Capítulo 21

Capítulo 21
Drenaje linfático manual
La experiencia no consiste en el número de cosas
que se han visto, sino en el número de cosas
que se han reflexionado.
S. M. Pereda
En la celulitis el “edema mucoidótico” provoca compresión de los vasos tanto venosos
como linfáticos, lo cual, sin lugar a dudas,
empeora visiblemente la situación, dado que
más líquidos y tóxicos quedarán retenidos en
el tejido conectivo, por lo que se convierte
la zona en una gran esponja llena de agua,
mucina y desechos, la cual debe drenarse, lo
que lleva a cabo el sistema linfático.
El sistema linfático forma parte del aparato
circulatorio de los animales vertebrados y
está constituido por un conjunto de vasos,
canales y cisternas, y diferentes órganos con
forma de saco, los ganglios. Discurre a lo largo del cuerpo, de forma paralela al sistema
arteriovenoso, y compone un entramado
que se difunde a través de todo el organismo y que sólo comunica con el circuito de
las venas a la altura del corazón. La totalidad
de las terminaciones de los vasos linfáticos
menores, que llegan a los más apartados rincones del cuerpo, son ciegas.
„„Características anatómicas
del sistema linfático
En el interior del sistema linfático circula –a
menor velocidad de lo que lo hace la sangre
en los circuitos arterial y venoso– un líquido
formado por plasma, similar al sanguíneo, y
por glóbulos blancos o leucocitos, que se conoce como “linfa”.
La linfa, líquido blanquecino que llena los
vasos del sistema linfático, era conocida ya
por los antiguos griegos, que la denominaron
“sangre blanca”, aún cuando la función de la
misma y la importancia de los procesos que
en ella tienen lugar sólo se estudiarían con
detalle muchos siglos más tarde.
La linfa se alimenta de los líquidos orgánicos que a ella afluyen desde los diversos
tejidos que bañan los vasos linfáticos. Tales
fluidos contienen elementos y materiales
procedentes de la sangre, los cuales han
escapado a través de los capilares y han
llegado hasta los tejidos y espacios intersticiales de éstos.
En el ser humano, los capilares linfáticos (vasos muy delgados, del espesor de un cabello
o aún menores) recogen los líquidos orgánicos de los tejidos que se hallan en contacto
con ellos, los cuales atraviesan las finas paredes capilares y pasan a constituir la linfa. (Ver
figura 21.1).
Los elementos más pequeños de este sistema reciben el nombre de “linfáticos iniciales”,
denominación impuesta por Casley-Smith, y
se encuentran formando parte de la “unidad
circulatoria funcional” o “Linfangión”.
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4a Parte
„„ Figura 21.1. Esquema del capilar linfático
Se denomina linfangión a la porción de un vaso
linfático existente entre dos válvulas consecutivas . Es a este nivel donde se efectúan todos
los procesos de la microcirculación. Estos
elementos celulares están constituidos por
una sola capa de células planas endoteliales
unidas entre sí y a los tejidos por delgadas
fibrillas, cuya longitud es de 0,5 milímetros.
La especial disposición de las células que lo
componen favorece el llenado o vaciamiento a través de las uniones intercelulares. Este
mecanismo se encuentra facilitado por la
contracción de las bandas de fijación, las que
reaccionan a los cambios de presión sufridos
a nivel de los tejidos y la presión intralinfática.
Estos capilares linfáticos, una vez constituidos,
se anastomosan entre sí formando “redes periféricas de origen”, las que a su vez originan
pequeños vasos más estructurados llamados
“precolectores”, constituidos por una pared
más espesa, con un endotelio y una capa fina
de fibras musculares y elásticas difusas.
Estos precolectores son pequeños segmentos vasculares que unen las redes linfáticas
iniciales o periféricas a los “vasos colectores”,
elementos de estructura parietal completa integrada por tres capas: íntima, media y
adventicia. Estos últimos sectores poseen
repliegues valvulares que orientan la circulación linfática en forma centrípeta, y serán
“prenodales” o “posnodales”, según su ubicación respecto de los ganglios. Su función
es transportar la linfa y se encuentran topográficamente acompañando a los vasos
sanguíneos, dando formación a las corrientes
linfáticas que llegarán a los “colectores terminales”, que evacúan su contenido al torrente
venoso.
Las corrientes linfáticas pueden situarse bien
en las regiones superficiales del cuerpo, inmediatamente debajo de la piel y también
en zonas más profundas, que reciben los líquidos orgánicos de las vísceras. Los vasos
linfáticos ubicados en el intestino reciben el
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nombre de “quilíferos”, y en ellos se realiza la
mayor parte de la absorción de las materias
grasas en la digestión. Hasta un 90% de las
grasas absorbidas en la región intestinal son
conducidas por medio de la linfa en forma de
gotitas, que dan al líquido linfático una apariencia lechosa.
