricantes pueden interferir con los estudios citológicos y los cultivos bacterianos y virales). Puede ampliar el introito vaginal si lubrica un dedo con agua y ejerce presión hacia abajo en el borde inferior (también puede verificar la localización del cervix para ayudar a colocar el especulo en un mejor ángulo). La ampliación del introito facilita mucho la inserción del especulo y hace la maniobra mas cómoda para la paciente. Con la otra mano (casi siempre la izquierda), introduzca el espejo cerrado por entre sus dedos con cierta inclinación hacia abajo. Tenga cuidado de no tirar del vello púbico o pellizcar los labios el espejo. Puede evitarlo si separa los labios mayores con la otra mano. Dos métodos evitan la molestia ocasionada por la presión sobre la uretra sensible: a) cuando introduzca el espejo, manténgalo angulado. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 310 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO b) deslice el espejo hacia dentro a lo largo de la pared posterior de la vagina. Después de que el espejo entre a la vagina, retire los dedos del introito. Tal vez quiera cambiar el instrumento a la mano derecha para mejorar la maniobra y la colección de muestra. Gire el espejo a una posición horizontal, mantenga la presión sobre la parte posterior e introdúzcalo completamente tenga cuidado de no abrir las hojas del espéculo antes de tiempo. Inspección del cervix Abra el espejo y ajústelo hasta que abarque el cerviz y `permita su visualización completa. Arregle la luz para tener una buena visión. Cuando el Útero esta en retroversión, el cervix apunta mas delante de lo que se ilustra. Si tiene alguna dificultad para encontrar el cervix, retire el espejo un poco y colóquelo de nueva cuenta con un pendiente distinto. Si la secreción oscurece su visión, límpiela suavemente con un aplicador de algodón grande, observe su color, posición característica de su superficie y cualquier ulceración, nódulo, masa, hemorragia o secreción. Frotis de Papanicolau. Obtenga una muestra del endocervix y otra del ectocervix. Raspado cervical y cepillado endocervical Raspado cervical. Coloque el extremo más largo del instrumento raspador en el orificio cervical, presione, gire y raspe en círculo completo, asegurándose de incluir la zona de transformación y la unión escamocolumnar. Realice el frotis de la muestra sobre una laminilla de vidrio. Coloque la laminilla en un sitio seguro fácil de alcanzar, nótese que si hace primero el raspado cervical disminuye la probabilidad de manchar la muestra con sangre, lo que a veces ocurre con el cepillo endocervical. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 311 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO CEPILLO ENDOCERVICAL Ahora tome el cepillo endocervical y colóquelo en el orificio del cervix. Gírelo entre el pulgar y el dedo índice a favor y en contra del sentido de las manecillas del reloj. Retire el cepillo y tome la laminilla que tenia lista. Frote la laminilla con el cepillo con un movimiento de barrido suave para no destruir las células. Coloque la laminilla en una solución de éter con alcohol de inmediato o rocíela con un fijador especial. En las embarazadas se recomienda un aplicador con punta de algodón mojado con solución salina en lugar del cepillo endocervical. ESCOBILLA CERVICAL Ahora muchos médicos utilizan un cepillo de plásticos con flecos a manera de escoba para recolectar una sola muestra que contenga células epiteliales escamosas y cilíndricas. Gire una vuelta completa la punta de la escobilla dentro del orificio cervical a favor de las manecillas del reloj , luego descargue cada lado de la escobilla sobre la laminilla, coloque de inmediato la laminilla en solución o aerosol fijador como se menciono antes. INSPECCION DE LA VAGINA Retire el espejo con lentitud mientras observa las paredes vaginales. Cuando el espejo libere el cervix, afloje el tornillo y mantenga la posición abierta con el pulgar. Cierre el espejo conforme sale del introito, evitando el estiramiento excesivo y el pellizcamiento de la mucosa, durante la extracción revise la mucosa vaginal y observe su color y cualquier inflamación, secreción, ulceras o masas. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 312 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO PRACTICA DE LA EXPLORACION BIMANUAL Lubrique los dedos índice y medio de una de sus manos enguantadas, y desde la posición de pie, introdúzcalos en la vagina; ejerza la presión principal sobre la cara posterior. El pulgar debe estar en abducción, el dedo anular y meñique flexionados sobre la palma. La presión sobre el perineo con los dedos flexionados causa poca molestia, si es que alguna y le permite colocar los dedos en forma correcta para la palpación. PALPE EL CERVIX Palpe el cerviz e identifique la posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad sensibilidad, en condiciones normales el cervix puede moverse un poco sin dolor. Palpe los fondos de saco alrededor del cervix. PALPE EL UTERO Coloque la otra mano sobre el abdomen, en la región intermedia entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis. Mientras eleva el cervix y el útero con la mano en posición pélvica, presione con la mano abdominal hacia dentro y abajo tratando de tomar el útero entre ambas manos, registre su tamaño, forma, consistencia y movilidad y reconozca cualquier sensibilidad o masa. Ahora deslice los dedos de la mano pélvica hacia el fondo de saco anterior y palpe el cuerpo del útero entra ambas manos, en esta posición los dedos pélvicos pueden palpar la superficie anterior del útero y su mano abdominal percibe parte superior posterior. Si no puede sentir el útero con ninguna de estas maniobras, es posible que este desplazado hacia atrás, deslice los dedos pélvicos hacia el fondo de saco posterior y busque el extremo del útero contra las puntas de sus dedos, la pared abdominal obesa o que no esta relajada puede impedir la palpación del útero incluso cuando su localización es anterior. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 313 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO PALPE AMBOS OVARIOS Coloque su mano abdominal sobre el cuadrante inferior derecho y la mano pélvica en el fondo de saco lateral derecho. Presione la mano abdominal hacia dentro y abajo intentando empujar las estructuras anexas hacia la mano pélvica, trate de identificar el ovario derecho o cualquier masa en los anexos. Si mueve un poco sus manos, podrá deslizar los anexos entre los dedos; identifique su tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad, repita el procedimiento del lado izquierdo. Los ovarios normales son un poco sensibles suelen ser palpables en las mujeres delgadas y relajadas, pero es difícil o imposible hacerlo en las obesas o pocos relajadas. VALORACION DE LA FUERZA DE LOS MUSCULOS PELVICOS Retire sus 2 dedos un poco, apenas separados del cervix y sepárelos para tocar las paredes vaginales laterales, pida a la paciente que contraiga los músculos alrededor de los dedos lo mas fuertes y prolongado que pueda, se considera que la fuerza es normal cuando la contracción comprime los dedos, los empuja hacia arriba y adentro y si dura 3 segundos o mas. PRACTIQUE UN EXAMEN RECTOVAGINAL Retire los dedos, lubrique los guantes, luego introduzca de nuevo el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto, pida a la paciente que puje mientras usted efectúa esta maniobra para que el esfínter anal se relaje. Dígale que este examen se hará como si evacuara el intestino, pero no cera así. USO DE LUBRICANTES * Si usa un tubo grande de lubricante durante una exploración rectal o vaginal, es posible que lo contamine en forma inadvertida al tocarlo con los dedos enguantados después de tocar a la persona, para evitar este problema, deje que el lubricante gotee en los dedos sin permitir el contacto entre el tubo y los guantes, en caso de que se contamine el tubo deséchelo, hay tubos pequeños para uso con una sola paciente y evitan este problema. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 314 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica RCP BÁSICO TACTO RECTAL 315 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DEL TACTO RECTAL FECHA DE LA PRACTICA: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL. Explica y solicita colaboración al paciente del procedimiento Coloca al paciente en posición adecuada para el procedimiento Realiza técnicas antisépticas adecuadas Visualiza las partes que se van a inspeccionar Aplica correctamente el lubricante Realiza adecuadamente la introducción del dedo según el paciente Localiza las partes anatómicas en hombres y mujeres Ubica hallazgos normales o anormales en el paciente Revisa adecuadamente restos en sus guantes Taller de simulación clínica TACTO RECTAL316 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE GENITALES FECHA DE LA PRACTICA: PUNTOS EVALUADOS Explica previamente el procedimiento al paciente Realiza técnicas antisépticas antes de la exploración Vacía vejiga de mujeres antes del examen Cubre adecuadamente al paciente para su exploración Utiliza el material adecuado para exploración de genitales externos femeninos Realiza adecuadamente técnica de exploración de genitales externos femeninos o masculinos Describe hallazgos normales y anormales en la exploración Al finalizar la exploración apoya al paciente a su incorporación adecuada Taller de simulación clínica TACTO RECTAL317 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 1. ¿Cuál es una de las posiciones utilizadas para realizar el tacto rectal? a) Posición genu-pectoral b) Parado c) Sentado 2. ¿Qué hallazgos encuentras en la inspección al realizar el tacto rectal? a) Agua b) Fisuras, ulceraciones. c) Vomito 3. ¿Cuánto mide normalmente la próstata? a) 5 cm. b) 3 cm. c) 4 cm. 4. ¿Cómo se divide la exploración de genitales femeninos? a) Externa e interna b) Externa y por fuera c) Interna y por dentro Taller de simulación clínica TACTO RECTAL318 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 5. ¿Cuáles son los genitales femeninos externos? a) Clítoris y labios menores. b) Vagina y clítoris c) Cervix y meato uretral. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. * Woolrich J. Urología. Editorial Méndez Fernández, México. * Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de medicina. Del examen físico segmentario: examen del abdomen. 2008. Disponible de url: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/39_A bdomen.html Taller de simulación clínica TACTO RECTAL319 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO * Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el medico de AP. 2008. Disponible de url: http://www.medynet.com/elmedico/aula2002/tema7/hiperplasia8.htm * Tacto rectal. 2008. Disponible de url: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007069.htm * Exploración anorrectal: inspección anal y tacto rectal. 2008. Disponible de url: http://www.guiasgastro.net/cgibin/wdbcgi.exe/gastro/guia_completa.go_doc?pident=63 &ptipo=anexo&pident_guia=1 Mondragón Castro Héctor, Ginecología Ginecológico, pag, 55,56,57,58. Básica Ilustrada , editorial trillas , cap. Dx Bates Barbára, Guía de exploración física o historia clínica, Mc Graw –Hill Moore keith L., Anatomía Humana. http://estilo.es.msn.com/Familia/articulo.aspx?cp-documentid=4781196 Taller de simulación clínica TACTO RECTAL320 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Talles de Simulación Clínica Guía de la práctica TORAX RESPIRATORIO Taller de simulación clínica TACTO RECTAL321 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. CAERLOS UGUSTO CASTRO RAZO MPSS. EDUARDO COLL ROSALES MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL322 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 1.- PRESENTACIÓN ¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de “Exploración De Tórax Respiratorio”, aplicando técnicas que incluyen: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN, con ellas valoraras la normalidad del aparato respiratorio además de que podrás también escuchar los ruidos respiratorios anormales a través del maniquí simulador con lo que al final de la practica serás capaz de distinguir ruidos normales de los patológicos. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las 4 técnicas de exploración; así como, los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división. 2.-OBJETIVOS 1- Lograras describir ante un sujeto en estudio el tipo de tórax y los movimientos respiratorios 2- Aplicaras de manera ordenada las técnicas de exploración para el aparato respiratorio 3- Podrás diferenciar entre lo normal y lo patológico 3. INTRODUCCIÓN. A. TOPOGRAFIA DEL TORAX: LIMITE SUPERIOR LIMITE INFERIOR Relieve del borde superior del manubrio y ambas clavículas por delante y una línea trazada entre ambas articulaciones acromioclaviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical. Representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides y por detrás hasta la 12ª costilla Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL323 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Se consideran tres partes para la exploración torácica: anterior, posterior y lateral. Los elementos a tener en cuenta en cada parte son: Parte anterior Parte posterior Parte lateral 1. Fosa supraclavicular. 1. Zona superior o supraespinosa que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular. 1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón. 2. Fosa infraclavicular. 3. Región intercostal. 4. Región mamelonar. 2. Zona escapular 2. Zona externa, que continúa subaxilar. la anterior hasta la línea axilar posterior. inferior o 3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL324 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Las demarcaciones del tórax para localizar las estructuras subyacentes incluyen las doce vértebras torácicas, doce costillas a cada lado, la horquilla supraesternal, en la parte superior del esternón entre las clavículas, y el ángulo esternal (de Louis), que es una proyección ligeramente hacia fuera, palpable, del esternón, en el punto de unión del manubrio con el cuerpo y donde se articula a cada lado, la segunda costilla. El ángulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Estos últimos tienen números que se corresponden con el número de la costilla suprayacente. La identificación de las costillas por palpación es habitualmente más fácil a nivel de la línea medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartílagos eternales proximales. Solo los cartílagos de las siete primeras costillas se unen directamente al esternón, dirigidas desde fuera hacia dentro y desde abajo hacia arriba. El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternón y el ángulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales. Los vértices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavículas. En el plano posterior, los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pulmón se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en la duodécima (T-12), en inspiración profunda. El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición. B. INSPECCIÓN Esta debe realizarse con el paciente recto, a ser posible sin apoyo, desnudo de la cintura hacia arriba. Cuando sea necesaria la exposición total, se dispondrá de una sabana o una bata para que el pueda cubrirse. Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. Por ejemplo La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Taller de simulación clínica TACTO RECTAL325 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO RESPIRACIÓN NORMAL:: se determina la frecuencia respiratoria,, que debe ser de 16 a 20 por minuto. No es necesario que advierta al paciente que va a contar el número de respiraciones. Observe el patrón o ritmo de la respiración y la forma en que se mueve el tórax. La expansión del tórax debe ser simétrica bilateralmente. Lo normal es que el paciente respire con facilidad, regularidad y sin dificultades aparentes. El patrón de respiraciones debe ser uniforme, no demasiado superficial ni muy profundo. En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. Predominio costo-abdominal (que que es lo más frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelant adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. Características para determinar normalidad o anormalidad de las respiraciones 1.- FRECUENCIA: de 16 a 20 por minuto 2.-RITMO: RITMO: debe ser siempre regular 3.-PROFUNDIDAD: PROFUNDIDAD: Relacionada y proporcional a la duración de la fase inspiratoria 4.- DEBE SER TRANQUILA, SIN ESFUERZO VISIBLE NI CONTRAC CONTRACCION CION APARENTE DE LOS MUSCULOS ACCESORIOR DE LA RESPIRACION DIFICULTAD RESPIRATORIA A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, de intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo, se acompaña de aleteo eteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL326 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Un signo característico de esfuerzo inspiratorio es la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el individuo la respiración paradójica, signo que comúnmente precede al paro respiratorio por fatiga. Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales - Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para ir decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central. Apnea Taquipnea - Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. - Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. - Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL327 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla específicamente, se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”. La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en una posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica, en las que el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared abdominal por contractura, caracterizada como “abdomen en tabla”. CONFORMACIÓN TORÁCICA A continuación, y siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente. Los diferentes tipos de tórax normales se pueden describir como: Brevilineo Normolineo Longilineo Las alteraciones anatómicas Mencionaremos las principales: torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. - Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente. - Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los más conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL328 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal. C PALPACIÓN La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra con el fin de comprobar la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios. Palpe los músculos torácicos y el esqueleto del tórax, observe las pulsaciones, zonas sensibles, abombamientos, depresiones, movimientos y posturas no habituales. Debe existir simetría bilateral y cierta elasticidad de la caja torácica, aunque el esternón y el xifoides deben ser prácticamente inflexibles y la columna vertebral torácica totalmente rígida. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. - Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior por una ruptura de la vía respiratoria. Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitáis) Empiema necesitatis: Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea. Como se anticipará, la palpación también puede descubrir la Taller de simulación clínica TACTO RECTAL329 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO actividad de los músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado. Si hubiera desplazamiento franco, además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturado. fracturado. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis, osteodistrofia istrofia renal, etc.) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra. Por medio de la palpación se puede comprobar la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios: Amplexion superior: Paciente sentado con tórax descubierto y brazos descansando descansando sobre las rodillas Colocar una mano sobre la región torácica anterior y la otra en la posterior, de manera que los pulgares se toquen por la punta a nivel de la parte superior del musculo trapecio Se pide al paciente que respire con intensidad normal. no Amplexion inferior Paciente sentado con brazo de lado a explorar colocado por detrás de la cabeza Examinador con ambas manos planas sobre regiones costal inferior e infraescapular, uniendo pulgares sobre línea media axilar También se pide al paciente que respire con intensidad normal Las maniobras de amplexion deben realizarse en forma comparativa ante un hemitorax y el otro. Amplexacion superior Paciente sentado como para amplexion superior El examinador coloca ambas manos en regiones supraescapulares uniendo sus pulgares sobre la línea media espinal Se observa la separación del los pulgares en la relación con la línea media espinal en respiración normal. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL330 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Amplexacion inferior La misma posición y técnica que para la amplexacion superior, pero con las manos del examinador colocadas al nivel de las regiones infraescapulares. En todas las maniobras la separación de los pulgares debe resultar de la tracción que ejercen las paredes del tórax sobre las palmas de las manos las cuales arrastran los pulgares que permanecen completamente pasivos y sin presionar la pared torácica. Normalmente, en hombres, la separación de los pulgares resulta mayor en la amplexacion inferior, mientras que en las mujeres, la superior puede ser más notable. En todo caso, la separación de los pulgares causada por la extensión del tórax debe ser simétrica en relación con la línea media espinal. Un resultado anormal en cualquiera de los diámetros puede ser pro problemas en la caja torácica como deformidades, fracturas, parálisis; como por incapacidad de distención del parénquima pulmonar como e el caso de fibrosis, relacionado con procesos como TB u otros problemas restrictivos como enfisema. VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) , o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria. De forma breve podemos decir que u aumento del fremito puede ocurrir cuando un pulmon aumenta de densidad a causa de liquido, mejorarndo el medio para transmitir las vibraciones como ocurre en las neumonías que provoca un proceso llamado consolidación. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL331 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Una disminución puede resultar de procesos que impiden la llegada de las vibraciones al parénquima pulmonar como seria en el caso de obstrucciones bronquiales o engrosamiento de la pleura. D. PERCUSIÓN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vacía). Para comenzar examine la espalda, con el paciente sentado, la cabeza doblada hacia delante y los brazos plegados al frente. Esto mueve lateralmente las escápulas, exponiendo más el pulmón. Pida entonces al paciente que eleve sus brazos por encima de la cabeza mientras percute el tórax anterior y lateral. Debe percutir a intervalos de 4.5 cm sobre los espacios intercostales en todas las posiciones, moviéndose sistemáticamente de superior a inferior y de medial a lateral. Normalmente se escucha claro pulmonar (sonoro o resonante) en todas las zonas pulmonares. La hiperresonancia asociada con hiperinsuflacion, puede indicar enfisema, neumotórax o asma. La matidez o la planicie; atelectasia, derrame pleural, neumotórax o asma. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL332 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA TIPO DE TONO RCP BÁSICO INTENSIDAD TONO DURACIÓN N CUALIDAD Resonante ruidoso bajo largo hueco Plano suave medio corto muy mate Mate medio medio-alto medio golpe seco Timpanito alto alto medio en tambor Hiperresonante muy ruidoso muy alto más largo estallido Los sonidos obtenidos se caracterizan como: - Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral. También llamado “Claro Pulmonar” - Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde co al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. La maniobra se efectúa túa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal, recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la axila. