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MEDISAN 2003;7(2):33-41
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE
CUIDADOS INTERMEDIOS
Dra. María Margarita de la Uz Ruesga, 1 Dr. Ricardo Morales Larramendi
Puig 3
2
y Lic Norka M. Álvarez
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 300 pacientes que ingresaron
en el Servicio de Cuidados Intermedios del Hospital Provincial Docente
“Saturnino Lora” de Santiago de Cuba por enfermedades críticas, durante el
período comprendido de enero de 1999 a octubre del 2000, con el fin de evaluar
su estado nutricional mediante parámetros antropométricos e inmunológicos y
a través de la serina. Más de la mitad de los integrantes de la serie presentaban
malnutrición, con predominio de la denominada por defecto en los que se
infectaron, habían sido operados y padecían enfermedades respiratorias o de
otro tipo; sin embargo, la composición del universo no permitió establecer
asociaciones entre el estado nutricional, la edad y el sexo. Estos resultados
deben ser interpretados con cautela, pues se requiere incrementar la casuística
y ampliar las categorías de diagnóstico para poder lograr una validación más
consecuente.
Descriptores: EVALUACIÓN NUTRICIONAL; UNIDADES DE TERAPIA
INTENSIVA; CUIDADOS CRÍTICOS; ESTADO NUTRICIONAL
Límites: HUMANO
Según Braier, la malnutrición es una enfermedad provocada por la depleción de nutrientes; en tanto Caldwell la define como el
estado patológico resultante del consumo
inadecuado de uno o más nutrientes esenciales, que se manifiesta o identifica clínicamente mediante pruebas bioquímicas, de
laboratorio y antropométricas. 1
---------------------1
Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Profesora Asistente
Especialista de II Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar
3
Especialista de I Grado en Bioestadística. Profesora Auxiliar
2
Para Sitges constituye un trastorno de
la composición corporal, caracterizado por
un exceso de agua extracelular, déficit de
potasio y masa muscular, comúnmente
asociado a disminución del tejido graso e
hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped ante su enfermedad y tratamiento. Waterloo opina que
es un estado de deficiencias múltiples, cuyas causas actúan en diferentes niveles,
mientras Stein lo conceptúa como un proceso sistémico potencialmente reversible e
inespecífico, atribuible a una ineficaz e
inadecuada utilización de los nutrientes o
principios inmediatos de la nutrición por
las células. 1, 2
El diagnóstico de la malnutrición debe
establecerse sobre la base de varios aspectos que incluyen mediciones antropométricas, de laboratorio y bioquímicas, antecedentes y examen clínico. 2 La incidencia
de esta condición es elevada en los pacientes ingresados, quienes requieren una
estadía más prolongada y presentan mayores índices de morbilidad y mortalidad, los
cuales se incrementan en los servicios de
cuidados intermedios e intensivos por la
gravedad del cuadro sintomático. 3
En estos enfermos, la malnutrición por
defecto incide negativamente en la respuesta al tratamiento, la cicatrización defectuosa de heridas, el aumento de la
dehiscencia de suturas, el retardo en la
consolidación del callo de la fractura, la
hipotonía intestinal, la depresión de la capacidad de respuesta inmune y el buen funcionamiento orgánico. En el paciente críticamente enfermo, este proceso altera el
sistema inmunitario, disminuye la respuesta al estímulo ventilatorio y la fuerza
de los músculos respiratorios, prolonga la
dependencia de la ventilación mecánica y
aumenta la morbilidad y mortalidad por
infecciones. La respuesta metabólica a la
enfermedad grave provoca una gran pérdida de la masa magra y las funciones vis-
ceral e inmunitaria, en tanto el “reposo intestinal” terapéutico o por un acto quirúrgico favorece la traslocación bacteriana. 4
El estudio IBRANUTRI, 5 realizado en
Brasil, reveló 46,1% de desnutrición en la
población ingresada; mientras que en el
Estudio Latinoamericano de Nutrición
Hospitalaria, los resultados en el Hospital
“Saturnino Lora” de Santiago de Cuba
(Lannes Sansó R, Torres la Rosa JA,
Bouza Salcedo I, Matos Lores I. Estudio
Latinoamericano de nutrición hospitalaria.