El canal terminal más importante, tanto por
su volumen y calibre como por su longitud,
es el llamado “canal torácico”, que recorre la
parte media del tronco y recibe un caudal
notable de linfa procedente de diversas regiones del cuerpo, especialmente de su mitad
inferior. En su extremo inferior, se observa un
abultamiento en donde se reúne el líquido
linfático que llega de las zonas inferiores (extremidades, ingle y paquete intestinal) y que
se denomina “cisterna de Pecquet”, en honor
del anatomista francés Jean Pecquet, quien la
describiera en el siglo XVII.
Otro conducto relevante es “la gran vena
linfática” o “canal linfático derecho”, donde
vierten los vasos de la mitad superior derecha del cuerpo.
No existe un órgano equiparable al corazón en el sistema circulatorio que impulse
la linfa, por lo que ésta es movilizada por las
contracciones de los músculos y por las pulsaciones de las arterias que se hallan próximas. La compresión se efectúa de manera
análoga a como se haría con un tubo de
goma lleno de agua que se oprimiera con la
mano. En los canales se disponen una serie
de válvulas –a las cuales nos hemos referido
en el párrafo anterior– que impiden que la
linfa fluya hacia atrás
Dispuestos a lo largo de los vasos, se aprecian numerosas formaciones redondeadas o
saculares constituidas por células de distintos
tejidos: los ganglios linfáticos. A través de ellos
se filtra la linfa, que fluye hacia los conductos de mayor calibre y en cuyo interior hay
diversos elementos celulares especializados
en la destrucción de las bacterias y en la ab-
sorción y neutralización de sustancias ajenas
al organismo. El sistema linfático desempeña,
así, un papel de primer orden en lo relativo a
la defensa del organismo.
Linfangión
Válvula
Linfa
„„ Figura 21.2. Esquema del linfangión
Resumiendo, podemos decir que el camino
que sigue la linfa hasta desembocar en el sistema venoso comienza con:
Los capilares: Marcan el nacimiento del
sistema linfático en forma de “dedos de
guante”. Tienen paredes más permeables
que los vasos venosos, por eso, pueden
pasar las macromoléculas.
Los precolectores: Continúan a los capilares. Tienen válvulas en su interior, que
son formaciones que impiden el retroceso de la linfa.
Los colectores prenodales: Son los vasos
linfáticos que se encuentran antes de los
relevos ganglionares. Su permeabilidad
disminuye, por lo cual son menos sensibles a los intercambios titulares. Tienen
válvulas y, además, sus paredes poseen
una musculatura lisa.
Los relevos ganglionarios: Son formaciones ovaladas interpuestas a lo largo
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4a Parte
de los vasos linfáticos, que actúan como
filtros depuradores, capaces de retener o
metabolizar algunos elementos. Además,
añaden linfocitos a la linfa.
Los colectores posnodales: Continúan a
los relevos ganglionares. Con estructura
semejante a los prenodales, pero con aumento progresivo de la luz y del grosor.
Presentan válvulas tricúspides.
Los troncos linfáticos: Tienen abundantes válvulas. Son los troncos yugulares,
subclavios, mediastínicos y los lumbares.
Los grandes colectores: Todos desembocan en el conducto torácico o en la gran
vena linfática, que a su vez drenan en las
venas subclavias correspondientes, y de
allí pasan la linfa a la circulación general
„„Funciones del sistema
linfático
La principal función del sistema linfático es
absorber, evacuar y devolver a la circulación
sanguínea aquellos cuerpos proteicos plasmáticos que en forma continua abandonan
los capilares sanguíneos.
Secundariamente este sistema, cumple otras
funciones importantes, especialmente en estados patológicos, que son:
1) Reabsorción del líquido excedente del
tejido intersticial: Ya que el sistema linfático actúa como una válvula de seguridad
que evacúa el exceso de líquido que ingresa al intersticio.
2) Reabsorción: De las moléculas de gran
tamaño, que no pueden ser absorbidas
por el capilar venoso.
3) Actividad inmunitaria: Formación, transporte de células linfoides y anticuerpos.
1. Reabsorción de líquidos excedentes
La unidad funcional del tejido linfático, o linfangión, está compuesta por el capilar venoso, el arterial, los linfáticos iniciales y el
intersticio.
Como puede verse en el esquema, la sangre
llega por el capilar arterial sanguíneo trayendo el oxígeno y los nutrientes que el tejido
necesita. Por medio de la filtración este líquido penetra en los tejidos.
CAPILAR
ARTERIAL
Filtración
Reabsorsión
PO
PO
PH
PH
CAPILAR
VENOSO
PH: 15 mm Hg.
PH: 30 mm Hg.
PO: 20-25 mm Hg. PO: 20 -25 mm Hg.
„„ Figura 21.3. Filtración-reabsorción.
Luego, por reabsorción a nivel del capilar
venoso, se recupera el 90% del mismo, junto con las sustancias de desechos. El 10%
restante lo absorben los linfáticos y así se
forma la linfa.
Los dos mecanismos –filtración (pasaje del
líquido del capilar arterial al tejido) y reabsorción (pasaje del líquido del tejido al capilar
venoso)– se llevan a cabo debido a la acción,
principalmente, de dos fuerzas que actúan en
sentido contrario:
Presión hidrostática (PH): La corriente
sanguínea que empuja al agua fuera del
capilar.
