informe de evaluacion

INFORME DE EVALUACION
DE LA RADIOTERAPIA ONCOLOGICA
EN GUATEMALA
Marcela de la Torre, Sección de Oncología Radioterápica
Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Revisado por Pablo Jiménez, Asesor Regional en Salud Radiológica
OPS/OMS, Washington DC, USA
Ciudad de Guatemala, Guatemala, 17- 21 de octubre de 2011
Con la colaboración del equipo QUATRO de la AIEA presidido por
el Dr. Gustavo Sarria.
INTRODUCCION
Como parte de la cooperación técnica internacional para apoyar el Plan Subregional de
Prevención y Control de Cáncer para Centroamérica y República Dominicana aprobado por
la XXIV Reunión de Sector Salud de Centroamérica y República Dominicana
(RESSCAD), celebrada en Honduras en enero del 2009, se formularon 3 proyectos.
Uno de estos proyectos se formuló conjuntamente entre el Organismo Internacional de
Energía Atómica (OIEA) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en marzo del
2009, y está dedicado a la contribución de la radioterapia y la radiología al control de
cáncer integradas a un Programa de control del Cáncer.
Este proyecto, cuyo periodo de implementación es 2009-2011, cuenta con muchas
actividades, entre ellas una de la OPS dedicada a incluir una consultoría para evaluar el
papel y la situación de la radioterapia en cada uno de los países de la Subregión. Esta
consultoría se complementa con una auditoría tipo QUATRO que el OIEA realiza en el
servicio de radioterapia más relevante de cada uno de los países.
El Programa Regional en Salud Radiológica de la OPS coordinó esta evaluación con la
oficina de la OPS en Guatemala, e hizo coincidir las fechas con la auditoría tipo QUATRO
que el OIEA había planificado para el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN).
La OPS contó para esta evaluación como consultor con la Dra. Marcela de la Torre, de la
Sección de Oncología Radioterápica del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos
Aires de Argentina.
La visita de evaluación al INCAN y el informe contó con la colaboración del equipo
QUATRO formado por
El Dr. Gustavo Sarria Bardales (Radio oncólogo)
El Lic. Danny Medina Suarez (Físico Médico)
El Sr. Dionisio Pedro Oliva Mariani (Tecnólogo en Radioterapia)
Que tuvieron la generosidad de incorporar a la Dra. de la Torre en el equipo, compartir
información y documentación e intercambiar opiniones que enriquecieron la evaluación. Se
agradece a todos ellos su colaboración.
La misión tuvo lugar en la ciudad de Guatemala del 17 al 21 de octubre de 2011 y enfocó
sus actividades en dos aspectos: a) la evaluación de la infraestructura de radioterapia en
Guatemala que determina las políticas de planificación, desarrollo, implementación y
financiamiento en lo referente al tratamiento de enfermedades neoplásicas en general y en
lo referente a la práctica de radioterapia en particular; b) la valoración de los centros
responsables del tratamiento.
Las entrevistas se realizaron con funcionarios responsables de las políticas y planes
nacionales de la IGSS y del Ministerio de Salud, funcionarios y técnicos de la
representación local de la OPS y los responsables y profesionales de los distintos centros de
salud con capacidad de radioterapia y ONGs dedicadas al cáncer.
Este informe presenta en la sección 1 la situación de cáncer en el país, la sección 2
información sobre la radioterapia en el país, y la sección 3 información específica de cada
servicio de radioterapia. Las conclusiones se encuentran en la sección 4.
1_SITUACIÓN DEL CÁNCER EN GUATEMALA
La República de Guatemala se encuentra situada en el extremo noroccidental de América
Central.
Tiene un sistema de gobierno republicano, democrático y representativo.
Demografía:
Tiene una superficie de 108 889 km2. Está organizada en 8 regiones, 22 departamentos y
333 municipios. Su capital es la Ciudad de Guatemala, localizada en el sur centro del país.
La proyección de población para el año 2011 en base al censo realizado en 2002 es de 14
713 763 habitantes. Distribuidos en 7 173966 hombres y 7 539 798 mujeres. La población
es multiétnica, siendo el 40% correspondiente a pueblos originarios. Se calcula que hay 4
411 964 pertenecientes a las etnias mayas, 5040 a la garífuna y 16214 Xinca. Existen
alrededor de 20 idiomas en uso.
La distribución según edad y sexo se expone en el siguiente cuadro.
Del cuadro se desprende que el 40% de la población está constituida por menores de 14
años.
La Ciudad de Guatemala tiene 1 149 107 habitantes y si se considera a toda el área
metropolitana, la población alcanza los 4 058 519 habitantes o sea el 27,6% del país.
Aproximadamente el 50% de la población del país vive en zonas rurales.
Más de la mitad de la población es pobre o extremadamente pobre.
Actualmente la expectativa de vida es de 66,18 años para los hombres y de 68,96 años para
las mujeres.