Trabajo presentado en el Congreso Brasileño de Nutrición, 2001) estuvieron representados por 46,3% de malnutrición al
aplicar el método de la Evaluación Global
Subjetiva. Es por ello que se trató de evaluar el estado nutricional de los pacientes
internados en el Servicio de Cuidados Intermedios del mencionado hospital según
parámetros antropométricos, bioquímicos e
inmunológicos, así como describir esa
condición según grupos de enfermedades
relacionadas por el diagnóstico que motivó
el ingreso y la procedencia del afectado, a
fin de aportar algunos elementos que coadyuven a prevenir aquellos problemas de
salud cuya identificación y modificación
puedan llevarse a cabo en el desempeño
cotidiano del médico intensivista y, mejor
aún, en la atención al paciente críticamente
enfermo.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y
transversal de 300 pacientes ingresados en
el Servicio de Cuidados Intermedios del
Hospital Provincial “Saturnino Lora” de
Santiago de Cuba desde enero de 1999
hasta octubre del 2000 por presentar afecciones cardiovasculares, respiratorias, infecciosas, neurológicas o de otra índole, así
como procesos quirúrgicos, traumatismos,
intoxicaciones y trasplantes; según el clasificador de enfermedades incluido en el
programa lógico Saduci.exe, que viene
utilizándose en el Servicio.
En la investigación se incluyó a los pacientes con estadía mayor de 48 horas,
cuyo estado físico permitiera hacer su
evaluación nutricional, y se excluyó de ella
a los que no era posible efectuar la evaluación antropométrica según lo descrito por
los autores de la técnica; los de estadía menor de 48 horas, en los que no podían
leerse las pruebas cutáneas, así como los
afectados por enfermedades alérgicas o que
estuvieran siendo tratados con esteroides
previo a su ingreso.
Al ser hospitalizados en el Servicio de
Cuidados Intermedios, se tomaron en
cuenta entre las diferentes variables antropométricas: peso actual (kg), talla (cm),
circunferencia braquial (cm), pliegue cutáneo tricipital y pliegue cutáneo subescapular (mm); entre los parámetros bioquímicos, la determinación de la serina (g/L) en
una muestra de sangre; y entre los inmunológicos para valorar la influencia de la
malnutrición en el sistema inmune: el recuento de leucocitos (n * 109 litros) y linfocitometría (en %), además de realizarse
las pruebas cutáneas con candidina y tricofitina. Luego se llenó el modelo de evaluación nutricional con los resultados de las
mediciones y determinaciones.
Los datos cuantificables (antropométricos, bioquímicos e inmunológicos) fueron
introducidos en el Programa de Análisis
Nutricional Nutri.Exe, soportado sobre
Windows´95, que permitió calcular los
siguientes indicadores: porcentaje de variación respecto al peso ideal, porcentaje de
pérdida de peso, porcentaje de variación
respecto a lo ideal de la circunferencia braquial, pliegue cutáneo tricipital, pliegue
cutáneo subescapular, circunferencia muscular del brazo y área muscular de este,
además del índice de masa corporal (Body
Mass Index ó BMI), masa magra corporal
y porcentaje de variación en la grasa corporal total.
Con esta información se clasificó nutricionalmente a los pacientes en: normales,
malnutridos por exceso (obesos) y malnutridos por defecto. Estos últimos fueron
subclasificados en malnutridos calóricos o
crónicos (marasmo), malnutridos proteicos
o agudos (Kwashiorkor) y malnutridos
mixtos o proteicocalóricos (Kwashiorkor
marasmático), basados en los criterios
habituales.
Para el procesamiento y análisis de la
información se creó una base de datos mediante el sistema SPSS (Statistical Package
for Social Sciences), versión 9 para Windows, y se estimaron la media aritmética y
la desviación estándar (DE) como medidas
descriptivas. Se aplicó la prueba de Chi
cuadrado independencia, con un nivel de
significación de 0,05.