Presión oncótica (PO): La atracción de
las proteínas que, como un imán, retienen el agua.
En el capilar arterial, la presión hidrostática
(30 mm Hg) es mayor que la presión oncótica (25 mm Hg), por lo cual el agua pasa al
intersticio.
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En el capilar venoso, disminuye la presión hidrostática (15 mm Hg) y es mayor la presión
oncótica (25 mm Hg), por lo cual se reabsorbe el agua.
2. Reabsorción de las moléculas de
gran tamaño
Ciertos poros de los capilares arteriales son
tan voluminosos que dejan pasar, sin cesar,
proteínas plasmáticas. Esta huida representa cada hora el 1/25 de la cantidad total de
proteínas. Si estas proteínas no se reintegraran a la circulación por medio de los vasos
linfáticos, la presión oncótica del plasma disminuiría tanto que en menos de 24 horas
sobrevendría la muerte.
Los vasos linfáticos pueden recuperar estas
macromoléculas porque su pared endotelial deja grandes espacios intercelulares que
permiten su pasaje.
Estas células están íntimamente unidas al tejido conectivo por medio de fibrillas, que son
las que dilatan al vaso linfático en contra de
la presión hidrostática, en caso de edema.
Composición de la linfa
Es similar a la del plasma, del cual se diferencia porque tiene menos proteínas, más sales
y células linfoides, aunque sus concentraciones son variables, ya que dependen de la
zona del cuerpo por la que esté pasando
y de lo que haya evacuado. Se produce alrededor de 1,5 cc de linfa por kilogramo de
peso/hora, si bien después de la ingesta, este
dato puede elevarse a 4 cc por kilogramo de
peso/hora.
Se produce alrededor de 1,5 cc de
linfa por kg de peso por hora, si bien
después de la ingesta puede elevarse
a 4 cc./Kg/hora
En circunstancias normales, el 10% del líquido excedente de los vasos venosos se elimina por el sistema linfático, pero en caso de
edema, este valor se ve aumentado.
Las fuerzas que impulsan la linfa hacia la circulación general son:
• La contracción muscular: Que presiona
sobre los vasos linfáticos.
• La respiración profunda: Que producen
un efecto de aspiración.
• El pulso arterial: Cuyo pulsar comprime
a los linfáticos que están próximos.
3. Actividad inmunitaria
En los ganglios, los macrófagos ingieren gran
cantidad de bacterias, transportadas por la
linfa hasta el ganglio. Otras células, como los
linfocitos, elaboran los anticuerpos, fundamentales en la capacidad de resistencia del
cuerpo a las infecciones y en la defensa inmunitaria.
Se puede afirmar, por tanto, que los ganglios
actúan como auténticos filtros. Se ha observado que un gran número de personas que
viven en ciudades cuya atmósfera presenta
una elevada concentración de partículas de
hollín procedentes de las combustiones industriales y domésticas tienen sus ganglios
torácicos –ubicados en la región pulmonar–
ennegrecidos por tales partículas, retenidas
por la linfa.
En los ganglios linfáticos, tiene lugar una auténtica batalla a escala microscópica, entre
las células defensoras del cuerpo y los microorganismos invasores de éste. Cuando
por alguna herida o lesión se abre una vía
de entrada a la infección en la piel, las mucosas, el pulmón, el intestino u otros órganos, la
región ganglionar correspondiente a la zona
infectada se tumefacta (aumenta de tamaño),
como consecuencia de la actividad antiinfecciosa de los glóbulos blancos situados en los
ganglios.
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Las partes tumefactas de los ganglios reciben
el nombre de bubones, y son característicos
de ciertas afecciones graves, como la peste
bubónica, cuyo nombre deriva de dichas formaciones que, en este caso, aparecen sobre
todo en el cuello, axila e ingle.
El sistema linfático reabsorbe las
grandes moléculas y el líquido
excedente del tejido intersticial, que
no puede ser absorbido por el capilar
venoso. Además, cumple funciones
inmunológicas.
„„Los linfáticos y la celulitis
Los nódulos celulíticos comprimen la red
linfática impidiendo su acción. Las proteínas
que quedan entonces en el intersticio activan
aún más la fibrosis dérmica y empeoran la
situación.
Dependiendo del grado de esta alteración,
el tratamiento indicado puede ser médico,
fisiátrico o combinado.
1. Tratamiento médico
Las benzopironas (derivadas de cumarinas
que se extraen del trébol melilotus) ejercen
una acción triple, ya que:
• Activan la fagocitosis de las proteínas que
quedan en el intersticio.
• Facilitan la absorción de las mismas.
• Tienen una acción linfoquinética.
Las benzopironas activan la
fagocitosis de las proteínas,
facilitando su reabsorción. Tienen,
además, una acción linfoquinética.
También se pueden obtener beneficios con
medicamentos naturales como las tinturas
madres, a las cuales nos hemos referido en
capítulos anteriores. Recordamos que la dosis por cada tintura madre es de 10 gotas.
