Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Tratamiento Multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal Cirugía Radical + Quimiohipertermia Cirugía Radical + Quimiohipertermia Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Pedro Barrios Valencia. Junio 2012 Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Consideraciones generales Los sistemas sanitarios se enfrentan a cambios de tendencias estructurales de tipo: social (envejecimiento, cronicidad...) tecnológico (nuevos procedimientos, tratamientos, medicamentos...) económico (aumento sobre recursos...)) la presión Riesgo del sistema actual de los Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Consideraciones generales El cáncer agrupa un número importante de enfermedades de frecuencia, presentación, complejidad, tratamiento, pronóstico y resultados muy diversos Constituye un problema de salud de primer orden a nivel social, epidemiológico, científico, económico y de planificación l ifi ió sanitaria... it i Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía Consideraciones generales Existen neoplasias poco prevalentes/complejas que requieren de procedimientos y tratamientos de alta especialización, consumidoras de importantes recursos. En estos casos, casos la concentración de conocimientos, conocimientos medios y de un volúmen mínimo de casos tratados garantiza resultados coste coste-eficacia eficacia. La identificación de este tipo de neoplasias, la formación de profesionales especializados, especializados la identificación de centros de referencia que favorezcan su concentración, así como la coordinación de los actores y de las acciones involucradas, deberían de ser contempladas en los planes regionales/estatales de salud. Características tratamientos (terciarismo) de de los procedimientos y alta especialización • Baja frecuencia de procedimientos • Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidad organizativa) • Elevado requerimiento tecnológico • Cirugías de complejidad y riesgo elevado • Elevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muy específicos) • Dificultad en la medición de los resultados de salud Reordenación estructural C Características t í ti d l terciarismo: del t i i Coste considerable para el sistema sanitario Concentración de procedimientos complejos en unidades de referencia: Unidades de Alta Especialización p Calidad ( ligada a la n tratada) Eficiencia Requerimientos q de Especialización: • • • • • • • • • las Unidades de Alta Volúmen suficiente de casos Establecimiento de una red asistencial con centros del territorio Recursos tecnológicos y de soporte adecuados Profesionales altamente cualificados Constitución multidisciplinar del trabajo Protocolos asistenciales validados y consensuados Investigación incluida en el proceso integral Evaluación externa de los resultados Responsable único del proceso Planificación estratégica en Cataluña de una unidad de alta especialización del tratamiento radical (CR+HIPEC) de la Carcinomatosis peritoneal Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015. Departament de Salut) Planificación de la reordenación de los procedimientos terciarios: • • • • • • • Cardiopatías congénitas Hipertensión pulmonar arterial Implantes cocleares Codigo politrauma Oncopediatria … … • Cirugia oncológica compleja * Instrucción de carácter organizativo y de ordenación de los servicios del CatSalut. No clínico Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015. Departament de Salut) Procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos: Desarrollo en unidades de alta especialización Centros hospitalarios de referencia Volúmen mínimo de casos Abordajes con criterio radicales/curativos En Programas compartidos (dos o más centros): Comites multidisciplinares de tumores, equipos quirúrgicos y de apoyo especializados y únicos; preferentemente desplazables y sujetos