RESULTADOS
Se estudió a un total de 300 pacientes
con edad promedio de 44,96 años: 136 del
sexo masculino (45,33 %) y 164 del femenino (54,67 %). Los resultados de las medidas antropométricas y algunas variables
derivadas se muestran en la tabla 1. Según
su estado nutricional, 140 se consideraron
normales (46,70 %), 6 obesos (2,00 %) y
154 malnutridos por defecto (51,30%);
estos últimos subclasificados en: 82 malnutridos calóricos (53,25 %), 37 malnutridos proteicos (24,02 %) y 35 malnutridos
mixtos (22,73 %).
Tabla 1. Resultados antropométricos, serina y leucocitos
Edad
Peso real
Circunferencia braquial real
Pliegue cutáneo tricipital
Pliegue cutáneo subescapular
Circunferencia muscular del brazo
Área muscular del brazo
BMI
Masa magra corporal
Grasa corporal total
Serina
Linfocitos
El análisis de la edad reveló que fueron
pocas las diferencias en las edades medias
de los 3 grupos, pues la de la población
estudiada resultó ser de 44,96 ± 20,40, así
como de 44,69; 45,08 y 40,17 para malnutridos por defecto, normales y malnutridos
por exceso, respectivamente, con desviaciones estándares de 20,91; 20,07 y 19,51
en ese mismo orden. Con respecto al sexo
predominaron
las
mujeres obesas
(83,30 %) sobre los hombres (16,70 %),
aunque no se halló asociación entre esta
variable y el estado nutricional (p=0,2692).
En los malnutridos por defecto, la relación
porcentual hombres/mujeres fue de 48,05 /
51,95, mientras que en los normalmente
nutridos estuvo dada por 43,60 /56,40.
Se halló un ligero predominio de malnutrición en los pacientes con infecciones,
enfermedades quirúrgicas y otros procesos
clínicos (tabla 2); pero fue muy marcado
en los que presentaban afecciones respiratorias. Algo similar se aprecia en la tabla 3
con respecto a la distribución de los tipos
de malnutrición por defecto en las diferen-
Media DE Mínimo Máximo
44,96 20,40 15,0
94,0
54,68 12,18 30,0
102,0
22,36 3,99
9,10
41,00
9,69
4,18
5,0
36,0
11,22 3,67
6,0
36,0
19,38 3,46
7,22
32,86
30,87 10,93
4,14
85,92
20,59 4,38 12,03
36,67
43,31 9,64 14,70
69,24
11,37 4,01
4,88
32,76
35,12 6,12 18,10
53,80
13,73 9,23
1,60
115,20
tes entidades, con una evidente primacía de
la calórica sobre la proteica y la mixta en
los mismos grupos de enfermedades relacionados en la tabla anterior.
Los resultados de la malnutrición por
defecto según la edad se muestran en la
tabla 4. La edad media en los malnutridos
por defecto fue de 44,69 años, muy similar
a la de la población estudiada (44,96 años),
lo cual permite aseverar que no había asociación entre ambas. Los pacientes procedían del propio hospital (38,83 %) o del
Cuerpo de Guardia (61,67 %); de los primeros, 21,67 % estaban malnutridos; y de
los segundos, 31,67 %, los cuales alcanzaron un total de 160 (53,33 %). La probabilidad estadística representó 0,3828.
En la tabla 5 se muestra que en los
malnutridos por defecto prevalecieron la
malnutrición calórica, la mixta y la proteica
en ese mismo orden, tanto en los procedentes del Cuerpo de Guardia como en los
que ingresaron en la Unidad de Cuidados
Intermedios, provenientes de otras salas
hospitalarias.