Las tinturas madres adecuadas para incentivar la circulación linfática son:
• Aesculus hippocastanum.
• Equisetum arvense.
• Ruscus aculeatus.
• Uva ursi.
2. Tratamiento fisiátrico
Consiste en el drenaje linfático manual y en
el apoyo aparatológico, que es la presoterapia secuencial.
„„Drenaje linfático manual.
Método Leduc
Fue un fisioterapista danés, Emil Vodder en
1932, quien implementó por primera vez una
verdadera técnica específica de masaje para
el linfedema. Su técnica se fue difundiendo
en Europa y aparecieron numerosos centros
de linfodrenaje, especialmente en Austria y
Alemania.
Con el correr de los años, fueron apareciendo variantes de la técnica descripta por
Vodder.
Uno de ellos fue el equipo del profesor
Földi, en Alemania, que enriqueció la técnica
original con variantes que fue verificando experimentalmente, y agiornándola en el ámbito de una rigurosa experimentación para la
terapéutica del linfedema.
Casley Smith, de la Escuela de Linfología de
Adelaida (Australia), profundizó la técnica de
drenaje linfático manual, como resultado de
los nuevos conocimientos anátomo-fisiopatológicos del sistema linfático.
El profesor A. Leduc, con su equipo en
Bruselas (Bélgica), ha propuesto un estudio
anatómico de las redes linfáticas, con el apoyo de estudios clínicos instrumentales y ha
puesto a punto un método de drenaje linfático manual muy esquematizado y documen-
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“La esticista y el gabinete”
tado sobre su efecto en la microcirculaciónmacrocirculación. El doctor Isidoro Caplan,
profesor de Anatomía de la Universidad de
Buenos Aires, y Doctor Honoris Causa de la
Vrije Universidad de Bruselas, ha realizado
una gran contribución al método, gracias a
sus consejos y piezas anatómicas conservadas
en el Museo de Linfáticos de la Universidad
de Bruselas.
La técnica del drenaje linfático propuesta por
Leduc se basa en las experimentaciones realizadas en clínica veterinaria y humana, que
demostraron que el sistema linfático puede,
con éxito, reaccionar a las manipulaciones
físicas, pudiendo cuantificar la influencia de
estas maniobras como estrategia fundamental y poniendo en evidencia el efecto de las
maniobras de “llamada” y de “reabsorción”.
Drenaje de llamada: Su efecto se observa
a nivel de los colectores de evacuación, de
arriba hacia abajo, con respecto a la región
a drenar.
Drenaje de reabsorción: Se ejecuta a nivel de
las zonas infiltradas. Esta maniobra hace penetrar los líquidos intersticiales dentro de los
linfáticos iniciales. Éstos transportan, a continuación, la linfa hacia los colectores.
Para observar los efectos del drenaje linfático
sobre el flujo linfático, se realizaron inyecciones de TC 99 m HSA coloidal con un aguja
muy fina en el tejido subcutáneo del primer
espacio interdigital del pie, y luego se realizaron las maniobras de drenaje y se evaluó el
comportamiento de la sustancia radioactiva
con cámara gamma.
Las conclusiones de estas experiencias demuestran que la “maniobra de llamada” ejerce un real efecto de “aspiración linfática”.
Leduc afirma, casi con certeza, que la maniobra de reabsorción hace penetrar el coloide
marcado en los linfáticos. La maniobra ejerce
una presión suave sobre el edema provocado por la inyección del coloide empujando
el filtrado dentro de los vasos linfáticos. La
maniobra de reabsorción ha demostrado su
eficacia, tanto a nivel de las piernas (tercio
distal y tercio proximal) como en el punto
de inyección.
Para que con el drenaje linfático manual
(DLM) se obtengan los beneficios deseados, debe cumplirse con las siguientes tres
premisas basadas en la fisiología del sistema
linfático:
1) El ritmo debe ser lento, 10 a 12 pases
por minuto, porque la contracción del
capilar linfático es cada 5-7 segundos, y
si se excede esta velocidad, el masaje no
es efectivo. La sesión debe durar de 30 a
40 minutos.
2) La presion ejercida por la mano no debe
ser mayor de 40 mm Hg, de lo contrario,
comprimiría los vasos linfáticos.
3) Los movimientos deben ser suaves y
tangenciales, pero sostenidos.
Los objetivos del DLM es favorecer:
1) La reabsorción del líquido intersticial hacia los vasos linfáticos.
2) El transporte de dicho líquido reabsorbido por los vasos linfáticos hacia la circulación general.
Pero para ello se deben vaciar primero las
vías linfáticas (ganglios y conductos), pues en
caso contrario, se sobrecargaría la red.
Por lo tanto, el orden de las maniobras será
el siguiente:
1) Aspiración o bombeo ganglionar (para
vaciar los ganglios).
2) Drenaje de llamada o proximal (para vaciar los conductos linfáticos).
3) Presiones neumáticas (para reabsorber
el agua del intersticio).