Los servicios de salud son provistos en el 70% por el Ministerio de Salud Pública y Acción
Social (MSPAS), en el 18% por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y el
12 % por aseguradoras privadas o privadamente.
Los Hospitales Públicos se dividen en Distritales Integrados, Departamentales, Regionales,
Nacionales, de Referencia y de Especialidades. Ninguno de ellos está dedicado al cáncer.
POLÍTICA NACIONAL DE CÁNCER:
Guatemala junto con otros siete países participó en la elaboración del Plan Sub-Regional
para la Prevención y el Control del Cáncer en Centro América y República Dominicana
promovido por OPS/OMS. La estrategia del plan está basada en los acuerdos del XXIII
RESSCAD , Plan Global de Acción Contra el Cáncer de la OMS y el Programa de
prevención y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles de la OMS.
En mayo de 2010 por mandato presidencial se crea el Consejo Nacional de Lucha contra el
Cáncer, Decreto Ministerial No. 681-2010/27 Mayo 2010. El presidente del Consejo es el
viceministro de salud y los miembros son el Coordinador del programa de Enfermedades
Crónicas No transmisibles del Ministerio de Salud, el Coordinador del Programa de Salud
Reproductiva del Ministerio de Salud, un representante del INCAN (Director Médico), un
representante del Hospital Roosevelt (un cirujano oncólogo), un representante del Hospital
General San Juan de Dios (Sub Directo Médico), un representante del IGSS, un
representante del UNOP (Unidad Nacional de Oncología Pediátrica), el Coordinador
Técnico de la Unidad de Salud de Pueblos Indígenas e Interculturalidad y un representante
de la OPS.
En el año 2010 el Consejo ha elaborado el Plan Nacional 2010-2015 de “Política Nacional
Contra el Cáncer” y publicado en el 2011 cuyo objetivo principal es reducir al mínimo la
incidencia y mortalidad por cáncer a nivel nacional mediante planes y acciones que
fomenten los estilos de vida saludable, la prevención reduciendo los factores de riesgo y, la
detección temprana mediante procedimientos de tamizaje que permitirán la curación de
buen porcentaje de los casos.
Objetivos Secundarios:
-Ofrecer un esquema terapéutico eficiente y eficaz a los pacientes que padecen la
enfermedad.
-Ofrecer tratamiento paliativo efectivo a los pacientes con cáncer avanzado y soporte a sus
familias.
-Establecer la sala situacional nacional completa, actualizada y verídica de los distintos
cánceres que afectan a la población guatemalteca.
-Establecer un sistema de información que alimente la sala situacional y sirva de referencia
para medición del impacto de las acciones implementadas-
-Implementar proyectos de investigación que enriquezcan los conocimientos sobre la
enfermedad y los mecanismos de prevención, diagnóstico y tratamiento.
El mecanismo nacional coordinador del Plan Nacional estará constituido por el Consejo
Nacional de Lucha Contra el Cáncer que creará una Comisión Técnica Asesora de Expertos
en Cáncer ( Epidemiólogos, Oncólogos Médicos, Cirujanos Oncólogos, Hemato-oncólogos,
Radioterapeutas, Radiólogos, Patólogos, Cito tecnólogos, etc.) y una Comisión de Aliados
contra el Cáncer (alianzas interinstitucionales, municipales, de cooperación internacional,
ONGs, sector privado y líderes comunitarios).
Establecerán:
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Políticas del Registro de la Información Epidemiológica
Políticas de Promoción de Estilos de vida Saludables.
Políticas de Prevención del Cáncer.
Políticas de Detección Temprana
Políticas de Diagnóstico Temprano y Tratamiento del Cáncer
Política de Cuidados Paliativos
Política de Investigación.
En el Plan Nacional no figura la creación de un presupuesto nacional para su ejecución ni
otros métodos de financiamiento.
Llama la atención que en el capítulo de Política de Diagnóstico Temprano y Tratamiento
del Cáncer, en el tópico 7.6.2 “Se debe enfatizar la celeridad en el diagnóstico y tratamiento
de los casos que tengan más probabilidad de curación, mayor sobrevida y, mejor calidad de
vida” se publique una tabla de posibilidades de curación de los diferentes tipos de cáncer
donde se muestran solamente las posibilidades de curación con quimioterapia o tratamiento
hormonal, siendo esta modalidad de tratamiento la menos efectiva en curación global del
cáncer.
Registro de Cáncer
Actualmente el Registro Nacional de Cáncer se basa en el registro de cáncer del INCAN
organizado con fondos de la Liga de Lucha contra el cáncer e intenta colectar también datos
del Hospital Roosevelt y del San Juan de Dios. Se realizó un proyecto a 5 años de un
Registro Nacional de Cáncer con apoyo técnico y económico de la UICC pero fue
discontinuado por falta de fondos.
El Consejo está elaborando un documento de notificación obligatoria de los pacientes con
cáncer por parte de los patólogos al Centro Nacional de Epidemiología.
