“La audición de los trabajadores de la industria pesquera”
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“La audición de los trabajadores de la industria pesquera” Fga. Julieta I. Cáceres Tutor Lic. Noemí Colacilli -1- “Características del Perfil Auditivo de los trabajadores de Buques Fresqueros de la Cuidad de Mar del Plata” Universidad FASTA Facultad de Ciencias de la Salud Lic. en Fonoaudiología -2- Índice -3- 1 Introducción .........................................................................................................................6 1.1 Fundamentación ............................................................................................. 6 1.2 Antecedentes históricos ................................................................................. 8 1.3 Enfermedades profesionales: Prevalencia de la pérdida de audición. ......... 10 1.4 Trabajadores de la industria pesquera: estudios que revelan la prevalencia de daño auditivo inducido por ruido ............................................................................... 12 1.5 Legislación, normas nacionales e internacionales ....................................... 13 2 Marco Teórico....................................................................................................................17 2.1 Hipoacusia inducida por ruido .................................................................. 18 2.1.1 Definición de la patología ............................................................................. 18 2.1.2 Perfil audiométrico: desplazamiento de umbrales auditivos ......................... 19 2.1.3 Sintomatología: efectos auditivos y no auditivos .......................................... 21 2.1.3.1 Síntomas auditivos .............................................................................................22 2.1.3.2 Efectos no auditivos............................................................................................22 2.1.3.3 La habituación al ruido........................................................................................24 2.1.4 Presbiacusia. Corrección audiométrica por la edad del trabajador .............. 24 2.1.5 Diagnóstico del DAIR ................................................................................... 27 2.1.6 Diversidad de criterios .................................................................................. 28 2.1.7 Valoraciones de la pérdida auditiva-DAIR .................................................... 35 2.1.8 Clasificaciones: valoración clínica de la pérdida auditiva ............................ 35 2.1.9 Valoraciones en el presente estudio ............................................................ 39 2.2 Dosis de ruido ............................................................................................. 40 2.2.1 Sobre la Dosis de Ruido ............................................................................... 40 2.2.2 Definición ...................................................................................................... 41 2.2.3 Principio de Igualdad de energía: Exchange rate ......................................... 42 2.2.4 Intensidad/tiempo de exposición: ruido admisible ........................................ 43 2.2.5 Exposición al ruido y susceptibilidad individual ............................................ 44 2.2.6 Cálculo de la dosis de ruido ......................................................................... 47 2.2.6.1 Caracterización de la jornada laboral ........................................................... 47 2.2.6.2 Aproximación a la dosis de ruido a bordo..................................................... 50 3 Procedimiento Metodológico................................................................................................52 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 4 Diseño Metodológico ................................................................................. 53 Problema ...................................................................................................... 53 Definición de la Hipótesis ............................................................................. 53 Objetivos ....................................................................................................... 53 Tipo de diseño .............................................................................................. 54 Delimitación del campo de estudio-muestra: ................................................ 54 Variables ....................................................................................................... 55 Desarrollo .........................................................................................................................56 4.1 Observaciones y Análisis .......................................................................... 57 4.1.1 Descripción de la Muestra ............................................................................ 57 4.1.2 Análisis de los datos obtenidos en la anamnesis: .................................. 58 4.1.2.1 Edad y Ocupación ..............................................................................................58 4.1.2.2 Antigüedad..........................................................................................................58 4.1.2.3 Trabajo anual ......................................................................................................59 -4- 4.1.2.4 Utilización de Protección auditiva .......................................................................59 4.1.2.5 Exposición al ruido extralaboral ..........................................................................59 4.1.2.6 Exposición al ruido en otros trabajos ..................................................................59 4.1.2.7 Molestia ante el ruido..........................................................................................60 4.1.2.8 Sensación subjetiva del ruido .............................................................................60 4.1.2.9 Habituación al ruido. ...........................................................................................61 4.1.2.10 Alivio al bajar...............................................................................................62 Tinnitus .......................................................................................................63 4.1.2.11 4.1.2.12 Sintomatología ............................................................................................64 4.1.2.13 Antecedentes otológicos y familiares..........................................................64 4.1.3 Análisis de los datos audiométricos: ....................................................... 64 4.1.3.1 Presencia de umbrales normales y patológicos en el Conjunto C-An ................64 4.1.3.2 Presencia de umbrales normales (UN) y patológicos (UP) del conjunto T-An ...67 4.1.3.3 Frecuencia de aparición: Hipoacusia perceptiva con perfil de Trauma Acústico, Hipoacusia perceptiva, conductiva y mixta en el Conjunto T-An. .................................69 4.1.3.4 Descripción del Perfil de Trauma acústico según las frecuencias afectadas ....70 4.1.3.5 Perfil Auditivo de los pescadores........................................................................71 5 Conclusión ........................................................................................................................73 5.1 Resumen: conclusión en relación con la hipótesis planteada...................................74 PROPUESTA ......................................................................................................................76 6 6.1.1.1 Programa de prevención y conservación de la audición ............................................77 7 ANEXO I ............................................................................................................................82 8 ANEXO II ...........................................................................................................................84 9 ANEXO II ...........................................................................................................................88 9.1 9.1.1 Niveles de ruido en los buques fresqueros.........................................................88 Mediciones..........................................................................................................89 10 ANEXO III...........................................................................................................................90 10.1.1.1 Descripción del Perfil de Trauma acústico según las frecuencias afectadas 90 10.1.1.1.1 Gráficos comparativos correspondientes al Conjunto T-An y al Subconjunto C-An: comparación por grupos etarios. ..........................................................................93 11 ANEXO IV ..........................................................................................................................98 12 Anamnesis ..........................................................................................................98 Bibliografía ......................................................................................................................102 11.1 -5- 1 Introducción 1.1 Fundamentación -6- La industria pesquera representa para el Partido de General Pueyrredón un importante sector económico que emplea un significativo porcentaje de la población; se calcula que el personal Ocupado en el Sector Pesquero Marplatense representa el 49% del total del Personal Ocupado por el sector a nivel nacional (Bertolotti, M. I. Et al, 2000). El personal marplatense ocupado en la industria, según datos de la Matriz Insumo Producto para el sector pesquero elaborada por el INDEC, se estimó en diciembre de 1997, en 8.294 personas; de las cuales 3.489 son tripulantes del sector primario (capturas) y 4.805 pertenecen al sector secundario (industrias) 1 . El Sector Primario Pesquero, es decir, el sector que opera directamente sobre el recurso se compone de sub-sectores diferenciados por el tipo de flota: flota de buques fresqueros, correspondientes al grupo de estudio, y flota de buques procesadores. La temática -ruido y audición- es una temática ampliamente estudiada en diversas profesiones, sin embargo, y a pesar de ser considerada una de las más peligrosas y ser un componente fundamental para la economía nacional y mundial existen escasos estudios, ninguno en nuestro país, que se ocupen de la descripción de las características auditivas de la ‘gente de mar’. En la ciudad, los pescadores deben realizarse por exigencia de la Prefectura Naval Argentina, un examen de salud general que incluye una evaluación odontológica, audiológica y oftalmológica, una radiografía de tórax, un electrocardiograma, y exámenes de laboratorio; cada 2 años a los pescadores menores de 50 años y anualmente a los mayores de 50 años. Estos estudios son archivados y se realizan por los pescadores como un trámite más a cumplimentar. Asimismo, por parte de las autoridades no se exige que se realice un seguimiento en el tiempo de los resultados, ni se concientiza o educa a las personas sobre medidas preventivas y responsabilidad individual, así como tampoco las empresas; quedando ausente cualquier programa de prevención y/o conservación de la audición en esta industria. Una de las cuestiones más llamativas y que distingue el estudio de la audición de los pescadores de altamar respecto de la población de trabajadores de otras industrias u oficios en general, son el tipo de jornadas laborales. A bordo, las condiciones generales de trabajo son muy duras y se emparejan con periodos de trabajo diario de alrededor de 12 horas durante períodos de navegación que oscilan entre 10 y 15 días (en los buques fresqueros) con tiempos en tierra de 48 horas entre marea y marea; y puesto que el buque es al mismo tiempo lugar de descanso y sueño, el tiempo de exposición al ruido es considerablemente 1 Ana Gennero de Rearte y Carlo Ferraro, Mar del Plata productiva: diagnóstico y elementos para una propuesta de desarrollo local, Publicación de las Naciones Unidas, 2002. Parte III, Capítulo III “Censos de población pesquera”. -7- mayor que en jornadas de trabajo en tierra firme. En consecuencia, el riesgo de padecer de una hipoacusia inducida por ruido podría ser mayor también. Sería interesante que los hallazgos del presente estudio sean disparadores y/o base hipotética para estudios posteriores que tomen este rumbo, y que permita el comienzo de un acercamiento al pensamiento y actuación universal-actual sobre el tema ruido. “El sentido de la audición es una función esencial para la comunicación entre los hombres, el intercambio de información y la identificación de sonidos placenteros y de alerta ante las situaciones de riesgo. Por eso su déficit es de suma importancia y demanda acciones de investigación y de prevención necesarias para su conservación” 2 1.2 Antecedentes históricos Es sabido que el “paisaje sonoro” 3 forma parte del medio ambiente del hombre. A lo largo de la historia, tras la industrialización y avances tecnológicos, el ruido ha ido en creciente incremento del nivel de sonoridad constituyéndose en un elemento inseparable del entorno ambiental del ser humano. El ruido influye en el ambiente de manera no visible, y aunque no genera ningún efecto irreversible sobre los materiales que nos rodean, ejerce su acción sobre los seres vivientes siendo un peligro para el hombre quien está expuesto y sobre el cual sus efectos pueden ser irremediables 4 ; no existe en la naturaleza un sonido perjudicable para la salud auditiva del hombre (excepto en las grandes caídas de agua, y es sabido que en las inmediaciones no hay vida animal superior). Queda en evidencia que es el mismo género humano el causante del daño auditivo 5 La salud y el trabajo siempre han estado íntimamente ligados, tanto que el hombre conoce la acción del ruido sobre su organismo desde hace siglos, en especial, al relacionar ciertos tipos de profesiones con el riesgo de sufrir un daño auditivo. A comienzos del siglo XIX ya era conocido que los trabajadores expuestos a los ruidos y a las vibraciones intensas en diversas industrias, sufrían de la llamada sordera ocupacional; sordera que de forma similar a como se la conoce actualmente, se presenta gradualmente en respuesta a ruidos que afectan a un considerable número de trabajadores 2 Werner, Mendez, Salazar, El ruido y la audición, Argentina, Editorial AD-HOC, 1990, Cap. 1 Dr. Arauz Santiago - Prof. Dr. Debas Juan, Publicaciones ORL y conexas “Trauma acústicoDAIR”, publicación en http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/traumaacustico.htm 4 Donal Hunter, Enfermedades Laborales, Editorial Jims SA, España, 1985, Pág. 655-657. 5 Gonzalo de Sebastián, Audiología Práctica, Buenos Aires, Editorial Panamericana, 1999, Cap.11, Pág. 114 3 -8- que desempeñan la misma ocupación, y se distingue de la sordera que sobreviene como resultado de un ruido repentino y muy intenso como una explosión 6 . A. Werner y colaboradores, Donal Hunter y M. R. Espitia 7 entre otros, hacen referencia a la revolución industrial como un hito a partir del cual los casos de sordera provocados por ruidos pasaron de estar limitados a ocupaciones relacionadas con batallas y con los herreros, a ser una epidemia debido al incremento significativo de la cantidad de trabajadores expuestos a contextos laborales con elevados niveles de ruido. La primer sordera que se relacionó con el ruido fue la llamada “sordera de los calderos” (Duchesne, 1857) también conocida como “oído de caldero”. Además, se describieron la “sordera de los herreros” (Fosbroke, 1831), la “sordera de los tejedores” y “de los ferroviarios”. Otros estudios tuvieron lugar: Maljutin en Rusia 1895, observó la intensidad de la sordera de los trabajadores textiles en relación con el tiempo de exposición al ruido, mientras Wittmarck, por otro lado, publicó en 1907 un artículo sobre la influencia del ruido en el oído desde el punto de vista histológico. Estudios más modernos incluyen la investigación sobre ruido-audición en los trabajadores de los astilleros (Larsen, 1939), tejedores (Kristensen, 1946), aviadores (Dickson y cols., 1942) y en los tripulantes de submarinos (Schilling, 1942). Los consensos hasta entonces eran, en primer lugar, que una intensa pérdida de audición podía producirse con rapidez si el nivel de ruido superaba los 100 decibelios (dB); pérdida que se establecería durante las primeras tres o cuatro semanas. En segundo lugar, que la susceptibilidad individual a los efectos del ruido era variable, aunque la mayoría de las personas no acostumbradas expuestas a un ruido mayor a 70 decibelios mostrarían alteraciones temporales de su umbral de audición. Por último, que por regla general, el trabajador no advertiría su sordera hasta que esta sea grave, debido a que los primeros efectos demostrados por el audiómetro se limitaban a un área relativamente pequeña de tonos altos alrededor de los 4096 hz 8 . Este hecho se produciría en todas las sorderas ocupacionales puesto que el tono de la conversación se sitúa entre el 300 y 3000 hz, por lo que la sordera subjetiva no sería normalmente un síntoma precoz 9 . 6 Donal Hunter ob. cit; Werner ob. cit. Mery Reina Espitia, Umbrales auditivos de 250 a 16000 hz en población adulta de tres industrias colombianas, expuestas a diferentes niveles de ruido industrial y en población no expuesta; Trabajo de investigación Universidad Jorge Tadeo Lozano, Colombia, Sta. Fe de Bogotá D.C, 1997; en: www.siemens.com.co/siemensdotnetclient_andina/templates/get_download_Framework_1_1.aspx?id =22&type=DOCS 7 8 9 Donal Hunter, ob. cit. Arauz, Santiago y Debas, Juan; ob. cit. -9- Antes de objetivarse las respuestas mediante el audiómetro, tecnología desarrollada tras el invento del teléfono por Bell (1876), hasta aproximadamente el 1920 cuando aparece el primer audiómetro comercial 10 , las mediciones se realizaban por medio de diapasones de diversos tonos (acumetría). De la misma manera, aparecía en las personas evaluadas una disminución auditiva selectiva para la percepción del diapasón agudo y en la voz cuchicheada, extendiéndose con el tiempo a los demás tonos de la zona grave desarrollándose hasta una sordera casi total 11 . Los conocimientos mencionados no se han refutado sino que se han incrementado y especificado en todos sus aspectos: histológico, electroacústico, audiológico (valoración y diagnóstico, clasificaciones del trauma acústico, etc.) y en cuanto a los efectos no-auditivos que el ruido tiene sobre el ser humano. El aspecto audiológico se verá detalladamente en el apartado Conceptos teóricos actuales. 1.3 Enfermedades profesionales: Prevalencia de la pérdida de audición. Situación mundial y nacional Dentro de las principales enfermedades laborales el NOISH 12 estableció una lista en donde la hipoacusia inducida por ruido ocupa el sexto lugar 13 . Otros datos estadísticos, obtenidos por Eurostat 14 (Statistical Office of the European Communities) a través de un estudio realizado en 12 países miembros de la Unión Europea, indican que la pérdida de audición inducida por el ruido ocupa el cuarto lugar en el ranking de las enfermedades profesionales. A partir de tal sondeo, se calcula que el 29% de los trabajadores europeos está expuesto a elevados niveles sonoros durante al menos una cuarta parte de su jornada laboral. La OMS reconoce que la pérdida de audición inducida por el ruido es la enfermedad profesional irreversible más prevalente 15 Atendiendo a los diversos sectores profesionales, se describe que el 35% de los trabajadores de la construcción de la UE es sensible a los riesgos derivados del exceso de ruido, así como 10 M.P. Rivas Lacarte y colaboradores, Audiometría: definición, tipos y utilidad diagnóstica y clínica, Jano, Medicina y Humanidades, 1999, Volumen 56 - Número 1310 p. 59, en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=3383; y en 11 Gonzalo de Sebastián, ob. cit. 12 Nacional Institute for occupational Safety and Health, es la oficina de seguridad e investigación dentro del US Department of Health and Human Services and centres for Disease Control que efectúa estudios para desarrollar los estándares recomendables sobre seguridad y salud. 13 Joseph Ladau, MD, Medicina Laboral y ambiental, “La práctica de la medicina laboral”; Editorial El manual moderno, México DF, 1999. 