4) Nuevas maniobras de llamada y nueva
aspiración ganglionar (para que circule el
líquido recién reabsorbido por los conductos hacia los ganglios y luego proceder a vaciar éstos).
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4a Parte
El DLM exige previamente un
vaciamiento de ganglios y vías
linfáticas, para luego realizar un
drenaje a un ritmo lento, en dirección
al ganglio y con una presión menor
de 40 mm Hg.
1. Aspiración ganglionar
En el caso de los muslos, se comienza aspirando los ganglios inguinales, luego en el
drenaje de pierna se aspiran los ganglios poplíteos y tibiales anteriores.
Preparación
La paciente debe relajarse, especialmente la
musculatura abdominal así como los miembros inferiores. La respiración debe ser tranquila, profunda y amplia, sin excesos, a fin de
realizar suaves presiones sobre el conducto
torácico, que recolecta la linfa de los miembros inferiores.
Se han observado en el conducto torácico
contracciones a un ritmo de 7 a 11 por minuto, por lo cual esta fracción del conducto torácico recibe el nombre de “corazón linfático”.
El contacto manual
Comenzar luego con las presiones deslizadas
(superficiales y profundas), que tienen las siguientes características:
La dirección es centrípeta, es decir, hacia
el corazón. Se empieza por los dedos del
miembro y se va luego realizando la manipulación, cada vez mas proximal, pero
terminando siempre a nivel de la raíz del
miembro.
Se desplazan ambas manos, con los dedos
juntos, sin perder nunca el contacto con
la piel. La posición de las manos depende
de la zona que se está trabajando.
Leduc no utiliza cremas ni pomadas como
intermediarios entre la piel del paciente y la
mano del terapeuta, mientras que otros fisioterapeutas sí se valen de las mismas para facilitar el deslizamiento de las manos y, además,
aprovechar principios activos vehiculizados
por estas sustancias.
El contacto de la mano del terapeuta con la
piel de la paciente debe ser suave y agradable (cuidar la temperatura, evitar las manos
húmedas, etc.). En los miembros inferiores, el
apoyo se realiza con la superficie palmar de
ambas manos y con los dedos siempre orientados perpendicularmente a los colectores.
3. Presiones o masajes neumáticos
„„Maniobras del DLM
2. Drenaje de llamada o proximal
Consiste en una serie de movimientos de presión y descompresión, efectuados con ambas
palmas. Cuando se presiona, la linfa es empujada hacia los vasos, y cuando se descomprime,
se favorece la circulación arterial. Estas maniobras reabsorben las infiltraciones del tejido
intersticial e impulsan la linfa a sus conductos.
Se comienza también por la raíz del miembro.
Técnica
Posición
Decúbito dorsal, con las piernas elevadas
para facilitar el retorno venoso.
Drenaje de los ganglios inguinales
Las manos se ubican paralelamente al ligamento inguinal. Los dedos se orientan en
dirección a los órganos genitales. Las manos
efectúan un movimiento circular de arriba
hacia abajo, como una rueda colocada perpendicularmente sobre la raíz de muslo y en
el eje del mismo. El movimiento comienza en
la raíz del muslo, arrastra la piel en sentido
proximal y ligeramente, con un movimiento
de deslizamiento hacia la cara externa, para
regresar al final del contacto hacia la región
proximal e interna del muslo.
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“La esticista y el gabinete”
Maniobra para un solo miembro: Se realiza
con ambas manos. Por ejemplo, si se trata del
hueco inguinal derecho, la mano izquierda
toma contacto con el borde cubital, mientras
que la mano derecha lo hace con el borde
radial, para terminar distalmente el borde radial de la mano izquierda y el borde cubital
de la mano derecha.
Por ejemplo, si se realiza la maniobra en hueco inguinal derecho:
EL DRENAJE DE LOS GANGLIOS
LINFÁTICOS
Comienzo
del
movimiento
Final
del
movimiento
Proximal del
muslo
Distal del
muslo
Mano
izquierda
Contacto con
borde cubital
Contacto con
borde radial
Mano
derecha
Contacto con
borde radial
Contacto con
borde cubital
Colocación
manos
Maniobra para ambos miembros: El drenaje
de los huecos inguinales se realizará simultáneamente, iniciando la maniobra con el borde radial de ambas manos para finalizar con
el borde cubital.
Con estas maniobras se drenan con suavidad
los ganglios inguinales superficiales. La linfa
es evacuada hacia la profundidad abdominal
por los ganglios retrocrurales hacia las cadenas ilíacas primero, y lumboaórticas después.
Dos o tres series de 3 a 7 círculos son necesarios para drenar los ganglios inguinales.
Algunos conceptos importantes
1) Si lo que necesitamos es realizar el DLM
de los miembros inferiores, no hay ninguna razón para estimular el canal torácico
proximal o los ganglios supraclaviculares
para evacuar la linfa que estamos drenando desde los miembros. El sistema linfático es capaz de evacuar sin inconvenientes
hasta 10 veces el caudal normal de linfa,
que es del orden de 2,4 a 3 litros diarios.
2) El drenaje retroclavicular no produce un
efecto de llamada sobre otras regiones.