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL333 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO La exploración percutoria permite además delimitar la excursión excursión pulmonar en las bases, es decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. E.-AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos producidos por el paso del aire y por la voz. La auscultación proporciona importantes pistas sobre el estado de los pulmones y la pleura. Haga que el paciente se siente recto, si ello es posible, y que respire lenta y profundamente a traves de la boca, exagerando la respiración normal. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico. Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. See destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originalmente debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una por porción ción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL334 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventilada por un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía. Estertores o Rales secos: - Roncus (similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) - Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). Estertores o Rales húmedos: -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alvéolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar. - Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. - Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. Si la obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo. Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas. Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración: - Broncofonía: es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL335 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO - Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono. - Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. 4.-DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Un estetoscopio por alumno. Maniquí simulador de ruidos respiratorios Equipo de altavoz Hoja de registro de información. B. Organización y preparación: Esta práctica se desarrollará en 2 tiempos, dividos los alumnos en las 4 áreas de exploración física aplicarán las técnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniquí. Posteriormente a su tiempo pasarán a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos anormales. C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Demostración de la técnica de exploración de tórax respiratorio. 4. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará) A. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer. B. Mencionar los límites del tórax: superior, inferior y laterales. Líneas y regiones. C. Inspeccionar el tórax, anterior, y posterior, observando lo siguiente Actitud (ortopnea, trepopnea, platipnea) Patrón ventilatorio (normal, anormal ¿Cuál?) Frecuencia respiratoria. Tipo de tórax, deformidades. Signos de dificultad respiratoria Patrones venosos superficiales. D. Evaluar la respiración en los siguientes puntos Taller de simulación clínica TACTO RECTAL336 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Frecuencia Ritmo o patrón E. Aplica la palpación del tórax para descartar: tomar como referencia el angulo de louis. Enfisema subcutáneo Palpación de colecciones líquidas Masas, cambios de coloracion o temperatura en la piel Presencia de fracturas Presencia de dolor a la palpación. Exploración de la expansión torácica Amplexion. Amplexacion. Vibraciones vocales F. Aplica la percusión e identifica los sonidos: Sonoridad o claro pulmonar, Matidez, timpanismo. Hacer delimitación anatómica. Recuerden que es bilateral y comparativo. G. Realiza auscultación del tórax comparando ambos lados, para lo siguiente Identifica los puntos de auscultación Escucha Murmullo vesicular Intensidad, tono, duración y calidad de los ruidos respiratorios esperados H. Ahora con maniquí los alumnos auscultan los ruidos anormales. En la sala de shock 5. Registro de la información 6. Evaluación practica 5.- BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición 2006. Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209 - 233 Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 – 10 Taller de simulación clínica TACTO RECTAL337 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO AUTOEVALUACIÓN 1.- Para su exploración el tórax se divide en: 1- TÓRAX SUPERIOR E INFERIOR. 2- TÓRAX ANTERIOR Y POSTERIOR. Y LATERAL. 3- TÓRAX ANTERIOR MEDIO Y POSTERIOR. 42.- Mencione tres datos que obtenemos a la inspección del tórax respiratorio. 1. PATRÓN RESPIRATORIO, SONORIDAD Y MURMULLO VESICULAR. 2. VIBRACIONES VOCALES, EXPANSIÓN TORÁCICA Y CONFORMACIÓN TORÁCICA. 3. CONFORMACIÓN TORÁCICA, PATRÓN RESPIRATORIO, SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. 3.- Son datos que buscamos en la palpación del tórax respiratorio: 1. CREPITOS, EXPANSIÓN TORÁCICA Y VIBRACIONES VOCALES. 2. VIBRACIONES VOCALES, CLARO PULMONAR Y MURMULLO VESICULAR. 3. MURMULLO VESICULAR, AMPLEXION Y AMPLEXACION. 4.- Cual es la sonoridad normal del pulmón. 1. TIMPANISMO. 2. SUBMATE. 3. CLARO PULMONAR 5.- El sonido que se escucha a la normal auscultación durante un ciclo respiratorio se conoce como. 1- VIBRACIONES VOCALES. 2- MURMULLO VESICULAR. 3- CLARO *Respuestas correctas: 2-3-3-3-2 Taller de simulación clínica TACTO RECTAL338 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE TÓRAX RESPIRATORIO GRUPO: FECHA DE LA PRACTICA: ALUMNOS PUNTOS EVALUADOS 1 2 3 4 5 6 7 ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales . PRACTICO INSPECCION. Identifica y menciona la actitud espontánea del paciente. Pide al paciente se desnude la región torácica y cuida el pudor del paciente colocando una sabana Menciona la búsqueda de masas, cambios de coloración de la piel, etc. Identifica la conformación torácica como normal o anormal. ¿Cuál? Identifica y menciona el patrón respiratorio del paciente. Normal o anormal ¿Cuál? PALPACION. Palpa en busca de solución de continuidad, masas, nodulaciones, fístulas, etc. Examina la adecuada expansión torácica, a través de las técnicas de amplexion y amplexacion. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 339 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Valora adecuadamente las vibraciones vocales. De arriba a bajo y compara hemitórax. PERCUSION. Palpa de manera adecuada usando el dedo plexor y el plesímetro. Percute en los espacios intercostales. Realiza la percusión comparativamente. Identifica el sonido del pulmón como claro pulmonar. AUSCULTACION. Solicita al paciente respira profundamente Identifica la inspiración y la espiración. Solicita al paciente repetir “treinta y tres” para auscultación de la voz COGNITIVO Mencione los limites anatómicos superiores e inferiores del tórax anterior y posterior Menciona el orden de la exploración del tórax respiratorio: inspección, palpación, percusión y auscultación. Menciona los signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tirajes intercostales, supraclaviculares y del esternocleidomastoideo, diaforesis, etc. Menciona los cambios normales de sonoridad normal en el tórax a la percusión: pulmón: claro pulmonar, corazón; mate, hígado: submate, cámara gástrica: timpanismo. CALIFICACIÓN FINAL Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 340 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUIA DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 341 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRIO RAZO Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 342 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO MPSS EDUARDO ROSALES COLL HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA 1.- PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te dará la información básica que utilizaras en tu práctica de “Exploración Física de Abdomen”, y aplicaras las técnicas básicas de exploración física. Es conveniente que leas con atención este documento. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las 4 técnicas de exploración; así como, los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos. 2.- OBJETIVO Al final de esta práctica, podrás aplicar las técnicas correctas para realizar la exploración física del abdomen, primero en un modelo en el aula de simulación clínica, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas en la exploración del paciente. Serás capaz de: • Realizar con detenimiento la exploración de abdomen. • Realizar las técnicas correctas de inspección, auscultación, palpación, y percusión de abdomen. • Valorar el estado de salud del paciente. • Registrar su acción, y proporcionar al paciente comodidad y apoyo. 3.- INTRODUCCION PREPARACION PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN Para realizar una buena exploración física de abdomen se requiere: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 343 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO a) Que el paciente se encuentre relajado y cómodo. b) La exposición completa del abdomen (desde arriba de la apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis, con las ingles visibles, respetando el pudor del paciente cubriendo los genitales). c) Relajación abdominal para favorecer los componentes de la exploración, en especial de la palpación. d) La vejiga debe encontrase vacía EQUIPO - Estetoscopio Lámpara de pie POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Deberás colocar al paciente en posición cómoda en posición supina, colocar una almohada para la cabeza y otra almohada bajo las rodillas, pida al paciente que mantenga los brazos abajo doblados o flexionados sobre el pecho; pídale que respire suavemente por la boca. RECOMENDACIONES PARA EL EXPLORADOR Recuerde siempre presentarse con el paciente y explicar brevemente cada procedimiento a realizar. Ubicarse siempre a la derecha del paciente para realizar la exploración física. Acérquese de forma suave y amable evitando realizar movimientos bruscos Caliente sus manos y la campana del estetoscopio antes de tener contacto con el abdomen del paciente, puede utilizar agua caliente o fricción. Puede distraer al paciente con la conversación o con preguntas. Debe tener las uñas de sus dedos cortas Recuerde ser cuidadoso con el pudor del paciente, utilice sabanas para cubrir las áreas torácicas y pélvicas. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN Aquí utilizaras las técnicas básicas de exploración física que ya conoces: INSPECCION, PALPACION, PERCUSION y AUSCULTACION. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 344 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO En la exploración física del abdomen, el orden de estas técnicas se modifica, y se realizara primero la auscultación antes de la palpación, debido que la palpación abdominal modifica la dinámica del colon, y esto puede ocasionar datos erróneos en una exploración. El orden correcto de las técnicas de exploración abdominal es el siguiente: 1. INSPECCIÓN 2. AUSCULTACIÓN 3. PERCUSIÓN 4. PALPACIÓN Se recomienda indicarle al paciente que señale con su dedo pulgar el área del abdomen donde percibe dolor o molestia y dejar esa área para explorarla al final. PUNTOS DE REFERENCIA Y CUADRANTES ABDOMINALES El abdomen puede dividirse en cuatro cuadrantes o en nueve regiones DIVISION POR CUADRANTES. Se utilizan como líneas de referencia las siguientes: - Una línea imaginaria vertical desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis púbica pasando sobre la cicatriz umbilical. - Una línea imaginaria horizontal, perpendicular a la primera que pase por el ombligo. Nombraremos a cada cuadrante de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: Cuadrante superior izquierdo, cuadrante superior derecho, cuadrante inferior izquierdo y cuadrante inferior derecho, según su localización. DIVISIÓN POR REGIONES Se utilizan como líneas de referencia las siguientes: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 345 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA - - RCP BÁSICO Dos líneas verticales imaginarias desde ambas líneas medio claviculares hasta el ligamento de Poupart pasando por los bordes laterales de los músculos rectos abdominales. Una línea imaginaria horizontal trazada en los rebordes costales. Una línea imaginaria horizontal trazada en las crestas iliacas. Nombraremos a cada segmento de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: 1.-Hipocondrio izquierdo 2.-Epigastrio 3.-Hipocondrio derecho 4.-Región lumbar o flanco izquierdo 5.-Mesogastrio o región umbilical 6.-Región lumbar o flanco derecho 7.-Región inguinal o fosa Iliaca izquierda 8.-Hipogastrio 9.-Región inguinal o fosa iliaca derecha. 3.1.- INSPECCIÓN Siéntese a la derecha del paciente, esta posición le permitirá una visión tangencial que resalta las sombras y contornos abdominales. La inspección consiste en utilizar el sentido de la vista, tome en cuenta los siguientes puntos: El volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden estático con una completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente. De misma manera localizar el ombligo y su contorno, puede estar centrado o desplazado lateral, superior o inferior, puede estar protruido o invertido ligeramente, no debe haber inflamación ni edema. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 346 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO El ABDOMEN NORMAL es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, y los tumores abdominales. La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración). Los contornos alterados del abdomen son: 1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: Obesidad, Distensión gaseosa. 2. Distensión de la mitad inferior: Vejiga distendida, embarazo, masa ovárica. 3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: Ascitis, tumor, hernia umbilical. 4. Abdomen excavado: Emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo. 3.2.- AUSCULTACIÓN Proporciona información importante sobre: Motilidad intestinal (peristalsis). - Borborigmos. Borboteos prolongados que reflejan hiperperistaltismo Sonidos vasculares - Soplos - Sonidos arteriales TÉCNICA Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen, previamente calentado, un estetoscopio frío con unas manos frías pueden desencadenar contracción de los músculos abdominales, ejerza suave presión sobre el abdomen, estetoscopio. No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Escuche los ruidos intestinales los cuales se perciben como clics y gorgoteos regulares y valore: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 347 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Frecuencia. Se considera normal una frecuencia entre 5 y 34 ruidos por minuto. Ausculte en los cuatro cuadrantes del abdomen y posteriormente los ruidos vasculares, valore: - Arterias renales - Arterias iliacas - Arterias femorales Describa la presencia de sonidos agregados, como soplos. 3.3- PERCUSIÓN Ayuda a valorar el tamaño y densidad de los órganos abdominales, para cada víscera abdominal existe una o mas técnicas para su valoración, en este manual no las abordaremos, nos limitaremos a describir describir la técnica general de percusión y su aplicación en la superficie del abdomen para valorar la cantidad y distribución de gas en el abdomen, a identificar posibles masas sólidas o llenas de líquido, utilizando la técnica digitodigital. El timpanismo siempre empre será el sonido predominante, ya que el estomago los intestinos se encuentran siempre sie pre llenos de aire, la matidez se apreciara sobre todo en los órganos sólidos TECNICA DIGITODIGITAL. 1. Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este será el dedo ded plesímetro, presione la articulación interfalangica distal con firmeza sobre la superficie a percutir. 2. Con un movimiento rápido y súbito pero relajado de la muñeca, golpee el dedo plesímetro con el dedo medio derecho, el cual lo conoceremos como plexor o golpeador, dirija el golpe a la articulación interfalangica distal. Percuta en los cuatro cuadrantes para valorar distribución del gas encontrara dos cambios de sonoridad: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 348 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO - TIMPANISMO. Sonido Nota musical de un tono más agudo que la resonancia, se escucha a la percusión de vísceras llenas de aire, similar a golpear el parche de un tambor. - MATIDEZ. Sonido corto de tono grave son escasa resonancia, se escucha a la percusión de órganos sólidos adyacentes a estructuras llenas de aire, similar a golpear una estructura sólida. - HIPERRESONANCIA. Tono intermedio entre el timpanismo y la resonancia, lo escuchamos a la percusión sobre la base pulmonar. - RESONANCIA. Nota sostenida de tono moderado, lo escuchamos a la percusión sobre tejido pulmonar y en ocasiones sobre el abdomen. 3.4.- PALPACIÓN La palpación se emplea para valorar los órganos de la cavidad abdominal y detectar espasmos musculares, masas, liquido y zonas sensibles, los órganos abdominales se evalúan en cuanto a tamaño, forma, movilidad, consistencia, y tensión, la palpación se lleva a cabo de pie y al lado del paciente, al igual que en la percusión, en la palpación también existen técnicas especificas para cada órgano, no las abordaremos puesto que rebasan los objetivos de la practica, aplicaremos dos técnicas generales papa palpación abdominal. La palpación se realiza en dos planos: - PALPACIÓN SUPERFICIAL O LIGERA Muy útil para identificar sensibilidad, resistencia muscular y algunos órganos y masas superficiales, tranquiliza y relaja al paciente. TÉCNICA: 1. Mantenga la mano y el antebrazo en un plano horizontal con los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal y palpe la superficie abdominal con un movimiento ligero, suave y penetrante, de no más de 1 cm de profundidad al mover la mano de un sitio a otro elévela apenas sobre la piel 2. Identifique cualquier órgano o masa abdominal con cualquier área con aumento de sensibilidad o resistencia, si palpa resistencia muscular identifique si es voluntaria o involuntaria. - PALPACIÓN PROFUNDA. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 349 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Esta maniobra es útil para delimitar las masas abdominales. TÉCNICA. 1. Utilice las superficies palmares de sus dedos y palpe los cuatro cuadrantes. 2. Presione con firmeza y trate de delimitar las estructuras anatómicas con sus dedos y de identificar masas. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Estetoscopios por alumno Lámpara de pie Sabanas B. Organización: Esta práctica se desarrollará de la siguiente manera: divididos los alumnos por parejas realizaran, con una mesa de exploración por cada pareja, aplicarán las técnicas de exploración desarrolladas anteriormente. C. Pasos: a. Saludos y registro de asistencia. b. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. c. Evaluación inicial d. Demostración de la técnica de Exploración de abdomen e. Práctica del alumno: I. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer. J. Posicionar al paciente de forma correcta para realizar la exploración del abdomen K. Llevar a cabo las recomendaciones para la exploración del abdomen. INSPECCIÓN La piel y características de la superficie: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 350 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Contorno abdominal Simetría abdominal Movimientos de superficie Localización y contorno del ombligo. RCP BÁSICO AUSCULTACIÓN Caliente la campana de su estetoscopio y ausculte en cada uno de los cuadrantes con atención a los siguientes puntos: Motilidad intestinal (peristalsis). Frecuencia, anormalidades Sonidos vasculares - presencia de soplos - sonidos arteriales, arterias renales, arterias, arterias iliacas. PERCUSIÓN Percuta el abdomen en cada uno de los cuatro cuadrantes, utilizando la técnica digitodigital identifique la sonoridad. PALPACIÓN Utilice las técnicas de palpación superficial y profunda para y aplíquelas en cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen. 4. Identifique hallazgos normales y anormales. 5. Informe al paciente el resultado de su exploración, como resultado de su juicio clínico. 6. Registro de la información. 7. Evaluación practica. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 351 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE ABDOMEN. FECHA DE LA PRACTICA: PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS ACTITUDINAL. 1 2 3 4 5 6 Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones. PRACTICO Se coloca a la derecha del paciente. Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen Identifica las divisiones anatómicas del abdomen por cuadrantes Identifica las divisiones anatómicas del abdomen por regiones. Pide al paciente que le indique señalando con un dedo el área de mayor dolor o molestia y pospone la exploración de esa área para el final de la exploración física. INSPECCIÓN. Observa e identifica los elementos observables en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones, patrón vascular, manchas y nevos, localización de la cicatriz umbilical). Observa el contorno abdominal e identifica morfología del abdomen. AUSCULTACIÓN Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 352 7 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Posiciona correctamente la campana del estetoscopio en cada uno de los cuadrantes Escucha e identifica los ruidos peristálticos y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de limites normales Menciona la auscultación, correspondientes áreas de auscultación: (arterias renales, arterias femorales) PERCUSIÓN Aplica correctamente la técnica digito digital en cada uno de los cuadrantes del abdomen Explica sus hallazgos, cambios de sonoridad. PALPACIÓN Aplica correctamente la técnica de palpación superficial en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos Aplica correctamente la técnica de palpación profunda en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos COGNITIVO Menciona el orden de exploración del abdomen. En que cuadrante se encuentra el bazo En que cuadrante se encuentra el hígado. CALIFICACION FINAL Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 353 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO AUTOEVALUACIÓN Subraya la respuesta correcta: EXPLORACIÓN DE ABDOMEN 1. ¿Cuál es el orden correcto de las técnicas de exploración en la región abdominal? A. Inspección, auscultación, percusión, palpación. B. Inspección, palpación, percusión, auscultación. auscultación C. Palpación, alpación, inspección, auscultación, percusión. percusión 3. ¿Cuáles son los elementos que se exploran en la Inspección del abdomen? A. Soplos oplos vasculares, Frecuencia peristáltica. B. Superficie cie de la piel, pulsaciones vasculares, vasculares, movimientos peristálticos. C. Superficie uperficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristálticos peristálticos. 4. ¿Cuál es el primer paso para par auscultar el abdomen? A. Dividir ividir el abdomen en cuadrantes B. Colocar olocar la campana del estetoscopio sobre la piel del abdomen ejerciendo presión firme. C. Calentar alentar la campana del estetoscopio. 5. ¿Cuáles son los elementos lementos que se exploran exploran a la auscultación abdominal? A. Presencia resencia peristalsis y frecuencia peristáltica, sonidos vasculares vasculares. B. Presencia de peristalsis, movimientos peristálticos. peristálticos C. Frecuencia recuencia peristáltica, sonidos vasculares y frotes. frotes 6. ¿Cuál es el rango o normal de la frecuencia peristáltica? ? A. 5-25 25 en un minuto. minuto B. 5- 34 en un minuto. minuto C. 5-45 45 en un minuto. minuto Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 354 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 7.