14 Oficina estadística de las Comunidades Europeas. Es la oficina estadística de la Comisión Europea que produce datos sobre la Unión Europea y promueve la armonización de los métodos estadísticos de los estados miembros 15 La pérdida de audición, aumento en el ámbito laboral, Reportaje a Juan Ignacio Goiria, 2006; en http://portalsalamanca.com/reportajes_ficha.php?codigo=9 - 10 - también se expresa que los sectores de la metalurgia, agricultura, la pesca y la selvicultura son grupos de riesgo a tener en cuenta. The Hearing Foundation of Canada 16 , organismo canadiense confinado a la promoción y prevención, detección temprana e intervención de los problemas de audición, publica datos divulgados por el Centro Nacional de Estadísticas sobre la Salud de los Estados Unidos (The National Centre for Health Statistics in the US, 1994) en donde se constata que el ruido es la causa de pérdida de audición en un 33.7 % de los casos (siendo el 28% por la edad, el 17.1% por infecciones y heridas, y el 4.4% por nacimientos). Aproximadamente unos 40 millones de trabajadores están expuestos a un nivel de ruido de 85 dB y en el 25% de los casos lo están a niveles superiores (J.B. Touma). Con respecto a datos latinoamericanos se ha encontrado un artículo titulado “Las enfermedades profesionales se incrementaron en un 77 por ciento” 17 publicado en el diario “El Espectador” de Colombia, donde se ubica a la sordera neurosensorial en el tercer lugar durante los años 2001 a 2003 y en el cuarto lugar en el año 2004 (desplazada por los trastornos de disco intervertebral); se destaca que la pérdida de la audición debida a exposición laboral a niveles de ruido por encima de los limite permisibles, pasó del 22% durante el año 2002 al 7% durante el año 2005, presentando una tendencia constante a la disminución. Este último dato es importante y se deduce que los programas de prevención y conservación de la audición inciden en dicho promedio. Otro artículo “La audiología y la salud en el trabajo”, publicado en el año 2005 por el Instituto Mexicano de Audición y Lenguaje (IMAL) 18 , revela que los trastornos del oído y las sorderas traumáticas en promedio anual suman 1,434 y representan el 45.5% de todas las enfermedades de trabajo; su promedio anual hace que ocupen el primer lugar en frecuencia. Se estima que 1.123.336 son los trabajadores que ya hayan sufrido un daño auditivo permanente, considerando que 1.872.227 en promedio, estuvieron expuestos durante el lapso de 1998 a 2003. En la Argentina, profesionales de la Dirección Nacional de Higiene y Seguridad en el Trabajo, presentaron un trabajo efectuado en 499 establecimientos industriales, radicados principalmente en la Capital Federal y Gran Buenos Aires, en el período 1975-1981, con una población de 8117 trabajadores ocupados en industrias textil, metalúrgica, del cuero, de la alimentación, del tabaco, construcción, transporte, etc. Resultó que el 58.82% de los trabajadores estaban expuestos a niveles sonoros riesgosos tomando en cuenta la media 16 Causes of hearing loss, Noise, en: http://www.hearingfoundation.ca/hearing_noise.asp Fuente: Diario EL espectador, “Las enfermedades profesionales se incrementaron un 77%” en: http://www.prevencionintegral.com/Default.asp?http://www.prevencionintegral.com/Noticias/Noticias.a sp?Id=8916 18 Dr. Joel Velásquez González, “La Audiología y la salud en el trabajo”, 2005, editado por el IMAL, Fuente: Coordinación de Salud en el Trabajo, Memorias estadísticas de riesgos del trabajo e invalidez, 2004; en: http://www.imal.org.mx/effeta/effeta_2005.html 17 - 11 - permisible de 90 dB; y de un 77% si se tomaba en cuenta los 85 dB como medida permisible de sonoridad para una jornada laboral de 8 horas 19 . Aunque no se conocen al momento datos certeros en nuestro país sobre cuántos trabajadores están expuestos diariamente a ruidos de intensidad crítica o información estadística sobre cómo afecta a la población de las diversas industrias la exposición al ruido se pueden traspolar los datos suministrados por países más desarrollados 20 . Se concluye, al constituir la masa trabajadora unas 3.000.000 de personas de Argentina, 600.000 individuos están expuestos a posibles alteraciones, de los cuales 300.000 ya tendrían lesiones en el órgano de Corti 21 . 1.4 Trabajadores de la industria pesquera: estudios que revelan la prevalencia de daño auditivo inducido por ruido La industria pesquera emplea en todo el mundo unos dos millones de personas. Pese a ello, se han encontrado escasos trabajos que estudien el riesgo de pérdida auditiva inducida por el ruido en una población con características laborales tan particulares. Entre ellos se destacan, un artículo publicado por la revista de Asociación Médica Noruega Norsk Lægeforening 22 (vol. 23, 2005) y otro publicado en la Revista MAPFRE Medicina 23 Española. En el primero, se indica que la pérdida de audición en los trabajadores de altamar de la industria pesquera noruega representa una de cada cuatro lesiones relacionadas con tal labor, siendo la pérdida de audición la lesión más frecuente. Se registraron, entre 1993 y 2003, 1.709 casos de pérdida de audición ocupacional. Los resultados revelan que el 94% de los trabajadores sufría de daño auditivo por efectos del ruido, mientras que el 6% sufría de tinnitus, y que la mayoría de los casos se encontraron en personas de entre 50 y 59 años. En el segundo estudio, se investigó el deterioro auditivo atribuible al ruido en el sector de pesca de bajura española, el cual revela que el 74% de las audiometrías son patológicas según la Clasificación Klochhoff, y el 52% de acuerdo a las tablas de corrección según la edad; concluyendo así, que la prevalencia de patología auditiva en esta población es importante. Lo que distingue el estudio de la audición de los pescadores de altamar respecto de la población de trabajadores de otras industrias u oficios en general, son el tipo de jornadas laborales. A bordo, las condiciones generales de trabajo son muy duras y se emparejan con 19 Werner y colaboradores, ob. cit. Ídem 21 Arauz S. y Debas J.; ob. cit. 22 Fuente Revista Norsk Lageforening Asociación Médica Noruega, “Los trabajadores de altamar tienen problemas auditivos”, en: http://www.spanish.political.hear-it.org/page.dsp?page=4147 23 Cifuentes Mimoso, T. ;Bermudez dde la Fuente P. “Patología Inducida por ruido en la población laboral de pesca de bajura”, en Revista MAPFRE Medicina, año 2000, Volumen 11, Número 4, páginas 258-263 en: http://sid.usal.es/mostrarficha.asp_Q_ID_E_5235_A_fichero_E_8.2.6 20 - 12 - periodos de trabajo diario de alrededor de 12 horas 24 durante períodos de navegación que oscilan entre 10 y 15 días (en los buques fresqueros) con tiempos en tierra de 48 horas entre marea y marea; y puesto que el buque es al mismo tiempo lugar de descanso y sueño, el tiempo de exposición al ruido es considerablemente mayor que en jornadas de trabajo ordinarias en tierra firme, en consecuencia el riesgo de padecer de una hipoacusia inducida por ruido. Buque fresquero 1.5 Legislación, normas nacionales e internacionales Reseñando los precedentes de las reglamentaciones actuales, se encuentra que en 1950, se publicó la primera y más famosa monografía acerca de seguridad y exposición riesgosa al ruido, adoptado por el comité de la Asociación de Normas Americanas ASA en 1954 25 . La primera declaración del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos con respecto a la regulación del ruido fue en 1969, posterior a un importante número de investigaciones sobre los efectos del ruido en trabajadores de diversas industrias. En dicha declaración se estableció que 90 decibeles era el nivel de ruido permisible para una jornada de 8 horas, y que por cada 5 decibeles que la intensidad aumentara, el tiempo disminuiría a la mitad. El máximo para los ruidos de impulso se estableció en 140 dB. Cuando los niveles excedían los máximos permisibles, los patronos debían instauran protección auditiva y los empleados debían llevarla puesta, además debía disminuirse la exposición tomando 24 12 horas como tiempo de jornada estimativa, dado que no existe un parámetro regular de laboro, ello depende de muchos factores y variables del momento como pueden ser por ejemplo la buena o mala pesca, el mal tiempo, etc. 25 Espitia, Reina; ob. cit. - 13 - medidas de control de ingeniería posibles. La norma además recomendaba tener un programa continuo de conservación de la audición en aquellas empresas que excedían los límites permisibles 26 . En 1972 el NOISH, The National Institute for Occupational Safety and Health, publicó un documento recomendando disminuir el valor límite permisible a 85 db. Actualmente, las legislaciones varían según cada país. En el nuestro existen dos leyes laborales que incluyen in extenso la cuestión del ruido: la Ley Nº 19.587/72, de Higiene y Seguridad en el Trabajo, con su decreto reglamentario Nº 351/79 y modificatorio de dicho decreto, la Resolución 295/2003; y la reciente Ley Nº 24.557/95 de Riesgos del Trabajo, que va acompañada por los decretos reglamentarios Nº 170/96 y Nº 333/96, la resolución Nº 38/96 SRT, el laudo Nº 156/96 MTSS (listado de enfermedades profesionales previsto en el art. 6 apartado 2 de la ley), y los decretos 658/05 (listado de enfermedades profesionales) y 659/05 (tabla de evaluación de incapacidades laborales) entre otras normas que modifican o complementan la ley. Estas leyes protegen directa o indirectamente al trabajador. El Decreto Nº 351/79 que reglamenta a la ley de Higiene y Seguridad en el Trabajo es de carácter muy técnico, y está organizado en 8 anexos. El anexo I reglamenta la ley en general, con 24 capítulos y 232 artículos, mientras los restantes 7 anexos se ocupan de temas específicos. En el anexo V, Ruido y Vibraciones, correspondiente a los artículos 85 a 94 de la Reglamentación, se introduce el concepto de Nivel Sonoro Continuo Equivalente (NSCE) como “el nivel sonoro medido en dB(A) de un ruido supuesto constante y continuo durante toda la jornada, cuya energía después de atravesar la red A sea igual a la correspondiente al ruido variable a lo largo de la jornada 27 ” Definición que está en relación con la teoría de que bajo ciertas condiciones, el daño auditivo está en proporción con la energía sonora total recibida acumulativamente. Se admite en la reglamentación un NSCE máximo admisible de 85 dBA 28 para una jornada laboral de 8 horas, con un factor de acumulación de 3 dBA 29 ; por encima del cual, deben realizarse exámenes audiométricos periódicos a todos los expuestos, y en caso de notarse un aumento del umbral, el trabajador deberá obligatoriamente utilizar protectores auditivos. De persistir la tendencia a aumentar el umbral, debe ser transferido a otras tareas menos ruidosas. El Laudo Nº 156/96 presenta un listado de enfermedades profesionales, dentro de las cuales la hipoacusia inducida por ruido es definida como una afección generalmente bilateral 26 Ídem. Federico Miyara, Análisis de la legislación sobre ruido y vibraciones, Biblioteca virtual. 28 La medida registrada por sonómetros equipados con filtro A se expresa en dBA. El filtro de tipo A, es un filtro que registra el sonido de manera similar a como lo hace el oído humano, atenuando de forma importante los sonidos de baja frecuencia, respetando las frecuencias altas. 29 Significa que un aumento de tiempo de exposición al doble debe ser compensado con una disminución en 3 dBA, por ejemplo, para una exposición de 93 dBA las horas de trabajo deberían disminuir a 4 horas. Para más detalle ver apartado Principio de igualdad de energía: exchange rate. 27 - 14 - (ambos oídos), bastante simétrica, irreversible y lentamente progresiva, estabilizándose al interrumpir la exposición; de evolución más lenta cuanto mayor sea la pérdida alcanzada. Siempre se relaciona con daño en el órgano de Corti, pero la pérdida rara vez es profunda (está entre 40 dB y 75 dB). En general compromete las frecuencias 3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz, siendo 4000 Hz la más afectada. En estas frecuencias la máxima pérdida se alcanza luego de 10 a 15 años. También indica que las audiometrías deben realizarse después de un periodo de descanso auditivo de 24 horas por lo menos. Existen, además, otros organismos reguladores: la ISO, Internacional Organazation for Standardization (Organismo Internacional de Normalización) editó, en 1975, la primera edición de la Norma ISO 1999 denominada “Acústica- Evaluación de la exposición ocupacional a ruido para los fines de la conservación de la audición”, establece un criterio para valorar el riesgo auditivo, proporcionando una definición de pérdida auditiva global en función de las características de la exposición. La segunda edición, 1990, titulada "Acústica –Determinación de la exposición a ruido laboral y estimación de la pérdida auditiva inducida por ruido", presenta una relación estadística entre la exposición a ruido y el desplazamiento permanente del umbral auditivo. Se estiman los desplazamientos de umbral esperados según la edad, según la exposición al ruido y según la suma de ambos factores sin delimitar un criterio de cuándo y cómo se considerará una pérdida de audición. En la Argentina el organismo normalizador es el IRAM, Instituto Argentino de Normalización. Las Normas IRAM referidas a acústica, ruido y vibraciones son numerosas, y podrían clasificarse en normas referidas a definiciones, a métodos de medición, a medición de la audición humana, a psicoacústica, a efectos del ruido y las vibraciones en el hombre, la propagación, aislación y evaluación de ruido. Las normas revisadas y utilizadas en este trabajo son la IRAM 4079 “Ruidos: Niveles máximos admisibles en ámbitos laborales para evitar deterioro auditivo” y la IRAM 4091 “Programa de audiometrías y evaluación de audiogramas para el personal expuesto al ruido de origen laboral”. En cuanto a la legislación y el ámbito pesquero específicamente, se revisó un trabajo innovador y actual, llevado a cabo por la Abogada Evangelina Mattera 30 , quien investigó acerca de los Convenios de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) concretamente los relacionados con el sector marítimo y la “gente de mar”. En este estudio se menciona y describe la necesidad de renovar y actualizar las normativas vigentes, dada la ineficiente incidencia de aquéllas en las condiciones de trabajo y de vida de los pescadores en general. El Convenio sobre el Trabajo en el Sector Pesquero Nº 188, aún no ratificados por el país y varios otros países del mundo, considera a la actividad pesquera como una de las más peligrosas de todas las profesiones, por lo cual contiene normas y disposiciones diseñadas 30 Evangelina Mattera, Recepción en nuestro orden jurídico interno de los convenios de la O.I.T para el sector marítimo ratificados por nuestro país, Tesis de Grado. Universidad FASTA. - 15 - para garantizar una mejoría en las condiciones de trabajo relativas al seguridad y salud para el sector pesquero, de modo de minimizar los riesgos que esta labor representa. Este hecho es muy importante a destacar ya que llevados a cabo, aunque arduo el camino, implican un progreso también en lo que respecta al ruido y las vibraciones a bordo de los buques y, en consecuencia directa, una disminución de las probabilidades de desarrollar una patología auditiva de origen laboral. - 16 - 2 Marco Teórico - 17 - Conceptos teóricos actuales 2.1 2.1.1 Hipoacusia inducida por ruido Definición de la patología Se ha generalizado y difundido el término traumatismo sonoro o acústico para denominar todo daño auditivo causado por el agente ruido. Sin embargo, es apropiado diferenciar: el traumatismo acústico agudo, que implica una exposición al ruido en forma aguda, el trauma acústico crónico o hipoacusia inducida por ruido, que da la idea de cronicidad y progresión en el tiempo, y la hipoacusia inducida por música (HIM) que especifica el tipo de ruido que afecta la audición. Se considera al trauma acústico agudo (TAA) a la lesión causada por un ruido único de alta intensidad y corta duración (en general explosiones, detonaciones) que produce como consecuencia normal el desgarro del tímpano, pudiendo dañar además los sistemas de transmisión y percepción, con daños auditivos irreparables. La persona no suele tener dificultad en especificar el comienzo del problema resultante, produciéndose pérdidas repentinas de la audición. 31 Trauma acústico crónico, sordera profesional, actualmente hipoacusia inducida por ruido (HIR) o deterioro auditivo inducido por ruido 32 (DAIR) se denomina al daño auditivo neurosensorial producido por la acción de la exposición a ruidos a lo largo del tiempo, continuada o intermitente, durante y como resultado de una ocupación laboral. La pérdida resulta ser un daño progresivo y gradual, indoloro, irreversible y real 33, 34, 35, 36 En el primero de lo casos actuará sobre el oído una energía sonora concentrada aplicada en un solo instante, pero de tal intensidad que será suficiente para lesionarlo. El daño puede ser unilateral o bilateral. 31 Comisión Técnica Médica de Perú, Protocolo de Diagnóstico y Evaluación médica para la Hipoacusia Inducida por ruido, Protocolo nº 7, publicado en: http://www.minsa.gob.pe/portal/p2005/documentos/CT/Comisi%C3%B3n%20T%C3%A9cnica%20M% C3%A9dica.doc 32 En ingles: Noise Induced Hearing Loss (NIHL) 33 Antonio Jerez; ob. cit. Página189 y 190. 34 Werner y cols.; ob. cit. Páginas 65 a 75 35 Gonzalo de Sebastián; ob. cit. Página 115 a 117. 36 Comisión Técnica Médica, ob. cit. - 18 - En el segundo caso, el daño se caracteriza por ser de comienzo insidioso, de curso progresivo y de presentación predominantemente bilateral y simétrica (predominantemente, ya que se debe tener en cuenta, la ubicación del actor en el puesto de trabajo con respecto a la fuente de ruido); cuando no lo es debe buscarse otro problema no relacionado con el ruido. Al igual que todas las hipoacusias neurosensoriales, se trata de una afección irreversible, pero a diferencia de éstas, la HIR puede ser prevenida 37 . Actualmente, entre TA (de tipo crónico) y DAIR, también se hace otra diferenciación de acuerdo se vean o no afectadas las frecuencias conversacionales (Método de clasificación Klockhoff). 2.1.2 Perfil audiométrico: desplazamiento de umbrales auditivos Las características audiométricas de estos cuadros muestran inicialmente un daño perceptivo en las frecuencias altas, como el 4000 Hz, seguido posteriormente de la elevación del umbral al nivel cero audiométrico 38 en el extremo tonal agudo 8000 Hz. A este trazado se lo denomina escotoma. Tradicionalmente, se piensa que la frecuencia 4 Khz. es la que primero se afecta, no obstante, el escotoma puede aparecer tanto en el 2 y 3 Khz. así como también en el 6 Khz. (existe un estudio que demuestra que es ésta frecuencia la que se daña más precozmente, con mayor severidad y frecuencia) 39, 40 La intensidad del descenso (o incremento del umbral) no es estática sino que varía según factores como la frecuencia de exposición, el tipo de ruido al que se está expuesto, el nivel de presión sonora y las medidas de prevención tomadas (por ejemplo, el uso de protectores auditivos). Si siguiéramos una línea en el tiempo e imagináramos una situación de sobreexposición continua (sin las medidas preventivas necesarias, mayor riesgo auditivo) el escotoma pude evolucionar, profundizándose con los años de trabajo y edad del trabajador 41 ; y, afectar progresivamente las frecuencias vecinas comenzando a hacerse manifiestas las dificultades de audición. McCrae J. H. en sus 37 Werner y colaboradores; ob. cit. Cuando el trauma acústico es avanzado puede que el umbral no esté en cero pero que sea más elevado (umbral menor) que las frecuencias altas afectadas. 39 Relanzon Lopez, José María; Validez de los Test predictivos de la fatiga auditiva en la prevención del trauma acústico, Madrid, 1992. Páginas 117, 202 y 203. 40 En la práctica es una frecuencia que no siempre se testea; sí será tenida en cuenta en este estudio. 41 A. A. Jerez; ob. cit. Página 189 38 - 19 - investigaciones encuentra que es durante los primeros diez años de exposición cuando se produce el mayor daño auditivo 42 . En un primer momento, el desplazamiento o descenso de las frecuencias mencionadas en el primer párrafo es temporal, y se lo llama Cambio Temporal del Umbral 43 (CTU) de audición o Temporal Thershold Shift (TTS) el cual generalmente no supera los 20 dB 44 . El TTS ocurre cuando el oído sufre de fatiga auditiva, es decir, luego de haber estado en circunstancias de exposición prolongada o de ruidos muy intensos la audición sufre una adaptación (sensibilidad disminuida) que persiste por un tiempo después de la desaparición de la situación ruidosa; y siempre que se suspenda la exposición (estado de reposo auditivo), el umbral se restituye 45 . Ahora bien, conforme la sobreexposición continúa, y se repiten los cambios temporales del umbral, aumenta la fatigabilidad, siendo probable (y aquí entra el juego de la susceptibilidad individual) la falta de recuperación del umbral auditivo de tales frecuencias, alterándose definitiva e irreversiblemente; hecho al que se denomina Cambio Permanente del Umbral (CPU) o Permanent Thershold Shift (PTS), en la Norma IRAM 4079 aparece como Noised Induced Permanent Thershold Shift (NIPTS) 46 . El Dr. Arauz expresa que una mayor duración del TTS es evidencia de que menor será la posibilidad de recuperación del umbral auditivo 47 , es decir, cuanto más tiempo se esté expuesto al ruido, más tiempo tarda el sentido de la audición en volver a la normalidad (o al umbral real del sujeto). La gravedad del TTS y su recuperación depende del nivel y de la duración de la exposición 48 . Según Notas Técnicas de Prevención españolas, 16 horas 49 es el tiempo de reposo auditivo recomendable para tomar una audiometría tonal de umbrales reales, tal sería entonces, el tiempo mínimo que permitiría la recuperación de la normalidad del umbral. La norma IRAM 50 4091 recomienda un mínimo de 14 horas de reposo auditivo mientras que el Laudo156/96 indica que por lo menos debe ser de 24 horas. 42 McCrae JH, Noise induced hearing loss and presbyacusis, 1971, en: www.occupationalhearingloss.com 43 Joseph Ladau, MD; ob. cit. Página 135 44 Relazón Lopez, J.M; ob. cit. 45 Dr. Arauz y Dr. Debas Juan, ob. cit, “Patogenia”. 46 El término se aplica a los cambios de desplazamiento permanente del umbral inducido por el ruido en distribuciones estadísticas de grupos. 