Tesis Profesional

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
USO INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE
ARTRODESIS DE COLUMNA VERTEBRAL
Revisión Bibliográfico de los 2 Últimos Años
Tesis Profesional
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
VERACRUZ. VER.
1985
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
USO INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE
ARTRODESIS DE COLUMNA VERTEBRAL.
Revisión Bibliográfica de los 2 Últimos Años
Tesis Profesional
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA
VERACRUZ. VER.
1985
A la memoria de mi Medra»
Sra. María Rodríguez de Avila
Cbn profundo amor y respeto»
A mi Hermanat
Sra. Hilda Avila do Rosoy.
MD 7073
A mi Director de Tesis:
Dr, Raymundo Fernández ChacóYu
En agradecimiento a l asesoramionto
y sugeroncias que r e c i b í de ál para poder r e a l i z a r esto trabajo»
H
mi Honorable Juradoi
Dr» Roberto Lflpoz Poroa,
Dr. 3ulio Díaz Castro*
Dr, Raymundo Fernández chocan
Í N D I C E
PAGS. No,
ANATOMÍA
1
HISTORIA
26
KINESIOLOGIA
;..
EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA..
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
28
39
...;
54
ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
La columna vertebral es un Árgano do característicos espucialesen toda la economía, tanto para su organización anatómica, como por su función, ya que al mismo tiempo de estar constituida por varios —•
piezas individuales, actóan en gran parto, como un solo Árgano, sin «•
que cada vértebra pierda por ello, su individualidad»
Como todos los árganos óseos del cuerpo, la columna vortobral
—
tiene dos objetos básicos» Protección y sostén. La función do protooción la desarrolla sobre la modula espinal y la de sostén bósicomuntu
sobre la posición blpida dol cuerpo humano.
Desde este punto do vista funcional, dividimos lo oolumnn vurtobral en dos partes, pora su ostudio anatómicoi Contionuntu ( rupruaun
tado por las vértebras, articulaciones que los unon, moaculos quo onella se insorton, vosos y norvlos) y Contenido (formado por lo modula
espinal y sus onvolturas), rovisando dospués las rolaoionos dol órgano en su totalidad»
I.- CONTINENTE
Las vértebras comienzan a formarse da lis 45 a 60 días du vida intraurerina, haciéndolo a partir do centros do osificación, ul primo.
1
ro do los cuáles correspondo a la XII vértebra dorsal y o partir do ahí van aparocióndo hacia arribo y hacia abajo on las vértobras co**»~
rrespondiontos.
En la columna vortobral so distinguen cuatro rugiónos» corvicalconvexa hacia delantej dorsal, cóncavaj lumbar, convoxa, y sccrococcí
gca céncava.
Comprando 26 huosoet 24 vértobras verdaderas, ol sacro y ol 0(5ccix. Hay vértebras corvicalus, 12 dorsalos y 5 lumbnros,
Caractoros comunus da las vértobras,Toda vértebra presenta on su llnoe modiat lo, cuurpoj 2o, un ngj¿
jaro que concurre a formar ol conducto raquídeo; 3o, uno apéfisis uspinosa* En las partos letoralus y do dolanto atrás so oncuuntrct lo,ol pedículo, quo sopara los agujeros ds conjunción| 2o, dos uacotaduras quo forman con las do las vértebras vecinas los agujoros du c o n junción; 3o, la apófisis trnnsvorsoj 4o, dos apófisis articularos!
—
5o. la lámina que constituye la pared posterior del conducto raquíduu.,
2
CARACTERES DISTINTIvGS DE LAS VERTEBRAS DE CADA REGIÓN.
Vórtobras cervicales,El cuerpo está realzado por cada lado por una ospucio dt¡ ganchoque se articula con la vdrtcbra que asta por encima. El agujara os —•
triangular* La apófisis espinosa os corta, casi horizontal y bifurcada. Los pedículos son dalgados» Las apófisis transversos ostrtn situadas a los lados del cuorpo, son cortas bifurcadas en su vórtice y pr¿¿
vistas do un agujero en la baso. Las apófisis articularos supuriorus—
miran hacia atrás y arriba; las inferiores adelante y abajo, lns lámj»
ñas son dolgadas y alargadas on sentido transversal,
Vórtobras dorsales.A cada lado del cuorpo se oncuontran dos somicaritas articulara*
que so articulan con las costillas. El agujero os poquoHo y rodando»La apdfisis ospinosa os larga, abliguo hacia abajo y detrria, y nu Ül*
furcada. Los pedículos están más aproximados a la corrí supurior dol •
cuorpoj sus escotaduras suporioros son más pequeñas quo lns inferió*»»
res. Las apófisis transversas son largas, Jo vórtice voluminoso, combadas hacia atrás, provistas por dolante do una facota articular para
la tuberosidad do la costilla. Las apófisis articularos infurioros no
3
existen, son carillas talladas en la cara anterior do los láminas» —•
mientras quo las apófisis articulare superiores son delgadas, constr\Q
tes y agudas. Su cara articular mira hacia atrás y un poco afuera,
—
Las láminas son gruesas,
Vártobras lumbares,El cuerpo os muy voluminoso. El agujero tiene la formo do un
—
triangulo equilátero. Los apófisis ospinosa os horizontal, cundriláto,
ra, provista en su vórtice do un tubárculo voluminoso. Los pudlculos»
están más próximos a la coro superior del cuorpo. Loa oscotoduros suporioros son tros veeos más poquoños quo las inferiorus. Los apófisis
transvorsas son dolgadas y do dirección trnnsvorsol. Los apófisis nr*
ticularos suporioros catán soparados entre sí por una distancio mayor
quo la que sopara a los inferioros, Tienon unn concavidad quo mira ha.
cia atrás y adontro para artieulorso con las apáfisis ortioulnrus inforioros, quo son cónvoxos on sontido inverso. Las apófisis nrtiouloros suporioros presentan on su bardo posterior un tubárculo asoo, lia
mado tubárculo apofisiario.
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CARACTERES PARTICULARES DE ALGUNAS VERTEBRAS.
Atlns.- El cuerpo os ruomplazado por ol arco nntoriur, quo p r e senta por Jolantu un tubérculo y por Jotrrts una corilln articular para la apófisis odontoidus. El agujoro aloja la apófisis oJontoiJus y—
la moJula espinal. La apófisis espinosa esta roprasontatla por un t u bérculo, situado on ol cantro Jol arco postorior, A cada laJo Jol non
joro ss encuentran las masas laterales del atlas* Situadas en las extremidades del arco anterior» presentan rugosidades on su cora interna para inserción del ligamento transverso. En su cara externa so oocuentra la apófisis transversa, voluminosa, triangular y atravesada en su base por la arteria vurtobral. En su cara suporior ostdn loa ••
cavidados glenoidoas, que se articulan con los cóndilos dol occipital.
La carilla articular inferior está situada en la cara opuoataj os pljj
na y mira adentro y abajo. Inmediatamente por detrás do las mr.sno laterales so encuentran dos escotaduras| la suporior muy profundo» aloja la arteria vertebral. Las láminas irrogularmonto cillndrioae» so roúnen para formar el arco postorior del atlas, mucho mnyor quu ol ají
terior.
Axis.- Su cuerpo es pequeño y coronado por un saliontej apófisis
i
odontoidos, quo ofrece un cuollo y una cabeza. La caboza prasonta por
dolante una gaceta particular para ol arco anterior del atlas; por d¿
tras tione une carilla estriada transversalmento, sobro la qua so do¿
liza el ligamonto transverso»
El agujero tiuno forma do corazón de naipe, cuyo ver tico ostá ha
cia atrás. La apófisis ospinosa as muy dosarrollado y ofraco loa miamos caracteres quo las rostantos vertebras cervicales» Lo apófisis
—
transversa pequeña está purforada por un ngujoro en su basu» su várti^
ce tiene un solo tubárculo. La facota articular superior| cincha» ipla
nada, mira hacia arriba y afuera y so articula oon el atlas» Lo fooota articular inferior os análoga a lo de las otras vártubms curvioolos y ostá separada du la superior por la apófisis transversa, Ln oscotadura suporior apenas ostd marcada) la inferior tione la misma pro
fundidad quo en las otras vártobras de esta rogión. El podiculo uo -*
grueso y oponas so difarénela da las láminas que tienen la forma c o mún a la do las vártubras rostnntos»
Sáptima vertebra cervical o prominonto,- Se distingue! lo» por BU apjl
fisis ospinosa, muy larga y unituborculoea» 2o. por su apófisis trans
versa en cuyo vórtice casi no su nota la bifurcación»
6
Primera vórtobre dorsal,- El cuorpo presenta una corilla r.rtioulnr _^
completa a los lados para la primara costilla y una poquofia parto docarilla articular para la sogunda costilla»
Dúcima dorsal,- Alta la samicarilla articular dol cuorpo.
Undécima dorsal»- Amplia carilla costal complata, o los lados dol cuorpo; la apófisis transversa rudimentaria carece do carilla nrticulor,
Duodócima dorsal»- Los mismos caractoros; además, los apófisis ortiqy,
lares inforioros son somojantüs a las do las vórtobros lumbnrus»
Quinta lumbar»- Cuerpo más grueso por dolante; la coro inforior os o»
blicua hacia abajo y adulante; las apófisis articularos inforioros ojg,
tan muy separados»
Sacro (impar» 4 caras» baso y vórtico).
Cara anterior.- Cóncava» prusonta on la linea media cuatro lfnons
—
transversales que representan la unión de las vórtubrns sncrr.s y u s —
tan separando las suporficios corrospondiontos al cuorpo du diohns
—
vertebras, A cada lado, cuatro agujeros sacros anterioras (ramas nnto
riores do los cuatro primores nervios sacros). Estos agujaros so continúan hacia afuera por unos cañólos lisos que alojan o diohos norvios. Entro estos canales se ven unos suporficios, on las quu so insor»
7
tan el músculo piramidal.
Cara posterior.- Convexa, prosanto: lo, on la linea mudin, la crostnsacra ( rouniún do las apflfisis ospinosas) 2o, a crido. lodO0 les canrvIQS sacros ( rounidn do lns láminas) 3o, más afuero, unn sorio do tubérculos (apóTisis articularos) 4o. por fuera de fistos, cuntro agujoros sacros postoriores (romas postorioros do lus cuatro primurus nervios sacros) 5o, por fuoro do ostos agujoros, otra soriu do tubflrocelos ( apdfisis transvorsns).
Cara letoralos.- Tridngularus, anchas por arriba, dulgoJos por abajo,
ofrocon; lo, por dolante y arriba, una cara articular rugosa facuta auricular, quo su articula con otra cora análoga dol huuso cuxal; lio,
por dotrá3, unas suporficius irrogulares muy marcadas para lnsoroidndol ligamonto sacroilíaco postoriorf 3o, por absjo, un bordo quo do «
insarcio'n al ligamonto sacrocin"tico mayor.
Baso»- En su llnoa mudia su uncuentran lo, la baso ortioulor ouporior
dol cuorpo do la primora vdrtubra saoraj 2o. al orificio supuriur dol
nonducto sacro; 3o, ol comionzo do la crosta sacro} 4o, lns uecotndu»
ros suporioros do la primera vórtobra sacra; 5o, lns apófisis articularos suporiorus, anchas aplanadas, mirando hacia atris y ndontro pa-
8
ra articularso con la quintes lumbar; 6o» por fuora, las alatns dul
—
sacro, que forman parto de la polvis mayor,
üártico,- lo, uno carc articular transvorsal pnrn ol cóccix* 2o,
por dotras, las dos astas dol sacro, quo so articulan con las dos as»
tas del cóccix poro formar ol último agujoro quo da paso a los Jas új,,
timos norvios sacros? 3o, antro los dos astas, ol orificio inforior dol conducto sacro,Esto contieno lo terminación do la cola do caballo
cuyas prolongaciones solón par los diocisóis agujoros sacros.
El promotorio o ángulo sacrovortobral ostá formado por la uniúndol sacro con la columna vortabral.
Coxis.- (Impar, 2 caras, 2 bordos, baso y vórtice), PuquuPto huo*
so constituido por cuatro vértebras rudimentarias, soldadas entro síquo so articula por su base con ol sacro» al cuál continúa un su d i rección. Por do tras do su base so oncuontron las astas dol cóooix quo
so articulan con los del sacro. La caro antorior correspondo ol reato
y ofroco llnoas transvorsalos quo soparan las falsas vórtobras. La Ojo,
ra posterior, irrogulor, ostá recubiarta por la pial y las in3oroio—
nes del glúteo mayor. Los bordes dan inserción al ligamento sacroclático y al músculo isquiococcigeo. El vértice presta inserción a un
—
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cordón fibroso, sobre 8l cuál se inserta el esfínter extorno del ano»
ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL.
Se dividen en dos grupos articulares extrínsecos o intrlnsocns.
1.- Articulaciones intrínsecasi
Articulaciones de los cuerpos vertebrales,- Los cuerpos do las vértebras prosontan superficies articulares, cuya forma varia un cada
región. Los medios do unión consisten en ligamentos inturósuos y por,¿
fáricos,
A.- Los ligamentos interóseos, discos intorvortebralos o meniscos interauciculares, son fibrocartUagos en cuyo contro oxisto una pulpo.
La parto porifórico ostá formada por tojido fibroso muy oprutodo
y por fibras entrecruzadas.
B.- Los ligamontos porifóricos sont lo. fibras oxtondidno dol —m
bordo inferior do la vdrtobra quo ostá por oncime dol bordo oupuriorde la que ostá por debajo, ontrocruzándoso on la llnoa modio| 2o« dos
ligamentos comunos a todos los cuorpos do las vórtobras denominadas ligamontos vortobralos oomunos ontorior y posterior.