¿Cuáles son las arterias de importancia clínica en la auscultación del abdomen? A. Arteria gástrica, arterias renales, arteria femoral. B. Tronco celiaco, arterias renales, arteria gástrica. C. Arterias renales, arterias mesentéricas, arterias femorales. 8.¿Cómo determinas la ausencia de ruidos peristálticos? A. Después de auscultar durante 5 minutos y en ausencia de ruidos peristálticos B. Después de auscultar durante 7 minutos y en ausencia de ruidos peristálticos C. Después de auscultar durante 3 minutos y en ausencia de ruidos peristálticos 9.¿Cual es la técnica utilizada para la percusión abdominal? A. Bimanual B. Digital C. Digitodigital 10. ¿Cuáles son los elementos que valora la técnica de percusión abdominal? a. Identifica mediante sonoridad la solidez de un órgano, la presencia de líquido o gas. A. Identifica mediante sonoridad la rigidez abdominal B. Identifica mediante la sonoridad la rigidez abdominal, solidez de un órgano y distensión. 11. ¿Cuáles son las técnicas utilizadas para la palpación? A. Interna y externa B. Digitodigital y unimanual C. Superficial y profunda. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 355 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 5. BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209 - 233 Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 - 100 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 356 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO GUÍA DE LA PRÁCTICA SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 357 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO MPSS EDUARDO ROSALES COLL MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA 1. PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de “Exploración Del Sistema Musculoesquelético”, aplicando técnicas que incluyen: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, LÍMITES DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS, con ellas valorarás la normalidad del sistema musculoesquelético, además podrás distinguir entre lo normal y lo patológico al final de la práctica. Es conveniente que leas con atención este documento. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las técnicas de exploración; así como los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda. Esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVOS. 4Aplicar de manera ordenada las técnicas de exploración física para el sistema musculoesquelético Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 358 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 5Describir ante un sujeto en estudio la integridad y rangos de movimiento normales y anormales del sistema musculoesquelético. 6Establecer los límites que existen entre lo normal y lo patológico en la exploración del sistema musculoesquelético. 3. INTRODUCCIÓN. En esta práctica revisaremos la estructura y función de las principales articulaciones y su relación con las estructuras óseas, músculos y tejidos blandos implicados. La exploración del sistema musculoesquelético debe realizarse de “arriba hacia abajo” y con las técnicas apropiadas y en orden, dependiendo de la región que estemos explorando. Las técnicas de exploración física que emplearemos son las siguientes: inspección y palpación de referencias óseas y tejidos blandos; también aprenderemos a valorar el rango de movimiento articular utilizando maniobras especificas para cada articulación. 3.1.-GENERALIDADES DE SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 3.1.1 REVISIÓN DE TERMINOS ANATOMICOS Y FUNCIONALES a.- Estructuras articulares: incluyen cápsula y cartílago articulares, membrana sinovial y el líquido sinovial, los ligamentos intraarticulares y el hueso yuxtaarticular. a1.- Cartílago: tipo de matriz de colágena que cubre las superficies óseas a2.- Diartroidea: articulación que posee 2 estructuras articulares cuyo rango de movilidad se limita solamente a 2 movimientos. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 359 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO b.- Estructuras no articulares: comprende los ligamentos periarticulares, tendones, las bolsas, los músculos, las fascias, los huesos, los nervios y la piel que los cubre. b1.- Ligamentos: haces de fibrillas de colágena similares a cuerdas que conectan un hueso con otro. b2.- Tendones: fibras de colágena que unen el músculo con el hueso. b3.- Bolsas: sacos con liquido sinovial que amortiguan el movimiento de tendones y músculos sobre el hueso u otras estructuras articulares. c.- Movimientos c1.- Pronación: posición que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano hacia abajo; posición que adopta el pie al desplazar hacia abajo la planta. c2.- Supinación: posición que adopta el antebrazo al girar la palma de la mano hacia arriba; posición que adopta el pie al elevar la planta del mismo. c3.- Aducción: movimiento de aproximación a la línea media c4.- Abducción: movimiento de separación de la línea media d.- Términos patológicos d1.- Anquilosis: pérdida absoluta de movilidad de una articulación d2.- Artritis: inflamación de una articulación d3.- Contractura: acortamiento de los tejidos blandos periarticulares que limitan la correcta movilidad de la misma d4.- Pie cavo: deformidad del pie que consiste en un gran arco plantar d5.- Pie equinovaro: deformidad del pie que consiste en talon varo, tobillo equino y aducción y supinación del miembro. d6.- Seudoartrosis: defecto de continuidad del hueso tras el proceso de consolidación del mismo Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 360 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO d7.- Sinovitis: inflamación de la capsula articular d8.- Valgo: angulación hacia afuera de parte de una articulación d9.- Varo: angulación hacia adentro de parte de una articulación TIPO DE ARTICULACIÓN Sinovial EXTENSIÓN MOVIMIENTO Se libertad mueve DE con Cartilaginosa Movimiento ligero Fibrosa Inmóvil 3.2.- EXPLORACIÓN ARTICULACIONES FÍSICA EJEMPLO Rodilla, hombro Cuerpos vertebrales Suturas craneales DE SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO POR Antes de iniciar la exploración por articulación se debe realizar un screening reumatológico, el cual consiste en inspeccionar de manera breve: contornos, atrofia o hipertrofia muscular, eritema, deformidades, postura, defensa muscular, nódulos, erupciones. A) ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 361 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA A) B) ARTICULACIÓN DEL HOMBRO C) ARTICULACIÓN DEL CODO D) ARTICULACIÓN DE MUÑECA Y MANOS E) COLUMNA VERTEBRAL F) ARTICULACIÓN DE LA CADERA G) ARTICULACIÓN DE LA RODILLA H) ARTICULACIN DE TOBILLO Y PIE RCP BÁSICO ARTICULACIÓN N TEMPOROMANDIBULAR Es la mas activa del cuerpo: se abre y se cierra hasta 2000 veces al día Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 362 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Inspección: Revisar la articulación en búsqueda de aumento de volumen (buscar abultamiento redondeado 2.5cm por delante del meato auditivo externo) o enrojecimiento. Palpación: Coloque las puntas de los dedos índices justo frente al trago de cada oreja y pida al paciente que abra la boca. Revise que el margen de movimiento sea suave Identifique cualquier incremento de volumen o sensibilidad **Es posible sentir o escuchar un crujido o chasquido en personas normales. Límites de movimiento y maniobras específicas para su exploración Los límites de movimiento son triples: pida al paciente que demuestre abertura y cierre, protrusión y retracción y movimientos de un lado a otro. El aumento de volumen y sensibilidad, y la disminución de los límites de movimiento sugieren artritis Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 363 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA B) RCP BÁSICO ARTICULACION DEL HOMBRO Posee rango de movimiento amplio en todas direcciones Debe su movilidad a la compleja estructura interconectada de 4 articulaciones, 3 huesos grandes y 3 grupos musculares principales, que a menudo se conoce como el cinturón escapular. La clavícula y el acromion estabilizan el cinturón del hombro al permitir que el húmero se balancee hacia fuera y se separe del hombro al permitir que el humero se balancee hacia fuera y se separe del cuerpo, lo que otorga al hombro su amplio margen de movimiento. Inspección Identificar incremento de volumen, deformidad o atrofia muscular o fasciculaciones (temblores musculares finos) Buscar abultamientos en bolsa subacromial bajo el músculo deltoides. Buscar cambios de coloración, alteraciones de la piel o anormalidades posturales. Palpación Preguntar al paciente si hay antecedentes de dolor; En caso positivo, pida al paciente que señale el área dolorosa. Identifique referencias óseas del hombro y palpe el área dolorosa y reconozca las estructuras afectadas. Limites de movimiento y maniobras Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 364 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO La cintura escapular tiene 6 movimientos, los cuales son: flexión, extensión, abducción, aducción y rotación interna y externa. Para examinar estos movimientos, colóquese de pie frente al paciente y pídale que: a) Eleve el brazo hasta la altura del hombro con las palmas hacia abajo (abducción) b) Eleve los brazos hasta la posición vertical por arriba de la cabeza con las palmas una frente a la otra c) Coloque ambas manos atrás del cuello con los codos a los lados (rotación externa y abducción) d) coloque ambas manos atrás de la concavidad de la espalda (rotación interna y aducción) *Puede colocar su mano sobre el hombro durante estos movimientos para detectar cualquier crepitación. La incapacidad para realizar estos movimientos es un reflejo de la debilidad o de los cambios del tejido blando por bursitis, capsulitis, desgarros o esguinces del manguito rotador o tendinitis. C) ARTICULACION DEL CODO Ayuda a colocar la mano en el espacio y estabiliza la acción de palanca del antebrazo. Está formado por el húmero, el radio y el cubito. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 365 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Estos 3 huesos comparten una cavidad articular grande común y un recubrimiento sinovial extenso. Inspección y palpación Al mismo tiempo que observa el codo, sostenga el antebrazo del paciente con su mano contraria para que el codo quede flexionado a 70°. Identifique los epicóndilos medial y lateral, y el olécranon del cúbito. Detecte cualquier nódulo o aumento de volumen. Limites de movimiento y maniobras El margen de movimiento de esta articulación incluye: flexión y extensión en el codo, y pronación y supinación del antebrazo. Pida al paciente que doble y extienda el codo para probar la extensión y la flexión. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados y los codos flexionados, y solicítele que gire las palmas hacia arriba (supinación) o que gire las palmas hacia abajo (pronación). Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 366 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA D) RCP BÁSICO ARTICULACION DE LA MUÑECA Y MANOS La muñeca y la mano forman una unidad compleja de pequeñas articulaciones muy activas. Reciben poca protección por parte del tejido que las cubre, lo que incrementa su vulnerabilidad al traumatismo y la discapacidad. Estructuras óseas Flexión de la muñeca: por acción de los músculos del carpo localizados en las superficies radial y cubital Extensión de la muñeca: por acción de 2 músculos radiales y 1 cubital. Supinación y pronación: por contracción muscular del antebrazo Movimiento del pulgar: se mueve gracias a 3 músculos que forman la eminencia tenar Inspección Observe la posición de las manos en movimiento para ver si los movimientos son suaves y naturales Inspeccione la superficie palmar y dorsal de la muñeca y mano para detectar incremento de volumen en las articulaciones. Observe los contornos de la palma (eminencias tenar e hipotenar) Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 367 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Osteoartritis nódulos de Heberden en articulaciones interfalángicas distales. Nódulos de Bouchard en las proximales. Artritis reumatoide deformidad simétrica en articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y de la muñeca. Palpación Palpe en muñeca la parte distal del radio y cubito. Busque aumento de volumen, alguna consistencia esponjada o puntos sensibles. Palpe los 8 huesos del carpo Comprima las articulaciones MCF con sus dedos pulgares Examine los dedos, revisando: incremento de volumen, consistencia pantanosa, crecimiento óseo o sensibilidad. Limites de movimiento y maniobras Valore margen de movimiento de muñecas, dedos y pulgar. Muñeca: flexión y extensión Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 368 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Dedos: flexión, extensión y abducción Pulgar: flexión, extensión, abducción, aducción y oposición E) COLUMNA VERTEBRAL Estructura central de sostén del tronco Posee curvaturas cóncavas a nivel cervical y lumbar Posee curvaturas convexas a nivel torácico y sacrococcígeo Su compleja mecánica se debe a la acción coordinada de: las vertebras y los discos intervertebrales, un sistema de interconexión de ligamentos, grandes músculos superficiales, profundos y de la pared abdominal. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 369 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA MOVIMIENTO RCP BÁSICO PRINCIPAL GRUPO MUSCULAR COLUMNA CERVICAL(CUELLO) Flexión Esternocleidomastoideo, escaleno y prevertebral Extensión Esplenio, trapecio, pequeños musculos intrínsecos del cuello Rotación Esternocleidomastoideo y pequeños musculos intrinsecos del cuello Flexión lateral Escaleno y pequeños musculos intrinsecos del cuello COLUMNA LUMBAR Flexión Psoas mayor, psoas menor, cuadrado lumbar, musculos abdominales como los oblicuos interno y externo y rectos, que se insertan en la cara anterior de las vertebras Extensión Musculos intrinsecos espalda, sacroespinal Taller de simulación clínica de la TACTO RECTAL 370 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Rotación Musculos abdominales, musculos intrinsecos de la espalda Flexión lateral Musculos abdominales, musculos intrinsecos de la espalda Inspección Observe al paciente desde el momento en que entra al consultorio ¿Que observar? 1.- Postura 2.- Posición del cuello 3.- Posición del tronco ¿Qué valorar? 1.- Posición erguida de la cabeza Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 371 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 2.- Movimiento suave y coordinado del cuello 3.- Facilidad de la marcha Descubra toda la espalda del paciente utilizando una bata o campos. Si es posible, que el individuo se coloque en su posición natural de pie, con los pies juntos y los brazos pendiendo a los lados. Examine al sujeto desde un lado. Observe: Que la cabeza esté en la línea media, en el mismo plano que el sacro. Que los hombros y la pelvis se encuentren al mismo nivel. Palpación Con el paciente sentado o de pie: 1.- Palpe la apófisis espinosa de cada vértebra con el pulgar 2.- En el cuello, toque las articulaciones entre las vértebras cervicales 3.- En el área lumbar inferior, revisar si alguna apófisis espinosa está demasiado prominente o deprimida en relación con la vértebra que se halle por encima de ésta. 4.- Palpe la articulación sacroiliaca 5.- Revise y palpe los músculos paravertebrales en busca de sensibilidad y espasmo. Limites de movimiento y maniobras COLUMNA CERVICAL: Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 372 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Pida al paciente que realice las maniobras siguientes y constate que el movimiento sea fino y coordinado 1.- Flexión: tocar el pecho con el mentón 2.- Extensión: mirar hacia el techo 3.- Rotación: girar la cabeza a ambos lados, mirando sobre el hombro 4.- Flexión lateral: inclinar la cabeza, llevando la oreja al hombro correspondiente. RESTO DE COLUMNA VERTEBRAL 1.- Flexión: que el individuo se incline hacia el frente para tocar los dedos de los pies 2.- Extensión: que el individuo se incline hacia atrás lo mas que pueda, mientras que usted coloca su mano sobre la espina iliaca posterosuperior. 3.- Rotación: estabilice la pelvis con una mano en la cadera del sujeto y la otra en el hombro contrario. 4.- Flexión lateral: pida al paciente que se incline a ambos lados lo más posible. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 373 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO El dolor o la sensibilidad durante estas maniobras, en particular con irradiación a la pierna, amerita una prueba neurológica cuidadosa de las extremidades pélvicas. F) ARTICULACIÓN DE LA CADERA Se encuentra en la profundidad de la pelvis La estabilidad de esta articulación depende del ajuste profundo de la cabeza femoral en el acetábulo, su fuerte capsula articular fibrosa, y los músculos potentes que cruzan la articulación y se insertan debajo de la cabeza femoral. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 374 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Inspección Observar cuidadosamente la marcha del paciente cuando entra a la habitación: postura y balanceo Mida la anchura de la base, ésta debe de ser de 5 a 10cm entre ambos talones.Una base mayor a 10cm, puede indicar problemas en los pies. Inspeccione las superficies anterior y posterior de la cadera en busca de zonas de atrofia muscular o equimosis. Palpación Revise las referencias superficiales de la cadera: a) Superficie anterior cresta iliaca, tubérculo iliaco y la espina iliaca anterosuperior. b) Superficie posterior espina iliaca posterosuperior, trocanter mayor, tuberosidad isquiática y nervio ciático. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 375 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Coloque al paciente en posición supina, pídale que coloque el talón de la pierna a explorar sobre la rodilla contraria. Palpe a lo largo del ligamento inguinal hallando: NAVEG. N.- nervio A.- arteria V.- vena E.- espacio G.- ganglios Palpe bolsa trocantérica, con el paciente en posición de decúbito lateral con la cadera flexionada y en rotación interna. El aumento de volumen sugiere bursitis trocantérica. Los abultamientos a lo largo del ligamento inguinal sugieren hernia inguinal, o en ocasiones aneurisma. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 376 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Limites de movimiento y maniobras Los movimientos de la cadera incluyen: Flexión Si hay deformidad, la cadera contraria no permitirá la extensión completa de la pierna. Extensión paciente en posición prona, extienda el muslo hacia usted en sentido posterior. Abducción Si la abducción es restringida es frecuente que exista lesión de la cadera por osteoartritis. Aducción Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 377 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Rotación La restricción de la rotación interna es indicador muy sensible de trastornos de la cadera, como artritis. G) ARTICULACION DE LA RODILLA Es la articulación mas grande del cuerpo Incluye 3 huesos y 3 superficies articulares: fémur, tibia y rotula Su estabilidad es dependiente de los ligamentos Inspección Observe la marcha: la rodilla debe estar extendida cuando el talón golpea el suelo Revise la alineación y los contornos de las rodillas. Identifique cualquier atrofia del músculo cuadriceps. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 378 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Palpación Pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración Revise las referencias óseas mas importantes Palpe los ligamentos, los bordes de los meniscos y las bolsas de la rodilla. Limites de movimiento y maniobras Los principales movimientos de la rodilla son: flexión, extensión, rotación interna y externa. Para valorar flexión y extensión, pida al paciente que se coloque de cuclillas y luego se ponga de pie. Ayúdele si es necesario. Para valorar la rotación interna y externa, pida al paciente que gire el pie en sentido medial y lateral. Signos para detectar liquido en la articulación de la rodilla: SIGNO DEL ABULTAMIENTO: rodilla extendida Coloque la mano izquierda sobre la rodilla Aplique presión sobre la bolsa suprarrotuliana. Esto desplaza el líquido hacia abajo. Si es positivo, se observa una onda de líquido o abultamiento en el lado medial Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 379 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO SIGNO DEL GLOBO: rodilla extendida. Coloque el pulgar y el índice de la mano derecha a cada lado de la rótula. Con la mano izquierda comprima la bolsa suprarrotuliana contra el fémur. Perciba la entrada de líquido. PELOTEO DE LA RÓTULA: rodilla extendida. Comprima la bolsa suprarrotuliana y empuje la rótula en forma súbita contra el fémur. Observe como el líquido regresa a la bolsa suprarrotuliana. H) ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE El peso total del cuerpo se transmite al pie a través del tobillo A pesar de la amortiguación amplia de los dedos, planta y talón, y ligamentos estabilizadores de los tobillos, el tobillo y el pie sin sitios frecuentes de esguinces y lesiones óseas. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 380 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Inspección Revise todas las superficies de los tobillos y los pies e identifique cualquier deformidad, nódulos o aumento de volumen, así como callos o callosidades Palpación Palpe la cara anterior de cada articulación del tobillo con los pulgares y reconozca la presencia de consistencias pantanosas, mayor volumen o puntos sensibles. Recorra el tendón de Aquiles en busca de nódulos y puntos sensibles Palpe el talón y fascia plantar para identificar zonas sensibles. Palpe las articulaciones metatarsofalángicas en busca de puntos sensibles. Palpación articulación MTF Palpación articulación cara anterior del tobillo Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 381 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Limites de movimiento y maniobras Flexión y extensión de la articulación del tobillo: realice flexión dorsal y plantar del pie sobre el tobillo Inversión y eversión del pie a nivel de articulación subastragalina: estabilice el tobillo con una mano, tome el talón con la otra e invierta y evierta el pie. Inversión y eversión del pie a nivel de articulación transversa del tarso: estabilice el talón y evierta e invierta el antepie. Para las articulaciones metatarsofalángicas: flexione los dedos sobre el pie. 4.- DESCRIPCION PRÁCTICA A. Material: Lámpara de pie Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 382 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Bata para paciente Hoja de registro de información. B. Organización y preparación: Esta práctica se desarrollará en 8 tiempos, uno para cada articulación, divididos los alumnos en parejas aplicarán las técnicas y maniobras para la exploración física de SME, bajo la orientación y supervisión del médico instructor. C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Demostración de la técnica de exploración de sistema musculoesquelético por articulación. 4. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará) L. Observar la marcha del paciente desde su entrada al area de exploración física M. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer. N. Mencionar las articulaciones a explorar O. Realizar screening reumatológico, donde se observa de manera breve: 1. Edema 2. Contornos 3. Atrofia o hipertrofia muscular 4. Enrojecimiento o eritema 5. Deformidad 6. Postura 7. Defensa muscular 8. Nódulos, erupciones P. En orden de “arriba hacia abajo” inspeccionar, palpar y evaluar maniobras y rango de movimiento de cada una de las articulaciones a explorar ( por regiones) a. Articulación temporomandibular i. Aumento de volumen, dolor, rango de movilidad b. Articulación del hombro i. Volumen, deformidad, coloración, fasciculaciones, rangos de movimiento. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 383 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO c. Articulación del codo i. Identificar aumento de volumen, presencia de nódulos, eminencias óseas, rangos de movimiento. d. Articulación de muñeca y manos i. Inspeccionar superficie palmar y dorsal, búsqueda de deformidades, aumento de volumen, puntos sensibles. Evaluar rangos de movimiento. e. Columna vertebral i. Buscar deformidades, contracturas musculares, curvaturas, observar posición de la cabeza, alineación. Realizar maniobras para evaluación de los rangos de movimiento. f. Articulación de la cadera i. Búsqueda de atrofia muscular, equimosis. Palpación en búsqueda de puntos dolorosos, aumento de volumen, abultamientos. Determinar rangos de movilidad. g. Articulación de la rodilla i. Observar marcha, alineación y contorno de las rodillas, aumento de volumen, deformidades. Evaluar rangos de movimiento. descartar líquido en articulación de ser necesario. h. Articulación de tobillo y pie i. Inspeccionar en búsqueda de deformidad, aumento de volumen, callosidades. Palpar en búsqueda de nódulos, puntos de mayor sensibilidad. Valorar rangos de movimiento. F.obtenidos. Agradecer al paciente su cooperación y explicarle los hallazgos 5. Registro de la información 6. Evaluación práctica Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 384 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 5.- BIBLIOGRAFIA Judge,Richard D. Woolliscrott,James O. et.al. Michigan Diagnóstico Clínico. Editorial MARBAN. Madrid,España. Pp 293- 316. Silberman, Fernando S. Varaona, Oscar. Ortopedia y Traumatologia. 2da edición. Editorial panamericana. Buenos Aires, Argentina.2006. Bickley, Lynn S. Szilagyi, Peter G. Guía de exploración física e historia clínica. 8va edición. Editorial McGrawHill. México, D.F. pp 465- 534. Moore, Keith.L.. Anatomía Panamericana.Buenos Aires., 2009. con orientación clínica.6ta edición.Editorial Orradre, Burusco, Romero Campuzao, R. Revista de Traumatologia y Neurocirugía. Servicio Navarro de Salud.Libro electrónico de temas de urgencia. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 385 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA PRÁCTICA DE SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO EVALUACIÓN Instrucciones: Escriba sobre la línea respuesta. la letra del inciso que corresponda a su 1.____ Señala 3 de las principales articulaciones a explorar del sistema musculoesquelético: a) Art. Temporomandibular Art. De muñeca y mano Art. Acromioclavicular b) Art. Temporomandibular Art. De la rodilla Art. Sinovial c) Art. Temporomandibular Art. De muñeca y mano Columna vertebral Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 386 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 2.- ___ ¿En qué articulación se localizan los nódulos de Heberden? a) Art. Interfalángica proximal de la mano b) Art. Interfalángica distal de la mano c) Art. Metacarpofalángica de la mano 3.- ___ La desviación lateral de la cabeza por la contracción del musculo esternocleidomastoideo es sugestiva de: a) Tortícolis b) Esguince cervical c) Artritis 4.- ___ ¿Cuál de los siguientes signos no es útil para detectar líquido sinovial en la articulación de la rodilla? a) Signo del abultamiento b) Signo del cajón c) Signo de peloteo de la rótula 5.- ___ Articulación mas activa del cuerpo humano que, al tener limitación de sus movimientos, indica proceso patológico: a) Articulación temporomandibular b) Columna cervical c) Articulación del tobillo 6.- ___ Al existir limitación de movimiento en el hombro,¿qué movimientos debemos de pedirle al paciente que realice para descartar un esguince del manguito rotador? a) Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa de la cintura escapular Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 387 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO b) Pronación y supinación de la articulación del codo c) Flexión lateral de columna cervical 7- ___ ¿En qué articulación se localizan los nódulos de Bouchard en los pacientes que padecen osteoartritis? a) Art. Interfalángica proximal de la mano b) Art. Interfalángica distal de la mano c) Art. Metacarpofalángica de la mano 8.- ___ Durante la inspección de la marcha de un paciente,¿ cuántos cm debe de medir la anchura de la base para sospechar una probable patología en los pies? a) 5 cm b) de 5 a 10 cm c) más de 10 cm 9.- ___ ¿Qué movimiento debe de estar restringido al evaluar la articulación de la cadera para que nos sugiera artritis? a) Rotación interna b) Aducción c) Abducción Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 388 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 10.- ___ Durante la inspección de la articulación de la columna vertebral, ¿Qué hallazgos debemos evaluar/descartar? a) Eritema, edema, puntos de mayor sensibilidad, marcha. b) Atrofia muscular, contornos, nodulaciones. c) Deformidades, contracturas musculares, curvaturas de la columna, posición de la cabeza y su alineación con el sacro. Nombre del instructor: Total de aciertos: __ Calificación: __ APROBADO Taller de simulación clínica NO APROBADO TACTO RECTAL 389 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO GRUPO: FECHA DE LA PRACTICA: Si el alumno realiza completa y correctamente lo que se solicita en cada fila escriba 1, en caso contrario 0 en la columna que corresponda. ALUMNOS PUNTOS EVALUADOS 1 2 3 4 5 6 7 ACTITUDINAL (3 aciertos) Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones PRACTICO ( 35 aciertos) Proporciona al paciente bata de exploración física Realiza y menciona hallazgos del screening reumatológico: edema, contornos, atrofia/hipertrofia muscular, eritema, deformidad, postura, defensa muscular, nódulos, erupciones. Inicia la exploración de SME de “cabeza a pies” por articulaciones ARTICULACION TEMPOROMANIDIBULAR Inspecciona en busca de aumento de volumen, enrojecimiento Palpa de manera adecuada colocando los dedos índices justo frente al trago de cada oreja y pide al paciente que abra la boca Identifica si hay incremento de volumen o sensibilidad a la palpación Valora adecuadamente los 3 rangos de movimiento: abertura y cierre, protrusión y retracción, movimientos de un lado a otro ARTICULACION DEL HOMBRO Durante la inspección menciona los hallazgos a descartar o identificar: incremento de volumen, deformidad, atrofia muscular, fasciculaciones; presencia de abultamientos en bolsa subacromial; cambios de coloración, alteraciones de la piel. Pregunta al paciente si hay antecedentes de dolor antes de iniciar la palpación y le pide Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 390 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO señale al área dolorosa Identifica referencias óseas del hombro y palpa el área dolorosa en caso de ser positiva, reconociendo las estructuras afectadas Examina los 6 movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa. ARTICULACION DEL CODO Identifica los epicóndilos medial y lateral, y el olécranon del cúbito. Detecta o descarta la presencia de nódulos o aumento de volumen durante la palpación Examina los movimientos de flexión y extensión del codo Evalúa supinación y pronación ARTICULACION DE MUÑECA Y MANOS Inspecciona la superficie palmar y dorsal de la muñeca y mano, descartando incremento de volumen en articulaciones, nódulos, deformidad. Palpa los huesos del carpo así como las articulaciones de la mano con sus dedos pulgares, revisando: incremento de volumen, consistencia pantanosa, crecimiento óseo, sensibilidad. Valora margen de movimiento de muñecas, dedos y pulgares: flexión, extensión, abducción, aducción, oposición. COLUMNA VERTEBRAL Inspecciona postura, posición del cuello y posición del tronco Palpa las apófisis espinosas de cada vertebra con el pulgar Revisa y palpa músculos paravertebrales en búsqueda de: sensibilidad y espasmo. Valora rotación, flexión, extensión y flexión lateral de columna cervical Valora flexión, extensión, rotación y flexión lateral del resto de columna vertebral ARTICULACION DE LA CADERA Pide al paciente que camine, observa su marcha: postura y balanceo Mide la anchura de la base y especifica que debe de ser de 5-10cm Examina superficie anterior y posterior de la cadera, descartando: atrofia muscular, equimosis. Evalúa limites de movimiento: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación ARTICULACION DE LA RODILLA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 391 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Inspecciona alineación y contornos de las rodillas de manera bilateral Palpa referencias óseas, ligamentos y bolsas de la rodilla Valora flexión, extensión, rotación interna y externa ARTICULACION DE TOBILLO Y PIE Inspecciona todas las superficies de tobillos y pies, descarta: deformidades, nódulos, aumento de volumen, callos, callosidades. Examina por palpación de cada articulación del tobillo, descartando: consistencias pantanosas, mayor volumen, puntos sensibles. Palpa talón y fascia plantar identificando zonas sensibles Palpa articulaciones MTF en búsqueda de puntos sensibles. Evalúa limites de movimiento realizando: flexion y extensión de tobillo, inversión y eversión del pie, flexión de los dedos sobre el pie. COGNITIVO (5 aciertos) Mencione las 8 articulaciones principales en orden a explorar de SME Menciona los 6 movimientos que debe realizar el paciente para evaluar articulación del hombro: flexion, extensión, aducción, abducción, rotación interna y externa Menciona los limites de movimiento de la articulación Temporomadibular: abertura y cierre, protrusión y retracción, de un lado a otro. Menciona en orden las estructuras que se deben palpar a lo largo del ligamento inguinal durante la exploración de la art de la cadera: Nervio, Arteria, Vena, espacio Ganglios. Menciona los 3 signos que indican presencia de liquido en la articulación de la rodilla: signo del peloteo de la rotula, signo del abultamiento y signo del globo. Nombre del instructor que evalúa: Total de aciertos a evaluar: 43 Multiplicar # de aciertos obtenidos por 10 y el resultado dividirlo entre 43. El número resultante es la calificación final. Calificación aprobatoria mínima de 7. CALIFICACIÓN FINAL UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 392 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUIA DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 393 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 394 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 1.- PRESENTACIÓN. Bienvenido, esta es la practica de exploración de oído, nariz y boca y faringe, en esta guía podrás encontrar, los conocimientos básicos para poder desempeñarte correctamente durante tu practica, te recordamos que es importante que leas con atención de ser necesario apoyarte en la bibliografía sugerida para enriquecer tu conocimiento y así hacer más provechosa tu practica. 2.- OBJETIVO Esta práctica está diseñada para que al final, tengas claros los conceptos básicos de la exploración de oído, nariz y faringe, para que estos puedan ser aplicados de manera exitosa primero en el aula de simulación clínica con el apoyo de tus instructores, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas en la exploración del paciente. 3.- INTRODUCCION EXPLORACIÓN FISICA DE OIDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE A.- PREPARACIÓN. 1.- El paciente debería estar sentado para la exploración. 2.- Tener una fuente de luz (bombilla de 60-100 watts) y un espejo (de cabeza). 3.- Se necesitan unos instrumentos básicos MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO - Otoscopio con baterías o mango cargado - Rinoscopio - Diapasón - Espejo de cabeza o lámpara frontal con bombilla de 60-100 Watts - Torundas de algodón - Abatelenguas Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 395 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO NARIZ 1.- Inspección. a.- exterior de la nariz (se observa cualquier pérdida de estructura o de apoyo). b.- Interior de la nariz. 1).- Se utiliza un espéculo nasal para valorar: El vestíbulo nasal y el estado de la vía aérea. (Se debe tener cuidado para no dilatar en exceso el orificio nasal o tocar el tabique nasal con el espéculo). Se observa si existe una desviación del tabique nasal se explora el color de la mucosa nasal Se determina si las turbinas son normales hipertróficas o atróficas. 2).El endoscopio nasal rígido puede utilizarse en la consulta para explorar las cavidades nasales cuando se busca la presencia de secreciones, pólipos, o masas. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 396 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 2.- Palpación. a.- Exterior de la nariz. Se palpa cualquier posible pérdida de estructura o de apoyo. b.- Senos. Para explorar la existencia de dolor o de masas se exploran el techo de la órbita las apófisis ascendentes del maxilar y la fosa canina 3.- Hallazgos normales La región interna de la nariz es la cámara de aclimatación para el aíre inspirado y espirado. Existen dos aperturas posteriores, conocidas como coanas, que desembocan o se abren en la nasofaringe. Por lo general, los orificios de los senos solo pueden visualizarse con el endoscópio nasal. OÍDO 1.- Oído externo. Se exploran las superficies interna y externas del pabellón auricular y de la apófisis mastoides. Los componentes anatómicos más importantes del pabellón auricular son el hélix, el antihélix, el lóbulo, el trago, el antitrago y la concha 2.- Oído interno. Se exploran el conducto auditivo y la membrana timpánica con un espejo frontal y un otoscopio convencional o uno neumático con los que se puede valorar también la movilidad de la membrana timpánica. Se tira del pabellón auricular hacia arriba y atrás (directamente hacia atrás en los niños y recién nacidos) para conseguir una visualización correcta. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 397 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 3.- Hallazgos normales. El tercio externo del conducto tiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas secretoras de cerumen. En la unión de los tercios medio e interno del conducto se encuentra un estrechamiento óseo denominado istmo. Con frecuencia, pueden encontrarse unas exóstosis en el conducto (salientes óseos benignos habitualmente asociados con la natación frecuente en agua fría); sin embargo, rara vez tiene importancia clínica. La membrana timpánica suele encontrarse en un plano oblicuo El cuadrante anteroinferior es el más alejado del explorador, lo que explica el triángulo de luz que se refleja en posición anteroinferior respecto del ombligo. EXPLORACIÓN DEL VIII PAR CRANEAL (AUDITIVO) Se explora el VIII par craneal en su rama coclear, a través de las siguientes pruebas con el uso del diapasón. Para activar el diapasón se recomienda golpearlo suavemente sobre los nudillos de la mano cerrada en puño o presionando rápidamente las ramas del diapasón sobre los dedos pulgar e indice TEST DE WEBER. 1.- El Test de Weber es una prueba de laterización. 2.- El diapasón se pone en movimiento, y se coloca el vástago del diapasón en la línea media del cráneo del paciente. El paciente debe de determinar donde oye el tono más alto: en el oído izquierdo, en el oído derecho, en ambos oídos, o en la línea media. 3.- Los pacientes con una audición normal o con una pérdida de audición igual en ambos oídos (conductiva, neurosensorial, o mixta) percibirán el tono más alto en la línea media. 4.- Los pacientes con una pérdida de audición neurosensorial unilateral oirán el tono mejor en el oído más sano. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 398 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 5.- Los pacientes con una pérdida de audición conductiva oirán el tono mejor en el oído más enfermo. Esto ocurre por que cuando hay pérdida auditiva ocurre un efecto de “taponamiento” en el cual el silencio ocasionado por tal, en relación con el ruido extremo permite la percepción más clara de las vibraciones del diapasón que viajan por conducción ósea hasta el órgano de la audición en el oído interno. Este efecto puede ser experimentado al colocar un diapasón activado sobre la línea media y ocluir un oído con un tapón de algodón o cualquier otro medio, el diapasón será percibido en el lado ocluido. Cuando el problema de audición esta causado por una deficiencia neurosensorial a nivel del órgano de la audición, entonces tanto la prueba de reloj (con los ojos cerrados colocar un reloj paralelo al CAE e ir alejándolo, hacer lo mismo en el otro oído y comprara las distancias, lo normal es que sean iguales) como la prueba de Webber tendrá alteraciones iguales, es decir el oído enfermo no percibirá el tic tac ni las vibraciones del diapasón que viajan por conducción ósea. B. Variante prueba de Weber, SCHWABACH: El tiempo de la duración de la percepción del diapasón apoyado sobre la mastoides, es mayor en el lado enfermo, si la sordera es de conducción (SCHWABACH POSITIVO), y menor que normalmente si la sordera es neurosencorial (SWCHWABACH NEGATIVO). La comparación se hace con el lado sano o con un individuo normal C.- TEST DE RINNE 1.- El Test de Rinne compara la audición conductiva del paciente por la vía aérea y por la vía ósea. 2.- Se golpea el diapasón y se coloca el vástago primero en la apófisis mastoides (tan cerca como sea posible al borde posterosuperior del canal, sin tocarlo), después a unos 5 centímetro en externo respecto del orificio de salida del conducto auditovo externo. El paciente debe determinar si el tono lo percibe más alto con el diapasón colocado detrás, o colocado frente al oído. 3.- los pacientes con una audición normal o con una pérdida de audición neurosensorial percibirán el tono más alto frente al oído (Rinne positivo). 4.- Los pacientes con una pérdida de audición conductiva percibirán el sonido más alto detrás del oído (Rinne negativo). Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 399 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO NASOFARINGE 1.- Se calienta un espejo del tamaño 0 al 3, o se limpia con una solución jabonosa densa para prevenir la condensación. El explorador se sienta directamente frente al paciente, con sus cabezas a la misma altura. Se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante. Se indica al paciente que respire con normalidad por la nariz durante la exploración. Con un depresor lingual, se empuja la lengua hacia el suelo de la boca utilizando la mano izquierda (no se debe colocar la punta del depresor mas allá del tercio medio de la lengua). Se proyecta el foco de luz hacia la faringe con el espejo frontal. Sosteniendo el espejo en la mano derecha como un lapicero se desliza el espejo por detrás y hacia un lado de la úvula. No se debe tocar la base de la lengua. Puede controlarse el reflejo faríngeo 2.- Hallazgos normales La nasofaringe se extiende desde las coanas hasta el borde inferior del paladar blando. Mirando hacia adelante desde la nasofaringe hacia las fosas nasales, se visualiza el borde posterior del tabique nasal dividiendo las dos coanas. En cada coana, se pueden visualizar las puntas posteriores de las turbinas media e inferior . CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE 1.- Método de palpación. Se pide al paciente que saque la lengua y se agarra con una gasa doblada. a.- Se utiliza el dedo índice de la mano contraria para palpar las superficies blandas y suaves de la lengua. b.- Se suelta la lengua y se palpa todo el suelo de la boca, incluyendo la base de la lengua (a menudo, las lesiones pequeñas pueden palparse mejor de lo que se ven). Se palpan estas estructuras sublinguales con la mano contraria sosteniendo los tejidos submentonianos y submandibulares. c.- Se continúa la palpación bimanual entre la mucosa oral y la piel facial de la región de la mejilla y de los labios. d.- Se finaliza la palpación en la zona del paladar blando y del duro. 2.- Membranas mucosas orales. a.- Se inspeccionan y se palpan todas las superficies. Se pide al paciente que, de manera secuencial, levante la lengua y la mueva hacia la derecha y la izquierda. b.- Hallazgos normales: normalmente de encuentran húmedas y tienen un color rosa coral pálido. Las membranas mucosas orales normalmente están general o localmente pigmentadas con melanina, según los patrones de cada raza. Se puede observar una línea blanca horizontal que se extiende desde la comisura de la boca hasta la almohadilla retromolar, que indica el contacto realizado por las superficies ocluyentes de los dientes. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 400 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 3.- Labios. a.- Se pide al paciente que frunza los labios; se observa si existe simetría en la forma y en la función. Se pide al paciente que se retire los aparatos dentales si los tiene; entonces con la boca de la paciente ligeramente abierta, se separan los labios y la mejilla con un depresor lingual y se inspeccionan el interior del labio y la superficie interna de las mejillas. b.- Hallazgos normales. En los jóvenes la superficie rojiza tiene unas ligeras marcas lineares verticales y una superficie suave y con pliegues. Con la edad aparecen cambios atróficos que borran el patrón estriado y se pierde la definición del borde mucocutáneo. 4.- Vestíbulo oral, mucosa bucal, encías. a.- Se inspeccionan todos los recesos de los sacos gingivobucales y de las encías. Se puede utilizar una sonda fina para valorar el grado de adhesión gingival y la existencia de las lesiones en bolsillo adyacentes a los dientes. b.- Hallazgos normales. La mucosa bucal de la región posterior puede ser prominente y tener unas almohadillas de grasa grandes pueden verse unas máculas o pápulas amarillas y pequeñas, que indican la existencia de una secreción glandular sebácea normal (granos de Fodyce). Los tejidos de la encía que cubren las fosas alveolares tienen un color rosa coral pálido y se encuentran ligeramente moteados. La encía se adhiere a los dientes, y las proyecciones gingivales rellenan los espacios interdentales como las papilas. 5.- Paladar duro y blando. a.- Se pide al paciente que abra la boca y que eche la cabeza hacia atrás. Se separa el dorso de la lengua con un depresor y se pide al paciente que diga <<ahhhh>>. Se observa la elevación de la línea media de la úvula y la constricción coordinada de la faringe. b.- Hallazgos normales. Una variación frecuente (20% de los adultos) es la presencia de una inflamación dura o exóstosis (toro palatino). En la línea media del paladar duro; esta presencia no tiene trascendencia salvo que se ulcere. 6.- Lengua o suelo de la boca. a.- Se pide al paciente que coloque la cabeza en la posición original y que saque la lengua. Se observa la simetría y la coordinación muscular de la protrusión de la línea media. Se observan también las características de la superficie dorsal. Se agarra la lengua con una gasa doblada y se separa hacia externo para visualizar su superficie superior. Se pide al paciente que toque el paladar duro con la punta de la lengua, manteniendo la lengua abierta; se explora la superficie ventral de la lengua. Se exploran también el suelo de la boca mientras se observan las superficies laterales posterior y ventral de la lengua. Los procesos malignos son frecuentes en esta zona. b.- Hallazgos normales-lengua. Pueden observarse muchas variaciones en el patrón de las papilas. Las variaciones congénitas suelen producir surcos o áreas elevadas. En la unión de de los dos tercios anterior con el tercio posterior de la lengua, existe una fila de circunvalación de papilas con forma de <<V>>. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 401 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 7.- Amígdalas. Si existen, se debe explorar su tamaño, si tienen un patrón críptico, se observa la existencia de algún residuo (material sebácio, pus, cuerpos extraños). Se explora si existe una inflamación de los pilares anterior y posterior. Se tira de la lengua hacia adelante o se utiliza un espejo laríngeo para valorar el estado de las amígdalas linguales. 8.- Dientes. a.- Se explora su forma, su función y su inserción en los maxilares. La percusión ligera con un espejo de mano ayuda a localizar focos de patología dental dolorosa. b.- Hallazgos normales. Los dientes se encuentran firmemente anclados a las fosas alveolares por la membrana periodontal, y la superficie está formada por un esmalte suave y blanco. 9.- Mandíbulas (maxilares). a.- Se observan los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula y la oclusión o cierre de los dientes. b.- Articulación temporomandibular. Se palpan los cóndilos de esta articulación en movimiento, colocando los dedos meñiques de ambas manos en los canales auditivos externos, durante los movimientos de la mandíbula. c.- Hallazgos normales. La apertura de la mandíbula admite la amplitud de tres dedos juntos de la mano del paciente (3.5 a 4.5 cm). Los movimientos de la mandíbula son suaves y deslizantes. 10.- Ganglios linfáticos regionales. Se valora su posible relación con la patología oral. G. CONSIDERACIONES EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS (EDAD >75). 1.- Presbiacusia. Las disfunciones auditivas asociadas al proceso de envejecimiento incluyen varias formas identificables de generación auditiva. 2.- Presbiestasia. La presbiestasia, el desequilibrio del anciano, Como consecuencia de la degeneración de los sentidos vestibular, propioceptivo y visual, de la capacidad para caminar y para conducir, así como la orientación espacial, puede llevar al anciano a una situación de incapacidad manifiesta. 3.- Presbilaringe. El Hallazgo más constante es la atrofia de los pliegues vocales asociada a un arqueamiento y una prominencia de los repliegues del cartílago aritenoides. Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 402 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 5.- DESARROLLO DE LA PRÁCTICA a) MATERIAL -Gasas -Estuche de diagnostico con baterías b)ORGANIZACIÓN Por parejas, realizaras la exploración física de oídos, nariz, boca y faringe, un elemento será explorador y el otro paciente, al terminar, intercambiaran los roles, asegúrate de contar con el material requerido. Al comenzar tu práctica recuerda: 1. Solicitar la colaboración del paciente y explicarle cada procedimiento que hagas 2. Cuando realices las técnicas de exploración explica los elementos que deben valorarse según la guía y los hallazgos que encuentres a la exploración física. 3. Emite recomendaciones en base al resultado de la exploración física 4. Sé ordenado, te sugerimos la siguiente secuencia de exploración y recuerda, que las maniobras instrumentadas, es decir todas aquellas técnicas de exploración que requieren el uso de instrumentos y sobre todo las que causan mayores molestias como es el caso de la otoscopia las remitimos al final de la exploración física. OÍDOS 1.- Inspeccionar los pabellones auriculares y región mastoidea en cuanto a Tamaño Color Forma Posición Simetría Deformidades o lesiones 2.- palpa el pabellón auricular en busca de Dolor a la palpación Inflamación Nódulos 3.- inspeccione el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos Cerumen Color Taller de simulación clínica Lesiones, derrames, cuerpos extraños TACTO RECTAL 403 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 4.- inspeccione la membrana timpánica, observando los siguientes aspectos Detalles anatómicos Perforaciones Color Movilidad Contorno Respuesta al diapasón, conducción aérea y ósea 5.- Evalúa la capacidad de la audición mediante Respuesta a las preguntas durante el interrogatorio Respuesta a voz susurrada NARIZ Y SENOS PARANASALES 1.- Inspeccione el exterior de la nariz en cuanto a Forma Color Tamaño Narinas Existencia de masas 2.- palpe la cresta y los tejidos blandos en busca de Dolor a la palpación Desplazamiento de cartílago o hueso 3.- verificar la permeabilidad de las narinas 4.- inspeccione la mucosa nasal y el septo en busca de Color Inflamación de los cornetes Alineación Perforaciones Descargas, derrames 5.- inspeccione la región de senos maxilares y frontales en busca de signos de inflamación 6.-palpe y percuta los senos maxilares y frontales en busca de Dolor o sensibilidad dolorosa Inflamación BOCA 1.- Inspeccione y palpe los labios, estudiando los siguientes aspectos simetría edema color anormalidades de la superficie Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 404 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 2.- inspeccione y palpe las encías, estudiando los siguientes aspectos color lesiones dolor al tacto piezas sueltas o flojas 3.- inspeccione los dientes estudiando lo siguiente oclusión caries 4.- inspeccione la lengua y la mucosa bucal en busca de los siguientes aspectos color inflamación ulceraciones simetría función del XII par craneal pared posterior de la faringe 5.- palpación de la lengua 6.- inspeccionar el paladar y la úvula 7.- inspeccionar la orofaringe amígdalas 8.- desencadenar reflejo nauseoso (pares craneales IX y X) 5.- BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209 - 233 Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 - 100 Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 405 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACION 1.- TEST QUE SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CONDUCCIÓN ÓSEA Y LA CONDUCCIÓN AÉREA AUDITIVA: A. TEST DE WEBER B. TEST DE ANDERSEN C. TEST DE RINNE 2. ELEMENTOS ANATÓMICOS QUE CONFIGURAN LA ANATOMÍA DEL PABELLÓN AURICULAR: A. TRASGO, CONDUCTO AUDITIVO, OÍDO EXTERNO, CONCHA B.TRAGO, ANTITRAGO, HELIX, ANTIHELIX, CONCHA, LÓBULO C. TRAGO, ANTITRAGO, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, LÓBULO 3. ¿CUAL ES LA FORMA CORRECTA DE INSERCIÓN DEL OTOSCOPIO? A. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y DESPLÁCELO HACIA DELANTE Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO. B. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y DESPLÁCELO HACIA ATRÁS Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO. C. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HÉLIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y DESPLÁCELO HACIA ATRÁS Y HACIA ARRIBA, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO. 4. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN APLICABLES A LA EXPLORACIÓN FISICA DE LA NARIZ: A. INSPECCIÓN Y AUSCULTACIÓN B. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN C. INSPECCIÓN Y PERCUSIÓN 5. ELEMENTOS VALORABLES A LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA NARIZ A. CONFIGURACIÓN EXTERNA, INTERIOR DE LA REGIÓN NASAL B. CONFIGURACIÓN EXTERNA, PÓLIPOS C. CONFIGURACIÓN EXTERNA 6. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIÓN ORAL A. COLORACIÓN, EDEMA, SIMETRÍA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE B. COLORACIÓN, EDEMA, SIMETRÍA, EPITELIO C. COLORACIÓN, EDEMA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE, SONORIDAD Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 406 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO 7. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA: A. DETALLES ANATÓMICOS, CONTORNO, COLOR MOVILIDAD, PERFORACIONES B. MOVIMIENTO, COLOR DE LA PIEL, CONTORNO, TAMAÑO DE LOS HUESECILLOS C. DETALLES ANATÓMICOS, CONTORNO, COLOR, MOVILIDAD, TAMAÑO DE LOS HUESECILLOS. 8. ¿QUE PARES CRANEALES SE EVALÚAN AL PROVOCAR REFLEJO NAUSEOSO? A. IX y X B. XI y XII C. VIII Y XI 9. INSTRUMENTO UTILIZADO PARA LA INSPECCIÓN DE LA CAVIDAD NASAL: A. DIAPASÓN B. OTOSCOPIO C. RINOSCOPIO 10.- PAR CRANEAL DE VESTIBULO CLOCLEAR A. IX B. XII C. VIII Taller de simulación clínica TACTO RECTAL 407 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDOS NARIZ Y FARINGE ALUMNO: MATRICULA: GRUPO: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones PRACTICO INSPECCION SI NO Inspecciona la nariz en sus partes externa. Explica los elementos valorables en la inspección de la nariz. Inspecciona correctamente el pabellón auricular. Explica la configuración anatómica externa del pabellón auricular. Posiciona correctamente al paciente para la exploración de la cavidad oral y utiliza abatelenguas Y lámpara para visualizar mejor el área a inspeccionar Inspecciona boca y cavidad oral y explica los elementos valorables y sus hallazgos Inspecciona faringe y amígdalas faringeas y explica los elementos valorables y sus hallazgos PALPACIÓN Palpa la región nasal y explica los elementos valorables y sus hallazgos Palpa el correctamente el pabellón auricular (derecho e izquierdo) Palpa los tejidos bucales: labios, lengua, encías, paladar, suelo y paredes bucales y tejidos dentales, y explica los elementos valorables y sus hallazgos Palpa los senos paranasales. MANIOBRAS INSTRUMENTADAS Usa de forma correcta el rinoscopio Tracciona hacia atrás y hacia arriba el pabellón auricular Usa de forma correcta el otoscopio (selecciona el cono, examina el oído, limpia o cambia de cono, examina el otro oído) Prueba del reloj Técnica para activar diapasón Prueba de Webber Prueba de Rinne COGNITIVO Taller de simulación clínica TACTO RECTAL408 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO Menciona las partes anatómicas del pabellón auricular. Menciona las partes anatómicas que se le estudian en la exploración a la membrana timpánica. Que valora la prueba de Rinne Que valora la prueba de Weber Cuales son los senos paranasales. TOTAL Taller de simulación clínica TACTO RECTAL409 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA MANEJO BÁSICO Y AVANZADO DE LA VIA AEREA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL410 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA RCP BÁSICO DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO MPSS EDUARDO ROSALES COLL HARRY AMAURY MOSQUEDA Taller de simulación clínica TACTO RECTAL411 Universidad Juarez Autónoma de Tabasco Division Academica de Ciencias de la Salud Taller de simulación clínica 1. PRESENTACION. Bienvenido a la guía de la práctica de manejo de la Vía Aérea. Esta práctica requiere del aprendizaje y memorización de secuencias de actuación, es decir, pasos que seguirás para establecer una vía aérea segura o definitiva. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. 2. OBJETIVO. Al término de esta práctica el alumno será capaz de reconocer la obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño y paro respiratorio y aplicar las técnicas correctas para asegurar una vía aérea permeable y establecer el manejo del paro respiratorio. 3. INTRODUCCIÓN. La vida no puede mantenerse mas allá de 5 minutos sin oxigenación de los órganos vitales, especialmente cerebro y corazón y no es posible el intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares si no se garantiza una vía aérea permeable, por esta razón el manejo de la vía aérea es parte fundamental en el proceso de reanimación y el primer aspecto que debe ser resuelto aun antes de continuar con el tratamiento de cualquier otra lesión, por grave que esta parezca. Los pacientes que precisan reanimación tienen con frecuencia la vía aérea obstruida, generalmente como consecuencia de la perdida de conciencia, aunque en ocasiones puede ser ésta la principal causa de la parada cardiorrespiratoria. Es esencial realizar una evaluación inmediata, controlar la vía aérea y la ventilación del paciente. Esto ayudará a prevenir el daño al cerebro y a otros órganos vitales secundario a la hipoxia. La atención de la vía aérea puede ser de dos formas: a. A, B, C, D primario o básico, utilizando maniobras básicas. b. A, B, C, D secundario de la reanimación cardiopulmonar. Utilizando dispositivos para su aseguramiento y entonces se conoce como manejo avanzado. 3. A. EVALUACION DE LA VIA AEREA Antes de la evaluación del A,B,C debemos asegurarnos que la escena es segura, posteriormente aproximarnos rápidamente al paciente y preguntarle: ¿Se encuentra bien? Aunque sea obvio que no se encuentra bien, es muy importante hacer esta pregunta, nos dará la respuesta de si se encuentra conciente o no, de ello dependerá la conducta a seguir. Si el paciente no responde, pida a alguien que se encuentre cercano a usted que llame al numero de emergencias e inicie protocolo de atención primaria (A,B,C,D primario o soporte vital básico) El protocolo de atención primaria comprende el ABC. A VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (TRAUMA) B VENTILACION C CIRCULACION La vía aérea es el primer paso, si se encuentra obstruida, no puede avanzar al siguiente paso, los pasos para evaluarla ante un paciente que no responde, son los siguientes: 1. Abrir la Vía Aérea. Utilice la maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del mentón en pacientes sin lesión de columna cervical, y si sospecha que hay lesión de columna cervical entonces utilice el método de tracción mandibular. 2. Verificar si el paciente respira con el método VOS 413 V Ver O Oír S Sentir Ver los movimientos torácicos Oír las respiraciones durante 5 segundos. Sentir las respiraciones 3. Si el paciente no respira: Dé dos insuflaciones sellando la boca del paciente con su boca y pince la nariz, comprobando que el tórax se eleve con cada insuflación, si el aire no entra debe reposicionar la apertura de la vía aérea, haga este procedimiento flexionando el cuello y realizando nuevamente la apertura manual de la vía aérea, posteriormente proporcione dos insuflaciones. Si el aire proporcionado por las insuflaciones pasa y provoca elevación torácica adecuada, la vía aérea se encuentra permeable, sin embargo el paciente no respira (vía permeable pero no ventila), 4. Continuar con C de la atención primaria, Circulación: Revisión de pulso (braquial, femoral o carotideo), Si hay pulso estamos ante un: PARO RESPIRATORIO Requiere ventilación de salvamento Si no hay pulso estamos ante un: PARO CARDIORESPIRATORIO Requiere inicio inmediato de RCP. 5. Ventilación de salvamento Tras haber identificado paro respiratorio, se debe iniciar de manera pronta la Ventilación de salvamento, los cuales son un conjunto de maniobras que intentaran revertirlo. Proporcionar una insuflación cada 5 a 6 segundos 12 a 10 veces, con el objetivo de simplificar el conteo y de minimizar las posibilidades de perder la cuenta de las insuflaciones se proponen distintos modelos de conteo, proponemos el siguiente: A B C 1 uno Insuflar Conteo Segundos Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto A B C 1 Insuflar, A B C 2, Insuflar, A B C 3, Insuflar, A B C 4, Insuflar, A B C 5, Insuflar, A B C 6, Insuflar, A B C 7, Insuflar, A B C 8, Insuflar, A B C 9, Insuflar, A B C 10, Insuflar, A B C 11, Insuflar, A B C 12, insuflar Al terminar las 12 insuflaciones, revalorar VOS y pulso, para establecer el nuevo diagnostico: 1. Si el paciente no respira y tiene pulso (paro respiratorio) inicie nuevamente otro ciclo de ventilación de salvamento. 414 2. Si el paciente No respira y no tiene pulso (paro cardiorespiratorio), inicie maniobras de RCP. 3. Si el paciente respira y tiene pulso, colóquelo en decúbito lateral (posición de recuperación) y revalore constantemente. 415 3.B MANEJO DE LA VÍA AÉREA 1. Métodos para abrir la vía aérea Los métodos para abrir la vía aérea se recuerdan mejor con la nemotecnia MAMETRA: MA. Manuales ME. Mecánicos TRA. Transtraqueales METODOS MANUALES 2. Maniobra de inclinación de la cabeza (frente) y elevación del mentón (Maniobra Frente-Mentón) Coloque los dedos índices y medio de su mano derecha debajo del mentón y los dedos índices y medio de su mano izquierda sobre la frente, eleve la barbilla e incline la cabeza realizando una híper extensión de la columna cervical. Recuerde que esta maniobra está contraindicada en pacientes con trauma cervical. 3. Subluxación mandibular. Los dedos índice y medio ambas manos se colocan debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón hacia delante. El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de los incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente levantado. La maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra es útil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin daño medular en una con daño si se aplica correctamente. METODOS MECANICOS 1. Vía aérea con cánula orofaringe La cánula orofaringea (Cánula de Mayo) se insertada dentro de la boca y detrás de la lengua. La técnica preferida es colocar un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar posteriormente la vía aérea. La cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía mas que permeabilizaría la vía 416 aérea. Este dispositivo no debe ser usado en el paciente consciente por que puede provocar reflejo nauseoso. Extraiga el abate lengua de la cavidad oral únicamente cuando la cánula se encuentre instalada. Una técnica alternativa es insertar la cánula invertida; de esa manera su concavidad mira hacia arriba hasta que encuentre el paladar blando. En ese momento, con la cánula girada 180°, la concavidad se dirige caudalmente y el dispositivo se coloca suavemente en su lugar sobre la lengua. Este método no debe usarse en niños, debido a que la rotación puede lesionar la boca, faringe y paladar. Para estimar el tamaño adecuado, se utilizará una cánula que tenga una longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ángulo de la mandíbula. Otra forma recomendada es medir aquella que vaya desde el ángulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Los tamaños más comunes son el 2, 3 y 4 para adultos de talla pequeña, mediana y grande, respectivamente. En caso de que los reflejos glosofaríngeos y laríngeos no hayan desaparecido, la inserción de una cánula orofaríngea puede provocar el vómito o un espasmo glótico. Por lo tanto, la inserción sólo debería realizarse en pacientes inconscientes. TECNICA DE INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA 1. Reconocer la necesidad de colocar una cánula orofaringea. 2. Seleccionar la cánula del tamaño apropiado. 3. Abra la boca del paciente con la técnica de elevación del mentón o los dedos cruzados (técnica de “tijera”). 4. Inserte un abatelengua por encima de la lengua del paciente, lo suficientemente atrás para deprimir la lengua adecuadamente 417 5. Inserte la cánula orofaringea, deslizando suavemente sobre la curvatura de la lengua hasta que el tope con la cánula descanse sobre los labios del paciente, la cánula no debe empujar la lengua hacia atrás, pues bloquearía la vía aérea. 6. Retire el abatelenguas 7. Ventile al paciente con dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla. 2. Vía aérea con cánula nasofaríngea La cánula nasofaringea se inserta en uno de los orificios nasales y se pasa suavemente a la orofaringe posterior. La cánula nasofaringea es preferida a la orofaringea en los pacientes despiertos por que es mejor tolerada y es menos probable que induzca vomito. Debe estar bien lubricada e insertarse en la narina no obstruida. Si durante la inserción de la cánula se encuentra obstrucción, pare y trate por el otro orificio nasal, si la punta de la cánula es visible la orofaringe posterior, puede proveer un pasaje seguro para la sonda nasogastrica en pacientes con fracturas faciales. Existe la posibilidad de insertar accidentalmente una cánula nasofaríngea en el espacio intracraneal a través de una fractura de base de cráneo, pero esto es extraordinariamente raro. Ante la sospecha de una posible fractura de la base de cráneo, es mejor utilizar una cánula orofaríngea, pero si esto no es posible y la vía aérea esta obstruida, la inserción suave de una cánula nasofaríngea puede ser vital (es decir, los beneficios pueden ser mucho mayores que los riesgos). Los tamaños de los tubos se definen en milímetros, de acuerdo con su diámetro interno, y la longitud aumenta en función del diámetro. Los métodos tradicionales para elegir el tamaño de una cánula nasofaríngea (medir el meñique o las fosas nasales anteriores del paciente) no son fiables, ya que no existe correlación entre estas medidas y la anatomía de la vía aérea. Los tamaños de 6-7mm son adecuados para un adulto. La inserción puede lesionar la mucosa de la vía aérea nasal y producir hemorragia en el 30% de los casos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos laríngeo y glosofaríngeo provocando el vómito o un espalmo glótico. TECNICA DE INSERCION DE CANULA NASOFARINGEA 1. Reconocer la necesidad de colocar la cánula nasofaringea. (paciente que puede tener nausea con una cánula orofaringea) 2. Evalué las narinas y fosas nasales por cualquier obstrucción aparente (pólipos, fracturas, hemorragias) 3. Seleccione la cánula de tamaño apropiado. 4. Lubrique la cánula con lubricante hidrosoluble o agua. 418 5. Inserte la punta de la cánula en la narina y diríjala posteriormente hacia la oreja. 6. Inserte suavemente la cánula nasofaringea a través de la narina en la hipofaringe con movimiento de rotación suave, hasta que el reborde se apoye en la narina. 7. Ventile al paciente con un dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla. METODOS TRANSTRAQUEALES. (Vía aérea definitiva) Una vía aérea definitiva requiere u tubo presente en la traquea con el balón inflado y el tubo conectado a alguna forma de ventilación asistida con oxigeno enriquecido. Puede ser de tres tipos: 1. Orotraqueal 2. Nasotraqueal 3. Quirúrgica: (traqueostomia, cricotiroidotomia) La decisión del proveer una vía aérea definitiva esta basada en hallazgos clínicos como: presencia de apnea, incapacidad para mantener una vía aérea permeable por otros medios, necesidad de proteger la vía aérea inferior de aspiración, sangre o vomito, compromiso inminente o potencial de la vía aérea, presencia de traumatismo de cráneo que requiere ventilación asistida (Glasgow de menos de 8), Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada con mascara de oxigeno suplementario. INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE VÍA AÉREA DEFINITIVA PROTEGER LA VIA AEREA 1. Pérdida de conocimiento 2. Fracturas maxilofaciales graves 3. Riesgo de aspiración. - Hemorragia - Vómito 4. Riesgo de Obstrucción -Hematoma de cuello -Lesión traqueal o laríngea -Estridor PROVEER VENTILACION 1. Apnea o hipo ventilación -Parálisis neuromuscular -Pérdida de conciencia 2. Esfuerzo respiratorio inadecuado - Taquipnea - Hipoxia - Hipercapnia - Cianosis 3. Traumatismo de cráneo severo que necesite hiperventilación 1. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (SINONIMIA: OROTRAQUEAL) 419 Las ventajas de la intubación endotraqueal sobre la ventilación con bolsa y mascarilla son: mantenimiento de una vía aérea permeable que está protegida de la aspiración del contenido gástrico o de sangre de la orofaringe; capacidad para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando las compresiones torácicas se realizan de forma interrumpida; deja libres las manos del reanimador para otras tareas; posibilidad de aspirar las secreciones de la vía aérea y proporciona una vía para la administración de fármacos. La utilización de la bolsa mascarilla tiene más probabilidades de producir dilatación gástrica, que, teóricamente, hace más probable la regurgitación con riesgo de aspiración. Sin embargo, no existen datos fiables que indiquen que la incidencia de aspiración sea mayor en el caso de pacientes en parada cardiaca ventilados mediante bolsa mascarilla frente a aquellos con un tubo endotraqueal. PRESIÓN CRICOIDEA Durante la ventilación mediante bolsa y mascarilla e intento de intubación, la presión cricoidea aplicada por un ayudante entrenado evita la regurgitación pasiva del contenido gástrico y consecuentemente el riesgo de aspiración pulmonar. Si la técnica se aplica de forma imprecisa o con fuerza excesiva, la ventilación e intubación pueden resultar más difíciles. Si no es posible la ventilación pulmonar del paciente, se ha de reducir la presión aplicada sobre el cartílago cricoides o eliminarla completamente. Si el paciente vomita, se ha de dejar de depresionar el cricoides inmediatamente. EQUIPO (MATERIAL QUE VAMOS UTILIZAR) 1. Equipo de aspiración 2. Oximetro de pulso 3. Monitor cardiaco 4. Fuente O2 5. Bolsa autoinflable 6. Ventilador 7. Carro de paro 8. Cánula orofaríngea 9. Tubo endotraqueal (7,7.5, 8,8.5 mm de dm) 10. Laringoscopio con hoja (Miller: Hoja Recta, Hoja Curva: Macintosh) 11. Capnografo o detector de CO2 SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA 1. Preoxigenación 2. Pretratamiento (nemotecnia SAR= Sedación Analgésica Relajación) 3. Intubación endotraqueal (Letra A de ABCD secundario ACLS) 4. Corroborar posición y fijar (Letra B de ABCD secundario ACLS) 420 TÉCNICA DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL ADULTO 1. Si se sospecha fractura de columna cervical deje el collarín puesto para que ayude a mantener la inmovilización del cuello 2. Asegúrese de que se este practicando una adecuada ventilación y oxigenación. 