D/Dª ___________________________________________________________, con N.I.F. ___________________ y actuando en nombre de la empresa ____________________________________________________________ con N.I.F. ____________________ , en su calidad de __________________________________________________, y encontrándose en trámites para cambiar de Entidad Colaboradora con la Seguridad Social, de acuerdo con lo establecido en los artículos 61.3, 62.2 y 69.3 del Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, solicita al Comité de Empresa o Delegado de Personal su informe no vinculante. Asimismo, le recuerda el derecho que le asiste de pedir informe a la nueva mutua, así como a la anterior, de acuerdo con lo previsto en la disposición transitoria primera del Real Decreto 1622/2011, de 14 de noviembre. En __________________ a ____ de ________________ de _____ Recibido por el Comité o Delegado Fecha: ___/___/______ Firma Nombre: _________________________________ NIF: _______________ Firma y sello de la empresa NO EMITEN DICTAMEN INFORME DEL COMITÉ DE EMPRESA/ DELEGADO DE PERSONAL D. (1) ______________________________________________ como (2) _____________________________________ de la empresa _________________________________________________________________________________ */'03." (3) FAVORABLEMENTE DESFAVORABLEMENTE Para el cambio de Entidad Colaboradora con la Seguridad Social con IBERMUTUAMUR, en razón a los siguientes motivos: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Se emite este Informe en cumplimiento de lo dispuesto en el RD 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, y de lo establecido en la disposición transitoria primera del Real Decreto 1622/2011, de 14 de noviembre. En__________________ a ____ de __________________ de _____ Por el Comité de Empresa (o el Delegado del Personal) Nombre: ______________________________________ NIF: _____________________ (1) Indicar nombre y apellidos (2) Indicar Delegado de Personal / Presidente de Comité …etc… (3) Marcar con una “x” la opción elegida: Favorable ó Desfavorablemente, No emiten dictamen ó No existe representación sindical. NOTA: Se debe enviar una copia del informe a Ibermutuamur una vez cumplimentado