UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA SEMINARIO 7 AGENTES CAUSALES DE MENINGOENCEFALITIS Y DE MASAS OCUPANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Objetivos -Conocer las vías de ingreso de los patógenos infecciosos al Sistema Nervioso Central) SNC y los síndromes que inducen. -Identificar los agentes etiológicos que producen los distintos síndromes en el SNC, su epidemiología y otros factores predisponentes (sinusitis, inmunosupresión). -Reconocer a la meningitis aguda situación de emergencia médica. bacteriana como -Incorporar el algoritmo de diagnóstico y metodología diagnóstica en infecciones del SNC para meningitis y/o meningoencefalitis versus masas ocupantes. -Conocer las vacunas disponibles para prevención de meningitis y su eficacia. Sistema Nervioso Central Esquema de las meninges Lesión cutánea Ingreso de patógenos infecciosos al SNC por via hematógena Sangre Respiratoria Oral SNC Transmisión madre-hijo Lesión genital Barrera hematoencefálica Otitis Ingreso de patógenos infecciosos al SNC por otras vias Sinusitis Extensión directa Abscesos SNC Trauma Lesión genital Lesión cutánea Vía neural Meningoencefalitis SINDROMES I • Meningitis: inflamación del espacio subaracnoideo (entre la piamadre y aracnoidea) • Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral • Mielitis: inflamación de la médula espinal • Meningoencefalitis: inflamación de meninges y parénquima cerebral • Encefalomielitis: inflamación de médula espinal y cerebro SINDROMES II • Masa ocupante: Lesión expansiva del parénquima cerebral asociada o no a inflamación - Absceso: infección purulenta (bacterias) - Lesiones quísticas: infección no purulenta (cisticercosis, hidatidosis, etc) - Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria, tuberculoma, chagoma) Meningitis • Reacción inflamatoria en las membranas meníngeas e infección del espacio subaracnoideo • Eventual compromiso encefálico (meningoencefalitis) • Forma de comienzo – hiperaguda (horas), – aguda (dias), – subaguda o cronica (semanas) • Emergencia medica • Retraso en el Dg y Tx adecuado aumenta la morbimortalidad y secuelas. MENINGITIS: Clasificación -AGUDA 1-Con LCR turbio: secuelas importantes Etiología: bacteriana (Parásitos: S.stercoralisN. fowlerii) 2-Con LCR claro: generalmente autolimitada Etiología: viral -CRÓNICA (>4 semanas): desarrollo lentomorbimortalidad elevada -Con LCR claro -Agentes etiológicos: bacterias-hongos Incidencia de las meningitis según la etiología PARASITOS U HONGOS BACTERIANA VIRAL Meningitis aguda: Etiologia según la edad < 1 mes: Streptococcus agalactiae-Listeria monocytogenesE.coli K1 – Klebsiella spp (intrahospitalaria) - HSV-2- Toxoplasma gondii – T.cruzi 1 mes a 23 meses: S. pneumoniae-Haemophilus influenzae- Neisseria meningitidis - Enterovirus (50-90%) 2 a 50 años: Streptococcus pneumoniae-N. meningitidis Virus parotiditis epidémica (5-9 años no vacunados) Naegleria > 50 años: S. pneumoniae-N.meningitidis-Bacilos gram (-)- L.monocytogenes Meningitis aguda: Etiología según el factor predisponente Inmunocompromiso: S.pneumoniae, N.meningitidis, L. monocytogenes, BGN, Pseudomonas aeruginosa HIV-1-CMV-Epstein Barr Strongyloides stercoralis – Criptococcus spp– Candida spp Traumatismo cráneo o Procesos neuroquirúrgicos: S pneumoniae, H influenzae, estreptococos β hemoliticos grupo A - Staphylococcus aureus, staphylococcus coagulasa negativa, BGN, P aeruginosa – Candida spp PATOGENIA Meningitis aguda: Transmisión Etiología bacteriana Enterovirus FECALFECAL-ORAL Verano-otoño VIA RESPIRATORIA COLONIZACION MUCOSA NASOFARINGEA HACINAMIENTO Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae b Meningitis crónica: factores predisponentes Microorganismo Enf. de base Edad Epidemiología M. tuberculosis Inmunosupresión Todas Respiratoria Contacto con pacientes enfermos T. pallidum Inmunosupresión Evolución sin tratamiento Sexualmente activa ITS Brucella spp --- Todas Contacto con ganado infectado Oral: leche, derivados Cryptococcus Inmunosupresión Todas Respiratoria Cosmopolita C. posadasi H. capsulatum Inmunosupresión Todas Respiratoria Regiones endémicas NIÑO DE 3 AÑOS LLEGA A LA GUARDIA CON LOS SIGUIENTES SINTOMAS: VOMITOS FIEBRE ALTA (38 a 400C) FUERTE DOLOR DE CABEZA PETEQUIAS RIGIDEZ DE NUCA …Y FOTOFOBIA EPOCA DEL AÑO???? AL DIA CON EL CALENDARIO DE VACUNACION PERO SI ES UN NEONATO ……. LOS SINTOMAS SON BASTANTE INESPECIFICOS DIAGNOSTICO Muestras para diagnóstico microbiológico de meningitis 1. Líquido cefalorraquídeo Fisicoquímico Bacteriologia (Gram y cultivo) Virologia (PCR) Micologico y Parasitologico según epidemiologia, factores predisponentes y cuadro clinico. 