Estudio de Caso: Comparación biomecánica entre métodos de

Estudio de Caso: Comparación
biomecánica entre métodos de
transferencia en el Manejo Manual de
Pacientes
Pinto, Rodrigo
Departamento de Ergonomía/ ACHS/ Vicuña Mackena 152/Chile/ F: 6582770/
rpinto@achs.cl
Córdova, Víctor
Departamento de Ergonomía/ ACHS/ Vicuña Mackena 152/Chile/ F: 6582707/
vcordova@achs.cl
Silvestre, Rony
Unidad de Biomecánica/ ACHS/ Vicuña Mackena 152/Chile/ F:6583850/
rsilvestre@achs.cl
RESUMEN
El objetivo principal de este estudio fue comparar la actividad eléctrica muscular
producida en la zona lumbar durante la transferencia de un paciente desde la cama
a la silla de ruedas utilizando tres técnicas diferentes: Técnica A, seleccionada por
el auxiliar, Técnica B, dirigida (con instrucción) y Técnica C, utilizando un
dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento). Se realizó un ensayo con la
participación de un auxiliar de enfermería y un paciente. Se utilizó Electromiografía
(EMG) de superficie con el fin de evaluar la actividad muscular paravertebral en
cada una de las condiciones. En las acciones donde la señal electromiográfica fue
mayor se aplicó el método REBA [3] para
cuantificar el riesgo asociado a
sobrecarga postural. Los resultados indican que la menor actividad muscular
promedio se produce al aplicar la técnica que utiliza un dispositivo de ayuda. Por
otra parte las acciones con una mayor actividad Electromiográfica fueron: sentar al
paciente (técnica A) y levantar al paciente decúbito supino a posición sedente
(técnica C), en ambas condiciones, el método REBA muestra valores considerados
no-tolerables. El estudio permite sugerir, para este caso en particular, la utilización
de tablas de deslizamiento en la transferencia de cama a silla de un paciente.
Palabras claves: manejo manual
deslizamiento, EMG, ergonomía
de
pacientes,
dolor
lumbar,
tablas
de
INTRODUCCIÓN
A nivel internacional, el personal sanitario (enfermeras junto a sus colaboradores),
es uno de los sectores laborales con mayor incidencia de dolor lumbar [5,6,7,8]. El
medio Chileno no está ajeno a esta situación , las estadísticas reflejan que este
problema ocupa el segundo lugar de importancia en los trastornos de salud
referidos por personal de enfermería y técnicos paramédicos [1].
Diversos estudios han analizado el riesgo de dolor lumbar en las técnicas de manejo
manual de pacientes [2,7]. Desde un punto de vista biomecánico, la mayor parte
de las maniobras que requieren el uso del cuerpo para manejar pacientes tienen
riesgo músculo-esquelético alto [6]. Las tareas más frecuentes que implican estas
labores son reposicionar a un paciente en su cama, transferirlo desde una cama a
una silla o viceversa y desde una silla al baño [6]. Para controlar este problema se
han desarrollado algunos dispositivos de ayuda menor (por ejemplo, tablas de
deslizamiento)que ,en teoría, reducirían el estrés biomecánico sobre la zona
lumbar.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
General
Comparar la actividad eléctrica muscular producida en la zona lumbar durante la
transferencia de un paciente desde la cama a la silla utilizando tres técnicas
diferentes: técnica A, seleccionada por el sujeto, Técnica B, dirigida (con
instrucción) y Técnica C, Utilizando un dispositivo de ayuda menor (tabla de
deslizamiento).
Específicos
1. Comprobar la utilidad de las tablas de deslizamiento en la disminución del
estrés biomecánico sobre la zona lumbar
2. Establecer cómo influye la instrucción sobre el correcto uso de la mecánica
corporal en la actividad eléctrica muscular de la zona lumbar
3. Obtener el riesgo relativo por sobrecarga postural en las acciones donde la
señal EMG fue mayor.
MATERIALES Y MÉTODOS
Equipamiento:
Se utilizó un equipo de EMG Bagnoli 8 Deldys, para evaluar la actividad muscular
paravertebral. Se evaluaron 4 canales dispuestos en los músculos erectores
espinales (multífidos e iliocostal).