a un acuerdo p y ;p p y j entre los centros implicados Listado de p procedimientos de cirugía g oncológica g compleja (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015. Departament de Salut): • Neoplasias de páncreas, esófago, estómago (gastrectomías totales), recto, pulmón y SNC. Metastasis hepáticas y ... • Tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal Implementación l ó de d una unidad d d de d alta especialización del tratamiento radical ((CR+HIPEC)) de la C i Carcinomatosis t i peritoneal it l Plaa de sa salut ut de Cata Cataluña u a 2001‐2004: 00 00 Desarrollo D ll de d la l Oncología O l í Quirúrgica. Q iú i Formación de cirujanos de alta especialización i li ió • Formación especializada en cirugía radical en la CP. Washington Cancer Center (Dr P. Sugarbaker) Plaa de sa salut ut de Cata Cataluña u a 2004‐2008: 00 008 Concentración C t ió y sectorización t i ió de d las l patologías quirúrgicas oncológicas complejas y/o / poco prevalentes l t • • • • Creación C ió de d la l Unidad U id d de d Cirugía Ci í Oncológica O ló i (Hospital (H it l General G l de d Hospitalet. H it l t Nivel 2) Desarrollo de las técnicas de cirugía radical (peritonectomías). Constitución equipo multidisciplinar y formación equipo quirúrgico (diversas estancias en centros especializados de referencia internacional) Aplicación p clínica de la q quimioterapia p intraperitoneal p ((EPIC)) Experiencia asistencial acumulada: más de 300 pacientes tratados en el periodo 2001 2005 2001-2005 Enero e o 2006. 006 Hospital osp ta de Sa Santt Pau. au Barcelona: a ce o a Consulta C lt a la l Agencia A i de d Evaluación E l ió de d Tecnologías Médicas de Cataluña (AATRM): Informe sobre la valoración del tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal y la creación de una unidad especializada. Necesidades y oportunidades de realización en un hospital de tercer nivel y de alta complejidad oncológica Mayo ayo 2006. 006 AATRM C Conclusiones l i d la de l consulta lt técnica: té i • El tratamiento radical de la CP ha de ser considerado en el ámbito de la investigación clínica con todos los condicionantes di i t éticos, éti científicos i tífi y asistenciales i t i l que esto t comporta • Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo de centros especializados (máximo 2) y bajo protocolos de investigación únicos y comunes • El Pla Director d’Oncologia habría de confirmar los centros idóneos p para p proveer este tratamiento y monitorizar los resultados Junio Ju o 2006. 006 Hospital osp ta de Sa Santt Pau. au Barcelona: a ce o a Creación C ió d de l la U id d de Unidad d Ci Cirugía í Oncológica Peritoneal dentro del Programa de C Carcinomatosis i t i Peritoneal P it l de d Cataluña: C t l ñ Junio a Agosto 2006: • Constitución del equipo q p multidisciplinar p y del Comité de tumores peritoneales (Servicios clínicos y de soporte asistencial) • Elaboración de las medidas de salud laboral (S. Prev. R. Lab.) • Elaboración de los protocolos asistenciales (CEIC) • Creación circuitos asistenciales intra/extra (Dirección, PDO) • Promoción e información hospitalaria del Programa de Carcinomatosis Sept e b e 2006. Septiembre 006 Hospital osp ta de Sa Santt Pau. au Barcelona: Realización del primer tratamiento radical (CR+HIPEC) Septiembre Sept e b e 2007… 00 Publicación P bli ió de d la l Revisión R i ió sistemática i á i del d l tratamiento i radical (Ministerio de Sanidad, AATRM y la Cochrane), y del M Manual l de d Prevención P ió (Servicio (S i i de d Prevención P ió de d Riesgos Laborales) Diciembre 2007… Creación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con el Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal (GECOP) y la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ) SPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTS Barrios P., Ramos I., Moreno-Gonzalez S., Gomez-Portilla A., Muñoz C., Rufián