EDITORIAL La intrincada interrelación de muchas partes del organismo ha creado, a lo largo de muchos milenios, una de las maravillas de la evolución, el sistema musculoesquelético de los mamíferos. No sólo lo es por la variedad de funciones, sino aún más por proporcionar al individuo los medios para moverse y la capacidad para soportar su propio peso. Este sistema es el triunfo de la continua supervivencia de muchas especies. De hecho, la posesión de un endoesqueleto se identifica como una de las principales características diferenciadoras para las clasificaciones taxonómicas. Los conceptos que subyacen en la palabra “ortopedia” han recorrido un largo camino desde sus raíces griegas (ortho significa “correcto” o “recto” y paideion significa “niño”), cuando fue acuñada originalmente por un médico que trataba las deformidades infantiles hace 300 años. Ahora utilizamos esta palabra para abarcar un amplio espectro de materias, de modo que podemos diagnosticar tumores, malformaciones, infecciones, displasias, traumatismos y muchas otras formas de enfermedad, que afectan al sistema musculoesquelético y se encuadran bajo el epígrafe de la disciplina ortopédica. Un sistema músculoesquelético sano y que funcione con normalidad es deseable para la supervivencia y el bienestar. Por desgracia, aunque quizá no sorprendentemente, dados sus múltiples componentes y su naturaleza interrelacionada, gran parte puede estropearse. Diferentes disciplinas dentro de la esfera veterinaria han avanzado mucho en los últimos años. Sin embargo, pocas han progresado tanto como nuestro conocimiento y capacidad sobre la ortopedia. Por tanto, cuando se nos plantea reunir en una revista un tema que es a la vez diverso y de desarrollo rápido, quizá sea tentador centrarse en los descubrimientos más recientes y novedosos, así como en las patologías menos frecuentes; no obstante, con la intención de ayudar al veterinario, hemos seleccionado temas que son de máxima utilidad para el profesional que se enfrenta a diario a los problemas ortopédicos comunes. Así, en este número de Veterinary Focus el veterinario encontrará artículos que refuerzan los conocimientos y ofrecen nueva información sobre la que construir, para apoyar y hacer avanzar al veterinario clínico en este campo. Ewan McNeill Editor en Jefe CONTENIDO Displasia de codo canina p. 02 Bruno Peirone y Fulvio Cappellari Fisioterapia en perros: aplicaciones y beneficios p. 11 Maira Formenton Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos p. 18 Philip Witte y Harry Scott Epidemiología de la enfermedad ortopédica p. 24 Patrick Shearer Manejo nutricional de la patologías ortopédicas en gatos p. 26 Cecilia Villaverde Cómo abordar... El perro atáxico: ¿es neurológico u ortopédico? p. 32 Alejandro Artiles Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior en perros: una visión global p. 39 Andres Alvarez Guía para recortar y guardar... Aspirados articulares p. 47 Sandra Corr Veterinary Focus, Vol 21 n°2 - 2011 Comité editorial • Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health and Nutritional Sciences Director, Royal Canin, France • Philippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Publishing & Scientific Events Manager, Royal Canin, France • Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Communications and External Affairs, Royal Canin, UK • Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Germany • María Elena Fernández, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Spain • Hervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, France • Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Canin, Italy • Laura Diana, DVM, Dipl. 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Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial. En ausencia de una licencia específica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento. Displasia de codo canina Bruno Peirone, Fulvio Cappellari, DVM, PhD DVM, PhD Departamento de Patología Animal, Facultad de Veterinaria, Turín, Italia El Dr. Peirone se licenció en la Facultad de Veterinaria de Turín en 1984 y se doctoró en Patología Animal en 1990. En la actualidad es profesor asociado y cirujano ortopédico en la Facultad de Veterinaria de Turín. Sus principales áreas de interés incluyen el tratamiento de las fracturas, la cirugía protésica, las osteotomías correctoras y el diagnóstico y el tratamiento precoz de las enfermedades del desarrollo del esqueleto. Introducción La articulación del codo es de tipo gínglimo compuesto, o tróclea, integrado por el húmero, el radio y el cúbito, que han de articularse con precisión para obtener una funcionalidad adecuada. Los movimientos más importantes del codo son la flexión y la extensión, de unos 35-160° (Figura 1). Otros movimientos son la pronación y la supinación, de aproximadamente 60°, gracias a la articulación entre el radio y el cúbito (1). La displasia de codo canina (DCC) es un término general utilizado para identificar una enfermedad hereditaria del codo en los perros de raza mediana y grande. La DCC incluye difrentes patologías o lesiones, que pueden aparecer de manera independiente o simultánea. PUNTOS CLAVE La displasia de codo es una enfermedad frecuente en los perros de raza mediana y grande Es necesario conocer las diferentes patologías relacionadas con la displasia de codo para lograr un diagnóstico exacto y un tratamiento satisfactorio Independientemente del tratamiento, cabe esperar el desarrollo de artrosis en pacientes mayores Es esencial un abordaje multimodal para obtener mejoría clínica en los pacientes con displasia de codo 2 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Departamento de Patología Animal, Facultad de Veterinaria, Turín, Italia El Dr. Cappellari se licenció en la Facultad de Veterinaria de Turín en 2002 y se doctoró en Ciencia Clínica Veterinaria en 2005. Trabaja como cirujano en el Hospital Universitario Veterinario de Turín y en una clínica privada en el noroeste de Italia. Sus principales áreas de interés son la artroscopia, la cirugía protésica y el alineamiento de las extremidades. Estas patologías son: • Proceso ancóneo no unido (PANU): fracaso de la unión entre el ancóneo y la parte principal del cúbito pasadas las 20 semanas de edad (2). • Osteocondritis disecante (OCD) del cóndilo humeral medial: alteración primaria o fracaso de osificación endocondral que provoca un aumento del grosor del cartílago articular, dando lugar a una separación entre las capas de cartílago calcificado y no calcificado como respuesta al movimiento y carga articular normal (2). • Enfermedad del proceso coronoides medial (ECM): cambio patológico en la región del proceso coronoides medial, que comienza con cambios microscópicos en el tejido subcondral y progresa a malacia, fibrilación, fisuras y erosión del cartílago, además de microfisuración y fragmentación del hueso subcondral (3, 4). Esta última lesión se conoce normalmente como fragmentación del proceso coronoides (FPCM). Nótese que la OCD y la enfermedad del proceso coronoides se han agrupado recientemente bajo el término de enfermedad del compartimento medial. • Incongruencia del codo (IC): deficiente alineamiento de los huesos de la articulación de forma que el espacio articular no es paralelo. Se reconocen dos formas: ©Dr. B. Peirone. DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 1. Los movimientos más importantes del codo son la flexión y la extensión desde, aproximadamente, los 36 a los 166°. - La primera tiene su origen en un crecimiento desigual entre el radio y el cúbito (cúbito corto/radio corto). Se puede distinguir a su vez entre la forma leve y la severa, mediante exploración radiográfica del “escalón” entre los dos huesos, que puede ser menor o mayor de 2 mm (Figuras 2 y 3). La forma más severa es menos frecuente que la leve. - La segunda forma aparece cuando la muesca troclear del cúbito desarrolla una forma elíptica. En ambas situaciones se puede producir un aumento de la presión local dentro de la articulación, provocando la pérdida de fragmentos sueltos en diferentes ubicaciones, de forma que se puede desarrollar el PANU, la fragmentación del proceso coronoides o una OCD (5). Los primeros indicios de displasia de codo canina (DCC) en perros suelen observarse a los 4-5 meses de edad, aunque se han publicado casos en animales más jóvenes y, de hecho, los signos clínicos asociados a la osteoartrosis secundaria pueden aparecer a cualquier edad (2, 6). La cojera suele ser sutil al principio, especialmente si las dos extremidades están afectadas. La evaluación de la marcha puede demostrar grados variables de cojera, aducción del codo y rotación externa de la mano. Un signo precoz puede ser la rotación externa de la mano, manteniendo próximo el codo al cuerpo, lo que da al perro un aspecto de “andar de pato” (1). ©Dr. B. Peirone. ©Dr. B. Peirone. Signos clínicos La exploración clínica es crucial para el diagnóstico, ya que los perros afectados pueden tener una movilidad sorprendente o ser muy activos a pesar de padecer una patología severa del codo (3) con una cojera muy sutil. Además, los pacientes suelen presentar afectación bilateral lo que hace difícil el reconocimiento de la cojera. La exploración física es útil para identificar el origen anatómico de la cojera, pero los signos clínicos no son patognomónicos de la presencia de la enfermedad. Figura 2. Figura 3. Incongruencia leve del codo: la doble flecha indica el escalón entre el radio y el cúbito. Incongruencia severa del codo: la doble flecha indica el escalón entre el radio y el cúbito. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 3 ©Dr. B. Peirone. ©Dr. B. Peirone. Figura 4. Figura 5. Evaluación clínica para valorar el dolor en un paciente con enfermedad coronoide medial (ECM). La mano derecha sujeta el codo, la izquierda gira el codo hacia fuera. Vista medio lateral en flexión en un perro joven con no unión del proceso ancóneo. Nótese la radio transparencia (flecha) entre el proceso ancóneo y el cúbito proximal. La cojera normalmente empeora tras el reposo o el ejercicio intenso. mediolateral en flexión, mediolateral en ángulo de bipedestación (también denominado neutra o extendida), cráneocaudal y oblicua cráneo-lateral-15°-caudomedial (7,8). Si bien el PANU y la OCD se diagnostican generalmente mediante la evaluación radiográfica exhaustiva, la presencia y severidad de la ECM y la incongruencia del codo pueden ser difíciles de diagnosticar con certeza mediante la radiografía (7-12). La ECM se suele diagnosticar por eliminación cuando hay evidencias radiográficas de osteoartritis de codo sin signos definitivos de PANU, OCD, traumatismo o incongruencia del codo (7, 13). Nótese que la identificación del fragmento coronoides en la radiografía no es habitual debido al pequeño tamaño y la localización del fragmento. La mayor sensibilidad que se ha publicado, en lo referente a la identificación definitiva de la fragmentación del proceso coronoides, mediante el uso de la radiografía es sólo del 62% (14). La exploración ortopédica puede revelar atrofia de los músculos de las extremidades anteriores e hinchazón de la articulación del codo con aumento del líquido, fibrosis o producción de hueso. La amplitud del movimiento del codo puede estar reducida, con dolor y a veces crepitación en la flexión y extensión. La presencia de malestar durante la manipulación del codo es un gran indicador de DCC. De hecho, si el paciente demuestra malestar al realizar una supinación firme (rotación externa) del antebrazo manteniendo el codo en flexión moderada se puede pensar firmemente en la existencia de enfermedad del compartimento medial (OCD, PANU) (Figura 4). La respuesta a la presión digital profunda, en la región de la inserción del músculo bíceps braquial en la cara medial del proceso coronoides, es también un indicador valioso de posible enfermedad. Las respuestas positivas a estas pruebas, sin ninguna otra causa identificada de cojera o dolor, sugieren la presencia de enfermedad, por lo que las pruebas de diagnóstico por imagen deben dirigirse hacia la identificación de la enfermedad del compartimento medial. Si los resultados de las pruebas no invasivas de diagnóstico por imagen (radiología y TAC) son equívocos, puede estar justificada la observación directa mediante artroscopia o artrotomía (3). Radiografía Durante muchos años, la radiografía ha sido el método de estudio de imagen de elección para el diagnóstico, clasificación y registro de la DCC. Para hacer una evaluación completa y precisa son necesarias cuatro proyecciones: 4 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 •La proyección mediolateral en flexión evita la superposición del epicóndilo medial sobre el olécranon y es particularmente útil para identificar y diagnosticar el PANU. Normalmente el proceso ancóneo se desarrolla como parte de la diáfisis del cúbito, pero en algunas razas, como el Pastor Alemán, aparece como un centro de osificación independiente. La fisis asociada al centro de osificación ancóneo se aprecia en las radiografías hasta las 20-22 semanas de edad (8). Si la fisis permanece visible más allá de esta edad se considera que el proceso ancóneo no está unido (Figura 5). Se ha comunicado una incidencia de PANU junto con ECM del 16% (15). En presencia de PANU no suele ser posible identificar con claridad la ECM mediante radiografía, de modo que se sugiere el empleo de técnicas de diagnóstico avanzadas [tomografía axial computerizada DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 6. Proyección medio lateral en ángulo de bipedestación con un margen proximal poco claro del proceso coronoides (flecha en negrita). Presencia de osteofitos a lo largo de la cara dorsal del proceso ancóneo (flechas finas). (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN)] y/o la inspección directa del compartimento medial de la articulación mediante artrotomía o artroscopia, como método diagnóstico y terapéutico de la ECM. La proyección mediolateral en flexión permite también identificar más fácilmente a los osteofitos junto con el epicóndilo medial y el proceso ancóneo. • La proyección mediolateral en ángulo de bipedestación es útil para identificar la esclerosis subcondral de la muesca semilunar del cúbito, la osteofitosis radial proximal y la ancónea proximal, y el aspecto irregular del proceso coronoides medial. Estos signos son normalmente cambios secundarios asociados con la ECM (Figura 6). El proceso coronoides medial se observa radiográficamente como una zona de forma triangular claramente marginada de hueso subcondral con su silueta "superpuesta" sobre la cabeza del radio y la superficie articular (Figura 7). La proyección mediolateral en ángulo de bipedestación es útil también para evaluar la congruencia del codo (Figuras 2 y 3). Las principales características radiográficas de la IC son la identificación de un “escalón” entre el radio y el cúbito, un contorno elíptico con la muesca troclear, un aumento del espacio articular y un desplazamiento en dirección craneal de la cabeza del húmero. Pese a la utilización de una variedad de estudios in vitro e in vivo, la visualización mediante radiografía ©Dr. B. Peirone. de la IC sigue siendo difícil (10-12, 16, 17). En un estudio sobre la utilización de radiografías para la detección de la forma severa de la IC (escalón > 2 mm) se demostró una elevada sensibilidad, con independencia del ángulo del haz (16); sin embargo, en otros estudios se ha comunicado una menor sensibilidad debido a la compleja anatomía del codo y a las limitaciones asociadas con la identificación de una estructura tridimensional en una imagen bidimensional (8). •Las proyecciones cráneocaudal y oblicua cráneo-lateral15°-caudomedial proporcionan aproximadamente la misma información, pero esta última es más sensible para detectar la enfermedad del compartimento medial (14). Las lesiones de OCD del codo aparecen casi de manera exclusiva en la superficie que soporta el peso de la parte medial del cóndilo humeral (7,8,18). La OCD se observa como una radiotransparencia, irregularidad, aplanamiento o defecto en el hueso subcondral de los márgenes articulares del cóndilo humeral (Figura 8). Normalmente hay asociada una esclerosis del hueso subcondral alrededor de la radiotransparencia. En ocasiones, puede osificarse el colgajo del cartílago (8). Las lesiones “en beso”, que se cree que se deben a cambios erosivos en el cartílago articular y el hueso subcondral asociados con la ECM, también aparecen en la parte medial del cóndilo del húmero y como esclerosis subcondral con o sin transparencia o concavidad del margen articular del cóndilo asociadas (Figura 9). En algunos casos, este tipo de lesiones pueden distinguirse de las lesiones de la OCD por la presencia de transparencia subcondral o esclerosis de la superficie del radio o del cúbito adyacentes a una lesión de osteocondritis disecante condilar humeral (9). En un codo normal, estas proyecciones permiten observar el proceso coronoides medial como una apófisis triangular clara que se extiende desde la cara próximomedial del cúbito. En los pacientes afectados de ECM, los cambios radiográficos que afectan al proceso pueden incluir un margen mal definido o un aplanamiento, redondeo, proliferación o fragmentación clara del proceso. Por último, pueden observarse cambios secundarios debidos a osteoartritis, entre ellos osteofitos a lo largo del cúbito medial, y osteofitos y entesiofitos a lo largo del cóndilo y el epicóndilo mediales del húmero (8). Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 5 ©Dr. B. Peirone. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Proyección medio lateral en ángulo de bipedestación de un codo normal (las flechas blancas muestran el proceso coronoides medial). Proyección cráneocaudal y oblicua. Nótese el defecto radiotransparente (flecha) en el cóndilo humeral medial compatible con una lesión de OCD. Proyección cráneocaudal. Nótese la lesión “en beso” con esclerosis del cóndilo humeral (flecha negra) asociada con un margen mal definido del proceso coronoides medial (flecha blanca). Análisis del líquido sinovial En los pacientes con sospecha de DCC, pero en los que las técnicas de diagnóstico por imagen disponibles no permiten un diagnóstico definitivo, el análisis del líquido sinovial mediante artrocentesis suele ser compatible con una artrosis leve o moderada y puede ser útil para confirmar la sospecha clínica (2). Técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas El uso diagnóstico de la tomografía axial computerizada (TAC) para las enfermedades esqueléticas es cada vez más accesible y popular (8). Para la DCC la obtención de imágenes de múltiples cortes de secciones transversales mediante TAC reducen los problemas de superposición, mejorando la exploración de la anatomía y la arquitectura del tejido. El TAC se utilizaba antes para contribuir al diagnóstico de la displasia de codo cuando las radiografías no proporcionaban un diagnóstico definitivo (19), eliminando los resultados falsos positivos obtenidos en las radiografías de revisión para la detección de la fragmentación del proceso coronoides. De hecho, se ha comunicado que el TAC consigue mayor precisión (86,7%) y sensibilidad (88,3%) en comparación con la radiografía, la xeroradiografía, la tomografía lineal y la artrografía con contraste positivo para el diagnóstico de la fragmentación del proceso coronoides (20). El TAC proporciona imágenes completas del hueso subcondral articular, pero no del cartílago articular y, por consiguiente, permite evidenciar 6 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 muchos cambios del hueso subcondral asociados con la ECM y la OCD, como la esclerosis, la aparición de fisuras, la necrosis, los quistes y las fragmentaciones (Figura 10). Las alteraciones detectadas por TAC en la ECM incluyen una silueta anómala, fragmentos distintos o separados, fisuras o fragmentos in situ, así como irregularidades o transparencias en la cavidad sigmoidea menor asociada (8). Esta información es muy valiosa para la cirugía. El TAC es la técnica de diagnóstico utilizada más ampliamente para evaluar la incongruencia del codo, pero la colocación de la extremidad afecta directamente a la obtención de las imágenes (8,11). El diagnóstico definitivo del tipo y la gravedad de la DCC se obtiene mediante artroscopia. Esta técnica permite la observación de todas las estructuras de la articulación y el diagnóstico positivo de PANU, OCD, ECM y, en particular, de las enfermedades del cartílago (Figura 11). Nótese que el TAC no permite identificar las lesiones del cartílago, que sí son detectadas durante la evaluación artroscópica (8). Las enfermedades del cartílago pueden clasificarse utilizando la escala de Outterbridge modificada (1,2). Se ha comparado la artroscopia con el TAC y con la radiografía, en cuanto a la evaluación de la IC, y se ha comunicado su superioridad con respecto a ambas técnicas para el diagnóstico de esta enfermedad (21). Tratamiento El tratamiento de la displasia de codo suele ser una combinación del tratamiento médico y quirúrgico. En las Tomografía axial computerizada (TAC) transversa del proceso coronoides medial fragmentada (flecha). Tablas 1 y 2 se muestran los diagramas de actuación en perros jóvenes con displasia de codo y en perros más viejos con artrosis secundaria a la displasia de codo. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener la funcionalidad de las extremidades y ralentizar la progresión de la osteoartritis. Los objetivos específicos del tratamiento quirúrgico dependen del diagnóstico. Con independencia de la técnica quirúrgica, cabe esperar la aparición tardía de osteoartritis con grados variables de deterioro funcional, y que debe tratarse con un enfoque multimodal abarcando la fisioterapia, tratamientos farmacológicos con anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y suplementos articulares, control del peso y ejercicio, inyecciones intraarticulares y cirugía. A continuación se considerará el manejo quirúrgico de las patologías específicas del codo. Según una combinación de resultados radiográficos e intraoperatorios, se ha propuesto una clasificación en tres grupos según el estado del PANU. Esta clasificación permite la selección del mejor tratamiento quirúrgico (22): • Grupo 1: el proceso ancóneo sigue firmemente unido al cúbito con tejido fibrocartilaginoso, así que la osteotomía oblicua del cúbito proximal es suficiente para devolver la alineación articular, aliviar la presión en el proceso ancóneo y permitir la fusión ósea con el cúbito proximal (Figura 12). La fijación con tornillo del proceso ancóneo no debería ser necesaria, pero puede ser útil en particular, en los perros activos. ©Dr. Lisa Piras. Figura 11. Imagen artroscópica de un codo afectado por la enfermedad del compartimento medial: nótese la amplia zona de erosión del cartílago (flechas). ©Dr. B. Peirone. Figura 10. ©Dr. B. Peirone. DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 12. A: Proyección medio lateral en flexión en un Pastor Alemán de 5 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 1 (flecha blanca fina). B: Mismo paciente 2 meses después de una osteotomía cubital proximal. Nótese la fusión del proceso ancóneo (flecha blanca fina) y la osteotomía en fase de curación (flecha blanca más gruesa). • Grupo 2: el proceso ancóneo permanece fijo al cúbito con algo de tejido fibrocartilaginoso aunque algo laxo, es necesaria la osteotomía del cúbito proximal para restaurar la alineación articular y aliviar la presión. La fijación con tornillo se requiere para permitir que el proceso ancóneo consiga la fusión ósea con el cúbito proximal (Figura 13). • Grupo 3: el proceso ancóneo está prácticamente suelto, unido al cúbito sólo por el ligamento caudal, el proceso no puede regresar a su posición original debido al aplanamiento de la cabeza del cúbito y es necesaria una osteotomía proximal del cúbito para restaurar la alinea- Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 7 Paciente joven No unión del proceso ancóneo Fisura, fragmento, osteoesclerosis Malacia del cartílago Curetaje Coronoidetomía subtotal > me 6 ses Artroscopia Extirpación del ancóneo +/osteotomía cubital Tornillo/ osteotomía cubital Osteotomía cubital Severa Leve III° II° < me 4-6 ses I° Incongruencia del codo Enfermedad del compartimento medial Osteotomía cubital distal Liberación cubital del bíceps Cúbito corto Osteotomía Osteotomía cubital hacia cubital la mitad de proximal la diáfisis Radio corto Osteotomía cubital proximal Enfoque multimodal Alargamiento radial Tabla 1. Diagrama de actuación para el tratamiento de perros jóvenes con DCC. Paciente mayor (artrosis) Fisioterapia Control del peso Control del ejercicio Dietas/suplementos alimentarios Empeoramiento agudo de los signos clínicos Empeoramiento crónico de los signos clínicos No unión crónica del proceso ancóneo Enfermedad del compartimento medial Extirpación del proceso ancóneo +/osteotomía cubital Artroscopia Inyección intraarticular Osteotomía correctora Tabla 2. Diagrama de actuación para el tratamiento de perros mayores con artrosis secundaria a DCC. 8 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Antiinflamatorios no esteroideos Artroplastia de codo Artrodesis Figura 13. ©Dr. B. Peirone. ©Dr. B. Peirone. DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 14. A: Proyección medio lateral en flexión en un Cane Corso de 7 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 2 (flecha negra). B: Mismo paciente 3 meses después de la fijación del proceso ancóneo con tornillos y alambre K y osteotomía cubital proximal. Nótese la fusión del proceso ancóneo (flecha negra) y la osteotomía curada (flecha blanca). A: Proyección medio lateral en flexión en un Gran Danés de 8 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 3 (flecha negra). B: Mismo paciente después de la extirpación del proceso ancóneo. ción articular. Normalmente se extrae el proceso dada la improbabilidad de conseguir una aposición anatómicamente exacta con fusión ósea (Figura 14). del bíceps, la osteotomía coronoide subtotal, la osteotomía cubital, la osteotomía humeral de desplazamiento y la transferencia de autoinjerto osteocondral (3). En los casos crónicos, puede estar indicada la extirpación del proceso ancóneo, aunque con frecuencia no se consigue mejoría clínica debido a los graves cambios artrósicos dentro de la articulación. En los perros con incongruencia del codo, el objetivo de la cirugía es restaurar la congruencia de la articulación por medio de osteotomías correctoras. La osteotomía cubital o alargamiento radial está particularmente indicada en perros con una incongruencia radiocubital grave (5). Los pacientes jóvenes afectados por la enfermedad del compartimento medial son buenos candidatos para el tratamiento quirúrgico. Se recomienda siempre la extirpación quirúrgica de los fragmentos óseos (vía artroscopia o artrotomía) antes de desarrollar una artritis grave, aunque los pacientes más mayores también pueden tratarse quirúrgicamente si se detecta una fractura coronoide. Con ambas técnicas se consigue un resultado clínico similar, pero la artroscopia parece superior al permitir realizar una exploración articular completa. Por desgracia, esta enfermedad es progresiva y el pronóstico es reservado. Cabe esperar una mejoría después de la cirugía, pero no una recuperación funcional completa. Para mejorar el pronóstico del paciente se han sugerido otras técnicas quirúrgicas, como la liberación cubital El tratamiento médico del paciente con osteoartritis se basa en el uso de AINEs. Se recomienda un mínimo de 2 semanas de tratamiento. El tratamiento debe interrumpirse si aparecen efectos secundarios. Los autores recomiendan una semana de reposo seguida de un aumento gradual de la actividad física. Se debe evitar el uso de corticoesteroides sistémicos por sus efectos secundarios potencialmente peligrosos. La administración de una dieta y de suplementos como la glucosamina o sulfato de condroitina, puede ser beneficioso. Si la respuesta a lo anterior es escasa, puede considerarse la administración de un tratamiento intraarticular. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 9 DISPLASIA DE CODO CANINA El procedimiento preferido por los autores se basa en el lavado articular con solución salina estéril seguido de la inyección intraarticular de ácido hialurónico; esto se repite 3 veces con un período de 3-4 semanas entre cada procedimiento. Si el resultado clínico sigue siendo insatisfactorio, pueden utilizarse inyecciones intraarticulares de acetato de metilprednisolona o triamcinolona. Los efectos secundarios suelen ser mínimos, aunque en algunos pacientes se han comunicado efectos secundarios locales y sistémicos. nerativa severa, inevitablemente persiste una cojera funcional sustancial con circunducción de la extremidad y posible discapacidad asociada. En general se considera que la reposición total del codo es preferible a la artrodesis. Sin embargo, sigue preocupando la elevada morbilidad y la larga convalecencia asociada al equipo e implantes disponibles en la actualidad. Los nuevos implantes pueden reducir estas preocupaciones, pero todavía no se dispone de datos clínicos a largo plazo (3). En los casos en los que el tratamiento farmacológico fracase y se observe una enfermedad severa de los compartimentos medial y lateral, con gran pérdida de cartílago y osteoesclerosis de hueso subcondral, los procedimientos de rescate, como la sustitución total del codo o la artrodesis del codo, pueden representar las únicas opciones viables para la restauración aceptable de la funcionalidad de la extremidad. Si bien la artrodesis del codo puede proporcionar una notable mejoría en los perros con enfermedad articular dege- La DCC es una enfermedad compleja de gran importancia en muchos perros de tamaño medio y grande. La evaluación detallada del paciente y la identificación de los componentes individuales de este síndrome permitirán la selección del tratamiento, pero debe informarse a los propietarios sobre la probabilidad de artrosis secundaria y la posibilidad de necesitar un tratamiento de por vida. Conclusión BIBLIOGRAFÍA 1. Robins G, Innes J. The elbow. In: Houlton JE, et al. eds. Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. 1st ed. Gloucester: BSAVA, 2006;249261. 13. Hornof WJ, Wind AP, Wallack ST, et al. Canine elbow dysplasia: the early radiographic detection of fragmentation of the coronoid process. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30:257-266. 2. Schulz KS, Krotscheck U. Canine Elbow Dysplasia. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd Ed. Philadelphia: PA, Saunders Elsevier, 2003;1927-1952. 14. Wosar MA, et al. Radiographic evaluation of elbow joints before and after surgery in dogs with possible fragmented medial coronoid process. 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Vezzoni A: Dynamic ulna osteotomies in canine elbow dysplasia, in Proceedings. 27th WSAVA 2002. Available at: www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2002&PID=2668 Fisioterapia en perros: aplicaciones y beneficios Maira Formenton, DVM Centro de Fisioterapia Animal, Hospital Veterinario de Pompéia, San Pablo, Brasil La Dra. Formenton se licenció en la Universidad de San Pablo en 2008. Ha sido nombrada recientemente directora del Departamento de Fisioterapia del Hospital Universitario Veterinario Pompéia. También dirige el centro Fisioanimal, de fisioterapia y rehabilitación para animales en San Pablo, y coordina los cursos de fisioterapia de posgrado en el Centro de Fisioterapia y Rehabilitación Veterinaria del Instituto Bioethicus, Botucatu. Ha impartido muchas conferencias acerca de fisioterapia en animales. Introducción La fisioterapia es una ciencia. Se trata de una metodología de tratamiento mediante una variedad de técnicas diferentes que incluyen conceptos biomecánicos, físicos y fisiológicos para mejorar la salud o evitar enferme- PUNTOS CLAVE La fisioterapia incluye una gran variedad de técnicas y puede ser extremadamente útil en el tratamiento de múltiples patologías, especialmente ortopédicas y neurológicas El veterinario debe ser consciente de las indicaciones, contraindicaciones y limitaciones de cada técnica La combinación de técnicas de fisioterapia puede dar muy buenos resultados y ser un complemento a los tratamientos quirúrgicos o médicos . dades. Abarca todos los aspectos, desde los más sencillos, como el movimiento apropiado, hasta la rehabilitación y el control del dolor, centrándose siempre en el bienestar del paciente. Rehabilitar, en su sentido más amplio, significa “restablecer o restaurar capacidades previas, como carácter, reputación o condición”. La rehabilitación y la fisioterapia van de la mano, con el objetivo de recuperar el funcionamiento adecuado de un sistema afectado, de modo que el principal objetivo de la fisioterapia es mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente. Para cada paciente se establecen diferentes metas, dependiendo de la patología o de la disfunción que presente. ¿Cuáles son las indicaciones de la fisioterapia? El alivio del dolor es uno de los principales beneficios de la fisioterapia. El dolor, ya sea agudo o crónico, puede provocar inmunosupresión, pérdida de apetito y malnutrición (el dolor está relacionado con el estrés, que influye en la capacidad para metabolizar los carbohidratos, las proteínas y las grasas, y disminuye la ingesta de alimento). Además, puede dar lugar a la falta de uso de las extremidades y la consiguiente atrofia muscular, interfiriendo así directamente en el bienestar del paciente. Aliviar el dolor puede resultar a veces muy difícil. El control de la inflamación reduce el tiempo de recuperación y a menudo está asociada con el control del dolor. La artrosis es un buen ejemplo de patología que cursa con un ciclo de dolor-inflamación lo que lleva a muchas personas a recurrir a la fisioterapia. La fisioterapia también puede permitir la disminución del uso de analgésicos y antiinflamatorios, que pueden dar problemas si se utilizan de manera crónica. En muchos casos, la fisioterapia puede prevenir o reducir al mínimo la Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 11 Figura 1. ©Maira Formenton Un horno de Bier proporciona calor superficial sin estresar al paciente. atrofia muscular, y esto constituye un objetivo fundamental de la rehabilitación en pacientes con parálisis o paresia. La rehabilitación postoperatoria se esfuerza por eliminar o reducir los efectos secundarios, como el dolor y la inflamación, y preservar las articulaciones no afectadas, ayudar a la regeneración ósea y, quizá, permitir una disminución del uso de fármacos. Por último, la fisioterapia puede utilizarse para mejorar el estado físico general de un paciente, como la pérdida de peso, el estado cardiovascular y el estado físico. Algunos ejemplos en los que la fisioterapia puede ser beneficiosa son: • Tratamiento (o prevención) de los problemas de columna, como las hernias de disco intervertebrales, la espondilitis/espondilosis vertebral, las anquilosis y calcificaciones de disco, y paresias y paraplejías/ cuadriplejías. gía espinal y reparación de fracturas. • Atención geriátrica, en la cual la terapia puede contribuir a la calidad y la esperanza de vida, proporcionando comodidad y alivio del dolor crónico, mejorando la interacción del animal con su propietario. • Asimetría de extremidades, atrofia y contracciones musculares, además de rigidez articular general, ayudando a devolver la funcionalidad a las extremidades. • Aumento o mejoría del rendimiento de los animales de competición, prevención y tratamiento de lesiones. • Tratamiento de obesidad, junto con programas de pérdida de peso que incluyen el tratamiento dietético y ejercicio. Principales técnicas utilizadas Termoterapia • Diversas artrosis (por ejemplo, displasia coxofemoral), ayudando al control del dolor y reduciendo al mínimo la inflamación para permitir un mejor rango de movimiento y fortalecimiento muscular. • Atención postoperatoria después de cirugías ortopédicas y neurológicas, como la rotura del ligamento cruzado, la luxación de la rótula, meniscopatías, ciru- 12 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Frío: la crioterapia es un método sencillo y muy eficaz para controlar la inflamación aguda. Después de una cirugía ortopédica pueden aplicarse bolsas de hielo en el lugar de la cirugía, durante 20 minutos cada 6 horas, durante un máximo de 48-72 horas. Esto también ayuda a controlar el dolor, aunque debe evitarse su uso en situaciones de inflamación y dolor crónicos (1). FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS Calor: la termoterapia puede dividirse en técnicas superficiales y profundas. ©Maira Formenton Los métodos de calor superficial incluyen las lámparas de infrarrojos, las botellas de agua caliente y las compresas calientes, así como dispositivos elaborados a medida como el horno de Bier (Figura 1). Estos métodos alcanzan una profundidad de 1-10 mm de calentamiento eficaz (1). El calor superficial es útil para tratar el dolor crónico y se utiliza ampliamente en los problemas de columna. También puede facilitar el tratamiento en casos de contracciones musculares y rigidez articular. Debe aplicarse calor durante 20 minutos, pero está contraindicado en la inflamación aguda o si hay lesiones cutáneas en el punto de la aplicación (1). Esta terapia puede realizarla a menudo el propietario en casa ya que es un método sencillo y seguro. Figura 2. El principal método de aplicación de calor profundo son los ultrasonidos, utilizando un transductor de alta frecuencia (17.000 Hz) para producir vibración y, por consiguiente, calor dentro de los tejidos (2). El calor profundo puede ser muy beneficioso, reduciendo los espasmos y las contracciones musculares, aumentando el flujo sanguíneo local y reduciendo la rigidez articular; el efecto analgésico del calor es también valioso. En los casos crónicos, puede utilizarse para reactivar el proceso inflamatorio si está indicado en el tratamiento. Los ultrasonidos tienen también efectos atérmicos que pueden acelerar el proceso de curación de los tejidos blandos y del hueso (2). Nótese que no debe emplearse en neoplasias malignas o alrededor del corazón o los ojos. Puede utilizarse con precaución alrededor del útero en los animales gestantes para el tratamiento de inflamaciones agudas (2), pero debe evitarse con implantes ortopédicos, no debido al calor, sino a las ondas de ultrasonido reflejadas desde el implante, que pueden dar lugar a lesión tisular. La dosis y el tiempo