3. Infle el balón del tubo endotraqueal para asegurarse que no tiene fugas, luego desínflelo. 4. Conecte la hoja de laringoscopio al mango y verifique que el foco encienda 5. Tenga a un ayudante inmovilizando la cabeza y el cuello. El cuello del paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la maniobra. 6. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda. 7. Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda. 8. Visualice la Anatomy Valecula Lengua epiglotis y luego las cuerdas vocales. Epiglotis 9. Inserte dentro de dientes o Cuerda Vocal Apertura Glótica suavemente el tubo endotraqueal la traquea, sin aplicar presión sobre los tejidos bucales. Cartilago Aritenoideo 10. Infle el balón (globo) con aire suficiente para evitar perdida de aire. No infle el balón más de lo necesario. 11. Verifique la ubicación del tubo endotraqueal, ventilando con el dispositivo Bolsa-Válvula-Mascarilla. 12. Observe la expansión torácica con la ventilación. 13. Ausculte el tórax y el abdomen con un estetoscopio para evaluar la posición del tubo. 421 14. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicación del tubo debe ser reevaluada. 15. Si la intubación endotraqueal no se lleva a cabo en pocos segundos, o en el tiempo que uno puede contener la respiración antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilar al paciente con el dispositivo Bolsa Valvula Mascarilla y tratar de nuevo. 16. La ubicación del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografía de tórax es útil para evaluar la posición del tubo, pero no puede excluir la intubación esofágica. COMPLICACIONES 1. Intubación esofágica que lleva a hipoxia y muerte 2. Intubación del bronquio principal derecho, resultando en ventilación del pulmón derecho solamente, colapso del pulmón izquierdo. 3. Incapacidad de intubar, llevando a hipoxia y muerte. 4. Inducir el vómito, llevando a la aspiración, hipoxia y muerte. 5. Trauma de la vía aérea, resultando en hemorragia y aspiración potencial. 6. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por la presión de la hoja del laringoscopio contra los dientes). 7. Ruptura del balón del tubo endotraqueal, resultando en pérdida de aire durante la ventilación y la necesidad de reintubación. 8. Conversión de una lesión de columna cervical sin déficit neurológico a una con daño cervical. 9. Lesión con déficit neurológico. 10. Traumatismo faríngeo 11. Trauma de cuerda vocal 12. Perforación traqueal 13. Sangrado 14. Aspiración 15. Luxación mandibular 16. Fractura de epiglotis 422 VIA AÉREA QUIRURGICA En esta ocasión no abordaremos el manejo de la vía aérea quirúrgica. Esperamos ofrecerte una práctica exclusiva para ello. 4. Descripción de práctica 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará) Q. Identificar Paro respiratorio con ABCD primario. R. Aplicar maniobras manuales y cánulas naso y orofaríngea para ventilación con dispositivo Bolsa Válvula Mascarilla. S. Identificación de las indicaciones para colocar vía aérea definitiva, pasos de intubación de secuencia rápida. T. Realizar la técnica de Intubación endotraqueal complementando los pasos de la letra B del ABCD secundario. 5. Registro de la información 6. Evaluación practica 5. BIBLIOGRAFIA Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar del European Resucitación Council. Editada por el consejo Español ERC 2005. Pag. 95 - 102 Programa Avanzado para Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS), . Edit Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos 7ª edición. Pag. 48 – 75 Manual de Tenicos en Urgencias medicas en Formación, Sistema Estatal de Urgencias Tabasco. Editada por el SEU, 2006 423 EVALUACION INICIAL MANEJO DE LA VIA AÉREA 1. Método por el cual es posible corroborar si el paciente presenta respiraciones espontáneas. a. PIRL b. VOS c. AVDI 2. El diagnostico de Paro Respiratorio se hace cuando: a. El paciente no respira y no tiene pulso b. El paciente no tiene pulso y respira c. El paciente tiene pulso y respira 3. El ciclo de ventilación de salvamento consta de: a. Una ventilación cada cada 5 o 6 segundos 12 veces b. Dos ventilaciones cada 6 segundos 15 veces c. Una ventilación cada 3 segundos 12 veces 4. Cuantos tipos y cuales son lo métodos para abrir la Vía aérea: a. Son 4, Manuales, Mecánicos, Transcricoideos, Quirúrgicos b. Son 2, Manuales, Mecánicos c. Son 3, Manuales, Mecánicos, Transtraqueales 5. Indicaciones para colocar una vía aérea definitiva: a. Fracturas maxilofaciales graves, Riesgo de broncoaspiración, Riesgo de obstrucción b. Obstrucción por cuerpo extraño de un bronquio principal, secreciones bronquiales c. Fráctura de vertebras cervicales, hemorragia nasal 424 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE MANEJO DE LA VIA AEREA FECHA Y HORA DE LA PRACTICA: PROFESOR: PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS ACTITUDINAL. 1 El alumno menciona la importancia del aseguramiento de la vía aérea El alumno aplica el ABC primario en paciente simulado El alumno identifica paro respiratorio, Paro cardiorespiratorio en paciente simulado El alumno aplica correctamente la ventilación de salvamento y maniobras de RCP El alumno menciona los tipos de dispositivos para abrir la vía aérea El alumno ejecuta correctamente las maniobras manuales de apertura de la vía aérea y menciona sus indicaciones El alumno menciona las indicaciones de la cánula orofaringea, El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula orofaringea El alumno menciona las indicaciones de la cánula nasofaringea, El alumno aplica las técnicas correctas para la inserción de la cánula nasofaringea El alumno menciona las indicaciones para instalar una vía aérea definitiva El alumno menciona los dispositivos y materiales requeridos para la intubación El alumno menciona la secuencia de intubación rápida El alumno aplica las técnicas correctas para la intubación endotraqueal TOTAL CALIFICACIÒN 2 3 4 5 6 7 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN DE TÓRAX CARDIOVASCULAR COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES 1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de exploración de tórax con enfoque a precordio, es necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras los conocimientos mínimo que necesitas para participar en la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Al final de la práctica el estudiante deberá ser capaz de señalar: Los puntos de referencias, líneas y áreas del tórax anterior, Por medio de la percusión digito-digital ubicar la proyección topográfica del corazón y de sus válvulas Ubicara correctamente los focos auscultatorios para cada una de ellas Identificara sin error el primer y segundo ruido cardiaco 3. INTRODUCCIÓN. La incidencia creciente de las patologías cardiovasculares y sus complicaciones pone de manifiesto la importancia capital de saber realizar una adecuada exploración física, lo cual nos dará importantes herramientas para diagnosticar estas patologías y tratarlas oportunamente, antes que ellas produzcan mayor morbimortalidad en los pacientes e incluso la muerte. En la valoración clínica de la parte precordial de la exploración cardiovascular se requiere una minuciosa exploración a través de las técnicas de exploración; inspección, palpación, percusión y auscultación. 3. A. INSPECCION EL PRECORDIO es la zona de la pared torácica anterior, donde se proyectan el corazón y grandes vasos. La inspección de la región precordial debe realizarse en decúbito dorsal con la parte superior del cuerpo elevada a 30 °. Se emplea luz directa y tangencial. Se investiga: 1. Deformidades. 2. Retracciones. 3. Cifosis 4. Escoliosis 5. Coloración de la piel y configuración externa 6. Choque de punta, etc. Mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical. Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca). Esto permite fijar: Situación o localización, Adulto: V espacio intercostal izquierdo Niño: IV espacio intercostal izquierdo Anciano: VI espacio intercostal izquierdo Intensidad, que depende de: Grosor de la pared, Tamaño del corazón Fuerza de su contracción. Extensión, Frecuencia y ritmo Anexo de situación. Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro. En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera. En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar; Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en el individuo sentado Otros latidos. Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados. Después de la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región epigástrica Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región, latido negativo, motivada por la transmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológico Sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo derecho hipertrofiado) La Presión Venosa Yugular Brinda información sobre el estado del volumen del paciente y su función cardiaca, la PVY refleja la presión de la aurícula derecha o presión venosa central y se valora a partir de las pulsaciones de la VY interna derecha, estas pulsaciones son difíciles de observar en menores de 12 años. 1. El punto inicial es elevar la cabecera 30 grados y gire un poco la cabeza del paciente al lado contrario a inspeccionar. 2.- Identifique la v. yugular externa de cada lado y encuentre las pulsaciones venosas yugular yugulares internas 3.- La PVY es la elevación a la que suele ser evidente el punto más alto de la oscilación o menisco, de las pulsaciones venosas yugulares. Si es necesario, eleve o baje la cabecera de la cama hasta que pueda ver el punto de oscilación en la mitad mit inferior del cuello.. 4.- busque las pulsaciones en la hendidura supraesternal 5.- identifique el punto mas alto de la oscilación y extienda un objeto rectangular en forma horizontal en este punto y una regla graduada en forma vertical desde el ángulo esternal. Haga un ángulo recto exacto. Mida donde el objeto horizontal cruce la regla, esta es la PVY. 3.B. PALPACION Palpe toda el área precordial con la palma de la mano: La punta; La región xifoidea y sus cercanías, La base, a ambos lados del esternón La palpación debe realizarse en distintas posiciones: Decúbito supino; Sentado; Decúbito lateral izquierdo La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION. Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros) En En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ar ningún latido palpable en decúbito dorsal Palparlo Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca Su Su comprobación es constante en decúbito lateral izquierdo Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares) Estremecimiento catario. (frémito o thrill) Es Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. En sujetos tos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica. Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante: La sístole: thrill sistólico En En plena diástole: diastólico Los Los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico. Su Su localización es variable; pueden radicar: en la punta, la base, los vasos del cuello, el mesocardio, excepcionalmente, en la región xifoidea. El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al sujeto que se siente si está acostado; tado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. Ritmo de galope diastólico. Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico) 3.C. PERCUSION Existen dos zonas Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de matidez absoluta Zona separada por tejido pulmonar: pulmonar zona de matidez relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba Matidez relativa. TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN Determinar el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percu percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax. Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto. Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente. Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas orzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área. Matidez absoluta Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. hepática E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta. 3.D. AUSCULTACION En una auscultación cardiaca debe auscultarse toda la región precordial las regiones vecinas y No sólo en los focos de auscultación. Los focos o áreas de auscultación: Cuatro focos principales de auscultación: Tricuspídeo, Mitral, Pulmonar y Aórtico Focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de auscultación y mesocardio) Base del cuello, Área esternoclavicular, Región epigástrica Foco o área mitral. Se sitúa en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, medioclavicular en los padecimientos con cardiomegalia acentuada este foco se desplaza lateralmente en dirección de la línea axilar anterior. Foco o área pulmonar. Se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. Lugar ideal para analizar los desdoblamientos del segundo ruido pulmonar. Foco o área aórtica. Se sitúa en el segundo espacio intercostal derecho, yuxtaesternal, sin embargo para percibir los sonidos aórticos, muchas veces es mejor la región comprendida entre el tercer y cuarto espacio espacio intercostal izquierdo, cerca del esternón (foco aórtico accesorio). Foco o área tricúspide. tricúspide Corresponde a la base del apéndice xifoides, ligeramente hacia la izquierda, los fenómenos percibidos en este punto son los originados por la válvula tricúspide, tricúspid principalmente el soplo sistólico. Método secuencial sistemático Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al a 2do. foco aórtico. Después se recorre toda la región precordial, base del cuello, región esternoclavicular, región epigastrica. Otra secuencia Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio. AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA. Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un foco al siguiente. Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos más graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4). Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo. Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio. Ruidos Cardiacos Primer Ruido (R1). El primer elemento en la constitución del primer ruido cardiaco es el cierre de las válvulas mitral y tricúspide. EL primer ruido cardiaco coincide con el ictus cordis y con el pulso carotídeo. Es de timbre más grave y su duración es un poco mayor que la del segundo ruido. Segundo Ruido (R2). Esta formada por cuatro grupos de vibraciones, sólo son audibles las originadas en el cierre de las válvulas aórtica pulmonar. En condiciones normales el sonido es más intenso en los focos de la base (aórtico y pulmonar). Tercer Ruido (R3). Es un ruido de baja frecuencia y se ausculta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. También es audible en el área mitral, con el paciente en decúbito lateral izquierdo Cuarto Ruido (R4). Es débil y aparece al final de la diástole y se le puede escuchar raramente en condiciones normales en niños y adultos jóvenes. Ritmo y Frecuencia Cardiaca Una vez identificado el primer y segundo ruido, el paso siguiente consiste en determinar el ritmo del corazón y el número de latidos por minuto, o sea la frecuencia cardiaca. Cuando sólo hay dos ruidos, de trata del ritmo de dos tiempos o binario; cuando se escucha un tercer ruido resulta un ritmo triple, que se puede representar así: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU. Para determinar la frecuencia se cuenta un minuto completo. Normalmente, en personas adultas hay 60 a 100 latidos por minuto. Menos de 60 contracciones por minuto se llama bradicardia y más de 100 se llama taquicardia. I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca El ritmo habitualmente será regular. Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que varía con la respiración. Arritmia sinusal No tiene significación patológica. Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiración la frecuencia disminuye Frecuencia cardiaca Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras se ausculta. Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones físicas II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco. Primer Ruido (R1 El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único. En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular. El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica; es decir, será sistólico. Segundo ruido (R2) El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración. El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de la diástole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en este periodo será diastólico. Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa. En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2. También R1 puede oírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas. Tercer ruido (R3) Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope. III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2. DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1. El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido único en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiración. DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2 el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y la válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Estetoscopios por alumno Maniquí simulación de ruidos cardiacos B. Organización: Esta práctica se desarrollará en 2 tiempos, divididos los alumnos en las 4 áreas de exploración física aplicarán las técnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniquí. Posteriormente a su tiempo pasarán a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos anormales con el maniquí correspondiente. C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2.- Evaluación teórica 3. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 4. Demostración de la técnica de exploración de tórax precordio. 5. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará) 3. A. INSPECCIÓN EL PRECORDIO: 1. Deformidades. 2. Retracciones. 3. Sifosis 4. Escoliosis 5. Coloración de la piel y configuración externa 6. Choque de punta, esto permite fijar (Situación o localización, Intensidad) 3.B. PALPACIÓN Palpe toda el área precordial con la palma de la mano: La punta; La región xifoidea y sus cercanías, La base, a ambos lados del esternón La palpación debe realizarse en distintas posiciones. ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION. Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros) Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares) Estremecimiento catario. (frémito o thrill) Ritmo de galope diastólico. Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico) 3.C. PERCUSION Existen dos zonas Matidez relativa. Matidez absoluta 3.D. AUSCULTACION Los focos o áreas de auscultación: Principales: Tricuspídeo, Mitral, Pulmonar y Aórtico Focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de auscultación y mesocardio) Base del cuello, Área esternoclavicular, Región epigástrica Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio. AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA. Ruidos Cardiacos R1, R2, R3 y R4. Frecuencia Cardiaca I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca El ritmo habitualmente será regular. arritmia extrasistólica: arritmia completa Frecuencia cardiaca II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco. Primer Ruido (R1 Segundo ruido (R2) Tercer ruido (R3) Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2. 6. Evaluación practica 5. BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 AUTOEVALUACIÓN 1. Elemento principal que se explora en la inspección torácica del precordio: a. Localización mamaria, b. Choque de la punta c. Morfología torácica, patrón respiratorio, deformidades de la columna. 2. Cuales son las posiciones en las cuales debe explorarse el tórax precordio: a. Decúbito supino con la almohada elevada a 30 grados, posición Pachón, sentado inclinado hacia adelante b. En Bipedestación, c. Decúbito supino con la almohada elevada a 30 grados, decúbito lateral derecho, sentado inclinado hacia adelante. 3. ¿Dónde se localiza el foco aórtico de auscultación? a. Quinto espacio intercostal línea medioclavicular izquierda b. Segundo espacio intercostal línea paraesternal derecha c. Sengundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha 4. Quien produce el R2 y en que parte del ciclo cardiaco lo encontramos: a. Cierre de las válvulas mitral y tricúspide, lo escuchamos justo antes de la diástole b. Contracción auricular, lo escuchamos antes de la diástole c. Cierre de las válvulas pulmonar y aortica, audible justo después de la sístole (R1) 5. ¿Cuáles son las características que se le estudian al choque de la punta? a. Ritmo, frecuencia, tono, Amplitud b. Ritmo, frecuencia, tamaño, localización c. Ritmo, frecuencia, fuerza, altura EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE TÓRAX PRECORDIO FECHA DE LA PRACTICA: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL. ALUMNOS 1 2 3 4 5 6 7 Explica al paciente y solicita su colaboración INSPECCION El alumno menciona la posición correcta para exploración precordial y posiciona al paciente de la manera correcta El alumno menciona los elementos que se exploran a la inspección precordial El alumno inspecciona el área precordial, identifica el choque de la punta y señala sus características PALPACION El alumno menciona los elementos que se exploran a la palpación El alumno palpa en cada una de las áreas de palpación e identifica choque de la punta, y los ruidos cardiacos palpables PERCUSION El alumno aplica correctamente la técnica de percusión digitodigital para percusión precordial El alumno realiza una estimación correcta de la silueta cardiaca mediante percusión El alumno identifica las zonas de matidez absoluta y relativa valoradas en a percusión AUSCULTACION El alumno localiza correctamente los focos cardiacos de auscultación en el tórax del paciente El alumno identifica correctamente los ruidos cardiacos presentes en cada uno de los focos cardiacos y describe sus características El alumno emite un juicio clínico como resultado de su valoración CALIFICACION FINAL 441 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA 442 GUÍA DE LA PRÁCTICA TOMA DE SIGNOS VITALES (Temperatura, Presión Arterial, Pulso Y Respiración) 443 444 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS EDUAERDO ROSALES COL MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA MPSS CARLOS A. CASTRO 1. PRESENTACIÓN. Hola! Bienvenido!! Esta es tu guía de esta tu practica TOMA DE SIGNOS VITALES. Aquí encontraras la información básica y mínima necesaria para la correcta comprensión y realización de esta importante práctica. Es necesario que leas con mucha atención la técnica de exploración, Recuerda de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 445 2. OBJETIVO. Comprender y Aplicar la técnica correcta para la toma de la temperatura, frecuencia respiratoria, tensión arterial y pulso. 