3) El masaje abdominal, que algunos consideran “de llamada”, produce con cada
maniobra de presión abdominal un bloqueo venoso femoral y, asimismo, un reflujo venoso en esos mismos troncos. Esto
nos conduce muy lejos de la concepción
de la “llamada”, porque, en realidad, se
produce un efecto inverso, es decir, un
reflujo. El masaje abdominal, entonces, no
debe ser introducido ni antes ni después
del DLM, así como tampoco del drenaje
mecánico con la presoterapia secuencial
de los miembros inferiores.
Drenaje del muslo
„„ Figura 21.4. El drenaje de ambos huecos
inguinales simultáneamente.
Comienza por el drenaje de la raíz del muslo.
La topografía de los colectores linfáticos de
esa región presenta la siguiente particularidad: los colectores linfáticos de la cara anteroexterna y pósteroexterna de la raíz del
muslo se orientan perpendicularmente al
eje del muslo y se dirigen preferencialmente
hacia los grupos ganglionares externos de la
región inguinal.
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4a Parte
„„ Figura 21.5. Drenaje de la raíz del muslo.
„„ Figura 21.6. Drenaje del muslo.
Si queremos realizar el DLM del miembro
inferior derecho, el ángulo pulgar-dedos de
la mano izquierda está ampliamente abierto,
el índice izquierdo orientado hacia la espina
ilíaca ánterosuperior, se apoya sobre el músculo sartorio a nivel del triángulo de Scarpa,
el pulgar se ubica transversalmente en relación con el eje del muslo. El pulgar derecho se ubica en la prolongación del pulgar
izquierdo. El ángulo pulgar-dedos está muy
abierto, mientras que la muñeca derecha
está en flexión, colocando de esta manera la
mano derecha en contacto con el muslo por
su borde radial. Los codos están separados.
Las maniobras que están localizadas a nivel
del muslo constituyen las maniobras de “llamada” sobre la masa infiltrada por debajo de
la rodilla.
Después de 3 a 7 movimientos en el lugar,
las manos se desplazan de la siguiente manera: mientras que la mano izquierda se separa progresivamente de la cara externa del
triángulo de Scarpa para encontrar la cadena
externa del muslo, la mano derecha continúa
la maniobra en el lugar. De esta manera, luego de 2 ó 3 desplazamientos sucesivos de
la mano izquierda, las dos manos realizan un
brazalete alrededor del tercio proximal del
muslo. A partir de ese momento, las manos
se desplazan simultáneamente desde el tercio proximal del muslo hasta la rodilla.
El drenaje de la rodilla
La rodilla presenta una red de colectores superficiales muy desarrollada en la cara interna, así como en la red profunda, que se aloja
en el hueco poplíteo.
Los colectores superficiales acompañan el
trayecto de la vena safena interna, mientras
que los colectores y los ganglios profundos
son los satélites de la vena poplítea.
Las maniobras son las siguientes:
El drenaje del hueco poplíteo
Los dedos del terapeuta se colocan en el
hueco poplíteo (la rodilla está ligeramente
flexionada). Las extremidades de los dedos
se tocan, las palmas de las manos se dirigen
hacia arriba. La maniobra se inicia a nivel
proximal del hueco poplíteo, para terminar
distalmente, es decir, subdividiremos el hueco poplíteo en dos regiones, una proximal,
cercana al muslo, la otra distal, cercana a la
pierna.
„„ Figura 21.7. Drenaje del hueco poplíteo.
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“La esticista y el gabinete”
El drenaje de la pata de ganso
Es frecuente encontrar la pata de ganso
infiltrada y dando a la rodilla de la mujer
un aspecto ancho y desagradable. El drenaje de una región infiltrada comienza por la
técnica de reabsorción. Se trata, en efecto,
ante todo, de facilitar la reabsorción antes
de pensar en la evacuación de los líquidos
excedentes. Se puede realizar con dos maniobras:
1. Usando una sola mano, el terapeuta se coloca al costado de la paciente y toma entre
el pulgar por un lado, y los dedos por el otro,
la región infiltrada. La maniobra se inicia lo
más proximalmente posible, es decir, a nivel
del muslo. El movimiento de reabsorción
consiste en estirar la masa infiltrada y luego
comprimirla.
„„ Figura 21.8. Drenaje de la pata de ganso con
una mano.
2. Usando las dos manos simultáneamente, el
terapeuta coloca las manos sobre la parte
proximal de la región infiltrada e inicia la
maniobra de reabsorción con la mano más
próxima al muslo, la otra mano realiza un
movimiento similar, con ligero desfasaje. (Ver
figura 21.9).
El drenaje perirrotuleano
El trayecto de los colectores linfáticos superficiales se localiza esencialmente en la cara
„„ Figura 21.9. Drenaje de la pata de ganso con
dos manos.
interna de la rodilla. Los tegumentos perirrotuleanos son drenados, principalmente, hacia
esos colectores. De todas maneras, según la
región, hay que tener en cuenta algunas direcciones de evacuación.