Tabla 2. Grupos de enfermedades según estado nutricional
Grupos de
enfermedades
Cardiovasculares
Respiratorios
Quirúrgicas
Traumas
Infecciones
Neurología
Otras entidades
medicas
Intoxicaciones
Trasplantes
Totales
Malnutridos
15
30
32
4
35
4
31
6
3
160
%
5,0
10,0
10,67
1,33
11,67
1,33
10,33
2,0
1,0
53,33
No
malnutridos
10
34
27
4
28
8
19
10
140
%
3,33
11,33
9,0
1,33
9,33
2,67
6,33
3,33
46,65
Total
%
25
8,33
64 21,33
59 19,67
8
2,67
63
21,0
12
4,0
50
16
3
300
16,67
5,33
1,0
100,0
P= 0,3118
Tabla 3. Grupos de enfermedades según tipo de malnutrición por defecto
Grupos de enfermedades
Cardiovasculares
Respiratorios
Quirúrgicas
Traumas
Infecciones
Neurología
Otras entidades médicas
Intoxicaciones
Trasplantes
Totales
P= 0,1294
Malnutrición por defecto
Calórica
Proteica
Mixta
8
4
2
19
5
10
15
6
7
4
19
8
6
2
1
8
12
10
6
1
1
82
37
35
Total
14
34
28
4
33
3
30
6
2
154
Tabla 4. Grupos de malnutrición por defecto según grupos
de edades
Grupos etáreos
< 20
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
90 y más
Totales
Malnutrición por defecto
Calórica Proteica Mixta
7
2
2
27
5
9
11
2
8
9
8
2
6
4
6
7
6
4
8
5
4
5
3
2
2
82
37
35
Total
11
41
21
19
16
17
17
8
4
154
P= 0,1920
Tabla 5. Tipo de malnutrición según procedencia
Procedencia
Cuerpo de
Guardia
Hospital
Total
Calórica
46
36
82
Malnutrición por defecto
%
Proteica
%
Mixta
29,87
23,38
53,25
25
12
37
16,23
7,79
24,03
19
16
35
%
Total
%
12,34
10,39
22,73
90
64
154
58,44
41,56
100,0
P= 0, 4267
DISCUSIÓN
Los resultados generales de esta investigación en cuanto a parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos
son semejantes a los dados a conocer por el
profesor Jordán en su trabajo de caracterización de la población cubana respecto al
sexo y la malnutrición por exceso, pero
resulta probable que la composición de los
pacientes estudiados no nos permitió establecer asociaciones entre el estado nutricional, la edad y el sexo.
Los datos expuestos en la tabla 2 pueden atribuirse presumiblemente al hecho de
que en el primer y segundo grupos de en-
fermedades existe un estado catabólico
mediado por catecolaminas y citoquinas,
que incrementan el metabolismo basal y la
degradación de las proteínas; 6, 7 en el tercero están incluidos muchos diabéticos,
que disminuyen la utilización de la glucosa por el déficit insulínico absoluto o
relativo y aumentan la utilización de los
lípidos de depósito y el catabolismo de las
proteínas musculares, sobre todo al descompensarse; y en el cuarto se encuentra la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). 8 Este último grupo de pacientes
presenta un estado hipermetabólico (que se
expresa por aumento del metabolismo basal), al mismo tiempo que reducen su in-
greso alimentario, lo cual les hace perder
peso y particularmente masa grasa y muscular.
Muchas intervenciones quirúrgicas en
nuestros pacientes fueron motivadas por el
cáncer, que altera el metabolismo de las
proteínas y los lípidos e incrementa los
niveles sanguíneos de glucosa en el período posprandial, además de decrecer la
conversión de glucosa en glucógeno y la
respuesta celular a la insulina. 6
Todo lo anterior puede explicar los resultados obtenidos y que 53,3 % de malnutrición superara lo notificado mundialmente.