La situación actual hace que el registro no sea representativo y no coincidente con las
estimaciones realizadas por Globocan.
En cuanto a registros de mortalidad según información provista por el Ministerio de Salud
existe un sub-registro de casi un 50% a lo que se agrega que el 70% de los certificados de
defunción no son completados por un médico.
Estadísticas Disponibles:
Principales Causas de Mortalidad año 2010 Registradas por el Ministerio de Salud:
Principales Causas de Mortalidad por enfermedades crónicas año 2010 registradas por el
Ministerio de Salud
Según el Ministerio de Salud en el año 2010 se registraron solo 3107 muertes por cáncer y
sus principales causas se detallan en el siguiente cuadro.
Según Globocan 2008 se debieran haber registrado más del doble de muertes por cáncer.
Las estadísticas asumidas por Globocan 2008 para Guatemala son las siguientes:
La incidencia y mortalidad de los diferentes tipos de cáncer para ambos sexos para
Globocan 2008 es la siguiente:
Las estadísticas para el sexo masculino según Globocan son las siguientes: Siendo el INCAN el centro de referencia para tratamientos oncológicos sus estadísticas del
año 2010 nos muestran solo 3160 nuevos casos. Si se analizan según patología se observa claramente que la mayoría de los casos
corresponden a tumores femeninos.
Detección del Cáncer:
Existe un Programa de detección de cáncer de cuello uterino a cargo de salud Reproductiva
del Ministerio de Salud con la colaboración de la OPS y están capacitando 29 áreas
primarias de salud en detección, y tratamiento de lesiones premalignas principalmente con
crioterapia en los establecimientos de segundo nivel de complejidad. Se detectan
aproximadamente 3000 casos nuevos de cáncer cervical por año que son derivados para
tratamiento quirúrgico al Hospital Rooselvelt o al San Juan de Dios y para tratamiento con
radioterapia al INCAN. Pero la mayoría no llega a solicitar el tratamiento por problemas
económicos.
El Programa de detección de cáncer de mama también a cargo de Salud Reproductiva
comenzó el año 2011, especialmente a través de la difusión del autoexámen mamario,
puesto que no hay mamógrafos ni ecógrafos suficientes, ni radiólogos suficientes para un
programa más avanzado.
Tratamiento del Cáncer:
No hay en Guatemala un establecimiento público dedicado al cáncer. Los pacientes son
derivados al Hospital Roosevelt o al San Juan de Dios. Si requieren tratamiento de
radioterapia se derivan al INCAN que es un patronato administrado por la Liga de Lucha
contra el Cáncer.
En el caso de pacientes pediátricos son referidos a la UNOP (Unidad Nacional de
Oncología Pediátrica) que pertenece a una ONG y recibe un subsidio estatal. Allí se
atienden aproximadamente 320 casos nuevos por año o sea el 45% de la incidencia
estimada. Se brindan servicios de todas las modalidades de tratamiento oncológico menos
radioterapia, los pacientes que requieren este tratamiento son remitidos a uno de los centros
privados existentes o al INCAN.
Por el momento no hay un programa de cuidados paliativos. En general no hay protocolos nacionales de diagnóstico ni de tratamiento del cáncer ni un listado de medicamentos esenciales. SERVICIOS DE RADIOTERAPIA DEL PAÍS:
Son cuatro centros y todos ellos se encuentran en Ciudad de Guatemala
-INCAN
-HOPE
-La Esperanza
-La Asunción
INCAN (Instituto de Cancerología y Hospital Dr Bernardo del Valle S)
El INCAN es un patronato administrado por La Liga Guatemalteca de Lucha contra el
Cáncer.
La primera clínica de cáncer creada por la Liga de Lucha contra el Cáncer se inauguró el 28
de agosto de 1,953 en las instalaciones del Hospital San Juan de Dios, su presupuesto fue
financiado por la Liga. En 1,954 obtuvo del gobierno central, un terreno aledaño al Hospital
Roosevelt, en donde se inició la construcción de instalaciones para alojar a pacientes
ambulatorios. En 1,969, quedó inaugurado el Hospital de dos plantas para alojar 80
pacientes. Posteriormente se le agregó un nivel más y se le efectuaron algunas
modificaciones, teniendo en la actualidad, capacidad de 108 camas.
El INCAN brinda servicios de todas las especialidades oncológicas clínicas y quirúrgicas.
De sus 108 camas el 50% son adjudicadas a las especialidades quirúrgicas y el 50%
restante a clínica, radioterapia y cuidados paliativos.
El INCAN tiene un departamento de estadística cuyos datos publicadan en un boletín anual.
Dentro del departamento se encuentra el Registro de Cáncer que es la base de las
estadísticas nacionales.
En el INCAN se atendieron durante el año 2011 un total de 25870 consultas entre primeras
consultas y reconsultas.
De las consultas realizadas el total de nuevos casos de cáncer según estadísticas disponibles
se puede ver en el siguiente cuadro-
El total de nuevos casos en el año 2010 fue de 3160, levemente inferior al 2009.