47 Ídem 48 IRAM 4079:2006, Ruidos, Niveles máximos admisibles en ámbitos laborales para evitar deterioro auditivo, Argentina, tercera edición, año 2006; página 5 49 Instituto de Seguridad e Higiene en Trabajo, “Hipoacusia laboral por exposición al ruido: Evaluación clínica y Diagnóstico”. España NTP-193, 1991, Barcelona. En: www.mtas.es/insht/ntp/ntp_193.htm 50 Instituto Argentino de Normalización y Certificación (IRAM) es una asociación sin fines de lucro cuyas finalidades específicas, en su carácter de Organismo Argentino de Normalización, son establecer normas técnicas, sin limitaciones en los ámbitos que abarquen, además de propender al - 20 - Observando las jornadas laborales, un trabajador ordinario tiene, generalmente, 16 horas de reposo auditivo correspondientes a las horas que pasa fuera del ámbito laboral. Por el contrario, los trabajadores pesqueros no gozan de un descanso auditivo diario sino que lo tienen aproximadamente cada 13 días. En consecuencia, si el nivel de ruido produjo fatiga auditiva, el tiempo de duración del TTS es mayor e iría acrecentándose, teniendo así menores posibilidades de recuperación del umbral real que un trabajador de tierra, o bien, teniendo mayores probabilidades de que el desplazamiento del umbral se transforme en permanente. Aunque el presente estudio no observará la evolución de los cambios de umbral es importante tener en cuenta este aspecto en el estudio y la proyección de un programa de prevención y conservación. Figura 5. Factores interrelacionados influyentes en el deterioro auditivo Tiempo de Exposición Exposici ó Tiempos de Reposo auditivo Cambios de umbral TTS a PTS Intensidad del Ruido Susceptibilidad Individual: individual Labilidad propia+factores adquiridos 2.1.3 Sintomatología: efectos auditivos y no auditivos El ruido constituye hoy en día el agresor de naturaleza física mas difundido en el ambiente laboral y social. El ruido actúa a través del órgano del oído sobre los sistemas nerviosos central y autónomo. Cuando el estímulo sobrepasa determinados límites, se produce sordera y conocimiento y la aplicación de la normalización como base de la calidad, promoviendo las actividades de certificación de productos y de sistemas de la calidad en las empresas para brindar seguridad al consumidor. IRAM es el representante argentino en la Internacional Organization for Standarazation (ISO). - 21 - efectos patológicos en ambos sistemas, tanto instantáneos como diferidos. A niveles mucho menores, el ruido produce malestar y dificulta o impide la atención, la comunicación, la concentración, el descanso y el sueño 51 . 2.1.3.1 Síntomas auditivos Disminución de la capacidad auditiva: primero temporal (TTS); segundo permanente (PTS). En los primeros estadios el paciente no nota la dificultad aunque puede detectarse el deterioro auditivo con una prueba de audición; con la sobreexposición se agrava la dificultad hasta complicarse el entendimiento del habla 52 Tinnitus: son muy frecuentes aunque no constantes. Cuando aparecen son generalmente agudos, continuos y bilaterales. No suelen guardar relación con la magnitud de la lesión. Otalgia: no es un síntoma típico, está más relacionado con el TAA Algiacusia: cuando se presenta, es la manifestación clínica del fenómeno de reclutamiento, siendo éste común en las hipoacusias neurosensoriales endococleares como la HIR. El paciente manifiesta dolor ante la presencia de sonidos de alto nivel sonoro. 2.1.3.2 Efectos no auditivos El ruido provoca no sólo disminución de la capacidad auditiva sino que también perturba el bienestar físico y mental de la persona expuesta al mismo 53 . A continuación se presentan los efectos no auditivos considerados por la OMS y publicados en Guías para el Ruido urbano 54 : Efectos sobre el sueño: El sueño ininterrumpido es un prerrequisito para el buen funcionamiento fisiológico y mental. Los efectos primarios del trastorno del sueño son, dificultad para conciliar el sueño, interrupción del sueño, alteración 51 La Lucha contra el Ruido, Efectos del ruido sobre la salud, la sociedad y la economía, artículo publicado en: www.ruidos.org/Referencias/Ruido_efectos.html 52 National Institute on Deafness and Other Communication Disorders within the National Institutes of Health, Pérdida de la audición inducida por ruido; en: http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/noise_span.asp 53 Werner y otros.; ob. cit. Página 87 a 92 54 Documento de la OMS sobre Guías para el ruido urbano, resultado de la reunión del grupo de trabajo de expertos llevada a cabo en Londres, Reino Unido, en abril de 1999. Se basa en el documento “Community Noise”, preparado para la Organización Mundial de la Salud y publicado en 1995 por la Stockholm University y el Karolinska Institute. Editado por Birgitta Berglund, Thomas Lindvall, Dietrich H Schwela. - 22 - en la profundidad del sueño, y mayores movimientos corporales. Los efectos cuantificables del ruido sobre el sueño se inician a partir de 30 dBA y 45 dBA. Efectos sobre las funciones fisiológicas: La exposición al ruido puede tener un impacto permanente sobre las funciones fisiológicas de los trabajadores. Después de una exposición prolongada, los individuos susceptibles pueden desarrollar efectos permanentes, como hipertensión y cardiopatía asociadas con la exposición a altos niveles de sonido. La magnitud y duración de los efectos se determinan en parte por las características individuales, estilo de vida y condiciones ambientales. Efectos sobre el rendimiento: Se ha demostrado que el ruido puede perjudicar el rendimiento de los procesos cognitivos. Si bien un incremento provocado del ruido puede mejorar el rendimiento en tareas sencillas de corto plazo, el rendimiento cognoscitivo se deteriora sustancialmente en tareas más complejas. Entre los efectos cognoscitivos más afectados por el ruido se encuentran la lectura, la atención, la solución de problemas y la memorización. El ruido también puede actuar como estímulo de distracción y el ruido súbito puede producir un efecto desestabilizante como resultado de una respuesta ante una alarma. Efectos sobre la comunicación: el ruido provoca interferencias en la percepción del habla. El nivel del sonido de una conversación en tono normal es, a un metro del hablante, de entre 50 y 55 dBA. Hablando a gritos se puede llegar a 75 u 80. Para que la palabra sea perfectamente inteligible es necesario que su intensidad supere en alrededor de 15 dBA al ruido de fondo. Por lo tanto, un ruido superior a 35 ó 40 decibelios provocará dificultades en la comunicación oral que sólo podrán resolverse, parcialmente, elevando el tono de voz. A partir de 65 decibelios de ruido, la conversación se torna extremadamente difícil. Situaciones parecidas se dan cuando el sujeto esta intentando escuchar otras fuentes de sonido (televisión, música, etc.); ante la interferencia de un ruido, se reacciona elevando el volumen de la fuente creándose así una mayor contaminación sonora sin lograr totalmente el efecto deseado 55 . Molestia: Puede incrementar el nivel personal de estrés. Además, originar ansiedad, irritabilidad y nerviosismo. 55 Lucha contra el ruido; ob. cit. - 23 - 2.1.3.3 La habituación al ruido Se han citado casos de soldados que han podido dormir junto a una pieza de artillería que no cesaba de disparar o de comunidades que, a pesar de la cercanía de un aeropuerto, logran conciliar el sueño, aun cuando éste sea de poca calidad. Es cierto que a medio o largo plazo el organismo se habitúa al ruido, empleando para ello dos mecanismos diferentes por cada uno de los cuales se paga un precio distinto. El primer mecanismo es la disminución de la sensibilidad del oído y su precio, la sordera temporal o permanente. Muchas de las personas a las que el ruido no molesta dirían, si lo supiesen, que no oyen el ruido o que lo oyen menos que otros o menos que antes. Naturalmente tampoco oyen otros sonidos que les son necesarios. Mediante el segundo mecanismo, son las capas corticales del cerebro las que se habitúan. Dicho de otra forma, oímos el ruido pero no nos damos cuenta. Durante el sueño, las señales llegan a nuestro sistema nervioso, no nos despiertan pero desencadenan consecuencias fisiológicas de las que no somos conscientes: frecuencia cardiaca, flujo sanguíneo o actividad eléctrica cerebral. Es el llamado síndrome de adaptación 56 . 2.1.4 Presbiacusia. Corrección audiométrica por la edad del trabajador Se denomina presbiacusia a la disminución por el envejecimiento fisiológico y a la socioacusia al deterioro auditivo en relación con la edad y la exposición al ruido social o comunitario (no tan altos como los laborales). Algunos ya hablan sólo de socioacusia. Desde el primer estudio realizado en una población general se conoce que los umbrales de audición se deterioran con el paso de los años. La etiopatogenia de la presbiacusia y/o socioacusia es múltiple. La base genética, el envejecimiento «fisiológico», la alimentación, las enfermedades cardiovasculares y, por supuesto, los ruidos (de origen laboral y de la vida diaria) y los tóxicos pueden influir negativamente sobre los umbrales de audición. Parece obvio, a la hora de valorar en un audiograma la afectación causada por el ruido, el tener en cuenta el efecto de la edad; situación que se complica ya que, lógicamente, edad y exposición al ruido se superponen 57 . La corrección por presbiacusia se utiliza para estimar qué parte de la pérdida es atribuible a la exposición al ruido laboral. Se sustrae, al valor del umbral auditivo de la persona expuesta, el valor (dB) de lo que se espera que el umbral haya cambiado (incremento del umbral) para la edad y el sexo según la distribución poblacional no expuesta a ruido ocupacional. 56 57 Ídem M. A. Gorospe et al; Página 42. - 24 - Existen dos posturas posibles, estar de acuerdo o no con su realización. Para el NOISH no es recomendable, no es técnicamente apropiado realizar la corrección por la edad, valor poblacional estadístico, en el audiograma de una valoración individual. Asimismo, aunque muchas personas experimenten un descenso de la sensibilidad auditiva con la edad, muchos otros no, y no es posible saber quiénes tendrán y quienes no tendrán presbiacusia, por lo tanto no es posible conocer a quiénes si y a quiénes no se les debería aplicar esta corrección. Por otro lado, si el propósito de un Programa de Prevención y Conservación de la Audición, es la prevención y conservación de pérdidas auditivas y un audiograma es corregido por la edad se verá que el tiempo requerido para que aparezca una disminución significativa del umbral será muy prolongado, por lo que la aplicación de esta metodología se opone a los propósitos del programa 58,59,60. La OSHA expresa que no es un obligatorio realizar corrección por presbiacusia en la determinación del handicap o discapacidad auditiva, aunque frecuentemente es efectuada para cuestiones legales. De todos modos, ha publicado valores de corrección para las frecuencias 1000 Hz a 6000 Hz. Dado que al 500 Hz no se le adjudicaron valores sólo pueden ser usados por las ecuaciones del NOISH y Wisconsin formula 61 . El Departamento industrial del Estado de California, DOSH (Division of Occupational Safety and Health) también conocido como CAL/OSHA publica, en la sección Programa de conservación de la audición- Evaluación del Audiograma del Código de Regulaciones, que para la determinación de si se ha producido un cambio del umbral estándar (base), debe tenerse en cuenta la contribución del envejecimiento al cambio del nivel de audición mediante la corrección del audiograma anual según el procedimiento descrito en el Apéndice F: Determinación y Aplicación de la Corrección por Edad a los Audiogramas. 62 En la primera edición de la ISO (1975) la tabla de porcentajes de riesgo auditivo tiene realizada la corrección por la edad 63 . La ISO 1990:1990, adoptada por la Norma 58 Dra. Espitia, Mery Reina, “Hacia una revisión de la conceptualización metodológica para calificar pérdidas auditivas por exposición al ruido ocupacional”, en: Revista de Otorrinolaringología; Colombia, editada por la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial (ACORL), año 2002, Volumen 30, Número 3, publicado por la en: http://encolombia.com/medicina/otorrino/otorrino30302-haciaunarevision.htm 59 Kevin T. Kavanagh, “Evaluation of Occupational Hearing Loss and Presbyacusis USing a Microcomputer”, en Journal of the American Academy of Audiology, Volumen 3, Number 3, 1992. 60 NOISH, Ob. Cit., página 60. 61 Kevin T. Kavanagh,”Presbyacusis”, en : www.occupationalhearingloss.com 62 Division of Occupational Safety and Health, Departamento industrial del Estado de California, Division de seguridad industrial, subcapítulo 7. En: www.dir.ca.gov/dosh/dosh_publications/NoiseRegSpan.htm 63 Federico Miyara, “Cuanto ruido es demasiado ruido”, 1997, Biblioteca Virtual. - 25 - IRAM 4079:2006, presenta distribuciones estadísticas de los desplazamientos del umbral auditivo según el sexo y la edad (entre 18 y 70 años) de acuerdo a distintas bases de datos. La Base de datos A (ISO 7029) presenta valores correspondientes a los niveles umbrales de audición de una población otológicamente normal, es decir, una población cuyo estado de salud es normal, que no presentan señal ni síntoma alguno de enfermedad en el oído, que carecen de tapón de cera y que no han estado indebidamente expuestos al ruido; en la Base de datos B se presentan niveles umbrales de audición de una población no seleccionada, típica de un país industrializado (socioacusia). El usuario de la norma es quien elige la base de datos a utilizar para correlacionar y comparar los datos. El Anexo A adopta para sus valores las ecuaciones de Robinson y Stutton, las cuales derivan de la combinación un gran número de estudios 64 Werner menciona que en la metodología norteamericana, J. Sataloff introdujo el criterio de restar 0.5 dB por cada año de vida más allá de los 40 o 50 años de edad, dejando la elección de este límite etario en manos del evaluador. Si se utiliza la tabla AMA de 1979, deben restarse los decibeles por presbiacusia del valor del promedio de la suma de pérdidas de cada oído. Si se utiliza para evaluar la incapacidad auditiva la tabla anterior a 1979, De Marco sugiere hacer la resta de 0.5 dB por año de edad sólo en las frecuencias 2 y 4 Khz., por ser éstas las más afectadas por la presbiacusia. El autor aconseja realizar esta corrección a partir de los 50 años y ser prudentes con su uso dado que se deberá estar absolutamente seguro de la incidencia de la presbiacusia: por ejemplo, a un sujeto que cumple con las condiciones imprescindibles para el diagnóstico de HIR, no es quizás equitativo deducirle decibeles por la presunta presbiacusia. Y agrega, que otros autores opinan que no debería descontarse nada por el envejecimiento, pues ya está incluido en la desventaja de los 25 dB. En la Norma IRAM 4091 se presenta un formulario y un método para la evaluación del audiograma que tiene como fin detectar los cambios significativos del umbral del trabajador. El proceso de calculo se realizan para cada oído y se utilizan los valores de tablas diferenciados por sexo y tabulados por edad para las frecuencias de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz y 5000 Hz. Para obtener los valores de corrección, es decir, cuántos decibeles se deberán restar a los valores del trazado audiométrico, se prosigue de la siguiente manera: en primer lugar, se toma la edad actual del trabajador y se busca, en la tabla correspondiente al sexo, el valor estandarizado de la pérdida de audición esperada para la edad en db para las distintas frecuencias (valor A). En segundo lugar, se buscan y consignan los valores 64 Ídem 89 - 26 - correspondientes a la edad del trabajador en el audiograma de base (audiograma precedido por un tiempo de no-exposición) o, en caso de que no exista, se consignan los valores referidos a “20 años o menos” (valor B). Una vez que se tienen estos valores, se realiza la diferencia entre A y B, lo que da como resultado el valor que se restará por frecuencia a los resultados audiométricos. Por último, se observa y se consigna si hubo o no un desplazamiento significativo del umbral según cada frecuencia. 2.1.5 Diagnóstico del DAIR El DAIR requiere de un cuidadoso estudio de toda la información disponible: la anamnesis, el examen audiológico (otoscopia) y los datos obtenidos en mediciones audiométricas, ya que sólo puede aplicarse este concepto si se puede demostrar que no existe ninguna otra causa que haya incidido en el desplazamiento del umbral 65 . La anamnesis, deberá precisar las circunstancias etiológicas, el carácter adquirido de la hipoacusia y la progresividad de la misma. No sólo debe incluir información médica y física del sujeto sino también una cuidadosa investigación sobre exposición personal al ruido en ambientes laborales y no laborales. La historia deberá cubrir otras causas posibles de pérdida auditiva neurosensorial y especificar cualquier antecedente familiar de déficit auditivo 66 . Por lo tanto, deberá contemplar: historia ocupacional - exposición actual: tiempo de exposición, antigüedad, utilización de medidas de protección auditiva, sensación subjetiva. Antecedentes laborales- exposición previa: otros puestos de trabajo con exposición al ruido. Exposiciones extralaborales: tiro práctico, motorismo, música, etc. Estado actual de audición: signos de dificultad en la agudeza auditiva Antecedentes otológicos: presencia y frecuencia de tinnitus, otalgia, otorrea, etc. Antecedentes familiares: familiares con problemas de sordera u otras afecciones ORL. Exposición a sustancias ototóxicas exógenas (algunos medicamentos como la aspirina y otras sustancias como monóxido de carbono, plomo, benceno, mercurio, etc.) y endógenas (algunas enfermedades 65 Lic. Graciela A. Laguerri, Hipoacusia inducida por música, la otra cara de la música. Kevin T. Kavanagh, “Evaluation of occupational hearing loss and presbyacusis using a Microcomputer”, Journal of the American Academy of Audiology, USA, 1992, Volumen 3, Número 3. 66 - 27 - actúan sobre el organismo como agentes ototóxicos como la diabetes, uremia, hepatopatías, etc.). Enfermedades generales con afección ótica: traumas craneales, meningitis, parálisis facial, herpes zoster, parotiditis, rubéola, sarampión, etc. La anamnesis utilizada en este estudio fue exclusivamente diseñada para la población de pescadores, ver Anexo IV. Los estudios de audición utilizados generalmente corresponden a pruebas liminares y supraliminares que brindan la información necesaria para el diagnóstico correcto y preciso de la lesión por ruido. Por tratarse de una hipoacusia de tipo perceptiva no podrá confundirse con hipoacusias conductivas o mixtas, el hecho de que se trate de una afección bilateral y prácticamente simétrica (teniendo en cuenta que en esta población el ruido es constante y no depende del puesto del trabajador en relación a la fuente de ruido), descarta hipoacusias centrales y retroclocleares 67 . 2.1.6 Diversidad de criterios Uno de los puntos más complejos a describir resultó ser la definición de los criterios a utilizar, puesto que existen multiplicidad de ellos, así como de fórmulas y normalizaciones. Es necesario en cada uno de los pasos luego de la evaluación audiológica ajustarse a un criterio o ente normalizador; por ejemplo: para establecer los límites entre la audición normal y patológica, para definir las frecuencias a estudiar y tener en cuenta para la valoración de la HIR y el cálculo del déficit auditivo, para la determinación del uso o no de correcciones por presbiacusia así como también para fijar los límites de ruido admisibles, y los métodos para calcular las dosis de ruido, entre otros. Criterios que al no estar expresados en forma de ley (si los límites de ruido admisibles), por lo menos en nuestro país, varían según el usuario y de acuerdo a intereses económicos, políticos y medico-legales. En cada país se utilizan protocolos de valoración diagnóstica determinados basados en normas internacionales y nacionales. En Argentina, el referente son las Normas IRAM, aunque no aseguran su utilización tampoco la homogeneidad de criterios. Werner explica que desde un objetivo puramente educacional o social, se requiere clasificar el impedimento auditivo en clases o grados. Otro tanto si el criterio 67 Werner y otros; ob. cit. - 28 - con que se observa el problema es previsional, atento a la valoración de una probable invalidez, o bien el laboral, a los fines de la selección de individuos hipoacusicos 68 . Coexisten, en el mundo de la audiología, múltiples criterios clasificatorios. En términos generales, con respecto a la clínica audiológica y en función del grado de pérdida auditiva, se considera una pérdida auditiva o hipoacusia leve o ligera cuando los umbrales se encuentran entre 20-25 dB y 40 dB (Van Uden, Paises Bajos; Löwe y Kern, Alemania Occ.; entre otros), habiendo otros autores como Lafón (Francia), Davis (EE.UU.) y Jusson (Alemania) que la delimitan a partir de los 30 y 35 dB; una hipoacusia moderada se encontraría entre los 40 y 70 dB, una hipoacusia severa entre 60 y 90 dB; y una hipoacusia profunda o sordera cuando los umbrales auditivos se encuentran más allá de los 90 dB 69, 70 En Argentina, el límite se encuentra en los 20 dB; sin embargo, cuando se trata de niños en etapas tempranas del desarrollo del lenguaje se entiende que una pérdida de 15 dB ya puede traer dificultades para captar ciertas cualidades de los sonidos del habla. Se puede observar, pues, que por audición normal no se tiene el mismo criterio en todas las partes del mundo. La OMS presenta la siguiente clasificación: Deficiencia auditiva ligera: 26-40 dB Deficiencia moderada: 41-55 dB Deficiencia moderadamente grave: 56-70 dB Deficiencia grave: 71-91 dB Deficiencia auditiva profunda: más de 91 dB Pérdida total de audición. También aparece disparidad en considerar cuáles son las frecuencias conversacionales, lo cual afecta directamente en la clasificación del trauma, y cuáles son las frecuencias que se toman en cuenta para la determinación de un hándicap auditivo: en Argentina se toman las frecuencias 0.5, 1, 2, y 4 Khz., en otros países se toman el 0.5, 1, 2, 3 Khz. Así como otros toman también el 250 o excluyen el 3 Khz. En la práctica de la medicina legal del trabajo existen metodologías que buscan delimitar, con la máxima objetividad posible, cuándo se considera un daño permanente del umbral y cuándo esa pérdida auditiva provoca un handicap, déficit o discapacidad auditiva. La Norma IRAM 4079:2006, aunque no especifica el nivel umbral de audición ni el límite que debe pasarse para que exista un déficit auditivo, define una pérdida 68 Werner y colaboradores; ob. cit. Página 171 Faletty y Geuze; Manual de audiometría, Capítulo “Introducción a la audiometría práctica”, Argentina, Editorial Quorum. Página 19. 