Las regiones proximales interna y distal perirrotuleanas son drenadas directamente hacia
los colectores parasafenos. Las regiones externas de la rótula pueden, igualmente, drenar directamente por vía posterior del muslo
hacia la cara interna.
Es necesario explotar todas las posibilidades,
comenzando por la cara interna, proximal y
luego distal, para terminar con la cara externa superior e inferior.
El drenaje de la pierna
Nos referiremos como ejemplo a la pierna
derecha con un edema por debajo de la rodilla. En este caso, utilizamos la “técnica de
reabsorción”. La anatomía del sistema linfático superficial a ese nivel está representada
por los colectores satélites de las venas
safena interna, por un lado, y la safena externa, por el otro. El terapeuta comienza
por facilitar la “reabsorción” de la fracción
proximal del miembro, antes de drenar la
fracción distal. Es así que, poco a poco, la
maniobra de reabsorción se desplaza de
proximal a distal.
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internos y externos. Esta maniobra se repite varias veces, hasta que el tono del edema
disminuye.
Los desplazamientos sucesivos desde la rodilla hacia el tobillo se intercalan con movimientos de “llamada” desde la pierna hasta
los ganglios inguinales.
Drenaje del tobillo y del pie
„„ Figura 21.10. El drenaje de la pierna. Inicio
de la técnica de reabsorción.
„„ Figura 21.11. El drenaje de la pierna. Inicio
de la técnica de llamada.
Estos diferentes desplazamientos se alternan
con maniobras de “llamada” en las regiones
donde la “reabsoción” ya fue realizada. La
maniobra de llamada sucede a la maniobra
de “reabsorción” a partir que el tono del
edema disminuye. Sólo el examen palpatorio
puede darnos este dato.
Cualquiera fuera la maniobra utilizada, el terapeuta coloca las manos en brazalete alrededor de la pierna. La mano izquierda toma
la pantorrilla, cerca de la rodilla, mientras que
la mano derecha se ubica en la cara anterior de la pierna, formando un ángulo entre el pulgar y los dedos, en ligero contacto
con la tibia, de manera tal que permita una
suave presión. Los dedos están orientados
perpendicularmente a los colectores safenos
Siempre tomamos como ejemplo el pie derecho. El drenaje de la cara dorsal del pie
y del tobillo es realizado por importantes
colectores que cubren toda la superficie
dorsal del pie. La mayoría de estos colectores convergen luego hacia la cara anterior
del maléolo interno, donde se convierten en
satélite de la vena safena interna.
La mano izquierda cubre la cara anterior
del tobillo, los dedos se ubican sobre la cara
posterior del maléolo externo, en el espacio
comprendido entre el maléolo y el tendón
de Aquiles, mientras que el pulgar recubre la
cara anterior del maléolo interno. Los dedos
de la mano derecha, formando un brazalete
alrededor del tobillo, entran en contacto mediante el pulpejo de los dedos, con la región
delimitada entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles.
La primera maniobra consiste en facilitar la
reabsorción de la cara dorsal, así como de
los espacios retromaleolares del tobillo (para
realizarla, los codos del terapeuta están aducidos al inicio de la maniobra para abducirse
durante su ejecución), arrastrando el líquido
absorbido hacia los colectores principales.
(Ver figura 21.12).
Las manos se desplazan cubriendo el ancho
de la cara dorsal y externa del pie, de tal
manera que los pulgares se ubican paralela
y transversalmente sobre la cara dorsal del
pie, mientras que los dedos lo hacen sobre
las masas laterales. (Ver figura 21.13).
Varias maniobras son necesarias para desobstruir los tejidos a nivel de las articula-
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ciones metatarso-falángicas. A las maniobras
de reabsorción le siguen las maniobras de
“llamada”. (Ver figura 21.14).
El drenaje de los dedos
Los dedos son drenados por la cara dorsal
del pie, constituyendo un rico complejo que
formará el pedículo safeno de la cara anterointerna del tobillo. Los dedos son drenados
de a dos por vez. Los pulgares, índices y medios de cada mano se ubican en las caras laterales y dorsales de los dedos. Ahora, nuevamente, la maniobra de reabsorción precede
a la de llamada para cada uno de los dedos.
„„ Figura 21.12. El drenaje del tobillo. Inicio de
la técnica de reabsorción.
„„ Figura 21.15. Drenaje de los dedos.
„„ Figura 21.13. El drenaje del tobillo. Inicio de
la técnica de llamada.
„„ Figura 21.14. El drenaje de las articulaciones
metatarso-falángicas.
El drenaje del miembro inferior no termina
con el drenaje de los dedos. En este punto es necesario repetir todas las maniobras
descriptas de “llamada”, partiendo desde
los dedos hasta la ingle, pasando por la cara
dorsal del pie, tobillo, pierna, hueco poplíteo
y el muslo. El drenaje del miembro inferior
termina a nivel de los ganglios inguinales superficiales, con varias maniobras superficiales.