El anterior so oxtiondo dusdo al axis al sacro. Es unn ointa
—
quo ocupa la cara antorior do la columna vertobral y turminn un ln b£
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so del sacro»
El postGrior se oxtiondo dosda al canal basilar dul occipital al
cóccix, y so insortaf como ol anterior, on los discos fibrosos inturvertébralos y en los bordos do las vdrtebrns. En sus bordos prusuntaescotaduras quo correspondan a los agujoros do conjunción» on cuya •—
concavidad so alojan los pedículos do las vdrtobras,
ARTICULACIONES DE LAS LAMINAS.
So articulan por modio do cintas ospocialoa llamados lignmantos»
amarillos, formados por tojidos clásticos. Los ligomontoa amarillos «•
se disponen por paros antro las vdrtobras, insortdlndoso por su bordo»
inforior on el bordo supurior do lo lámina quo ostá por dobajo» y por
su bordo suporior, on la cora ontorior do lo lámina
quo uatá por un-
cima, a la quo cubre on parto solamonto,
ARTICULACIONES DE LAS APÓFISIS ARTICULARES.
Son antrodias, cuyas suporficius ostán rovoatidna du cartílago ••
alrododor de las suporficius orticularos oxiston lignmuntou irrugularos que adoptan la forma do cápsula} hay una sinovial»
ARTICULACIONES DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS.
Las apófisis espinosas so articulan a distancia» por modio du un
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ligamento supraospinoso y ÜQ otro intorospinoso. El primuro so insor«
ta on ol vórtice de las apófisis ospinosa y ostá formado por ol untr¿
cruzamionto do las fibras tondinosas do los músculos dol dorso uuo so
insoi-tan en astas apófisis* El sugundo os una lámina fibroso colocada
verticalmonto ontro dichas apófisis,
ARTICULACIÓN SACROl/ERTEBRAL.
So diforoncio do las otras articulacionos por ol mayor grosor —•
dol disco intorvortobral y por ol gran dosarrollo do los ligamontos amarillos. Un grueso fascículo fibroso so dirigo do ln apófisis trana^
versa do la quinta lumbar a la baso dol sacro; os ol ligamento 8 o oro-,
vertebral.
SINFISIS SACROCOCCIGEA.
Entro las dos superficies articularos oxiste un disco fibro-crrtilaginoso, los modios do unión ostdn representados por ligáronte:) pj¿
rifericos, siondo los principólos ul sacrococolgoo ontorior, quu va desdo la cara antorior dul sacro a la caro antorior dol cóccix, y olsacrococclgoo posterior, mis fuurto, y so oxtiondo dol saoro al o u c —
cix, cerrando ol conducto sacro»
2.- Articulaciones oxtrinsocas o do la columna uortebral con la«
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cabeza.
ARTICULACIÓN OCCIPITOATLOIDEA.
lo. Por los lados, al occipital se articula con al atlas por medio de sus cóndilos, constituyendo una articulación condileo doble.
Una cápsula fibrosa o ligeramente occipitoatloidea lntorol, uno n e¿
tos dos huesos. Hay una sinoviol para facilitar su movimiento,
2o. Por delante, el arco anterior del atlas se articulo con lo «
parte anterior del agujero occipital por medio del lignmonto occipitalatloideo anterior.
3o. Por detrás, el arco posterior del atlas se articulo oon la parte posterior del agujero occipital por medio dul ligomonto oooipi¿
to atloideo posterior, delgado y bastante rosietonto»
Movimiontos,- La cabeza so fluxiona y so extiondo sobra ol ntlos
también existo una inclinación do latoralidad» de dondo resulto un mo
vimiento muy limitado de circunduccifln.
ARTICULACIÓN ATLOIDOAXUIDEA.
El atlas y el axis se articulan por los Indos, por dolnnta y por
detrás; adornas el atlas so articula con la apófisis odontoidoo Jol «—
axis, para formar la articulación atloidoodontoidoa.
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Articulación atloidoaxoidoo propiamonto dicho,- Por los Indos la
anteriormente dicha forma una artrodiaf cuyas suporficios ustán constituidas por las facetas articularos infuriaros dol atlas y superiores del axis. Están rodoadas por ol ligamento atloidoaxoidoo lntoralo cápsula fibrosa, reforzada por una sinovial. Por dolnnto» ol otlnsy el axis ostán unidos por ol ligamonto atloidoaxoidoo antorior, formado por faseleulas ligamentosas bastonto considerables, siundo loa más superficiales continuación dol ligamento vertebral común anterior.
Por detrás, ol atlas y ol axis so articulan por modio do un Hgo_
monto oxtondido dosdo ol arco posturior del atlas o las ldminno dol axis, os ol ligamento atloidoaxoidoo postorior.
Articulación atloidoodontoidoa,- La articulación otliodoodonto—
idoa constituyo un trocoidos cuyos suporficios articularos ustrtn formadas por una facota oval situado Jotras dol arco antorior dol ntlast
del lado do la apflfisis odontoidos, por un cilindro deoo, quo pruson»
ta por dolanto una facota articular pora el atlas, y pur dutrást otra
faceta estriada transvorsalmóntu y dostinada a ponerse on rulooifln —
con las fibras dol ligamonto transvorso.
Los modios do unión ostán constituidos por un ligamonto trnnaver.
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so o semianular, insortado por sus extremidades en las rugosidades —
quo so oncuontran en le cara interna do las masas lntoralus. Lo caraanterior dol ligamento asta revestida do cartílago» y sujota a la npj5
fisis odontoidos, sobro la quo so doslizo duranto la rotación dol o —
tías sobro el axis. El bordo suporior presta inserción al fascículo profundo dol ligamento occipitoaxoidoo modio» El bordo inforior da l^n.
scrción a un ligamonto que va sobro ol cuorpo dol axis, Ln ruunión —•
dol ligamonto transcurso y dol gaseleulo profundo dol ligamento ooci»
pitoaxoidoo modio, forma ol ligamonto cruciforme
Los medios do doslizamiunto son dos sinovialosi unn anterior y otra posterior.
Movimientos.- El atlas giro sobre ol axis; os ol único mnvimion»
to do esta articulación*
ARTICULACIÓN OCCIPITOAXOIDEA.
El occipital su articula con el axis por los ligamentos <|uu vnndesde el occipital a la apófisis oduntoides y al cuerpo dol axis,
a).- Los primeros constituyen la articulación occipitoadontuii—«doa. En esto articulación no hoy superficios articularos; solo hay
tres ligamentos; uno fuerte, va desde el vértice de le apófisis odon-
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toides a la parte inedia y anterior del borde del agujero occipitalf «•
as el ligamento occipitoodontoideo medio; los otros dos, horizontales
se dirigen transv/ersalmente del vértice de la apófisis odontoides a *»
la cara interna de los c<3ndilo3 del occipital} son los ligamentos oocipitoodontoideos laterales,,
b ) . - Los segundos constituyen la articulación occipito xoidea
—
propiamente dicha,
Oel mismo modo que la precedente, carece de superficies articula,
res, puesto que el atlas se interpone. Solo tiene los ligamentos ocoi
pitoaxoideos, en número de tres: uno medio que se inserta por arriba»
en el canal basilar y se divide en tres hojas, descendiendo por de*»—
tras de la apófisis odontoides»
Oe estas tres hojas, la anterior, más profunda, se inserta an ul
borde superior del ligamento anular) la media pasa por do tras do di-»
cho ligamento y se insorta en la cara posterior del ouorpo dol axis la posterior se confundo con si ligamento vertobral camón pooturior.
Los otros dos ligamontos, laterales, triángulos, so insortan por
arriba en ol agujero occipital, por dolante do la baso dol oóndilo, a
cada lado de la linea media, y por debajo en la cara posturior dul
~
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cuerpo dol axis y on sus partos laterales.Son más ostrochos por su qx.
tremidad superior,
ARTICULACIONES DE LA PELVIS.
ARTICULACIONES COCCÍGEAS.- Son pequeñas anfiartrosis, análogas a
La articulación sacrocoeoígaa, pero muoho más rudimentario todavía,
ARTICULACIÓN SACOILIACA.- A los lados del sacro y dol coxal so pncuentra una faceta bastante extensa, faceta auricular* Es rugosa ycubiorta por un cartílago articular.
Medios do unifin.- Cinco ligamontosj dos antoriorus, doa postorio
res llamados superior o inferior! y un ligamento intordsuo, A ustea ligamentos se añado uno. oxtrlnsuco a la articulación» poro que sirv/u
de refuerzo; os ol ligamonto iliolumbar» este se oxtiondo doadu lo
—
apflfisis transversa de la quinta vórtobra lumbar a lo cresta iliaco dondo se inserta en la unlfln do su torció postorior oon B U S due t o r d o s anteriores,
MÚSCULOS
Músculos que intervionon on ol movimiento de f l o x i d n . M. largo dol cuello» Está formado por tros fascículos quo so oxtiondon dol tubérculo dol a t l a s y crosta anterior dol a x i s , torminal"»-
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do en 1 s cuerpos de todas las vértebras cervicales y las tres primaras dorsales. Su acción es provocar la flexión de la columna cervical
al contraerse simultáneamente los tres fascículos,
M 0 Psoas Iliaco: Está formado de dos porciones una más olnrgndoel músculo psoas que se extiende desde la cara lateral de D-12 y t o das las vértebras lumbares hasta el trocánter menor del fomdr, la o —
tra porción ss si músculo ilíaco que 88 extienda por todo el labio Í£
terno de la cresta iliaca hasta el trocánter menor* Su acción os provocar la flexión dol tronco al contraerse con el femdr fijo»
M. Psoas Menor,- Corre por dolante dol psoas iliaco, axtondióncjo
se desde el cuerpo de 0-12 y L-5 hasta la linea iloopoctlnan corros—pondiante. Contribuye levemente a la flexión de la columna lumbnr so*
bre la pelvis*
M. Rocto. Mayor dol Abdómom Es un músculo aplanado y larga quoaunque no toma insercionos on la columna vortobral inturviunu mucho «.
en su movimiento do fluxión; so inserta por abajo en si bordu supuri»»
or y cara anterior dol pubÍ3 y por arriba en las caras ontorior . dol~
cartllago xifoidus, quinto, soxto y sóptimo cartílagos costalea. Su acción es ojocutar la fluxión dol tórax sobre la pelvis al quodnr fi-
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jo on el pubis,
M. Oblicuo Mayor dol Abdómoní So inserta por sioto digitncionosen las sisto ultimes costillns, uxtendióndoso do ahí a le cr.st: ilin
ca, bordo anterior del huuso coxal, pubis y linoa blanco, Al contraorso sus fibras provocan la floxiún y rotaciún hacia o~
bajo al lado opuesto dul tfirax,
M, Oblicuo Monor dol Abdómon: Colocado detrás dol músculo abli~«
cuo mayor del abdúmon, so insortn on el arco caurol, crustn ilinco yapdfisis ospinosa do L5 do donde so dirigo r. la linón blanca y a lar—
últimas 4 costillas. Su accifln os, al contrnorao, provocar ln fluxifln
dol tórax y su rotación hacia ol mismo lado.
Músculos quo intorvionon on ol movimionto do extensión.
Músculos do la masa común quo son on roalidad ln unión infurioráe tros músculos, ul transverso ospinoso, ol dorsal largo y ol sacrolumbar ocupa el canal sacro y lumbar, sus insorcionos son on lo oapiña iliaca postorosuporior on la crosta ilíaca, on la cresta sacra y •n la apófisis espinosa do las cuatro dltimas lumbaros, do ohí so dirige hacia arriba y a nivol do T12 so divide on sacrolumbar y dorsal»
lsrgo» Son oxelusivamanto oxtonsoros dej la columna vurtubral.
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El músculo angular del omoplato so extiende del bordo uspinal yol ángulo supurointcrno del omoplato a loa tubérculos postoriorua dolas apófisis transversas do los cinco primaras vdrtobrns cervicnlus»Aunque su principal necifln os la do hacer movimiento du Ínterniidaddo la columna cervical, inturviono tnmbidn yn su oxtunsifln»
El músculo axplonio: So insortn on ol ligamento cervical p o s t o rior, on las apófisis ospinosos do C7} y de las 4 primaras dursalos dirigiéndose dospuús oblicuamente hacia arriba en dondo dospude so d¿
vide en 2 porcionus (uspIonio du la cabeza y espíenlo dul cuullo) tor
nina insortdndoso on ol occipital, las mastoidos, ol atlas y ol axit*
3u accidn os provocar los movimiontos do extensión, inclinación luto*
ral y rotación do la columna corvical.
El músculo complexo mayor so inaorta primuro on los opoTiaie •»—
transoorsaa do las 4 a 5 primoras vértebras dorsalos y do Ina 4 últi»
Tías corvicalos dirigiéndose do ahí hacia arriba insortdndoso finnlmujj
te ontro las dos llnoas si^iultánoas curvas del occipital» L D contrao»
cion simultánea do ambos complexos mayores produce la extensión do lo
columna cervical»
Por último ol músculo complexo menor, situado por fuorn dol anto
20
rior se insorto inforiormento an las apófisis transversas do las 4
—
últimas cervicales, y les dos primeros dorsales y por arriba terminan
en el vártico y bordo extorno do las apófisis mastoides. Su acción os
extender la columna corvical y darle mouimionto do latoralidod»
Músculos que intervienen on el movimionto de lr.toralidod»«Sacrolumbar, el cuadrado lumbar, ol angular dol omoplato, los o¿
caleños, los intortransvursos y los suprncostnlos,
I
M. sacrolumbnr tiuno las mismas inserciones inferiores quu lo n\a
sa común de lo cuál formo parto,do ahí, se dirige hooin nrribn y tor«
mina on las apófisis transversas do las 5 vártubrna lumbares y on lna
6 últimas costillas de ahi se dirige otra vez hacia arriba terminando
en las apófisis transversas 4-5 últimas vártebraa cervicales. Cuándose contrae unilateralmente hace que la columna vertebral se indino hacia ese lado*
El M. cuadrado lumbar es un músculo aplanado y cuadrdngulor e x tendido de la cresta ilíaca y las apófisis transversas de las vdrto-»
bras lumbares, a la duodécima costilla, formado por tres hocos d i f o —
rentes» La constracción de este músculo inclina la oolumna lumbar y «•
hace descender la última costilla, hacia el lado corrospondiontu.