70 Jerez Antonio, ob. cit. Página 171 69 - 29 - auditiva 71 como el deterioro del umbral de audición, y un déficit auditivo como la discapacidad subsiguiente a una pérdida auditiva suficiente como para afectar la capacidad de una persona en sus actividades cotidianas, la cual es expresada generalmente en función de la comprensión de la palabra cuando existen bajos niveles de ruido de fondo. El deterioro auditivo se estima a partir de la audiometría tonal liminar. Para cuantificar la existencia de una deficiencia auditiva diversos organismos proponen fórmulas y cálculos que difieren entre sí principalmente por las frecuencias que consideran a promediar. Kevin T. Kavanagh explica que la utilización de una ecuación o fórmula determinada está basada en la combinación de ciencia y política. La ciencia elige el número de frecuencias que representan en general el margen de frecuencias principal para la inteligibilidad de la palabra hablada; la política determina la ley que puede asignar uso de la ecuación por mandato y se basa a menudo en la influencia del lobbyng de demandantes y de defensores y del impacto económico resultante de las desventajas calculadas. A veces, el uso de la ecuación apropiada necesita ser discutido ante el tribunal 72 . Federico Miyara concuerda diciendo que los criterios son arbitrarios ya que responden a una decisión de carácter más político que científico. Por ejemplo, podría considerarse que el tener dificultades para la comprensión oral implica discapacidad (lo cual corresponde al criterio de los 25 dB), pero también podría considerarse una discapacidad cualquier desplazamiento permanente medible del umbral (y entonces estaríamos en el criterio EPA por ejemplo). Algunas de las formulas más conocidas para determinar una deficiencia auditiva son: NOISH 1997: cuando el promedio de las frecuencias 1000, 2000, 3000 y 4000 Hz para ambos oídos exceda 25 dB 73 . Basado en información proveniente de The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). AAO 1979, American Academy of Otolaryngology: cuando el promedio de las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000 Hz es de 25 dB 74 . 71 La pérdida auditiva se estima por el desplazamiento permanente del umbral, y puede considerarse: separadamente para cada frecuencia, sumado para un cierto número de frecuencias con el fin de obtener un desplazamiento “total” del umbral o promediado para un número de frecuencias que representen generalmente el margen de frecuencias principal para la inteligibilidad de la palabra hablada. 72 Kevin T. Kavanagh, “Evaluation of Hearing Handicaps and Presbyacusis Using World Wide Web-Based Calculators”, en Journal of the American Academy of Audiology, Volumen 12, Number 10, 2001. 73 US Department of Health and Human Services, NOISH; Criteria for a Recommended Standard, occupational noise exposure, Cincinnati, Ohio, 1998, Chapter 3, Páginas 19-24. 74 Ídem - 30 - ISO 1999:1975: cuando el promedio de los desplazamientos del umbral auditivo en 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz de 25 dB. Este criterio se utilizó en la primera edición de la norma para determinar el riesgo porcentual de daño auditivo por exposición a ruido. Proporciona una definición de pérdida auditiva global en función de las características de la exposición (edad, años de exposición y niveles de exposición referidos a una semana laboral de 40 horas (para otras exposiciones se efectúa una conversión, exhange rate, de 3 dB) 75 . La Asociación Médica Americana (1942) propone el método de Fowler-Sabine, actualizado con especificación ANSI 1971 e ISO 64, tabla que estudia las cuatro frecuencias fundamentales para el lenguaje: 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 4000 Hz. Partiendo de una desventaja aceptable de 20 dB, establece distintos porcentajes (índices) para la diferentes intensidades de pérdida auditiva en las cuatro frecuencias, de acuerdo a la importancia que tiene cada una en la comprensión de la palabra (Anexo I. Tabla 1). Sumando los porcentajes de las cuatro frecuencias se obtiene directamente el porcentaje de deterioro para cada oído 76 Entonces, para el cálculo de la incapacidad auditiva funcional o déficit auditivo, el método contempla los siguientes pasos: primero se buscan en la tabla los índices correspondientes a los desplazamientos de las frecuencias investigadas. Segundo, se suman los índices para cada oído por separado y por último se aplica la fórmula para las pérdidas biaurales. Para algunos autores este método es el más justo para utilizar en lesiones laborales en donde el tono 2KHz se encuentra indemne (lesiones de primer grado); la tabla actualmente utilizada (AMA 84) no amerita incapacidad de acuerdo a los baremos vigentes a tales pérdidas 77 . La Asociación Médica Americana (1979 homologada 1984): La AMA propone una formula, diseñada a partir de una recomendación del Comité de expertos de la AAO (American Academy of Otolaryngology). En dicha valoración diferencia tres conceptos: daño permanente el cual significa la existencia de una lesión, anatómica o funcional, desde un punto de vista médico exclusivamente; desventaja permanente (handicap) se instala cuando el daño permanente implica un impedimento para las necesidades de la vida 75 Federico Miyara, ob. cit. Página 5 V. Santos Hernández, F. Zenker, R. Fernández Belda y JJ Barajas de Prat; ob. cit. 77 F. Bello, B. Parrado, M.J. Sanguinetti, Trauma acústico: mito, verdades y controversias, Cuadernos de Medicina Forense, Publicación cuatrimestral del Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia, Buenos Aires, 2003, Año 2, Nº 3. Publicado en: http://www2.csjn.gov.ar/cmf/cuadernos.htm 76 - 31 - cotidiana: se considera una desventaja permanente cuando el desplazamiento del umbral es mayor de 25 dB promedio en las frecuencias conversacionales (500, 1000, 2000 y 3000 78 Hz); e incapacidad permanente (disability) que define una situación caracterizada por la coexistencia de dos conceptos, el médico, el daño, y otro extra médico, jurídico, la merma en la capacidad del individuo para ganar su jornal. Para mayor accesibilidad al método se introduce una tabla, publicada por Fleuretn en 1981 en nuestro idioma e indicando la utilización de la frecuencia 4000 Hz en lugar del 3000 Hz, en la cual, desaparecen los índices y se obtiene directamente el valor de la incapacidad auditiva funcional -porcentaje de pérdida auditiva biaural- a partir de la intersección de la suma de pérdidas del mejor oído con la suma correspondiente al peor oído 79 , 80 El deterioro auditivo monoaural se calcula a partir de la suma del desplazamiento del umbral de cada frecuencia hallando el correspondiente porcentaje en la Tabla AMA de Pérdida auditiva global en un oído (Anexo 1. Tabla 2). En ausencia de las tablas puede arribarse al mismo resultado a partir del siguiente cálculo: *Imagen extraída del Artículo “Deficiencia, discapacidad y minusvalía auditiva” Obteniendo la media de los umbrales en las cuatro frecuencias 500Hz, 1000Hz, 2000Hz y 3000Hz, se restan 25 (descuento de la desventaja) y se multiplica el resultado por 1,5 (corrección por factor 1,5) 81 . 78 En la Argentina se toma en consideración el 4000 Hz en lugar del 3000 Hz. Werner y cols; ob. cit. Página 174 80 V. Santos Hernández, F. Zenker, R. Fernández Belda y JJ Barajas de Prat. Deficiencia, discapacidad y minusvalía auditiva. Auditio: Revista electrónica de audiología. 1 Agosto 2006, vol. 3, pp. 19-31. <http://www.auditio.com/revista/pdf/vol3/1/ 030104.pdf> 81 Werner, ob. cit. Ver página182 79 - 32 - Fórmula de la Administración de Veteranos (VA 1976) o Social Adequacy Index: esta fórmula establece el impedimento auditivo a partir de la audiometría tonal, el rendimiento en discriminación auditiva y cuestionarios de técnicas de autoevaluación, estudiando las frecuencias 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz y 4000Hz. Establece los umbrales de normalidad en 26 dB HL (ANSI 1969) y la discriminación a un 92% en cada oído 82 . Fórmula del Comité de Audición, Bioacústica y Biomecánica de la National Academy of Ciencies (CHABA): se basa en la media de los umbrales auditivos en las frecuencias de 1000Hz, 2000Hz y 3000Hz. Estableciendo el umbral de normalidad a 35 dB Hl 83 . También llamada Wisconsin State Formula 84 . Oregon State Formula: se basa en la media de los umbrales auditivos 0.5, 1, 2, 3, 4 y 6 KHz. Estableciendo un umbral de normalidad en 25 dB. Fórmula de la Academia Americana de Oftalmología y Otorrinolaringología (AAOO 1959): Se aplican las medias de los umbrales a 500 Hz, 1000 Hz y 2000 Hz para determinar el mínimo y máximo deterioro. Esta fórmula fue revisada y corregida por la Asociación Americana de Otorrinolaringología (AAO) en 1979. 85, 86, 87 Fórmula de la Asociación Americana de Habla, Leguaje y Audición (ASHA): Propone un método para definir el deterioro auditivo y la minusvalía, basándose en la media de los umbrales a 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz y 4000Hz, delimitando el deterioro auditivo entre los umbrales de 25 dB y 75 dB. Para definir la minusvalía estudia todos los factores que caracterizan el defecto auditivo de cada paciente, su entorno y necesidades comunicativas 88 . Los programas de prevención y conservación de la audición, como la OSHA y la Norma IRAM 4091/81 proponen un seguimiento audiológico con evaluaciones periódicas (previo al ingreso, a los tres meses, y anuales, según cada caso) y consideran que un desplazamiento del umbral es significativo cuando aparece un incremento de 10 o 15 dB (según la frecuencia) con respecto al audiograma de base en cualquier oído. A partir de lo cual se efectúan acciones 82 V. Santos Hernández, F. Zenker, R. Fernández Belda y JJ Barajas de Prat; ob. cit. Ídem 84 Kevin T. Kavanagh, ob. cit. 85 F. J. Callejo et al; Medida de la pérdida auditiva. Una ecuación para su cálculo rápido; Acta Otorrinolaringológica, España, 2005; vol. 55: páginas 179-180. Publicado en: http://acta.otorrinolaringol.esp.medynet.com/textocompleto/actaotorrino43/179.pdf 86 Miguel Ángel Uña Gorospe y colaboradores; Ruido, protocolo de vigilancia sanitaria específica, Madrid, 2000, Edita Ministerio de Sanidad y Consumo. Anexo V. 87 Dr. José Vilas Ribot, Valoración del Trauma Acústico, Instituto de Seguridad e Higiene en Trabajo, Barcelona, España. NTP 136. En: www.mtas.es/insht/ntp/ntp_136.htm 88 Ídem 83 - 33 - específicas como por ejemplo, un examen otológico exhaustivo, el implemento de protectores auditivos, cambio de puesto, entre otras. Por su parte, la AAO lo define como un cambio de 10 dBA o más en la media de 500, 1000 y 2000 Hz o en la media de 3000, 4000 y 6000 Hz indistintamente 89 . EPA, Enviromental Protection Agency 90 : considera un desplazamiento permanente del umbral en el 4 Khz. cuando el umbral auditivo sufre un incremento de 5 dB. Esta organización llevó a cabo un estudio de tipo informativo, por lo cual deja de lado todo interés político y/o económico, y suprime el peligro de todo oído susceptible de ser dañado 91 . Tabla 4. Programas de prevención y conservación de la audición IRAM 4091/1981 EPA OSHA Desplazamiento significativo del umbral de 10 dB para 0.5, 1 & 2 KHz. Desplazamiento significativo del umbral de 15 dB para 4 & 6 KHz. Desplazamiento permanente del umbral de 5 dB en la frecuencia 4 Khz Desplazamiento permanente del umbral de 10 dB o más en 2, 3 & 4 Khz. Tabla 5. Fórmulas usadas para calcular el déficit auditivo Sociedad Frecuencias (Khz.) Mínima intensidad (dB) Máxima intensidad (dB) Cociente oído NOISH (1997) AAO (1979) AAOO (1959) CHABA 1, 2, 3, & 4 25 92 5:1 0.5, 1, 2 & 3 25 92 5:1 0.5, 1, & 2 25 92 5:1 1, 2 & 3 35 92 4:1 89 M. A. Gorospe et al; ob. cit. Página 24 La EPA es el organismo gubernamental encargado de regular los aspectos medioambientales en los Estados Unidos. 91 Federico Miyara, ob. cit. Página 5 90 - 34 - mejor AMA (1979) 0.5, 1, 2 & 4 25 92 5:1 25 92 5:1 Argentina Oregon 0.5, 1, 2, 3, 4 State &6 Formula 0.5, 1, 2 & 3 ISO 25 (1990:1975) OSHA 2.1.7 25 0.25, 1, 2 & 3 Valoraciones de la pérdida auditiva-DAIR Existen variadas clasificaciones e índices para valorar y categorizar la audición patológica con perfil de trauma acústico tanto en forma individual como estadísticopoblacional. Esta valoración está íntimamente relacionada con el objetivo de la cuantificación: social, previsional, laboral y medicolegal. En la valoración individual se puede determinar: el grado de severidad del trauma, con o sin corrección de pérdida por envejecimiento el grado de audición de las frecuencias conversacionales, la pérdida global de la audición o el porcentaje de pérdida auditiva (handicap) mono y biaural 92 En la valoración poblacional se puede determinar: el riesgo auditivo esperado de acuerdo al nivel de presión sonora durante la jornada laboral, la edad, los años y el tiempo de exposición, y el desplazamiento permanente del umbral estimado para esta población en relación al ruido y la edad en un determinado período de tiempo. 2.1.8 Clasificaciones: valoración clínica de la pérdida auditiva Las clasificaciones pueden realizarse de forma aislada sobre el audiograma actual determinando la existencia y severidad del trauma o realizarse teniendo en 92 Dr. José Vilas Ribot, ob.cit. - 35 - cuenta los cambios en el umbral entre sucesivas audiometrías a partir de un audiograma de base, lo cual correspondería para las evaluaciones de tipo laboral comprendidas en un programa de conservación y prevención de la audición. Para valorar la severidad del trauma son utilizados clásicamente los grados I, II y III de Larsen, quien consideró estos grados a partir de lo que ocurrió evolutivamente en los estudios audiométricos de los pacientes expuestos a impactos sonoros persistentes, ruidos demasiados fuertes y aún ciertos traumatismos a los que denominó trauma acústico 93 (Anexo II. Tabla 5). En dicha valoración se basaron estudios realizados por la Escuela Colombiana de Medicina, en donde se recategorizaron los grados de trauma aplicando los descensos no sólo en la frecuencia 4000 Hz sino incluyendo descensos en las frecuencias 3000 y 6000 Hz, a los que denominó Larsen Modificado (Anexo II. Tabla 6). Aquí se considera trauma acústico, a toda lesión producida en el oído interno, determinada por impactos sonoros persistentes, como los de la industria, estampidos, ruidos demasiados fuertes, explosiones y traumatismos. El Dr. Arauz Santiago junto con el Prof. Dr. Debas Juan, explica y propone que si se evalúan los exámenes audiométricos de pacientes que solo tienen como antecedente la exposición a ruidos, éstos se pueden clasificar en tres grupos en el cuadro representados como series de la 1 a la 9 94 . 93 Dra. Espitia, Mery Reina, ob. cit. Dr. Arauz Santiago; ob. cit. Estudios complementarios. Se realizó una leve modificación del texto original dado el confuso o indiferenciado uso de los términos grados y series. Tomando como referencia el gráfico en donde se dibujan los trazados audiométricos y se los denominan Series (de la 1 a la 9), se toman como Grados los grupos de series, los cuales a su vez determinan el tipo de pérdida auditiva. 94 - 36 - Series 1 a 3: Pérdida Leve Series 4 a 6: Pérdida Moderada Series 7 a 9: Pérdida grave Se puede observar en esta clasificación que la Series 1 y 2 presentan un descenso de 10 dB en las frecuencias 4 y 6 KHz, es de suponer que se está teniendo en cuenta un audiograma de base con el cual cotejar el cambio permanente del umbral ya que son los programas de conservación de la audición los que consideran tal incremento del umbral; o bien se trata exclusivamente de una estimación más anatómica que funcional. Otro índice de clasificación para determinar la severidad del daño es el Método Klockhoff, modificada por la Clínica de Lavoro de Italia, el cual contempla 7 tipos de diagnóstico diferentes 95 (Anexo II. Tabla 8): Tipo I: Normal (ninguna > 25 dB). Tipo II: Trauma acústico inicial. Escotoma < 55 dB Tipo III: Trauma acústico avanzado. Escotoma > 55 dB Tipo IV: Hipoacusia por ruido leve: cuando 1 o más frecuencias conversacionales conservadas. Tipo V: Hipoacusia por ruido moderada: todas las frecuencias conversacionales están afectadas pero ninguna > 55 dB Tipo VI Hipoacusia por ruido avanzada: todas las frecuencias afectadas pero como mínimo una frecuencia conversacional es > 55 dB 95 Gorospe y colaboradores; ob cit. NTP-193; ob cit. - 37 - Tipo VII: otras patologías no debidas a ruido. La diferencia entre los términos hipoacusia y trauma estriba en la existencia o no de la pérdida de audición de las frecuencias que abarcan el área conversacional, considerando las frecuencias conversacionales 500, 1000 y 2000 Hz y las no conversacionales 4000, 6000 y 8000 Hz 96 . Una de las modificaciones realizadas por La Clínica del Lavoro fue la inclusión de la frecuencia 3000 Hz como frecuencia de la conversación; por lo que se creería que es posible incluir en la valoración la frecuencia 4000 de acuerdo a lo que se considera en nuestro país. Es un método que tiene en cuenta otras frecuencias además de la 4000 Hz para la clasificación del daño y no utiliza correcciones por la edad dado que considera como signo o indicio de presbiacusia cuando el 8000 Hz no se recupera, y no se manifiesta el escotoma típico de la afección de la audición por la exposición al ruido. Este punto es uno a debatir cuando se toman en consideración aquellos estudios que expresan que la esperanza en la detección temprana, descripción y diferenciación de la pérdida auditiva inducida por ruido, está en las mediciones de la sensibilidad auditiva más allá del 8 Khz. (audiometrías de alta frecuencias) 97 Otro aspecto a destacar es que ninguna de las escalas de calificación anteriores incluye diagnósticos de otro tipo de patologías no ocasionadas por ruido. Un índice para valorar el grado de trauma acústico es la Escala ELI, Early Loss Index o Índice de Pérdida Precoz promulgada en el año 1973 por el Ing. E.R. Hermman en el XVI Congreso Internacional de Salud Ocupacional "An Epidemiological Study of Noise" sito en España. Esta escala evalúa la magnitud de la pérdida auditiva en la frecuencia 4000 Hz y la clasifica en una sucesión creciente (A, B, C, D, E). Para el cálculo, se resta al valor de la pérdida audiométrica en el 4000 Hz el valor de la presbiacusia 98 (Anexo II. Tabla 9). Es una escala que al tener en cuenta sólo la frecuencia 4 KHz. deja de detectar el 79% de los casos con patología auditiva atribuible al ruido y que afecta otras frecuencias como la 2, 3 y 6 KHz. Además, presenta una sensibilidad del 21%, lo que hace que sólo detecte 21 personas enfermas de 100 99 Para calcular el grado de audición en las frecuencias conversacionales existe el índice SAL, Speech Average Loss (Anexo II. Tabla 10). Se define como la media aritmética de la pérdida auditiva en dB a las tres frecuencias conversacionales 500, 96 Se deduce cuáles son las frecuencias conversacionales a partir de la observación del gráfico de diagnósticos (original) que las menciona; se puede ver en el artículo de Espitia Mery Reina “Hacia una revisión de la conceptualización metodológica para calificar pérdidas auditivas por exposición a ruido ocupacional” ya citado. 97 Espitia, Reina; ob. cit. Página 32 98 Dr. José Vilas Ribot, Ob. Cit. 99 Espitia, Mery Reina; ob. cit. - 38 - 1000, 2000 Hz y establece una clasificación en grado o escala que va desde SAL-A, dentro de los límites normales sin dificultad en la conversación en voz baja, hasta SALG sordera total, no puede oír un sonido alguno ni siquiera con audífonos 100 Según un artículo publicado en la Web por la Asociación Colombiana de Audiología, ASOAUDIO sobre Conservación Auditiva - Criterio OSHA, se concluye con base a la aplicación práctica de estas escalas y a los resultados de algunos trabajos de investigación, que la Escala SAL, protege el mejor oído desconociendo la evolución del peor oído dentro del programa de Vigilancia Epidemiológica; que no es preventiva, debido a que no sirve de diagnóstico precoz, además, deja de detectar el 90% de las personas enfermas a la prueba ya que no abarcan todo el espectro coclear del individuo 101, 2.1.9 102 Valoraciones en el presente estudio En el presente trabajo se efectuarán las siguientes pruebas: audiometría tonal liminar y Acufenometría. Las audiometrías tonales mostrarán la respuesta frecuencial del oído evaluado en el trazado audiométrico obtenido, contemplando el rango de valoración de las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz. Una vez obtenidos los umbrales de audición se procederá con la Acufenometría que será practicada en aquellas personas que refieran tener tinnitus, prueba con la que es posible conocer la frecuencia e intensidad del mismo. Las audiometrías tonales serán realizadas teniendo en cuenta un tiempo de reposo auditivo mínimo de 24 horas 103 , con el fin de evaluar umbrales auditivos reales, sin fatiga auditiva, descartando así desplazamientos temporales del umbral. Se considerará Umbral normal al umbral de audición que se encuentre entre 0 y 15 dB, Umbral Patológico o Daño permanente del umbral al umbral de audición que sea mayor o igual a 20 dB. Se distinguirán grupos de acuerdo a los umbrales Normales y Patológicos. Se realizará la corrección por presbiacusia en esta instancia según la Norma IRAM 4091 con el fin de observar el porcentaje de la población que se encuentra con desplazamientos significativos de los umbrales de audición y cuánto difiere con la observación más clínico-anatómica de tales umbrales. Se diferenciarán las hipoacusias neurosensoriales con características de trauma acústico, es decir, aquellas que su perfil audiométrico, muestren un escotoma 100 Dr. José Vilas Ribot; Ob. Cit. Dra. Espitia Mery Reina; ob. cit. 102 HERMANN, Edward R. An Epidemiological Study of Noise. En: XVI International Congress of Ocupational Health (1973: Madrid), citado por IBID, p. 29. 