S., Gonzalez-Bayón L., Ortega Gl., Farré J., Bretcha P., Bustamante F. and Sabia D. HOSPITAL DE SANT PAU. BARCELONA. UNIDAD DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL. GRUPO ESPAÑOL DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL (GECOP) Enero e o 2009… 009 Primera evaluación de resultados del Programa de Carcinomatosis de Cataluña sobre los 100 primeros pacientes tratados de forma radical ((CR+HIPEC). ) AATRM Enero 2010: Traslado del Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Unidad de Cirugía Oncológica Peritoneal Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Barcelona Director: Dr P. Barrios Ubicación actual: Programa de Carcinomatosis Peritoneal Hospital Sant Joan Despí. Despí Moisès Broggi Consorci Sanitari Integral. Barcelona. Director: Dr. P. Barrios Q es la Que l Carcinomatosis peritoneal ? Carcinomatosis peritoneal (Diseminación tumoral intrabdominal) (Diseminación tumoral intrabdominal) Orígen tumoral muy diverso Primaria: mesotelioma peritoneal, carcinoma psammocarcinomas, tumores desmoplásicos,… seroso peritoneal, Secundaria: cáncer colorrectal, apéndice (+/‐ pseudomixoma peritoneal), ovario, estómago, sarcomatosis peritoneal… Estadio IVb de la clasificación tumoral ((enfermedad ggeneralizada)) IIndicación di ió terapéutica t é ti estándar: tá d paliativa li ti y/o / de d control t l de d síntomas. í t No curativa Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (microscopía) Patofisiología (microscopía) Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (manifestación macroscópica) Patofisiología (manifestación macroscópica) Carcinomatosis peritoneal Incidencia de la CP Incidencia de la CP Difícil de establecer. Relacionada con el origen del tumor primario Globalmente alta • Cáncer gástrico: 10-50% en el momento del diagnóstico • Cáncer colorrectal: 10% momento del diagnóstico 40-70% de los pacientes recidivan (10-35% recidiva exclusiva peritoneal) • Cáncer de ovario: 70-75% en el momento del diagnóstico • • • Mesotelioma peritoneal maligno: Pseudomixoma peritoneal: Sarcomatosis peritoneal: 250-500 casos anuales USA 350-400 casos anuales USA 160-200 casos anuales USA Carcinomatosis peritoneal Supervivencia tratamientos estándar Supervivencia tratamientos estándar (Quimioterapia +/‐ cirugía paliativa) • • • Cáncer de páncreas: Cáncer gástrico: Cáncer colorrectal: • Cáncer de ovario: • • • Mesotelioma Peritoneal: Pseudomixoma peritoneal: Sarcomatosis peritoneal: 3,1 meses 2 1 meses 2,1 5,2 meses 5 - 9 meses 21,5 - 24 meses 14-24 meses 7-11 meses 50% a 5 a. a y 20% a 10 a. a 9-21 meses No hay supervivencia descrita a 5 años con este tratamiento E t d actual Estado t l del d l tratamiento t t i t de d la l Carcinomatosis peritoneal Carcinomatosis peritoneal Novedades conceptuales y terapéuticas Novedades conceptuales y terapéuticas 1998. Enfermedad tumoral no diseminada OPORTUNIDAD DE TRATAMIENTO RADICAL/CURATIVO CIRUGÍA RADICAL+ QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL Carcinomatosis peritoneal FASES DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Cirugía Radical Selección pacientes Condiciones generales l del d l paciente Eliminación completa de la enfermedad macroscópica o Residuo tumoral =/< 2,5 mm Ruta Momento Fármacos EPIC (“early posoperative C Caraterísticas t í ti bi ló i biológicas del tumor y de la carcinomatosis (tipo grado (tipo, grado, volumen volumen,...)) QT efectiva Erradicación de la enfermedad microscópica intraperitoneal chemotherapy”) Procedimientos de Peritonectomías HIPEC (“hyperthermic intaperitoneal chemotherapy”) CIRUGIA RADICAL PROCEDIMIENTOS DE(Peritonectomías) PERITONECTOM 3 2 1 Sugarbaker PH. Ann Surg 1995 Barrios P. Oncologia 2000 Barrios P. J Gynecol Oncol 2004 CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías) 4 5 6 Sugarbaker PH. Ann Surg 1995 Barrios P. Oncologia 2000 Barrios P. J Gynecol Oncol 2004 CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías) CITORREDUCCION RADICAL (Peritonectomías) Especímenes quirúrgicos tras CR mediante peritonectomías Citorreducción Quirúrgica “Completa” (CRS) CC0: Ausencia completa tumor macroscópico) CC1 : Relacionado con el origen, tipo y grado histológico del tumor (0.1 (0 1 a 0 0.5 5 cm) Quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC) Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) • RESULTADOS RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO REPRODUCIBLES • EVIDENCIA CIENTIFICA LIMITADA • MORBI‐MORTALIDAD EXCESIVA • TECNICA COMPLEJA Y DE COSTE ELEVADO REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA • REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) • No reproductibilidad ??? 2012: Actualmente, existen más de 225 centros especializados en America, Europa y Oceanía. USA: 41, Francia 23… España: 11 centros + GECOP+ Registro Nacional Reino Unido, Holanda, Australia, Francia y España (Cataluña), disponen de Programas Nacionales de Carcinomatosis p g Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) • Importante agresividad terapéutica. Coste elevado ??? Complejidad técnica no Complejidad técnica no superior o equivalente a otros superior o equivalente a otros procedimientos quirúrgicos avanzados (cirugías multidisciplinares: reconstrucciones complejas, multidisciplinares: reconstrucciones complejas, trasplantes de órganos…) Estudios coste‐eficiencia positivos (similares al trastuzumab en cáncer de mama y al trasplante hepático) Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) • Morbi‐mortalidad excesiva ??? Morbilidad global: 30‐65% (m35%) Morbilidad quirúrgica específica: 30% (m18%) ( ) Reintervenciones: 3‐15% (m10%) Mortalidad: 0‐19% (m4%) (no superior a la descrita en la cirugía mayor digestiva: neoplásia de esófago, páncreas…) lá i d óf á ) Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) Las tasas descritas de complicaciones se correlacionan con la complejidad técnica del procedimiento, procedimiento el tipo de patología y las características clínicas de los pacientes (pacientes frágiles y multitratados): Estos resultados recomiendan la practica de este tratamiento en centros especializados por equipos multidisciplinares con amplia expertesa especializados, médico-quirúrgica y en el contexto de ensayos clínicos Witkamp AJ. Br J Surg 2001 Moran BJ . Surg Oncol Clin N Am 2003 Glehem O. O Ann Surg Oncol 2003 Younan R. Ann Surg Oncol 2005 Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 2006 Yan TD. Ann Surg Oncol 2007 Gonzalez-Bayón L. Surg Oncol Clin North Am 2003 Cavaliere F. Suppl Tumori 2005 Moran B. EJSO 2006 Yan TD. Ann Surg Oncol 2007 Piso P. Int J Colorectal Dis 2007 Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Té i d S (Técnica de Sugarbaker) b k ) • Falta de evidencia científica ??? Falta de evidencia científica ??? Solo en la CP colorrectal: Más de 600 publicaciones ( desde 2004…) 3 revisiones sistemáticas 1 revisión sistemática mas meta‐análisis 2 estudios randomizados controlados 2 estudios observacionales controlados 2 estudios observacionales controlados 3 estudios multiinstitucionales 43 series de casos clínicos… • • • • Resultados SV (trabajos nivel de evidencia 1b‐2b): 22 a 63 meses Resultados SV a 5 años (centros con experiencia): 32 a 51% Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC Resultados similares a los logrados en el trat. radical de las M.Hep. Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar (Técnica de Sugarbaker) • Repercusión sobre la calidad de vida ??? Varios estudios específicos por patologías tumorales Varios estudios específicos por patologías tumorales positivos (Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los (Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los beneficios del tratamiento) Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire. Comité de l´evolution des práctques en oncologie (CËPO), Direction de la lutte contra le cancer (Québec). www. msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/download.php?id=584134,214,2 National Institute for Clinical Excellence (NICE) Intervencioal Procedures Programme. Interventional procedures overview of complete cytoreduction and heated intraoperative inraperioneal chemotherapy (Sugarbaker technique) in patients with peritoneal carcinomatosis. www.nice.org.uk/download.aspx?o=ip256overview Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Cirurgia citorreductora en la carcinomatosi. Necessitats i oportunitats de realitzaciò en un hospital de tercer nivell nivell. Pons JMV. JMV Barcelona. Barcelona Des 2006 Barrios P, Roqué M, Lozano JM, Ramos I, Bianchi A, Bonfill X. Revisión sistemática del tratamiento combinado multidisciplinar en las enfermedades malignas del peritoneo. Citorreducción quirúrgica radical + quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia (técnica de Sugarbaker). Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d d’Avaluació Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/19. www.aatrm.net Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M. Implementación y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técnica de S Sugarbaker. b k Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2009. www.aatrm.net This audit support accompanies the interventional procedure: ‘Cytoreduction surgery followed by hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy’ available online at www.nice.org.uk/IPG331 www nice org uk/IPG331 Issue date: 2010 Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar Reuniones de consenso entre expertos • Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. Madrid, diciembre 2004. • Peritoneal Surface Malignancy. Workshop Consensus Statement. Milán, noviembre 2006. • Primera Jornada Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal. Barcelona, noviembre 2007. • Journée Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonéales par Chirurgie et Chimiothérapie Intrapéritoneale. París, mayo 2008, 2009 • 7º Congreso Internacional de Carcinomatosis Peritoneal. Upsala, sept 2010 Indicaciones clínicas del trat. multidisciplinar (2011) Tratamiento estándar : pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal y carcinomatosis secundarias a los tumores apendiculares y colorrectales M recomendado Muy d d : Recidiva R idi peritoneal it ld de cáncer á d de ovario i Amplio consenso : Algunos casos de sarcomatosis peritoneal (no GIST). Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado ??? ???. En curso de evaluación : (en Europa), a pesar del buen nivel de evidencia existente, en la carcinomatosis de origen gástrico Motivo de discusión : en los tumores primarios del peritoneo, psammocarcinomas y en los tumores desmoplásticos de células pequeñas de pacientes jóvenes. Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Carcinomatosis colorrectal Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2 5 2 – 24 m Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC): 25 - 47% SM a 3 a. 48% a 5 a. Glehen O. J Clin Oncol. 2003 Sugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003 Elias D. Br J Surg. 2004 Glehen O. O Scand J Surg. Surg 2003 Glehen O. J Clin Oncol. 2004 Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006 Verwaal VJ J Clin Oncol 2003 Elias D. JCO 2008 Elias D. JCO 2009 Verwaal VJ. Annals Surg Oncol 2008 Franko J. J Cancer 2010 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Pseudomixoma peritoneal Tratamiento estandar paliativo: SM 20 20-50% 50% a los 5 aa. Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC): 65% - 100% SM a 5 a. 28-65% (Tipo 3) SM a 20 años Witkamp p N. Eur J Cancer. 