21
Los músculos uscalonos son tros, el músculo escaleno antarior —•
que so encuentra extendido do los tubérculos anterioras do los apófisis transversas de la cuarta, quinta y sexta vértebras corvicnlus hajg,
ta la cara superior do la primara costilla por último, ol músculo os—
caleño posterior, quo so oxtiendo :¡o la cuarta, quinta y suxta corvicalos a la cara externa do lo primera costilla»
La contraccifln de los uscalonos produco lo inclinociún do lo columna cervical hacia eso lado.
El M. angular dol omoplato, también intorviona an loa movimion—
tos de lateralidad»
Los músculos intortrnnsversos son poqueños músculos cortas quo so oxtiondon do una apéfisis transversa a una adyraconto» un númura do
dos para cada vértebra, uno anterior y otro poatorior, cudndu ou con*
traen de un solo lado inclinan la columna vortobral haoin usa lodo*
Los músculos suprccostnlos so oxtianden dol vértioo du ln apéfisis transversa do las vortobras dorsales al bordo supurior y cero ox»
torna do una costilla*
Aunque, lovomonto, también Intervienen on los movimiontos du latoralidad.
22
Músculos que intervionon on los movimientos do rotación»Los músculos que intervienen on esto movimiento do ln columna —•
L/ortobral son los siguiontos: M, dorsal anchoj M, osplenioi M. o b l i cuo menor dol aburrían; M. largo dol cuello y H, oblicuo mayor dol nbdjJ
non. Todos con oxcupcifln dul M. dorsal ancho ya han sido descritos»
A, dorsal ancho so inserta por dotrás an ol bordo ospinal dul dmopln»»
to; do aquí sus fibras so dirigen hacia adolnnto, orrolldndoso on lo»
acrod l a t o m l dol tórax y torminando on la cara externa de lns dioz «•
primeras costillas. Su acción un cuánto a la columna vortobral oa pr£
i/ocor su rotación hacia ol lado que so contrae
II.- CONTENIDO.
a ) . - MEDULA ESPINAL.
Se Qncuontra contonida dentro dol conduoto raquídeo, mido 45 om»
do longitud y so oxtiondo dosdo ol bordo superior dul atino heuto. lo»»
segunda vórtobra lumbar*
Presento on su trayecto dod ongrosamientos uno corvical y utro >•
lumbar que corresponden al origon do los nervios do los miumbros aup¿
riores o inforioree. Por abajo termino por un extremo clínico, ul cono
terminal quo so uno al cóccix por ol filim terminablo.
23
Interiormente la modula ostá formada por dos substancioS| la "•-«•
substancia gris, quo se oncuontra on ol centro y tiono formo, do H| Ó£
ta substancia gris está" atravesada por ol canal dol osplonio, quo tor_
mina en el cuarto vontriculo. En cuánto a la substancia blanco ostá dividida en dos mitados simatricos por ol surco medio nntorior, on co
da uno do los cuálos se distinguen un cordón posterior y un cardán a£
torior.
En cuánto a sus vasos, las arteria quo irrigan a la módulo, uspi»
nal provienont lo* do las ramas antorior y posterior do los nrturiaa»
vertebrales y 2o« do las romas oapinalos Jo las ortorios intercostal
los y jlumbaros.
La modula ospinal ostá envuolta on tros mebrnnns llamadas monlngos raquídeas y quo son' Duramadre» Aracnoidoa y PiamaJro»
La primora so extiendo dosdu ol ogujoro occipital hasta lo soyunJa
—
vórtobra sacra on dondo termina por un oxtremo cónico, do ahí so ooo»
tinóa hacia abajo on uno prolongación quo contribuyo o formar ul fi-->
lum torminalo.
La segunda es una serosa que está formada por dos hojas, una pa~
rietal pegada a la duramadre y otra visceral separada de la pinmadre-
24
por el espacio subaracnoideo.
Por último la piamadre se aplica directamente a lo mádula espi—
nal enviando una prolongación al surco medio anterior, esto membrana-»
so une a la cara profunda do la duramadre por los ligamentos dontados
que son láminas transversas cuyo extremo penetra la araonoidos y so «•
insorta en la duramadre. En el espacio subaracnoideo comprendido e n —
sre ¿a piamadre y la "auromadre'corro ei aiquioo cofa'lorraty>ldu6.
25
HISTORIA.
Es a partir de 19 55 cuándo principian a aparocer on la litoratu*
ra las comunicaciones, roportando túcnicas y resultados, principiando
a sentar las bases on cuánto a las indicaciones para osto tipo do ci>»
rugía. Los trabajos de Robinson en 1955, Cloward Smith y Robinson on1958 y 1959} Bailey y Bodgloy on 1960 y Vorbiest on 1966, hocon d o s —
cripcionos tanto do sus vías do abordaje como do sus diforuntus tdon¿
cas do artrodosis intorcorporal, para la rosoluci<5n do los problumns*»
degenerativos discalcs*
Aunquo iniciclmunto so onsoyaron tácnicns de obordnjo postarlo!**
y latoral y aún hasta ol momonto actual cirujanos como Scobillu pruco
nizan osta vía, la oxporioncia gonoral hn demostrado quo ol nbordnjo»
antarolatoral indapondiuntumunta dol tipo do nrtoodosls utilizado, r£
suolv/o °«tisfactoriamonto las losionos discales de indicncidn quirdr*
gica, pormitiondo la exploración adocuada dol conol raquídeo, un mav»
yor o monor grado, según la tácnico utilizada, la rosoccidn aún du «•«•
las ostoofitoe intraforaminalos, así como las prominoncins ostooflticas transvorealos pudióndoso Hogar a rosoenr on ocasionas pmrtu do ••
los procasos uncinados, como los roportos da Vorbiost lo muncionnn»
26
En la focha actual la tócnica más utilizada es la antarjlr.toral(tdenica de Cloward) f siguiéndolo on frocuancia la técnico do Smith Robinson.
La razan os quo on la primora so supono una rolncifin más o monos
dirocta con ol sistema nurvioso; on ol otro ausencia total du osto rjj
lacio" ru
27
KINESIOLGGIA.
La columna vertebral lleva a cabo muchas funcionas". Es on «
primer lugar una columna quo implantada on ol anillompólvico majn
tiono ol cuorpo on posicifln orocta, soporta ol tórax» sirvo como
ponta de insorcifln para muchos músculos pudorosos, quu manticnun
ol equilibrio de la columna y llovan a cabo los movimiontos du asta; proporciona ol sitio do origon para muchos músculos AJI —•
hombro y do la cadora. La medula ostá onvuolta por lo columna «—
vortobral y protegida por la misma contra traumatismo mucn'nicus*
En virtud do sus numerosos articulacionos y de la intorposiciando los discos intorvortobraloa, la'Oalumna actúa más bion como un resorte amortiguador quu rucibo y distribuyo on socuuncin rápida los choques y sacudidas asociadas a la función dinámica dol
cuorpo.
CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL» vista on ol plano frontnl, la columna oparoco porfuctamonte recta con oxcopcifln do uno muypoqueRa curva dorsal dorocha(fisiolflgica) probablomonto dubidn o
la prosiún do la aorta vista on ol plano sagitalf lo columna muestra 4 curvaturas porfoctamento dofinidaa, lorJoaie corvicol
—
(convexa hacia ol Pronto), cifosis dorsal (convoxa hacia otrde)»
28
lordosis lumbar (convexa hacia al frento) y cifosis sacra (convu
xa hacia atrás.
En la iHtima mitad do la vida embrionaria y al nacimiento,»
la columna muestra solamonto una curva simpls, da convexidad pos_
terior y quo va del occipital al sacro, dos lo esto curva convexn
común se dosarrollan otras curvos cuando las funcionas ostdticns
Jo la columna so dosarrollan y su adapta a si misma a la posición erecta, la primora dofistoscontracurvns os la lordosis, quo»
aparoco cuándo ol niño comienza a sostener la caboza pnrn aumentar su campo do visión*
La sogunJo curva os la lordosis de la columna lumbar quo so
formo cuándo ol niño comionza a sontorso y tormina do formnrso cuando ol niño so pono do pió» Entro la columna corvical y lumbar la columna dorsal so mantiono cifótica»
PUNTOS DE REFERENCIA! Un trovdz do dodo por dobajo y adolanto do
la mastoides correspondo o la punta do la apófisis transversa du
la primora vertebra cervical» El cartílago cricoiJos corrospondo
a la 8oxta vértebra cervical» El hueco supr soternal correspondo
a la sogunda vó*rtobro dorsal» La unión entro el manubrio y al —
cuerpo dol esternón (ángulo do Louis) os opuesto horizontalmonto
29
lordosis lumbar (convexo hacia el fronto) y cifosis sacra (convo
xa hacia atrás.
En la última mitad du la vida embrionaria y al nocimiuntüjla columna muestra solamonto una curva simple, da convoxidnd pos
tarior y quo va del occipital al sacro, dos Jo esta curva convexn
común se dosarrollan otras curvos cuando las funcionus ostáticna
Jo la columna so dosnrrollan y so adapta a si misma a la posici«»
fin erecta, la primara dofistoscontracurvna os li lordosis, quo.
aparoco cuándo ol niño comienza a sostener la caboza pnro numun-.
tar su campo do visión.
La sogunJa curva os ln lordosis de la columna lumbar quo ao
formo cuándo ol niño comionza a sontorso y tormina do formnrso »
cuando ol niño so pono do pió. Entro la columna corvioal y lum«—
bar la columna dorsal so mantiono cifótica.
PUNTOS DE REFERENCIA: Un travóz do dodo por debajo y odolanto do
la mastoidos correspondo n la punta do la apófisis transversa du
la primera vertebra cervical» El cartílago cricoiJos corruspondo
a la sexta vórtobra cervical» El huoco supr saturnal corruspondo
a la sogunda vértebra dorsal. La unión entro ol manubrio y ol —•
cuerpo dol esternón (ángulo do Louis) os opuesto horizontnlmonto
29
a la unión do la cuarta y quinta vórtobra dorsal» La prrto más inferior do la décima costilla corrosponda a la unión Jo la su«—
gunda y torcora vórtobro lumbar.
Un plano horizontal que paso sobro la parto más superior Jo
las crestas ilíacas, correspondo a la cuarta lumbar.
Debido a la naturaleza compensadora do los curvas, ln colum
na se acarea a la linea do gravedad tanto como 40 lo purmiton ••<•
las defloxiono8 antaroposturiores de ella. En consecuencia ol po
so del cuorpo está más o monos distribuidos igunlmonto, ndolanto
y atrás do la llnoa do gravedad.
La función primaria Je lo columna es mantener ol cuorpo o —
recto y sostunor la postura. La postura normal os aquulla on quu
la caboza so mantiono oructa» los ojos mirón directamente haciaadelanto, los hombros os tan ochados hacia atrás, ol pocho oati
«
Balionte y su proyoctn por dolanto dol abdómon, hoy complata extensión do las cadorae y do las rodillas, los tobillos ostán enángulo rocto con las piornas y los dudos do los pioe apuntan diroctamonto hacia adolanto.
Cuándo se ve la columna en el plano frontal, la línea do
—
carga de peso pasa entre los dos maleólos internos, cruza el plj.
30
egue intergltfteo, coincida con las apófisis espinosas de todas las vértebras y llega a la cabeza a la mitad del occipital» Div¿
de al cuerpo en dos mitades simétricas. Cuando la columna es vis,
ta do ladO| o sea en el plano sagital, la linea de carga do peso
se va salir entre el arco anterior del talán, pasa por dolanto ••
del tobillO| pasa inmediatamente por enfrente del aje do la rod¿
lia, a travos del centro do las articulaciones de la cadoro y pja,
sa por la parto más anterior do la articulación sacroillacaí co N
rre por detrás del cuerpo de la columna lumbar, cruza la columna
a nivel de la unión dorsolumbar y continúa enfrente de la p o r — »
ción dorsal do la misma, cruzando la columna por sogunda vuz c nivel de la unión corvidorsal, entóneos corro inmodiatomento por
detrás de los cuerpos vortebralos para finalmente alcanzar lo ca,
beza, por dotrás dol pabolldn auricular, on lo mas toldos»
ARTICULACIONES! Entro los procusos articularas en ostns ol movi*
miento os unicamonto de deslizamiento, y esto os do muy poca amplitud.
En la columna corvical astas superficies articularos do las
apófisis so oncuontran inclinadas do arriba y adolanto hacia aba,
jo y atrás, on ollas so oncuontran 3 sontidos de movimiontos, ha
31
cia adelante y atrás en el plano sagital hacia loa lados en ol -plano frontal y rotación on el plano transversal»
En la columna dorsal son los superficies tambióYi pionas, P£
ro ostán más orientadas en ol plano frontal el movimiento es libre en el sentido do floxión hacia adelanto y hacia n los ladosasí como la rotación axial, tínicamente la extensión ostá limitada»
En la porción lumbar de la columna las articulaciones os tan
alineadas casi on ol plano sagital, sus facetas tienen suporfi—
cios do curvas cilpindricos, la superior cóncava y la inferior »
convoz a.
El deslizamiento do una sobro la otra describo parte do lo supo£
ficie do un cilindro. Esta disposición permito rotación axinl yflexooxtonsión mas o menos libro, poro limita ol movimiento a •—
los lados osto movimionto hacia loe lados os llevado o cabo por»
las articulaciones sacrolumbaros dorocha o izquierda quo so on»—
cuentran más orientadas, en ol plano frontal y por lo tonto pro7
porcionan más libertad pora ol movimionto hacia los lados.