103 La norma IRAM 4091/81 sugiere un tiempo de reposo mínimo de 14 horas. 101 - 39 - auditivo y que en la información obtenida en la anamnesis se perciba como ocupacional. Es posible que la muesca se sitúe en la frecuencia 2, 3, 4 o 6 Khz., o bien que se encuentren afectadas más de una frecuencia con la consecuente recuperación del umbral en el 8000 Hz 104 . Se excluirán aquellas que, no presenten antigüedad, que se presenten como TAA o como hipoacusias perceptivas leves o moderadas con ausencia de escotoma auditivo. El trazado audiométrico patológico con perfil de trauma acústico se clasificará según Larsen modificado (LM) y el Método Klockhoff (MK), en cada oído por separado tomando como frecuencias conversacionales 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. No se calculará el handicap o el porcentaje de incapacidad ya que no es relevante a los fines de la investigación. Sintetizando las características de la valoración que se llevará a cabo: 1. Diferenciación entre umbrales normal (todos los umbrales entre 0 y 15 dB) y Umbrales patológicos (una o más frecuencias ≥20 dB). 2. Diferenciación de los trazados patológicos según el tipo de hipoacusia (conductiva, mixta o perceptiva): 2.1. Las conductivas: termina ahí el procesamiento de los datos. 2.2. Las mixtas: sólo se tendrán en cuenta aquellas que presenten el escotoma característico de HIR, con el componente conductivo en las frecuencias graves. 2.3. Las perceptivas: son las que se someten a las clasificaciones. 3. Clasificación del grado de severidad de las audiometrías patológicas de tipo perceptivas con Perfil-Trauma acústico, según: Larsen Modificado y el Método de Klockhoff (incluyendo el 4000 Hz.) del perfil auditivo por grupos etarios. 4. Determinación de la presencia/ausencia de cambios significativos de los umbrales auditivos correspondiente a la norma IRAM 4091/81 (obtención de nuevos valores en dB para cada frecuencia luego de la corrección por la edad). 2.2 2.2.1 Dosis de ruido Sobre la Dosis de Ruido Se puede señalar que la existencia de hipoacusia inducida por ruido se sustenta sobre la base de un triángulo, que tiene en cada uno de sus ángulos: el nivel de presión sonora, el tiempo de exposición y 104 En estadios avanzados es posible que esta frecuencia se vea afectada pero es muy difícil separarlo del deterioro debido a la edad. - 40 - las características personales de cada individuo. Es de suponer que cuanto más tiempo permanezca un sujeto a un lugar ruidoso, mayores son las posibilidades de padecer de hipoacusia inducida por ruido. De igual forma ocurre con el nivel de presión sonora: a mayor nivel, mayor deterioro auditivo. De la interrelación de estos factores surge un concepto denominado “dosis de ruido”. Desde hace algunos años, se ha comprobado que no son sólo los niveles de presión sonora sino las dosis, las que originarían las hipoacusias inducidas por ruido, siendo el tiempo de exposición tan importante como el nivel sonoro para producir el deterioro. Esta teoría llamada “igualdad de energía”, sostiene que el daño es proporcional a la dosis acumulada a lo largo de la vida, y supone que los efectos sobre el oído son estrictamente una función de la energía total, sin considerar la distribución en el tiempo 105 . Esta teoría resulta muy interesante a la hora de pensar en la población evaluada donde el factor tiempo es crucial. 2.2.2 Definición La dosis de ruido expresa la razón entre el tiempo real que está expuesto una persona en el ámbito laboral y el tiempo legalmente permitido según la intensidad del ruido 106 . Expresa el nivel medio equivalente - Nivel sonoro continuo equivalente (NSCE) – para un determinado período de tiempo (duración de referencia: 8 horas/diaria, y 40 o 48 horas/semana). Es un índice que reemplaza el ruido continuo, intermitente o variable por un ruido de tipo constante, que suple un esquema complicado de ruido distribuido en el tiempo por un valor único 107 . Se espera que tal valor esté por debajo o al límite especificado en las normas referentes a salud ocupacional (normalmente el límite ronda los 87 dB). La dosis de ruido también puede ser expresada como un porcentaje del máximo permitido. Si el límite está en 85 dB y una persona se encuentra expuesta constantemente a un nivel de presión sonora de 85 dB durante ocho horas, el resultado es un 100% de la dosis de ruido. Un nivel constante de 88 dB da como resultado un 200% de la dosis de ruido 108 . 105 Werner y colaboradores, ob. cit. Pág. 73 y 74 Ing. Carola Corra, Conceptos básicos sobre riesgos laborales, publicado en: http://www.losrecursoshumanos.com/conceptos-basicos-sobre-riesgos-laborales.htm 107 Alberto Peláez, Evaluación de los factores de riesgos físicos: ruidos, vibraciones; Superintendencia de Riesgos del Trabajo; II Semana Argentina de la Salud y Seguridad en el Trabajo 2005, en: http://www.srt.gov.ar/nvaweb/super/eventos/Semana2005/Ponencias/Pelaez/Martes%2026%20%20Pelaez.doc 108 Hoja técnica: Prevenir la pérdida de audición producida por ruido en el puesto de trabajo; publicado en: 106 - 41 - El ruido equivalente representa, en forma de nivel de ruido, la energía que el trabajador recibe durante el tiempo de exposición, independientemente de la duración de la jornada laboral o del tiempo de exposición al ruido durante esa jornada 109 . Un trabajador que cumple 6 horas de trabajo a un NSCE de 92 dBA tendrá en realidad un nivel de ruido diario inferior al que ha estado expuesto, del mismo modo que un trabajador que excede la duración de la jornada laboral estándar tendrá un nivel de ruido diario superior al que ha estado expuesto. 2.2.3 Principio de Igualdad de energía: Exchange rate El “principio de igualdad de energía” es una hipótesis o regla basada en un análisis exhaustivo de la relación entre el tiempo de exposición, la intensidad y la pérdida de audición; de aquellas conclusiones se desprende que para mantener la dosis de energía dentro de los parámetros de seguridad auditiva la tasa de intercambio o exchange rate recomendada es de 3-dB. Este factor, refiere que un incremento o disminución (del tiempo de exposición) representa el doble o la mitad de la energía sonora. En la práctica indica cuántos dB pueden incrementarse/disminuirse al nivel sonoro si el tiempo de exposición se aumenta/ reduce a la mitad. Según el criterio de las normas ISO y recomendaciones del NOISH y adoptado por nuestra legislación se toman en cuenta 3 dB; la OSHA y otros países, en cambio, toman como factor de acumulación 5 dB. Teóricamente, este principio podría ser aplicado a un rango que va de minutos a años aunque no se aconseja verdaderamente en períodos prolongados 110 . La premisa detrás del exchange rate es que igual cantidad de energía sonora producirá igual cantidad de pérdida auditiva sin importar cómo esa energía está distribuida en el tiempo. Federico Miyara expone como ejemplo el caso de un disk jockey que trabaja expuesto a 102 dBA durante 4 horas los días viernes y sábado y durante 2 horas los domingos. Explica que dado que el sujeto está expuesto a la cuarta parte del tiempo nominal (10 horas semanales en lugar de 40) deben restarse 3 dB por cada disminución a la mitad de la jornada o exposición semanal (sobre una base de 5 días semanales), es decir, 2 veces, obteniéndose un nivel de exposición de 96 dBA. A partir de tal ejemplo, se podría decir que este factor sirve tanto para conocer cuál sería http://72.14.209.104/search?q=cache:-3VI_0CHoTAJ:www.bksves.com/tbdoc/3583/44444445(BP211711).pdf+dosis+de+ruido&hl=es&ct=clnk&cd=4&gl=ar 109 Faustino Menéndez Díez, Higiene Industrial: Manual para la formación del especialista, 2006, Ed. Lex Nova. Página 265. 110 US Department of Health and Human Services, NOISH; ob. cit. Página 25-26 - 42 - el nivel de exposición segura en relación al tiempo exposición diaria como el nivel de exposición semanal cuando la jornada laboral difiere de los valores de referencia. Entonces: para obtener el nivel de exposición diaria, un aumento de tiempo de exposición al doble debe ser compensado con una disminución (de la intensidad del sonido) de 3 dB, lo cual se observa en las tablas de límite de ruido admisible 111 ; para obtener el nivel de exposición semanal, por cada reducción a la mitad de la jornada o exposición semanal, se restan 3 dB 112 . De forma análoga, se deduce que por cada aumento a la mitad de la jornada o exposición semanal, se deberían sumar 3 dB. Si se tomaran las horas semanales que los pescadores están expuestos, aparece un evidente excedente: un viaje (una marea) de 10 días equivale a 5 semanas de 48 horas cada una. La pregunta es si es posible este procedimiento (a la inversa en relación al ejemplo anterior) para una jornada como la de los pescadores y si ese resultado se acercaría a la realidad de la exposición 113 . 2.2.4 Intensidad/tiempo de exposición: ruido admisible La dosis de ruido permitida y el factor de acumulación (exchange rate) utilizado varían según la legislación de cada país. Adoptado por la legislación argentina, la Ley 19587 de Higiene y Seguridad en el Trabajo, Decreto Reglamentario 351/79 con modificaciones actuales del Anexo V, Capítulo XIII Ruido y Vibraciones Resolución 295/2003, basados en las Normas ISO; se indica que la dosis máxima admisible es de 85 dBA para una jornada de 8 horas y de 48 horas semanales, con un factor de acumulación de 3 dBA (a diferencia con el criterio de la OSHA, 5 dBA); y que por encima de 115 dBA no se permitirá ninguna exposición sin protección individual (artículo 2). Las dosis de ruido permitidas se pueden ver en las tablas siguientes 114 : 111 Ídem 104 Federico Miyara, Estimación del riesgo auditivo por exposición a ruido según la Norma ISO 1999:1990, página 27. 113 Ídem 114 Alberto Peláez, ob. cit. 112 - 43 - Tablas 12. Dosis de ruido diaria admisible Decreto 351/79 Exposición en Horas por día NSCE dBA 8 90 7 90,5 6 91 5 Resolución SRT 295/2003 Exposición en Horas por día NSCE dBA 92 8 85 4 93 4 88 3 94 2 91 2 96 1 94 1 99 30 min. 97 30 min. 102 15 min. 105 15 min. 100 1 min. 115 1 min. 112 Tabla 13. Valores límites para Ruido hasta 24 horas de exposición* Duración por Día 24 16 8 4 2 1 30 15 7.50 3.75 1.88 0.94 Horas Minutos Nivel Sonoro dBA 80 82 85 88 91 94 97 100 103 106 109 112 *Alberto Peláez De acuerdo a la Tabla 13 los tiempo diarios de exposición no deben exceder esos límites ya que están definidos para minimizar el daño auditivo; se aplican al total de la exposición (NSCE) en una jornada de trabajo, independientemente que la exposición sea continua o constituida de varias exposiciones de corta duración 115 . Se refiere a la energía total recibida, a la dosis de ruido. 2.2.5 Exposición al ruido y susceptibilidad individual Existe un NSCE considerado crítico, fijado internacionalmente en 115 dB, que determina la aparición de lesión auditiva con poco tiempo de exposición, y un nivel de 115 Ídem - 44 - seguridad o “no peligroso” establecido en 80 dB o menos. Entre ambos valores existe una franja de niveles de ruido capaces de causar deterioro auditivo de mayor o menor grado, dependiendo directamente de las características personales de cada individuo. Esto significa que no todos los trabajadores expuestos correrán el mismo riesgo; aún a 100 dB buena parte de ellos no será perjudicada. Tal diferencia está basada en lo que se conoce como susceptibilidad individual, y obedecerá a dos tipos de razones: una defectuosa amortiguación del oído medio 116 , o bien, a la labilidad del órgano de Corti, que no se sabe certeramente si sería un efecto de una variación constitucional, o el resultado de factores varios adquiridos (tóxicos, metabólicos, vasculares, etc.) 117 Actualmente se observa que para cada frecuencia existe un nivel de exposición “seguro”, es decir, que por debajo de él la percepción de dicha frecuencia no se verá afectada (o lo que es lo mismo el umbral no experimentará desplazamientos). Por ejemplo, por debajo de 89 dBA, no existen efectos perjudiciales sobre los 1000 Hz, pero habrá que descender hasta los 75 dBA para evitar deterioro en la región de los 4000 Hz 118 . Muchos estudiosos se han preocupado por encontrar una metodología para descubrir a aquellos trabajadores susceptibles de ser lesionados por la acción del ruido, por ejemplo, intentando identificar el grado de labilidad coclear con el uso de pruebas que determinan la fatiga y adaptación auditiva (Pruebas de Hood, y Peyser entre otras). Se supondría que si una persona tiene fatiga y adaptación patológicas es más susceptible al daño auditivo por exposición al ruido. En palabras de Gonzalo de Sebastián: “Los dos fenómenos tienen gran importancia audiométrica. Se utilizan para determinar el topodiagnóstico de una lesión en el órgano auditivo, al mismo tiempo que sirven para la investigación de individuos con aparatos auditivos lábiles a los ruidos, interesante aplicación para excluir futuros traumas acústicos que se puedan producir en trabajos efectuados en ambientes ruidosos. Ambos fenómenos se pueden considerar como una etapa preliminar al trauma acústico” 119 . Se puede considerar la fatiga y adaptación auditiva como una etapa preliminar al trauma, es lo que más arriba llamamos desplazamiento temporal del umbral; lo que no se puede asegurar es que las pruebas audiológicas que evalúan la fatiga auditiva valgan para excluir, predecir o prevenir un DAIR. 116 Este punto, interesante a tener en cuenta, no podrá ser investigado debido a la falta de aparatología necesaria. 117 Werner y otros; ob. cit. Página 160 y 162 118 Federico Miyara, Estimación del riesgo auditivo por exposición a ruido según la Norma ISO 1999:1990, página 28. 119 Gonzalo de Sebastián, ob. cit. Página 118 - 45 - Una investigación reciente que estudió la validez de los Test predictivos de la fatiga auditiva en la prevención del trauma acústico investigando la evolución de los cambios de umbral en las Fuerzas Armadas españolas, pone de manifiesto que el trauma acústico (agudo, en este estudio) aparece con mayor frecuencia entre los oídos con fatigabilidad aumentada que entre oídos normales; sin embargo, expresan que no significa que estén inexorablemente abocados al trauma acústico ni que los oídos normales estén lo suficientemente protegidos. Por otro lado, en la etapa del cambio de umbral transitorio (TTS), la evaluación mostró que el incremento de la fatiga auditiva no se relaciona con la magnitud del cambio de umbral ni determina su evolución (temporal o permanente). Por el contrario, el estado de audición previa sí puede condicionar la evolución de un cambio de umbral; siendo el cambio permanente del umbral tanto mayor cuanto mayor es el cambio de umbral inicial. Lo importante, opinan, es que no se le de a estas pruebas mayor valor del que tienen, no deberían considerarse como exploraciones fundamentales dentro de un programa de prevención ya que han comprobado que ni los test de fatiga auditiva ni los test de reclutamiento sirven para predecir la evolución del trauma 120 . Se concluye que no existe una prueba plenamente eficaz para la detección precoz de aquellas personas pasibles de afectarse por la exposición continuada a ruidos, por lo tanto, de las hipoacusias inducidas por ruido 121 ; es decir, las pruebas de fatiga auditiva no serían útiles para predecir la evolución de los cambios de umbral 122 . Según lo expuesto en los párrafos anteriores, la susceptibilidad auditiva no es cuantificable ni predecible individualmente, sin embargo, es contemplada estadísticamente en estudios epidemiológicos o poblacionales donde aparece la incidencia de la susceptibilidad individual en la respuesta de los distintos receptores del agresor común, el ruido, ya sea de tipo ocupacional (DAIR) o ambiental (socioacusia-presbiacusia) 123 . La Norma ISO 7029, por ejemplo, proporciona la distribución estadística del desplazamiento del umbral auditivo para la población según el género y la edad (entre 18 a 70 años). Dichas gráficas exponen los niveles de audición esperados, computando la susceptibilidad auditiva para los diferentes grupos etarios, es decir, la disminución de la agudeza auditiva o el incremento del mínimo nivel de presión sonora audible de cada grupo; se relaciona con el concepto de presbiacusia. La Norma ISO 1999:1990 e IRAM 4079/06, presentan una metodología 120 Relanzon López, José María; ob. cit. Werner y otros; ob. cit. Página 169 122 Relazon Lopez; ob. cit. 123 Dra. Ing. Alice Elizabeth González, Valoración de pérdida auditiva en poblaciones de acuerdo con la norma ISO 1999-9, III Congreso Iberolatinoamericano de Hipoacusia IV Congreso Argentino de Hipoacusia, Septiembre 2001; artículo publicado en Portal interactivo Voces en el Silencio: www.vocesenelsilencio.org.ar 121 - 46 - según la cual, conocido el nivel sonoro al que está expuesta una población –evaluado como nivel sonoro continuo equivalente de ocho horas o referido a una semana laboral de 40 horas- y la distribución por edades de la población, se puede estimar la probabilidad de sufrir un determinado nivel de pérdida auditiva en distintas frecuencias de interés 124 ; en términos estadísticos, la norma expresa la relación entre la exposición al ruido y el desplazamiento permanente del umbral de audición inducido por el ruido (NIPTS) 125, 126 Para tales predicciones se utilizan las bases de datos (A y B), descriptas en el apartado sobre Presbiacusia, elegidas según el usuario, el problema planteado y/o la cuestión a resolver. Asimismo, se entiende que cuando se realizan las correcciones por la edad se está teniendo en cuenta la posible susceptibilidad ante los diversos factores que pueden modificar los umbrales de audición. 2.2.6 Cálculo de la dosis de ruido El cálculo de la dosis de ruido puede efectuarse tanto para una exposición diaria como para una semanal según las características de la exposición. Busca calcular la energía sonora que el trabajador recibe durante su jornada, para lo cual es necesario conocer los distintos momentos de su tarea y el nivel de ruido asociado a ésta. A continuación, y previo a la discusión sobre el cálculo de la dosis de ruido de los pescadores propiamente dicha, se presenta una jornada laboral típica de la población. Para ello, se tomó como ejemplo una marea de uno de los barcos investigados, así como también información que los pescadores brindaron en las entrevistas personales sobre este tema. Además, se agregan por ocupación los niveles de exposición de acuerdo a cada tarea realizada. 2.2.6.1 Caracterización de la jornada laboral Una marea consta de un período de navegación libre y un período de pesca: en navegación libre el barco, durante 13 días (312 horas), navegó aproximadamente 4 días (98 horas). Navega de esta manera para dirigirse desde el puerto a la zona de pesca, mientras está explorando, y para volver desde la zona de pesca hacia el puerto de Mar del Plata. En Zona de Pesca estuvieron el resto de los días, 8 días (214 horas), tiempo durante el cual se realizan las maniobras propias de la pesca. 124 Ídem Federico Miyara, Estimación del riesgo auditivo por exposición a ruido según la Norma ISO 1999:1990, página 3 y 22. 