1 PROGRAMA DE PERFECCIONAMIENTO POSTBÁSICO en CIRUGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL & MÉDULA ESPINAL (FELLOWSHIP) Directores: • Juan José María MEZZADRI • Pablo JALÓN Colaboradores docentes: • Javier GOLAND • Jorge MANDOLESI • José María OTERO • Mariano SOCOLOVSKY • Patricia CIAVARELLI • Roberto ZANINOVICH • Santiago GONZÁLEZ ABBATI 2 1. DENOMINACIÓN - EXTENSIÓN - REQUISITOS PREVIOS. a. Título: Cirugía de Columna & Médula Espinal b. Duración del programa: 1 año. c. Estudios previos: Título de Médico. d. Condiciones de admisión: • Residencia completa en Neurocirugía • Selección por antecedentes y entrevista personal • Presentación de un proyecto de investigación. 2. FUNDAMENTACIÓN La subespecialización en neurocirugía es un proceso que comenzó a gestarse en el último tercio del siglo XX, con características similares al que sufrió la cirugía general cuando, de ella, se desprendió la Neurocirugía durante el proceso de especialización. Es el producto del incremento en el conocimiento y la complejidad que han experimentado los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Se ha vuelto imposible para un especialista estándar abarcar completamente su especialidad con el mismo nivel de eficacia en todas sus áreas. La pericia técnica es difícil de adquirir cuando no es posible realizar un número apropiado de procedimientos. Por ello, se vuelve necesaria la subespecialización. Prueba de esta evolución la vemos en los servicios, que suelen dividirse en secciones encabezadas por un médico subespecializado en determinada patología. Esto ha permitido la profundización en los temas de su incumbencia, el establecimiento de pautas y/o protocolos de tratamiento que son adoptadas por otros profesionales, convirtiendo al subespecialista en un referente. Por ello consideramos necesario perfeccionar la formación de los neurocirujanos lograda en la residencia, mediante un programa de subespecialización en “Cirugía de Columna y Médula Espinal”. Dicho perfeccionamiento, debe realizarse dentro de un 3 servicio hospitalario, con un plan organizado, que sólo un programa de perfeccionamiento post básico puede ofrecer. El Hospital de Clínicas, al ser de alta complejidad, reúne las características necesarias para que futuros neurocirujanos puedan tener contacto con la patología específica del programa y adquieran las competencias necesarias para resolverlas, integrando las tareas asistenciales, docentes y de investigación. 3. PERFIL DEL BECARIO La cirugía de columna es una subespecialidad que provee el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las enfermedades que afectan a la médula espinal, meninges y columna vertebral, incluyendo aquellas que requieren tratamiento con artrodesis e instrumentación. Por lo tanto, el neurocirujano becado estará capacitado para realizar la prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento, cuidados críticos y rehabilitación de dichos desórdenes. 4. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROGRAMA. 4.1 Propósitos: Formar subespecialistas competentes y bien entrenados, reconocidos como tales por sus pares, autosuficientes y capacitados para un ejercicio profesional actualizado. Por lo tanto, el becario formado en este programa, deberá ser capaz de determinar las indicaciones de los distintos procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos de las diferentes áreas de la subespecialidad. El programa formativo debe capacitar al becario, sentando las bases para que pueda incorporar, a la práctica diaria de su profesión, los avances que se produzcan en la patología espinal y así mejorar la atención a la población. Por ello, este programa formativo debe cumplir con los siguientes propósitos: 4 • Facilitar la formación clínico-quirúrgica, mediante el conocimiento de las actividades que se llevan a cabo en las distintas áreas relacionadas con la subespecialidad. • Facilitar la formación en investigación, imprescindible en la práctica médica actual, ya que sólo el compromiso activo en la adquisición de nuevos conocimientos, cotejados y evaluados con el método científico, asegurará una asistencia de calidad. 