La articulación occipitoatliodoa ostá formada por los cónd^
los del occipital y las superficies articulares de las masas la»
32
torales del atlas, ambas superficies so deslizan hacia adelanto—
cuándo la cabeza ostá on extensión y hacia atrás cuándo la cabo*za ostá en floxióYu El movimiento simótrico antoropostorior do la articulación occipitoatloidoa, os limitado por la cápsula y los ligamentos adyacontos. La amplitud do la movilidad, os do 20
grados de flexión y do 30 grados do oxtonsión.
La articulación ntlaidoaxoidoa está propiamonto constituido
por cuatro artioulacionos: dos ouo corresponden a la articulación de las dos masas latorolos dol atlas con ol cuorpo dol axis y
dos do la apófisis odontoiJus, una antorior con ol arco anterior
del atlas y una posturior oon ol ligamento transverso.
El movimiento principal do osta articulación QB rotación q¿,
rededor del ojo longitudinal do la apófisis odontoidos,
Articulacionos costovertobralos son las articulaciones do «•
la segunda a la novena que son doblos o bipartitas* Las oabuzosJo las costillas so articulan cada una con los bordos suporior o
inferior do las vflrtobras adyacontos por medio do dos facotos —•
distintas quo estén separadas por una cresta, de la oual un t i ranta fibrosa parte al disco intorvortobral. La primorn costilla
dócima, onceava y docoava se articulan con una sola costilla»
33
La articulación costotransvorsa SQ haco ontro los tubórcu—
los do la primara a la ddcima costilla y la apófisis trnnsvcrsado la vórtebra rospectiva0 El tubérculo Jo la costilla llovó una
faceta oval c^nvü^njquu so adopta a la facota cóncava do la apófisis transversa» Las costillas oncoava y docoava no tionun arti
culación costotransvorsa»
Ambas articulacionus tionon un ojo común quo va a travos Jo
las convexidades do las facotas articulares» Consocuontomunto la
movilidad combinado costovortobral y costotransvorsa os posible^
solamente on un plano»
Unión costoostornali Oo las docu costillas únicamonto sloto
ontran relación diructa con ol ostornón por medio do nrticulacio
ncs«
Do loa costillas rostontos, tros tienen sue oxtromos anta—
ri.oros libros, AunquT las diforontos porcionos dol ostornón oo fusionan tompranamonto» las articulaciones do las costillas vordadoras (segunda a sóptima), son bipartitas, como las costovorto
bralos, lo quo es más marcado on la articulación de la sogunda costilla, con la urción dol manubrio y ol cuerpo dol ostornón,
ESTRUCTURAS BLANDAS NO CONTRÁCTILES DE LA COLUMNA VERTEBRAL! El-
34
I disco vertobral lleva la mayor rosponsobililad para la prosonciCr Je la f L'noiCJn do la columna vartobral,. Es on ol disco intor—
vertebral on dondo so encuuntro el contro do movimionto y todo —
movimiento entro Ion cuurpos vortobroles está asociado con cambios morfológicos adoptivos on ol disco.
El movimionto do rotación entro las v/órtobras ocurro on «••»
-res planos y nlrododor de tros ajes perpendiculares, rotaciín axial alrododo- do.l ojo longitu inol, flexión lrteral olrododordel eje sagital y floxidn y oxtonsifin alrodedor del ojo frontal»
El contro dol disco os ducir. ol núcloo pulposo asumo ol cardo—
tor do una anfiertrosis con movilidad on tres sentidos.
El disco ostfi constituido por un anillo fibrocartilnginosool anillo fibroso quo ostá unido o los cuorpos vertobraloa por medio de una capa do cartílago hialino. Tiene una estructura la»
minar con fibras quo corrun on todos dirocciones*
El contro dol disco ostá ocupado por ol núcloo pulposo, usté os una masa golatinosa, hi"".ina y elástica, capaz do cambiar»
su forma? as£ cerno su posición dontro dol anillo. Ofroco una con.
siJorablo resistencia a la comprosión bajo ol cuál so aplasta yse hace más ancha»
35
[ESTÁTICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL NORMAL: El estudio do la ostdti
ca Jo la columna en reposo tiono dos aspectos: 1) La invostigo—
ición do la forma y arquitoctura dol osquoloto on lo quo so rofija
ro a la transmisión Jo las fuorzas quo son ojorciJas sobrofll:2
El análisis Jo la columna on las condicionas de equilibrio on —
sus diferentes partos, con el pocionte do pie. Hasta ahora osto~
equilibrio ostá dado por los tojidos no contráctiles como son —•
i
t...i¿
los ligamentos
no os dobido a1 oquilibrio muscular» por lo quo
puode sor llamado oquilibrio pasivo. Cuándo esto os mantonido •»•»
por la contracción muscular activa» elrpooblema correspondo a lo
dinámico y sorá tratado más adolonto» Bajo condicionoa nórmalos-»
el oquilibrio pasivo y la contracción muscular activo» son nooo»
sarias para mantener a la columna vortebral en oquilibrio»
De acuoro con la ley du Wolff, debemos encontrar on la a r quitectura do las vórtobros disposiciones trabecu¿aroa quo c o —
rrospondan a la trayectoria do las fuorzas quo Pbran sobro la co
lumna.
EQUILIBRIO INTRÍNSECO: Incorporadas a los tejidos blandos hay «—
ciortas fuorzas intrínsecas quu so combinan para hacor Ju la co«»
lumna vortobral humana, una unidad mecánica intimamente unido. ••
3fi
V i hecho Jo que l a columna tonga curvas antoroposteriorus l a haico ser monos susceptible a l a f l e x i ó n l a t o r a l quo s i fuura t o t q i
I
fíente recta.
¡
El poso dol cuerpo aplana los discos intervortobrales y al-
[igual quo los ligamentos rosiston I B tensión, los discos rosis—•
ton la compresión; constituyo un amortiguo lor elástico, colocado
entre los cuorpos de las vdrtobras parg absorber las prusianos ;do todos tipos»
Tan pronto como a la columna se le priva do sus ligemantoey de sus músculos, so colapsa completamente* Pero miontras los •»
ligamentos y los discos están intactos, estos proporcionan unn »
considerablo rosistoncia a la doformacidn. Por lo tanto ol aquilibrio intrínsoco do la columna oa ol resultado de ln rosistuo—
cia elástica a la tonsidn do los ligamentos y do le rosistunela»
clástica a la prosidn do los discos intorvortebralos,
blNAMICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL NORMAL» Cada vórtobrn tiono dos
¡pires de apófisis articularos, un par superior y uno inforiur*
Estas facetas su articulan oon las correspondientes do las vírtju
bras suprayacontos o infrayacontos y ol movimiento es simplomon¡te de deslizamiento. El centro do osto movimiento os ol disco in
i
37
§tervertebral. En la columna cervical, las articulaciones están •»
Inclinadas ligeramente hacia abajo y hacia atrás y casi están o-.
ientadas en el plano transverso» La articulación permite movili
dad en tres direcciones, flexión, extensión, flexiones laterales
«y rotación axial*
En su columna dorsal, las articulaciones forman parte de la
t
uperficie de un cono. Su dirección es más perpendicular y está*»
alocadas casi un el plano fron al» permite movilidad en tras d¿
tracciones y el movimiento está mas limitado en la extensión»
En la columna lumbar las superficies articularas están coló
Icadas en el plano sagital* Las articulaciones superioroa son cÓ£
avas. Los movimientos más libres son la flaxo-extensión y al
—
és limitado OB la rotación axial*
La primora y segunda ra£z emergen por detrás do las articuaciones correspondientes debido a que el agujero do la oonjun—
idn so encuentra por detrás de las articulaciones. Todas las ra
lf
Leos restantes salón por dolanto do las apófisis articularos,
-¿Dor sus articulaciones.
38
EXPLORACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA DE LA COLUMNA.
La exploración do la columna vertebral debo ofoctuorso de una manora metódica: 1) Interrogatorio; 2) InspoccióYi (ostática—
Ünámica) 3) Palpación; 4) Exámon radiológico. So complotnró con ol oxámon dol sistoma nürvioso on busca do posiblos tronstor_
! nos sensitivos (banda do hipoalgosia o hiporalgosia)» anomalln •»
jj los reflojos y osfintores, atrofias musculares.
INTERROGATORIO» Los síntomas más ostensibles son ol dolor y la *
•-potencia funcional. En las ospondilitis agudas so prosuntnn s¿
multánoamonto y con pareja intensidad, poro hay c s<s on quu pr¿¿
dominan la rigidoz sobro ol dolor y otros on quo ol dolor propqn,
cera sobro la impotencia, como on la dorsalgia osancinl bonoigna
del adulto conocida tambión como Mol de Pott histérico o dorsal»
gia do los neuróticos*
Al considorarso ol síntoma dolor valoráramos su modo du oo~
nionzaoa§udo, rápido insidioso-intonsidad, irradiacionosi circunstancias que lo mortifican y ovolución con ol tiompo.
INSPECCIÓN: En oata so atoindo al sujoto on roposo (inspección •
ostática), luego realizando movx/niantos (inspección dinámica).
39
El sujoto, desnudo o poco mdnos y descalzo se prosonta primero do espaldas, adoptando una actitud natural con la musculatjj
r*. relajada* El rsqüis so ofroco a la vista con una doprosióYi li
nüal do dirección vertical, normalmente se suporpono a lo diroo-.
ciún do la palmada, la cual so hoya limitada por dos roliovos -»<•»
longitudinalos constituidos por los músculos do los canolus vur~
tobralos quu so axtiondon dosdo la vocindad do la protuberanciaoccipital oxtona hasta la regifln sacra* El surco os más profundo on la rogidn lumbar,
on rolacióYi con al mayor dosnrrollo mi»
cj.lar y on ol so psreibo, ospocialmonto on la rogifln oorvicudorsfl; sobro todo si ol sujuto os dolgodo y ai tiono la cnboza y •
ol tronco floxionados hacia dolonto una espacio do rosario fornm
do por vórtices do las apófisis ospinosas. En caso do dosnrrolljj
considobablo do los músculos do los canelos vortobrolus, lou vd£
ticos do las apófisis ospinosas lumbar os oatdn indicados por pequeñas doprosionos cutánoas.
Con ol nombro do rombo do Michoolis so dosigno una rugián dol dorso fomonino limitada on sus ángulos por cuatro fositos o.
doprosionos. El ángulo inferior corresponde al comionzo dol surco intorglfitoo, ol suporior o una fosita quo os ol punto dondü -
40
la apófisis ospinosa do la vertebra LV so adhiare a la piul, y 4
los ángulos latsralos o oxtornos corresponden a las aspinns il^&
cas posterosuperioros, quo forman tombifln unas fPistas bion v/is^i
bles ( a la nltura do la apófisis ospinosa de la yflrtubra S U , la regularidad de oato rombo os indicio do buena conformación do
la pelvis.
La oadona vertebral normal, dista mucho do sor un tollo vor
tical pues p*rosenta uno sorie do incurvaciónos como consocuancio
do la actitud orecto adoptada por el hombro, en sentido onturo—»
posterior o sagital encontramos uno incurvacidn dorsal do convoxidad posterior (cifosis),lo cual ofi de más antiguo obolongo filogónico, y dos de convoxidad antorior (lorJosis)t ln corvicnl y la lumbar o ensillodura»
Esta última os más ncontuada on la mujer y dosoptirooo on
—
parto al sontarso ol sujoto, si oeto so oncuentra on docóbitu
—
dorsal, nos pormito deslizar la mano onttro la espalda y ol planu
do la cama» En ol plano tmnsvorsal existe una convoxidnd doro—•
cha (izquierda on los zureos), o escoliosis, la cuál rusultr. dul
predominio muscular dol lado correspondiente» Es poco manifioeto
y so extiendo desdo la vflrtobro DII o la DVIII, con su vfirtico 7
41
,a la altura de V vdrtcbrn dorsal,
i
Entro las anomalías morfológicas dol raquis, piol y muscu--»
la. ura paravortobral citáramos la ospina dorsal rocta (anormalidad congónita muchas vocus acompañado do poctus oxcnvcstum); on esto caso la rotación y dasplazamionto del corazón dobido al astrocho diámetro antoropostorior dol tórax motiva un soplo sistfi^
lico do expulsión on la zuna pulmonar con ol doadoblnmionto nco_n
tuado del segundo tono cardíaco: Síndrome de la espalda recto de
León y Matsuo y el aumento discreto de cifosis dorsal en las enfermedades de Scheverman e hiperoatosis vertebral anquilosante de Forestier y Títes en el primer caso es de localizaoidn baja y
so corrige al hacer flexionar ol tronco. La hiparlordosis lumbar
es acusada en el llamado síndrome trofosotáfico de le monopouain
con hiperlaxitud ligamentoso. Los pliegues cutánoos coatoilfacae
horizontales hacia delanto motivan con ol surco lumbar profundola llamada cruz lumbar y la «osculación dol sacro ( formo con
—
LV un ángulo infarior a 140 grados, ol sacro acutum. Lo oscoliosis so ha definido como la desviación latoral do la columna, con
rotación y deformación on cuña de los cuorpos vertébralos.
Por rogla gonoral, so manifiusta durante ol eogundo poríodo
42
je crecimiento do la propubGrtad, al grupo meis oxtonso ( 75-80yí)
ípor un posible factor gonótico. En la for re mis benigna aponas •
• - Josarrollan cambios ostructuralos on los cuorpos vartobralus»
v anoxos, o ostos son do evolución muy lenta, toniándo adornas ln
posibilidad do corrogirso do manara oepóntanoa duranto mucho tijmpo; las formas do evolución malignas desarrollan a1torociónosastructurálos con deformación progresiva, y no tionon tendenciaa una corrección > spóntnnoa»
Las altoracionos socunarias originadas por ollas son los do
E
deformacionos do los cuorpos vortobrales do las articulaciones vortebrales, do la apófisis ospinosa y do las costillas ( ebombj^
miento do un lado dol tórax).
So tomard nota dol espado do lo piel ( rubicunJu/, vunosidg
Jos, fístulas, cicatricüs, manchas, hiportricosis rogionolos uto*
Es importanto por su vinculación con ciortns ostoopntins lo
comprobación on la piol dol tronco o de los miombros do monchos»
color cafái cqn'lo'cheí síndromu do Albright, onf. Jo Rocklinghnuse, ote.)»