126 Jesús Bilbao y Eduardo S. Peracaula, Envejecimiento y trabajo: audición y motricidad, Instituto de Seguridad e Higiene en Trabajo, Barcelona, España. NTP 366. En: www.mtas.es/insht/ntp/ntp_366.htm 125 - 47 - La jornada laboral comienza al amanecer y termina en las últimas horas del día (anochecer), horario que por supuesto varía según sea invierno o verano, y que constituye un período laboral de 12 horas. Durante ese tiempo se producen 3-4 lances. Se llama lance al proceso que comienza con el arrojo de las artes de pesca (redes) al mar, que prosigue con el período de arrastre (captura del recurso) y posteriormente con las acciones de vira (elevación de la red) y trabajo de elaboración (aboco del pescado a la cubierta y bodega). De manera general y a modo de regularizar las tareas de cada ocupación, se puede decir que: Los marineros se encuentran aproximadamente 7 horas y media en cubierta, siendo el total de horas que pasan trabajando en maniobras y tareas de elaboración; y 4 horas y media dentro del barco correspondientes a la totalidad de horas libres entre cada lance, una vez terminado el trabajo en cubierta; un total de 12 horas de trabajo. Durante una hora (tiempo total que estaría funcionando el guinche), en cubierta, el nivel de ruido promedio sería de 85 dB, mientras que el resto del tiempo estaría en un nivel de 80 dB. Durante el tiempo libre (descanso y sueño) en el buque, el nivel de ruido se es de 74 dB. La jornada laboral del 1º y 2º Patrón es de 12 horas de guardia (12 x 12), la mayor parte del tiempo se encuentran dentro del buque, en el puente de mando. Los niveles de ruido promedio al que están expuestos oscilan en 73 y 74 dB. La jornada de trabajo de los maquinistas (Jefe de Máquina y Primer Oficial de máquina) es bastante difícil de describir dadas sus múltiples formas, las variables propias de cada barco y las situaciones específicas que se presenten. En los buques fresqueros suelen embarcar dos maquinistas. Según los datos recabados en las entrevistas individuales, se puede generalizar el laboro de la siguiente manera: un total de entre 8 a 12 horas diarias divididas en 4 horas (4 x 4), es decir, 4 horas de trabajo, 4 de descanso y así sucesivamente. Otra forma de trabajo es dividir la jornada cada 6 horas (6 x 6). Los niveles de ruido promedio al q están expuestos durante las horas de guardia es de 108 dB, el resto del tiempo en el buque es de 74 dB. - 48 - Presentada la jornada laboral, cabe preguntarse cuál sería el límite permisible que se ajuste a la jornada laboral de los pescadores, y si sería más apropiado calcular la dosis de ruido semanal, teniendo en cuenta el tiempo que están expuestos al ruido. Ateniéndose a los reglamentos de nuestro país, el nivel de ruido diario al que deberían estar expuestos los pescadores es de de 80 dBA, lo que corresponde para una jornada de 24 horas (Decreto 351/79) o jornada ilimitada (Norma IRAM 4079). El cálculo de la dosis semanal, aunque parecería ser más relevante en este caso, no lo es en verdad, por el hecho de que tanto las tareas como los niveles de ruido se mantienen estables durante la mayor parte del tiempo, no difieren significativamente entre los días así como tampoco entre los períodos de navegación y pesca. Consecuentemente, el resultado de la dosis de ruido diaria serviría para traspolar ese valor al nivel de ruido semanal al que están expuestos. Cabe mencionar, en este apartado, una excepción-comentario que Alberto Peláez presentó en su ponencia durante la II Semana Argentina de la Salud y Seguridad en el Trabajo en el año 2005, en la que expresa que cuando el trabajador durante períodos superiores a 24 horas queda restringido a un espacio o a un conjunto de espacios que sirven simultáneamente como lugar de trabajo, de descanso y sueño, el nivel de ruido de fondo deberá ser inferior o igual a 70 dBA 127 . Este mismo nivel sonoro es el tomado por los criterios de la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) que afirma, en lo referente a la conservación de la audición, que para proteger virtualmente a la población el nivel sonoro promediado durante las 24 horas del día no debería ser mayor a 70 dB 128 . Este punto es interesante, a pesar de estar alejado de la realidad legal, ya que es posible que haga referencia a los efectos no auditivos, vulnerables ante tan extendida exposición. Si bien no incumbe a la audióloga realizar este tipo de cálculos, fue necesario efectuarlo en este estudio con el fin de observar, analizar y cotejarlo con los resultados audiométricos obtenidos. La fórmula elegida para calcular la dosis de ruido fue la propuesta en el Decreto 351/79 (Figura 7) debido a que reflejó la realidad sonora de los pescadores en la jornada laboral típica ejemplificada. Por el contrario, la fórmula propuesta por la resolución 295/03 (Figura 8) no dio exactamente una idea ajustada del nivel excedido. 127 128 Ídem Federico Miyara, ¿Cuánto Ruido es demasiado ruido?; Biblioteca Virtual, ob. cit. - 49 - Figura 7. Decreto 351/79 Figura 8. Res. SRT 295/2003 2.2.6.2 Aproximación a la dosis de ruido a bordo Los marineros obtuvieron un NSCE de 83.7 dBA, nivel que equivale a la energía sonora a la que se exponen durante una marea. Están excedidos en 4 dB para una jornada labora de 24 horas así como para las 48 horas semanales de referencia. Los patrones obtuvieron un NSCE de 73.7 dBA, nivel que se encuentra por debajo del nivel máximo admisible. Los maquinistas, que no han utilizado protección auditiva durante los primeros 10 años de trabajo, obtuvieron un NSCE de 108. 5 dBA, nivel que excede considerablemente del nivel máximo permisible para una jornada de 24 horas. Para calcular el NSCE de los maquinistas que utilizan protectores auditivos se dedujeron 20 dB, correspondientes al máximo que los auriculares disminuyen en intensidad, dando como resultado un NSCE de 88.5 dBA, nivel que también excede el máximo permisible. A este nivel de exposición, en una jornada laboral estándar (dosis de ruido diaria), se permite un tiempo de exposición de 4 horas, por lo cual se deduce que las guardias están programadas de ese modo por tal razón. Sin embargo, no se corresponde con la dosis de ruido diaria (24 horas-80 dBA) a la que deberían estar expuestos. Se concluye pues, que los pescadores constituyen una población que necesita de la implementación de un programa de conservación y prevención de la audición: los NSCE muestran que deberían tomarse medidas exclusivas tanto administrativas como de ingeniería (buen aislamiento entre los compartimentos, educación, uso de - 50 - Para ello, estudiar la dosis de ruido que reciben, de modo más particular y dirigido, serviría para poder enmarcar las pautas y medidas a seguir; buscando que se mantenga un nivel sonoro seguro auditivamente y que convenga, en lo posible, a todos los que este proceso involucra en el caso que se lleve a cabo. - 51 - 3 Procedimiento Metodológico - 52 - 3.1 Diseño Metodológico 3.2 Problema Se plantea la cuestión de saber y describir cuál es el perfil auditivo de los trabajadores de los buques fresqueros (patrones, maquinistas, marineros) debido a que es una población que se encuentra durante toda la jornada laboral, que incluye horas de trabajo y descanso durante al menos 10 días, sometidos a ruidos constantes. ¿Cuál es su perfil auditivo? ¿Presentan audición normal? ¿El ruido presente en el barco les afecta? 3.3 Definición de la Hipótesis La audición de los pescadores se ve afectada por la exposición al ruido durante la jornada laboral. El tiempo de exposición sería el factor predominante más que la intensidad del ruido al que están expuestos. 3.4 Objetivos Objetivo general Investigar cuál es el perfil auditivo de los trabajadores pesqueros expuestos de forma continua a ruidos fuertes. Objetivos específicos Indagar acerca de las características del sonido (nivel de presión sonora) que emite la fuente sonora (motores, timbre, guinche). Determinar el nivel de ruido (en decibelios) en los distintos compartimentos del buque. Realizar una anamnesis para obtener antecedentes personales y signossíntomas subjetivos en relación con la audición y la salud. Evaluar a los pescadores mediante exámenes audiométricos tales como audiometría y acufenometría (si la persona lo refiere). Analizar los resultados de los exámenes audiométricos de la población a investigar: o Identificar e informar sobre el porcentaje/ resultado de audiometrías normales, patológicas de tipo ocupacional y de otro tipo. o Clasificar y calificar el perfil auditivo de los pescadores - 53 - o Comparar los resultados audiométricos con y sin los descuentos correspondientes a la edad según la Norma IRAM 4091. Calcular la dosis de ruido en relación a la jornada laboral. Comparar y relacionar los resultados audiométricos de la población según la edad, la actividad del embarcado y la antigüedad. Conocer la frecuencia de utilización de las medidas preventivas. Describir aspectos relevantes de un Programa de Prevención y Conservación de la audición en relación a los resultados de la evaluación y riesgo auditivo. 3.4.1 Tipo de diseño El presente estudio es exploratorio y correlacional, busca describir una temática que a pesar de haber sido ampliamente estudiada en diversas profesiones no lo ha sido en la población de trabajadores de la industria pesquera. Existen escasos estudios, ninguno en nuestro país, que descubran los efectos del ruido en la audición de los pescadores; se trata de una investigación general que busca ser disparadora de futuros estudios más específicos y de futuras medidas que mejoren las condiciones laborales, al menos en este sentido, de la población tratada. 3.4.2 Delimitación del campo de estudio-muestra: La población estudiada se constituye por los Trabajadores de buques fresqueros del puerto de Mar del Plata que no tuvieran antecedentes otológicos ni de sobreexposición auditiva que pudieran explicar la potencial deficiencia auditiva. Por tal razón se descartaron aquellas personas trabajadoras de otras embarcaciones tales como buques factorías, mercantes o embarcaciones más chicas; así como también se excluyeron personas que mencionaron practicar Tiro Práctico y Buceo, no se encontraron antecedentes personales tales como exposición a sustancias ototóxicas, enfermedades otológicas varias, parálisis facial, cirugía o trauma de oído, u otras que produjesen patologías auditivas diferentes a la hipoacusia por ruido. Para obtener la muestra, datos audiométricos y personales, en primera instancia se convocó a los pescadores a realizarse el estudio audiológico voluntariamente, informándoles a través de charlas y promoción en los sindicatos que los representan. Al no haberse conseguido el número de audiometrías propuesto, en una segunda instancia, se recabaron datos en la Policlínica San Salvador del puerto, de aquellos que asistían a la realización del estudio audiológico correspondiente a la actualización de la libreta de embarque. En una tercera instancia y para completar un número significativo de datos, se recibieron de la - 54 - Prefectura Naval Argentina audiometrías ya realizadas y archivadas, seleccionadas al azar y no por el autor del estudio, siendo las mismas efectuadas en el mismo año. Los estudios audiométricos fueron realizados utilizando el Audiómetro Ladie160 y un audiómetro manual Kamplex- AD 27. Para observar las calibraciones de ambos audiómetros, se compararon audiometrías realizadas a la misma persona las cuales coincidieron correctamente como era esperado. Para recabar los datos personales y datos específicos relacionados con el tema, se diseñó una Anamnesis especialmente para la población en cuestión (ver Anexo). 3.4.3 Variables Nivel de audición: se refiere a los umbrales auditivos necesarios para establecer si existe o no un descenso del nivel auditivo normal; y de existir, si se la encuadra dentro de la clasificación trauma acústico. Dosis de ruido: valor de la energía sonora total diaria y/o semanal a la que los trabajadores están expuestos. Valor necesario para correlacionar el nivel de exposición con los niveles esperados en las normativas vigentes y con los resultados de los datos audiométricos. Edad Tipo y nivel de ruido: indicar el nivel de presión sonora del ambiente laboral de la población en cuestión es imprescindible para tener un parámetro medible que permita calcular la dosis de ruido. Tiempo de exposición: es un dato primordial que sirve junto con la intensidad del ruido para valorar la dosis de ruido a la que los trabajadores están expuestos. Tipo de trabajo y ubicación dentro del buque: resulta importante para comprender en qué lugar del buque pasan la mayor parte del tiempo, por lo tanto a qué intensidad del ruido quedan expuestos la mayor parte del tiempo. Antigüedad: tiene que ver junto con el tiempo de exposición con el concepto de dosis de ruido y está en relación con el grado del supuesto daño auditivo. - 55 - 4 Desarrollo - 56 - 4.1 4.1.1 Observaciones y Análisis Descripción de la Muestra El número de audiometrías (At) con sus respectivas anamnesis fue de 76. Además, se contó con 133 audiometrías brindadas por la Prefectura Naval Argentina con el fin de obtener un número significativo de audiogramas que permita obtener un perfil audiológico del universo estudiado. Se denominó al grupo de las 76 At con anamnesis C-An y al grupo total de audiometrías (C-An y audiometrías sin anamnesis suministradas por la Prefectura) T-An. Las anamnesis permitieron tener en cuenta variables como antigüedad laboral, ocupación y edad. Las audiometrías sin anamnesis sólo permitieron tener en cuenta la variable edad; asimismo, debieron quedar fuera del análisis las frecuencias 3000 y 6000 Hz. En el grupo C-At, 12 pescadores no fueron incluidos en los análisis dado que sus audiometrías correspondían a la audiometría de base, es decir, que aún no han estado expuestos a ruido laboral. Estas personas en su totalidad tienen audición normal. En la Tabla 15 se muestra la distribución de la población de pescadores de acuerdo a la tarea que desempeñan. A los Inspectores se los incluyó dentro del grupo de los Marineros debido a que la exposición al ruido es semejante en ambas ocupaciones. En la Tabla 14 se describe la distribución de la población (T-An) según grupos etarios (se excluyeron las At sin antigüedad). Tabla 14. Distribución de la población según la edad Edad Pescadores <30 [30-40) [40-50) [50-60) ≥60 42 43 59 40 13 Total 197 - 57 - 4.1.2 Análisis de los datos obtenidos en la anamnesis: 4.1.2.1 Edad y Ocupación En la Tabla 15, se detalla la distribución de los pescadores por edad y ocupación. Tabla 15. Distribución por la edad y la ocupación Grupos Etarios Ocupación 20-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años > 61 años Total Marinero 14 11 10 6 1 42 1 2 1 2 2 8 2 2 6 9 3 22 1 1 1 1 - 4 18 18 18 19 6 76 Patrón de Pesca Maquinista Inspector de Pesca Total 4.1.2.2 Antigüedad La mayoría de los trabajadores comienzan a trabajar entre los 19 y 25 años, y en general continúan trabajando en la industria hasta la jubilación llegando a trabajar más de 30 años. Algunos cambian de jerarquía pero continúan en la industria. En la Tabla 16 se detalla su distribución. Tabla 16. Distribución de la población según la Antigüedad por grupos etarios Antigüedad Marinero e Inspectores Patrones ≤5 (5-10] (10-15] (15-20] (20-25] (25-30] ≥30 ≤5 (5-10] (10-15] (15-20] (20-25] (25-30] ≥30 ≤30 años 3 3 1 1 - - 58 - Edad [41-50] [31-40] años años 2 2 5 3 1 2 6 1 1 1 - ≥50 años 1 2 1 4 1 3 Maquinistas ≤5 (5-10] (10-15] (15-20] (20-25] (25-30] ≥30 - 1 1 - 1 1 4 - 1 1 5 5 4.1.2.3 Trabajo anual El tiempo de trabajo anual en meses promedio es de 9 meses, variando en un mínimo de 6 meses a un máximo de 11 meses. 4.1.2.4 Utilización de Protección auditiva Los marineros no utilizan protección auditiva de ningún tipo, sólo una persona mencionó que usaba tapones para dormir. Los patrones de pesca tampoco los utilizan. El 100% de los maquinistas mencionó que utiliza auriculares como protección auditiva, el 25% de esas personas no utilizó protección auditiva durante los primeros diez años de oficio. Un comentario general, y no menos importante para mencionar, durante las entrevistas fue que muchas veces ellos mismos se ocupaban del mantenimiento o recambio de los auriculares y no los empleadores. Por otro lado, cabe destacar que los protectores auditivos atenúan principalmente frecuencias altas teniendo una protección significativamente menor para frecuencias bajas. 4.1.2.5 Exposición al ruido extralaboral El 78% de los marineros no refirieron tener actividades extralaborales con exposición a ruido. El 16% mencionó escuchar música fuerte frecuentemente, 1 practicó buceo, 1 practica una vez al año tiro práctico lo cual representa el 6%. De los maquinistas el 60% refirió no estar expuestos a este tipo de actividades, mientras que el 30% señaló que escucha música fuerte y el 10% practica tiro práctico. Los patrones no mencionaron realizar este tipo de actividades. Quienes practicaron tiro práctico y buceo fueron excluidos del análisis audiológico debido a que presentaron un trauma acústico de tipo agudo y no crónico. 4.1.2.6 Exposición al ruido en otros trabajos El 98% de la población no ha estado expuesto a ruidos en otros puestos de trabajo. - 59 - Por lo que no se puede atribuir que los desplazamientos del umbral auditivo sean por exposición al ruido laboral en otros puestos de trabajo o por actividades extralaborales que implican exposición a ruidos pasibles de afectar la audición. 4.1.2.7 Molestia ante el ruido La pregunta hace referencia a la sensación de molestia por el ruido en el barco en general, no de un compartimiento en particular como podría ser la sala de máquinas. Resulta que el ruido es considerado molesto por el 62% de los pescadores (Figura 9). Figura 9. Molestia ante el ruido 24; 38% 40; 62% Molesta No molesta En cuanto a los marineros, el 62% lo considera molesto, mientras que al 44% refiere no molestarle. Dentro de los marineros a quienes les molesta el ruido, al 17% sólo le molesta al comienzo de la marea, lo cual hace referencia a la habituación o adaptación al ruido ambiente. En cuanto a los maquinistas el 70% refiere molestia, mientras que el 30% refiere que no le molesta. Dentro de los que refieren molestia el 35% refiere que le molesta cuando es un ruido más fuerte que el ambiental. Para el 62% de los patrones de pesca el ruido es molesto; al 49% le molesta es cuando el ruido es más fuerte que el ambiental y al 13% al comienzo de la marea. El ruido más fuerte que el ambiental más comúnmente referido es el guinche, también han mencionado el ruido de las radios y el televisor ya que es de esperar que deban estar superando el nivel sonoro ambiental para ser escuchados. 4.1.2.8 Sensación subjetiva del ruido El 63% de los pescadores describe el ruido como fuerte mientras que el 37% lo describe como moderado. - 60 - No es raro que la mayoría de los patrones de pesca, quienes se encuentran la mayor parte del tiempo en el puente, lugar del buque donde el ruido es más bajo en intensidad, consideren el ruido como moderado. La calificación realizada por los marineros y maquinistas no difiere significativamente, cerca del 70% describe el ruido ambiente como fuerte. De modo general, se puede observar que la sensación del sonido como fuerte, va disminuyendo a medida que aumenta la antigüedad del pescador, lo cual se correlaciona a su vez con la edad y la disminución de los umbrales de audición. Todos coincidieron, asimismo, en comentar que de acuerdo al barco esto varía: cuanto más pequeño es el barco, más fuerte y molesto es el ruido. Figura 11. Sensación Subjetiva del Ruido 100% 80% 60% 40% 20% 0% Total Marinero e Inspector Moderado Patron Maquinista Fuerte 4.1.2.9 Habituación al ruido. El 73% de los pescadores expresa acostumbrarse al ruido del barco, observándose el mismo patrón en los grupos por ocupación. Este efecto ha sido un comentario común durante las entrevistas. Algunos, y en especial los maquinistas, advirtieron que cuando se detenía o cambiaba algún ruido del barco, se sobresaltaban tomándolo como un signo de alerta o no podían dormir; otros, que de tan acostumbrados que están lo “extrañan” a la hora del sueño en tierra, así como también expresaron que les cuesta un tiempo adaptarse al ‘silencio’ en tierra firme. Además han referido que a pesar de que el ruido es siempre molesto, se acostumbran y conviven con él. - 61 - Figura 11 A. Expresa habituación al ruido 17; 27% 47; 73% No Si Figura 11 B. Expresa habituación 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Total 4.1.2.10 Marinero e Inspector Maquinista Patron Alivio al bajar El 72% de los pescadores siente alivio al bajar del barco, siendo los maquinistas los de mayor porcentaje respecto de los otros grupos, lo cual es coherente con el nivel de exposición al que se encuentran. Figura 12 A. Alivio al bajar 18; 28% 46; 72% Si - 62 - No Figura 12 B. Alivio al bajar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Total Marinero e Inspector Si Maquinista Patron No 4.1.2.11 Tinnitus Se observó que el 52% de los pescadores han experimentado la presencia de tinnitus en algún momento, siendo la situación más frecuente cuando bajan del barco. El 5% lo ha catalogado como permanente. Las personas evaluadas con acufenometría, fueron 18. Del total, 11 acúfenos fueron equiparados en frecuencias graves 250 y 500 Hz, 5 equiparados en 4000 y 8000 Hz y el resto en RBE (Ruido Banda Estrecha). El resto de los pescadores, no evaluados con acufenometría, adjudicó un valor (grave, agudo o tipo lluvia) al sonido del tinnitus en la anamnesis. Siendo 11 las personas que lo describieron como agudo, 3 como grave, y 2 como lluvioso (RBE). El hecho de que hayan aparecido acúfenos equiparados en frecuencias graves es novedoso en lo que se refiere a traumas acústicos ya que en la bibliografía consultada lo caracterizan como agudo. Esto se puede relacionar con la sensación sonora del ruido del motor del barco. Sin embargo, no es posible confirmar un denominador común para la i frecuencia del tinnitus. Muy interesante es este punto para futuras investigaciones. Figura 13. Tinnitus: frecuencia de aparición 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Total Nunca Marinero e Inspector De vez en -cuando 63 - Maquinista Al bajar del barco Patron Siempre 4.1.2.12 Sintomatología El 28% de los pescadores presentó alguno de los siguientes síntomas: dolor de cabeza frecuente, nerviosismo excesivo o trastornos del sueño. Dos de estos síntomas aparecen en coocurrencia en la mitad de los afectados, siendo el síntoma de mayor frecuencia los trastornos del sueño. La mayor parte de los que presentaron alguno de estos síntomas fueron los maquinistas. En relación con la edad, si se comparan las ocupaciones en un rango de edad >40 años, son los maquinistas quienes en su mayoría presentan esta sintomatología. En el conjunto patrones y maquinistas, en el rango de edad que oscila entre los 20 y 40 años no es posible conocer la frecuencia de aparición de la sintomatología, debido a que la muestra carece de tales datos; en consecuencia, no permite la comparación entre ellos y el grupo de los marineros de la misma edad. 4.1.2.13 Antecedentes otológicos y familiares En cuanto a los antecedentes familiares, 5 personas del total de la población refirieron tener uno o dos padres con problemas de audición debido a la edad, siendo uno de ellos específicamente una hipoacusia inducida por ruido. En cuanto a los antecedentes otológicos, 2 personas del total comentaron haber tenido problemas en OM (perforación timpánica y otitis media a repetición). 