Para la patología que estamos tratando, la
celulitis, el drenaje termina en ese nivel, ya
que consideramos que pacientes con bloqueos patológicos de las vías linfáticas deben ser tratados con equipos kinesiológicos
adecuados a la enfermedad que padecen. El
drenaje linfático de las pacientes celulíticas
se realiza a fin de absorber las sustancias
tóxicas retenidas en el tejido celulítico hacia los ganglios normales, y desde allí hacia
los grandes colectores.
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4a Parte
„„Acción terapéutica del DLM
Acción sobre el sistema nervioso
vegetativo
El sistema nervioso vegetativo es el que se
encarga de regular el medio interno de nuestro organismo, y también las funciones de digestión, respiración, metabolismo, etcétera.
Consta de dos sistemas opuestos: el sistema
nervioso simpático –que nos permite estar
activos, atentos y reaccionar convenientemente sobre los estímulos externos– y el
sistema nervioso parasimpático –que nos
permite relajarnos, descansar y recuperar
fuerzas–.
Las condiciones ambientales y la forma de
vida, que nuestra civilización impone a mucha gente, hace que exista en la mayor parte
de la población un predominio del sistema
simpático. Este desequilibrio influye desfavorablemente sobre nuestra salud, hecho que
puede tratarse actuando convenientemente
sobre el parasimpático.
Esto se consigue con la práctica del DLM, la
relajación y la sedación que se ejercen sólo
son posibles si las manipulaciones del DLM
se practican con un ritmo lento y monótono,
para facilitar el desencadenamiento de reflejos de apoyo.
Acción analgésica
El DLM no sólo actúa tranquilizando y relajando, sino que también ejerce un efecto
sedante del dolor. Ocurre así porque con
el DLM practicado en la vecindad de la
zona dolorosa se estimula continuamente los receptores del tacto situados en la
piel. Entre las vías nerviosas que conducen hacia el cerebro las informaciones de
dolor y las que transmiten las informaciones de tacto existen cier tas conexiones,
que son las responsables de esta acción
sedante del dolor que resulta de la práctica del DLM.
Obviamente, se trata de una acción analgésica limitada, pero lo suficientemente importante como para poder apreciar su efecto
beneficioso en el tratamiento de hematomas
y en la sensación dolorosa que produce el
tejido celulítico al comprimir los delicados
filetes nerviosos.
Acción antiedematizante
Otra de las grandes virtudes del DLM consiste en los buenos resultados que se obtienen
en el tratamiento de los tejidos orgánicos
“empantanados” (edemas). Esto se consigue
debido a que, por una parte, se estimula el
flujo de la linfa a través de los vasos linfáticos y, por otra, se favorece y aumenta la
reabsorción en la parte venosa de los capilares sanguíneos tratados. Las enfermedades
susceptibles de ser tratadas con este fin son:
edema poscirugía (edema poscirugía estética), edemas linfoestáticos (posthematomas,
esguinces, ruptura de fibras musculares, etc.),
cuidados de la embarazada (para evitar hinchazón de piernas y aparición de estrías) y,
sobre todo, en pacientes con patología linfática primaria o secundaria.
Acción sobre el sistema inmunitario
del organismo
La acción beneficiosa del DLM sobre los
sistemas defensivos del organismo se puede
dar por cierto debido a la larga experiencia
que se tiene sobre este tema.
En todo organismo sano existe un cierto
equilibrio entre la tolerancia y la respuesta
inmunitaria. Si este equilibrio se desplaza en
el sentido de una mayor respuesta, se pueden originar alergias o reacciones autoinmunitarias. Si, en cambio, se desequilibra en el
sentido de una mayor tolerancia, se pueden
desarrollar neoformaciones malignas.
El que los órganos linfáticos del organismo
se hallen y funcionen intactos, es una garan-
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tía de protección frente a desequilibrios en
el sistema inmunitario.
Largos años nos han demostrado que el
DLM coloca el sistema defensivo en buenas
condiciones de reacción.
Acción sobre las fibras musculares
• Sobre las fibras musculares estriadas, el
DLM es un buen factor para la normalización del tono muscular. Cierto estado
de hipertonía muscular puede ser tratado
con éxito mediante esta técnica.
• Sobre las fibras musculares lisas, el DLM
ejerce una acción tonificante de la musculatura lisa de los esfínteres de las arteriolas. Ello acarrea un menor paso de
sangre hacia los capilares sanguíneos, y
resulta en una menor filtración (efecto
altamente beneficioso en el tratamiento
de los edemas).
Acción sobre la motilidad intestinal
Las llamadas constipaciones de tipo espástico (por contracción espasmódica de las paredes del tubo digestivo) pueden resolverse
favorablemente con el DLM, consiguiéndose
una motilidad más normalizada del intestino
grueso. Los mismos buenos resultados se
han obtenido en el caso contrario, es decir,
en aquellos estreñimientos debidos a una
manifestación de pereza intestinal (tono
muscular disminuido).
Un buen DLM tiene acción sobre los sistemas
nerviosos simpático y parasimpático, es
antiedematizante y analgésico; estimula el sistema
inmunológico y es normalizador del tono muscular y
la motilidad intestinal.
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