de aplicación dependen de la profundidad del tejido en que se aplique y el área que haya que tratar. Los ultrasonidos son una herramienta excelente y complementaria a la cirugía ortopédica, por ejemplo, después de una cirugía de ligamento cruzado ayudando a la articulación de la rodilla a alcanzar una mayor amplitud de movimientos (Figura 2). Tratamiento con calor profundo mediante ultrasonidos tras una cirugía de rotura del ligamento cruzado anterior. Nótese que el área debe ser rasurada y utilizarse gel como medio conductor. práctica clínica habitual. Los masajes reducen la tensión muscular, disminuyendo el dolor y rompiendo así el círculo. También aumentan el flujo sanguíneo local, proporcionando una mejor oxigenación del tejido y facilitando la eliminación de los residuos metabólicos (gracias a un mejor drenaje venoso y linfático), lo que ayuda a la recuperación de la funcionalidad muscular. La mejor circulación también provoca un aumento de la temperatura local y de la elasticidad muscular, acelerando la recuperación del tejido. En muchos casos, los problemas musculares están asociados con contracciones y adherencias musculares que pueden resolverse con el masaje (Figura 3). Hay pocas contraindicaciones para esta técnica, pero debe evitarse en pacientes con problemas vasculares, trombosis y alteraciones de la coagulación, así como neoplasias malignas, o en los casos en que haya lesiones cutáneas e infección. Por último, los masajes también liberan endorfinas, lo que proporciona a la técnica un efecto relajante natural (3). Cinesiterapia Masajes terapéuticos Los masajes constituyen una técnica muy útil para la fisioterapia veterinaria. El ciclo dolor-tensión-dolor es una de las indicaciones clave de masajes, y especialmente en problemas de columna. Forman parte de la La cinesiterapia consiste en el tratamiento a través del movimiento. Puede ser pasiva (realizada por el terapeuta), activa (realizada por el paciente) o asistida (realizada por el paciente con la ayuda del terapeuta) (4,5). La técnica se considera una de las partes más Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 13 isométricos, isocinéticos e isotónicos (Figura 4). La cinesiterapia también puede facilitar el conocimiento de uno mismo. Procedimientos sencillos, como cepillar al paciente, estimulan el sistema nervioso (4,5). ©Maira Formenton Electroestimulación Figura 3. Las contracciones y adherencias musculares a menudo pueden liberarse con el masaje. importantes del proceso de rehabilitación. Los ejercicios y movimientos terapéuticos guiados permiten a los sistemas afectados recuperar su funcionalidad y pueden ser de un valor incalculable en ciertos casos, por ejemplo, en el paciente con parálisis por hernia discal. Merece la pena destacar las técnicas de estiramientos, tracciones y movimientos asistidos, que incluyen los ejercicios La electroestimulación implica el uso de dispositivos que generan una corriente eléctrica, producen analgesia, relajación y fortalecimiento muscular. Entre los diversos sistemas, los métodos utilizados con más frecuencia en el ámbito veterinario son TENS y NMES (6). La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) facilita la analgesia a través de la neuromodulación liberando endorfinas y encefalinas: también inhibe directamente los nervios sensitivos hiperexcitados. La analgesia que proporciona la TENS respalda la teoría del control de la puerta para la percepción del dolor, según la cual, los neurotransmisores liberados durante la electroterapia bloquean la transmisión de los impulsos dolorosos de manera competitiva (6,7). La TENS puede aplicarse de dos modos: • Modo convencional (frecuencia de 40-150 Hz, corriente de hasta 30 mA, con 50-250 µs de duración del pulso), en el cual la analgesia es inmediata pero de corta duración. El tiempo de aplicación mínimo es de 20 minutos. ©Philippe Marniquet • Modo de explosión, en el que la analgesia es más tardía pero de duración más prolongada (hasta 8 horas). Requiere una mayor intensidad, lo que restringe su aplicación en los animales más sensibles. Esto es también cierto en la acupuntura TENS, en la que la analgesia comienza unos 30 minutos después de la aplicación, pero puede durar hasta 6 horas (6,7). Figura 4. Cinesiterapia: estiramiento de la columna de un perro mediante pelotas terapéuticas. 14 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 La estimulación eléctrica neuromuscular (NEMS) estimula la contracción muscular con el objetivo de reducir la atrofia y contribuir a la recuperación de la funcionalidad muscular, siendo útil para la rehabilitación neurológica y ortopédica. Utilizando una frecuencia de ~ 40Hz, con una duración de pulso (normalmente 250-300 µs) e intensidad variables (6,7), suelen utilizarse diversos electrodos y se rasura la zona para obtener mejores resultados. Téngase en cuenta que se necesita un gel acuoso si se utilizan electrodos de silicona. La electroterapia, ya sea para aliviar el dolor, para la relajación muscular, contracción o fortalecimiento, se utiliza ampliamente y puede ser de gran ayuda para el paciente. FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS La terapia con LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation o amplificación de la luz por emisión simulada de radiación) está indicada en muchas situaciones. Un láser emite un haz invisible de luz con características específicas. Cuando el haz de fotones penetra en el tejido inicia diferentes reacciones biológicas estimuladoras o inhibidoras, actuando así como un biomodulador (8). El láser puede incrementar el metabolismo y la multiplicación de las células (acelerando las mitosis), actúa sobre los factores inflamatorios locales y estimula la producción de colágeno, la osificación y la neovascularización de los tejidos (9). También provoca la liberación de endorfinas y encefalinas para aliviar el dolor. Es útil para la cicatrización y regeneración de los tejidos y se utiliza de forma generalizada en el tratamiento de las lesiones cutáneas, úlceras y cicatrices de decúbito, osteopatías, hernias discales y dolor de columna, así como fomentando la reparación neuronal en lesiones de nervios periféricos y osificación de fracturas (8,9). El cabezal del láser debe colocarse perpendicular a la superficie de contacto (Figura 5). La dosis y la longitud de onda varían de acuerdo con el efecto deseado. Entre las contraindicaciones de esta terapia se encuentra el uso en animales con neoplasias, y debe evitarse dirigir el haz a los ojos (para evitar la lesión de la retina), placas epifisarias, ganglios simpáticos, zonas de hemorragia, gónadas y útero gestante (8). Hidroterapia La hidroterapia es el empleo del agua como tratamiento. Para los animales, los métodos más habituales son la natación y la cinta sin fin acuática. Esta técnica promueve muchos efectos beneficiosos, fisiológicos y psicológicos. Las ventajas se obtienen porque el peso del animal y el impacto del ejercicio se reducen en el agua. La hidroterapia mejora la circulación de la sangre, la pérdida de peso y el aumento de la flexibilidad y la movilidad; fortalece el tono muscular e incluso ayuda a mejorar el equilibrio, la coordinación y el mantenimiento de la postura. Un animal con parálisis del tercio posterior, por ejemplo, gana movilidad en el agua y puede realizar varios ejercicios que serían imposibles en tierra firme. Además, el agua también actúa como un estímulo sensitivo y autoperceptivo ideal que complementa a la perfección la rehabilitación de un paciente (10,11). Si el agua está caliente se facilita la relajación muscular, se aumenta la circulación y se mejora el drenaje linfático, ayudando a los animales con edema, ©Maira Formenton Terapia con láser Figura 5. Uso de un pequeño láser en un perro con traumatismo en la rodilla. contracciones y espasmos musculares, y posibilitando el alivio del dolor y la relajación general. El ejercicio en el agua también contribuye a la corrección de las posturas inadecuadas, el uso de extremidades atrofiadas y el estiramiento de músculos y ligamentos, en combinación con la adquisición de masa muscular. Los efectos psicológicos no pueden pasarse por alto. El alivio del dolor por sí mismo mejora el bienestar y la calidad de vida, pero además la movilidad que el animal adquiere en el agua le ayuda a recuperar la confianza e independencia que suelen ser necesarias para volver a andar. En muchos casos, un animal con miedo a moverse debido a un traumatismo recupera el sentimiento de comodidad a raíz de la hidroterapia y adquiere la confianza para mover la extremidad lesionada (10). Los animales tienden a utilizar sus extremidades anteriores vigorosamente cuando nadan, por lo que esta puede ser, por consiguiente, la mejor opción en los casos de lesión de extremidades anteriores. Cuando la lesión se encuentra en las extremidades posteriores y se necesita rehabilitación neurológica se prefiere la cinta sin fin acuática. La profundidad del agua influye directamente en la terapia, ya que cuanto mayor es la profundidad menor es el peso del animal. Si el agua se Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 15 Figura 6. ©Maira Formenton Hidroterapia en una cinta sin fin para una displasia coxofemoral. Nótese que el agua está a la altura del trocánter femoral mayor, reduciendo el peso del animal hasta tan sólo el 38%. ©Maira R. Formenton dad renal, hipertensión e hipotensión. También se debe valorar el riesgo en la epilepsia no controlada y enfermedades respiratorias (10). Por último, la hidroterapia puede utilizarse como ayuda para facilitar la pérdida de peso y el acondicionamiento físico del animal. La pérdida de calorías es considerable en un programa de pérdida de peso y fortalecimiento, y se recomienda realizarla 2 ó 3 veces a la semana (Figura 7). Acupuntura Figura 7. Un paciente en un programa de pérdida de peso mediante sesiones de natación durante 20 a 30 minutos, 3 veces a la semana, combinado con una dieta específica. encuentra a la altura del trocánter mayor del fémur se mantiene tan sólo un 38% de la carga del peso (Figura 6), en comparación con el 91% si está a la altura del tarso (11). Al principio, la hidroterapia debe realizarse durante unos pocos minutos, quizá colocando simplemente el animal en el agua para permitir la aclimatación. Una vez ganada la confianza, puede iniciarse la terapia, hasta 20 minutos en una cinta sin fin y 30 minutos de natación. Hay que tener cuidado en caso de heridas, otitis, dermatopatías y enfermedades sistémicas importantes, en especial, cardiopatías, hepatopatías, enferme- 16 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 La acupuntura se define como la inserción de agujas en lugares preestablecidos (Figura 8), produciendo diversos efectos fisiológicos locales y sistémicos. Para las mascotas domésticas hay 112 puntos de acupuntura catalogados y la estimulación de ciertos puntos o una combinación de ellos puede causar diferentes efectos sobre el órgano o la enfermedad que se quiere tratar (12, 13). La acupuntura puede alcanzar un control del dolor más rápido y eficaz que la fisioterapia sola y la combinación de las dos técnicas suele ser muy beneficiosa. La autora recomienda la acupuntura en los casos ortopédicos/neurológicos desde el principio del tratamiento, en las vestibulopatías periféricas y centrales, hernias de disco y paresias/parálisis. También es útil para el control de la inflamación aguda y crónica (por ejemplo, como adyuvante para el tratamiento de la artrosis) y para controlar el dolor. Puede realizarse hasta 24 horas antes de otra sesión de fisioterapia. Además, la acupuntura se ha descrito para los efectos crónicos del moquillo, donde puede ayudar a controlar los movi- FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS mientos mioclónicos y las convulsiones, y para el dolor neuropático y lesión de los nervios periféricos (12-14). Debe advertirse que es preferible no realizar las sesiones de acupuntura a la vez que la fisioterapia. Además del prolongado tiempo de las sesiones, que puede impacientar a algunos animales, la terapia con láser puede interferir en la acupuntura si se aplica en la misma zona, reduciendo su efecto. Se recomienda alternar los días de tratamiento. La utilización de diferentes técnicas de fisioterapia, ya sea con la ayuda del equipo especializado o por la simple manipulación, genera resultados excelentes y, por consiguiente, debe considerarse e indicarse como una opción de tratamiento para muchos problemas ortopédicos y neurológicos. A menudo resulta útil la combinación de técnicas, en especial cuando la fisioterapia se utiliza junto con la acupuntura, lo cual puede suponer la opción más rápida y más favorable para la rehabilitación del paciente. ©Maira Formenton Conclusión Figura 8. La acupuntura es bien tolerada por la mayoría de los animales. BIBLIOGRAFÍA 1. Heinrichs K. Superficial thermal modalities. In: Millis DL, Levine D, Taylor RA, eds. Canine rehabilitation and physical therapy. Philadelphia: Saunders, 2004;277-288. 2. Hynynen K, Deyoung D. Temperature elevation at muscle-bone interface during scanned, focused ultrasound hyperthermia. Int J Hyperthermia, 1988;3:267-279. 3. Plews-Ogan M, Owens JE, Goodman M, et al. 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Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 17 Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos Philip Witte, Harry Scott, BSc, BVSc, MRCVS BVSc, Cert SAD, CBiol, MIBiol, DSAS(Orth), FRCVS Veterinarios Especialistas de los Condados del Sur, Ringwood, Hampshire, Reino Unido El Dr. Witte se licenció por la Universidad de Bristol en 2005. Antes de especializarse en Ortopedia, Philip Witte trabajó durante 2 años en una clínica en Herefordshire y otros 6 meses en Sudáfrica con el búfalo Cape. Completó su internado en Cirugía de Pequeños Animales y es residente en Ortopedia en un centro de referencia. Actualmente está trabajando para conseguir el certificado de la RCVS en Veterinaria Práctica Avanzada (Cirugía de Pequeños Animales) y el diploma de la RCVS en Cirugía de Pequeños Animales (Ortopedia). Veterinarios Especialistas de los Condados del Sur, Ringwood, Hampshire, Reino Unido El Dr. Scott se licenció por la Universidad de Liverpool. Posteriormente trabajó en clínica de Pequeños Animales donde obtuvo el certificado en Dermatología y Ortopedia. Seguidamente, disfrutó de una beca de investigación en Cirugía Espinal. Obtuvo el diploma en Cirugía (Ortopedia) de Pequeños Animales en 1999, y desde entonces trabaja en una clínica de referencia en el Reino Unido así como en el extranjero. En la actualidad el Dr. Scott es socio de una clínica privada de referencia en Hampshire. Es un especialista RCVS reconocido en Cirugía de Pequeños Animales (Ortopedia). Recientemente ha publicado como coautor un libro sobre la Ortopedia Felina. Introducción La edad es un indicador a tener en cuenta en el diagnóstico de enfermedades de los Pequeños Animales. Los gatos son cada vez más longevos, de forma que los patrones de enfermedad en nuestros pacientes felinos están cambiando. Ante un gato mayor con evidencias de PUNTOS CLAVE La enfermedad degenerativa articular en gatos mayores se ha infradiagnosticado en el pasado y puede ser una causa frecuente de enfermedad. Los signos clínicos no son necesariamente los mismos a los observados en perros El hiperparatiroidismo puede estar relacionado con una enfermedad sistémica, siendo una posible causa de fracturas en gatos mayores La tromboembolia aórtica es una de las causas más frecuentes de paresia de las extremidades posteriores y es una consecuencia de la cardiomiopatía Los tumores óseos en general son poco frecuentes en gatos, aunque las metástasis de las neoplasias pulmonares en el esqueleto distal son relativamente comunes 18 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 enfermedad musculoesquelética el veterinario debe considerar las patologías más específicas en este rango de edad, a parte de las enfermedades generales. En este artículo se ofrece una revisión de algunas de las enfermedades más comunes en gatos geriátricos. Enfermedad degenerativa articular La enfermedad degenerativa articular es un término general que describe los cambios degenerativos que ocurren en cualquier tipo de articulación. La osteoartrosis (OA) es un tipo específico de enfermedad degenerativa articular que afecta a las articulaciones sinoviales diartrodiales. Se caracteriza por un deterioro del cartílago articular, formación de osteofitos, remodelación ósea, cambios en los tejidos periarticulares e inflamación no purulenta de grado bajo. La enfermedad degenerativa articular felina es frecuente. En un estudio, el 90% de los gatos hospitalizados mostró evidencias de esta enfermedad en una o más articulaciones (1). Hasta ahora no se ha prestado mucha atención a la artrosis como causa de enfermedad en los gatos, pero ©Dr. Witte and Dr. Scott. TRASTORNOS ORTOPÉDICOS EN GATOS GERIÁTRICOS Figura 1. ©Dr. Witte and Dr. Scott. Vista mediolateral y craneocaudal de un codo con artrosis avanzada. Se observa osteofitosis periarticular extensa y mineralización del tejido blando alrededor de la articulación. Figura 2. Figura 3. ©Dr. Witte and Dr. Scott. Vista mediolateral de un codo con artrosis leve. Craneal a la cabeza radial se aprecia un hueso sesamoideo. Hasta el 40% de los gatos presenta mineralización del sesamoideo en el origen del músculo supinador, que no debe confundirse con un osteofito. En un estudio, se identificó el hueso sesamoideo únicamente en las articulaciones del codo con artrosis. Vista ventrodorsal de la cadera de un gato geriátrico con artrosis leve. Los signos radiológicos predominantes de la displasia de cadera en el gato son un acetábulo plano con remodelación del margen craneodorsal y mínima remodelación del cuello femoral. evidencias recientes sugieren que tiene mayor prevalencia de lo que se suponía (2). En los gatos, la cojera no es el principal signo de artrosis y la gravedad radiológica a menudo no se correlaciona con los signos clínicos. En un estudio, sólo el 33% de los gatos con OA mostró cojera obvia. Los gatos demuestran menos su dolor que los perros, de forma que lo más frecuente cuando un gato siente dolor agudo o crónico es que se resista a la manipulación, que manifieste agresividad y que no responda a los estímulos del propietario. Cuando se observan estos signos clínicos en los gatos geriátricos es recomendable realizar una radiografía. Los signos radiográficos de OA son la presencia de osteofitos, entesiofitos, esclerosis ósea subcondral, remodelación ósea, mineralización de los tejidos blandos (intraarticular, capsular o extraarticular), engrosamiento de la cápsula articular e hinchazón del tejido blando (Figuras 1-4). Las entesis son las zonas de inserción de los tendones y los ligamentos al hueso. Las patologías de estas zonas se conocen como entesiopatías y generalmente provocan la formación de entesiofitos. En la columna, la presencia de entesiofitos se denomina espondilosis deformante (ver más adelante). Una entesiopatía degenerativa puede acompañar a la OA y a otras artropatías como la osteocondromatosis sinovial (Figura 5), pero su sola presencia no es indicativa de artrosis y pueden observarse entesiofitos en gatos de edad avanzada como un hallazgo ocasional. Las opciones terapéuticas incluyen la triada habitual de tratamiento conservador (disminución del peso corporal, control del ejercicio y tratamiento farmacológico) así como tratamiento quirúrgico en última instancia. Las opciones quirúrgicas abarcan la ostectomía de la cabeza y el cuello femoral o la reposición total de cadera para controlar la cojera asociada a la artrosis coxofemoral, o artrodesis de alguna articulación. Los gatos tienden a limitar su actividad cuando tienen dolor articular (lo que puede contribuir al reconocimiento tardío de OA en esta especie). Por eso, en el tratamiento se incluyen algunas medidas de manejo como colocar el comedero en el suelo y proporcionarle un camino escalonado para acceder a sus lugares favoritos y reducir al mínimo el salto requerido. Hiperparatiroidismo secundario El hiperparatiroidismo consiste en la excesiva actividad de las glándulas paratiroideas provocando la producción excesiva de hormona paratiroidea. El hiperparatiroidismo da lugar a osteopenia y predispone a las fracturas patológicas (Figura 6). Esta patología aparece con mucha más frecuencia en gatos geriátricos, secundaria Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 19 ©Dr. Witte and Dr. Scott. Figura 4. ©Dr. Witte and Dr. Scott. Vista mediolateral de la rodilla. La mineralización del polo distal de la rótula es un hallazgo ocasional frecuente en la articulación de la rodilla de los gatos. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a una patología renal consistirá en el manejo convencional de la enfermedad renal, mientras que, si se diagnostica hipertiroidismo, las opciones de tratamiento incluyen la “anulación” de la glándula tiroides mediante yodo radiactivo, tiroidectomía quirúrgica o tratamiento con fármacos antitiroideos (5). En personas, la densidad mineral ósea mejora después del tratamiento (4), por lo que cabe esperar que la terapia apropiada del hipertiroidismo dé lugar a una reducción del riesgo de fracturas relacionadas con el hiperparatiroidismo en gatos. Figura 5. Vista mediolateral de la rodilla de un gato. Este gato tiene osteocondromatosis sinovial que provoca una cojera progresiva crónica y rigidez articular. En la inserción del ligamento rotuliano recto se observa un gran entesiofito. ©Dr. Witte and Dr. Scott. a una enfermedad renal crónica (hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal) o a un hipertiroidismo (hiperparatiroidismo relacionado con hipertiroidismo). En la evaluación de todo gato geriátrico se debe tener en cuenta el hipertiroidismo, ya que es la endocrinopatía más común en esta especie. Los gatos hipertiroideos tienen una alteración significativa del metabolismo del calcio con un grado variable de hiperparatiroidismo secundario. Se ha demostrado también que el hipertiroidismo causa una reducción significativa de la densidad ósea en el hombre (las hormonas tiroideas favorecen la resorción ósea), lo que provoca, según los datos publicados, fracturas patológicas en los casos crónicos no tratados. Es recomendable realizar una bioquímica sérica y un urianálisis completo con el fin de evaluar la función renal y tiroidea en cualquier gato de edad avanzada que presente una fractura ósea, en particular si los huesos aparecen osteopénicos en las radiografías, antes de considerar la cirugía. Espondilosis deformante En el gato de edad avanzada, la espondilosis de las vértebras se observa con mucha más frecuencia en las Figura 6. Osteopenia y fractura patológica en un gato con enfermedad renal crónica. 20 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 ©Dr. Witte and Dr. Scott. TRASTORNOS ORTOPÉDICOS EN GATOS GERIÁTRICOS Figura 7. Vista lateral de la columna toracolumbar de un gato de 19 años con espondilosis deformante extensa. Tromboembolia La tromboembolia aórtica es una de las causas más frecuentes de paresia de las extremidades posteriores y de paraplejía en gatos. Suele ser secundaria a una cardiomiopatía y dilatación de la aurícula izquierda. Se forman trombos en la aurícula izquierda y se liberan fragmentos (émbolos) que viajan a través de los vasos sanguíneos, ocluyendo la aorta distal al nivel de las arterias ilíacas formando un “trombo en la bifurcación de la aorta” (Figura 9). A veces, los trombos pueden alojarse en otras zonas. La presencia del coágulo desencadena entonces una respuesta de vasoconstricción local lo que reduce la circulación de las extremidades posteriores. La isquemia conduce a la miopatía y neuropatía de las extremidades afectadas. Pueden producirse lesiones por reperfusión al retornar la circulación, y arritmias potencialmente mortales secundarias a una hiperpotasemia. La presentación típica es una paraplejía hiperaguda, dolor y disnea, signos muy parecidos a los que aparecen cuando un gato sufre un traumatismo que el propietario no ha observado, como un accidente de tráfico. La exploración física confirmará la ausencia de pulso femoral, zonas distales de las extremidades frías y almohadillas cianóticas, rigidez muscular de las extremidades posteriores, ausencia de percepción de dolor profundo, ausencia de tono anal y distensión de la vejiga en los casos más graves. También pueden ser evidentes los signos de enfermedad cardiaca, como taquipnea, taquiarritmia, soplo cardiaco o ruido ©Dr. Witte and Dr. Scott. regiones toracolumbar y lumbosacra de la columna (Figura 7). La patogenia está relacionada con la formación de entesiofitos asociados con degeneración del anillo fibroso del disco intervertebral. La espondilosis deformante puede ser un hallazgo ocasional o puede estar asociada con dolor de leve a moderado de la columna. En caso de observar en una radiografía simple una espondilosis deformante, en presencia de disfunción neurológica, está indicado realizar un estudio por imagen más avanzado y no debe considerarse como un hallazgo diagnóstico (Figura 8). Nótese que en los gatos se ha descrito la presencia de hernia discal intervertebral Hansen de tipo I y II (6) y que el tratamiento quirúrgico ha dado lugar a pronósticos más favorables según la bibliografía (7). Figura 8. RMN del gato de la Figura 7. Se observa una protrusión dorsal del disco intervertebral en T13-L1 y L1-L2 con leve compresión de la médula espinal. También se observa un aumento focal de la densidad de la médula espinal en L1. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 21 ©Ron McLaughlin. ©Dr. Witte and Dr. Scott. Figura 9. ©Dr. Witte and Dr. Scott. de galope. Las anomalías de la bioquímica sérica consisten en una elevación de las enzimas musculares y del lactato, y varias manifestaciones de una mala perfusión renal. Las opciones terapéuticas son numerosas (8) y una discusión en profundidad está fuera del alcance de esta revisión; recomendamos al veterinario que consulte la bibliografía actual para obtener más información. Sin embargo, entre las opciones se cuentan la analgesia inmediata, oxigenoterapia, furosemida (si hay edema pulmonar) y la fluidoterapia intravenosa para manejar la hiperpotasemia, la hipoperfusión renal y el shock cardiovascular. Después de las 6-12 horas iniciales, la terapia consiste en la monitorización del ECG, de la acidosis y de los niveles de potasio, con el tratamiento farmacológico adecuado para cada caso. Quizá se necesite tratamiento cardiaco para la insuficiencia cardiaca congestiva a medio o largo plazo y profilaxis tromboembólica (aspirina, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular), que aunque no se haya probado su eficacia, sí se puede administrar para prevenir el riesgo de más trombos. Figura 10. Vista mediolateral de la extremidad posterior que muestra un condrosarcoma de la tibia proximal. Nótese la neoformación de hueso y la destrucción de la arquitectura ósea normal. La biopsia es imprescindible para el diagnóstico. Los trombos se localizan normalmente en la trifurcación aórtica ocluyendo las arterias ilíacas. También pueden darse en otras localizaciones. Figura 11. Inflamación y ulceración de los dedos como consecuencia de un carcinoma pulmonar broncogénico. ©Dr. Witte and Dr. Scott. Neoplasias Las neoplasias del sistema esquelético son poco frecuentes en gatos. La mayoría de los tumores óseos en los gatos son malignos y los más frecuentes son el osteosarcoma, el condrosarcoma (con mucha más frecuencia en la mandíbula, tibia proximal y escápula) y el fibrosarcoma (9) (Figura 10). El tratamiento mediante cirugía agresiva (como la amputación) puede ser curativo en las neoplasias óseas primarias, aunque previamente debe realizarse una meticulosa clasificación del estadio clínico (biopsia local, radiografía torácica en tres proyecciones, ecografía abdominal). Figura 12. Metástasis digitales de un carcinoma pulmonar broncogénico. 22 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 TRASTORNOS ORTOPÉDICOS EN GATOS GERIÁTRICOS Figura 13. ©Dr. Witte and Dr. Scott. Carcinoma pulmonar broncogénico. Vista lateral del tórax que muestra una masa (flechas) en el campo pulmonar caudal. • El osteosarcoma representa el 70-80% de todos los tumores óseos primarios, aparece en las extremidades posteriores con más frecuencia y en particular en el fémur distal y tibia proximal. En las extremidades anteriores, el húmero proximal es la localización más frecuente. La imagen radiológica del osteosarcoma es principalmente de lisis ósea, en particular en los huesos largos, aunque también pueden apreciarse lesiones agresivas, mal delineadas, destructivas y localmente invasivas, más típicas de la presentación canina. • Los tumores de células redondas que afectan al hueso en los gatos abarcan el plasmocitoma, el mieloma múltiple y el linfoma (comúnmente asociado con el virus de la leucemia felina). • Los carcinomas de células escamosas y los sarcomas de células sinoviales también pueden invadir el hueso. Los diagnósticos deben confirmarse mediante biopsia utilizando una aguja de biopsia para médula ósea. • En el gato, el carcinoma broncogénico primario tiene predilección por metastatizar en los dedos (Figura 11-13). De hecho las metástasis digitales de las neopla- sias pulmonares malignas son relativamente frecuentes en el gato, pero no se han descrito en el perro y son raras en personas (10). Normalmente los gatos se presentan en la consulta por una cojera asociada con una lesión en uno o más dedos. La cojera casi siempre precede de manera invariable a signos respiratorios con presencia de una masa pulmonar identificada mediante radiografía. Puede ser necesario amputar un dedo para confirmar el diagnóstico, pero influye poco en la evolución clínica de la enfermedad (11). A todos los gatos geriátricos que lleguen con inflamación digital dolorosa se les debe realizar una radiografía torácica para comprobar si tienen una neoplasia pulmonar primaria. Conclusión Cuando nos enfrentamos a alteraciones del sistema musculoesquelético en los gatos geriátricos, la cojera, la rigidez y la debilidad, son los signos clínicos más frecuentes. Una exploración exhaustiva, junto con las pruebas diagnósticas pertinentes, deben ayudar al veterinario a llegar al diagnóstico definitivo. La edad puede ser un indicador diagnóstico en muchas de estas patologías. BIBLIOGRAFÍA 1. Hardie EM, Roe SC, Martin FR. Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases (1994-1997). J Am Vet Med Assoc 2002;220:628-632. 2. Clarke SP, Mellor D, Clements DN, et al. Prevalence of radiographic signs of degenerative joint disease in a hospital population of cats. Vet Record 2005; 157:793-799. 3. Godfrey DR. Osteoarthritis in cats: a retrospective radiological study. J Small Anim Pract 2005;46:425-429. 4. Vestegaard P, Mosekilde L. Hyperthyroidism, bone mineral and fracture risk - a meta-analysis. Thyroid 2003;13:585-593. 5. Mooney C. Decision making in the treatment for hyperthyroidism in cats. In Practice 1996;18:150-156. 7. Marioni-Henry K. Feline Spinal Cord Diseases. Vet Clin Noth Am Small Anim Pract 2010;40:1011-1028. 8. Moise NS. Presentation and management of thromboembolism in cats. In Practice 2007;29:2-8. 9. Liu S, Dorfman HD. Primary and secondary bone tumours in the cat. J Small Anim Pract 1974;15:141-156. 10. Gottfried SD, Popovitch CA, Goldschmidt MH, et al. Metastatic digital carcinoma in the cat: a retrospective study of 36 cats (1992-1998). J Am Anim Hosp Asso 2000;36:501-509. 11. Scott HW, McLaughlin RG. Miscellaneous orthopedic conditions. In: Scott HW, McLaughlin R, eds. Feline Orthopedics. London: Manson Publishing, 2007;335-350. 6. King AS, Smith RN. Protrusion of the intervertebral disc in the cat. Vet Record 1958;70:509-515. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 23 Epidemiología de la enfermedad ortopédica Patrick Shearer, BVMS, BSc, PhD Banfield, The Pet Hospital, Portland, Oregón, EE.UU. El Dr. Shearer se incorporó a Banfield en 2009 como asesor veterinario del equipo de conocimiento e investigación aplicada. Su experiencia incluye la Medicina Veterinaria General y de Urgencias, así como la investigación en el ámbito académico e industrial. El Dr. Shearer además de su licenciatura veterinaria también posee el doctorado en Ciencias Biomédicas. L as enfermedades ortopédicas son una causa importante de dolor y malestar en perros y gatos de todas las edades, tamaños y razas. La prevalencia de una patología ortopédica en concreto puede variar de manera significativa en función de la articulación evaluada. Así por ejemplo, la prevalencia de osteoartrosis (OA) canina oscila entre el 14,3% si se evalúa la articulación de la cadera y el 86% en el caso del hombro (1,2,3). Las investigaciones sobre las enfermedades ortopédicas felinas son limitadas y es posible que se infradiagnostiquen (4). Método Se utilizaron los datos de todas las consultas de pacientes caninos y felinos de Banfield The Pet Hospital durante 2010 y se estimó la prevalencia de las enfermedades englobadas en la categoría de “musculoesqueléticas”. Se elaboró una lista de los diagnósticos más frecuentes. También se estimó de forma independiente la prevalencia de osteoartritis (OA), rotura del ligamento cruzado, displasia de cadera, luxación de rótula, osteocondrosis y de la no unión del proceso ancóneo, clasificándola por edades [juvenil (< 1 año), adulto joven (1-3 años), adulto maduro (3-10 años) y geriátrico (> 10 años)] y, en el caso del perro, también por tamaños. Para cada patología, el numerador se definió como el número de pacientes que acudieron con el diagnóstico específico en su historia clínica. El denominador fue el número de pacientes de cada especie en concreto, grupo de edad o de tamaño, según correspondiera. 24 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Nota del editor Estamos encantados de continuar con esta sección de Veterinary FOCUS que muestra la información obtenida de la base de datos informática de Banfield, The Pet Hospital. En esta sección se analizan los extensos registros generados por los veterinarios de Banfield con el fin de examinar la enorme variedad de parámetros dentro de la población de los animales de compañía. En este artículo ofrecemos un breve resumen sobre la epidemiología de las enfermedades ortopédicas. Resultados Las patologías más frecuentes de los perros y los gatos en la categoría de musculoesqueléticas se muestran en la Tabla 1. En ambas especies se emitieron diagnósticos similares: luxación de la rótula, OA, etc., pero el rango de cada diagnóstico difirió entre gatos y perros. En los perros, los trastornos más frecuentes fueron la luxación de rótula y OA. Los casos de rotura del ligamento cruzado y de displasia de cadera aumentaron con la edad. La luxación de rótula resultó la más común en adultos jóvenes, seguidos de los adultos maduros. La prevalencia de todas las patologías aumentó al aumentar el tamaño de la raza, excepto en el caso de luxación de rótula en el que disminuyó (Tabla 2). En los perros de razas más pequeñas, la luxación de rótula fue la de mayor prevalencia, seguida de OA. En los otros grupos de perros de mayor tamaño la OA fue la patología más frecuente. En los de tamaño mediano, la rotura del ligamento cruzado y la displasia de cadera fueron las patologías de mayor prevalencia después de la OA. En los de gran tamaño, sin embargo, la prevalencia de displasia de cadera superó a la de rotura del ligamento cruzado. En los gatos, la patología más frecuente en los individuos más jóvenes fue la luxación de rótula, y en los animales mayores la OA. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ORTOPÉDICA Tabla 1. Prevalencia de las patologías ortopédicas más frecuentes en 10.000 casos de pacientes caninos y felinos en función de la edad. ESPECIE GRUPO DE EDAD Patología Juvenil Adulto joven Adulto maduro Geriátrico (<1 año) (1-3 años) (3-10 años) (>10 años) Osteoartritis 2.99 17.81 213.62 1226.52 Rotura del ligamento cruzado 7.20 22.54 59.94 64.10 Displasia de cadera 16.00 28.50 52.59 100.19 Luxación de rótula 74.13 180.46 169.69 105.06 Osteocondrosis 1.09 0.94 0.50 0.32 No unión del proceso ancóneo 0.45 0.37 0.20 - Canina Osteoartritis 0.69 2.86 17.67 156.44 Rotura del ligamento cruzado 1.11 1.14 3.15 5.15 Displasia de cadera 0.69 1.62 1.92 3.86 Luxación de rótula 4.29 5.34 3.49 2.90 Felina Tabla 2. Prevalencia de las patologías ortopédicas más severas en 10.000 casos de pacientes caninos en función del tamaño de raza. Tamaño de la raza Enfermedad Miniatura Pequeño Mediano Grande Osteoartritis 64.99 117.15 210.97 382.30 Rotura del ligamento cruzado 12.98 22.88 50.00 65.34 Displasia de cadera 10.02 11.74 38.43 107.42 Luxación de rótula 341.94 155.91 33.44 10.53 Osteocondrosis 0.11 0.29 0.48 2.37 No unión del proceso ancóneo 0.07 - 0.26 0.93 Discusión Los trastornos musculoesqueléticos incluyen una gran variedad de patologías, siendo más o menos frecuentes en función de la edad, raza y tamaño para una misma especie. Aunque los estudios sobre la prevalencia son escasos, sí existen publicaciones sobre los factores de riesgo de algunas de estas patologías (por ejemplo, la displasia de cadera y la luxación de rótula en perros) (5). Resulta particularmente interesante que la prevalencia de la OA o la enfermedad articular degenerativa comunicada en esta revisión es mucho menor que la de estudios previos (4,6). La OA es bastante común en gatos. En un estudio (4) se indicó que más del 90% de los gatos > 12 años mostraba evidencias radiográficas de enfermedad articular degenerativa. Esto puede deberse a diferencias en las poblaciones de estudio o en los sistemas de estudio utilizados. La información presentada en este artículo es única, ya que en Medicina Veterinaria no se dispone de estudios de población a gran escala. La realización de otras investigaciones similares sería muy valiosa para contrastar resultados. BIBLIOGRAFÍA 1. Kealy RD, Lawler DF, Ballam JM, et al. Evaluation of the effect of limited food consumption on radiographic evidence of osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc; 217:1678-1680. 4. Hardie EM, Roe SC, Martin FR. Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases (1994–1997). J Am Vet Med Assoc 2002;220:628-632. 2. Runge JJ, Biery DN, Lawler DF, et al. The effects of lifetime food restriction on the development of osteoarthritis in the canine shoulder. Vet Surg 2008;37:102-107. 5. LaFond E, Breur GJ, Austin CC. Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38:467-477. 