ACTA DE ELECCIÓN DE DELEGADOS/DAS DE PREVENCIÓN

Expediente Núm:
ACTA DE ELECCIÓN DE DELEGADOS/DAS DE PREVENCIÓN
(*) Campos obligatorios
Número de acta:
provincia
nº de orden
Fecha de la votación:
1. CENTRO DE TRABAJO/UNIDAD ELECTORAL
Nombre (*):
C.I.F.(*):
Dirección:
Nº inscripción S. Social:
Municipio (*):
Teléfono:
Provincia (*):
Cód. Postal:
Actividad económica principal (CNAE):
Convenio:
2. EMPRESA (si es diferente del centro de trabajo)
Nombre o razón social:
C.I.F. o D.N.I.:
Domicilio:
Provincia (*):
Municipio (*):
3. DATOS REFERIDOS A LAS ÚLTIMAS ELECCIONES SINDICALES
Número de acta:
provincia
Fecha de la votación:
nº de orden
4. NÚMERO DE DELEGADOS/DAS DE PREVENCIÓN
Número:
5. MÉTODO DE ELECCIÓN
Entre delegados/miembros comité
SI
NO
Número:
Directo por trabajadores
(cuando no hay representación, dis. asic. 4ª Ley 31/95)
Otro sistema
(por convenio o acuerdo, art. 35.4 Ley 31/95)
SI
NO
Número:
SI
NO
Número:
ACTA DE ELECCIÓN DE DELEGADOS/AS DE PREVENCIÓN
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6. DELEGADOS/AS DE PREVENCIÓN
D.N.I.
NOMBRE Y APELLIDOS
ORGANIZACIÓN
SINDICAL
SEXO
FECHA
NACIMIENTO
ANTIGÜEDAD
(meses)
VOTOS
Los abajo firmantes, certificamos la veracidad de los datos referidos a la elección de delegados/as de prevención en el mencionado centro
de trabajo.
D/Dª
D/Dª
D/Dª
Presidente/a del comité de empresa
Secretario/a del comité de empresa
Delegado/a de personal 1
Delegado/a de personal 2
Presidente/a de la mesa sectorial
Secretario/a de la mesa electoral
(firma)
D.N.I.
Delegado/a de personal 3
(firma)
(firma)
D.N.I.
D.N.I.
COMUNICACIÓN AL SOLICITANTE
El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley.
Podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones
previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante el departamento competente en materia de Dirección General de Trabajo de la Administración de la Comunidad
Autónoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley.
Autorizo
No autorizo
a Dirección General de Trabajo para recabar los datos y documentos que obren en poder de las distintas Administraciones Públicas que sean necesarios
para la resolución de la presente solicitud.
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