Las características de estos casos se muestran en los siguientes cuadros.
Las principales localizaciones según edad para ambos sexos fueron:
Para el sexo masculino las principales localizaciones fueron
Para el sexo femenino:
En los siguientes cuadros se puede analizar la incidencia de las distintas localizaciones
predominantes y su tendencia a través de los años.
Del análisis de los estadios de enfermedad al momento del diagnóstico puede decirse que la
gran mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada y en los
hombres gran cantidad de diseminados.
Diagnóstico por imágenes
El equipamiento del INCAN incluye tres equipos de radiología convencional, tres
ecógrafos, un mamógrafo y un Tomógrafo Computado compartido con el servicio de
radioterapia. El personal está constituido por dos médicos radiólogos y siete técnicos.
La producción del servicio de imágenes en el 2011 se puede ver en el siguiente cuadro
Tratamientos
Se trata gratuitamente aproximadamente al 20% de los pacientes. En cuanto a los costos, un
tratamiento de radioterapia externa se cobra como arancel mínimo U$D 250, la
braquiterapia U$D 100, la cirugía U$D 500, la administración de quimioterapia es sin
cargo. Los medicamentos oncológicos debe comprarlos el paciente, en algunos casos
pueden ser subsidiados por una ONG.
Cirugía Oncológica
En el año 2011 se realizaron 196 cirugías con criterio radical de un total de 1251 cirugías
realizadas. El departamento de cirugía cuenta con 21 cirujanos, siete cirujanos ginecólogos
y nueve residentes.
Es de notar que en el INCAN las cirugías conservadoras en cancer de mama realizadas en
2001 son un mínimo porcentaje del total de mamas operadas.
.
Oncología Clínica:
El servicio es de hemato-oncología cuenta con cuatro médicos, brinda quimioterapia
ambulatoria y con internación además de otras prácticas hematológicas. La producción del
servicio durante el 2011 se presenta en el siguiente cuadro:
Debido a que la estadística está dada en aplicaciones de quimioterapia es imposible deducir
la cantidad de pacientes que se tratan anualmente con quimioterapia.
Servicio de Radioterapia
El servicio de radioterapia está dispuesto en 3 áreas, 2 en la planta baja y una en el tercer
piso.
La seguridad en la planta física es deficitaria, sin señalización adecuada (identidad de
ambientes, rutas de evacuación, restricciones, separaciones claras, extinguidores etc.) y
barreras suficientes .
El servicio de radioterapia trata aproximadamente 1300 a 1500 pacientes nuevos al año, en
promedio entre aplicaciones de teleterapia y de braquiterapia. El 40% de los tratamientos
son con intención curativa y el 60% con intención paliativa (el 10% del total se realizan
para paliación del dolor).
Funcionamiento del servicio:
Se tratan aproximadamente 120 pacientes al día. El servicio funciona de 7 00 hs a 22 00 hs
con 3 turnos de técnicos de 5 hs cada turno. No están previstas aplicaciones de
emergencias. A partir de las 18.00hs no hay radio-oncólogo en el servicio y a partir de las
20.00hs tampoco hay físico médico.
Se realizan exclusivamente braquiterapias ginecológicas manuales a razón de 7 pacientes
semanales en promedio, o sea 80 al año. Para las braquiterapias cuentan con una sala propia
de procedimientos y 2 salas de internación con un total de 5 camas. Estas habitaciones se
encuentran en regulares condiciones, poco confortables y en condiciones básicas de
radioprotección.
Tienen lista de espera para comenzar el tratamiento mayor de un mes de varios cientos de
pacientes.
El principal problema es el cumplimiento del tratamiento ya que aproximadamente el 33%
de los pacientes que requieren radioterapia no inician el tratamiento, otro 33% lo inicia pero
no lo finaliza y solo el 33% lo completa. Esto generalmente se debe al costo del tratamiento
o al de los traslados y alojamiento. Este factor socio-económico también influye en el bajo
porcentaje de seguimiento de los pacientes.
Equipamiento:
1-unidad de cobalto Theratron 780 con una vida de uso de más de 40 años que está
presentando irregularidades que ameritan una urgente reevaluación (estabilidad de camilla,
actividad, luz de campo, luz de telemetro, entre otras). El último cambio de fuente
radiactiva fue en agosto del año 2002.
1 unidad de cobalto Cirus en funcionamiento desde 1999 que en el momento de la visita se
encontraba fuera de uso por problemas de funcionamiento del retorno de la fuente
radiactiva, siendo esta la unidad con el mayor rendimiento de fuente del servicio. Se
encuentra además en regular estado de mantenimiento.
1 unidad de cobalto Picker V9 totalmente obsoleta, fuera de servicio con una fuente decaída
en trámite para el desecho de la misma.
1 unidad de Radioterapia superficial con más de 30 años de uso y en funcionamiento.