3. Smith GK, Paster R, Powers, et al. Lifelong diet restriction and radiographic evidence of osteoarthritis of the hip joint in dogs. J Am Vet Med Assoc 2006;229:690-693. 6. Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA, et al. Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Vet Med Assoc 1999;214:1336-1341. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 25 Manejo nutricional de las patologías ortopédicas en gatos Cecilia Villaverde, BVSc, PhD, Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN Hospital Universitario Veterinario, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España La Dra. Villaverde se licenció en Veterinaria en el año 2000 y se doctoró en Nutrición en 2005 en la Universidad Autónoma de Barcelona. Posteriormente, se trasladó a la Universidad de California Davis, durante 4 años, para investigar en Nutrición Felina y obtener su Residencia en Nutrición Clínica de Pequeños Animales. En la actualidad trabaja para el Servicio de Nutrición del Hospital Universitario Veterinario de Barcelona. Introducción Tradicionalmente los problemas ortopédicos se consideraban poco frecuentes en los gatos, pero ahora estos casos están aumentando debido a la aplicación de PUNTOS CLAVE En la actualidad la osteoartritis (OA) se considera un problema relativamente común en gatos, y frecuentemente asociado con dolor. A menudo, los gatos se benefician del tratamiento En pacientes con patologías ortopédicas es importante mantener una condición corporal óptima para reducir al mínimo la tensión en las articulaciones y aliviar los signos clínicos. Para conseguirlo, lo mejor es prevenir el exceso de peso a lo largo de toda la vida La dieta puede ser una herramienta importante para el manejo del gato con enfermedad articular. Los ácidos grasos omega-3, la glucosamina, el sulfato de condroitina, el mejillón verde y los antioxidantes se han propuesto como nutrientes que pueden ser beneficiosos para la salud articular Es necesario investigar más sobre la osteoartritis y otras enfermedades articulares en gatos, y en especial sobre la etiología y signos clínicos, para así poder evaluar mejor el efecto del manejo dietético 26 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 mejores métodos de diagnóstico. El problema ortopédico reconocido con más frecuencia en los gatos, y en especial en geriátricos, es la osteoartritis (OA). Se trata de un síndrome clínico, progresivo, con múltiples causas, caracterizado por la destrucción del cartílago articular y acompañado de signos de dolor y discapacidad (1). El cartílago articular normal es sintetizado por un pequeño número de condrocitos, células especializadas que producen una matriz extracelular, la cual representa el 90% del volumen del cartílago. La matriz está compuesta principalmente por colágeno y proteoglicanos. Los proteoglicanos están formados a su vez por glucosaminoglicanos unidos a una proteína central (“proteína core”). Los proteoglicanos se agregan alrededor del ácido hialurónico para formar unidades mayores denominadas “agrecanos” (Figura 1). La red de colágeno proporciona la fuerza de tensión y los proteoglicanos proporcionan la elasticidad. La OA es la consecuencia del desequilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz del cartílago articular, aunque aún no se ha determinado la cadena de acontecimientos que conducen a este desequilibrio. Aunque la degradación del cartílago es el signo característico de OA, en cierta medida, todos los tejidos del interior de la articulación se ven afectados: cartílago articular, membrana sinovial y hueso subcondral. Este síndrome se clasifica como primario (o idiopático) cuando no se encuentra una causa desencadenante y suele estar asociado al envejecimiento. Cuando se identifica una causa se trata de OA secundaria. En la bibliografía se ha descrito la OA secundaria a causas congénitas y nutricionales (como la osteocondrosis del gato de raza Scottish Fold y la hipervitaminosis A), pero la mayoría de los casos se clasifican como idiopáticos, ya sea porque no existe una causa o porque las posibles causas desencadenantes no se han identificado todavía (2). MANEJO NUTRICIONAL DE LAS PATOLOGÍAS ORTOPÉDICAS EN GATOS Los signos clínicos en los gatos son diferentes a los observados en los perros. El dolor producido por la OA es crónico y de inicio insidioso, y puede ser muy difícil de reconocer. La cojera no es una característica principal de la OA en gatos, ya que éstos suelen presentarse con signos más sutiles (atribuidos al dolor), como la negativa a saltar, una menor altura del salto, los cambios de comportamiento (por ejemplo, agresividad, esconderse), eliminación inapropiada, disminución del acicalamiento (8), etc. También se ha descrito anorexia y pérdida de peso. Durante la exploración física (9), la palpación puede permitir evaluar el dolor articular, pero la crepitación de la articulación no es un signo típico, en comparación con los perros. Se han descrito cambios radiográficos; sin embargo, no parece haber una correspondencia entre los cambios radiográficos sugestivos de OA y la presencia de signos clínicos. Esto puede deberse a que es más difícil detectar el dolor en los gatos o a que la OA felina es menos dolorosa. En un estudio (6) se demostró que aproximadamente una tercera parte de los gatos con alteraciones radiográficas en al menos una articulación mostraba signos clínicos, y no se identificó una causa subyacente en la mayoría de los casos. La combinación del historial, signos clínicos, exploración física y radiográfica constituye el mejor método para diagnosticar la OA en el paciente felino. Proteína central Proteoglicano Glucosaminoglicanos Agrecán ©Dr. C. Villaverde. Además de la edad avanzada, no se han descrito factores de riesgo en los gatos (3,4). En un estudio retrospectivo (5) se encontró que los gatos obesos tenían una probabilidad aproximadamente 3 veces superior de presentar cojera (aunque no se especificó la causa de la cojera), lo que sugiere que la obesidad podría ser un factor predisponente, como ocurre en los perros. Se desconoce la prevalencia de OA en los gatos. Algunos estudios la estiman en aproximadamente el 20% de la población adulta (3,6), con un aumento de la prevalencia a mayor edad. En un estudio (7), se encontró que cerca del 90% de las radiografías de gatos de más de 12 años de edad mostraban signos de OA al menos en una articulación, mientras que en un artículo reciente (6) se encontró que el 61% de todos los pacientes felinos de un hospital veterinario mostraban signos de OA al menos en una articulación. El diagnóstico de la OA en gatos es más difícil que en perros, debido a su tamaño y a su naturaleza sedentaria, así como a la dificultad para evaluar el dolor. Sin embargo, en la actualidad están siendo diagnosticados un mayor número de gatos debido a una observación clínica más estrecha y a las mejores técnicas radiológicas (1). Acido hialurónico Figura 1. Los proteoglicanos están formados por glucosaminoglicanos unidos a una proteína central. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son la eliminación de las causas subyacentes o predisponentes, el alivio del dolor y de la inflamación, mejora de la movilidad y ralentización de la progresión de la enfermedad (1). Actualmente, el enfoque del tratamiento de la OA es multimodal. La cirugía correctora de la causa subyacente puede ser necesaria. Entre los fármacos empleados se incluyen los antiinflamatorios, analgésicos y condroprotectores inyectables. Los antiinflamatorios y los analgésicos ayudan a mejorar la calidad de vida. Es importante realizar un análisis de los riesgos y beneficios de estos fármacos para cada paciente en concreto. Los utilizados con más frecuencia son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que reducen el dolor articular y disminuyen la sinovitis al inhibir la ciclooxigenasa (COX) y, por tanto, disminuyen la producción de eicosanoides. Ciertos eicosanoides son mediadores de la inflamación y se producen a partir del ácido araquidónico (AA) liberado de las membranas celulares dañadas. Otras modalidades de tratamiento que se complementan entre sí son la modificación del entorno, la fisioterapia, los nutracéuticos y el manejo nutricional. Manejo nutricional de los gatos con OA El tratamiento dietético se utiliza siempre en combinación con otros métodos de tratamiento, y los objetivos principales son la provisión de una nutrición completa y equilibrada para cada paciente, favoreciendo la Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 27 Componentes de la dieta ©Dr. C. Villaverde. • L-carnitina La L-carnitina es un nutriente no esencial que transporta los ácidos grasos desde el citosol hasta la mitocondria, una etapa necesaria en la oxidación de los ácidos grasos para la obtención de energía. Se ha propuesto la inclusión de L-carnitina en dietas como una estrategia útil para mantener el peso corporal muscular en gatos (11) y la mayoría de las dietas indicadas para los problemas articulares en gatos contiene este nutriente. Figura 2. Debe realizarse un tratamiento dietético para conseguir la pérdida de peso en gatos obesos con OA. reparación del cartílago mediante el suministro de precursores de proteoglicanos, controlando el dolor y combatiendo la progresión. Nutrición completa y equilibrada El objetivo principal de la nutrición es proporcionar la energía y nutrientes necesarios para el paciente. Los gatos con OA deben recibir una dieta completa y equilibrada. Es importante proporcionar los niveles adecuados de todos los nutrientes para la salud articular, incluyendo los oligoelementos y en particular el manganeso, ya que es un cofactor para la síntesis de los glucosaminoglicanos. Existen algunas dietas comercializadas para el tratamiento de la enfermedad articular felina, que contienen ácidos grasos de cadena larga omega-3 y antioxidantes añadidos. Estas dietas también son adecuadas como alimento de mantenimiento de gatos adultos y de edad avanzada. Control del peso No hay estudios publicados sobre gatos, pero en perros se ha demostrado que el mantenimiento de la condición corporal óptima contribuye a retrasar la aparición de problemas articulares y alivia los signos clínicos de OA (10). Además, el exceso de peso corporal supone una presión extra sobre el cartílago articular y puede empeorar los signos clínicos. Por otro lado, la obesidad se ha asociado con una variedad de problemas de salud en gatos (5). En los gatos obesos (Figura 2) debe instaurarse por consiguiente un plan de pérdida de peso utilizando una dieta formulada específicamente para este propósito. La prevención es, por supuesto, la mejor política y la alimentación ad libitum debe evitarse (en especial en gatos esterilizados ya que son más propensos a engordar). En todos los gatos está indicada una dieta completa y equilibrada para mantener una condición corporal óptima saludable (3/5 ó 5/9). 28 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 • Ácidos grasos omega-3 de cadena larga Los ácidos grasos omega-3 de cadena larga suelen incluirse en las dietas caninas para el tratamiento de los problemas articulares y en algunos estudios se ha confirmado su efecto beneficioso (12). El ácido alfalinolénico (ALA) es el precursor de todos los ácidos grasos omega-3 y es abundante en algunos aceites vegetales, principalmente en el aceite de linaza. Este ácido graso puede convertirse en derivados de cadena más larga como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), que son las formas bioactivas (Figura 3). Sin embargo, para convertir el ALA en EPA es necesaria la acción de la delta-6-desaturasa, enzima con escasa actividad en gatos (13). Es por este motivo por el que los aceites de pescado, naturalmente ricos en EPA y DHA, son una mejor opción que el aceite de linaza como fuente de ácidos grasos omega-3 para los gatos. Los ácidos grasos omega-3 y omega-6 son precursores de los eicosanoides a través de las vías de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa (Figura 3). El AA es el ácido graso omega-6 precursor de los eicosanoides proinflamatorios, como las prostaglandinas de la serie-2. Sin embargo, los eicosanoides producidos a partir del EPA son menos proinflamatorios. Cuando aumenta la cantidad de EPA y DHA en la dieta, estos ácidos grasos compiten con el AA para su incorporación en las membranas reduciendo así la producción de mediadores proinflamatorios. Estos ácidos grasos omega-3 de cadena larga actúan también a nivel de la expresión génica. Debido a estos efectos antiinflamatorios generalizados, se han utilizado en Medicina Humana y Veterinaria para controlar diversas patologías, como patologías renales, cutáneas e intestinales. Tanto la cantidad absoluta de ácidos grasos omega-3 como la proporción en el alimento de ácidos grasos omega-6:omega-3 son importantes. En este momento, se desconocen las cantidades y las proporciones ideales de estos ácidos grasos en gatos sanos y con diferentes MANEJO NUTRICIONAL DE LAS PATOLOGÍAS ORTOPÉDICAS EN GATOS Omega-6 Omega-3 Ácido linoleico (C 18:2) Ácido linolénico (C 18:3) Delta-6 desaturasa EPA (C 20:5) Ácido araquidónico (C 20:4) Mediadores antiinflamatorios DHA (C 22:6) Mediadores proinflamatorios Figura 3. Vías derivadas de las series omega-3 y omega-6. patologías. Hay muy pocos estudios sobre el efecto de los ácidos grasos omega-3 por sí solos en gatos con diferentes patologías. En un pequeño estudio prospectivo sobre gatos con enfermedad articular alimentados con una dieta rica en aceites de pescado se demostró una mejoría en los biomarcadores séricos de la OA (14). No se comunicaron cambios en los signos clínicos, lo que quizá se deba a la corta duración del estudio (30 días). Sin embargo, sus posibles beneficios deben considerarse, y tienen pocos efectos secundarios. En otro pequeño estudio se comunicó que en gatos, un cociente entre ácidos grasos omega-6: omega-3 muy bajo puede reducir la agregación plaquetaria y, por tanto, aumentar el tiempo de hemorragia (15). Son necesarias más investigaciones sobre los efectos beneficiosos y posibles efectos adversos de estos ácidos grasos. • Sulfato de condroitina y glucosamina El sulfato de condroitina es un glucosaminoglicano precursor para la síntesis del proteoglicano. La glucosamina es un aminomonosacárido precursor para la síntesis de glucosaminoglicanos. Sus formas orales se utilizan a menudo en personas y en perros con problemas articulares, pero casi no hay estudios relativos a su eficacia en gatos. Los resultados obtenidos en pruebas con personas son alentadores, sin embargo, los resultados obtenidos en la especie canina han sido ligeramente positivos o no concluyentes (16), lo que también varía dependiendo del producto estudiado. La glucosamina puede ser sintetizada por los condrocitos normales. Se ha propuesto la hipótesis de que, en la OA, los condrocitos pueden tener una menor capacidad para sintetizar glucosamina y que el aporte exógeno podría proporcionar bloques de construcción fácilmente disponibles para la síntesis de nuevos proteoglicanos. La glucosamina es también un precursor del ácido hialurónico, esencial para la formación de agregados de agrecán. Estudios in vitro sugieren que la glucosamina y el sulfato de condroitina inhiben la degradación del cartílago, promueven la síntesis del cartílago y reducen la inflamación. Se ha estudiado la seguridad de un suplemento ya comercializado para la especie felina (que contiene una mezcla de sulfato de condroitina, glucosamina y manganeso); como cabía esperar, no se comunicaron efectos secundarios cuando el producto se administró en una dosis 2 veces superior a la recomendada durante 30 días (17). Dado que estas moléculas se consideran muy seguras y tienen beneficios potenciales se incluyen en las dietas comercializadas para el tratamiento de la enfermedad articular. También se incluyen en algunos alimentos para gatos mayores para ayudar a evitar o a retrasar la aparición de OA. En este momento, no hay estudios relativos sobre el efecto de estas sustancias, ya se administren solas o como suplemento en la dieta, en la prevención de los problemas de degeneración articular. • Extracto de mejillón verde El mejillón verde (GLM) contiene una mezcla de glucosaminoglicanos, ácidos grasos omega-3, aminoácidos, vitaminas y minerales; todas ellas sustancias importantes para la salud de las articulaciones. El mecanismo de acción exacto se desconoce, pero uno de los ácidos grasos omega-3, el ácido eicosatetraenoico, parece tener propiedades antiinflamatorias mediante la inhibición de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa. Según algunas publicaciones, tiene efectos positivos en el alivio de los signos clínicos de la OA en perros (18), pero en la actualidad Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 29 Control EPA + DHA Sulfato de condroitina + glucosamina GLM Figura 4. Contenido de EPA y DHA, sulfato de condroitina y glucosamina, y mejillón verde en dietas control y dietas test o experimentales (gramos por 1.000 kcal). no hay estudios publicados en los que se investigue el efecto aislado del mejillón verde, en la enfermedad articular felina. • Antioxidantes Se ha sugerido que el uso de antioxidantes reduce al mínimo la producción de moléculas de oxígeno reactivo, implicadas en la patogenia de un gran número de enfermedades. Todavía no se han publicado datos, pero, ya que algunos antioxidantes son nutrientes esenciales (vitamina E, taurina, selenio) y tienen pocos efectos adversos descritos, su utilización en las dietas articulares es común. Ensayos clínicos Sólo hay un ensayo clínico prospectivo, aleatorio, con doble ciego y controlado con placebo relativo al efecto de un alimento comercial para gatos con OA (19). Se incluyeron gatos diagnosticados de enfermedad articular degenerativa en función de los signos clínicos (dolor y deterioro de la movilidad), exploración física y radiografías, así como ausencia de enfermedad sistémica. Los gatos no podían haber recibido antiinflamatorios ni nutracéuticos comercializados para la salud articular durante las 6 semanas previas al estudio, y su modo de vida era de interior (para asegurar un buen control por parte del propietario). Un total de 40 gatos recibieron o bien la dieta experimental o la dieta control. La dieta experimental estaba enriquecida en ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA), sulfato de condroitina y glucosamina y GLM (Figura 4). La dieta de control tenía una proporción de omega-6: omega-3 de 11,3: 1, mucho mayor que la dieta experimental 30 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011 Cambio en el nivel de actividad Test 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Control Test Figura 5. Efecto de la dieta sobre el cambio en el recuento de actividad entre el día 0 y el día 70, corregido en función del peso corporal. Las medidas de este recuento, indicaron que la actividad disminuyó de manera significativa en el grupo control, aumentó de manera significativa en el grupo con la dieta experimental y hubo diferencias significativas entre los grupos (P < 0,001). Nótese que las unidades del recuento son arbitrarias. (2,7:1). La dieta se administró durante 10 semanas. El resultado se evaluó tanto de manera subjetiva (cuestionarios al propietario y exploración ortopédica) como objetivamente (recuento de la actividad utilizando