LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

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Prescripción Enfermera
LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
UNIDAD 3.- Seguridad del paciente
 Errores de medicación
 Interacciones medicamentosas
Francisco Javier Blanco Varela
CURSO 2013-2014
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3 Errores en la medicación
Los errores en la medicación se consideran eventos adversos.
Un Evento Adverso es un acontecimiento relacionado con el proceso asistencial que tiene o
puede tener consecuencias negativas para el paciente: lesión, incapacidad, prolongación de la
estancia hospitalaria o muerte. Incluye los incidentes o sucesos susceptibles de provocar daño,
y los que provocan daño.
La morbi-mortalidad asociada a errores en la medicación tiene una magnitud similar en los
países desarrollados (de Europa, USA, y otros países).
 En Pacientes Hospitalizados
Se ha constatado que ente el 6 y el 13% de los pacientes hospitalizados, sufren al menos
un evento adverso.
De estos eventos, entre el 10 y el 40% han sido causados por medicamentos. Algo más
de un tercio de los eventos adversos causados por fármacos parecen ser consecuencia
de errores en la medicación.
 En Atención Primaria
En el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de
salud) se encontró que la prevalencia de los sucesos adversos era del 18.63‰. De ellos,
el 48´2 % estaban relacionados con la medicación.
No se conoce con precisión la magnitud de los eventos adversos relacionados con errores en la
medicación. Sin embargo diversos estudios indican que son debidos a errores en la prescripción
o administración o al incumplimiento terapéutico.
Características de los Errores en la medicación:
 Son eventos potencialmente previsibles y por consiguiente evitables
 Pueden provocar un daño al paciente (aunque en muchos casos no suceda) u originar una
utilización inapropiada de los medicamentos cuando estos se encuentran bajo el control de
los profesionales sanitarios
 Están relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas
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 Se producen por fallos en el sistema de utilización de los fármacos, que incluyen entre otros
los fallos en la prescripción, preparación, denominación, administración, información y
educación, utilización y seguimiento
o
o
o
o
Preparación: reconstitución, dilución, ruptura de la cadena de frío…
Prescripción: dosis, duración, o un tipo de fármaco inadecuado…
Administración: vía inadecuada
Incumplimiento terapéutico (Este apartado tiene un desarrollo más amplio a
continuación)
Errores y enfermería
En nuestro entorno los profesionales de la sanidad y en concreto los enfermeros, llevan a cabo
su práctica laboral con rigor y profesionalidad, a pesar de lo cual se producen errores en la
medicación. Esos errores son atribuibles por una parte a fallos o errores de las personas que
operan en el sistema (son puntuales o de corta duración) y por otra parte y mucho más
importante, a fallos o estados latentes del propio sistema que son persistentes o de larga
duración y que se pueden identificar y eliminar antes de que ocasionen problemas de
seguridad.
Por todo ello es muy necesario detectar, registrar y comunicar, los errores y resulta
imprescindible que personas especialmente preparadas los analicen marcando los puntos
críticos del sistema donde se originan los fallos, y puedan ser corregidos.
Existen sistemas de recogida de errores en la medicación que clasificación los errores con
diferentes criterios. Algunos de ellos los clasifican según el lugar donde se producen.
Estrategias para reducir los errores atribuibles a las personas y al sistema:
Al llevar a cabo el ya comentado proceso de la terapéutica razonada deben realizarse
determinadas rutinas que hagan más seguras las actuaciones profesionales.
La terapéutica razonada consta de los siguientes pasos:
1.-Definir el problema (diagnóstico) del paciente
2.-Especificar el objetivo terapéutico
3.-Elegir un tratamiento. Comprobar si el tratamiento es el adecuado
4.-Comenzar el tratamiento. Dar información, instrucciones y advertencias
5.-Supervisar el tratamiento
6.-Evaluar resultados
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1. Definir el problema
Enunciar el problema y enmarcarlo en un diagnóstico apropiado, ya sea de enfermería o
diagnóstico médico.
2. Especificar el objetivo terapéutico
En caso de actuación a través de protocolo, comprobar los criterios de aplicación y la
vigencia de objetivos.
3. Elegir un tratamiento. Comprobar si el tratamiento es el adecuado
Requisitos previos:
o Constatar (mediante la anamnesis) los antecedentes de RAM
o Comprobar todos los medicamentos en uso, así como los productos de
herboristería.
o Investigar consumo de tóxicos (Tabaco, alcohol...).
4. Comenzar el tratamiento. Dar información, instrucciones y advertencias
Comprobaciones básicas:
o Paciente correcto
o Fármaco, dosis y vía de administración correctas, y adaptadas a la situación actual.