1 equipo de braquiterapia de Media Tasa de Dosis fuera de servicio hace años por defectos
en el retorno de las fuentes.
20 Fuentes de Cs 137 para braquiterapia ginecológica manual, aproximadamente para 4
pacientes simultáneas- y 5 aplicadores tipo Henscke. Las fuentes tienen más de 15 años de
uso. La Gammateca se encuentra un rincón improvisado del taller de protecciones.
1 placa ocular Schields para fuentes de I-125 que solamente carga y usa una pediatra del
UNOP.
1 simulador radiológico Huestis instalado en 2008 con apoyo financiero del OIEA fuera de
uso desde hace más de un año por problemas técnicos especialmente de software.
El Servicio de Radioterapia no cuenta con Imagenología dedicada (Excepto TAC) ni
personal especifico para la simulación de los tratamientos.
Algunos accesorios de Inmovilización.
Equipo dosimétrico, inadecuado e insuficiente para al centro. Carecen de fantoma
automático. Personal:
5 médicos radio-oncólogos formados en el exterior con una experianci en el rango de 1 a 20
años.
1 médico ayudante
3 físicos médicos formados en el exterior
1 dosimetrista estudiante de física
13 técnicos ( 11 en radioterapia externa y 2 en braquiterapia) formados en el INCAN
1 técnico radiólogo para el Tomógrafo
1 secretaria
1 asistente administrativa
En la mayoría de los casos el entrenamiento en el exterior se realizó mediante proyectos de
cooperación técnica con el OIEA.
El personal médico parece adecuado para el número de pacientes tratados. Sin embargo los
horarios no parecen bien distribuidos. La cantidad de personal en física médica también
parece adecuado. Algunos de ellos tienen formación incompleta, presentan déficit en
entrenamiento clínico y en radiobiología. No hay ni dosimetrista ni encargado exclusivo del
cuarto de moldes lo que incide en carencia de comprobación independiente, tanto en
calibraciones como en las planificaciones distrayendo un físico medico para tal tarea.
El personal técnico de radioterapia presenta carencias en formación y/o capacitación en
relación con la calidad y el número de pacientes atendidos, ambientes, y funciones. No
obstante este el personal se encuentra con plena disposición para mejorar su formación y
calidad de atención. La universidad no forma profesionales de tecnología. Se está
formando nuevo personal técnico (durante dos años) a cargo del departamento sin aval
universitario aun.
El sector administrativo requiere urgentes mejoras en cuanto a su organización en: archivos
de fichas, radiografías de simulación, registros de pacientes, sistema de horario de citas
(gran congestión en las primeras horas de la mañana), seguimiento y registro de estadísticas
periódicas y sistematizadas. Es recomendable aplicar un programa de gerenciamiento de
radioterapia.
En el proceso de Simulación, Planificación y Tratamiento no se encuentran registros de
firmas para la aprobación de los mismos.
En cuanto a Garantía de Calidad no existe un Programa departamental al respecto ni reporte
de reuniones del Comité de Garantía de Calidad (recién formado). Además solo
encontramos Protocolos terapéuticos adoptados no actualizados de tratamiento de
radioterapia en tres patologías (se encuentran en etapa de adaptación algún otro). Si bien
existen reuniones académicas no existe periodicidad ni registro de las mismas, tampoco se
encontraron manuales de funciones ni de procedimientos que incluyan situaciones de
emergencia. No tienen sistema de registro de datos propio integrado de procedimientos
como simulación, verificación u otros (física medica, tecnología y oncología propiamente
dicha).
Existe un programa de vigilancia dosimétrica del personal ocupacionalmente expuesto a las
radiaciones como tal. Si bien cuentan con un oficial y se han instaurado comités de
protección radiológica, garantía de la calidad y, protocolos, no integran al técnico, ni
presentan acta o acuerdos tomados. La licencia operativa otorgada por el organismo
regulatorio se encuentra vigente.
Los proveedores del departamento no cuentan con comunicación directa con el mismo y el
personal siente aislamiento con respecto a las autoridades locales para la intermediación de
decisiones de compra de equipamiento, así como con el OIEA en proyectos de
mejoramiento y capacitación técnica, percibiendo que la asignación de candidatos no es
siempre adecuada.
La comunicación entre la parte Clínica (Técnicos, Médicos Radioterapeutas) y la de Física
Médica no es la más adecuada resintiendo el trabajo en equipo y afectando al paciente.
Se ha planificado para los próximos años la renovación del servicio de radioterapia para lo
que ya se han construido las salas de tratamiento y se equiparán con 2 aceleradores lineares,
un equipo de braquiterapia de alta tasa de dosis y un tomógrafo dedicado a radioterapia. Se
requerirá duplicar los recursos humanos.
HOPE
Es un centro privado dedicado exclusivamente a radioterapia. Funciona en un edificio
construido para tal fin e inaugurado en Septiembre de 2009. El edificio es moderno, muy
luminoso, con grandes espacios, buena circulación interna, bien acondicionado, bien
decorado y muy confortable para los pacientes y el personal.