2001 Sugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003 Yan TD. Ann Surg oncol 2007 Van Leeuwen B. Ann Surg Oncol 2008 Sugarbaker g PH. British Journal of Surgery g y 2002 Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006 Levine E J Am Coll Surg 2007 Bruin SC. Ann Surg Oncol 2010 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Carcinomatosis gástrica Tratamiento estandar paliativo: SM 2,1 meses Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC): 25% - 30% SM a 5 a. Fujimoto S. Cancer 1997 Sugarbaker PH. Surg Oncol Clin N Am 2003 Yonemura Y et al. Surg Oncol Clin N Am 2003 Glehen O. Acta Chir Belg 2006 Levine E J Am Coll Surg 2007 Yan TD. Ann Surg Oncol 2007 Scaringi S. Eur J Surg Oncol 2008 Yonemura Y Ann Surg Oncol 2010 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) Series internacionales publicadas Carcinomatosis ovárica Tratamiento estandar p paliativo: SM 14-24 meses Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC): 54 – 65% a 5 años Barrios P. Oncologia (Supp 5). 2000 Piso P Eur J Surg Oncol. 2001 Ryu y KS. Gynecol y Oncol 2004 Loggie B. Am Surg. 2000 Rufián S. et al. J Surg Oncol 2006 Di Giorgio g A. Cancer 2008 Bijeli L. Ann Oncol 2007 Bae JH. Gynecol Oncol 2007 Helm CW. Gynecol Oncol 2007 DeBree E. Ann Surg Oncol 2008 Resultados clínicos del tratamiento radical (2011) S i i t Series internacionales publicadas i l bli d Estudios fase II: Mesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 m 60% SM a 3 a. 59% S SM a 5 a a. Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 99-21 21 m 25% - 30% SM a 5 a a. Beaujart B j t AC. AC A Anticancer ti R Res 1999 Deraco M. Ann Surg Oncol 2006 Yan TD. Ann Oncol 2007 Elias D. Gastroenterol Clin Biol 2007 Rossi CR Cancer 2004 Bonvalot S. Eur J Surg Oncol 2005 Lim SJ. Ann Surg Oncol 2007 Resultados del Programa C i Carcinomatosis i Peritoneal P i l Cataluña Mayo 2012 de d de Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Registro y Filiación. Sept 2006‐Mayo2012 310 pacientes (327 tratamientos CR+HIPEC) 116 hombres 116 hombres 194 mujeres Edad Media: 53,5 años Edad Media: 53 5 años (D.E. 11,1), (D E 11 1) entre 26 entre 26 y 76 años 76 años ASA II: 62 2% ASA III: 36 7% ASA II: 62.2% ASA III: 36.7% Ascitis: 40% Regiones anatómicas afectadas ( total de 13): mediana de 6.7 (D.E.: 4.5) M di d PCI 12.5 Media de PCI: 12 5 (D.E.: 8.8). ( ) Mediana 12.0 M di 12 0 Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña • Estancia media en UCI: Estancia media en UCI: 2 días 2 días • Estancia media hospitalaria: Estancia media hospitalaria: 13 días 13 días • Nutrición parenteral total (91 % p.): N t i ió t l t t l (91 % ) 8,8 8 8 días (D.E. 4,0) • Inicio ingesta oral: Inicio ingesta oral: 6,7 días 6 7 días (D.E. 4,1) (D E 4 1) • Antibioterápia: 7,1 días 7 1 días (D.E. 3,4) (D E 3 4) • Tiempo quirúrgico medio: Tiempo quirúrgico medio: 368 minutos 368 minutos (rango 180‐845 m). (rango 180 845 m) Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Morbilidad • Complicaciones postquirúrgicas: 29% Complicaciones postquirúrgicas: 29% Hemoperitoneo: 9/310p (3%) p / p ( ) Colección intrabdominal: 8 (2.9%) Peritonitis difusa: 1 (0.3%) • Reintervenciones ((10/310 p.) 3% / p) 5 p: hemoperitoneo 3p p.:: colecciones abdominales 1 p: fístula intestinal 1 p: peritonitis/oclusión ((1 pac en dos ocasiones) p ) Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Mortalidad 30 días. Reingresos • Mortalidad: 0% • Mortalidad hospitalaria: 1/310 (0.3%) • Readmisiones en UCI: 9 p. 6 hemoperitoneos 1 fallo respiratorio 1 hemorragia digestiva alta 1 absceso abdominal • Readmisiones hospitalarias no programadas: 6 p. 3 fiebre neutropénica 2 absceso/flemón abdominal 1 fístula urinaria Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Seguimiento • Mediana de seguimiento: 19,5 meses ( 1 a 63.5 meses) • Status Vital al último control: Vivos sin enfermedad: Vivos con enfermedad: Muertos con enfermedad: Muertos sin enfermedad: 56.7% 22 2% 22.2% 17 % 4% 78.9% Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Recidivas • Recidivas al seguimiento: 113 en 77 p. 60 p. 26 p. 19 p p. 8 p. • R Recidiva idi peritoneal it l Metastasis extrabdominales Enfermedad tumoral diseminada Enfermedad retroperitoneal Reintervenciones por recidiva tumoral: 35 p. Nueva CR+HIPEC in 17 pac pac. CR + QT i.v. en 12 pacientes Ci í paliativa Cirugía li ti en 4 paciente i t Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Cumplimentación de la Citorreducción Completa Cumplimentación de la Citorreducción Completa CC2 (incompleta) , 2,8% CC3 (incompleta) 2,2% CC1 (completa) 8,9% CC0 (completa) 86 1% 86,1% CC0+CC1= 95% Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Curva de supervivencia global estimada por el método de Kaplan‐Meier Probabilidad acumulada de supervivencia a 12 meses: 93,9% (E.E. 1,1%) M di Mediana d de supervivencia: i i 43.8 43 8 meses (I.C. (I C 95%: 95% 36 36.9-50.8 9 50 8 meses)) Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña A áli i d Análisis de supervivencia según el tumor primario i i ú lt i i Apéndice Peritoneo Ovario Colon Gá t i Gástrico Las curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumores primarios en los que se disponía de suficientes casos para realizar la comparación (test de log-rank p<0,00005). Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Coste del procedimiento (CR+HIPEC) COST UNITARI MITJÀ QUIRÒFAN 3 Cirurgians 2 Anestesistes 4 DUI Quirùrgiques 8.896,87 (2 inst rument ació + 1 circulant + 1 perf ussió) 10 hores ocupació quiròfan 51,77 10 hores ocupació quiròfan 52,98 10 hores ocupació quiròfan 30,64 1.553,14 1.059,55 1.225,44 1.836,08 817,00 1.224,05 251,47 3.017,69 Equipament específic Material especific Equip perf omer Bloc Quirúrgic 12 hores sessió quirúrgica Kit bomba perf ussió i drenatges HOSPITALITZACIÓ UCIPO / UCI GENERAL Hospitalització Convencional 7 191 49 7.191,49 72 hores estada (3 dies) 18 dies estada 3.684,05 3.507,44 51,17 194,86 FÀRMACS 2.982,00 Tractament Oxiloplatino Tractament Altres 2.637,00 345,00 TOTAL COST DIRECTE (1) 19.070,36 COSTOS INDIRECTES I ALTRES TOTAL COST UNITARI 2.860,55 21.930,92 (1): Cost relatiu al procés hospitalització per Cirurgia Hipertèmica. No inclou cost consulta externa (pre i post operato ri), an alítiques i p roves co mplementàries. En Fàrmacs s'h a considerat que el 50% d els tractaments siguin amb Oxiloplatino. Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Coste publicado del procedimiento (CR+HIPEC) USA. Washington Cancer Center: 125.000 Ds USA Washington Cancer Center: 125 000 Ds Reino Unido. NHS: 145.146 L (63.298‐161.269) Australia: 28.700‐59.400 Eu Italia. li Centro C d Tumores (Milan): de ( il ) 36.000‐50.000 36 000 0 000 Eu Francia (coste medio global): 39.358 Eu (28 d) Francia (estudio STIC‐CHIP): 39.000 39 000 y < 45% ( 34.000 34 000 Eu) Francia. Montpeller: 19.697‐24.294 Eu (según patología) Barcelona. PCPC: 21.931 Eu (todas las patologías y con EM iniciales de 18 d). Actualmente, EM de 12.3 días Bonastre J. Value Health. 2008 Bryant J. Br J Surg. 2005 Perspectivas p futuras en la cirugía g de la CP La CRS with HIPEC is becoming standard practice The number of cancer centers offering this combined modality therapy is rapidly increasing CRS and HIPEC has undergone a few changes in the technical aspects in contrast to the significant changes associated with the selection criteria utilized Surgical teams aimed for complete cytoreduction even in patients with extensive disease and/or small bowel involvement. This led Thi l d to t a high hi h morbidity bidit rate, t mainly i l due d to t gastrointestinal t i t ti l complications li ti caused by extensive adhesiolysis, small bowel trauma, and multiple anastomoses. Selection Se ect o criteria c te a have a e beco become e refined e ed to exclude e c ude pat patients e ts with t no oe expected pected be benefit e t Better outcomes and decreased complications have been reported