Con referencia a los tipos de malnutrición por defecto en las diferentes enfermedades puede decirse que la fiebre, la infección y los traumatismos aumentan el uso de
nutrientes, lo cual varía los requerimientos
calóricos diarios, disminuye la capacidad
para activar o emplear los nutrientes, como
sucede en los pacientes infectados (que
utilizan menos eficazmente la glucosa y los
triglicéridos que las personas sanas), o algún agente farmacológico altera las demandas nutricionales al producir malabsorción, pérdida renal, así como acortamiento
o aceleración del proceso metabólico. Entre estos medicamentos, la isoniacida, la
hidralazina, la levo-dopa y los anticonceptivos orales inhiben el metabolismo de la
piridoxina, mientras que la terapéutica con
anticonvulsivos desequilibra el de la vitamina D; el etanol produce hipertrigliceridemia y reduce las reservas de vitamina A,
en tanto el metrotexate, la nitrofurantoína y
el triamterene son antagonistas del ácido
fólico. 9
La infección induce el incremento de la
lipólisis causada por catecolaminas, al aumentar la actividad de la lipasa hormonosensible, a la vez que genera una hipertrigliceridemia al incrementar la producción
hepática y disminuir el aclaramiento de las
VLDL desde la sangre, mediante el blo-
queo de la lipasa lipoproteica. Respecto al
metabolismo de los carbohidratos se aprecia un aumento en la gluconeogénesis y
glucogenólisis, necesario para cubrir las
demandas hipermetabólicas celulares, lo
que está mediado por hormonas (incremento de catecolaminas, cortisol y glucagón, con disminución de la insulina) y citoquinas (aumento de TNF, IL-1). Estas
mismas catecolaminas y el glucagón incrementan el catabolismo proteico y producen un balance nitrogenado negativo. 10 - 13
En la literatura médica al respecto 10, 14 - 16 se señala que la malnutrición por
defecto es más frecuente en las edades
extremas de la vida, pues la enfermedad
aumenta los requerimientos nutricionales,
obliga a utilizar exageradamente las reservas fisiológicas y provoca
malabsorción
o pérdida de algún nutriente; lo cual no se
cumplió en nuestro estudio, pues no se
encontró asociación alguna entre el tipo de
malnutrición por defecto y la edad.
El dato sobre la procedencia de los ingresos es importante en relación con el
estado nutricional, pues los provenientes
del Cuerpo de Guardia ponen de manifiesto
el estado nutricional promedio de la población extrahospitalaria enferma, mientras
los hospitalarios son indicativos del estado
nutricional de esta población específica.
Más de 50 % de los pacientes que ingresan
en la UCIM, tanto remitidos del Cuerpo de
Guardia como de otros servicios hospitalarios, se encuentran desnutridos, lo cual nos
debe hacer enfatizar en este indicador potencialmente reversible en los pacientes
que ingresan en esta Unidad; para ello, el
Ministerio de Salud Pública ha orientado la
creación de los Grupos de Apoyo Nutricional (GAN) en todos los hospitales.
Los resultados expuestos en la tabla 5
pueden estar influidos por la composición
de la población estudiada, pues eran enfermos seleccionados por su estado de gra-
vedad, que llegaron con malnutrición calórica crónica o aguda proteica, en mayor
relación con su enfermedad de base.
En sentido general, los hallazgos de
esta investigación deben ser interpretados
con cautela, pues se impone incrementar la
casuística y ampliar las categorías diagnósticas, de modo que permitan una validación más consecuente.
ABSTRACT
Nutritional Evaluation of Critically Ill Patients at the Intertmediate Care Unit
A descriptive and cross-sectional study of 300 patients, who were admitted to the
Intermediate Care Unit at the "Saturnino Lora" Teaching Provincial Hospital of
Santiago de Cuba due to critical conditions during a period from January, 1999 to
October, 2000, was carried out with the purpose of evaluating their nutritional state
by means of anthropometric and immunologic parameters and through the serine.
More than half of the patients had malnutrition with prevalence of the so-called
malnutrition by deficiency in those who were infected, those who had been operated
and the ones suffering from respiratory diseases or diseases of another type.
However, the composition of the patients did not allow establishing associations
among the nutritional state, age and sex. These results should be interpreted with
caution, because it is necessary to increase the casework and the diagnosis categories
to be able to achieve a more consistent validation.
Subject headings: NUTRITION ASSESSMENT; INTENSIVE CARE UNITS; CRITICAL
CARE; NUTRITIONAL STATUS
Limits: HUMAN
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Dra. María Margarita de la Uz Ruesga
Cuba
San Carlos # 152, entre Corona y Padre Pico, Santiago de
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Uz Ruesga MM de la, Morales Larramendi R, Álvarez Puig NM. Evaluación nutricional de pacientes críticos
en el Servicio de Cuidados Intermedios
[artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san06203.htm> [consulta: fecha de acceso].