4.1.3 Análisis de los datos audiométricos: 4.1.3.1 Presencia de umbrales normales y patológicos en el Conjunto C-An En la siguiente descripción se muestran los porcentajes de umbrales normales y patológicos, sin distinción del perfil auditivo, calculados de acuerdo a la ocupación y la edad; se comparan con los resultados obtenidos una vez realizada la corrección según la Norma IRAM 4091 y se presenta una observación acerca de la relación entre los umbrales patológicos y la antigüedad. Del conjunto C-An, el 23% (15) presentó umbrales de audición normales, el 16% (10) umbrales patológicos unilaterales, mientras que el 61% (39) presentó umbrales patológicos en ambos oídos. Por ocupación: El 38% (13) de los marineros presentó audición normal, el 15% (5) umbrales descendidos unilateralmente y el 47% (16) presentó umbrales patológicos en ambos oídos. Dichos porcentajes coinciden habiéndose realizada la corrección de umbrales por la edad, por lo que se consideran desplazamientos significativos o excedidos en una o más frecuencias. - 64 - En los patrones se observó que del total (8), 5 presentaron desplazamientos significativos del umbral con y sin corrección por la edad, el resto audición normal. Sólo 2 de los maquinistas presentaron umbrales normales, no incluidos en los porcentajes ya que corresponden a las personas evaluadas sin experiencia en esta labor. El 90% (18) presentó umbrales patológicos bilaterales, mientras que el 10% (2) umbrales unilateralmente afectados. Realizando la corrección por presbiacusia, el porcentaje de umbrales patológicos descendió al 59%. Umbrales patológicos en relación con la antigüedad: Los marineros se pueden agrupar en: un grupo de 10 personas evaluadas sin antigüedad que no han sido incluidas en los porcentajes y quienes en su totalidad presentan umbrales normales; un grupo de 5 marineros con un tiempo de exposición de entre 1 y 5 años todos con audición normal; otro de 14 marineros con una antigüedad de entre 8 y 15 años, de los cuales 7 presentaron umbrales patológicos; y un último conjunto de 16 marineros con una antigüedad de entre 20 y 30 años, de los cuales 11 exhibieron umbrales patológicos. En general, se observó que el número de casos con umbrales patológicos se mantiene relativamente estable conforme aumentan los años de exposición, y, según lo observado, sería a partir de aproximadamente los 10 años de antigüedad cuando comienzan a aparecer los desplazamientos en los umbrales de audición. Los maquinistas se pueden agrupar en: un grupo de 2 trabajadores excluidos por falta de antigüedad, ambos con audición normal; un grupo de 4 maquinistas con una antigüedad entre 4 y 9 años, de los cuales 3 presentaron umbrales patológicos bilaterales y 1 unilateral; un grupo de 8, con una antigüedad de entre 12 y 28 años, 7 de los cuales mostraron umbrales bilateralmente afectados mientras que 1 fue unilateral; y del grupo de maquinistas con ≥30 años de antigüedad todos presentan umbrales patológicos bilaterales. Es de destacar que a diferencia de los patrones con la misma trayectoria (≥30 años), estas personas denotan una afección en todas las frecuencias conversacionales en alguna medida. A pesar de que la cantidad de audiometrías correspondientes a esta ocupación no es tan extensa como la de los marineros se pudo observar que con la mínima antigüedad (5 años, por ejemplo) estos trabajadores ya comienzan a presentar desplazamientos de los - 65 - umbrales de audición. Sería interesante observar este aspecto del comportamiento auditivo de forma más exhaustiva en esta población de pescadores. Figura 14. Conjunto C-An: Umbrales de audición Con y Sin corrección por presbiacusia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unilateral Bilateral Sin corrección Normal Con Corrección Figura 15. Umbrales de Audición por ocupación sin corrección por presbiacusia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Marinero e Inspector Maquinista Patológica unilateral - 66 - Patológica bilateral Patron Normal Figura 16. Umbrales de Audición por ocupación según Nomra IRAM 4091/83 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Marinero Maquinista E2 E1 Cambio significativo unilateral Cambio significativo bilateral Patrón AN Audición Normal 4.1.3.2 Presencia de umbrales normales (UN) y patológicos (UP) del conjunto T-An En la siguiente descripción se muestran los porcentajes de umbrales normales y patológicos, sin distinción del perfil auditivo, calculados de acuerdo a la edad de los trabajadores y se comparan con los resultados obtenidos una vez realizada la corrección por la edad según la Norma IRAM 4091. Resultó que el porcentaje de la población que presentó umbrales normales fue del 34%, mientras que el 66% presentó umbrales patológicos (el 19.2% presentó umbrales afectados unilateralmente y el 46.7% bilateralmente); realizada la corrección, el porcentaje de umbrales patológicos disminuye al 29%: el 12% considerados cambios significativos de los umbrales de audición unilaterales (E1) y al 17% los cambios significativos en a ambos oídos (E2). Aunque la corrección por envejecimiento descarta aproximadamente la mitad de los umbrales patológicos, el porcentaje de aparición de desplazamientos significativos de los umbrales de audición es alto. Se ha observado que efectuada la deducción de decibeles correspondiente a la edad un escotoma de 20 o 25 dB en la frecuencia 4000 Hz no es considerado un desplazamiento significativo del umbral en un sujeto de [30-40) años; se toma en cuenta cuando el escotoma es mayor o igual a 30 dB. En el grupo de [40-50) un escotoma de 35 o más es considerado un cambio significativo del umbral, en tanto que en el grupo [50-60) años es así a partir de los 40 dB. Un escotoma en la frecuencia 4000 Hz de 45 dB ya no es significativo para un - 67 - sujeto de 60 años o más. Otro detalle a destacar es que cualquier descenso del umbral, sea de 20 o de 50 dB, en 8 Khz. no es tenido en cuenta por la norma. Como patrón general, se observa que el porcentaje de audición normal va decayendo a medida que aumenta la edad y los años de antigüedad al mismo tiempo que se incrementa el porcentaje de umbrales patológicos; y que, a pesar de que aumenta el porcentaje de la población que se considera no presenta cambios significativos del umbral cuando se efectúa la corrección, el patrón sigue siendo el mismo (Figuras18 y 19). Tabla 16. Distribución de los umbrales con y sin corrección por la edad Edad <30 [30-40) [40-50) [50-60) ≥60 Total Edad <30 [30-40) [40-50) [50-60) ≥60 Total Sin corrección por la edad UN UPU UPB 32 5 5 20 8 15 8 18 33 7 5 28 0 2 11 67 38 92 Con corrección por la edad UN U (E1) B (E2) 36 2 4 32 4 7 40 12 7 27 4 9 5 2 6 140 24 33 Figura 17. Conjunto T-An: Umbrales de audición Con y Sin corrección por presbiacusia 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normal Unilateral Con Corrección - 68 - Sin Corrección Bilateral Figura 18. Umbrales de audición distribuidos por grupos de edad 70 60 50 40 30 20 10 0 <30 [30-40) Umbrales normales [40-50) [50-60) Umbrales patológicos unilaterales 60 Umbrales patológicos bilaterales Figura 19. Umbrales de audición con corrección por presbiacusia según Norma IRAM 4091 70 60 50 40 30 20 10 0 <30 [30-40) [40-50) Umbrales normales [50-60) 60 Umbrales excedidos unilateralmente Umbrales excedidos bilateralmente 4.1.3.3 Frecuencia de aparición: Hipoacusia perceptiva con perfil de Trauma Acústico, Hipoacusia perceptiva, Hipoacusia conductiva e Hipoacusia mixta en el Conjunto T-An. El 3% de las audiometrías analizadas presentó hipoacusia mixta, el 1% presentó hipoacusia conductiva mientras que el 2% representó a las hipoacusias de tipo perceptiva - 69 - sin perfil de trauma acústico. Las hipoacusias con perfil de trauma acústico, tomando las bilaterales, parejas o no en relación al grado de severidad, representaron el 39% según Larsen Modificado (LM), y el 20% según el Método Klockhoff (MK). Los porcentajes obtenidos en las clasificaciones, se podrían comparar con los obtenidos en las calificaciones de UP y UN con y sin corrección por la edad de la siguiente manera: el método LM se aproxima más a una calificación de la audición que no tiene en cuenta el envejecimiento fisiológico (socio o presbiacusia) y el método MK, se acerca más a la calificación de la audición que si tiene en cuenta el descuento por la edad. 4.1.3.4 Descripción del Perfil de Trauma acústico según las frecuencias afectadas El análisis se realizó en aquellas audiometrías que muestren escotoma auditivo, independientemente de la cantidad de frecuencias afectadas y realizando un promedio de ambos oídos. Se contabilizó que: En el Conjunto T-An el 28.4% de las audiometrías de este conjunto presentó el escotoma en la frecuencia 4000 Hz. y el 2.5% presentó el escotoma en el 2000 Hz. En cuanto al 8000 Hz.: el 21.3% mostró una caída del 8000 Hz (contadas aquellas en que es ésta la única frecuencia afectada, y cuando está igual o más afectada que el 4000 Hz.) En el Subconjunto C-An el 28.1% de las audiometrías mostró el escotoma en la frecuencia 4000 Hz. el 21.8% de las audiometrías exhibió el escotoma en la frecuencia 6000 Hz., de ellas el 6.2% se define como afección por ruido por esta frecuencia y no por otra. el 4.6% de las audiometrías lo mostró en la frecuencia 3000 Hz. En cuanto al 8000 Hz: el 17% de las audiometrías muestra una caída en el 8000 Hz. (sola, igual o mayor que el 4000 Hz). Es de destacar que el porcentaje de audiometrías con escotoma en el 4000 Hz coincide en ambos grupos, mientras que es aproximado el número de audiometrías que aparece con un descenso en el extremo tonal agudo. Es posible que el porcentaje de audiometrías afectadas en el 6000 Hz, pueda generalizarse del mismo modo. El análisis del Subconjunto C-An permite demostrar que existe un porcentaje de audiometrías con perfil de trauma acústico que pasan desapercibidas por no evaluarse el - 70 - 6000 Hz: existen casos en que es la única frecuencia afectada, en consecuencia, es la que marca la existencia de un traumatismo sonoro; en otros casos, representa la distinción entre un perfil presbiacúsico y una afección inducida por ruido debido a que es la que se muestra más afectada entre el 4000 y el 8000 Hz, cuando ya entre ellas no existe una diferencia o bien el extremo tonal está también descendido. Por este motivo, se concluye que evaluar la frecuencia 6000 Hz, específicamente cuando se trata de personas expuestas a ambientes laborales ruidosos, es muy importante (ver Audiogramas ejemplificadores, Anexo III) 4.1.3.5 Perfil Auditivo de los pescadores Para obtener el perfil auditivo de los pescadores, se realizaron promedios de los umbrales obtenidos en las audiometrías, primero del Conjunto T-An, y luego del Subconjunto C-An, dividiendo los grupos según la edad. Se graficó cada uno en un audiograma con el fin de visualizar el perfil auditivo de cada grupo y por último, se clasificaron según el MK y el LM. Los perfiles obtenidos fueron: Grupos <30 años y [30-40) años: ambos presentaron audición normal. En el segundo grupo se puede ver un cambio del umbral en la frecuencia 6000 Hz. no considerado como patológico aún. Grupo [40-50) años: para ambos conjuntos según el MK y, el grupo mostró un perfil Tipo II, es decir, un Trauma Acústico Inicial sin afección de las frecuencias conversacionales. Según LM, el subconjunto C-An se califica como un Grado II ya que pudieron evaluarse las frecuencias 3 y 6 Khz.; y al Conjunto T-An lo califica como Grado I. Grupo [50-60) años: según MK, el subconjunto C-An se puede calificar como un Tipo IV, es decir, un DAIR leve; se observa un descenso de 35-40 dB en el 6000 Hz. así como también un descenso mayor a 25 dB en las frecuencias 3000 y 4000 Hz., con tres frecuencias conversacionales conservadas (500, 1000 y 2000 Hz.). Al Conjunto T-An lo califica como un Tipo II (TAI): se observa un descenso de 30 dB en el 4 Khz. Según LM, el subconjunto C-An se calificaría como un Grado III dado que se extiende hacia una frecuencia considerada en la franja conversacional (3 KHz.); y el Conjunto T-An como un Grado I ya que se muestra afectada una sola frecuencia. El grupo ≥60 presenta la misma valoración en ambos conjuntos: para MK es un Tipo IV (presenta solamente una frecuencia conversacional conservada, el 500 Hz.), y para LM es un Grado III (aunque sea una o todas las frecuencias conversacionales afectadas no hay distinción de grados más allá del Grado III). - 71 - Se puede concluir que los niveles de deterioro auditivo son similares en ambos grupos, manteniéndose aproximados los niveles umbral de audición. Se observa claramente que el perfil de la pérdida es debida al ruido, al ruido laboral, por la predominancia de afección de la frecuencias medias y agudas, y la consecuente recuperación del extremo tonal agudo 8000 Hz. El hecho de conocer las características de la jornada laboral, los NSCE, toda la sintomatología y sensaciones subjetivas registradas, descarta que otra sea la causa que predomine sobre dicha afección; por otro lado, la pérdida que manifiestan tener no se corresponde con el traumatismo de tipo agudo; no se registraron casos de TAA avanzado (Tipo III) que no tuvieran relación con otro tipo de actividad (tiro práctico por ejemplo) y que por ende sean excluidos de la clasificación y porcentajes. Por lo tanto, el traumatismo que revelan los pescadores es de tipo crónico y evolutivo, siendo altamente probable que desarrollen un grado de severidad de un TAC leve (TAA para MK) a un DAIR leve o avanzada. Para terminar, se puede concluir diciendo que los perfiles audiológicos graficados (ver Anexo III “Gráficos comparativos”) muestran cómo van desarrollando con los años de exposición y la edad un Déficit Auditivo Inducido por Ruido de grado levemente-moderado. Se tomó para tal afirmación, del Método Klockhoff la acepción de hipoacusia inducida por ruido cuando el traumatismo acústico crónico presenta pérdida conversacional; leve dado que al menos una de las frecuencias conversacionales se encuentra conservada; y moderado, calificativo que intenta describir e incluir los umbrales de audición que aparecen en 50 dB, tomándose de las clasificaciones clínicas generales para las Hipoacusias por quedar fuera la referencia la intensidad del deterioro en el Tipo IV del MK. - 72 - 5 Conclusión - 73 - 5.1 Resumen: conclusión en relación con la hipótesis planteada A partir del análisis de los datos obtenidos se puede confirmar la hipótesis planteada al comienzo de la investigación: “La audición de los pescadores se ve afectada por la exposición al ruido durante la jornada laboral. El tiempo de exposición sería el factor predominante más que la intensidad del ruido al que están expuestos”. La audición de los pescadores efectivamente se ve afectada por la exposición al ruido laboral, manifestando como resultado de dicha sobreexposición una Hipoacusia Inducida por Ruido levemente moderada. Que sea una hipoacusia inducida por ruido, indica que existe deterioro de las frecuencias de la conversación; y que sea leve significa que hay al menos una frecuencia conversacional conservada según el Método Klockhoff. El calificativo levemente moderado se dio para enfatizar el hecho de que algunas frecuencias sobrepasan el límite que se considera “leve” en la clínica general que es 40 dB, referencia (intensidad) que no se hace en la clasificación mencionada sino sólo la cantidad de frecuencias afectadas-conservadas. En relación con los grupos por ocupación en el buque, se comprueba que los más afectados son los maquinistas, y en segundo lugar los marineros; excediéndose las dosis de ruido admisibles para su jornada laboral en ambos grupos. El NSCE (108.5 dBA, 88.5 dBA) al que se exponen a bordo los maquinistas es extraordinario, calculado con y sin protección auditiva; es el grupo que presenta mayor porcentaje de sintomatología no auditiva (trastornos del sueño, dolor de cabeza, nerviosismo excesivo) y auditiva (deterioro auditivo y tinnitus), a pesar de que el 100% mencionó utilizar protectores. El uso de protección auditiva, se supone minimizaría los efectos nocivos de la sobreexposición a ruidos intensos, si fuese correcta la relación tiempo/intensidad de exposición. Otra cuestión que evidencia lo expuesto, son las evaluaciones audiológicas prelaborales que testearon a aquellos futuros maquinistas provenientes de la Escuela de Pesca, todas ellas obtuvieron un perfil audiométrico normal (0-15 dB). En consecuencia, y a pesar de no tener un seguimiento longitudinal, se puede inferir con suficiente veracidad que existe un alto riesgo en estos trabajadores de sufrir una Hipoacusia Inducida por Ruido de la que, vale mencionar, se desconoce el grado específico de severidad tendiente a desarrollar ya que excede los objetivos de la presente investigación. Concluyendo, se puede decir, que los maquinistas se encuentran en una situación de vulnerabilidad importante y superior con respecto a los demás grupos de pescadores, debido tanto a las condiciones de exposición - 74 - como a la ausencia de un seguimiento o programa educativo, de seguridad e higiene sonora que prevenga el deterioro auditivo. El NSCE (83.7 dBA) al que se exponen los marineros es menor en comparación con el de los maquinistas, aún así sobrepasa los valores permisibles (80 dBA) y de seguridad sonora para un jornal de 24 horas según la legislación vigente. En esta población las evaluaciones audiológicos pre-laborales testeadas descubrieron audición normal. El NSCE calculado para los patrones de pesca, en cambio, se encuentra dentro de los límites esperados para la asegurar la conservación de la audición, por lo que no se puede legalmente atribuir su afección auditiva a los efectos del ruido. El factor “tiempo de exposición” es el factor más sobresaliente en la determinación de la sobreexposición en esta población; aunque no el único ni el modificable. Si, por ejemplo, los pescadores tuviesen el reposo auditivo correspondiente a las 12 horas de descanso diario que tiene un trabajador de tierra fuera del ámbito laboral, la exposición estaría dentro de los parámetros permisibles, lo cual es imposible porque dejarían de ser trabajadores de buques fresqueros. En cambio sí es posible modificar el factor “intensidad” adoptándose las medidas técnicas de control más convenientes para aislar el ruido, insonorizando o minimizando las fuentes de ruido y vibración, de tal modo que el ruido ambiental del barco disminuya lo suficientemente como para que el tiempo que dura una marea (jornada laboral diaria, más tiempos de descanso y sueño) no se aparte de los límites de exposición admisible. Sumado a estas medidas, la educación y concientización en higiene y seguridad sonora es la forma más conveniente de prevenir el daño auditivo. Estas medidas deberían enmarcarse dentro un Programa de Prevención y Conservación de la audición (PPCA). El factor “susceptibilidad individual”, es importante pero como aún no existe un modo o prueba fehaciente de medir y objetivar la posibilidad de un sujeto de padecer una HIR, queda restringido el factor a estudios epidemiológicos o poblacionales (los cuales a su vez dejan fuera una jornada laboral que excede los parámetros de referencia 8 horas diarias y 40 horas semanales que aparecen en las tablas y cálculos) y no a oportunidades preventivas. - 75 - 6 PROPUESTA - 76 - 6.1.1.1 Programa de prevención y conservación de la audición 1.1. Introducción Uno de los objetivos de nuestra ciencia de estudio, la Fonoaudiología, es la prevención, detección y atención temprana de las diversas dificultades o trastornos que atiende. De acuerdo con el concepto de salud ocupacional definido por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Internacional del trabajo, la postura a tomar por la audióloga es justamente la de detección, prevención y conservación de la audición, en donde la evaluación audiométrica cumple un rol fundamental. Para conseguir tales objetivos y para corroborar el éxito del programa es fundamental que la vigilancia audiométrica no se limite a una mera medición que describa el estado de audición de los trabajadores sino que sea un instrumento para determinar qué acciones concretas (derivación al ORL, reinstrucción, cambios de puesto, declaración de DAIR, etc.) efectuar para la prevención de la pérdida auditiva. Según los resultados obtenidos en el análisis de los datos audiométricos y de las dosis de ruido de cada puesto de trabajo, la evaluación del riesgo auditivo de los trabajadores de buques fresqueros manifiesta la necesidad de desarrollar un PPCA. Los marineros y principalmente los maquinistas son quienes deberían estar bajo este tipo de programas ya que se encuentran sobreexpuestos al ruido con una dosis de ruido mayor a los 80 dB para una jornal de 24 horas. A continuación se describirá en qué consiste un PPCA según las recomendaciones de NOISH, con comentarios específicos de acuerdo a necesidades de los trabajadores en cuestión. Como criterio básico NOISH recomienda que el programa debe efectuarse sobre todos aquellos trabajadores que estén expuestos durante 8 horas a un nivel de ruido mayor o igual a 85 dB 129 y que el correcto funcionamiento del programa descansa sobre el compromiso de todos los involucrados en el mismo, y quienes como fin tienen la prevención del DAIR. 1.2. Partes más relevantes de un PCA Controles de ingeniería y administrativos Los controles de ingeniería, realizados por especialistas en Seguridad e Higiene industrial e ingenieros, se definen como cualquier modificación, sustitución, reacomodación del equipamiento, a la fuente de ruido o al canal de transmisión -excepto los protectores auditivos-, que reduzca los niveles de ruido. 