4.2 Estrategias generales: 4.2.1 Sistema formativo: El sistema formativo se basa en el auto aprendizaje asistido con adquisición progresiva de responsabilidades asistenciales, implicando que el becario adquiera un número cada vez mayor de conocimientos y responsabilidades en las actividades propias del programa, según avanza en su perfeccionamiento. El programa debe estar basado en desarrollar competencias para un mundo cambiante, en donde el aprendizaje se ha vuelto necesario a lo largo de toda la vida. 4.2.2 Plan formativo: El proceso de la toma de responsabilidades crecientes en el cuidado del paciente, el desarrollo de la experiencia clínica, el conocimiento y las habilidades quirúrgicas deben estar estrechamente guiados y apoyados en un plan bien organizado a lo largo de la duración del programa. Los responsables del programa deberán asegurar el cumplimiento y la aplicación del programa, que incluye: • La preparación de guías escritas sobre los cuidados del paciente con patología espinal. • El diseño de sesiones clínicas y otras actividades científicas (sesiones, conferencias, asistencia a cursos, congresos etc.). • La realización de un trabajo de investigación. • La evaluación del proceso de aprendizaje en los términos previstos por el director del programa. 5 • La supervisión y promoción de las actividades interdisciplinarias realizadas. 4.2.3 Recursos 4.2.3.1 Recursos humanos Director del programa, jefes de sección, médicos de planta, enfermeras, personal técnico administrativo y pacientes externos e internos. 4.2.3.2 Recursos materiales Sala de internación, sala de residentes, consultorio externo, quirófanos, laboratorio de microcirugía, aulas, instrumental específico, internet, computadoras, biblioteca, videoteca y medios audiovisuales (cañón de proyección, retroproyector, televisor y videograbadora). 4.2.3.3 Instituciones asociadas Clínica de la Sagrada Familia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 5. OBJETIVOS GENERALES Al finalizar el programa el becario podrá • Conocer los fundamentos anatómicos, fisiológicos, biomecánicos y patológicos de las enfermedades más complejas de la columna vertebral y la médula espinal. • Adquirir los conocimientos para realizar diagnósticos diferenciales y manejar las enfermedades menos prevalentes en el consultorio. • Comprender las indicaciones, beneficios, riesgos y evolución de las intervenciones terapéuticas (médicas y quirúrgicas), basadas en la evidencia. • Adquirir las destrezas necesarias para resolver quirúrgicamente las enfermedades menos prevalentes y las técnicas más complejas de artrodesis, artroplastia e instrumentación. • Adquirir un perfil académico con predisposición a interrogarse sobre los problemas relacionados con la subespecialidad, a participar en la formación de pre y postgrado y a liderar estableciendo pautas de tratamiento ante la comunidad. 6 6. EVALUACIÓN La evaluación de los objetivos generales se realizará al finalizar el programa y estará a cargo de los directores del programa. 6.1.Objetivos de conocimientos Los objetivos de conocimiento se evaluarán mediante un examen oral. Para ser promovido el becario deberá cumplir con el objetivo propuesto. 6.2.Objetivos de destrezas Los objetivos de destrezas se evaluarán por criterio mediante escalas de evaluación global. Para ser promovido el becario deberá cumplir con el objetivo propuesto. 6.3.Objetivos de actitudes Los objetivos de actitudes se evaluarán por criterio mediante una lista de control o cotejo binaria Para ser promovido el residente deberá cumplir con el objetivo propuesto. 7. RECOMENDACIONES TEÓRICO-PRÁCTICAS Conocimientos y procedimientos a proveer y desarrollar. 