2. Sangre: Hemocultivos 3. Deteccion de antigenos en sangre, orina y LCR Procesamiento del LCR Aspecto Estudio fisicoquímico y Recuento de leucocitos LCR claro vs. LCR turbio DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO LCR Sin centrifugar sobrenadante Centrifugado sedimento Naegleria fowlerii Observación en fresco (móvil)-GiemsaTricrómico Diagnostico directo Virus ZN Tinta china LATEX ELISA PCR Aislamiento Búsqueda ácidos nucleicos Hemocultivo Gram Gram y subcultivo Cultivo Identificación por pruebas bioquímicas Antibiograma Neisseria meningitidis 25 Diagnóstico microbiológico BACTERIOLOGICO N. meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Investigación de enterovirus en meningitis aguda infantil LCR Claro IMPORTANCIA Ausencia de bacterias ¿DONDE? CENTROS DE REFERENCIA INTERES EPIDEMIOLOGICO EN BROTES DIAGNOSTICO AISLAMIENTO VIRAL (METODOLOGIA CLASICA) desventajas: infraestructura-resultado tardío LAVADO FARINGEO HECES SANGRE Muestras más tempranas LCR IDENTIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS (RT-PCR) (DIAGNOSTICO DE ELECCION) MAS SENSIBLE Y RAPIDA LCR DEBE TRANSPORTARSE REFRIGERADO Meningitis tuberculosa • DIAGNÓSTICO EN LCR Meningitis tuberculosa DIAGNOSTICO Hallazgo del bacilo con la tinción de ZiehlNeelsen en LCR Cultivo PCR Meningitis fúngicas Cryptococcus neoformans Se encuentra en el suelo y en las excretas de las palomas La infección ocurre por inhalación Meningitis fúngicas • DIAGNOSTICO detección de antígeno polisacárido de criptococo por aglutinación de látex demostración del organismo en preparados de tinta china en LCR (positiva en 50% de los casos), o cultivo de LCR (positivo en 75% de los casos). Toxoplasma gondii CAUSA: Meningoencefalitis Lesiones cerebrales Infecciones congénitas INGESTA DE OOCITOS INGESTA DE QUISTES ¿Como se adquiere? VIA TRANSPLACENTARIA TRANSFUSION DE SANGRE TRANSPLANTE DE ORGANOS Diagnóstico: Biopsia de encéfalo estereotáxica ALIMENTOS - SUELO CARNE CRUDA Profilaxis meningitis aguda infantil Mantener las vacunas al día Alimentación del niño Evitar condiciones de hacinamiento Medidas más asociadas a transmisión fecal-oral: Lavado meticuloso de las manos Limpieza y desinfección de ambientes No compartir vasos, utensilios, caramelos, toallas, chupetines, chupetes, etc. Medidas más asociadas a transmisión por vía respiratoria: Ventilar ropas y ambientes Taparse la boca y nariz con un pañuelo al toser o estornudar Manejo de casos de meningitis infantil Consultar INMEDIATAMENTE al médico y/o concurrir al centro de salud más cercano Aislar al posible caso Realizar tratamiento profiláctico de contactos cercanos con antibióticos (meningitis bacteriana especialmente N.meningitidis) Ante una posible meningitis bacteriana no se recomienda cerrar la escuela sino ventilarla y asearla profundamente La meningitis es una enfermedad de notificación OBLIGATORIA VACUNAS QUE PREVIENEN COMPLICACIONES MENINGEAS Triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola) Anti H. influenzae b Anti meningococcica algunos serotipos (epidemias) NO HAY VACUNA EFICAZ CONTRA EL SEROGRUPO B Vacuna anti neumococo (23 serotipos) BCG Anti varicela (fuera del calendario) Anti varicela: Se recomienda 1 dosis para niños de 1-12 años que no hayan padecido la enfermedad. HSV-1 (adultos) HSV-2 (neonatosVía neural inmunocomp) VZV Rabia Infecciosas Naegleria fowleri Encefalitis Vía hematógena PostSarampión infecciosas/ Rubeola post-vacunales Enterovirus Arbovirus HIV-1 Sarampión Parotiditis Encefalitis • Definición: es la inflamación del parénquima cerebral, que puede ser focal multifocal o difusa. • La etiología viral es la más frecuente y característica. Encefalitis herpética (Herpes simplex) ¿Cómo se adquiere? Via respiratoria Saliva La mayoría de los casos, sin embargo, la encefalitis es producto de la reactivación del virus latente en el ganglio trigeminal Encefalitis herpética SINDROMES • Masa ocupante: Infección focal o localizada del parénquima cerebral asociada o no a inflamación - Absceso: infección purulenta (bacterias) - Lesiones quísticas: infección no purulenta (cisticercosis, hidatidosis, etc) - Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria, tuberculoma, chagoma) Abscesos en SNC factores predisponentes INFECCIÓN DE ESTRUCTURAS PARAMENÍNGEAS CONTIGUAS: 40% AL 50% A – INFECCIÓN DE SENO PARANASAL : 20% B – INFECCIÓN ÓTICA O MASTOIDEA: 15% C – INFECCIÓN ODONTOLÓGICA: 10% AL 15% TRAUMATISMO CRANEAL Y NEUROCIRUGÍA: 10% AL 25% o SUPERIOR FOCO DE INFECCIÓN DISTANTE CON DISEMINACIÓN HEMATÓGENA: 20% AL 30% Masa ocupante: Abscesos en SNC Extensión directa Infección del tejido parameningeo: Bacterias: polimicrobianas. Streptococcus anaerobios, aerobios o microaerofílicos en infecciones mixtas con Bacteroides spp, Prevotella spp, enterobacterias, Haemophilus spp, etc. Hongos: Aspergillus spp, Mucorales. Asociados a inmunocompromiso Trauma o cirugía: S. aureus, Clostridium spp, Streptococcus spp, enterobacterias. Vía hematógena Bacterias: Agente más frecuente. Asociadas a endocarditis, infecciones pulmonares supurativas: Fusobacterium, Actinomyces spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Nocardia spp, S. aureus. Hongos: Aspergillus sp, Mucorales. Oportunistas. Entamoeba histolytica: diseminación intestinal. Abscesos en SNC: Localización Absceso cerebral Empiema subdural Absceso epidural MAS FRECUENTE ABSCESOS: DIAGNOSTICO TC CRANEAL RM CEREBRAL ANALISIS DE SANGRE: Leucocitos periféricos: los valores pueden ser normales o presentar un aumento moderado en 60%-70% de los casos (generalmente, > 10.000). Hemocultivos: generalmente negativos. PUNCION LUMBAR Masa ocupante: Lesiones quísticas: larvas de cestodes • Agentes etiológicos: Taenia solium (más importante), Echinococcus granulosus (poco frecuente) • Ingreso: vía hematógena • Factores predisponentes: -Procedencia o viaje a zona endémica -Ingesta de agua o alimentos contaminados con materia fecal con huevos de estos cestodes Cisticercus cellulosae (Taenia solium) Cisticercos en SNC: LocalizaciónViabilidad Viable Calcificado En destrucción Masa ocupante: Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa • Agentes etiológicos: Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, M. tuberculosis, T. cruzi, hongos sistémicos dimorfos • Ingreso: vía hematógena • Factores predisponentes: -Situación de inmunosupresión (VIH) CISTICERCOSIS DIAGNOSTICO: IMÁGENES Y SEROLOGÍA RMN: quistes intraventriculares, en el espacio subaracnoideo, en el tronco, médula, ojo, o base del cerebro. TOMOGRAFIA: lesiones calcificadas RADIOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: calcificaciones musculares ELISA EN LCR. Altamente sensible y específica Masa ocupante: Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa Tuberculosis Toxoplasmosis Goma sifilítico Ejemplo Mujer de 58 años con cuadro neurológico focal de instalación aguda Pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho Semanas previas sufrió una rinorrea que derivó en una sinusitis que fue medicada con amoxicilina. La paciente no cumplió con el tratamiento. Masa ocupante Infección parameníngea Imagen compatible Absceso encefálico Drenar absceso (urgente) Aspirado-biopsia lesión -Cultivo aspirado (bacthongos) -Sangre (Hemocult-Ac) -Evaluar imágenes Imagen y epidemiología compatibles Neurocisticercosis VIH Imagen compatible Tratamiento empírico para toxoplasma -Detección Ac/Ag LCR/ sangre -Antiparasitario con corticoides/ eventualmente cirugía Biopsia cerebral y LCR -Cultivo hongos dimórficos -Búsqueda tripomastigotes (T.cruzi) Infecciones del SNC: Diagnóstico Sintomatología neurológica Si sintomatología acorde a un cuadro meningeo NO -Resonancia magnética -Diagnóstico según síndrome SI Punción LCR Hemocultivo Tomografía computada sin contraste Masa ocupante ¿Solo hemocultivo? Conclusiones -Dentro de los factores predisponentes que orientan al diagnóstico de las infecciones en el SNC tenemos grupo etario, situaciones ligadas a la vía de ingreso del patógeno al organismo e inmunidad del paciente. -Las características de la sintomatología orientan hacia localización y mecanismos patogénicos sin llegar a ser definitorias. -La identificación precoz del agente etiológico en meningitis bacteriana permite un tratamiento temprano que mejora el pronóstico. -Las técnicas de diagnóstico por imágenes son relevantes para diagnóstico y pronóstico de enfermedades ligadas a masa ocupante en SNC -La vacuna contra Haemophilus influenzae ha permitido disminuir eficientemente la prevalencia de meningitis por este patógeno.