129 NOISH, Ob. Cit. - 77 - Este paso debería ser el primero en efectuarse luego de la detección de la sobreexposición al ruido; cuando el ruido es reducido al menos en unos pocos decibeles o eliminado a través de los controles, el riesgo auditivo es también reducido o eliminado. Los mecanismos típicos de control son: - reducción de la reverberación (recubriendo paredes con materiales de absorción del sonido, por ejemplo.) - reducción de las vibraciones del equipamiento; y - alteración del camino de transmisión (barrera acústica). En los buques fresqueros los controles de ingeniería son sumamente necesarios, imprescindibles para la reducción del ruido y las vibraciones tanto dentro de la sala de máquinas como en el resto del barco (comedor, pasillo, camarotes). Estos controles proporcionarían una mejoría notable en la calidad de los ambientes en donde los trabajadores descansan y se recrean. Cuando los controles de ingeniería no pueden ser realizados o resultan insuficientes, se realizan los controles de tipo administrativos, es decir, modificaciones en la jornada laboral -modificación de los tiempos de exposición- que reduzcan la sobreexposición. En el caso de los maquinistas, expuestos a un NSCE de 88.5 dBA (medida analizada con protección auditiva) 130 , los controles administrativos deberían evaluarse luego de efectuados los controles de ingeniería; posiblemente ambas medidas deban evaluarse. Por otro lado, es muy probable que el NSCE de los marineros (83.7 dBA) se vea favorablemente disminuido con controles de ingeniería eficientes. Evaluación audiométrica y monitoreo La evaluación audiométrica de los trabajadores es crucial para el éxito del PCA debido a que es la única manera de determinar si el DAIR está siendo prevenido. Por otro lado, es la comparación anual de los audiogramas la herramienta a través de la cual se observan los cambios en los umbrales de audición, en consecuencia, actúa como disparador de las intervenciones preventivas a tomar. Recordemos que esta patología auditiva ocurre gradualmente, y los afectados no perciben el cambio auditivo hasta que los cambios en los umbrales de audición son severos (más frecuencias afectadas, aumento en los desplazamientos del umbral). Las audiometrías consisten al menos en la evaluación de la vía aérea con tono puro de las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz., realizándose de ser necesario la evaluación de vía ósea y otras pruebas audiológicas con fines exploratorios 130 Ver en Aproximación a la dosis de ruido. - 78 - como acufenometría y logoaudiometría 131 . En la toma de la At se tomarán en cuenta ambos métodos, ascendente y descendente, para evitar respuestas automáticas así como también otros recursos y pruebas del audiólogo para evitar posibles simulaciones. Con el fin de proveer óptima protección a los trabajadores y óptima documentación para los empleadores, NOISH recomienda efectuar las evaluaciones audiológicas en las siguientes ocasiones: - antes de comenzar el empleo; - anualmente para cualquier trabajador que se encuentre expuesto a niveles de ruido ≥85 dBA para un jornal de 8 horas y dos veces al año para aquellos trabajadores que estén expuestos a niveles de ruido mayores a 100 dBA, como en el caso de los maquinistas, dado que es posible que un porcentaje de la población con inadecuado uso de protectores auditivos y/o inadecuados controles desarrolle una pérdida auditiva en el término de un año; para los ingresantes puede tomarse como la Norma IRAM 4091 lo expresa dentro de los 90 días. - reasignación de un puesto de trabajo - fin del empleo Asimismo, se distinguen los siguientes tipos de evaluaciones audiométricas: de base, de monitoreo y confirmación, y de salida. La audiometría de base o audiometría inicial, es la audiometría de referencia, sirve para comparar la evolución y cambios en los umbrales de audición de cada trabajador; debe tomarse antes de comenzar el empleo o durante los primeros 30 días, teniendo el trabajador al menos 24 horas (12 hrs. para la NOISH) de reposo auditivo. La audiometría de monitoreo y retest es aquella que evalúa a los trabajadores expuestos anualmente al finalizar la jornada laboral (también durante el jornal en otro tipo de empleos). Tiene como objeto detectar cualquier cambio temporal de audición (TTS) y determinar si los controles o uso de protección auditiva son adecuados o no. Si hubo un descenso del umbral de audición respecto de la At de base (cambio ≥ 15 dB) se retestea nuevamente a los 30 días con el correspondiente reposo auditivo -At de confirmación- para establecer si dicho cambio es temporal o permanente (PTS), en primera instancia. Las acciones a tomar ante un PTS incluyen la notificación al trabajador, una evaluación ORL y audiológica para determinar la posible etiología; reinstrucción y revisión de los protectores auditivos, y entrenamiento/capacitación adicional para enfatizar la prevención de la pérdida 131 Es una prueba muy importante, indica objetivamente cuánto del lenguaje la persona entiende o discrimina, y permite al audiólogo observar la relación entre el déficit auditivo y las dificultades en la comunicación. Sería interesante que nuevos estudios analicen la importancia de esta prueba en este campo de estudio. Es una prueba que no se tiene en cuenta a la hora de determinar la discapacidad auditiva. - 79 - auditiva y/o reasignar el puesto de trabajo. Cada una de las intervenciones debe ser debidamente documentada. Cabe aclarar que el criterio para establecer cuándo un desplazamiento significativo del umbral de audición debe ser tenido en consideración para establecer acciones preventivas concretas y específicas, es de ≥15 dB, mientras que el criterio para clasificar un DAIR es de ≥25 dB según el MK. La audiometría de salida es una At realizada al trabajador que termina su empleo, o bien que es reasignado a un ambiente expuesto a niveles por debajo de los 85 dBA de acuerdo a la jornada laboral. El reposo auditivo es igual q en la At de base. Uso de protectores auditivos NOISH define los protectores auditivos como cualquier elemento que pueda reducir el nivel de ruido que entra al oído. En general, el uso de protectores auditivos es motivo de diversos problemas prácticos que pueden entorpecer su función, por tanto debería considerarse el último de los recursos para evitar el riesgo auditivo. Dentro de tales dificultades se pueden identificar: incomodidad o disconfort, uso incorrecto, deterioro y uso discontinuo. Además, generalmente los protectores proveen de una elevada protección para frecuencias altas pero significativamente menor para frecuencias bajas. Educación y motivación Los trabajadores que forman parte de un PPCA deben ser informados acerca de las razones y beneficios de su participación así como también deben recibir una capacitación anual acerca de todos los aspectos relevantes para la conservación de la audición; de ello depende, en gran parte, el éxito del programa. Entre los temas más relevantes a tratar en las capacitaciones se encuentran: efectos del ruido en la audición, entrenamiento en el uso de protectores auditivos, audiometrías, responsabilidad individual en la prevención del DAIR, políticas de control para la reducción y/o eliminación del ruido de la empresa, entre otros. Las capacitaciones pueden ser planificadas anualmente para un grupo determinado de trabajadores, así como también pueden ser episódicas, por ejemplo, en el momento que se realizan las At establecidas. En ese momento se pueden explicar los resultados de la evaluación auditiva, concientizar y reentrenar en el uso de los protectores auditivos o reforzar positivamente el correcto uso de los controles de ruido, según cada caso en particular. - 80 - Documentación y registros Es necesario, tanto en beneficio del empleador como del trabajador, que se creen y mantengan registros de cada aspecto del programa, no es un solo un archivo de datos sino que constituye la evidencia de que todos los componentes del programa han sido apropiados, consistentes y bien conducidos. Evaluación de la efectividad del programa. La efectividad del PPCA debe ser evaluado en términos de la prevención de pérdidas auditivas por cada trabajador, es decir, de forma individual, y del total de la población. La primera se logra a través de la comparación de los monitoreos audiométricos con el audiograma de base de cada trabajador; la segunda, implica la comparación del promedio de umbrales de audición entre los trabajadores expuestos al ruido con el de personas no expuestas a ruido laboral, para lo cual se podrían utilizar la Norma IRAM 4079:2006. Corrección por presbiacusia El criterio NOISH con respecto a la corrección por la edad está descripto en el apartado 2.1.4 “Presbiacusia-Corrección por la edad”. Además de los argumentos dados por este ente, se puede agregar que en el caso de los pescadores en particular no sería razonable adjudicar la pérdida auditiva a los efectos de la edad y al efecto del ruido ambiental de una sociedad industrializada debido a que gran parte de sus vidas (trabajan anualmente entre 9 y 11 meses) transcurre dentro del barco (ámbito laboral). - 81 - 7 ANEXO I Tabla 1. Cálculo según - 82 - Fowler-Sabine (ANSI 1971) Tabla 2. Porcentaje de Pérdida Global en un oído (AAO 1979) - 83 - 8 ANEXO II Tabla 5. Grados Larsen, grados de trauma acústico 132, 133 Alteración Audiograma Al comienzo no se tiene ningún trastorno auditivo, se oye bien a Primer grado palabra hablada, el audiograma muestra una caída entre 20 y 30 dB en el tono 4000 Hz, que levanta en el extremo tonal agudo. El audiograma muestra descenso del umbral, la pérdida es de unos Segundo grado 40 dB y abarca dos octavas más cayendo en las frecuencias agudas. La caída acentuada, Tercer grado de la hay curva acúfenos es y reclutamiento intenso, el umbral decrece hasta 60 dB o más abarcando gran extensión de la zona tonal media. 132 133 Dra. Espitia, Mery Reina, ob. cit. Imágenes de Gonzalo de Sebastián; ob. cit. Página 117 - 84 - Tabla 6. Larsen Modificado. Escuela Colombiana de Medicina, 1993. Grados Alteración Muesca en bandas 3, 4 y 6 KHz que no supera los 20 Normal dB Pérdida del umbral auditivo de 20 dB o más en una Hipoacusia neurosensorial Grado I banda de frecuencias alta en 3, 4, 6 u 8 Khz Pérdida del umbral auditivo mayor a 20 dB en 2 o más Hipoacusia neurosensorial Grado II bandas de frecuencias altas, sin compromiso de frecuencias conversacionales Pérdida que además de afectar varias bandas altas se Hipoacusia neurosensorial Grado III Tabla 7. extiende a una o más bandas conversacionales. Grados y series de pérdida auditiva por Dr. Arauz Grados Características Series I audiométricas Leve caída en el 4 KHz con recuperación en 6 y 8 KHz. La frecuencia 6 KHz tiene una II pérdida semejante a la 4 KHz, conservando la recuperación en los 8 KHz. Comienza la pérdida en 3 KHz. La 1:Pérdida leve III frecuencia 8 KHz mantiene la recuperación, siendo el umbral igual o levemente inferior a la 3 Khz. Comienza la perdida en la frecuencia 2 KHz y la frecuencia 8 KHz presenta IV una recuperación menor. Respecto al umbral de los 8 KHz veremos que es levemente inferior a los 3 KHz y muy inferior respecto a los 2 KHz. La frecuencia 8 KHz pierde su 2: Pérdida Moderada V recuperación y su umbral conjuntamente a la de 6 KHz están más disminuidos que para 4 KHz. La caída en las frecuencias 1 y 2 KHz VI determina la gran pérdida de la discriminación. - 85 - Continúan aumentando las perdidas VII pero todas las frecuencias pueden ser determinadas por el audiograma. Al aumento del umbral general se 3: Pérdida grave VIII agrega la desaparición de las frecuencias 6 y 8 KHz. Desaparecen las frecuencias 3 y 4 IX Tabla 8. Tabla 9. Método Klockhoff Índice de Pérdida Precoz - 86 - KHz Corrección por presbiacusia Tabla 10. Índice SAL - 87 - 9 ANEXO II 9.1 Niveles de ruido en los buques fresqueros Se realizaron mediciones en tres embarcaciones del Puerto de Mar del Plata. La primera tuvo lugar en un barco de 26 metros de eslora (longitud) en puerto (amarrado en el muelle) y se efectuó durante una inspección llevada a cabo por personal de la Prefectura Naval Argentina para constatar la seguridad general del navío (maquinaria, electricidad, luminaria, equipos de radio y radar, etc.). Durante dicha inspección se pusieron en funcionamiento todos los motores, el auxiliar y el principal, para que el ambiente sonoro sea lo más parecido al ambiente sonoro en altamar (Buque A). La segunda medición fue en un barco de 34 metros de eslora (Buque B) y la tercera en un buque de 56,4 metros de eslora (Buque C), estas últimas realizadas en navegación, es decir, en el contexto propio del trabajo en altamar. Las mediciones que se efectuaron en navegación se realizaron en cada lugar del buque durante 10 segundos y 3 veces en el día para observar las posibles variaciones. El aparato utilizado para esta tarea fue en la primer medición un decibelímetro integrador, el utilizado según las normas IRAM. La segunda y tercera, se realizó con un sonómetro portátil CAT. NO. 33-2050 Radio Shack con ponderación A, siendo aconsejado su uso (manual) dadas las características constantes del ruido. Se presenta a continuación un esquema indicando las partes de un buque con el propósito de una mejor comprensión del tema. 1. Proa 2. Bulbo de Proa 3. Ancla 4. Costado (Babor) 5. Hélice 6. Popa 7. Chimenea 8. Superestructura 9. Cubierta A. Amura (de Babor) C. Aleta (de Babor) F. Puente de Mando G. Línea de Flotación - 88 - 9.1.1 Mediciones Ambiente Buque A Buque B Intensidad (dB) Cocina 72 dB Comedor 79-80 dB Sala de Máquinas 105 dB Camarotes Puente Cubierta 70 dB 68-70 dB 79 dB con guinche 70 dB sin guinche Cocina 70 dB ZP 74 dB N Comedor 69 y 75 dB ZP 76 dB N Sala de Máquinas Camarotes 109 dB 69 y 72 dB Cubierta 85 dB con guinche (duración aproximada de 21 minutos tres o cuatro veces durante la jornada) 75 dB sin guinche 70 dB ZP 70-80 dB N Puente Buque C Cocina 79 dB Zona de pesca (ZP) 77 dB Navegación (N) Comedor 80 dB ZP y 79 N (oficiales) 78 dB ZP y 76 N (marineros) Sala de Máquinas Camarotes Cubierta 112 dB 72 dB ZP y 74 N 90 a 92 dB con guinche (duración aproximada de 21 minutos tres o cuatro veces durante la jornada) 88 dB sin guinche Puente 68 dB ZP 70-72 dB N ZP: Zona de Pesca; N: en navegación - 89 - 10 ANEXO III 10.1.1.1 Descripción del Perfil de Trauma acústico según las frecuencias afectadas Algunos Ejemplos Caso 1: MK: Tipo IV; LM: Grado III Ejemplo Caso Marinero 29 años Hz. 250 500 1000 2000 4000 8000 0 10 dB 20 30 40 50 60 OD OI Caso 2 MK: Tipo II; LM: Grado I Ejemplo Caso Marinero 22 años Hz. 250 500 1000 2000 4000 0 dB 10 20 30 40 OD - 90 - OI 8000 Caso 3 MK: Tipo II, LM: Grado II Ejemplo Marinero 32 años Hz. 250 500 1000 2000 4000 8000 0 dB 10 20 30 40 OD OI Caso 4 MK: Tipo II; LM: Grado I En este caso, si no se tomara la frecuencia 6000 Hz. no se apreciaría el efecto del ruido en la audición de esta persona. Caso marinero 29 años 250 500 1000 2000 3000 0 10 20 30 40 OD - 91 - OI 4000 6000 8000 Caso 5 MK: Tipo IV; LM: Grado III En este caso, si no se evaluara el 6000 Hz, pasaría como una pérdida debida a la edad. Caso maquinista 62 años 250 500 1000 2000 3000 0 10 20 30 40 50 60 70 OD - 92 - OI 4000 6000 8000 10.1.1.1.1 Gráficos comparativos correspondientes al Conjunto T-An y al Subconjunto C-An: comparación por grupos etarios. Perfil audiológico de los pescadores < 30 años 250 500 1000 2000 4000 8000 0 10 20 30 OD OI MK y LM: Audición Normal Perfil Audiológico de grupo etario <30 años Hz 250 500 1000 2000 3000 dB 0 10 20 OD MK y LM: Audición Normal - 93 - OI 4000 6000 8000 Perfil audiológico pescadores entre 30-40 años 250 500 1000 2000 4000 8000 0 10 20 30 OD OI MK y LM: Audición Normal Perfil audiométrico grupo 30-40 años 250 500 1000 2000 3000 0 10 20 OD MK y LM: Audición Normal - 94 - OI 4000 6000 8000 Perfil audiológico pescadores 40-50 años 250 500 1000 2000 4000 8000 0 10 20 30 OD OI MK: Tipo II; LM: Grado I Perfil Audiológico Grupo 40-50 años 250 500 1000 2000 3000 0 10 20 MK: Tipo II; LM: Grado II 30 OD - 95 - OI 4000 6000 8000 Perfil audiológico pescadores 50-60 años 250 500 1000 2000 4000 8000 0 10 20 30 40 OD OI MK: Tipo II; LM: Grado I Perfil Audiológico grupo 50-60 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 0 10 20 OD OI 30 MK: Tipo IV; LM: Grado III 40 50 - 96 - Perfil audiológico pescadores 60 años 250 500 1000 2000 4000 8000 0 10 20 30 40 50 60 OD OI MK: Tipo IV; LM: Grado III Perfil Audiológico grupo 60 años 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 0 10 20 OD 30 OI 40 50 60 MK: Tipo IV; LM: Grado III - 97 - 11 ANEXO IV 11.1 Anamnesis Para completar por la fonoaudióloga Fecha del examen audiológico:………………………………………………… Estudios realizados: AT Logoaudiometría Acufenometría Reposo auditivo previo al examen actual:……………………………………... Resultados generales:………………………………………………………………………….. Para completar por el paciente DATOS PERSONALES Nombre:……………………………………………………………….. Edad:……………..años Nacionalidad:…………………………………………………………. DATOS LABORALES (Marque con una cruz) 1. Ocupación dentro del buque. (Puesto de trabajo) Marinero Patrón (1º o 2º) Maquinista Inspector de Pesca A. Si Ud. es maquinista, ¿cuánto tiempo duran sus guardias en la sala de máquinas? 15 a 30 minutos más de 1 hora entre 4 y 6 horas 2. ¿Cuántos años hace que se dedica a esta profesión? (Antigüedad en el puesto) De 1 a 5 años De 5 a 10 años De 10 a 15 años De 25 a 30 años De 15 a 20 años Más de 30 años 3. ¿Cuánto tiempo generalmente pasa en tierra entre marea y marea (viaje y viaje)?........................ - 98 - 4. ¿Cuánto duran los viajes habitualmente? 10 A 15 días 15 a 20 días 20 a 30 días 5. ¿Cuántos meses al año trabaja? ……………………… 6. ¿Utiliza algún tipo de protección auditiva? SI NO A veces En caso de ser afirmativo, utiliza: Tapones Auriculares Otros 7. ¿Ha tenido otros puestos de trabajo anteriores con exposición a ruidos intensos? SI NO Si es afirmativo, especifique: ……………………………………………………………… (Por ejemplo: de construcción) SENSACIONES SUBJETIVAS RESPECTO DEL RUIDO 8. El ruido del barco le molesta cuando… siempre sólo al comienzo de la marea si es un ruido más fuerte que el ambiental como el del guinche, el timbre, los portones o las radios y TV fuertes Casi nunca o nunca 9. ¿Cómo calificaría el ruido del barco? Muy fuerte (insoportable) Fuerte (soportable pero fuerte) Moderado (no molesta) Débil (ni se escucha) 10. ¿Siente alivio al bajar del barco (en relación al ruido)? SI NO 11. ¿Experimenta la sensación de zumbido en el oído? Siempre Cuando bajo del barco De vez en cuando Nunca 12. El zumbido es como un ruido de… Lluvia Agudo continuado Grave - 99 - 13. ¿Tiene o ha tenido alguna vez uno de estos síntomas? Dolor de cabeza frecuente Si No Nerviosismo excesivo Si No Trastornos del sueño Si No EXPOSICIÓN AL RUIDO EXTRALABORAL Discoteca Caza Motorismo Música fuerte (en mp3, discman, etc.) Frecuencia: diaria Tiro práctico Otros semanal mensual otras ANTECEDENTES personales y familiares 14. ¿Tiene algún familiar con problemas de audición u otras afecciones ORL? Si No ANTECEDENTES OTOLÓGICOS Acúfenos SI NO Vértigo SI NO Otalgia (dolor) SI NO Otorrea SI NO Otorragia SI NO Otros: Detallar …………………………………………… ESTADO ACTUAL DE AUDICIÓN 17. ¿Oye bien? SI NO 18. ¿En conversaciones se hace repetir con frecuencia? SI NO 29. ¿Debe aumentar el volumen de la TV? SI NO Si no oye bien, ¿desde cuándo?: ____ años/meses. - 100 - Agradecimientos A Dios por sobre todas las cosas. A mi familia y amigos por su apoyo y amor incondicional. A la Lic. Delfina M. P. Cantatore por su generosidad y tiempo dedicado en el análisis de los datos. Al Inspector Nacional de Pesca Daniel R. Rocha, al Inspector de Ruidos Molestos de la municipalidad de Mar del Plata Federico Felices, al Prefecto Rubén Bellines y Néstor Colavita por su valiosísima colaboración en las mediciones realizadas. Al Subprefecto Guillermo Estévez y Dr. Liliana Senaldi por darme la posibilidad de recabar datos audiológicos. A Facundo A. Nefi por colaborar en la interpretación de la Norma IRAM 4079; a Marcos Amadeo quien colaboró ayudándome a confirmar las interpretaciones de los textos consultados en inglés. A Ernesto Abadie quien propuso realizar un programa computarizado de recolección y análisis de los datos recabados. A la Lic. Noemí Colacilli, por su acompañamiento y apoyo permanente durante todos los estadios de la investigación. A la Universidad FASTA por brindarme el espacio para realizar las audiometrías. Y a todos los pescadores que tan voluntariosamente fueron evaluados, y con simpleza y gran interés comentaron su realidad. ¡¡GRACIAS!! - 101 - 12 Bibliografía - 102 - Alberto Peláez, Evaluación de los factores de riesgos físicos: ruidos, vibraciones, Ponencia en la “II Semana Argentina de la Salud y Seguridad en el Trabajo”, 2005, en: http://www.srt.gov.ar/nvaweb/super/eventos/Semana2005/Ponencias/Pelaez/Martes% 2026%20-%20Pelaez.doc Arauz Santiago, Debas Juan, Trauma Acústico-DAIR; Publicaciones ORL y conexas, en: www.sinfomed.org.ar/Mains/c3.htm Cifuentes Mimoso, T.; Bermúdez de la Fuente, P; Patología auditiva inducida por el ruido en la población laboral de pesca de bajura. Artículo Publicado por la Revista MAPFRE Medicina, Año 2000, Número 4, Volumen: 11, páginas 258 a 263. Donal Hunter, Enfermedades Laborales, Barcelona, 1985, Editorial Jims SA, páginas 163 a 165, 655 a 657 y 893 a 895. 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