Formulario afiliación Obra Social (Optante)

OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ESTACIONES DE SERVICIO, GARAGES,
PLAYAS Y LAVADEROS AUTOMÁTICOS DE LA PROV. DE SANTA FE
Personería Gremial Nº 333
(Zona de actuación en toda la prov. de Santa Fe)
Resolución Nº 2225/82 (INOS) – Registro Obras Sociales Nº 1/2290
Riobamba 1069
Tel.: (0341) 4815552
Rosario (2000)
DECLARACIÓN JURADA AFILIADO OPTANTE
A los efectos de hacer uso del Servicio Médico Asistencial emergente de la Ley Nº 23660, declaro bajo juramento que
los datos que a continuación detallo, son los verdaderos según mi leal saber y entender.
TITULAR
FECHA
Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………Nº de Socio:…………………………..
Nacionalidad:………………………………………….Fecha de Nac.:….../………../……....Estado Civil…………………………………….
DNI/LC/CI/LE:.............................................Grupo Sanguineo:..........................Dador de Sangre
si
no
Domicilio:........................................................Localidad:........................................Provincia:................................................
Telefono:.......................................................Celular:............................................Nivel de estúdio:....................................
Cuil:..............---................................---................Fecha Ingreso:........./.........../............
Datos de la Esposa
Apellido y Nombre:………………………………………………………………………………………………………..………………………………………..
Nacionalidad:………………………………………….Fecha de Nac.:….../………../……....Estado Civil…………………………………….
DNI/LC/CI/LE:.............................................Grupo Sanguineo:..........................Dador de Sangre
si
no
Celular:..........................................................Nivel de estúdio:........................................
Trabaja:
SI
NO
Datos de los Hijos
APELLIDO Y NOMBRES
FECHA NAC.
NACIONALIDAD
TIPO Y Nº DOC.
NIVEL
ESTUDIO
GRUPO
SANG.
DADOR
S/N
Datos de la Empresa
Razón Social:………………………………………………………………………………Nº de CUIT: ..............---................................---................
Domicilio:…….………………………………………………………………………………Localidad:......................................................................
Departamento:……………………………………………………………………………Telefono: ......................................................................
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR EN FOTOCOPIAS: TRES ÚLTIMOS RECIBOS DE SUELDOS; DNI DE TODOS LOS INTEGRANTES DEL
GRUPO FAMILIAR; 1ª Y 2ª HOJA; LIBRETA O ACTA DE MATRIMONIO O CERTIFICACIÓN DE CONCUBINATO DE TRIBUNALES QUE ACLARE EL
ESTADO CIVIL DE LOS DOS; SI ALGUNO ES DIVORCIADO ADJUNTAR SENTENCIA DE DIVORCIO; PARTIDA DE NACIMIENTO DE LOS HIJOS.
MAYORES DE 21 AÑOS CERTIFICADO DE ESTUDIOS.
……………………………………….. ………...
Firma del Interesado
………………………………………..……….
Aclaración