Actualmente atienden pacientes privados y pertenecientes a algunas aseguradoras, no tiene
contrato con el seguro social pero están en negociaciones para conseguirlo.
Funcionamiento del servicio:
El servicio funciona de lunes a viernes 7,30hs a 17,00 hs.
De 7,30 hs a 8,00hs se realizan los chequeos diarios de las máquinas, La atención de
pacientes comienza a las 8.00hs.
Diariamente tratan entre 8 a 15 pacientes en radioterapia externa y aproximadamente 3
pacientes de braquiterapia al mes.
Tienen protocolos escritos de tratamiento y de procedimientos.
Tienen folletos impresos para información del paciente sobre los distintos tratamientos con
radioterapia y sobre las patologías más frecuentes.
No tienen por el momento Programa de Calidad, aunque sí tienen controles dosimétricos
adecuados de acuerdo a normas internacionales.
Equipamiento:
1 Acelerador Lineal Varian Clinac iX nuevo con 2 energías en fotones y 5 de electrones
equipado con colimador multihojas integrado y capacidad para tratamientos 2D, 3D, IMRT,
Rapid Arc, IGRT y radiocirugía.
Equipamiento auxiliar para realizar técnicas de “gating”, TBI y TSI.
1 Tomógrafo computado de 16 cortes dedicado a simulación.
1 Planificador Eclipse con licencia para las diferentes técnicas mencionadas.
1 Sistema de braquiterapia de alta tasa de dosis Nucletron nuevo (equipo y planificador)
1 equipo de radiología portátil Arco en C para la simulación de las braquiterapias.
1 Sistema de Braquiterapia prostática con semillas Best (Ecógrafo, sistema de fijación del
transductor y software de dosimetría)
1 Sistema de dosimetría PTW Scanlift
1 Arc Check
Fantomas automático y varios sólidos.
Taller de moldes automatizado para la producción de insertos.
Personal:
1 radio-oncólogo, guatemalteco formado en Inglaterra y USA, retornando al país para
dirigir este centro atiempo completo. Presidente electo de ALATRO para el período 20122014
1 medico general ayudante de tiempo completo.
1 Físico médico de tiempo completo
1 Dosimetrista de tiempo completo
1 Dosimetrista en formación
2 Técnicos de radioterapia
1 Técnico radiólogo
1 Fisioterapista de tiempo parcial
1 Anestesiólogo de tiempo parcial
1 Recepcionista
1 Administradora
1 Gerente
Si bien el centro es relativamente nuevo llama la atención la capacidad ociosa del mismo y
que aún no tengan convenio con la aseguradora estatal, lo que hace peligrar la
sustentabilidad del mismo.
La Esperanza
Es un centro de radioterapia privado que se encuentra ubicado entre dos hospitales
generales privados, uno de ellos perteneciente a una universidad Privada. Existe desde
1953, época en que funcionaba con una unidad de cobalto. En 1980 cambia la razón social
y desde entonces está dirigido por el mismo radio-oncólogo. Desde entonces han realizado
reformas edilicias y cambio de equipamiento en varias oportunidades. En 1999 instalaron el
primer acelerador lineal del país y en el 2002 el primer equipo de braquiterapia de alta tasa
de dosis.
El edificio está bien mantenido, las salas de tratamiento son muy amplias y los distintos
espacios confortables y bien acondicionados.
Tienen convenios con la mayoría de las aseguradoras incluyendo la estatal. Reciben
pacientes derivados de los hospitales públicos y privados, así como pacientes de escasos
recursos por un arancel mínimo.
Funcionamiento del servicio:
Se tratan pacientes de 8.00hs a 18.00hs.
En radioterapia externa tratan entre 40 y 50 pacientes por día, lo que hace entre 350 y 400
pacientes al año. En braquiterapia exclusivamente ginecológica se tratan 12 pacientes
mensuales. También realizan tratamientos con I-131 para el cáncer de tiroides.
Equipamiento:
1 Acelerador Lineal Varian de 6 Mev de fotones.
1 Acelerador Lineal Varian 2100 con 2 energías de fotones y cinco de electrones, con
colimador multihojas instalado nuevo en 2006.
1 Equipo de rayos de 150Kv montado en el escudo del acelerador de 6 Mev con escala de
campos para realizar la simulación 2D
1 Tomógrafo computado de 64 cortes compartido con el Hospital Herrera y Arandi para la
simulación 3D conectado en red con el planificador.
1 Planificador Elekta con licencia para 2D y 3D
1 Sistema de braquiterapia de alta tasa de dosis de Nucletron y los aplicadores
correspondientes, compartiendo la sala de tratamiento de uno de los aceleradores.
1 Equipo de radiología arco en C para la simulación de braquiterapia.
1 Equipo de braquiterapia de baja tasa de dosis con capacidad para 2 pacientes simultáneas
instalado en dependencias del hospital Herrera con las 2 camas correspondientes.