PALPACIÓN: Se efectúa prosionando con los pulpojos todos los ap£
fisis espinosas accesibles ol tacto, Eoto examen so hará dosüo 7
la región cervical a l sacro. En
individuos delgados os p o s i b l e -
tomar l a s apófisis espinosas entre los dedos indico y pulgar y t r a t a r de imprimir a los mismos pequeños movimientos do loteraljL
dad; está maniobra puede producir sonsacidn dolorsa on datormino,
da vértebra*
La palpación será de gran u t i l i d a d para l ) individualizar ••
las d i s t i n t a s a p ó f i s i s espinosas} 2) comprobar la axistoncia dodolor y 3) astnblecor los lImito8 de l a s doformrciónos comprobables.
F.?r>r jdi-ndo metódicamente so verá que la primara a p ó f i s i s espinosa palpable es la dol axial ( 2 o , c e r v i c a l ) . La lordoeie co£
vical normal impide la palpación de l a s apófisis espinosos da —
las vértebras corvicolos 3 o , , 4o, y 5o, Luego se palparán las apófisie corvicolos 6o, y 7o, y la l o , dorsal eiundo rnrta enllanto
la correspondiente o la 7o, ( prominonto).
Movilidad activa y pasiva: Los ¡movimientos do floxión y ox—
tensión so expresan on cm«, midiondo la distancia ontro ol m o n tón y lo horquilla o s t o r n a l .
Movimientos: La rogidn lumbar (cinéticamente do DXI a LV-Sl) enroco do movimiontos do rotación, on contrasto con loa do floxoojj
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tensión o inclinación latoral bastante amplios.
Flexión: El onformo inclina la cabeza y tronco hacia dolante sin
doblar las rodillas y con los brazos relajados y póndolos. Es pp_
co ampliar ( 16 grados). La maniobra de Schoobor ilustra sobro la posiblo participación do las articulaciones coxofomoralos onsu realización •
Extensión» (50-66 grados). Debo evitarse que ol enformo doblo r-»
las rodillas, una mano on la rogión lumbar dol paciento porcibosu amplitud Infloxionos lotoralos dorocha e izquiordaí La movil^
dad latoral alcanza unos 30 grados on conjunto ( Brnkko),
La maniobra de Gadner soñóla la losion do los disoos intorvertobralos do asta rogión y ayuda a la detención dol dolor funcional de la oepaldat pociónto on decúbito ventral. La rodilla so floxiona al máximo, sobro ol muslo. Los sicópatas dobon s e n tir dolor on la espalda o distribución ciática el lodo do la lusión por la comprosión dol abdomón y la hiperextonsión do la co~
lumna vortobral. Esta pruoba no os interforiia por espasmo y n —
cortamionto muscular, conducta nourótica o síndrome do compunaación, como sucodo con tanta frecuencia on la prueba do Lnsoguó,
La columna lumbar oparoco rígida, on tallo, on ol lumbago y
45
procosos ospondilíticcs agudos, ospondiloartrosis anquilosante y
con movilidad limitada on lo lumboartrosis y hornia discol.
Para oxplorar la articulación lumbosacra son útilos los siguiontos maniobras.
Con el onformo on docóbito so ulovan simultánoamonto nmbos«piernas oxtondiJas, con una mano» mientras quo con la otra fijamos primora la polvis, y luego la columna lumbar contra la musa,
para ver si ol
dolor y ol
dóficit dopondon de los articulocionos
sacroiHacas o do la lumbosacra.
Maniobra de la \/asculaci<5n global do la polvis: Colocnndu ol onformo con las rodillas y caderas floxionndaa, ol axplorodor
pasa su brazo por los huucos poplíteos y muevo ol bajo viuntro hacia ambos lados» Do osta manora movilizamos la articulación «w
lumbosacra.
Los movimiontos du rotocidn doroohn o izquierda y loa du l¡±
floxión lateral derecha o izquierda se miden on grados.
La floxifln-oxtonsifln so realiza a nivol do las articulncio»
nos occipitoatloidoasf los rotocionos lo torales, on lp otloidonxoidoa y inflexionas lnturclus, on al rosto io la rugían curvi—«
cal.
Para si examen de movilidad pasiva con máxima relajación »•muscular se acude • la posición da Mennsll, con la cabeza y el cuello sobresaliendo del borde de la mesa de reconocimiento y
—
sostenida aquella por una mano dol observador; en esta situación
se exploran con comodidad todas los movimientos, comprobándose •*
su limitación y dolor.
En el síndrome cervical agudo se alteran por igual todo* «•
los movimiantos; en ol crónico Jos de flexoostensión os tan munoo
limitados quo la rotación o inflexión lateral; osto último os ol
primero en afoctarse on la ospondiloartritis anguilosanto*
EXAMEN NEUROLOGICOt Soñala en ocasionos, la prosencia do signos»
de compresión radicular a nivol do las extromidados suporiorus y
-Jo la vía piramidal en las formas miolópaticas debidas o p r o t u —
sióVi discal ó protusión de los ostoofitos sobre la módulo curvical.
La palpación do la columna on su 6ogmonto dorsal pono on -«•
ovidencia les rolioves do las apófisis espinosas dorsalus sin ~»
ninguna particularidad ospocial, hasta Hogar a la 9o«, cuya apjJ
fisis espinosa os más salionto y do dirección horizontal.
Movilidad: la región dorsal carüco prácticamente do movimiantos-
47
do flexión y oxtonsión por ostar articulada con la caja torácica
y do inclinación lateral ( por sus articulaciones intoropdfisinfrias).
Son amplios y casi oxlusivos ( la columna lumbar cuanta poco los do ratncidn quu so oxploran como siguo: Ehformo sentado ••
on la mosa do exploración con las piornas colgantes* So le pidoquu coloquo las manos on lo nucaf onlazando los dodos do ambos :dos0 So lo ir i rimú n rotaciones a la izquierda y luego a ln do«»
recha. So considoran limitadas si no alcanzan los 75 grados»
En la coccigodinia le palpación combinada porinooroctnl — puodc revolar una distopia» luxación-fractura o artoosis sacruco
ccigoa ( poroopción ovontual do crujidos); si ln causo oe psicó»
gena o tumonourógona ( oola do caballo) Chatoeuj ospondinomo -—•
( Houlding), la palpación os nogativa.
Maniobra do Goldtu/ait: como on lo investigación dol signo do Ln»
soguá, se roaliza la olovación do la oxtromidnd, con ul pncionto
en decúbito supino. So considora positivo aüdndo entro los 75 y«.
90 grados provoca dolor en lo rogión sacroilinca o on ln lumbar.
Tanto o más que las indicacionus del paciente os útil para»
aclarar ol origon dol dolor colocan una mano dobajo do ln rogión
40
lumbosacra d e l p a c i u n t o . S i o l dolor apar^co a n t o s da que so na»
v/ilico l a r e g i á n lumbar, lo l o s i d n so haya con mucha p r o b a b i l i « «
dad on l a a r t i c u l a c i ó n
sactoiliaca,
EXAMEN NEUROLOGICO: Es muy v a l i o s o on e s p e c i a l por l a s h o r n i a s d i s c a l o s con l o c a l i z a c i ú n h a b i t u a l ( frocuoncia dosdondüntü) LIV
LV - S I
y L i l i - LIU.
Sa valoran los tronstornos radicularos y sensitivos,
^stes faltan on un 30$ do los anfarmas; on tolos casos la ••
oriontación diagnostica so basa casi oxelusivamonto on ol eíndro
mo vortsbral»
El diagnóstico naurolflgico proporciona una gran ayuda.
49
EXAMEN RADIOLÓGICO CERVICAL.
So acuda a las siguientes proyoccionos:
Lateral5 dobc cuidarso la incidoncia da los rayos. El a*l .s
debe aparecer alargado en sentido horizontal y paralólo ni occipital. A travos do sus masas latornlos sa aprecian bion lns apófisis odontoides del axis* Por dolante do osta sa observo ul cor
to opticardiológico del arco interior del ntla8| do figura redojj
doada u oval y con aspecto porejido al de un so^amoidoo.
La articulación ntloidoodontoidoa tiono su oxprosión rndiólíca en un ospncio claro ontra los dos formaciones ontoriormunto
Joscritaso Dicho ospacio dobo tenor monos do 2 cms, du nnohurn y
sor rogular, liso y congruonto. Uno soparación mayor os nnormalindica distanciamiento y por lo tanto Joslizamionto o luxación»uno disminución do su anchura con irrogulnridndos do tipo ostoofitorioi suporficios rugosos o mayar densidad subcondral indicnro* la presencia do fenómenos artrósicos.
El axis, aparto su apófisis odontoidos, on osta proyeccióntiene an ol rosto do su configuración un mayor parocido a las —
restantes vórt ;bras corvicnlos, Las articulaciones ontre atlns y
axis solo son visibles en parto on la proyección lateral.
50
Las radiografías funcionólos obtenidas on oáxii.m floxifln yoxtonsidn pueden revelar una altoracián del curso do los movimientos on uno o dos sugmontos*
Arteropostorior: Levantando la caboza para quo los royos suan ñ»
tangenciales al bordo inforior do I R mandíbula y occipucio. So alcanzan las vórtubros CIII a CÜII y articulaciones vortobralos*
Cblic-as i izquiordas y dorochas: Muostran en su plonitud los ngjy.
jeros de conjugrcián, siendo optns para el contrti do ospiculnau ostoofltos quo puodun provocar conflicto do ospocio on ol c a nal do conjugación, E-1 ol ostudio do ostas proyoccionos oblicuos
llama la atención ol hecho do quo por error so puodon diagnosticar fracturas más o monos desviadas do la CII, por la baso do lo
odontoidos o más bajas, cu.indo eo rualizan lns radiografías oon»
ciorto grado do rotación» La adontoidos aparoco reclinada y desviada on apariencia-,
51
Las radiografías funcionólos obtonidas on náxi..ia flexión yoxtonsidn puedan revolar una altoracián dol ourso do los movimientos on uno o dos sugmontos»
Artsropostorior: Levantando la caboza para quo los royos suan A»
tangenciales al bordo inforior do ln mandíbula y occipucio. So alcanzan las vfirtobros CIII a CVII y articulaciones vertebrales»
'.ulic :as -. izquierdos y dorochas: Muostran on su plonitud los ng¿¿
jeros do conjugrcio*n, siondo optns para ol control do osplculaau ostoofltos quo puodun provocar conflicto do ospocio on ol c a —
nal de conjugación, E-1 ol estudio da ostas proyocciones oblicuas
llama la atoncidn ol hocho do quo por error so puodon diagnosticar fracturas más o monos dusviadas do la CII» por la baso do lo
odontoides o mds bajas, cu.lndo so realizan lns radiogrofins conciorto grado do rotación. La odontoidos aparoco reclinada y desviaja on apariencia.
Frrr.c:.1 DORSAL
So acuJo o Jos p r o y e c c i o n e s f r o n t o v p o r f i l .
En l a r a d i o g r a f í a do f r o n t o , y a causa Jo l a s sombras quo «•
so suporponen a l a columna v / o r t o b r a l - t r á q u o a ,
vasos, h í g a d o , so a c o n s o j a r o c u r r i r
corazfln y g r a n d o s -
a Jos p l a c a s : una Ju D I - D V I I
y o t r a do D V I I - O X I I con l i g e r a i n c l i n a c i d n cranGOcnuJal, Su eb
sorvan b i o n l o s bordos do l a s láminas a p f i f i s i s ospinosos
y o b l i c u a s l l o c n n d o a p r o y e c t a r l o sobro l a s v d r ^ o b r a s
ros),
(largas
Inferió—
c i r c u l o do i m p l a n t a c i ó n do l o s p ó n d i c u l o s , e p í f i s i s
versas y c o s t i l l a s ,
las radiografías
cas o s p o c i a l o s para v i s u a l i z a r
do p o r f i l r o q u i o r o n
transtflcni-7
l a s t r o s p r i m o r e s v/ártobra3 ( c u —
b i e r t a s por l o s hombros) y l o s ú l t i m a s sq3orposici(3n Jo l o s sombras J o l hígado y d o l b a z o .
REGIÓN LUMBAR
So u t i l i z a n l a s r a d i o g r a f í a s o n t o r o p o s t o r i o r
Jas on L i l i
y LV d o c ú b i t o d o r s a l )
y porfil
(placas
contraJas sobro
6 LV„ So obsoruan s i n d i f i c u l t a d l a s p l a t a f o r m a s s u p e r i o r
centra
Lilio info
r i o r Jo l a s v é r t e b r a s , l a s a p ó f i s i s ospinosas on l a l i n ó n m e d i o y por J o n t r o d o l cuerpo y t r a n s v e r s o s ( a vocos l o s imogonus 3 0 suporponon a l a s sombras i l í a c a y s a c r a ) , l a zona do i x n p l a n t a c i -
"59
án Jo los podiculos (ojos do l a vórtobra) las a r t i c u l a c i o n o s ir>Ceratíófisiarias lumbosncras (zonas do conJonsación on l a parto i n f o r o l a t o r a l del cuurpo v c r t o b r a l ) , y ontre l a LIV-LV, lns lámi^
ñas vertebrales on forma do Jos f a j a s ligeramenta oblicuas hacia
afuera y abajo, situadas a l lado Jo l a apo'fisis espinosa y f o r mando un ángulo obtuso que mira hacia abajo, l a espinosa ostá* •—
on o l v ó r t i c e do dicho ángulo.