un dispositivo de control de la actividad colocado en el collar). Después de 10 semanas, las medidas subjetivas mostraron una notable mejoría en los dos grupos. Este fuerte efecto placebo subraya la importancia de los estudios ciegos y bien controlados cuando se evalúa el efecto de la nutrición en esta enfermedad. No se detectaron diferencias entre los grupos. Con los recuentos de actividad, corregidos para el peso corporal, se observó que la dieta había ayudado: los gatos que recibieron la dieta experimental mostraron mejores recuentos de actividad que los gatos con la dieta control tras 70 días de estudio (Figura 5). Una explicación podría ser que los gatos alimentados con la dieta experimental (enriquecida en EPA, DHA, GLM, sulfato de condroitina y de glucosamina) presentaron un mejor control del dolor y, por tanto, se movían más. Tal y como señalan los autores, un mejor conocimiento de la OA felina, en particular en relación con los cambios de comportamiento asociados al dolor, contribuirá a un mejor diseño e interpretación de futuros estudios. Manejo nutricional de los gatos tras una cirugía ortopédica Además de la OA, los gatos pueden presentarse con otros problemas articulares, como displasia de cadera MANEJO NUTRICIONAL DE LAS PATOLOGÍAS ORTOPÉDICAS EN GATOS y traumatismos, pudiendo estar indicado el tratamiento quirúrgico. En estos casos, se espera un periodo postquirúrgico tranquilo para reducir al mínimo las complicaciones. aumento de peso. Es necesario supervisar meticulosamente el volumen de la ración, ajustándola en función del peso y de la condición corporal (también controlados). Esto contribuirá a evitar un aumento de peso no deseado. Nutrición completa y equilibrada Como siempre, la alimentación del paciente en cada etapa de su vida es crucial, y especialmente en el periodo postoperatorio, durante el cual se producen los procesos de restauración y recuperación, aumentando las necesidades nutricionales. Existen diversas dietas comercializadas para la convalecencia adecuadas para el período postquirúrgico inmediato durante la hospitalización del gato (3-4 días). Estas dietas son ricas en energía y nutrientes, y proporcionan nutrición suficiente en un pequeño volumen de alimento, lo que puede ser deseable en pacientes, a veces hiporéxicos, por el estrés de la hospitalización. Control del peso Es importante alcanzar el peso corporal óptimo si se va a realizar una cirugía, ya que los efectos beneficiosos serán mucho más pronunciados y el período postquirúrgico tendrá menos complicaciones. Al minimizar el estrés o la carga articular, el paciente con una condición corporal ideal tendrá menos problemas durante la recuperación. Durante el periodo de recuperación, quizá sea necesario el reposo en la jaula, lo que provocará una disminución de la actividad y predispondrá al Dietas articulares Por desgracia, no hay estudios que evalúen el uso de las dietas comerciales específicas para problemas articulares durante la recuperación de una cirugía ortopédica. Estas dietas son completas y equilibradas para gatos adultos, y por sus características especiales podrían ser beneficiosas para la recuperación articular al suministrar precursores y minimizar la inflamación articular. Conclusión El manejo nutricional es un aspecto importante del tratamiento de las patologías articulares en Medicina Veterinaria. Se recomienda una nutrición adecuada para cada etapa de la vida del paciente y además conseguir un peso corporal y una condición corporal adecuados. El uso de dietas específicas comercializadas para las enfermedades articulares ha demostrado resultados prometedores en otras especies y el único estudio realizado en gatos sugiere también un efecto beneficioso. Son necesarias más investigaciones para la mejor comprensión de las patologías articulares felinas y sus manifestaciones clínicas, así como del efecto de los diferentes nutrientes en su prevención y tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Beale BS. Use of nutraceuticals and chondroprotectants in osteoarthritic dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34:271-89. 2. Kerwin SC. Osteoarthritis in cats. Top Companion Anim Med 2010;4:218-223. 3. Clarke SP, Mellor D, Clements DN, et al. Prevalence of radiographic signs of degenerative joint disease in a hospital population of cats. Vet Rec 2005;157: 793-799. 4. Slingerland LI, Hazewinkel HAW, Meij BP, et al. Cross-sectional study of the prevalence and clinical features of osteoarthritis in 100 cats. Vet J 2011; 187(3):304-9. 5. 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The clinical and metabolic effects of rapid weight loss in obese pet cats and the influence of supplemental oral 18. Bui LM, Bierer TL. Influence of green lipped mussels (Perna canaliculus) in alleviating signs of arthritis in dogs. Vet Ther 2003;4:297-407. 19. Lascelles BDX, DePuy V, Thomson A, et al. Evaluation of a therapeutic diet for feline degenerative joint disease. J Vet Intern Med 2010:24:487-495. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 31 CÓMO ABORDAR... El perro atáxico: ¿es neurológico u ortopédico? Alejandro Artiles, DVM Hospital veterinario Los Tarahales, Las Palmas de Gran Canaria, España El Dr. Artiles se licenció por la Facultad de Veterinaria de Córdoba en 1992 y siguió su formación en Hannover, Alicante y Madrid. Es director de los Departamentos de Neurología y Traumatología en el Hospital Veterinario Los Tarahales, en donde introdujo la primera instalación de resonancia magnética para Pequeños Animales en Canarias en 2010. Graduado ESAVS en Neurología, es autor de muchos artículos y ponente en conferencias de este tema. Introducción La ataxia puede definirse como “pérdida de coordinación de la marcha” y la marcha a su vez puede definirse como “los movimientos que realiza un animal cuando se desplaza de un lugar a otro, o los cambios de postura continuos que intervienen en el movimiento” (1). Desde un punto de vista neurológico, la ataxia se refiere únicamente a la disfunción de las vías sensitivas, mientras que la paresia (que se presenta como un cuadro clínico muy similar) implica una disfunción de las vías motoras eferentes. La ataxia y la paresia suelen confundirse; la PUNTOS CLAVE La ataxia es un síntoma, no una enfermedad La alteración de la locomoción puede deberse a defectos en las vías sensitivas, en las motoras, o en ambas Un enfoque sistemático combinado con una exploración clínica meticulosa debe permitir diferenciar entre problemas neurológicos y ortopédicos Suele ser necesario realizar pruebas complementarias para obtener un diagnóstico final 32 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 alteración de la locomoción puede implicar en realidad cambios en ambas vías, sensitivas y motoras (2). Las neuronas propioceptivas forman el sistema sensorial que recoge información del estado en posición y en movimiento de los músculos y articulaciones (3). Un déficit propioceptivo indica daño neurológico, aunque es inespecífico con respecto al lugar donde se encuentre la lesión. La ataxia es un síntoma, más que una enfermedad, y puede clasificarse en: propioceptiva, vestibular y cerebelar. Presentación clínica y abordaje Los signos clínicos dependen del tipo de ataxia, aunque la presentación más común es una falta de coordinación de movimientos combinada con una estancia de base amplia, extremidades que se cruzan al caminar o pasos muy cortos o exagerados (4). El movimiento requiere que los sistemas esquelético, neurológico, cardiovascular y endocrino sean completamente funcionales y estén coordinados. Aunque las anomalías de la marcha se pueden producir por problemas en cualquiera de estos sistemas, son las patologías neurológicas y ortopédicas las principales causas de cojera y de movimiento anómalo en gatos y perros (Figura 1). La mayor longevidad de los animales de compañía implica que el veterinario se enfrente a menudo a pacientes de edad avanzada con trastornos de la marcha y cambios en uno o más de los principales sistemas indicados antes. Puede ser difícil identificar qué alteración está causando los signos que se presentan. Por ejemplo, una radiografía puede mostrar una displasia de cadera severa, que lleve a suponer que ésta debe ser la causa del problema y por tanto debería tratarse. Sin embargo, es obligatorio decidir si la displasia de cadera es en realidad la causa de la locomoción anómala, ya que de lo contrario el tratamiento no resolverá los problemas. Con la naturaleza interrelacionada de los sistemas corporales, las decisiones deben estar basadas en la fisiopatología para obtener el diagnóstico más preciso con un enfoque uniforme y sistemático de la exploración clínica. En los pacientes de urgencias con EL PERRO ATÁXICO: ¿ES NEUROLÓGICO U ORTOPÉDICO? traumatismos se puede alterar este enfoque, teniendo como prioridad estabilizar al paciente y también a la vez conseguir una evaluación neurológica/ortopédica simultánea. ¿Cómo abordar al paciente atáxico? El método preferido por el autor es seguir un protocolo sistemático, como el siguiente: • Antecedentes médicos • Anamnesis de la enfermedad actual • Exploración física • Examen ortopédico • Examen neurológico • Localización de la lesión o lesiones • Diagnóstico diferencial • Pruebas auxiliares • Diagnóstico • Pronóstico, tratamiento y seguimiento La historia clínica debe ser lo más completa posible. Los tres primeros puntos son cruciales para establecer las prioridades del diagnóstico, ya que a veces la anamnesis y la exploración física orientan el diagnóstico final. Dado que los principales sistemas afectados en los trastornos de la marcha son el neurológico y el ortopédico, la primera prueba, y la más fiable, es la exploración física. Pueden realizarse otras pruebas complementarias después de responder a estas preguntas: • ¿Dónde está la lesión? Las lesiones pueden ser focales, multifocales o difusas. Si sabemos que nuestro paciente tiene ataxia, necesitamos establecer la localización neurológica de la lesión. • ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales? La regla nemotécnica VITAMIN D es útil como recordatorio para considerar las causas vasculares, inflamatorias, traumáticas, de anomalías, metabólicas/tóxicas, idiopáticas, neoplásicas y degenerativas. El desarrollo completo de estos dos puntos indicará qué pruebas diagnósticas complementarias son las preferidas y, en última instancia, ayudará a establecer un diagnóstico exacto. ¿Cómo realizo una exploración ortopédica? La exploración física ortopédica se inicia observando cómo camina el paciente. Debemos evaluar la marcha del paciente desde diferentes perspectivas, sobre superficies planas y moderadamente inclinadas no deslizantes. Si se sospecha una lesión neurológica, la marcha debe examinarse sobre una superficie plana seguida de una rampa o escaleras. Las lesiones ortopédicas se ven mejor cuando el perro se mueve deprisa, ya que la cojera suele ser más obvia. Un perro con un problema neurológico quizá tienda a andar despacio porque intenta compensar el desequilibrio o la debilidad. La longitud del paso puede ser normal o estar aumentada en las lesiones de las neuronas motoras superiores (NMS) (vías raquídeas motrices eferentes), mientras que en las lesiones ortopédicas o musculares normalmente los pasos son cortos. Para los pacientes que no cooperan, se pide al propietario que grabe a su perro en casa. La marcha anómala puede presentarse de varias formas. La anquilosis y rigidez articulares normalmente se presenta como pasos cortos y, aunque no de manera exclusiva, esto es típico de la patología no neurológica. La cojera es fundamentalmente un signo de problemas ortopédicos (artrosis, tendinitis, etc.), pero debe tenerse cuidado, ya que una enfermedad de las raíces nerviosas (por ejemplo, compresión discal, enfermedades degenerativas de columna, tumores de las raíces nerviosas), puede producir a veces cojera manifiesta de origen no ortopédico. Hay que vigilar la distribución inadecuada de la carga al caminar. Normalmente se soporta más peso (~60%) en las extremidades anteriores, pero algunas patologías pueden alterar esto; por ejemplo, después de una caída, un perro puede tener una lesión bilateral del ligamento del carpo y mostrar hiperextensión de ambos carpos, y caminar con una postura compensatoria del dorso, flexionando las extremidades posteriores para soportar más cantidad de carga (Figura 2). La debilidad muscular puede tener diversos orígenes y puede resultar difícil decidir si es de origen neurológico o no. La miositis puede presentarse con dolor y debilidad de la marcha. Los trastornos endocrinometabólicos que pueden causar debilidad muscular son: hipotiroidismo, hipoadrenocorticismo o hiperadrenocorticismo, hipoglucemia e hiper/hipopotasemia. Para los pacientes que permanecen sentados o tumbados, es obligatorio establecer si no están de pie porque tienen dolor (rotura bilateral de los ligamentos cruzados, miositis) o porque no pueden permanecer de pie (tetraplejía, lesión vestibular). Después de evaluar la marcha, palpamos las extremidades en un orden establecido, de distal a proximal. Si Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 33 Figura 1. © Dr. Artiles. © Dr. Artiles. CÓMO ABORDAR... Figura 2. Este perro se presentó apoyándose sobre la parte trasera de la extremidad posterior y negándose a soportar el peso en la extremidad anterior izquierda. Nótese cómo este perro flexiona las extremidades posteriores para ayudar a la distribución del peso después de una caída. hay una zona evidentemente dolorosa, debe examinarse la última. Hay que tener en cuenta la posibilidad del dolor referido. Obsérvese la presencia de inflamación/calor que pueda sugerir un proceso inflamatorio agudo. La contracción de un músculo o tendón puede significar una contractura o calcificación. El tono muscular es una pista importante. • Determinar si un paciente tiene lesión del sistema nervioso o no. • Neurolocalizar, es decir, determinar dónde está alterado el sistema nervioso. ¿Es central o periférico? Si es craneal, ¿encefálico o medular? Si es encefálico, ¿cerebelar o del tallo encefálico? • Realizar un diagnóstico diferencial que pueda indicar qué pruebas complementarias están justificadas. Las lesiones en las neuronas motoras inferiores (NMI) se presentan con músculos fláccidos o pérdida de tono, mientras que en los problemas neurológicos en neuronas motoras superiores (NMS), se mantiene un tono muscular normal o aumentado. Nótese que, si un problema continúa durante algunas semanas, acabará por aparecer atrofia muscular y pérdida de tono. Deben examinarse las apófisis y los puntos de inserción de los músculos. Los pacientes con paresia crónica tienden a presentar ulceración de la piel o engrosamiento cutáneos que pueden infectarse de forma secundaria. Deben examinarse todas las articulaciones para comprobar la ausencia de anquilosis o laxitud, y que los movimientos de flexión/extensión están dentro del intervalo normal. Hay una variedad de pruebas que pueden demostrar una laxitud excesiva (por ejemplo, la prueba de cajón para la rodilla, la prueba de Ortolani para la cadera) y es mejor realizarlas bajo sedación. La inestabilidad articular no provoca ataxia, por tanto, si un paciente muestra ataxia, debilidad o alteración de la marcha, debe realizarse una exploración neurológica completa. ¿Cómo realizo una exploración neurológica? El propósito de la exploración neurológica es triple: 34 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Lo primero que debe observarse es el estado mental, la postura, el comportamiento y la marcha del paciente. El estado mental puede ser normal, deprimido, presentar estupor o incluso estar en coma. Los cambios más frecuentes de la postura son la inclinación de la cabeza, la flexión del cuello o las anomalías de la columna (lordosis, cifosis). Durante la marcha se observa cuál o cuáles son las extremidades que fallan al caminar y si el perro camina hacia un lado, en una dirección o en círculos. Una marcha anómala puede incluir: • Paresia (debilidad del movimiento voluntario): puede afectar a una extremidad (monoparesia), a la extremidad anterior y posterior de un lado (hemiparesia), a ambas extremidades posteriores (paraparesia) o a las cuatro extremidades (tetraparesia). • Parálisis (incapacidad para moverse voluntariamente): puede presentarse como monoplejía, hemiplejía, paraplejía o tetraplejía. • Ataxia: puede ser propioceptiva (sensitiva), vestibular o cerebelar. - La ataxia propioceptiva afecta a las vías aferentes raquídeas e implicará déficit posturales. A menudo incluye signos de NMS. - La ataxia vestibular puede presentarse como mareos, Figura 3. Gran Danés que muestra un aumento del tono muscular de las extremidades anteriores. desequilibrio o pérdida de coordinación, acompañado de inclinación de la cabeza y/o nistagmo. Puede ser periférica o central. Esta última va acompañada de deficiencias propioceptivas o de afectación de otros nervios craneales. - La ataxia cerebelar se presenta como incoordinación espástica, que normalmente implica hipermetría sin paresia. Otros signos de disfunción cerebelar son el temblor de intención, déficit del reflejo de amenaza y nistagmo anómalo. Las alteraciones de las vías motoras pueden ser NMS o NMI. Los signos de NMS incluyen la paresia, reflejos raquídeos normales o hiperactivos, tono muscular normal o aumentado (Figura 3) y atrofia muscular. Los signos de NMI pueden incluir cojera y/o debilidad, pero, al contrario que en la cojera ortopédica, la lesión en NMI mostrará depresión o ausencia de los reflejos raquídeos, pérdida del tono muscular, paresia o parálisis y atrofia neurogénica (5). Se deben evaluar las reacciones posturales y la propiocepción en general, ya que pueden permitir detectar carencias no mostradas en la exploración de la marcha. Una carencia propioceptiva indica un déficit neurológico, aunque se trata de un signo inespecífico y no localizado. Las pruebas posturales son: • Prueba propioceptiva: se obliga al paciente a apoyarse sobre el dorso de la pata. El paciente deberá corregir rápidamente hacia la posición normal. • Prueba de la carretilla: se obliga al paciente a caminar en línea recta sobre las extremidades anteriores con las extremidades posteriores levantadas. • Prueba del salto: se sujeta al paciente de modo que © Dr. Artiles. EL PERRO ATÁXICO: ¿ES NEUROLÓGICO U ORTOPÉDICO? el peso corporal recaiga en una sola extremidad, obligándole a saltar o a caminar sobre esa extremidad. • Prueba de colocación táctil: con los ojos tapados, se lleva al paciente hacia el borde de una mesa; en cuanto la parte posterior de las extremidades entre en contacto con la mesa el paciente deberá levantar las extremidades para colocarlas sobre la mesa. • Prueba de colocación visual: es idéntica a la prueba de colocación táctil, pero se permite al paciente que vea el borde de la mesa y debe levantar las extremidades según vaya aproximándose a la mesa. • Prueba extensor postural: se levanta al paciente por las axilas y se le hace descender hacia el suelo. A medida que el paciente se aproxima al suelo, deberá extender progresivamente las extremidades posteriores. En función del estado neurológico del paciente se eligen las pruebas más indicadas. Si no hay carencias posturales y la marcha es normal, el paciente