3. INTRODUCCIÓN. Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante, como la temperatura, pulso, TA y respiración. Este cuarteto, suele considerarse el indicador basal del estado de salud del paciente, razón por la cual se les conoce como constantes vitales. Pueden medirse en fases muy tempranas de la exploración física o integrarse en diferentes partes de esta. Una herramienta esencial es la correcta toma e interpretación de los signos vitales Estos incluyen: temperatura, pulso, respiración y presión arterial. Es importante que el estudiante de medicina conozca y aprenda a identificar los datos obtenidos como NORMAL O ANORMAL, y empiece a dar una interpretación clínica a los datos obtenidos así como a integrarlos al resto de la exploración física. SIGNO VALOR NORMAL Temperatura 36-37.4 Pulso 60-80 lpm Respiración 16-20 rpm Tensión arterial <120/80 TEMPERATURA. 446 La temperatura normal del organismo es el resultado de un equilibrio entre el calor producido y el perdido. Varía de acuerdo con las condiciones del clima, la ropa que cubre y estructura de los tejidos del cuerpo; el promedio normal de estas variaciones se ha considerado entre 36 y 37 (oral). El centro regulador llamado “centro de control térmico” se encuentra localizado en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior y logra su objetivo homeostático estimulando el sistema nervioso autónomo para que se genere vasodilatación cutánea, calosfríos, según la temperatura tienda a subir o bajar, respectivamente. La temperatura se puede medir en la axila y en la ingle, en cuyo caso oscila entre 36.5 y 37 ºC, en la boca y en el recto los valores son ligeramente más altos en 0,3 a 0,5 ºC. Las mediciones bucales y rectales son las más exactas. La elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal constituye unos de los signos más importantes del Síndrome Febril INSTRUMENTOS DE MEDIDA Termómetro clínico Es un instrumento el cual a base de mercurio marca según los grados de temperatura tenga el paciente, este debe ser tomado con cuidado ya que es MUY FRAGIL Y NO debe ser tomado por el bulbo cuando es manipulado para su uso. Existen termómetros digitales cuya exactitud y confianza son dudables con respecto a la marca Medición en la boca Coloque el bulbo por debajo de la lengua Ordene al paciente que deje la boca cerrada, que mantenga por mínimo 3 minuto Medición en el recto Ordene que el paciente se coloque boca abajo o de lado Limpie y lubrique de manera cuidadosa el termómetro 447 Introduzca el termómetro en el recto 2 a 3 cmts Mantenerlo minimo tres minutos Medición en la axila La axila debe estar seca Coloque el bulbo en el centro de la cavidad axilar y ordene al paciente que apriete el brazo contra la pared lateral del tórax. se recomienda mantenerlo 3 minutos. Medición en la ingle Al igual que la axila debe estar seca Se coloca el termómetro en la ingle y se mantienen las piernas cerradas Se debe proceder de igual manera que en el caso de la axila. MÉTODO: FASE DE PREPARACIÓN. 1. llevar el equipo necesario y solicitar al paciente su colaboración explicando con claridad el procedimiento a realizar y la importancia de este. 2. Sacar el termómetro de la solución y limpiarlo del bulbo hacia la punta con una torunda alcoholada. 3. Verificar que la columna de mercurio esté a 35º C o menos. 4. Secar la región axilar o inguinal. FASE DE EJECUCIÓN. 5. Colocar el termómetro en la región elegida y sostener el brazo o pierna del paciente por 5 minutos. 6. retirar el termómetro, limpiarlo y hacer la lectura, manteniéndolo horizontalmente a nivel de los ojos. 7. Bajar el mercurio hasta que marque 35º C, limpiarlo y depositarlo en el vaso con agua. FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN. 448 8. realizar el registro de la lectura e informarle al paciente de los hallazgos y si lo ameritara, recomendaciones. GLOSARIO Hipotermia: La temperatura rectal es inferior a 35ºC. La hipotermia profunda, entre los 34 y 32ºC se emplea en cirugía cardíaca a cielo abierto Si la temperatura es inferior a los 30ºC, hipotermia muy profunda, aparece rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livideces y cianosis en placas, bradicardia extrema Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal debida a alteración patológica del centro termorregulador. Generalmente temperaturas por encima de los 39ºC. Fiebre: elevación de la temperatura corporal debida a un reajuste del centro termorregulador a un nivel mas elevado. Es una tempeartura que oscila entre 38.3 y 39ºC la curva térmica definirá el tipo de fiebre Febrícula: de 37,5 a 37,9ºC 1ºC = 1.8 ºF PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA. Presión arterial: Es la fuerza que ejerce la sangre dentro de las arterias contra las paredes de la misma. Esta en relación directa con la cantidad de sangre que impulsa el corazón con cada sístole o sea “el gasto cardiaco” y con la resistencia que presentan las arterias al paso de la sangre, conocida como “resistencia periférica” FISIOLOGIA. Con cada contracción el ventrículo izquierdo expulsa un volumen de sangre hacia la aorta y sistema arterial. La onda de presión consecuente se mueve con rapidez por todo el sistema arterial, donde se percibe como el pulso arterial. Aunque la onda de presión viaja 449 rápidamente – muchas veces a mayor velocidad que la sangre misma -, un retraso palpable entre la contracción ventricular y los pulsos periféricos determina que los pulsos en brazos y piernas sean inadecuados para identificar el momento de los fenómenos en el ciclo cardiaco. La presión sanguínea en el sistema arterial varía con el ciclo cardiaco, alcanza un máximo sistólico y un valle diastólico, niveles que pueden medirse con un esfigmomanómetro. La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica se conoce como presión de pulso. Los principales factores que influyen en la presión arterial son: El volumen por latido del ventrículo izquierdo, que da como resultado el volumen de sangre en el sistema arterial La resistencia vascular periférica, sobre todo a nivel arteriolar La frecuencia de contracción cardiaca Los cambios de cualquiera de estos tres factores alteran la presión sistólica, la diastólica o ambas. Los niveles de presión sanguínea fluctúan mucho durante cualquier periodo de 24 hrs; varían con la actividad física, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental, el consumo de café, tabaco y otros fármacos, e incluso con la hora del día. El volumen de expulsión sistólico rige los valores de la máxima o tensión sistólica. La resistencia periférica, o sea la relación entre el continente vascular y el contenido sanguíneo, regula los valores de la mínima o tensión diastólica. La diferencia entre la máxima y la mínima recibe el nombre de presión diferencial o presión del pulso, que expresa en realidad la adaptación del corazón a la resistencia que debe vencer. En toda primer visita se recomienda tomar la presión en ambos brazos y extremidades inferiores, no sólo por las posibles discordancias tensiónales, sino por cuanto puede haber hipertensión en brazos o piernas. La presión máxima pedía, colocando el brazal en el tobillo es de 20 a 40 mm superior a la humeral, sin que exista diferencia entre ambas en la presión diastólica. La toma de presión en las extremidades inferiores debe formar parte de la práctica médica sobre todo enfermos cardiovasculares, junto con el examen de tensión braquial, auscultación cardiaca y estudio de fondo de ojo. La esfingomanometría es la medición no cruenta de la TA, utilizando para tomarla aparatos portátiles llamados tensiómetros Los tensiómetros pueden ser: 450 Los de mercurio son más antiguos, exactos mientras se conserve el nivel del menisco del mercurio en posición 0 (cero), razón por la cual es fácil controlar su calibración, son relativamente grandes y han perdido terreno frente a los anaeroides Los anaeroides: son los de mayor uso, exactos, pequeños, variadas marcas, de fácil acceso Los digitales: de uso restringido salvo algunas marcas carecen de exactitud. El esfigmomanómetro esta compuesto por un manguito en cuyo interior se encuentra alojada una cámara inflable, un manómetro y una perilla de goma provista de una válvula de control de presión, con la que se infla y desinfla la cámara del manguito. Existen diversos tamaños de manguitos. La talla apropiada depende del tamaño de la extremidad del paciente. Para los adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. La longitud de la cámara hinchable debe ser unas dos veces el ancho (es decir aproximadamente 80% de la circunferencia de la extremidad), de manera que no llegue a rodearla por completo. En los niños, el manguito debe cubrir aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo o muslo. El tamaño adecuado del manguito garantiza una distribución homogénea de la presión sobre la arteria, proporcionando una medición correcta. METODOS. Los métodos para la medición de presión arterial son táctil, auscultatorio y oscilométrico. 1. Método táctil o paliatorio (Riva-Rocci y Ehret) 451 Se coloca el brazalete o manguito del esfigmomanómetro por encima del codo (brazo) o maléolo (pierna) Se insufla hasta que pulso (radial o pedio) desaparece, Luego se deja salir aire poco del manguito hasta que aquellos reaparecen, momento que señala presión sistólica. Entonces mediante palpación humeral (debajo del borde interno del bíceps) o la retromaleolar interna, se continua la descompresión del brazal, percibiéndose de esta forma cada vez más un latido intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual desciende más o menos bruscamente la intensidad del latido hasta que este desaparece. 2. Método auscultatorio (korotkov) Procediendo como en el método paliatorio, se sustituye la palpación por la auscultación con un fonendoscopio aplicado sobre la humeral o la retromaleolar. 3. Método oscilométrico. Requiere un aparato provisto de oscilógrafo (tipo pachon, von Recklinghausen, Iacoël, etc.) No se describirá ni se usará este método en la práctica. La mayoría de los clínicos aconsejan recurrir al método auscultatorio ayudado por la palpación simultánea del pulso arterial. MEDIDA CORRECTA DE LA TA EN CONSULTA “Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la TA en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo). 452 La TAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos (fase 1), y la TAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de TA y los objetivos deseables.” (JNC 7). El paciente deberá estar sentado confortablemente con el brazo apoyado a la altura de aurícula Se coloca el manguito ajustándolo lo suficiente, no debe quedar flojo, sobre el brazo a más o menos a 3 cms por encima del pliegue del codo. Y comenzamos a inflar el manguito neumático Al insuflar el maguito logramos comprimir, por intermedio de las partes blandas, las paredes arteriales. Mientras insuflamos el manguito, con la mano libre buscamos el pulso radial y lo palpamos hasta su desaparición, (TA sistólica) proseguimos insuflando hasta 20-30 mmHg por encima, y con la mano con la palpábamos el pulso colocamos la campana cerrada del estetoscopio sobre la arteria humeral, en el pliegue del codo por dentro del tendón del bíceps, NO colocar la campana debajo del manguito: contribuye a falsear los datos En un determinado momento la presión ejercida supera a la presión de la sangre y de esta manera las arterias quedan convertidas en cavidades virtuales y la sangre deja de circular. Descomprimimos, luego, lentamente. En el curso de la descompresión suceden fenómenos que permiten reconocer los valores de la presión sanguínea, tanto la máxima como de la minima y por lo tanto calcular los valores de la presión diferencial, que corresponde a la tensión del pulso. Estos valores pueden ser obtenidos por palpación y por auscultación (los métodos oscilométricos, en la actualidad no son utilizados) El método auscultatorio solo o combinado con el palpatorio son los que mejores resultados brindan, el método combinado es de mayor utilidad. Por el método palpatorio: 453 La presión máxima o sistólica se aprecia por la reaparición del pulso arterial, por debajo del manguito (pulso radial), durante la lenta descompresión. Mediante este método se sub-estima en 5 a 10 mmHg la presión sistólica, pero es muy fácil de tomar. La presión diastólica no es evaluada por este método, por su dificultad y por los errores a los que está sujeta. El método auscultatorio: Toma en cuenta la aparición y modificación, de los ruidos arteriales que se producen por debajo del manguito durante la decomprensión del mismo, Ruidos de Korotkow, que constan de 5 fases: 1º fase: ruidos sordos 2º fase: ruidos apagados, soplantes. 3º fase: desaparece el ruido soplante, los ruidos se hacen retumbantes, secos 4º fase: marcada disminución de la intensidad 5º Fase: extinción total de los ruidos. El final de la 1º fase a la presión arterial sistólica (en la práctica está dado por la percepción del primer ruido). La diastólica está dada por la desaparición de los ruidos Como ya se dijo el mejor método es el auscultatorio combinado con el palpatorio mediante este último efectuamos un “autocontrol” de la sistólica y así logramos evitar la subestimación que puede producirse por la existencia de una brecha de auscultación, como suele ocurrir en casos de hipertensión arterial. Se llama brecha de auscultación cuando en lugar de producirse el apagamiento durante la segunda fase, se produce la desaparición total de los ruidos. Este fenómeno puede conducir a errores al confundir la tercera fase con el fin de la primera o comienzo de la segunda. La TA sufre variaciones circadianas. 454 La toma de la misma no debe efectuarse antes de 30 minutos después de haber tomado café o finalizado un cigarrillo. Deben ser considerados además 5 minutos de reposo sentado. De acuerdo al JNC 7 se considera TA Normal una sistólica a < 120 y una diastólica < a 80 mmHg De 120 a 139 de sistólica y de 80 a 89 mmHg de diastólica son estados que si bien son considerados normales, clínicamente deben ser considerados pre-hipertensivos. MÉTODO Método generalmente aplicado: FASE PREPARACIÓN. 1. Equipo: esfigmomanómetro y estetoscopio. Elegir el tamaño adecuado y Revisar funcionalidad. 2. Explicar al paciente el procedimiento así como la importancia clínica que este tiene y pedir su colaboración. 3. colocar al paciente en Posición cómoda (sentado o acostado) de primera instancia sentado, con el brazo apoyado en una superficie firme con la palma de la mano hacia arriba. Sin flexión del codo. 4. Colocar el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo elegido, tres cm arriba del pliegue del codo. 5. colocar el esfigmomanómetro en posición tal que el nivel de mercurio pueda leerse. FASE DE EJECUCIÓN. 6. Localizar el pulso humeral con los dedos índice y medio. 7. Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro hasta que se deje de sentir el pulso previamente palpado y asegúrese de recordar a cuantos mmHg sucede esto. 8. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir el aire, observando el descenso del mercurio hasta que la columna llegue nuevamente a cero mmHg. 9. coloque la campaña del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral. 10. Cerrar la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20-30 mmHG más del punto donde se dejo de palpar el pulso previamente. 11. Aflojar el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo, observando el descenso del mercurio; leer el punto en que se escucha el primer ruido correspondiente a la presión sistólica o máxima. 12. Continuar con la salida gradual del aire, escuchando los 5 rudos de korokov y leer en el esfigmomanómetro cuando se deja de escuchar el último ruido cardiaco, que corresponde a la presión diastólica o mínima; retener las cifras en la mente. 13. Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete. 14. Retirar el estetoscopio y brazalete, enrollarlo y guardarlo en su estuche. 455 FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN 15. Registrar la información e informar al paciente de los hallazgos, repercusiones clínicas así como recomendaciones si es que las hay. Para la clasificación de la presión arterial tomaremos como guía el séptimo informe del comité de expertos en hipertensión arterial. Clasificación Normal Presión sistólica mmHgPresión diastólica mmHg < 120 < 80 Prehipertensión 120 a 139 80 a 89 Etapa 1 140 a 159 90 a 99 Etapa 2 > 160 > 100 Anexo: Grave > 105 Crisis hipertensiva > 210 Urgencia Sin daño a órgano blanco Emergencia con daño a órgano blanco > 120 PULSO. FISIOLOGÍA. Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre pasa a través de las arterias de todo el cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso, y el latido de la arteria se siente por palpación de ésta sobre una saliente ósea. El pulso puede palparse en diferentes zonas des organismo, auque el pulso radial es el mas empleado como medida selectiva para indicar la frecuencia cardiaca, es decir el numero de 456 ciclos cardiacos por minuto. El pulso radial, entre los tendones del supinador largo y y el palmar mayor, se palpa con los pulpejos de los dedos segundo y tercero en la porción lateral de la cara flexora de la muñeca. Teniendo en cuenta posibles alteraciones vasculares que modifican las características del pulso, deben ser tomados en ambas arterias radiales en forma simultánea El brazo del paciente debe estar semiflexionado, el médico explorará el pulso radial izquierdo con su mano derecha, colocando el dedo pulgar sobre el dorso de la muñeca y el pulpejo de los dedos índice y medio sobre la arteria, si fuera posible aplicar también el anular. Puede ocurrir que el paciente tenga un pulso de difícil percepción y que el médico tenga condiciones especiales, pudiendo percibir en el pulpejo de sus dedos su propio pulso. En caso de dudas es conveniente que el propio explorador, mientras con una mano toma el pulso al paciente, con la otra explore su propio pulso cotejando las frecuencias y sincronía. Cuando el pulso en ambas radiales no es similar se denomina pulso diferente En condiciones normales por cada sístole se percibe una onda de pulso, en ciertas circunstancias (arritmias p.ej), pueden existir un menor Nº de ondas de pulso que de latidos cardíacos (déficit de pulso) Al palpar el pulso debemos considerar: Frecuencia: Nº de ondas por minuto. Varía según edad, talla y actividad física o emocional Se toma el Nº de pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4. En caso de arritmia es conveniente tomar 30 segs. Y multiplicar por 2 (sirviendo los últimos 15 s para comprobar los primeros 15s). O simplemente tomar durante 1 minuto. Cuando es elevado es conveniente tomarlo repetidas veces, prácticamente es incontable a 180lpm La frecuencia normal del pulso se encuentra entre 60 y 80 pulsaciones por minuto. Si se encuentra por debajo de 60 estamos frente a una bradisfigmia y por encina de 100 se denomina taquisfigmia Ritmo: (o regularidad) Las pulsaciones se suceden, normalmente, con una intensidad e intervalos constante. Cuando los intervalos entre ondas son variables el pulso es arrítmico o irregular 457 Tensión o Dureza: Está dada por la presión arterial y la calidad de las paredes de la arteria. Y se determina por la presión que debe ejercerse con los dedos para detener la onda pulsátil. Operativamente se va comprimiendo con el dedo alejado de la muñeca y se constata el pasaje de la onda con el dedo próximo a la misma. Suele clasificarse en alta o baja. La hipertensión arterial y la ateroesclerosis p. ej aumentan la dureza del pulso (pulso duro). La hipotensión arterial la disminuye (pulso blando) Amplitud es determinado por la amplitud de una onda del pulso y refleja el volumen de sangre que se impulsa contra la pared arterial durante la contracción ventricular. Está dada por la magnitud del impulso percibida por los dedos. La misma está relacionada en forma directa con la presión diferencial, en la insuficiencia aórtica p.ej. el pulso es amplio, mientras que en la estenosis aórtica, es de poca amplitud. Igualdad: Se refiere a las características de las ondas, En condiciones normales hay muy pequeñas variaciones prácticamente imperceptibles debidas, entre otras causas, al tipo respiratorio del paciente. Puede considerarse que las ondas son iguales entre si Magnus o solemne cuando es voluminosos y amplio como en la plétora yugular. Parvus o pequeño en los escalofríos febriles, estenosis aórtica y mitral, hipertensión arterial. Y en el shock o colapso es filiforme. No solamente a nivel de la arteria radial puede constatarse el pulso: Pulso facial: en el ángulo interno del ojo Pulso parietal: sobre la arterial parietal Pulso pre-auricular: por delante del trago Pulso carotídeo: algo por dentro del borde interno del esternocleidomastoideo Pulso humeral: por dentro del tendón de inserción del bíceps braquial Pulso femoral: se recoge inmediatamente por debajo de la arcada crural Pulso poplíteo: se percibe en la parte posterior de la rodilla, en el hueco poplíteo, para su mejor percepción es necesario flexionar algo la pierna Pulso pedio: En el dorso del pie sobre el 1º espacio interoseo Pulso tibial posterior Por detrás del maléolo interno 458 Método: FASE DE PREPARACION 1. Equipo: Reloj con segundero, lápiz y hoja de registro. 2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar y la importancia clínica así como pedir su colaboración. FASE DE EJECUCION 3. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano extendida y la palma hacia abajo. 4. Colocar las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera presión para percibir el pulso. 5. Contar el número de pulsaciones durante un minuto completo. 6. percibir ritmo, amplitud y tensión durante un minuto más. FASE DE REGISTRO E INFORMACIÓN. 7. registrar los datos en la hoja especificando sus características. 8. informar los datos al paciente. FRECUENCIA RESPIRATORIA: La frecuencia respiratoria está dada por la cantidad de ciclos respiratorios (inspiración/espiración) que se producen en un minuto. La frecuencia normal es de 12/14 a 20/22, ya que existe diversidad entre los diferentes autores, consideraremos normal una frecuencia que se encuentre entre 16 y 20 movs, por minuto. En la práctica es preferible que no se advierta al paciente que van a contar el Nº de respiraciones, ya que las mismas pueden ser alteradas por diversos motivos e inducir a error, Pueden ser evaluadas mientras se toma el pulso. Así el paciente no sabrá que los está haciendo. Los movimientos respiratorios deben ser contados durante un minuto Se denomina Bradipnea a una respiración cuya frecuencia se encuentre por debajo de 12 y Taquipnea cuando la frecuencia se encuentra por encima de 22. Causas de taquipnea: Fiebre, nerviosismo, ejercicio, etc. La frecuencia respiratoria se determina mediante inspección simple, observando el ascenso y descenso del tórax del paciente y la facilidad o dificultad con que se efectúa la 459 respiración. Se determinara el número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) que se produce en 1 minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrón respiratorio, así como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar. Características para determinar como normal: 1.- FECUENCIA: 16 a 20 por minuto 2.-RITMO: debe ser siempre regular 3.-PROFUNDIDAD 4.-DEBE SER SIN ESFUERXO VISIBLE NI CONTRACCIOON DE MUSCULOS ACCESORIOS. Método: FASE DE PREPARACION 1. Equipo: reloj con segundero, lápiz y hoja de registro 2. Mantener al paciente en reposo total. Este es el único signo vital en el que no se pide la colaboración del paciente ni se le informa que se le va a realizar, pues es modificable por la voluntad del paciente. FASE DE EJECUCIÓN. 