En forma independiente se utilizó el método REBA para evaluar el riesgo por
sobrecarga postural en las acciones donde la actividad electromiográfica fue mayor
(valor RMS elevado)
Las técnicas fueron registradas con una cámara de video para su posterior análisis.
En la ejecución de la técnica C, se utilizó una tabla de deslizamiento de medidas 60
cm de largo por 25 cm de ancho (ver figura 1).
Figura 1. Tabla de deslizamiento utilizada en la técnica C.
Sujetos de estudio:
Se seleccionó una auxiliar paramédico del Hospital del trabajador de Santiago
(HTS), que realiza habitualmente tareas de Manejo Manual de Pacientes (MMP). Sus
datos y características se detallan a continuación:
Auxiliar:
Género:
Cargo:
Área de trabajo:
Edad :
Estatura:
Peso:
Antigüedad en el cargo:
Femenino.
Auxiliar Paramédico
Lesionados medulares. HTS.
50 años
1,50 m.
59 Kg
10 años
Un paciente del área neurología que realizaba terapia física en el HTS fue requerido.
El nivel de cooperación con el Auxiliar fue mínimo, exceptuando si el Auxiliar de
manera voluntaria le entregaba instrucciones precisas conociendo su capacidad
funcional. Las características del paciente se detallan a continuación:
Paciente:
Género:
Edad:
Estatura:
Peso:
Diagnóstico:
Masculino
38 años
1,69 m.
88 Kg.
Secuela Post TEC, Hemiplejia FBC izquierda.
Procedimientos
La altura de la cama se estableció en relación a la comodidad del Auxiliar. La silla
se dispuso paralela a la cama sin el apoya brazos por el lado de la movilización y
frenada.
La aplicación de las técnicas fueron realizadas de manera consecutiva (A,B y C)
considerando 5 minutos de descanso entre cada una.
Las técnicas utilizadas se describen a continuación:
a) Técnica A: seleccionada por el auxiliar:
Paciente decúbito supino, se le solicita al auxiliar que lo transfiera desde la cama a
la silla de la manera que ella lo realiza habitualmente en el área donde se
desempeña.
El auxiliar primero baja las piernas del paciente, luego lo toma de la mano derecha
(funcional) para llevarlo a la posición sedente realizando este esfuerzo con su brazo
derecho y en parte con la musculatura del tronco. Luego el auxiliar toma con
ambas manos al paciente de la cinta del pantalón para llevarlo a la posición bípeda,
maniobra en la que el paciente tiene apoyados los pies en el piso, cooperando en
la fase de levantamiento. Por último el auxiliar realiza flexión de tronco para
acompañar el movimiento y sentar al paciente.
Se evalúa la actividad muscular de erectores espinales (EMG) en las siguientes
acciones:
1. Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente.
2. Levantar al paciente de posición sedente a bípeda.
3. Sentar al paciente en la silla.
b) Técnica B: dirigida (con instrucción):
Paciente decúbito supino, se entregan las siguientes instrucciones verbales, previo
a una demostración práctica:
Posicione al paciente a decúbito lateral izquierdo, en esta posición
dóblele las rodillas.
Lleve al paciente a la posición sentado siguiendo la siguiente secuencia:
entrelace las rodillas con una mano y con la otra el cuello del paciente,
en la medida que bajen las rodillas lleve el tronco hacia arriba.
Posiciónece lo más próximo al paciente con la pierna derecha más
adelante que la izquierda y base de sustentación amplia.
Dígale al paciente que entrelace sus manos alrededor de sus hombros.
Sujete firmemente al paciente de la cintura
Flecte las rodillas y mantenga la espalda lo más derecha posible en el
momento de levantarlo. Intente realizar la fuerza con las piernas y no
con el tronco aprovechando el contrapeso del paciente.
Posicione al paciente en la silla sin realizar rotación de tronco sino que
movilizado los pies.
Se evalúa la actividad muscular de erectores espinales (EMG) en las siguientes
acciones:
1. Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente.