E l cuorpo do Lv y o l disco lumbosacro son cunoiformua con «•
mayor a l t u r a por d o l a n t o . E l sacro muy cóncavo on sentido l o n g i tudinal forma con l a región lumbar un ángulo muy pronuncindo — •
(pronunciado promontorio). La sombra do los alerones sacros y ralas i l í a c a s cruza l a imágonf las últimas a l a a l t u r a do IV y u l disco LIv-LU.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La artrodesis do columna requiera una técnica precisa» La exposición es amplia, por fuerza do los extremos do las apófisis
transvdrsas, en la columna torácica y sobre las apófisis articulares, en la columna lumbcr. La cara extorna de la apófisis urti
cular superior do la vértebra lumbar se expone hasta la bnso dolas apófisis transversa, on ol lado convexo de la curva y hastnsu vórtice, on ol lado cóncavo. So hace entóneos una amplia y
—
profunda decorticación* Una gran cantidad de huoso autógono fru^
co, tomado dol iliaco, forma un buen terreno para lo organización e incorporación do un injerto masivo de huoso. El ároa do artrodesis adocuada incluyo la determinación precisa do au nivul y
la oxtensión nocesaria para quo so mantonga la corrección. Se
—
controla la hemorragia, sj anota la cantidad do sangrú p¿ruido y
so la roomplaza a medida quo so produco la oxtensión do la ortro
dosis so habrá dotorminado un ol pro-operatorio»
TÉCNICA DE EXPOSICIÓN DE LA ARTRODESIS DE COLUMNA.Debido a la oblicuidad do las apófisis espinosas torácicas,
para tenor una buona oxposiciór. ol oxtromo supG-ior do Ir. i n c i sión de la piel se debo a las dos vórtobras
iproximolos olul n i —
54
vel de fusión propuesto. So inciden la piel y el tojido cululr.rsub-cutanoo, y so oxponon los vértices de lns apófisis ospir>.'3
siguiendo la dirección de la curva en la linea media.
Con una logra, so separan do la apófisis ospinosa, los elementos catilaginosos y ol periostio. Esto so ropito on teda L1 área do artrodosis, oxponiondo hasta la parto más posturior du la apófisis espinosa un osto primor paso.
Comenzando por ul extremo Jistal Jo la horida, so naco u n —
toncos una minuciosa oxposición subporióstica, denudando lns cqg,
sulas articularos do sus fijacionos óseas. Las cápsulas puuJon incidirso con la logrn on puntos ostratágicus, para facilitar su
soparación.
En la columna lumbar so continúo lo separación sobro la caro uxterna do las apófisis articularos suporioros hasta ol vórtico do
las apófisis transversas, on ol lado cóncavo y por lo camón hasta la baso 'de la apófisis transvorsa on ol lado convoxo do la —
curva. En la curva torácica, lo oxposición so hace do la misma manera. So llova con cuidado la logra a lo largo del bordo inferior do las láminas y de las apófisis articularos, separando lacápsula dol bordo distal, do la apófisis articular infürior, En-
55
tonces, con el elevador contra la apófisis articular superior so
separa la cápsula del hueso, continuando hasta el vórtice de laapófisis transversa. Todo se puede hacer separando los tojidos limpiamente en todo su espesor. Lo exposición es amplia en cm'c3v.
lados de la columna y so oxtiondo hasta los vórticos do los apófisis transversas*
Se dejan intactes las insorcíonos ligamentosas do loe múflcu
los cortos paraespinalos on los vórtices da las apófisis transversas. No so ponotra on las articulacionou costotransvarsna, p^
ra ovitar la rígiduz articular postoporotoria y una expansión -—
limitada del tórax*
PREPARACIÓN DE LOS SITIOS DE APLICACIÓN DE LOS GANCHOS.
El gancho do distracción suporior se coloca on una cr.rillaarticular. So rocorro la articulación 00n una logro angosta Q —
efectos de dofinir on forma oxocta su dirección. Luogo su insor»
ta, en la carilla articular, un gancho de punta roma do Harrington. Si la apófisis articular os ancha y rolativamonto horizontal, la inserción dol gancho 3uró ostablo. Sin embargo si os unpoco oblicua so puedo croar un emplazamiento más ostablo para ol
gancho ostootomizado y eliminando ol bordo distnl do la apófisis
56
articular Inferior. A continuación so insortn ol gancho, Dospuós
do esta prueba con ol gancho do punta roma so aplica otro gancho
quo tiono un bordo afilado; so insarta dontro do la articulación
y so la golpea suavomonto do modo quo la hoja cortanto ponotra »
en la baso dol pedículo. En un sitio adyaconto so proparn otro •
omplazamionto como modida do seguridad para ol caso do quo ln c¿
tabilidad dol gancho soa dudosa., So rollona la parto proximal do
la herida con compresas y so di^igo ontoncos la atonción o lo —
vórtobra limito Inforior, El gancho su insortn siompro un la vír
tobra más distal quo se va n incluir on ol o'roa do artroJüsis, Se incluyo la fusión do una vórtobra proximal al gancho proximal.
A modida quo ol injorto so organiza o incorpora numonta la uato-»
bilidad dol gancho, que os ol punto más dóbil dol aistoma do di¿
tracción. El omplazamionto para ol gancho so haco sobro ol bordu
superior do la lámina do una vórtobra lumbar. Con una logro nr>—
gosta y afilada so procodo a separar con suavidad ol lignmunto ••
amarillo dol bordo superior do la lámina, hasta quo so doscubra»»
ol ospacio ospiritual. Por su natural olasticidad ol ligamento «•
se rotrao ospontdnoamonte cuándo so sopara do la lámina. Con una
gubia muy afilada, do mango firmo, so extirpan astillas do huoso
57
del borde superior de la lámina para agrandar el espacio y permi
tir un emplazamiento más fácil del gancho,.
En ocasiones en que hay una cifosis en la curva o una lardo
sis considerable, si la artrodasis se extiende hasta L4 ó L5, es
útil el gancho especial con 2 orificios que permite hacor distra
cción y compresión con un emplazamiento más posterior del extremo distal de la varilla de distracción y si no es preciso curva_r
la para contornear la columnae El sistema de ccnprosión no so —
usa en el lado convexo do la curva, oxcepto en prosoncia du unagran cifosis.
DECORTICACIÓN DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES DE LA COLUMNA,
Se efectúa una decorticación completa, excepto do áqu líos-»
elementos sobro los cuálos so emplazarán los ganchos» Con un ootoótomo dolgado so seccionan las apófisis oapinosas a nivol do •
su baso, on la columna lumbar sa procodo a docorticar la láminaincluyondo la rosocción dol torció posterior de los apófisis ar«»
ticulares inforiores y superiores, succionando a trábós do la qa,
rilla articular. So rosoca gran parto del rosto cartilaginoso do
la carilla articular con un ostoótomo muy fino o con uno gubio •
afilada, dejando la parto más antorior do la articulación intao-
58
ta para asegurar la estabilidad prosigua la decorticación sobro»
la cara externa de las apófisis articular superior (que se conti
núa con la apófisis transversa) que sa decortica hasta su extra-»
mo en el lado cóncavo y comónmonte hacia la base de la apófisistransversa el lado convexo de lo curveo La herida se rellena con
gasas a medida que cada vártebra lumbar sa decortica suceaivomejrc
te en ambos lados. Si la hemorragia del hueso decorticodo ea 0X7
cesiva, se la controla aplicando pequeños injertos de huoao os—•
ponjoso.
En la columna torácica dospuós do resecar las apófisis oapjL
nosas so extirpa ol tételo distal do la apófisis articular inforior, y so oxpona la mitad distal da la carilla articular on coda nivel y on ambos lados do la columna. La docorticación incluye la lámina hasta ol oxtromo do la apófisis transversa y la por_
ción expuesta do la apófisis articular superior. Do usto mudo BU
destruye la mitad distal do la carilla articular» La vórtubre. to
rácica sobro la cuál so ha emplazado el gancho superior nu 3u d£
cortica, poro so robaja on ol lado convoxo do la apófisis ospin£
sa y la lámina» Se resoca la apófisis articular inforior dul Indo convexo, como on los otros nivolos y so docortica la opófisio
59
transvorsa. So docortica complotamonto lo vdrtobra proximal al emplazamiento. Los bordos infurior y suporior do lo apófisis — .
transversa dol lado cóncavo do la curva so reflejan do modo quo~
forman un fino robordo on ol ospacio antro los apófisis trnnsvcir
sas,
OSTEOTOMÍA DE LAS APÓFISIS TRANSVERSAS CONVEXAS (TORÁCICAS).
Las apófisis transversos on ol lado convexo do unn curva to
rácica so ostootomizan on su bnso, so las moviliza con una logra
on cada nivel dol ároz do artrodosis,
COLOCACIÓN OE LOS INJERTOS OE HUESO E INSTRUMENTACIÓN,
Antes do insertar las varillas do distracción, ao colooan astillas do huoso osponjoso sobro ln suporflcioa docorticodns on
el lado cóncavo do la curvo* Esto asogura quo haya, por lo monos
capa do huoso osponjoso cubriondo lo zona decorticada bajo lo yo
rilla. En la columna lumbar, los trozos do huoso so aplican mósabajo y sobro las carillos articularos, a lo largo do la cara o¿
torna do las apófisis articularos suporioros JocorticaJas y on»
ol lado cóncavo, por fuorza y arriba de las apófisis articularos.
En ol lado convuxo de la curva lumbar, los injertos óauos so colocan por fuora do las apófisis suporioros, tambifin docorti
60
cada§.
£h ol lado cóncavo do la curva torácica, los trozos do huuso us»
ponjoso so insertan sobro la parto resecada de las costillnb r.rticularas y so suporponon do distal a proximal.
La corrección so obtiono ontoncos gradualmente con ul ins««trumonto do distracción, aumentando la distancia, muosco pjr muosea*
Inicialmente no so logra lo corrección total» Los tujidos bnjo tensión situados on lo concavidad do la curva admitirán una eo**rrocción ulterior con menor fuerza aplicado o los ganchos do dis_
tracción si so uspora do 10 a 15 min», antes Jo intontnr uno mayor distracción.
So aplica ol rosto do los trozos sobro la zona do nrtrudu—
SÍB. Los injartos so llovan biun abajo on ol lado convuxo do lo»
vértebra docorticada proximol o usto gancho, Sa rodoa con loo in
jortos ol gancho superior, Jo modo quo cuándo estos so organicen
o incorporon asoguren ol emplazamiento del gancho. Este us impor^
tanto porquo ol gancho superior os el punto más Jóbil Jol sistema do distracción.
Los trozos roctángularos de cortical iliaca so cortan on os
61
illas. So aplican sobro ol á*roa do artrodesis y so cubron con pequeños trozos do huuso. Con un impactador so comprimon los injortos con suavidad. Al final do ln operación so colocan varios-»
capas Jo injertos ósoos cubriendo ampliomonto el huoso Jocortico_
Jo, dosJo la baso a la punta do las apófisis transvursas dul lado cóncavo de la columna lumbar y hasta su baso en ol lado c o n vexo.
CIERRE DE LA HERIDA.
Se aproximan las mitadus dol ligamento supraospinoso y losmúsculos adyacontos con suturas on 8 profundas» do catgut croma-,
do No. 1. So ciorro ol tujido colulnr subcutanoo con puntos sop^a,
rados do catgut fino, eliminando todos los ospocios muortoa» Enla piel se hace una sutura subopiddrmica, con alambro o unn autju
ra continua con nylon monofilamunto,
ANTIBIÓTICOS COMO PROFILAXIS.
So los administran antibióticos on forma profiláctica intro
vonosae Duranto ol curso do la oporación so vuolvo a oplicnr, —
Luogo so continúa con 1.5 gr,, do la droga intravonoso cada 4 —
hrs., Juranto los 5 primoros días»
COMENTARIO.
62
Una artrodosis cuidadosa y una gran cantiJaJ lo tujido nutá
geno frasco del ilíaco crean un modio favorable pora la pronta formación, organizacifln o incorporación Jo un injorto masivo dohuoso. La ofoctividad do una artrodosis do columna para mantunur
la corroccidn doponden do que la masa fusionada tongn la oxtuo—
sión apropiada y fuorza suficiunto como para soportar los osfuo£
zos cuándo ol paciento rucupora la posición do pió sin usar un 3oporto axtorno.
Baja incidoncia do scudoartrosis y consarvacidn do un oltoporcontajo do las corroccionos obtonidas on ol proopurntorio, so
consiguen usando una tíenico osmorada, una gran cantidad do toj¿
do dsoo osponjoso frasco pnrn suplomontar la artrodosis y unn in
movilización oxtorna adocuada, con instrumentación como nyuün 7oficaz.
63
INSTRUMENTACIÓN DE HARRINGTON.
El objetivo do la exposición son las oxtromidados do los —
procosos transversos, A fin do lograrlo debamos conservar ol periostio y roJucir la hemorragia a un mínimo. Debamos sabors l) cuálos son los planos a disocar5 2) cuál os ol sitio do ln circu
lacion y ffcrvios (fascículo nourovascular)* 3) cuálos son lno in
sorciones Jo los músculos on los olomontos postoriorus n sor oxpuostos.
El plano a disoccr es ol poriostio. Esto plano so torno difícil si uno no conoce los planos do ligamentos y tondonoa quo •
lo adhieron al poriostio y huusu. Estos olomontos dobon Sur dasprenjijos do la columna en una sola unidad y no on aug«iontosa El
fascículo nourovascular duba sur visualizado en BU sitio así como su dirección para quo no rosulto abortado on la disección» Amodiia quo los túndanos y músculos son dosprandidos» los mismosdoben sor disacados en bloquo puos do lo contrario lo disoccidntotal resultará fragmontoJo originando así homorragin y un uxeoso Jo restos tisulorus. La otapo 1 do osta sogun )a fnso do disuo
ci<5n está roprosontada por ln clovacián subporiosticn Jo los tejidos do la oxtromidad ospinoso hacia abajo hasta ol procoso os-
64
pinoso, llevado con la disección al ligamonto inturespinoso»
Si ol proceso espinoso os denudado do su poriosto hasta •»—»
su Base no sorá necesario ningún control de homorrngia, oxcoptopor la aplicación da comprosas.
