DECLARACION JURADA PATRIMONIAL
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DECLARACION JURADA PATRIMONIAL El/la que suscribe:.....................................................................................................................Documento de Identidad (D.N.I./ L.C./ L.E.) nº............................................. domiciliado en calle............................................. Bº.........................................................de la ciudad de.................................................... de estado civil ...................................................., a los fines de cumplimentar lo dispuesto por la Ley 9449 DECLARA BAJO FE DE JURAMENTO que al día de la fecha posee el siguiente estado patrimonial: Detalle de los BIENES propios, de la sociedad conyugal que integre y de las personas bajo su patria potestad, tutela o curatela De ser negativa la respuesta a alguno de los items, indicar “NO POSEO” I) BIENES INMUEBLES (en caso de inmuebles rurales indicar superficie o Hás.) 1) Ubicación:.......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Inscripción en Registro (Matrícula o Dominio)................................................................................... Base imponible::............................................................................................................................... 2) Ubicación:.......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Inscripción en Registro (Matrícula o Dominio)................................................................................... Base imponible:................................................................................................................................ 3) Ubicación:.......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Inscripción en Registro (Matrícula o Dominio)................................................................................... Base imponible................................................................................................................................. 4) Ubicación:.......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Inscripción en Registro (Matrícula o Dominio)................................................................................... Base imponible................................................................................................................................ II) BIENES MUEBLES REGISTRABLES (Rodados, aeronaves, embarcaciones). Indicar marca, Dominio y Valuación. 1) modelo, Descripción:...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Inscripción:........................................................................................................................................ Valor estimado................................................................................................................................. 2) Descripción:...................................................................................................................................... 1 .......................................................................................................................................................... Inscripción:........................................................................................................................................ Valor estimado................................................................................................................................. 3) Descripción:...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Inscripción:........................................................................................................................................ Valor estimado.................................................................................................................................. III) BIENES SUNTUARIOS (cuadros, joyas, esculturas, antigüedades de valor, armas de colección, motonáutica, náutica,etc). En el caso de náutica y motonáutica: matriculación, características, marca, modelo, etc. Descripción:.............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. IV) DINERO EN EFECTIVO (detallar el depósito en el sistema bancario nacional o extranjero) En Pesos:................................................................................................................................................. En Moneda Extranjera:............................................................................................................................. V) ACCIONES – TITULOS PUBLICOS 1) Empresa o Entidad:............................................................................................................................ Cantidad:.....................................................Valor estimado:............................................................. 2) Empresa o Entidad:............................................................................................................................ Cantidad:.....................................................Valor estimado:............................................................. 3) Empresa o Entidad:............................................................................................................................ Cantidad:.....................................................Valor estimado:............................................................. VI) SEMOVIENTES (Detalle y Cantidad). Equinos. Bovinos, etc. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. VII) DEUDAS POR CREDITOS HIPOTECARIOS, PRENDARIOS, PERSONALES, BANCARIOS Y OTROS. Se deberán denunciar DEUDAS CON ORGANISMOS PREVISIONALES y DEUDAS IMPOSITIVAS. (Detallando, en todos los casos: acreedor, monto adeudado, planes de pago, pagos efectuados y deudas de todo tipo de sociedad/es que integre) .................................................................................................................................................................. 2 .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. VIII) REGISTRO DE DEUDORES: Veraz, Seven, etc. Al día de la presentación: NO FIGURA / FIGURA (tachar lo que no corresponda). En el supuesto de figurar en alguno de los registros: fecha del registro................................................ Acreedor......................................................Motivo:.................................................................................. Si fue indebidamente incluido, fecha de inicio de la gestión de exclusión ...................................................... IX) DERECHOS LITIGIOSOS .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. X) DEUDAS LITIGIOSAS. Detallar: MONTO, AUTOS y ESTADO del juicio. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. XI) RENTAS O INGRESOS: 1) Ingresos por ACTIVIDAD LABORAL (Poder Judicial, ejercicio profesional, docencia, etc) del propio declarante, del cónyuge y de personas bajo su patria potestad, tutela o curatela, indicando lugar de trabajo, cargo y monto mensual que se percibe, nº de CUIT o CUIL . En caso de ejercicio profesional, promedio mensual de ingresos. Concursante:............................................................................................................................................... . .................................................................................................................................................................. Cónyuge:..................................................................................................................................................... . Personas bajo su patria potestad, tutela o curatela: .................................................................................. 2) Ingresos por participación societaria: Detallar tipo, nombre de socios, Capital, domicilio, actividad, etc............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ 3) Ingresos por rentas: de inmuebles o muebles registrables alquilados, identificando el bien.- 3 ........................................................................................................................................................................... XII) DETALLE DE PROCESOS JUDICIALES O ADMINISTRATIVOS EN QUE SEA PARTE (como actor o como demandado, imputado, querellante, tercero interesado en cualquier fuero. Indicando carátula, Juzgado de radicación o Repartición y/o Secretaría y estado actual de la causa) .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. XIII) DOMINIO Y GRAVAMENES Los bienes registrables figuran en los respectivos registros a nombre del declarante ? SI-NO ( Tachar lo que no corresponda). – Si han sido adquiridos por instrumento privado no inscripto, detallar el nombre del titular............................ ......................................................................................................................................................................... Los inmuebles o muebles registran los siguientes gravámenes:..................................................................... ......................................................................................................................................................................... XIV) CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE CONTRIBUYA A UNA CORRECTA DETERMINACIÓN DEL ESTADO PATRIMONIAL .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. El declarante, ¿tiene presentadas sus DECLARACIONES JURADAS ANTE LA A.F.I.P. y RENTAS ? (SI / NO) Tachar lo que no corresponda. Detallar si es por IMPUESTO AL PATRIMONIO, GANANCIAS o AMBOS. ............................................ ................................................................................................................................................................... CÓRDOBA,..................................................... ...................................................... Firma del declarante 4