Esta especificación tiene especial importancia cuando se han efectuado
modificaciones de la galénica del producto (ej. trituración de medicamentos para un
paciente con disfagia), o cuando se han modificado otros aspectos como la
dosificación o la vía de administración, por ejemplo al sustitución de un antiemético
oral por uno parenteral (*) en un paciente que está vomitando.
o Momento de administración adecuado, a las circunstancias del paciente, en el
horario previsto. En ocasiones lo adecuado es no administrar la medicación por
coincidir un problema (*) que lo contraindica. Ejemplo: el uso de anticoagulantes en
paciente con hematuria franca.
(*) En ambos ejemplos es IMPRESCINDIBLE Llevar a cabo las anotaciones
pertinentes de los aspectos mencionados en el registro de la medicación,
especificando el problema que originó el cambio. Estas anotaciones llevan
implícito haber valorado y asumido las adaptaciones o nuevas prescripciones.
Constituyen una fuente insustituible de información para el resto de
profesionales.
o Información al paciente o a su cuidador
Las instrucciones y explicaciones verbales, que suelen ser fundamentales, deben
llevarse a cabo sobre un soporte escrito (esquema, plan de horario...) de la
manera más clara posible, evitando siglas y abreviaturas.
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5. Supervisar el tratamiento
Incluye además de la evaluación de resultados, las tareas encaminadas a prevenir el
incumplimiento terapéutico.
6. Evaluar resultados
o Constatar la aparición de los efectos terapéuticos en el tiempo previsto. Es
importante no esperar un resultado, más allá del tiempo en que se debería haber
producido.
o Actitud activa para descartar los efectos adversos de mayor relevancia, si estos
pudieran pasar desapercibidos. Esto quiere decir que en ocasiones hay efectos
adversos que hay que ir a buscar para detectarlos precozmente.
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4 Interacciones medicamentosas
Los pacientes con frecuencia consumen varios medicamentos y estos a veces constan de más
de un principio activo. Por eso es imprescindible tener un conocimiento básico de cómo los
diferentes fármacos que se prescriben pueden interactuar.
Por otra parte, es de sobra conocido que las interacciones pueden ser una herramienta útil en
la practica clínica. A veces son buscadas con el fin de alcanzar una sinergia de sumación o de
potenciación, para reducir las dosis individuales de los fármacos que se pautan y así evitar dosis
elevadas de uno de ellos.
El riesgo de padecer interacciones medicamentosas aumenta:
 Cuanto mayor es el número de medicamentos concomitantes. El riesgo de padecer
interacciones se multiplica con la polifarmacia (consumo de varios fármacos a la vez), y en
la mayoría de las ocasiones son factores limitantes de su utilización, por los efectos
adversos que ocasionan.
 Cuanto más elevadas son las dosis de los mismos.
 Cuanto más estrecho es el margen terapéutico de los fármacos; ya que pequeñas
modificaciones en su concentración los puede llevar por un extremo a reducir su eficacia y
por el otro a aparición de toxicidad.
 Grupos de riesgo: Envejecimiento; Enfermos con enfermedades graves; Enfermos
crónicos…
 En consumidores de tóxicos (tabaco, alcohol o drogas ilegales de abuso)
Las interacciones pueden ser de tipo farmacodinámico y de tipo farmacocinético.
Vamos a describir estas últimas
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INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
Las interacciones farmacocinéticas son las que operan sobre los procesos de absorción,
distribución, o eliminación (metabolismo y excreción). La consecuencia de estas interacciones
es la modificación de la concentración de los fármacos en el lugar de acción, que puede ser "por
exceso", lo que conlleva aumento del riesgo de toxicidad, o por defecto que provocaría una
disminución del efecto máximo y disminución de la eficacia.
A nivel farmacocinético las interacciones pueden dividirse en los siguientes grupos
Interacciones que afectan a la absorción
Las interacciones farmacocinéticas en el proceso de absorción de medicamentos se producen
con mayor frecuencia en la administración por v. oral. Las interacciones farmacocinéticas en
medicamentos por vía parenteral (que pueden ser muy graves), son menos frecuentes, por
hallarse en un sistema mucho más sistematizado o protocolizado.
Interacciones por v. oral
Cambios en el PH del contenido gastrointestinal intestinal
El pH de una solución controla dos de los principales parámetros que determinan la absorción
de una sustancia: la solubilidad y el grado de ionización. Pero desafortunadamente, su
actuación sobre estos parámetros es inversa (una sustancia básica es más soluble en medio
ácido, por lo que se absorbería más rápidamente, pero también está mas ionizada por lo que se
absorbería peor) por lo que no se pueden realizar generalizaciones.