La oxtromidad dol procaso ospinoso Jobor sor limpiada moticulosamento a causa do la oxpnnsión dol ligamonto suprnospimoso.
En ol labio inforior so hallara una continuación dol ligamonto •»
intürespinoso y tundonos dol músculo insortado on el primor tor«
ció dol procoso. Si ostos dos olomontos son donudados limpiomunto, la homorragia sorá mantenida on un mínimo y rosultord innuco
saria la trabajosa limpioza do los procosos ospinosos más adoloj}
te.
La primara disección por la dosoada zona do exposición so ••
produce dosdo la donudacidn dol rnfo "limpiando") aai la columna
dol ligamonto supraospinoso, y ligamonto intraespinoso, Dubu cuJ^
darse do dosprondor las insorcionos tondinosas dol ancroospinr.ly somiospinal dol tórax dol labio inforior dol procoso ospinoso»»
La olevación del periostio dol proceso es sencilla y no so uncuontra hemorragia si ln oluvación dol poriostio no os ülovada mtfs
allá de la longitud o profundidad dol procoso espinoso on ol á«—
65
roa torácica, y hasta las cápsulas dol ároa lumbar.
El segundo posojo dü disoccidn do ls columna Joba ddhorirse
al patrdo siguionto, a fin Je donudor las ostructuras profunJaa«
psstorolntcralus, llevar ol fascículo nourovascular consigo y on
contrar solamonto ol exudado dol ploxo venoso postorior oxturno»
Este oxudado no roquioro coagulación basta mantonor unn cumpruso
Juranto un corto lapso.
La tdenien pera lograr ost- sogundo pasaje on la Jisaccidrv
Je las estructuras profunJas os la siguiontoi Loa sogmontos torá^
cieos son Jo anatomía üiforonto a lo do los sogmontos lumbares*
Ahora ol lado convoxo oa diaocado Jos lo la T-1Q haata la íj¿
gidn lumbar, la anatomía única do T-ll
y T-12 so torna ovidonto
en la disoccidn Jo los ostructuraa profundas* La capsulo do la «•
faceta os sumamonto poquoña poro gruosa y rosisto ol procoso • •
transvorso os T-ll suolo sor rudimontario por lo monos mucho más
poquoño que los sogmontos tordeicos ubicados más arriba. Una vuz
quo los rotatorios y los poquoños tondonos multifidus y ln insü£
cidn on las láminas son donuJados con la cápsula do lo fncota. «•
el procoso transvorso salta a ln vista.
La misma tácnica do disoccidn os liovada a cabo on ol sog—•
66
mentó T-12 dol lado convexo, y la pronunciaba variación ostructu
ral rovela quo no oxisto procoso transverso sino un nncho procoso similar que iJentifica n osta vórtobra»
La facota inferior du la veírtobra T-12 os Je cardetor y estructura lumbar, difiriondn funJamuntalmonto do la fncoto superior JO T-12 y,quo so articula con T-ll. Lo cápsula os pelado do
la faceta infurior alrededor du lo totalilad Jo la cápsula.
Con ol lod t convexo do la rolumna disoca Ja y toponundo concomprosas firmamento, su Hrocod-! a la disección dol cóncavo (gunoralmonto ol izq8) do la doformación.
La totalidad du la columna on ol lugar lusoado quodn oxpuo_8_
ta tanto en ol lodo derecho como on ol izq» dol proceso trnn8Vq£
so, on la región torácico y ol procoso mamilar Je la fncuta lumbar y la baso do los procosos transversos on lo oxposicián lumbar.
La fase II ha quedado completada y es aquí cuando so Coloula la párdida do sangro.
So rocomionda quo una voz quo ol gancho ha sido introducido
on la bano dol pod.^.culo y so encuentra dobidamonto asontado, solo rotire y sustituyo por un gancho do punta roma.
67
El gancho inferior do distracción dobo sor ahora colocado.
Su ubicación os en ol agujoro intorvortabral a nivol Jo lalámina en al lado cóncav/a del procoso espinoso.
El ploxa venoso posteroin^rior so hallo adyacontc a ln cara intraforominal do la líni.nae Esto ploxo puado sor cortado fácilmente y es muy molesto. A modiJn que so propnra ln muosen por
oncima del bordo superior do la lámina, Jo una anchura cnrrospqrj
diento, a la d( l gancho, no oxi"¡to poligro paro ol corddn medular si uno so mantiene alojado dol mismo» Los as lentos dol g a n cho Je Jistracción son ahora proparados para la principal fuurza
corroctora. Con los ganchos on su sitio so coloca un soporto saiionto, on los dos ganchos y so aplica ciorta coxrocción girando
la tuerca respuctiva,
Aplfquoso esta fuorzo suavomonto y obsorvoso si los ganchos
superior o inforior su hallan JobiJamónte asentados. Si no lo oj,
tan, corrijaso la posición miontros so hallo on Juogo la fuerzacorroctorao
Luogo, denso dos vuultos ontoras a la tuerca y dutóngaso la
corrección* Obsorv/oso cuiJaJosamontu los puntos do contaco poro—
ostablocor quo toJa va bian.
68
Una característica en contra del referido soporte salientees que a medida que se aplica la corrección, el operador no tie—
ne idea de la fuerza, que se está aplicando a la columna.
La siguiente parte de esta fase de distracción para la c o rrección es la aplicación de un dispositivo de compresión en aliado ; onvexo do la columna vertebral, los sitios han sido dutortminados como torácicos ( T-5 y 7 ) tirando contra T-8-8, 910 y 12.
So ha comprobado quo el sistema del gancho poseo la vuntaja
de realinoar la curva lumbar secundaria y do anclar ol sis turna •
de compresión de manora quo no tiendo a sacar los ganchos da los
puntas a modida quo so aplica lo fuerza correctora»
El gancho oxtra rocomondado on ol extremo inferior, os u n —
ganchado on la faceta inferior do 7-12 ó Ll. Esta faoota constituyo siempre un pobre contorno para sujocción de un gancho, moti
vo por ol cual so recomiendo cortar la oxtramidad inferior n fin
de lograr una suporficio mds plana dondo agarrarse*
69
FASE III
La instrumentación do esta faaa do la operación os registra^
da en tiompo y cálculos relativos a pórdida do sangro.
So identifica ol lugar dol gancho superior do distracción on T-5.
Esto cancho os siompro colocado en ol lado cóncavo de la deformo^
ción, quo sucio ser ol izq. la colocación dol gancho roquiuro
—
una preparación on la facota inferior izq», do la vórtobrn T-5»-»
El rebordo inferior do la facota 03 rudondo on ambos planos» Sopractica una osteotomía tronsvorsa practicando una muosen on ol»
robordo inforior. Esta muesca no quita mucho dol bordo do la faceta inforior. En rigor do vordod. condiciono ol sitio quu so
—
busca y permito visualizar ol plano do la faceta* So colóen un gancho do punto aguda somojanto a la do una gubia on' un mongo.Ln
zapata dol mango es colocado on ol plano do ln fncotn nrticulnry se ompuja a un ángulo bastante marcado, lovomonto hacia la linea media. El ángulo do que habla más arriba como ol do corte do
gubia so oncuontra on ol mismo plano quo la facota superior de la vdrtobra do abajo. El gancho os ompujado o introdudido on lo—
facota osto ángulo hasta quo so lo sionta caor on la mismo. Oobu
70
advertirse aquí no sosten&r ol gancho en un plano con respecto o
la a-Mnaacidr. general Je la columna» Invariablemente al bordo
—
afilado del gancho cortará y se saldrá de la faceta sobro la — •
cuál se intenta ganar asidero* Rosulta obvio que o medida que ol
gancho as asontodo o introJucido aúm más, el borde bisolado del»
gancho chocará oventualmonto contra ol bordo curvo de lo baso do
'.-=. faceta a modido quo so desarrollo en el pedículo. Es aquí dojí
de ol gancho oc introducido un la unión transversal podiculodo •
do la láminoe Si so proceda como corresponde se obsorvorá quo ol
gancho su 'sienta y so introduco profundamanto, si so obsurvn •»»
que el gancho so monte
alto y so asienta tompranomonto durnnto»
la maniobra doborá roputirso nuovamonte0
Si el asiento os alto o incorrocto 89 saldrá do eu sitio ni
cabo do pocos momontos cuándo su aplica fuerza sobru ol mismo ouna o dos somanas duspuós do ol ciorro do la herido»
Si so lo asienta dubiJomontool gancho superior do iistrneci.
ín raramonto so dosprunJorá do su sitio. Para asogumrso controla manifestación do osta complicación hay un gancho con la punto
roma, aluminando asi ol ofuoto samojante al do una gubia dol gojí
cho0
71
So procedo ahora a la inepoccion Jo todo ol conjunto compr^u
sivo y so lo acomoda bion moJianto las tuercas hoxagonalus» Aquí
os importante aplicar fuorza al conjunto do compresión oprotnndo
la tuerca liborada apretando ol separador ontro un portnvarilloy un porta goncho0 So recomienda comonzar la aplicación do osto»
fuurza en ol contro d 1 conjunto a los oxtromos.
Cada lugar do fijación os ajustado un poco on forma ordunaüa una sola VÍ'., luogo so procedo o hncor otra coso miontras los
tojidos rosistontQ3 tionen tiompo do ajustarso a ln fatiga y ustiramiento» So vuulvo ontonecs a aplicar ol ciclo do fuurzn c o rrectora do comprosión y distacción* La próxima fa9o do ln oporo^
c5ó*n os la fusión du la columna. Los instrumentos puodon sor trp^
bados on osta fase c reajustarse dospuds do ln fusión do ln c o lumna cuándo la varilla oromnilloro roemplaza a la fuurzn corroo»
tora del soporto saliuntu on ol lado cóncavo do la curvatura*
FASE IV
TÉCNICA DE LA FUSIÓN DE COLUMNA: DECORTICACIÓN} ENCLAVI3AD0
HUESO EXTRA0~
La sitúe ^ión hasta ni prnsonto os que la columna oscolióti- .
ca ha sido desprovisto do sus ligamontos, tondonos, músculos y -
72
¡ápsulas do los procosos hasta la extremidad do los procesos +~*
? :r:3varsos on la región torácica y hasta la baso dol proceso *•»
transverso lumbar,, La oxtonsidn so oncuontra ontre las vórtobroa
T.? y L-2, Les instrumontos han tomado T -5 y L-2. La masa do Fu
°tcJr> que se contompla dobo incluir ostos extremos do instrumenta
cióYu
Les olcmontos básicos do uno fusión posterior uscoliótico ~
son
las
siguiatac:
I.-- Rotircso todo tojido blando do ln zona do fusidn quo ao oorn
te,Tpla3
2 - Errr.díquoso las orticulacionos intorsogmentaries, particular
monto on ol lado cóncovo0
3?~ P^ocádaso a docorticor la ostructura laminar Jo lna vórtu»-»
bras quo so proponon fusionar aborcando un área do la mayor an-m
i'hur«i posiblo,
•'a- Establézcase una masa ósoa. continua a lo largo y ancho Jol ••
ároa do fusidn reforzando on ospocial ol lado cóncavo,
5.:- Alindoso la masa do fusión si os posiblo curtndo so omploa hu
030 oxtra0
El enclavijar las facetos en ol lado cóncavo dol érou do fu
73
a ion
on los sogmontos torácicas constituyo al primor paso dol •*•
preño;! '5.cnt.o para la fusión do .la calumíia vortobral.
Las ele \ja3 puoclcn procodc:? do los procosos ospinososi dol
f~ ion o del banco dol huoao (hueco homogónoo o hotoragdnoo do — •
te?re. o cuándo todas las facotas han sido erradicadas y o s p i g n ~
das so utiliza do dos manaras una tijara acodada do doblo neciín
cara sortar huoeo 0 Una; los procosos espinosos son divididos unn
«.CÜ t^cs vecos •.oí" ajoxpln larg-1 cf octilando ol ^orto profundóme^
'••o on su basoe El huo30 s..cado o-^ colocado on una bandujo para ^ r utilizado postoriormento paro formar una masa flsoo dospuás jo do- orticor la columna8
Loa prooosos transversos cóncavos son cortados con ln tijo••a y la extremidad ostootomizada os olounda latoralmonto* Esta oüiootofiíia brinda n>3s huoso y desprendo parcialmonto los articulaciones costeo transvorsaso Una voz llevada a cabo lo doaortiojQ
. j.i osta zona extra dol hueso sólo aumonta la anchura do lo masa osea a modida quo so reorganiza*
Ahora quo I03 tejidos intorsogmontarios han sido orradicn—••
dos particularmente on ol lado cóncavo, quoda docorticada la to4
talidad do la zona do la nroyoctada fusión el huoso provonionto*»
74
Je la decortizacióYi os rodistribuido por la zona cóncava y c ambas extremidades dol sitio do la fusiín. So utilizan ahora los «trocitos do los procesos espinosos quo so utilizan o manora do cuña entro ol procoso destructivo do la facota inferior.
El plano y .dirección do articulación do la faceta lumbar no
so presta bion para un bloquoo do fncota, particularmonto con —
los instrumontos finados dondo ostan. So practica un mínimo du •«
tres cortos. El corto do la torcoro docorticacii'n luvnntn lna ljj
minas y facota (dostruyondo parcialmonto a esta último), A moüi•ja quo osto corto os hocho con ol ostoítomo ol huoso os lnturnl^
zado y so coloca longitudinalmente onda zona una tira Jo procoso espinoso obtonida onturiormontu,
FASE V.
La faso M os la rolativa al ciorro do la herido* Si ostn ha
ostado abiorta más do una hora se procodo ahora a irrigarlo o —•
fondo, succionarla y secarla*
La hemorragia quo pudiera oxistir os oloctrocoagulonto» So»
colocan unas pocas suturas do catgut subcutánoas on la horida pja
ra orradicar ol espacio muerto quo pudiora oxistirf omploándosoalambre de acoro inoxidablo on la horida para un ciorro subcuti-
75
cular deslizante do la piel.