2. Levantar al paciente de posición sedente a bípeda.
3. Sentar al paciente en la silla.
c) Técnica C: Uso de dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento)
Paciente decúbito supino, se realiza una demostración práctica previa. Luego se
instruye al Auxiliar de llevar al paciente a la posición sedente (al igual como lo
realizó en la técnica B. Posteriormente, se posiciona una tabla de deslizamiento
bajo el paciente. Se le solicita que trasfiera al paciente hacia la silla utilizando la
tabla de deslizamiento.
Se evalúa la actividad muscular de erectores espinales (EMG) en las siguientes
acciones:
1. Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente.
2. Posicionar tabla bajo paciente
3. Deslizar paciente a la silla.
En las acciones donde la actividad EMG fue mayor (RMS alta) se aplicó el método
REBA para evaluar el riesgo por sobrecarga postural
RESULTADOS
Los resultados indican una mayor actividad eléctrica muscular promedio en la
técnica A (seleccionada por el auxiliar) con un valor RMS de 1,12 mv. Seguida de la
técnica B (técnica dirigida) con un valor RMS de 1,04 mv y de la técnica C (uso de
dispositivo de ayuda menor) con un valor de RMS 0,78 mv. El detalle de los
resultados y de los valores promedio se ilustran en la tabla Nº 1.
Tabla Nº1. Resumen de los resultados EMG en las diferentes técnicas y acciones,
se destacan en negrita las acciones con una mayor señal EMG (RMS).
Técnicas
A. Seleccionada
por Auxiliar
B. Técnica dirigida
(con Instrucción)
C. Con tabla de
deslizamiento
Acciones
1. Levantar al
paciente de cúbito
supino a posición
sedente
2. Levantar al
paciente de
posición sentado a
bípeda
3. Sentar al
paciente
Valores
RMSEMG
(mv)
1.02
Valores
promedio por
técnica (mv)
Coeficiente
de
Variación(CV)
1,12 (0,337)
30,01%
1,04 (0,387)
37,08%
0,78 (0,66)
84,62%
0.85
1.50
1. Levantar al
paciente de cúbito
supino a posición
sedente
2. Levantar al
paciente de
posición sentado a
bípeda
3. Sentar al paciente
1.00
1. Levantar al
paciente de cúbito
supino a posición
sedente (con
instrucción)
2. Posicionar tabla
bajo glúteo del
paciente
3. Deslizar paciente
a silla.
1.54
0.68
1.45
0.45
0.35
Las acciones donde se obtuvo una mayor señal EMG fueron: sentar al paciente
(Técnica A) y Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente (Técnica C).
En ambos casos se aplicó el método REBA para cuantificar el riesgo músculoesquelético por sobrecarga postural de dichas acciones. Las tablas Nº2 y Nº3
resume la puntuación REBA y señalan el nivel de riesgo asociado.
Tabla Nº2. Puntuación REBA en la acción de “sentar al paciente” (técnica A).
Puesto evaluado
Segmento
evaluado
Evaluación
Puntaje
asignado
Tronco
Flexión entre 20-60º
3
Cuello
Extensión 20º
2
Piernas
Soporte unilateral al
momento de la carga
2+1
Carga/ Fuerza
Superior a 10Kg+
instauración brusca
2+1
Brazos
Entre 45-90º flexión a favor
de la gravedad
Antebrazos
Menos de 60º
3-1
2
Muñeca
Entre 0- 15º de flexión +
desviación lateral
Acoplamiento
Malo (posible pero no
aceptable)
2
Actividad
Posturas inestables
1
1+1
Resultado Puntaje Total = 11 (Equivalente a nivel
de acción 4 )
Nivel de riesgo “muy alto” . Actuación inmediata
Tabla Nº3. Puntuación REBA en la acción de Levantar al paciente decúbito supino a
posición sedente (técnica C).