3. Sostenerle la muñeca como si se fuese a tomar el pulso. 4. Contar el número de inspiraciones a cada elevación del tórax FASE DE REGISTRO E INFORMACIO. 5. Anotar en la hoja la hora, número de respiraciones por minuto y el tipo de respiración. Respiración normal: Recién nacido: 40 a 60 por minuto Preescolar 30 a 35 por minuto 460 Escolar: 25 por minuto Adulto: 16 a 20 por minuto. RECOMENCACIÓN: Tomar el pulso y respiración mientras el termómetro marca la temperatura. 5.- DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Estetoscopio Esfigmomanómetros en cualquiera de sus modalidades (preferentemente de mercurio) Termómetros clínicos. Hoja de registro de información. B. Organización: Durante esta práctica se trabajará por parejas. C. Pasos: 13. Saludos y registro de asistencia. 14. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 15. Demostración de la técnica de medición correcta de temperatura, presión arterial, pulsos y respiraciones. 16. Identificar los errores mas frecuentes mediante discusión 17. Practica del alumno: Los alumnos se medirán los signos vitales entre ellos bajo la supervisión del instructor y con el maniquí simulador. - Para cada signo debe mencionar la técnica y clasificación. - Menciona que explica al paciente y solicita su colaboración. - Realiza el registro de la información. 461 6.- BIBLIOGRAFIA Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial Manual Moderno. México. 41 edición 2006. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª edición México 2007 Ledesma Pérez M.C. “Fundamentos de enfermería”. Editorial Limusa, grupo Noriega Editores. 2002, segunda reimpresión. Pag. 103-117 462 463 PREGUNTAS. 1.- CUANTOS mmHg MÁS POR ARRIBA DE LA PRESIÓN SISTÓLICA PALPABLE DEBE INSUFLAR EL MANGUITO. A) 10-15mmHg B) 15-20mmHg C) 20-30mmHg 2.- CUANTO TIEMPO POR DEBAJO DE LA REGION AXILAR DEBE COLOCARSE EL TERMOMETRO. A) 3 MIN. B) 10MIN. C) 5MIN. 3.. CUALES SON LAS CARACTERISTICAS QUE SE LE ESTUDIAN AL PULSO. A) FRECUENCIA, AMPLITUD E INTENSIDAD B) FRECUENCIA, RITMO Y REGULARIDAD. C) FRECUENCIA, AMPLITUD Y RITMO. 4.- CUALES SON LOS RANGOS NORMALESDE LA TEMPERATURA AXILAR. A) 36 A 37 GRADOS CENTIGRADOS. B) 35 A 37 GRADOS CENTIGRADOS. C) 37 A 38 GRADOS CENTIGRADOS. 5.- SEGÚN LA JNC7 CUALES SON LOS VALORES DE LA HIPERTENSION GRADO 1 A) MENOR DE 120/80 mmHg. B) De 120- 139/80-89 C) 140-159/90-99 6,. EL LUGAR EXACTO DONDE DEBES COLOCAR EL BRAZALETA PARA LA TOMA CORRECTA DE LA TA ES. A) EN EL BRAZO 3 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO. 464 B) EN EL ANTEBRAZO 3 CM POR DEBAJO DEL PLIEGUE DEL CODO. C) EN EL BRAZO 1.5 CM POR ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO. 7.- CUALES SON LOS VALORES NORMALES DE PULSO EN UNA PERSONA ADULTA. A) DE 60 A 100 B) DE 80 A 100 C) DE 80 A 110. 8.- CUALES SON LOS FACTORES FISIOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LOS VALORES NORMALES DE TA A) CONTRACION CARDIACA, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y VOLEMIA. B) SISTOLE, DIASTOLE Y RESISTENCIAS PERIFERICAS. C) PULSO, RESISTENCIAS PERIFERICAS Y 9.- EN EL ADULTO, ¿CUAL ES LA FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL? A) DE 60 A 80 B) DE 14 A 20 C) DE 14 A 25. 10.- A QUE VELOCIDAD SE DEBE DESINSUFLAR LA PERILLA DEL BAUMANOMETRO PARA AUSCULTAR LA TA. A) 10 mmHg por segundo. B) 3 a 5 mmHg por segundo. C) 20 mmHg por segundo 465 EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE SIGNOS VITALES 1 FECHA: 2 3 4 HORA: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones PRACTICO TEMPERATURA. Saca el termómetro de la solución y limpia del bulbo hacia la punta con una torunda alcoholada. Verificar que la columna de mercurio esté a 35º C o menos Seca la región axilar o inguinal. Colocar el termómetro en la región elegida por 5 minutos. Retira el termómetro, hace la lectura, manteniéndolo horizontalmente a nivel de los ojos. Baja la columna de mercurio de nuevo a menos de 35 grados. Limpia el termómetro con una torunda y lo coloca de nuevo en la solución. TENSION ARTERIAL. Coloca al paciente en Posición cómoda (sentado o acostado) de primera instancia sentado, con el brazo apoyado en una superficie firme con la palma de la mano hacia arriba. Sin flexión del codo. Coloca el brazalete del esfigmomanómetro alrededor del brazo elegido, de manera adecuada, 3 cm arriba del pliegue del codo. Localiza el pulso humeral con los dedos índice y medio. 466 5 6 7 Cierra la válvula de la pera insufladora y bombear el bulbo del esfigmomanómetro hasta que se deje de sentir el pulso previamente palpado y recuerda a cuantos mmHg sucede esto. Coloca la campaña del estetoscopio en el lugar donde se palpo el pulso humeral. Bombea el bulbo del esfigmomanómetro hasta que el mercurio suba aproximadamente 20 mmHG más del punto donde se dejo de palpar el pulso previamente. Afloja el tornillo del bulbo para dejar salir lentamente el aire, a una velocidad de 3-5mmhg por segundo, observando el descenso del mercurio; lee el punto en que se escucha el primer ruido correspondiente a la presión sistólica o máxima e identifica los ruidos de korokov. Clasifica los resultados según la JNC7. PULSO Coloca al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija, con la mano extendida y la palma hacia abajo. Coloca las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, haciendo ligera presión para percibir el pulso. Cuantifica el número de pulsaciones por el tiempo necesario, 15 s, 30s o 1min. Describe adecuadamente el pulso, ritmo, amplitud y tensión. FRECUENCIA RESPIRATORIA. Identifica el número correcto de ciclos respiratorios en un minuto. COGNITIVO. Señala la clasificación para La TA según la JNC7 Señala el rango normal de pulsaciones en un minuto. Señala el rango normal de respiraciones en un minuto. OBSERVACIONES O COMENTARIOS DEL INSTRUCTOR. TOTAL 467 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA 468 COLOCACION DE SONDAS 469 470 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS CARLOS AUGUSTO CASTRO RAZO 471 MPSS EDUARDO ROSALES COLL 1.- PRESENTACIÓN ¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades tecnicas, ya que la colocación de sondas es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; debe ser una maniobra ampliamente conocida por personal de enfermería, el médico general o especialista. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de “Colocación de sondas”. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división. 2.- OBJETIVO Conocer los fundamentos básicos de indicaciones y contraindicaciones de la colocación de sondas nasogástrica y urinaria así, como aplicar las técnicas de colocación de sondas en los maniquíes de simulación, hasta llegar a tener una técnica correcta y fluida. 3.- INTRODUCCION La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico-quirúrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estomago, introducida por vía nasal. La sonda de Levin, llamada así porque fue diseñada por Abraham Louis Levin, médico de Nueva Orleans, ha sido el tubo nasogástrico más comúnmente utilizado desde su instauración en 1921. El catéter Foley es el más comúnmente utilizado para la cateterizacion urinaria permanente; fue diseñado por Frederick Eugene Basil Foley en 1934 La importancia de la correcta ejecución del cateterismo vesical radica en que permitirá tener un parámetro de gran valor, la diuresis por hora, la que, junto con otros datos clínicos y de laboratorio, ayudara a conocer el funcionamiento renal y el estado hemodinámica del paciente. El catéter cumple tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. Colocación de sonda nasogástrica 472 Indicaciones 1.- Aspiración del contenido intestinal. Cuando existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal, íleo paralitico 2.- Auxiliar para diagnostico. En caso de hemorragia de tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo 3.- Terapéutica. Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos. 5.-Alimentacion gástrica Contraindicaciones A. Absolutas Atresia de coanas Atresia esofágica Ingestión de sustancias causticas B. Relativas Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda Cirugía gástrica o esofágica reciente. Ya que se pueden perforar las líneas de sutura realizadas Cirugía de bucofaringe o nasal reciente. Por encontrarse edematizados los tejidos Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave. Lo que podría provocar perforación al paso forzado de la sonsa Divertículo de zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estomago, llegar a perforarlo. Pacientes comatosos, sobre todo en no intubados ya que la falta de cooperación podría facilitar la introducción de la sonda en la tráquea. Evaluación integral del paciente Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la sonda estimula el reflejo nauseoso y se correría el riesgo de favorecer el vomito y la broncoaspiración Es importante conocer el estado de coagulación del paciente para evitar sangrado por trauma directo de la sonda, y los electrolitos séricos, como el cloro y el pH 473 Procedimiento Material e instrumental 1. Sonda nasogástrica. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y después cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en un a punta roma con un orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos tubos de drenaje o de infusión. Para adultos, sus calibres van de 12 a 20 Fr y para niños de 66 12 Fr. Algunas zonas tiene una marca radiopaca que permite identificar su posición mediante rayos X. 2. Guantes 3. Gel lubricante 4. Jeringa asepto de 50 ml para irrigación irrigac o aspiración (cuando se necesita) 5. Riñón o lebrillo 6. Tela adhesiva, de preferencia micropore. 7. Vaso con agua, de preferencia con popote 8. Aspirador 9. Sábana clínica 10. Benjuí 11. Tijeras 12. Estetoscopio 13. Gasas o pañuelos desechables 14. Jeringa hipodérmica de 10 ml 15. Xilocaina en aereosol Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Se recomienda el ayuno mínimo de 4 horas para evitar broncoaspiración Tener disponible y preparar todo el material a utilizar Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración. Colocar al paciente en semifowler Ponerse los guantes Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estomago. Verificar la integridad de la sonda Lubricar el extremo mo distal de la sonda Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna. Si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaina en aerosol en lla bucofaringe del paciente. Inserta la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90 grados respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal. 474 12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua) esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el musculo constrictor de la faringe, lo que puede favorecer su paso a la tráquea. 13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago 14. Retira la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria (tos, disnea, cianosis) 15. Para verificar la correcta colocación de la sonda, se utilizan las siguientes técnicas: a) Aspirar con una jeringa a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico será indicador de su posición correcta. b) Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo de aire. c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es que la sonda se encuentra en vía aérea. d) Rx. Simple de abdomen 16. Fijar la sonda en la mejilla o nariz 17. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación, si es su indicación, proceder al lavado gástrico o a la infusión del fármaco o alimento. Cuidados generales 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambio de posición. Observar y anotar las características del drenaje Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda. Prevenir resequedad bucal _(enjuague oral con colurios) Se `puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o ringer lactato por IV Limpieza de secreciones (narinas) Criterios para retirar sonda 475 Cuando se haya resuelto la patología por la que se indico la colocación de la sonda nasogástrica Cuando exista una complicación secundaria a la colocación o permanencia de la sonda Técnica para el retiro de la sonda 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Informar al paciente. Desconectar la sonda del aspirador Aspirar el contenido gástrico residual con una jeringa asepto Desprender la cinta adhesiva Pedirle al paciente que contenga la respiración Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad Se efectúa limpieza de las narinas. Complicaciones Epistaxis y lesiones de la mucosa nasal Bronco aspiración Bradicardia por estimulación vagal Lesiones en la mucosa oral o faríngea Resequedad bucal y faríngea por respiración oral Rinorrea secundaria a irritación local Sinusitis (debe retirarse la sonda y administra antibióticos) Parotiditis Laringitis Otitis media Obstrucción laringotraqueal Desequilibrio hidroelectrolitico por aspiración importante de HCl, principalmente hipocloremia (sustitución con solución salina) y desequilibrio acido base (alcalosis metabólica) Erosión de la mucosa gástrica Neumonía química por broncoaspiración Colocación de sonda para drenaje urinario Indicaciones 476 Retención urinaria aguda o crónica Hiperplasia prostática Drenaje de una vejiga hipotónica Antes y después de una cirugía pélvica y en pacientes con cirugía urológica Pacientes en estado preoperatorio Para medir volúmenes urinarios Para obtener muestra de orina estéril (asegúrese que el paciente no haya orinado durante 30 minutos antes del procedimiento) Vaciamiento de vejiga durante el parto Para irrigar vejiga Para estudios en el tracto genitourinario (cuando se quiere conocer el volumen posmiccional o para instilar medio de contraste para cistouretrografia) Para el manejo de la incontinencia urinaria Contraindicaciones A. Absolutas La presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulten el paso del catéter En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesión uretral (sangre en el orificio externo y desplazamiento prostático en el examen rectal o al observar hematoma perineal) B. Relativas Infección en el tracto urinario Paciente con diabetes mellitus Paciente inmunosuprimidos Características y tipos de sondas y catéteres Los catéteres difieren de tamaño, forma, material, numero de luz y mecanismo de retención. El calibre (grosor) se consigna es escala francesa de Charriere (Fr); los catéteres de grueso calibre se utilizan para evacuar posibles coágulos sanguíneos. Los catéteres de triple luz (un puerto para inflar y desinflar el balón, uno para introducir líquidos y otro para retirarlos) tienen una luz mas estrecha que los catéteres de dos vías. Los balones grandes, por ejemplo de 30 ml, se pueden inflar hasta 50 ml y de esa manera reducir la probabilidad se desplace al interior de la fosa prostática, sobre todo después de la resección próstata; también puede emplearse como dispositivo para efectuar tracción contra el cuello de la vejiga con la intención de controlar una hemorragia originada en la fosa prostática y asegurar drenaje. El catéter Foley es el más frecuentemente utilizado, puede ser insertado a través de la uretra o de una incisión en la pared abdominal baja (cateterizacion suprapubica o talla suprapubica). El catéter más frecuente tiene dos canales uno para la orina 477 y otro para inflar el balón. La longitud mínima para hombres es de 38 cm y para mujeres 22 cm. Se clasifican entre de larga o corta estancia: los de larga estancia pueden durar hasta más de 12 semanas y el de corta estancia entre 14 y 28 días. Calibre 16 a 18: varones adultos Calibre 12 a 14: en estrechez uretral Calibre 18: en caso de sospecha de obstrucción Calibre 14: en jóvenes o cateterismo temporal Calibre de 5 a 12: en niños Diferencias anatómicas Sexo femenino Se deberán separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar el orificio de la uretra este estará localizado inmediatamente por delante del orificio de la vagina y a 2.5 cm por debajo del clítoris, pudiendo presentarse en forma de orificio circular fruncido o como una depresión. Si no es posible localizarlo se puede intentar buscarlo con la punta del catéter; eso se debe realizar con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incomoda tanto para el paciente como el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de aproximadamente 4 cm. 478 Sexo masculino La uretra masculina consta de cuatro porciones: prostática, membranosa, vulvar peniana y la porción conocida como esponjosa que es la mas resistente. Mide aproximadamente 20 cm de longitud, no es uniforme ni en diámetro ni en dirección, por lo cual se deberá tomar el pene y colocarlo suavemente en ángulo recto con respecto al cuerpo, e introducir el catéter debidamente lubricado; con esto, solamente se tendrá que pasar una curva en la uretra membranosa para llegar a la vejiga, y no una S, si es que el pene se mantiene en situación anatómica. Se debe introducir el catéter unos 24 cm, aproximadamente; en la clínica se acostumbra introducirlo hasta la empuñadura teniendo así seguridad de que no se insuflara el balón dentro de la uretra. Material e instrumental 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Jabón antiséptico Lubricante hidrosoluble Tela adhesiva o micropore Tijera Campos quirúrgicos Gasas 2 pares de guantes Jeringa de 5 cc Bolsa de drenaje o drenovac Solución de irrigación fisiológica Sonda de Foley adecuado Procedimiento Técnica de instalación Preparación del paciente El paciente debe saber que el procedimiento es molesto y en ocasiones doloroso. Nos e harán movimientos bruscos; la sonda se introducirá con suavidad y lentamente, con la finalidad de disminuir las molestias. Se le pide al paciente su cooperación. Posición del paciente 479 El hombre se coloca en posición supina y en la mujer en posición ginecológica con una adecuada iluminación Pasos a seguir para su instalación Todo el material deberá estar listo antes de iniciar el procedimiento En un campo estéril el médico coloca todo el material estéril Se debe abrir el material estéril con técnica aséptica El doctor se coloca los dos pares de guantes (uno para realizar el lavado y el otro para la colocación de sonda) Colocar los campos estériles para el paciente Comprobar la integridad del globo; a través del extremo distal de la sonda insertar con la jeringa de 5 cc de agua destilada. Una vez comprobada su integridad aspirar el agua. Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble Se procede a lavar el glande o la vulva cuidadosamente con agua y jabón; al terminar se retira el primer par de guantes. Técnica en el hombre Se coloca una gasa en el saco balanoprepucial con el objetivo de sostener el pene y colocarlo en posición perpendicular al cuerpo del paciente. Con la otra mano se sostiene la sonda Foley previamente lubricada La sonda se introduce a través de la uretra La orina cuando comience a salir se vacia en el recipiente Se coloca la jeringa de 5 cc de solución fisiológica en el extremo distal y se infla el globo Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo esta e la unión uretrovesical Se conecta el extremo distal de la uretra de la sonda Foley a la bolsa de drenaje de la orina (drenovac) Es muy importante cubrir el glande con el propicio, para evitar una parafimosis Se fija con tela adhesiva el extremo distal de la sonda en el muslo Si no pasara la sonda por ser de calibre grueso se escoge una de menor calibre y se inicia nuevamente todo el proceso. Técnica en la mujer El médico toma con la mano derecha la sonda previamente lubricada Con la mano izquierda separa los labios mayores para identificar el meato urinario Una vez localizado el meato se introduce la sonda Foley Cuando se obtiene la orina se vacía en el recipiente Se coloca la jeringa de 5 cc y se infla el globo Se retira la sonda hasta notar resistencia Se conecta el extremo distal al drenovac 480 Se fija el extremo distal de la sonda al muslo con micropore. Cuidados de la sonda Mantener estéril y cerrado el sistema de drenaje Cambiarlo cada 5 a 7 días Vaciar constantemente (aproximadamente cada 8 horas) Evitar que la bolsa colectora entre en contacto con el suelo Complicaciones Infección de vías urinarias Obstrucción producida por el catéter Lesión de alguna porción uretral Sangrado Formación de falsas vías Parafimosis 5.- BIBLIOGRAFÍA • Du Gas. Tratado de Enfermería práctica. México 481 Cuestionario 1. ¿Consiste en la introducción de un catéter a través de uno de los orificios nasales hasta el estomago? a) Sondeo nasogástrico b) Sondeo rectal c) Sondeo vesical. 2. ¿Es la introducción de una sonda a través del meato urinario hasta llegar a la vejiga? a) Sondeo nasogástrico 482 b) Sondeo rectal c) Sondeo vesical. 3. ¿Es de suma importância realizar este procedimiento antes de colocar la sonda nasogastrica?. a) Hablar con tu auxiliar b) Lavarte las manos y preparar los materiales a utilizar. c) Platicar con los familiares del paciente. 4. ¿Una vez terminada la introducción de la sonda nasogastrica se debe?. a) Lavarte las manos b) Decirle al paciente que terminaste. c) Fijar la sonda con tela adhesiva en la mejilla. 5. ¿Para obtener una muestra estéril hay que asegurarse que el paciente no haya orinado durante? a) 30 min. b) 5 min. c) 15 min. 483 Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud clínica EVALUACIÓN PRÁCTICA DE COLOCACION DE SONDAS FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PROFESOR: Sonda naso gástrica ALUMNOS 1 2 3 4 5 6 7 Preparar todo el material a utilizar Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración. Colocar al paciente en semifowler Ponerse los guantes Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides Lubricar el extremo distal de la sonda Seleccionar la narina más permeable e inserta la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90 grados respecto al plano de la cara Colocar o dar la indicación al paciente de flexionar su cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal. Se le pide al paciente que degluta (saliva o agua) Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm mas, para que quede libre en el estomago Verificar la correcta colocación de la sonda: a) Aspirar con una jeringa a través de la sonda b) Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a través de la sonda c) Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas d) Rx. Simple de abdomen Fijar la sonda en la mejilla o nariz 484 Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación Sonda vesical 1 2 3 4 5 6 7 Informar al paciente y se pide su cooperación Se lava las manos antes de iniciar el procedimiento Coloca a la mujer en posición supina con las rodillas flexionadas y separadas; el hombre en posición supina. Preparar el material Se debe abrir el material estéril con técnica aséptica En un campo estéril el médico coloca todo el material estéril El doctor se coloca los dos pares de guantes (uno para realizar el lavado y el otro para la colocación de sonda) Colocar los campos estériles para el paciente Comprobar la integridad del globo Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble Hombre: Se coloca una gasa en el saco balanoprepucial con el objetivo de sostener el pene y colocarlo en posición perpendicular al cuerpo del paciente Mujer: El médico toma con la mano derecha la sonda previamente lubricada, con la mano izquierda separa los labios mayores para identificar el meato urinario La sonda se introduce a través de la uretra La orina cuando comience a salir se vacía en el recipiente Se coloca la jeringa de 5 cc de solución fisiológica en el extremo distal y se infla el globo Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo está en la unión uretrovesical Se conecta el extremo distal de la uretra de la sonda Foley a la bolsa de drenaje de la orina (drenovac) TOTAL 485 486