Se debe tener en cuenta que las alteraciones de la solubilidad dependen de la presencia
simultánea de medicamentos en el estómago. (Por eso los antiácidos y los neutralizantes de la
secreción ácida del estómago pueden provocar modificación en la absorción de distintos
fármacos).
Estas alteraciones se pueden evitar, en la mayoría de los casos, simplemente administrando los
fármacos con un intervalo de dos o tres horas.
Los fármacos antiácidos, inhibidores de la bomba de protones (omeprazol…), y anti H2
(ranitidina…), pueden dificultar la absorción de muchos fármacos como A. Acetil salicílico,
ketoconazol, Fe, etc…, al alcalinizar el medio gástrico.
Ajustar la dosis elevándola no resuelve esta situación; la alternativa es separar lo más posible
las dosis de los fármacos antiácidos y la de los interferidos en su absorción.
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Formación de complejos no absorbibles
Los compuestos ricos en cationes multivalentes (di o trivalentes) como Ca2+; Fe2+; Mg2+; y Al2+
forman quelatos inabsorbibles con tetraciclinas, quinolonas (como el ciprofloxacino), etc.
También se dificulta la absorción de fármacos como la digoxina, tetraciclinas o prednisona, si se
administran con antiácidos neutralizantes.
Las resinas de intercambio iónico como la colestiramina forman complejos inabsorbibles con
digoxina, acenocumaro y otros fármacos.
Para prevenir esta interacción se debe separar varias horas (al menos 2 h) la administración
de los fármacos que interactúan.
Aceleración en el vaciamiento gástrico
Los medicamentos suelen absorberse mejor en el intestino delgado que en el estómago, de
forma que para la mayoría de los fármacos administrados por vía oral la absorción se realiza en
la parte proximal del intestino delgado.
 Los fármacos que aceleren el vaciamiento gástrico aumentarán, habitualmente, la
velocidad de absorción de muchos otros fármacos.
La metoclopramida, muy utilizada por su acción central en la inhibición del vómito,
actúa también acelerando el vaciado gástrico. .
Esta interacción requiere ajustar el horario de administración en casos de especial
riesgo.
 En el caso de algunos fármacos, la aceleración del vaciado gástrico, causará una
reducción de la absorción. Esto ocurre cuando el fármaco es poco soluble como por
ejemplo la griseofulvina).
Retraso del vaciado gástrico
Un retraso en el vaciado Gástrico disminuye la velocidad de absorción. Si la velocidad de
absorción disminuye, se retrasa la aparición del efecto y se prolonga, a veces, su duración.
Puede ocurrir entonces, que el fármaco no llegue a alcanzar la concentración plasmática
suficiente como para producir su efecto.
Es posible por último, que la interacción produzca los dos efectos al mismo tiempo, es decir
modificar la cantidad y la velocidad de la absorción.
Esta interacción tiene importancia en los fármacos que se administran en dosis única de forma
aguda, no en los que tienen una vida media larga y un efecto prolongado.
Ejemplos de fármacos que retrasan el vaciado Gástrico son los opioides y todos los fármacos
con efecto anticolinérgico.
Esta interacción no se puede prevenir, pero sí se puede ajustar la medicación.
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La velocidad de tránsito gastrointestinal
 El aumento de la velocidad de tránsito intestinal, puede disminuir la biodisponibilidad
de los fármacos que se absorben lentamente.
Este es el caso de fármacos que se absorben por medio de transporte activo (p. ej., las
vitaminas del complejo B), fármacos que se disuelven lentamente (p. ej., la griseofulvina)
o los que son poco liposolubles para atravesar con facilidad las membranas (p. ej.,
muchos antibióticos).
También puede afectar a ciertas formas farmacéuticas de “liberación sostenida” que al
pasar más deprisa por el intestino puede que no se liberen a la velocidad para la que
han sido preparadas.de manera que si se asocian a fármacos que aceleran el
peristaltismo intestinal pueden reducir su absorción.
Para prevenir este tipo de interacción se necesita un alto grado de sospecha de que
puede producirse; para después proceder al ajuste del tratamiento en función de las
necesidades o de la gravedad del proceso que se está tratando.
Ejemplo de fármacos que aceleran el tránsito intestinal: metoclopramida, domperidona,
cisaprida. laxantes estimulantes del peristaltismo...
 Por el contrario, la disminución de la motilidad intestinal puede incrementar la
absorción (cantidad) de los fármacos que se absorben lentamente, pero puede
disminuirla en aquellos que sufren metabolismo intestinal, como por ejemplo la
clorpromazina. Además la deficiencia de la motilidad puede disminuir la velocidad de
absorción de fármacos poco solubles como el paracetamol.