7.1. Anatomía espinal Columna vertebral • • • • • • Occipito cervical Cervical Torácica Lumbar Sacra Pelviana Contenidos intraespinales • Médula espinal 7 • • Cauda equina Raíces nerviosas (espinales & extraforaminales) Vascularización • • • Árbol vascular (de cráneo a sacro) Médula espinal – raíz nerviosa Pre-sacra Disco intervertebral Facetas Ligamentos Músculos 7.2. Fisiología y fisiopatología relacionada con el envejecimiento, la injuria, la enfermedad y los mecanismos del dolor. Disco intervertebral • Anatomía • Biología (bioquímica / biomecánica) • Envejecimiento • Variantes normales y anormales Mecanismos del dolor Estimuladores bioquímicos del dolor • Tipos • Fuentes Estructuras neurológicas • Ganglio dorsal • Nervio sinovertebral • Ramo dorsal • Ramo central • Raíces / médula espinal Daño de la medula espinal 8 • Mecánico • Químico • Vascular 7.3. Biomecánica Movilidad espinal normal & anormal Estabilidad espinal Inestabilidad espinal Pruebas biomecánicas Balance sagital 7.4. Clínica 1. Historia clínica 2. Examen físico a. Neurológico • Espinal (central / radicular) • Periférico • No espinal b. Movilidad espinal c. Evaluación funcional 3. Historia natural de las enfermedades espinales 4. Diagnósticos diferenciales 7.5. Imágenes Interpretación e indicación de: • Radiografías simples estáticas & dinámicas • Tomografía axial computada 9 • Imágenes por resonancia magnética • Discografía • Imágenes por radioisótopos • Programa “Surgimap” • Estudios neurofisiológicos 7.6. Tratamiento Desarrollo de un plan de diagnóstico y tratamiento, entendiendo la historia natural de: • Dolor cervical, dorsal y lumbar inespecífico • Síntomas radiculares y mielopáticos • Enfermedad degenerativa • Trauma raquimedular • Enfermedades inflamatorias, infecciosas, metabólicas y tumorales • Deformidades • Enfermedades congénitas Colocación e indicación de tractores y halo Reducción de fracturas y deformidades Comprensión de las indicaciones y usos de los diferentes tipos de ortesis Artrodesis espinal: • Comprensión de los principios y los diferentes tipos • Comprensión de la biología y la biomecánica • Conocimiento de las indicaciones • Comprensión de las diferencias del uso entre autoinjerto, aloinjerto y sustitutos óseos Cirugía – abordajes para las regiones occipitocervical, cervical, torácica, lumbar y sacra: • Anterior 10 • Posterior • Anterolateral • Posterolateral • Transtorácico • Tóraco-abdominal • Trans-abdominal • Retroperitoneal • Transoral Procedimientos de descompresión, liberación y/o exéresis: • Discectomía • Laminotomía • Laminectomía • Foraminotomía • Laminoplastia • Corpectomía • Exéresis tumoral extradural, intradural e intramedular • Cierre y plástica dural • Desanclaje medular • Cierre de meningocele • Biopsia vertebral percutánea Procedimientos de artrodesis cervical, torácica, lumbar y sacra: • Intersomática anterior • Intersomática posterolateral • Iintertransversa posterolateral • Posterior • Anterior-posterior Instrumentación: • Abordaje anterior, posterior o lateral 11 • Nivel • Tipo: a. Cables b. Placas c. Barras d. Tornillos e. Cajas f. Espaciadores Cirugía mínimamente invasiva Cirugía asistida endoscópicamente Vertebroplastia - cifoplastia Conocimiento de las complicaciones y posibles tratamientos Conocimiento de la evolución postoperatoria y como evaluarla 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Herkowitz HN, Connolly PJ, Gundry CR, Varlotta GP, Zdeblick TA, Truumees E. Resident and fellowships guidelines: educational guidelines for resident training in spinal surgery. Spine 2000; 25:2703-4. 2. Mezzadri JJ. "Educar" en cirugía de columna. Rev Argent Neuroc 21:79-84, 2007. 3. Mezzadri JJ. Proyecto para un título de especialista: “neurocirujano especializado en cirugía de columna”. Rev Argent Neuroc 24:217-222, 2010. 4. Mezzadri JJ, Gardella JL. Cirugía de columna: con una nueva identidad ? Rev Argent Neuroc 17:39-42, 2003. 5. Programa Oficial de la Especialidad de Neurocirugía. 5825 ORDEN SCO/847/2008. Boletín Oficial del Estado N° 77, pp. 17972-86. Madrid, http//www.neurocirugía.com/residencia/static.php?page=programa 2008. España.