parecerá neurológicamente normal. También deben evaluarse los nervios craneales. Defectos en uno o más de esos nervios permitirán localizar lesiones en el cerebro. Se recomienda consultar la literatura para conocer con detalle la realización de esta evaluación. Se debe prestar especial atención a los reflejos de amenaza y pupilar. La evaluación de los reflejos medulares es de vital importancia cuando se intenta localizar la lesión nerviosa. Proporciona no sólo información sobre el arco reflejo, sino que permite también evaluar la función de la NMS y NMI y sólo se necesita el martillo de exploración y un mosquito atraumático. Con el paciente en decúbito lateral y lo más relajado posible, pueden evaluarse los reflejos de las extremidades. Las pruebas más importantes son: • En extremidades anteriores: reflejo flexor, carpo radial extensor y tricipital. • En extremidades posteriores: reflejo patelar, flexor, tibial craneal y gastrocnemio. También deben evaluarse los reflejos perineales y el panicular. Los reflejos pueden ser normales o estar aumentados, disminuidos o ausentes. Dependiendo del grado de afectación de esos reflejos podemos determinar si hay disfunción de la NMS o NMI. Obviamente los reflejos pueden estar aumentados o no existir, pero en algunos casos los cambios pueden ser Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 35 CÓMO ABORDAR... Ataxia/paresia Marcha normal/ comportamiento normal/ reacción postural anómala Cerebro NMS en extremidades torácicas y pélvicas Nervios craneales afectados Marcha anómala y reacciones posturales anómalas en todas las extremidades NMI extremidades torácicas NMS extremidades pélvicas Nervios craneales normales Signos NMI generalizados C6-T2 Sistema nervioso periférico No hay paresia C1-C5 Paresia Ataxia asimétrica, inclinación de cabeza, estrabismo ventral, nistagmo Ataxia, hipermetría, temblor de intención, hipertonicidad, estancia amplia, amenaza anómala, nistagmo pendular Apatía/coma, déficit de los nervios craneales, signos vestibulares Síndrome vestibular Cerebelo Tronco del encéfalo Figura 4. Diagrama de actuación para el abordaje del perro atáxico. bastante sutiles. Obsérvese que esta exploración se hace después de comprobar reacciones de la marcha y posturales; tiene poco sentido estudiar reflejos si no hay pruebas de carencias propioceptivas, posturales o de la marcha. La exploración de los reflejos medulares debería permitir la neurolocalización de las lesiones de la médula espinal (en ausencia de afectación del nervio craneal) como sigue: • Ataxia/ tetraparesia y signos NMS: lesión en C1-C5. • Ataxia/tetraparesia, con signos de NMI de las extremidades anteriores y de NMS de las extremidades posteriores: lesión en C6-T2. • Ataxia/paraparesia de las extremidades posteriores con signos de NMS: lesión en T3-L3 • Ataxia/paraparesia de las extremidades posteriores con signos de NMI: lesión en L4-S1. Otra prueba añadida consiste en evaluar el grado de sensibilidad de las extremidades, apretando los dedos o las almohadillas entre el pulgar y el índice; si el paciente no muestra signos de dolor, utilice un mosquito atraumático para aumentar la presión. Nótese que el paciente puede retirar la pata sin mostrar movimientos de la cabeza, vocalización, dilatación pupilar u otros signos obvios de malestar; esto puede ser tan sólo un arco reflejo y no necesariamente indica una 36 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 sensación consciente. La presencia o ausencia de sensibilidad no es un signo localizador, pero puede contribuir a establecer el pronóstico (7). Conclusión La exploración física demostrará si un paciente con ataxia e incoordinación es un caso ortopédico o neurológico. En la Figura 4 se muestra cómo una exploración neurológica meticulosa puede ayudar a localizar el problema. Se necesitan pruebas complementarias para el diagnóstico final, como pueden ser: análisis de orina y de sangre, análisis del líquido cefalorraquídeo, radiología, mielografía, resonancia magnética, tomografía computerizada, electromiografía y biopsias musculares y nerviosas (8). La resonancia magnética es actualmente el patrón de oro para detectar y caracterizar las lesiones morfológicas o estructurales del sistema nervioso central: enfermedad cerebrovascular (9) (isquemia, ictus…), enfermedad inflamatoria (meningitis, encefalitis…), traumatismo, malformaciones congénitas (hidrocefalia, hidromielia…), neoplasias, enfermedad comprensiva y degenerativa de la médula espinal y las raíces nerviosas, e incluso enfermedad neurodegenerativa (enfermedad de almacenamiento lisosómico y otros problemas metabólicos) (10). El veterinario debe elegir de forma objetiva las pruebas diagnósticas basándose en una exploración física exhaustiva. Tara ©Dr. Artiles. EL PERRO ATÁXICO: ¿ES NEUROLÓGICO U ORTOPÉDICO? CASO CLÍNICO mientras que las extremidades posteriores mostraban reflejos flexor, patelar y tibial normales, lo que, a la vista de los otros resultados, corresponde a una lesión de NMS en ambas extremidades. Concluimos que la perra tenía una lesión neurológica debido a los déficit propioceptivos en ambas extremidades posteriores con alteración de las reacciones posturales. Los signos de NMI de las extremidades anteriores con los signos de NMS de las posteriores permitieron localizar la lesión en C6-T2. La naturaleza insidiosa o subaguda de la enfermedad sugería una lesión discal degenerativa (hernia discal por protrusión) o un tumor vertebromedular. Tara, Labrador, 7 años, hembra no esterilizada, 27 kg Abordaje: se realizó una exploración clínica, ortopédica y neurológica. En la exploración general, la auscultación pulmonar y cardiaca parecían normales, TRC < 2 segundos, mucosas, piel, ganglios linfáticos y glándulas mamarias normales. En la exploración ortopédiconeurológica, la marcha mostraba una desviación moderada del eje longitudinal tanto hacia el lado derecho como al izquierdo; había una base ancha de la marcha de las extremidades posteriores (ataxia troncal) con una tendencia a caerse parcialmente (sin hacerlo del todo) al girarse. Los pasos de las extremidades anteriores eran algo más cortos de lo normal (hipometría). La palpación de las extremidades mostraba molestias de las articulaciones de la cadera con atrofia del músculo femoral, sobre todo en el lado izquierdo. La musculatura braquial de las extremidades anteriores estaba atrofiada bilateralmente. La flexión y la extensión del cuello parecían dolorosas. Había carencias propioceptivas en ambas extremidades posteriores, pero las anteriores eran normales; en la prueba de la carretilla, las extremidades anteriores se movían con dificultad y con pasos cortos. Saltar o andar a la pata coja sobre las extremidades anteriores era difícil. Los nervios craneales eran normales. Las pruebas de las extremidades demostraron que las extremidades anteriores tenían una disminución del reflejo flexor y el carpo radial extensor era normal o ligeramente aumentado (seudorreflexia), lo que sugiere una lesión de NMI, Pruebas complementarias: el hemograma, bioquímica y el análisis de orina fueron normales. Las radiografías de la columna cervical, torácica y lumbar, y de la pelvis (Figura 1) mostraron displasia bilateral de cadera; muy severa (grado E) en el lado izquierdo y leve (grado C) en el derecho. La resonancia magnética de la columna cervical con medio de contraste demostró una importante protrusión de material discal en C6-C7 con compresión de la médula (Figura 2). Concluimos que los síntomas se debían a una hernia discal Hansen de tipo II en C6-C7. Nótese que la displasia de cadera concomitante, que puede causar cojera y anquilosis articular, no produce déficit neurológicos. Figura 1. © Dr. Artiles. Antecedentes: hace unos meses empezó con dificultades para levantarse, reacia a saltar al coche. El veterinario que la remite diagnosticó displasia de cadera. Se administraron AINEs y condroprotectores, sin respuesta positiva. Más recientemente la perra ha comenzado a gemir y no quiere moverse. Radiografía ventrodorsal de la cadera que muestra displasia, especialmente severa en el lado izquierdo. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 37 Figura 2. ©Dr. Artiles. ©Dr. Artiles. EL PERRO ATÁXICO: ¿ES NEUROLÓGICO U ORTOPÉDICO? Figura 3. Radiografía postoperatoria que muestra reposición total de la cadera izquierda. © Dr. Artiles. © Dr. Artiles. RMN cervical que muestra compresión medular en C6-C7. Figura 4. Figura 5. Radiografía postoperatoria que muestra estabilización de las vértebras cervicales. Tara 2 semanas después de la reposición de cadera. Tratamiento: tras hablarlo con el propietario, se acordó tratar primero el disco y luego (dependiendo de los resultados) considerar la displasia de cadera. Se realizó una fenestración y se practicó una ranura ventral del espacio vertebral, estabilizando la zona con tornillos y cemento de polimetacrilato (Figura 3); y la recupe- ración postoperatoria fue muy buena. Seis meses más tarde se realizó una sustitución total de la cadera izquierda (Figura 4) y, aunque la prótesis tuvo que modificarse a los 2 meses, ahora está completamente integrada y el estado general de Tara es normal desde un punto de vista ortopédico y neurológico (Figura 5). BIBLIOGRAFÍA 1. Lorenzo V, Bernardini M. In: Neurología del perro y del gato. 1st ed. Buenos Aires, Intermédica, 2007;42-63. 6. Cuddon P. The neurologic examination in small animals. In: Proceedings. European Veterinary Conference 2009, Voorjaarsdagen, Amsterdam. 2. De Lahunta A, Glass E. In: Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. 3rd ed. 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FCV Centro de referencia Dequivet, Martínez, Argentina. El Dr. Álvarez se licenció como veterinario en la Universidad de Buenos Aires en 1981. En la actualidad es cirujano jefe y profesor en el Hospital Universitario de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires y director de Dequivet, un centro de urgencias y especialidades situado en Buenos Aires. Introducción Si bien la rotura del ligamento cruzado anterior (RLCA) es actualmente una de las causas más frecuentes de cojera en el perro, su epidemiología ha cambiado sustancialmente en los últimos 30 años. No sólo ha aumentado muchísimo la incidencia, sino que se ha modificado la forma de presentación. Comenzó siendo mayoritariamente un problema ortopédico de animales adultos mayores de 6 años, de razas pequeñas y medianas, que PUNTOS CLAVE Junto con la displasia de cadera, la rotura del ligamento cruzado es la principal causa de cojera del tercio posterior La sinovitis crónica, que debilita el ligamento, está presente en la mayoría de los casos en el momento de la rotura. En última instancia, es el exceso de esfuerzo la causa definitiva de la rotura Las roturas totales son de fácil diagnóstico pero no así las parciales El enfoque terapéutico es siempre médico pero en la mayoría de los casos se necesita cirugía. Existen disponibles muchas opciones quirúrgicas La fisioterapia es un complemento excelente para la recuperación presentaban también enfermedades sistémicas como obesidad, hipotiroidismo, síndrome de Cushing y artropatías inespecíficas, y pocas veces se relacionó con el esfuerzo o estrés por ejercicio. Con la popularización de ciertas razas grandes y gigantes, la incidencia creció marcadamente y las edades y causas de aparición se modificaron, ya que hoy es posible diagnosticarla en pacientes muy activos de tan sólo 2 años. Aunque el esfuerzo del ligamento es finalmente la causa de RLCA, en un alto porcentaje de casos se encuentran alteraciones estructurales en el mismo momento de la lesión. Estudios artroscópicos en pacientes con RLCA en una rodilla mostraron también cambios sinovíticos y artríticos en la rodilla “sana” (1). Queda claro pues que la sinovitis precede a la rotura del ligamento, pero se desconoce cómo se produce. En teoría, la causa de sinovitis podría ser la leve inestabilidad articular asociada con roturas fibrilares dentro del ligamento, o una inflamación sinovial previa que podría causar una alteración secundaria en el mismo favoreciendo su rotura (2). Anatomía y función El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en la cara interna y posterior del cóndilo femoral lateral para dirigirse en dirección anterior, ventral y medial, y terminar en forma de abanico delante del área intercondílea de la meseta tibial (Figura 1). Se identifican 2 bandas claramente definidas: una anteromedial más gruesa y retorcida, y una posterolateral, más delgada y recta. Los ligamentos cruzados están cubiertos por repliegues de membrana sinovial sin contactar con el líquido articular. El LCA impide el desplazamiento anterior de la tibia (DAT), tendencia favorecida por la inclinación de la meseta tibial (cóndilos), la hiperextensión de la rodilla y en menor medida, la rotación interna excesiva de la tibia con respecto al fémur. Durante la flexión la banda anteromedial está tensa y la posterolateral relajada, mientras que en extensión Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 39 4 1 8 2 1 4 6 Figura 1. © Dr. A Alvarez. © Dr. A Alvarez. 7 3 2 5 3 5 10 6 9 Figura 2. Anatomía de la rodilla: 1- Ligamento cruzado anterior, nótense ambas bandas cruzadas entre sí; 2- Ligamento cruzado posterior; 3- Menisco medial; 4- Menisco lateral; 5- Tendón del músculo extensor digital largo; 6- Ligamento meniscal. Anatomía del menisco medial: 1- Borde abaxial (grueso); 2- Cóndilo tibial y borde axial (delgado); 3- Cuerno posterior; 4- Cuerno anterior; 5- Ligamento cruzado anterior; 6- Ligamento cruzado posterior; 7- Menisco lateral; 8- Ligamento intermeniscal; 9- Tendón del músculo extensor largo; 10- Cóndilo femoral. ambas están tensas y contribuyen a la estabilidad articular (3,4). rotura y, dentro de lo posible, intentar evitar que suceda en la otra rodilla. Por lo tanto, todo paciente con RLCA requerirá un tratamiento con AINEs, opioides, condroprotectores, etc., y en muchos casos un tratamiento quirúrgico para estabilizar la rodilla. Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar que se adaptan a las superficies condilares del fémur y la tibia (Figura 2). A diferencia del menisco lateral, el medial está más firmemente adherido a la tibia y su forma de cuña le permite colaborar con el LCA para evitar el DAT. Pero cuando el LCA se rompe, el cuerno posterior es comprimido por el cóndilo femoral durante la traslación anterior de la tibia. Diagnóstico La prueba de cajón y de compresión tibial, de ser positivas, son patognomónicas de la RLCA. Durante la realización de estas pruebas el paciente puede manifestar signos de dolor y contractura muscular por lo que es recomendable recurrir a la sedación para su mejor interpretación. En las roturas parciales puede que ambas maniobras resulten dudosas, igual que en los cuadros crónicos que se presentan con una deformación articular por fibrosis, principalmente en su cara medial, estabilizando parcialmente la articulación. La artroscopia, en estos pacientes, tiene un papel importante en el diagnóstico. Tratamiento general Tradicionalmente el enfoque terapéutico de una RLCA puede ser conservador o quirúrgico. Estas decisiones estarán relacionadas con factores como el peso del animal, el estado general, la concomitancia con otras patologías, la actividad que desarrolla el paciente y la decisión del propietario. El veterinario debe evaluar las posibles causas que pudieron haber generado la 40 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Un estudio sugirió que los pacientes con menos de 15 kg de peso pueden tratarse con éxito mediante reposo, analgésicos, AINEs, reducción de peso y fisioterapia, con una tasa de éxito del 85%. Se concluyó que, si tras 8 semanas de tratamiento el animal no mostraba mejoría, el menisco estaba dañado y se indicaba la intervención quirúrgica (5). En los últimos 40 años han aparecido muchas técnicas quirúrgicas y variantes de las mismas y se dice que cada cirujano ortopédico tiene su preferida. La Figura 3 muestra una clasificación de las técnicas utilizadas con más frecuencia. Sea cual fuere la técnica utilizada hay ciertas pautas comunes a todas las intervenciones. • La exploración de los meniscos, principalmente el medial, es un paso ineludible ya que una lesión indetectable puede causar una cojera permanente. La artrotomía medial es ideal para la exploración del menisco medial, y puede revelar diversas anomalías como la rotación del cuerno posterior, lesiones en forma de “asa de cubo” y lesiones radiales y longitudinales (Figura 4). La extirpación exclusiva del sector lesionado es lo ideal, tratando de evitar la menisectomía total. • El lavado abundante de la articulación eliminará las enzimas destructivas, productos de degradación del cartílago, células inflamatorias y citoquinas. Además, TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PERROS – UNA VISIÓN GLOBAL Técnicas para reparar la RLCA Modificación de la biomecánica de la rodilla Intracapsular Extracapsular Alteración del ángulo del plato tibial (OTC, TPLO) Técnicas con ligamentos protésicos Biológicas: transposición de la cabeza del peroné Tira de fascia lata y ligamento rotuliano Combinación de ambas técnicas (TOT) Modificación de la posición del ligamento rotuliano (ATT) Figura 3. © Dr. A Alvarez. Sustitución del ligamento Clasificación de las técnicas quirúrgicas más frecuentes para la resolución de la RLCA. maca) (Figura 6). Se utilizan materiales como el nylon, polipropileno, kevlar, alambre de acero y otros. Los de monofilamento tienen menos probabilidades de rechazo pero, al ser más elásticos, ceden con el tiempo, mientras que, los de polifilamento son más resistentes pero tienden a formar fístulas. junto con la extirpación de los osteofitos, el cuadro de sinovitis y artrosis mejorará (Figura 5). Nótese que la artroscopia puede ser preferible para la realización de estos procedimientos, ya que es un método menos invasivo y proporciona resultados similares. Opciones quirúrgicas específicas Técnicas que imitan la función del LCA Figura 4. Lesión del menisco: la flecha azul señala el cuerno posterior del menisco medial rotado. La flecha verde señala el ligamento cruzado posterior pero no el anterior ya que está roto. © Dr. A Alvarez. Entre la gran variedad de técnicas descritas, las más populares son las extracapsulares, y entre ellas, aquellas que colocan un ligamento protésico lateral (sutura lateral), uno lateral y otro medial (técnica de imbricación retinacular modificada) o un único ligamento que abarca ambos lados de la articulación (técnica de la ha- © Dr. A Alvarez. El objetivo de estas técnicas es estabilizar la rodilla mientras engrosa la cápsula, que es lo que producirá la estabilización definitiva. La causa más frecuente de fracaso de las técnicas de sutura lateral con ligamentos protésicos es el deslizamiento del anclaje a nivel del sesamoideo (fabela) (Figura 7). Se han desarrollado anclajes metálicos que se atornillan al fémur inmediatamente por delante de la fabela con el objetivo de evitar este problema (6). Figura 5. Osteoartritis severa con numerosos osteofitos y artrosinovitis. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 41 © Dr. A Alvarez. Figura 6. Diferentes técnicas extracapsulares con ligamentos protésicos. De izquierda a derecha: sutura lateral, sutura con imbricación lateral modificada, hamaca, sutura con anclaje femoral. definitiva postquirúrgica puede durar hasta 6 meses. Nótese que trabajos de investigación clínica han concluido que las técnicas de sutura lateral pueden lograr buenos resultados a largo plazo en un 90 a 95% de los casos, aunque no son efectivas en detener el avance de la osteoartrosis (8, 9). Tradicionalmente el anclaje del ligamento protésico se realiza entre el sesamoideo del músculo gastrocnemio y un orificio en la cresta tibial. Estudios recientes (7) han demostrado que la dirección que asume el ligamento colocado no es la correcta y se han determinado puntos isométricos ideales para la colocación del mismo (Figura 8). Técnicas que modifican la biomecánica de la rodilla Las ventajas de las técnicas extracapsulares con ligamentos protésicos son: su simpleza, el bajo coste y el poco tiempo quirúrgico requerido. La desventaja es que en pacientes con más de 30 kg la recuperación A diferencia de las técnicas tradicionales, estos métodos no buscan el reemplazo del LCA sino imitar su principal función, es decir, impedir el DAT. Se han hecho muy IF F EL IT © Dr. A Alvarez. © Dr. A Alvarez. CT Figura 7. Radiografía que muestra la técnica de sutura lateral con alambre de acero. Nótese que el alambre no está anclado a la favela (f), lo que es causa frecuente de fracaso de esta cirugía. 42 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Figura 8. Comparación del ligamento protésico con sutura lateral y la posición de los puntos isométricos (tornillos). CT, cresta tibial; F, fabela; EL, músculo extensor largo; IF, punto isométrico del fémur por detrás de la fabela; IT, punto isométrico de la tibia inmediatamente por detrás de la corredera del músculo extensor largo. Nota: esto no constituye una técnica de reparación del ligamento cruzado. TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PERROS – UNA VISIÓN GLOBAL Desde otra perspectiva, pueden utilizarse las técnicas que modifican la posición del tendón rotuliano, según la teoría de que las fuerzas de soporte de peso articular no son paralelas al eje longitudinal de la tibia, sino paralelas al tendón rotuliano. Por lo tanto, la nivelación deberá obtenerse entre éste y la meseta tibial (14) (Figura 10). Durante la fase de apoyo máximo, con la rodilla extendida a 135°, el ángulo entre el tendón y la meseta tibial es aproximadamente de 105°. Si se avanza la tuberosidad tibial para obtener un ángulo de 90° o algo menor se elimina el DAT (17). Las técnicas de estabilización biomecánica de la rodilla intentan la estabilización dinámica de la articulación (durante el apoyo); por tanto si se realiza la prueba de cajón después de la cirugía ésta será positiva, en cambio la prueba de compresión tibial será negativa o menos marcada. Fuera de la fase de apoyo de la extremidad, la rodilla permanece inestable por lo que pueden aparecer lesiones del menisco medial. Se ha propuesto la liberación del cuerno posterior a través de una sección radial completa del menisco, que actuaría protegiendo este sector del aplastamiento generado por el cóndilo femoral. No obstante, no hay un consenso sobre las ventajas de este procedimiento, y realizarlo o no queda bajo el criterio del cirujano. La osteotomía tibial en cuña (OTC) se ha descrito como una técnica complementaria a la imbricación facial en la estabilización de la rodilla (17), con el objetivo de eliminar el DAT reduciendo el AMT. Se extrae una cuña ósea con base en la superficie anterior de la tibia y se estabiliza el hueso con una placa de compresión Figura 9. Base teórica de la TPLO. Flecha verde: eje longitudinal de la tibia; flecha blanca: fuerza de reacción resultante del soporte de peso; flecha violeta: fuerza de compresión articular; flecha roja: inclinación del plato tibial; línea negra: perpendicular al eje axial de la tibia para determinar el AMT. A: la fuerza resultante (azul) entre las fuerzas de soporte de peso y la de compresión articular es la que genera el DAT, la cual es paralela a la inclinación del plato tibial y es contrarrestada por el ligamento cruzado anterior. B: realizada la TPLO y llevado el AMT entre 0° y 5°, las fuerzas de soporte de peso y de compresión articular se vuelven paralelas y desaparece la resultante (azul punteada) del DAT, por lo que el ligamento cruzado anterior pierde su principal función. © Dr. A Alvarez. Un trabajo reciente demostró una buena evolución clínica en la evaluación objetiva y subjetiva con valores postoperatorios del AMT entre 0° y 14º (11). El AMT en perros sanos oscila entre 18 y 24 º pero, aunque parezca ilógico, no hay una evidencia definitiva de que ángulos mayores se correlacionen con una mayor incidencia de RLCA (12, 13). © Dr. A Alvarez. populares desde hace casi 20 años, cuando se describió la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) (10). La teoría es que el empuje anterior de la tibia está relacionado con la inclinación de la meseta tibial y la fuerza de compresión generada durante el soporte de peso, que sería paralelo al eje longitudinal de la tibia. Si el ángulo de inclinación de la meseta tibial (AMT) se modifica entre 0º y 5°, desaparece el empuje tibial y el LCA perdería su función principal (Figura 9). Figura 10. Base teórica del ATT. Flecha verde: inclinación del plato tibial; flecha roja: dirección del tendón patelar; flecha blanca: fuerza de reacción resultante del soporte de peso; flecha violeta: fuerza de compresión articular; γ : ángulo formado entre la inclinación del plato tibial y el tendón patelar. A: con el LCA roto, el desequilibrio entre la fuerza resultante del soporte de peso paralela al tendón patelar y de compresión articular perpendicular al plato tibial, genera el DAT (flecha azul). B: después de un ATT, el ángulo γ deberá ser 90° o menor, el soporte del peso y las fuerzas de compresión articular se vuelven paralelos y la fuerza de deslizamiento resultante es igual a 0, anulando así el DAT (flecha azul punteada). Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 43 © Dr. A Alvarez. angulares y de torsión en la tibia proximal en perros con luxación rotuliana y RLCA (16). Figura 11. Cirugía OTC: A: Mediciones del AMT preoperatorio. La cuña extraída debe ser igual a esta medición. B: Se observa cómo se nivela la meseta tibial una vez reducida la osteotomía en cuña. © Dr. A Alvarez. dinámica. Para lograr un AMT de 5°, la cuña debe tener un ángulo igual al AMT (18) (Figura 11). En la actualidad está indicado en pacientes con un AMT muy marcado, en combinación con la técnica de la TPLO. Su principal ventaja es que puede realizarse con instrumental ortopédico general y puede corregir defectos A La nivelación de la meseta tibial (TPLO) constituye la versión revisada de la OTC. La nivelación se realiza a través de una osteotomía semicircular proximal de la tibia realizada con una sierra especial llamada birradial. Se rota luego el cabo proximal en dirección ventral y posterior (Figuras 12 A y B), para finalmente estabilizar la fractura con una placa en P o en T. La magnitud de la rotación se calcula a partir del valor del AMP utilizando tablas de referencia normalizadas. Aunque es posible realizar la TPLO en perros de cualquier tamaño, su principal indicación es para mayores de 30kg. Dado que la consolidación ósea se alcanza alrededor de las 8 semanas, sus ventajas son: la rápida utilización de la extremidad, el corto postoperatorio con buena funcionalidad y la lenta progresión de la artrosis. Sus desventajas radican en la necesidad de instrumental especial, la complejidad de la técnica y la mayor incidencia de complicaciones durante el aprendizaje en relación a las técnicas tradicionales. El avance de la tuberosidad tibial (ATT) fue propuesto (19) a partir de una técnica de Medicina Humana (20). Se realiza una osteotomía medial de la tuberosidad tibial, por delante del menisco medial hasta el punto más distal de la cresta tibial. La tuberosidad de la tibia B Figura 12. Radiografías pre y postoperatorias de una TPLO estabilizada con una placa en T inclinada. En la preoperatoria (A), se observan las medidas aproximadas del AMT (28°) y el cálculo para determinar la rotación en función del tamaño de la hoja que vaya a utilizarse. En la postoperatoria (B) se observa la nueva medición aproximada del AMT (10°). 44 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 Imagen radiográfica 6 semanas después de realizada una ATT. La “caja” ha sido fijada con 2 tornillos y mantiene la separación entre la cresta y el cuerpo tibial. Una placa especial fija también la cresta tibial al hueso. La fractura entre la cresta y el cuerpo tibial muestra una avanzada consolidación ósea. © Dr. Alexis Bosco Figura 13. ©Dr. Juan Marti TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PERROS – UNA VISIÓN GLOBAL Figura 14. Cirugía TOT: A. Puntos donde se realizan la osteotomía tibial en cuña y la osteotomía de la cresta tibial. B. Al reducir los bordes de la osteotomía en cuña tiende a nivelarse la meseta tibial y a desplazarse hacia adelante la tuberosidad de la tibia. Las ventajas de esta técnica sobre la TPLO radican en que es menos invasiva, conlleva un menor tiempo de cirugía y es posible corregir una luxación rotuliana simultánea. Las desventajas son la necesidad de instrumental e implantes (titanio) muy costosos, la alta incidencia de complicaciones durante la fase de aprendizaje, el alto índice de lesiones tardías del menisco y la posibilidad de producir una luxación rotuliana. De todas formas los trabajos clínicos publicados indican un alto porcentaje de buenos y muy buenos resultados finales (21, 22). La triple osteotomía tibial (TOT) es la técnica más nueva en la que se combinan la OTC y el ATT (23). El objetivo © Dr. Alexis Bosco se lleva hacia delante hasta un sitio en donde el tendón rotuliano esté a 90° respecto a la meseta tibial y se mantiene en esa posición con un dispositivo llamado caja y una placa especialmente diseñados para la técnica. Existen diferentes tamaños de cajas y placas según el grado de desplazamiento requerido y tamaño del paciente. Se coloca hueso esponjoso en el defecto y la consolidación total se logra a las 12 semanas (Figura 13). Su indicación principal es en la RLCA en individuos con un AMT inferior a 30° y en pacientes con RLCA y luxación rotuliana que requieran transplante de la cresta tibial. Se ha realizado en animales de cualquier tamaño, de 5 a 92 kg de peso (21), y no está indicada en perros con deformaciones angulares y con torsión de la tibia proximal. Figura 15. Cirugía ATT: En la radiografía se observa la reducción de los cabos tibiales principales con una placa y el alambre que ayuda a evitar el desprendimiento de la cresta tibial durante el postoperatorio. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 45 TRATAMIENTO DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN PERROS – UNA VISIÓN GLOBAL de la cirugía es lograr la eliminación del DAT modificando lo menos posible la geometría de la articulación. Intenta utilizar las ventajas de ambas técnicas reduciendo al mínimo sus desventajas. un 36% de las cuales el 23% eran fracturas de la tuberosidad tibial durante la cirugía. El resto se repartieron entre infecciones, lesión de los meniscos y fracturas de la tuberosidad tibial postoperatorias. Se realiza una osteotomía parcial de la tuberosidad tibial similar a la que se realiza en una ATT. Después, en el centro y con base en la misma se extrae una cuña tibial igual a 2/3 del ángulo formado entre el tendón rotuliano y la meseta tibial, que llega hasta la cortical posterior sin involucrarla. Cerrando el defecto de la cuña, se modifica el AMT y se avanza la tuberosidad tibial. Se coloca una placa en T para la estabilización sin fijar la tuberosidad de la tibia, a menos que ésta se fracture durante la osteotomía, para lo cual se utiliza una banda de tensión (Figuras 14 y 15). Si bien las primeras cirugías fueron realizadas sin instrumental específico, actualmente se han desarrollado instrumentos que mejoran la agudeza de la técnica y disminuyen las complicaciones. Todavía no existen publicaciones de evaluaciones objetivas. En un trabajo publicado los resultados finales fueron muy buenos (23). Las complicaciones representaron Conclusión Aunque las técnicas recientes, que modifican la biomecánica de la rodilla han revolucionado la corrección de la RLCA en perros de razas grandes o gigantes, reemplazando a las técnicas extracapsulares tradicionales, el desarrollo de variantes más seguras y efectivas puede dar lugar al retorno de estas últimas, ya que tienen la gran ventaja de su simplicidad y economía. BIBLIOGRAFÍA 1. Bleedorn JA, Greuel E, Manley PA, et al. 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Bruce WJ, Rose A, Tuke J, et al. Evaluation of the triple tibial osteotomy (TTO): a new technique for the management of the canine cruciatedeficient stifle. Vet Comp Ortho Trauma 2007;20:157-168. GUÍA PARA RECORTAR Y GUARDAR Aspirados articulares Sandra Corr, BVMS, CertSAS, Dipl. ECVS, FHEA, PhD, MRCVS Universidad de Sutton Bonington, Nottingham, Reino Unido La aspiración de líquido articular es una técnica sencilla y de gran utilidad en el procedimiento diagnóstico de la enfermedad articular. El acceso a las articulaciones se consigue a través de la palpación de regiones anatómicas específicas mediante una técnica aséptica para evitar la contaminación de la articulación. Técnica Paciente. La sedación suele ser suficiente, aunque para aspirar las articulaciones de la cadera , o del hombro, o si hay dolor en la articulación, debe valorarse una sedación profunda o anestesia general. Equipo. Se necesita un portaobjetos para el microscopio, un tubo con EDTA, un tubo estéril o un medio de cultivo bacteriológico, jeringas de 2 ml y 5 ml y algunas agujas. El tamaño y el calibre de las agujas dependerá del tamaño de la articulación y del grosor del tejido blando que deba atravesarse para acceder a la articulación. En la mayoría de los casos son adecuadas agujas de calibre 21-23 G y longitud 5/8-11/2". En los perros muy grandes puede ser necesaria una aguja espinal de mayor longitud para las articulaciones de la cadera y el hombro. Preparación. Es imprescindible una asepsia estricta; la zona se prepara de la manera habitual. No se necesitan paños quirúrgicos, pero deberán utilizarse guantes estériles para la palpación de las zonas anatómicas de una manera estéril. Abordaje. Se utilizan regiones óseas específicas para abordar cada articulación. En este artículo se describen los abordajes más sencillos y frecuentes, aunque existen alternativas. La aguja debe insertarse siempre con suavidad y debe redirigirse con cuidado si se encuentra con hueso, para reducir al mínimo el traumatismo del cartílago articular. La flexión de algunas articulaciones permitirá la apertura de los espacios articulares; nótese que los osteofitos pueden limitar el acceso a las articulaciones con artrosis. Las articulaciones más sencillas para obtener muestras son el carpo y la rodilla; la más difícil, es el tarso. Carpo: flexionar el carpo para abrir la articulación y palpar la articulación antebraquiocarpiana (la mayor y más proximal); palpar la vena cefálica accesoria que discurre centralmente en la superficie dorsal de la articulación y evitarla. Utilizar una aguja de 5/8" y de calibre 23 G y una jeringa de 2 ml. Insertar la aguja en cualquiera de los lados de la superficie dorsal y dirigirse ligeramente hacia abajo. Hombro: con el paciente en decúbito lateral aplicar tracción distal a la extremidad para abrir el espacio articular, luego palpar el acromion. Utilizar una aguja de 11/2" y calibre 21 G y una jeringa de 2 ó 5 ml. Insertar la aguja unos pocos milímetros distalmente y cranealmente dirigir la aguja hacia medial y ligeramente caudal/distal. Si esto no es satisfactorio, la aguja podrá insertarse en dirección craneal, justo medial a la punta distal de la tuberosidad escapular, dirigiéndose en dirección caudal y ligeramente dorsal. © Dr S. Corr. ✂ Rodilla: con el paciente en decúbito lateral y la articulación ligeramente flexionada, aplicar presión digital medial al ligamento rotuliano recto (LRR) para distender lateralmente la cápsula articular. Utilizar una aguja de 5/8" y de calibre 21 G y una jeringa de 2 ml. Insertar la aguja en la superficie superior en el punto medio de la articulación, e inmediatamente lateral al ligamento rotuliano recto. Dirigirse hacia la muesca intracondílea a través de la almohadilla de grasa si no se obtiene nada de líquido, profundizar con suavidad la aguja hacia el interior de la articulación. ASPIRADOS ARTICULARES Cadera: con el paciente en decúbito lateral mantener la extremidad en un ángulo de 90° con la columna, ligeramente abducida y externamente rotada desde la rodilla. Utilizar una aguja de 11/2" y calibre 21 G y una jeringa de 2 ó 5 ml. Insertar la aguja inmediatamente craneal a la superficie más dorsal del trocánter mayor y dirigir en dirección medial y ligeramente ventral. Codo: con el paciente en decúbito lateral flexionar el codo en un ángulo de 45° y palpar la superficie caudoventral del cóndilo lateral del húmero. Con una aguja de 1" y calibre 23 G y una jeringa de 2 ó 5 ml insertarla medial a este último, entre la prominencia y el tendón del tríceps. Hacer avanzar la aguja en una dirección ligeramente medial a lo largo de la superficie lateral del olécranon, hacia el agujero supratroclear del húmero. © Dr S. Corr. Tarso: con el paciente en decúbito lateral flexionar el tarso en un ángulo de 45° e insertar la aguja entre la tibia distal y el peroné. Utilizar una aguja de 1" y calibre 23 G y una jeringa de 2 ml. Seguir el calcáneo distalmente, haciendo avanzar la aguja en una dirección ligeramente dorsomedial. Análisis del líquido sinovial • Si sólo se obtiene un pequeño volumen de líquido hacer un frotis. • Todo el líquido que sobre debe dividirse entre el tubo con EDTA (para citología) y un tubo estéril o un medio de cultivo sanguíneo (para cultivo bacteriológico aerobio y anaerobio , y antibiograma). • Antes de enviar el líquido al laboratorio pueden realizarse dos pruebas sencillas que, entre las dos, sugieren firmemente la presencia o la ausencia de enfermedad. - Examen macroscópico: en las articulaciones caninas normales cabe aspirar 0,1-1 ml de líquido viscoso de color amarillo pálido o incoloro. El líquido de las articulaciones degeneradas será similar, pero en las articulaciones inflamadas se obtendrá mayor volumen de un líquido turbio y menos viscoso. La turbidez es causada por el aumento del número de células, lo cual es indicativo de enfermedad. 48 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011 ✂ - Frotis: dejar secar al aire un frotis y realizar una tinción Gram simple para comprobar si hay bacilos o cocos, indicativos de infección. También puede realizarse una evaluación del número de células: el líquido sinovial normal contiene pocas células, normalmente de 1 a 3 células nucleadas por campo a un aumento de 400x, que en su mayoría son linfocitos y células mononucleares. Los neutrófilos generalmente representan < 6-12% del recuento celular y un mayor número es indicativo de artropatía. En la artritis inmunomediada los neutrófilos pueden ser normales mientras que serán tóxicos (degranulación y picnosis) ± bacterias en la artritis séptica.