Sello de Registro de entrada Consejería de Economía y Empleo Dirección General de Energía y Minas EXPEDIENTE: Nombre/Razón social: DNI/NIE/NIF: DATOS DEL SOLICITANTE Domicilio (calle): Número: Escalera: Piso: Localidad: Puerta: Código Postal: Término Municipal: Provincia: País: Teléfono: Fax: Correo electrónico: Representante: DATOS DEL REPRESENTANTE DNI/NIE: Domicilio (calle): Número: Escalera: Piso: Localidad: Puerta: Código Postal: Término Municipal: Provincia: País: Teléfono: Fax: Correo electrónico: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES □DOMICILIO DEL SOLICITANTE Nombre de la instalación: DATOS DE LA INSTALACIÓN Código IAPA: n.º 2476 Modelo: n.º 4345 434345 SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE UNA INSTALACIÓN EN EL REGISTRO DE INSTALACIONES DE DISTRIBUCIÓN AL POR MENOR: INSTALACIONES HABILITADAS PARA EL SUMINISTRO DE COMBUSTIBLES Y CARBURANTES A VEHÍCULOS, E INSTALACIONES DE SUMINISTRO A INSTALACIONES FIJAS PARA CONSUMO EN LA PROPIA INSTALACIÓN Emplazamiento: Código ctra. Y margen: □DOMICILIO DEL REPRESENTANTE Tipo de instalación (gasolinera o gasocentro): Código postal: Término municipal: Nº de REI: Provincia: Recuperación de vapores: Aseguramiento del suministro (Contratos con operadores): Existencias mínimas de seguridad (m3): Régimen de Atención al público (con o sin personal y horario): Número de productos: Depósitos (volumen): Mangueras : Listado de los vehículos de reparto ( gasocentros): SOLICITA: De conformidad con la Le y 34/1998, de 7 de octubre, del sector de hidrocarburos, el Real Decreto 1905/1995, de 24 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento para la distribución al por menor de carburantes y combustibles petrolíferos en instalaciones de venta al público, Real Decreto 2085/1994, de 20 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones petrolíferas, ITC-IP-04 para gasolineras o ITC-IP-02 para gasocentros, Orden de 31 de enero de 1996 y O rden de 29 de abril de 1997 de la Consejería de Indus tria, Comercio y Turismo, la tramitación de los siguientes procedimientos (marcado con una X) : DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS C/ Jacinto Benavente, nº 2-2ª planta 47195-Arroyo de la Encomienda (Valladolid) Página 1 Consejería de Economía y Empleo Dirección General de Energía y Minas Para lo cual se acompaña la siguiente documentación: □ Justificación del cumplimiento de los requisitos de seguridad Industrial (ITC-IP-04 para gasolineras o ITC-IP-02 para gasocentros). Inscripción de las instalaciones en el registro Industrial o justificación de las mismas. □Justificación del cumplimiento de las existencias mínimas de seguridad. □Documentación de los Vehículos de reparto (gasocentros). DOCUMENTACIÓN QUE YA OBRA EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN (INDIQUE EXPEDIENTE) Código IAPA: n.º 2476 Modelo: n.º 4345 □INSCRIPCIÓN DE LA INSTALACIÓN □CAMBIO DE TITULAR □BAJA DE LA INSTALACIÓN □El solicitante AUTORIZA a la Consejería de Economía y Hacienda para obtener directamente y/o por medios telemáticos la información que estime precisa para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos de esta solicitud. De conformidad con lo establecido en el artículo 5ª de la Ley Orgánico 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los intereses de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA- DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS, Avda. Reyes Leoneses, 11, 24008 León, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. En……………………..…, a …….. de ……………..….. de …………………… Firma del solicitante o representante Fdo:………………………………… IMPRIMIR DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS C/ Jacinto Benavente, nº 2-2ª planta 47195-Arroyo de la Encomienda (Valladolid) Página 2