1 Laboratorio caliente para fraccionamiento y manipulación del I.131
1 Equipamiento para prestar servicios de dosimetría personal (RADOSTLD).
Personal:
1 médico radio-oncólogo formado en Méjico.
1 médico realizando su formación en radio-oncología (parte de la formación la realiza en
Alemania)
1 anestesiólogo tiempo parcial.
1 físico médico con formación en Venezuela y Argentina con maestría.
4 técnicos de radioterapia en turnos de 8 hs cada uno.
1 técnico dosimetrista entrenado en dosimetría personal.
1 técnico de laboratorio.
1 recepcionista
1 administrador.
1 ingeniero de mantenimiento.
Tienen planes de cambiar el año próximo el Acelerador de 6 MV por uno nuevo con
capacidad de IGRT.
Tienen un excelente sistema de historias clínicas y turnos digital desarrollado por los
profesionales del centro.
Realizan controles de calidad dosimétrica de acuerdo a normas internacionales y participan
en intercomparaciones.
Dado el equipamiento con el que cuentan hay capacidad ociosa tanto en radioterapia
externa como en braquiterapia. Para ello habría que aumentar el número de profesionales.
La Asunción
Este centro no pudo ser visitado por negativa de su administración. La información aquí
expuesta es la que proveyó el centro a través de un cuestionario escrito.
Es un centro privado filial de 21st Century Oncology. Atiende pacientes de la seguridad
social, otras aseguradoras y pacientes privados.
Equipamiento:
1 Acelerador Lineal Varian CLINAC 1800 con haces de fotones (6MV y 18 MV) y
electrones (6 MeV, 9 MeV, 12 MeV, 16 MeV y 20 MeV) con una edad de 8 años de haber
sido reacondicionado e instalado en la clínica. No dispone de multihojas. Próximamente se
instalará un acelerador Lineal con colimador multihojas y portal visión.
No realizan braquiterapia ni cuentan con equipamiento ni fuentes radioactivas.
1 Simulador: Odelf Simuliz MX, con 8 años de haber sido reacondicionado e instalado en
la clínica.
1 Tomógrafo compartido con diagnóstico por imágenes. La transferencia de imágenes al
planificador se realiza por medio de CD.
1 equipo de Rayos X: Global RF Sedecal, instalado en febrero 2004
1 Planificador CAT3D de Mevis, comisionado para IMRT, RTDC y 2D
1 TPS MNPS para radiocirugía, comisionado para haces de fotones de 6 MV con
colimación por medio de conos.
Están en proceso de instalación de un sistema de planificación modelo Eclipse para IMRT,
3D, 2D, Radioterapia Estereotaxica y Radiocirugía.
Confeccionan bloques personalizados con cerrobend.
Equipos de control de calidad:
1 Cámara farmer de referencia.
1 Micro cámara pin point.
1 Electrómetro.
1 Cámara plano paralela.
Sistema de barrido automático CRS con maniquí de agua, maniquí de agua con
posicionador de cámara manual
Equipo para medición de fluencia PTW 729
Densitómetro puntual
Radiation Beam analizar RBA5, para controles diarios.
Personal:
4 radio-oncólogos de tiempo parcial.
2 físicos médicos de tiempo completo. La formación del físico 1 fue en la Comisión
Nacional de Energía Atómica de Argentina y la Universidad Paul Savatier en Toulouse,
Francia. La formación del físico 2 es de Físico Nuclear en Cuba y está finalizando su
capacitación para ser habilitado como tal en Guatemala.
1 dosimetrista de tiempo completo con formación como dosimetrista en Bs. As. Argentina
9 Técnicos de radioterapia formados en Argentina, Costa Rica, República Dominicana,
Estados Unidos y localmente.
1 ingeniero de planta y soporte internacional a través del área de ingeniería del grupo
madre 21st Century Oncology.
Funcionamiento del servicio:
El servicio funciona de 7.00hs a 19.00hs. Se atienden entre 50 y 70 pacientes diarios lo
hace a un promedio de 500 pacientes al año. Los tipos de cáncer más frecuentes son: Cérvix
E-II, Mama localmente avanzado, Próstata y Pediátricos. El 60% de los tratamientos son
con intención curativa y el 40% con intención paliativa.
Tienen protocolos pediátricos consensuados con la unidad de oncología Pediátrica
(ALTOPCA) en pacientes conjuntos. En el resto de las patologías utilizan guías
internacionales.
No realizan docencia en radioterapia, ni participan de comités de otras instituciones.
Las técnicas de tratamiento disponibles son: 2D, 3D, IMRT con moduladores físicos,
radioterapia estereotáxica, radiocirugía, irradiación total de piel.
Si bien no consta en el cuestionario es de conocimiento que las pacientes que requieren
tratamiento de braquiterapia son referidas a un radio-oncólogo del centro que las realiza en
forma privada utilizando técnica manual de retrocarga con fuentes de su propiedad. Se
desconoce el lugar de internación y de depósito de las fuentes.