Efectos en la flora intestinal
La disminución de la flora intestinal puede reducir sensiblemente la absorción de ciertos
fármacos.
El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro puede llegar a destruir la flora
intestinal e incrementar la biodisponibilidad de aquellos fármacos como la L-Dopa que
precisan ser metabolizados.
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Interacciones que afectan a la Distribución
En ocasiones se puede producir el desplazamiento de su unión a proteínas plasmáticas, de un
fármaco por parte de otro que presenta mayor afinidad por aquellas. Esta situación provoca
un aumento de la concentración de fármaco libre del primero, lo que puede tener varias
consecuencias: la más grave es la aparición de un efecto tóxico. Este mecanismo de interacción
tiene especial relevancia en los fármacos que se unen en alta proporción a proteínas (> 90 %).
A modo de ejemplo: Si un fármaco se une a proteínas en un 95%, su fracción activa (libre) es del 5%. Si otro
fármaco lo desplaza ligeramente de su unión a proteínas de manera que reduzca esta a un 90%, haría que se
liberara otro 5 % en plasma, esto supone que la concentración libre del fármaco es del doble.
El acenocumarol y el ibuprofeno tienen una unión a proteínas >90% y se puede producir un
tipo de interacción de esas características. Esta interacción contraindica su utilización conjunta,
pero no de forma absoluta. Si se necesita recurrir a ella será preciso hacer un control riguroso
del INR, adelantando el control analítico del acenocumarol
Interacciones que afectan a la eliminación: Metabolismo y Excreción
A -Sobre el metabolismo de los fármacos
Son interacciones frecuentes y con importantes consecuencias clínicas.
Se producen por la capacidad que tienen algunos fármacos de acelerar o frenar la velocidad de
los procesos metabólicos, al estimular o inhibir los enzimas que intervienen en los mismos.
Concretamente los enzimas del sistema citocromo del hígado, sobre todo del citocromo P450.
 Inductores enzimáticos
Aproximadamente 400 medicamentos y sustancias químicas son inductores enzimáticos
en los animales.
Los más relevantes son: Rifampicina, antiepilépticos como Carbamazepina,
Fenitoína, Barbitúricos, Hierba de San Juan),
Otros: Teofilina - Ciprofloxacino.- Clofibrato.- Corticoides.- Insecticidas (lindano
y disofano)- Tabaco.- Alcohol.
Generalmente afectan a la práctica totalidad de isoenzimas.
Siempre que se utilizan se debe pensar en las interacciones de este tipo, lo que obliga a
consultar las guías de interacciones
 Inhibidores enzimáticos
Son un grupo mucho más amplio, pero generalmente no tienen un efecto global, sino
que afectan a isoenzimas concretas, de manera que la interacción se produce entre el
fármaco que tiene efecto inhibidor enzimático y el o los fármacos metabolizados por el
isoenzimaconcreto inhibido.
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Los más importantes son cimetidina, eritromicina, isoniazida, verapamilo, cloranfenicol,
ketoconazol, alopurinol, amiodarona, disulfiran y los inhibidores de la MAO (IMAO).
Otros ejemplos: Macrólidos, Azoles, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, (sobre todo la fluvoxamina), ciprofloxacino etc.
Ejemplo de interacción
Ciprofloxacino  ( Inhib. Ezimat.)  anticoagulantes orales  ↑riesgo de Sangrado. Si
se detecta sangrado gástrico y se da  Cimetidina ↑↑↑ sangrado.
B- Sobre la excreción de los fármacos
Excreción renal
Los fármacos que modifican el PH urinario pueden influir en la reabsorción tubular de otros fármacos
(ácidos o bases débiles) y por tanto influirán sobre la velocidad de excreción y en definitiva duración de
su efecto.
o Fármacos que alcalinizan la orina (elevan el PH) aumentan la excreción de fármacos ácidos al
convertirlos en más polares y los que acidifican la orina aceleran la excreción de fármacos
básicos porque también los hacen más polares y en consecuencia atraviesan peor las
membranas no reabsorbiéndose.
o En otras ocasiones la interacción se produce al competir dos fármacos por el mismo
transportador tubular.
El sistema tubular puede secretar activamente y reabsorber pasivamente un número de sustancias. En el
túbulo renal hay dos sistemas de transporte activo, uno de fármacos ácidos y otro de fármacos básicos;
el uso conjunto de medicamentos del mismo grupo dará lugar a enlentecimiento de su eliminación .
o Por ejemplo los fármacos ácidos como el aciclovir, fenilbutazona, fenobarbital, furosemida,
indometacina, metotrexato, penicilinas, probenecid, salicilatos o tiazidas, compiten por el
sistema de secreción activo.
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