Posteriormente se usa un vendaje compresivo, la totalidad *
de áste vendaje compresivo es sellada con la tela adhesiva
cari'-'
vencional»
El paciente es mantenido reclinado sobre el vendaje durante
por lo menos seis hrs.j con fines compresivos; en el cuidada pojs
teperatorio se permitirá rotarse. El vendaje compresivo as retirado en el quinto día postoperatorio.
Es raro encontrar hematomas o acumulación de sueso* El alorn
ore de acero Inoxidable es retirado en el décimo o deceovo día.»
aplicándose luego un yeso de medio cuerpo. Este debe sor bion
moldeado alrededor do las coderas y el tórax*
76
—
ESPDNDILOLISTESIS. ARTRODESIS LUMBOSACRA
POSTERIOR.
Consideraciones generales,- Se presenta con más frocuoncio^
en la parte inferior de la columna lumbar; ontro la quinta várto
bra lumbar y ol sacro»
Por lo goneral, comienza on la infancia, manifestándose por
dolor lumbar quo aumenta en la posición de pie, on la morcha o en la carrera y so calma con el repaso on cama» La doformidad •«•
clínica asociadaf
C ÜQ 3 Q
I
relaciona con ol grado de deslizamiento
antorior, se caracteriza por un oscalán ovidonto, on la rogián «•
lumbosacra. Es infrocuonéo quu ostún afoctadas las m i c o s lumbo»
res o sacras*
Puedo onfcontrarsa presonte sin producir ningdn síntoma on •»
esto caso so dobo oxaminar al paciento a intervalos, pora do8cubrir cualquier progrosidn dol dolor; la cuál constituyo una inJJL.
caci<5n para ostabilizar ol sogmonto inostablo por modio do uno •»
artrodesis local» Esta puodo roalizarso por vía postorior o pos-,
tarosxterna»
DETALLES OEL PROCEDIMIENTO.So hace una incisión longitudinal sobro las apflfisis espino
sas, desdo la toreara vdrtobra lumbar a la torcora sacra» A p l i —
77
cando prosión sobru cada lado do las apófisis espinoso do L4» so
inciden hasta ol hueso ol ligamento supraospinoso y los oxtromos
cartilaginosos do las apófisis ospinosas. Esto pormito sop?.mr subperidsticamento los tojidos blandos do las apófisis ospinosas.
Es convonionto incidir las insorcionos Jo lo cápsula articular •
an la apófisis articular inforior» Esto facilita la soparociCn «
de la cápsula y pormito continuar con la soparación do les tejidos do la cara oxtorna do la apófisis articulnr suporior du L5««Si ol grado do doslizamionto antorior, os arando, no so visualizaré la apófisis transversa do L5, So exponon las apófisis tranj^
vorsas do L4 y ol ala dol sacro*
La lámina Je L5t por lo general osta mal desarrollada y o»»
muy móvil* Por oso, si dobu docorticarso os proforiblo hacorlo •
con una pinza gubia* So rosocan laa apófisis ospinosos do L4 y 7
L5. So Jocortican píofundamonto la lamina do L4 haeta oxponor ol
huoso osponjoso. La decorticación so continúo sobro lo caro o x torna de la apófisis articular superior hasta la punta do lo np¿
fisis transversa. La apófisis articular inforior do la quinto ljj
mina lumbar so incido mojor oxponiondo la apófisis articular suporior dol primor segmento sacro. Esto pormito extirpar el curtí
78
lago do esta apáf isis articular. Se decortican con cuidado ol «••
primoro y sogundo segmento sacro. Por lo comfln las láminas so-«»«
eras son muy delgadas y totalmanto corticalosi Ja modo que su do_
bon separar laminillas muy finos poro no lesionar la duromodro*Se cierra la herdia del Iliaco* Se expone nuevamente a lo herida de la columna* Las laminillas de hueso esponjoso Iliaco •»
se colocanf entonces en y sobre las carillas articulares entre L4 y L5; y L5 y el sacro* Primero se coloca todo el hueso esponjoso seguido da laminillas de la cortical del Iliaco y por último el hueso de la lámina decorticada que ha sido fraccionada enpequeñas astillas* Se cierra la herida con puntos en 8 de m a t e rial grueso reabsorbióle! en las estructuras profundos y más fino, en los tejidos superficiales*
79
ARTRODESIS POSTERIOR DE LA COLUMNA CERVICAL.Consideraciones generales.
Muchas fracturas luxaciones de la columna cervical se tra~»
tan adecuadamente en forma no quirúrgica. Sin embargo el tratamiento debe prolongarse y la deambulación se retarda» En ocaaioj3 3a indica una variación que consiste en la tracción esquelética inicial seguida de artrodesis posterior de lo columna cervjL,
s-lo Este trate liento se indica particularmente en las fracturas
y luxaciones con probabilidad de ser inestables aún despuds do un prolongado tratamiento conservador.
Una ventaja de la artrodosis posterior precoz do la columna
cervical es que el paciente puedo movilizarse más pronto. Ln -—•
tracción esquelética oontindo por lo menos 10 días en ol postop£
ratorio hasta que la herida ostd cicatrizada, y entonóos so purmito que ol paciente se lovanto con un aparato de inmovilización
cervical. Se lo da de alta del hospital a las tros somanas do la
lesión, a manos que lo impidan importantes losionos nourológicas
u otras asociadas adn en los ouadriplojicos, la artrodosis posta,
rior procoz de la columna cervical es decididamente útil si purmito al paciento abandonar la cama ouánto antes, lo quo proviono
80
la formación de (Jicaras de decúbito y otras complicaciones»
Para la fijación interna se usa un alambre de acero inoxida,
ble de diámetro 20» En las fracturas por debajo del axis, al — alambre fija las apófisis espinosas de tres vértebras juntas. *••»
Despuás de colocar un injerto de hueso en contacto con las apó*f¿
sis espinosas, se ajustan los alambres, retorciéndolo hasta que*
todo el conjunto quede estable. Se agregan más injerto de huesoso forma de tirilla de tejido esponjoso, que ee extienden Integralmente sobre las láminas y las articulaciones posterioras en v
ambos lados.
POSTOPERATORIO.- Se mantiene la tracción cervical hasta qu« hayo
cicatrizado la herida. Luego se aplica un halo cefálico o un yeso posterior tipo minerva» para inmovilizar la columna cervical»
Se continúa usando hasta quo la artrodesie ae ha esfcablooido sólidamente, lo que ocurre por lo común 4-5 meses doapuós do la c¿
rugia„
81
ARTRODESIS OCCIPITOCERVICAL.
Consideraciones generales»- La indicación principal do la «•
:rtrodesis occipitocervical es la estabilidad de esta articula«~
cián, asociada con un déficit neurológico.
DETALLES DEL PROCEDIMIENTO.5e debe aplicar la tracción cefálica para poder usarlo durante «
el procedimiento. So coloca al paciento en decúbito pron
con <-
la cabeza en un apoyo adecuado y con tracción lmgitudinal cont¿
nua. La relación dol injerto quo so planea coloca.», con la prot¡¿
borancia occipital y los sonos vonosos intracraneales» So obtio»
no injerto do hueso cortical y esponjoso del ilfaco ontro ul occipucio y la C2, A continuación se hace una incisión mediano pojj
terior en la parto superior del cuollo» Se separan hacia oodo lj^
do los colgajos cofálicos, do un osposor do aprox»» 2 cms». so •»
exponen los elementos posterioras do la columna cortical hasta •»
la cara externa do las carillas» Con una logra so soparon los —•
músculos dol margen del agujero occipital, en un área do olredo2
dor do 12 cm hasta la llnua suporior de la nuca»
82
ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR.
Considoracionos genéralos.- Las ventajas quo tiono la artr¿
dosis cervical anterior comparada con la posterior son: la mayor
facilidad do su ojecucidm
la monor morbilidad con rospocto al -
paciente la posibilidad de rostablocor el alineamiento anatómico
normal de la columna cervical cuándo no es posible con ol obordja
jo posterior.
Si hay una prostusidn control dol disco, ci.l abordojo p istu«
rior o .la manipulación necesaria do la mádula para oxtrnorlo púa,
den sor muy peligrosos para esto* Es más ldgico por lo cual om~»
plear la vía anterior, así so lo puedo extraor con menos peligro
de lesionar la modula espinal, y simultánoamonto, so puado afuo»
tuar la artrodosis anterior* En aquellos paciontos quo tiunun —•
síntomas do comprosidn do cordones o do raícos producidas por aé
teflfitos ( y na por protusidn dol disco) quo so alivian con la »
inmovilización dol complejo caboza-ouollo-hombro, puado sor útil
la artrodosis corvical antorior.
DETALLES DEL PROCEDIMIENTO.
En el abordaje de rutina anteroexterno se efectda una incisión transversal a tres travesea de dedo sobre la clavicula i z —
83
quierda, que se extiende desde la línea media unos 10 cms,, ha-«
cia la izquierda, sobre el mdsculo e:*.ternocleidomastoideo,Se separa un colgajo de piel del músculo cutáneo cervical, quo so divide longitudinalmente. La capa superficial de la fascia profunda se secciona a lo largo del borde anterior del esternocloido—
mastoideo, que se separa hacia afuera* Se incide y se abro oon tijeras la capa mediana de la fascia hacia el lado interno do lo
vaina carotidea, de modo que so la puode separp" hacia afuera,
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO.
se mantiene al paciento en posición supina, con bolsitos do nrono a cada lado de la cabeza, durante 24 hrs», Se permito la mor»
cha a las 48 hrs. Se utiliza un aparato do inmovilización cervical duranto 3 meses mientras ol pacíante está de pió»
84
ARTRODESIS LUMBOSACRA POSTEROEXTERNA.
Consideraciones genéralos,- Es de utilidad cuándo hoy una espondilolistosis o uno ospondilolisis, cuándo se debo roparar une psoudoartrosis do la región lumbosacra como consocuoncia riouna artrodosis previa con exposición por la línea modia, o on -cualquier circunstancia en que parozca inJosoablo una artrodosis
inicial o secundaria por la linea media por presencia do un sonó
pilonidal ó por una infección pnco manifiesta en una horido s o bro la línoa modia que so nublara hocho proviomontu,
DETALLES DEL PROCEDIMIENTO.
So coloca al paciento on docdbito prono, la artrodosis pos»
teroexterna puede ser unilateral o bilatoral* El abordajo on ambos lados roquiore una incisión longitudinal a lo largo dol bordo extorno do los músculos paraospinalos, quo on su oxtrumó coudal so curva ha^ia medial cuándo la incisión CBUZB la ospinn ili
acá posterosuparior»
So visualiza y so incido la fascia dorsolumbar. El plano do
disocció*n so ostabloco del lado intorno entro los mósoulos paro*»
uspinalos y del lado oxtorno por la fascia quo cubro ol músculotransverso del abdomen. So sopara hacia fuora ol colgajo do piul.
•
85
" . haco una incisión a lo largo Jal torció postorior do la crus~
ta ilíaca y la exposición subporióstica Jo la parto posterior
—
jol ilíaco. So continúa la oxposición en diroccifin modial, dosdo
las puntas do las apófisis ospinosas liberando los tojidos Jo -«•
las apófisis articularos suporioros. So cuido de no losinar Iosramos postorioroa do norvios sacros al salir do los agujeros SQ«»
cros postorioros, quo dan parto do la inorvación motora sogmun—
taria Jo los mísculos sacrosospinalos. La oxposición so complota
Jcscubriondo las apófisis transversos y las apófisis articularos
suporioros do L4 do jando intacta la cápsula articular ontru L3 •»
y L4. Entóneos so visualizará bion lo corrosponJionto o LA y L5,
Junto con la lámina adyaconto. So docortican los apófisis tronsv/orsas de L4 y L5 asi como lo pars intorarticulnris y lo cara ojg
torna do la apófisis articularos suporioros* So oxtirpo ul ¿nrt¿
lago do la articulación ontro L4 y L5,
86
ARTRODESIS ATLOIDEOAXOIDEA.
Considoraciones gGnorales,- La inestabilidad atloitooxoidaa
puodo ser congdnita o causado por una fracutra do la apófisis
—
odontoidea o por un dofecto en la consolidación subsecuonte poruña enfermedad reumática, con una anormal laxitud ligamentosa, por una infección do los tejidos blandos del cuello o de la apófisis odontoides misma. El desplazamiento del atlas sobre el — •
axis puede lesionar la médula espinal por comprasión, a posar do
la amplitud del conducto neural a osto nivel.
DETALLES DEL PROCEDIMIENTO.So hace una incisión mediana posterior que so oxtionde dosJo la protuborancia occipital oxtorna hasta la apófisis oapiñóse
do la sexta cervical. So oxpono al occipital y las láminos do <—
las cuatro primaras vórtobras corvicalos. So soparan todas las inserciones fibrosas do las láminas y las apófisis ospinoene.
—
Con procaución se introduce un elevador dol periostio bajo loa láminas, do cada lado do las tros primeras cervicales. So olimina una pequeña porción do la gruesa lámina de C2 paro facilitarol pasaje do los alambres, So pasa un alambro do acoro inoxidable por debajo do las láminas do las tros primeras corvicalos do
87
cada lado} cuidando do no lesionar la duramadre subyaconto, So casa entóneos otro alambro más delgado bajo la lámina Cl do coda
lado y so lo ajusta alrododor do cada lámina para impedir quo sd
daslico hacia la linoa modia, Dospuás quo 30 han unido Cl con C2
con los alambras más delgados se coloca un injerto Jo huuso cor»
tical y osponjoso tomado dol iliaco, con ol tojido uspanjoso urv»
contacto con las láminas y los anáfisis ospinosos. So colocan qn
toncos los alambras más gruesos alrododor Jo ostos injortos, docada lado, asogurándolos on su lugar, para así proporcionar un soporto adicional para ol cuello on ol momonto do la oporncián y
Juranto al procoso de lo consolidación.
86
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