Realizan controles de calidad dosimétrica de acuerdo al TECDOC 1151 del OIEA
adaptado.
CONCLUSIONES
• El gobierno de Guatemala está activamente comprometido en la Lucha Contra el
Cáncer y está desarrollando un Programa Nacional, sin embargo parece que no es
totalmente consciente de la magnitud del problema y de la tarea a realizar.
• Las estadísticas de cáncer del país muestran un sub registro y mala calidad de la
información. El registro nacional de cáncer se basa principalmente en los datos
reportados por el INCAN, la mayoría de los centros de salud no aportan sus datos,
así como tampoco el IGSS.
• La mortalidad por cáncer reportada es de 48,2 por 100 000 o sea menos del 50% de
lo esperado de acuerdo al IARC y particularmente afecta a los menores de 45 años.
Si bien existe un proyecto de recolección de datos más moderno y veraz no parece
sustentable con los recursos actuales. La representatividad y calidad de los datos
afectan significativamente las posibilidades de determinar acciones efectivas en un
programa de control del cáncer.
• La detección temprana de cáncer de cuello uterino se encuentra fragmentada en
diversos programas, desorganizada y la cobertura de la población es muy escaza
(aproximadamente el 18% de la población, con muy poca inclusión de la población
indígena).
• No hay programa de detección temprana en cáncer de mama ni recursos humanos ni
técnicos para realizarlo, solo campañas basadas fundamentalmente en el
autoexamen lo que deja de ser diagnóstico temprano.
• No hay un centro de referencia estatal para los pacientes con cáncer ni un servicio
público de radioterapia.
• De acuerdo a la incidencia estimada de 14000 nuevos casos de cáncer por año, la
demanda de tratamientos de radioterapia ideal sería de 7000 nuevos casos por año.
Existe una baja prescripción de tratamientos de radioterapia cuyas causas pueden
deberse a la falta de conocimientos de los médicos y/o a limitaciones en la
prescripción debido al reducido cupo disponible en el INCAN. La prescripción de
tratamientos de radioterapia con intención paliativa es aún más pobre.
• Solo el 30% de los pacientes referidos a radioterapia en el INCAN completan su
tratamiento. Algunas de las causas pueden deberse a que no hay subvenciones para
traslados y alojamiento en Ciudad de Guatemala, a que no hay tratamientos
gratuitos y al lucro cesante.
• Solo hay dos servicios de cuidados paliativos: uno para adultos en el INCAN y otro
para niños en la UNOP. No hay morfina oral disponible en el país.
• Los medicamentos son comprados por los pacientes, y no hay un listado de
medicamentos esenciales ni control de precios de los mismos.
• No hay guías ni consensos nacionales de diagnóstico ni de tratamiento de los
diferentes tipos de cáncer.
RECOMENDACIONES
• Establecer las acciones y los fondos necesarios para el desarrollo de un registro de
cáncer veraz, representativo y con buena calidad de información. Este es el primer
paso indispensable para desarrollar un Programa Nacional de Control del Cáncer
estableciendo prioridades, acciones y recursos financieros que impacten
positivamente en la salud.
• Establecer un presupuesto dedicado al Programa Nacional de Control del Cáncer.
• Concretar la Comisión de Expertos y la de Instituciones Afiliadas.
• En detección precoz de cáncer de cuello uterino priorizar la detección temprana,
organizar el Programa Nacional y coordinarlo con los otros existentes, optimizando
los recursos y aumentando el porcentaje de cribado de la población blanco.
• Incrementar los recursos técnicos (mamógrafos, ecógrafos, etc.) y humanos para
desarrollar el programa de detección temprana de cáncer de mama.
• Reevaluar la necesidad y la efectividad del programa de detección temprana del
cáncer de próstata teniendo en cuanta las evidencias actuales.
• Incrementar los centros o la capacidad de tratamiento médico, quirúrgico y de
radioterapia del cáncer, o establecer convenios con el sector privado a fin de cubrir
la demanda existente y la que resultará de los programas de detección temprana.
Considerar también la descentralización geográfica de centros de tratamiento.
• Incluir un Programa de Radioterapia como parte del Programa Nacional de Cáncer,
ya que es el recurso más escaso y uno de los más costo efectivos en términos de
curación y paliación, teniendo en cuanta el incremento en número de centros y
equipos de tratamiento.
• Promover el desarrollo de consensos y guías de diagnóstico y tratamiento
considerando los recursos existentes y con un análisis de costo-efectividad.
• Promover la creación de unidades de cuidados paliativos en centros de salud de los
distintos niveles de complejidad.
• Promover la educación sobre cáncer en la población general y en los profesionales
de la salud en particular reforzando detección e indicaciones de la radioterapia.
• Promover la creación de carrearas universitarias de post grado en radio-oncología y
física médica.