Puesto evaluado
Segmento
evaluado
Evaluación
Puntaje
asignado
Tronco
Flexión entre 20-60º
3+1
Cuello
Flexión 20º + rotación
2+1
Piernas
Soporte bilateral momento
de la carga
Carga/ Fuerza
Superior a 10Kg+
instauración brusca
1
2+1
Brazos
Entre 0-20º flexión
1
Antebrazos
Entre 60º y 100º flexión
1
Muñeca
Entre 0- 15º de flexión +
desviación lateral
Acoplamiento
Malo (posible pero no
aceptable)
2
Actividad
Posturas inestables
1
1+1
Resultado Puntaje Total = 11 (Equivalente a nivel
de acción 4 )
Nivel de riesgo “muy alto” . Actuación inmediata
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En relación a los valores promedio por técnica se puede concluir que la técnica que
genera menor actividad eléctrica muscular sobre la zona lumbar es la C (uso de
dispositivo de ayuda) . Al comparar la técnica A (seleccionada por el Auxiliar) con la
B (dirigida) no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p<0,05),
en este caso se concluye que la aplicación de la técnica dirigida (con instrucción)
basada en principios de mecánica corporal no fue relevante en la disminución de la
actividad eléctrica muscular en la zona lumbar. Cabe destacar que existe evidencia
que indica que la carga biomecánica lumbar podría disminuir hasta niveles
permisibles cuando, a través de un proceso sistemático de capacitación, se pasa
desde una técnica de manejo manual auto-seleccionada (preferida), hacia una
técnica recomendada; basada en principios de manejo manual de carga y mecánica
corporal [7].
Por otra parte al analizar los resultados de las acciones particulares de cada técnica
encontramos que la mayor señal EMG se encuentra al Levantar al paciente de
cúbito supino a posición sedente con instrucción (técnica C) y al sentar al paciente
(técnica A), ambas acciones representan un nivel de riesgo muy alto por
sobrecarga postural según REBA.
Es importante señalar además que las acciones que obtuvieron la menor señal
EMG: Posicionar tabla bajo glúteo de paciente (técnica C) y deslizar paciente a silla
(técnica C), se obtuvieron con el uso de la tabla de deslizamiento. De acuerdo a
este resultado y con las limitaciones propias del estudio, es recomendable en el
momento de transferir un paciente de la cama a la silla utilizar esta técnica que
incluye la utilización de un dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento).
Futuras investigaciones deberían considerar un conjunto más amplio de elementos
de ayudas simples y un mayor número de sujetos de estudio.
REFERENCIAS
1. Córdova, V.; Hevia, J.; Pérez, E. (2005). Evaluación ergonómica del sistema de
cuarto turno utilizado en el sector de la salud chileno. Proceedings of 2º Simposio
Internacional de Prevención de Riesgos Profesionales y Salud Laboral. 30 de
noviembre al 2 de diciembre. Santiago de Chile.
2. Daynard, D.; Yassi, A.; Cooper, JE. ; Tate, R.; Norman, R.; Wells, R. (2001).
Biomechanical analysis of peak and cumulative spinal loads during simulated
patient-handling activities: a substudy of a randomized controlled trial to prevent
lift and transfer injury of health care workers. Applied Ergonomics. 32:199-214.
3. Hignett , S.; McAtammey, L. (2000). Rapid Entire Body Assessment (REBA).
Applied Ergonomics. 31:201-205.
4. Hignett, S. (2003). Intervention strategies to reduce musculoskeletal injuries
associated with handling patients: a systematic review. Occupational and
Environmental Medicine. 60:e6
5. Knibbe, JJ.; Knibbe, NE. (1996) . Dolor de espalda. Cómo identificar y prevenir el
problema en profesionales de Enfermería. Rol de Enfermería. 210:57-64
6. Marras, W.; Davis ,K.; Kirking, C.; Bertsche ,P. (1999). A comprehensive
analysis of low back disorder risk and spinal loading during the transferring and
repositioning of patients using different techniques. Ergonomics. 42(7):904-926.
7. Schibye, B.; Hansen, A.; Knudsen ,CT.; Essendrop, M.; Böcher, M.; Skotte, J.
(2003). Biomechanical analysis of the effect of changing patient-handling
technique. Applied Ergonomics. 34:115-123.
8. Zhuang, Z. ; Terrence, J.; Hongwei, H.; James, C.; Gerald, R.
(1999).
Biomechanical evaluation of assistive devices for transferring residents. Applied
Ergonomics. 30:285-294.