Manejo del Paciente Politraumatizado AVEPA Ibiza 2013
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Manejo del paciente politraumatizado Lluis Bosch Lozano, Servei d’emergències i cures intensives, Fundació Hospital Clínic Veterinari UAB. AVEPA- COVIB Ibiza 2013. 1. Introducción El traumatismo se define como el daño tisular que sucede de manera más o menos repentina e incluye cualquier daño físico en el cuerpo causado por un acto violento o un accidente. Clasificaremos a un paciente como politraumatizado cuando éste haya sufrido un episodio traumático en el cual potencialmente dos o más sistemas orgánicos puedan verse comprometidos. El politraumatismo es una de las urgencias más frecuentes en la clínica diaria. Los traumatismos severos conlleva generalmente una pérdida de sangre, un daño en tejidos blandos y en estructuras óseas extenso, afectando normalmente a órganos vitales. No obstante la presentación clínica y las lesiones varían entre perros y gatos. El grado de compensación a nivel fisiológico que experimenta cada animal va en la relación al daño que éste ha sufrido. Un animal puede aparentemente presentar tan solo leves heridas superficiales mientras que quizás internamente estas mismas heridas le están provocando un cuadro de descompensación que puede desembocar en el fallecimiento del animal. Por lo tanto toda evaluación y tratamiento en pacientes politraumatizados debe realizarse sistemáticamente y de manera exhaustiva para poder adelantarnos a cualquier situación que ponga en peligro la vida del animal. En orden de importancia, encontramos que los accidentes de tráfico, las agresiones por mordedura y los accidentes de caza suelen ser más frecuentes en perros. En estos casos habitualmente el dueño suele ser testigo de lo ocurrido. En la especie felina los accidentes de tráfico, el síndrome del gato paracaidista y las lesiones por peleas, suelen ser el origen más frecuente de politraumatismo. El propietario del animal en estos casos raramente es testigo de lo ocurrido. El abordaje inicial en la clínica de urgencias a menudo resulta complicado, porque debemos afrontar a un propietario en un estado emocional muy alterado que puede dificultar la labor veterinaria. Es por ello, que debemos tener muy claro cuales son nuestras prioridades en el tratamiento de estos pacientes, ponerlas en práctica y asimismo ser capaces de transmitir una sensación de seguridad y tranquilidad al dueño del animal. Diferentes autores han tratado el tema a lo largo de la historia, en medicina humana y veterinaria y todos ellos coinciden en ciertos puntos: “Imagina siempre lo peor, piensa en las lesiones secundarias, recuerda que es mejor prevenir que curar y asegura una buena monitorización del paciente”. El pronóstico de pacientes politraumatizados siempre va a depender de la extensión en las heridas sufridas, pero también de la capacidad, profesionalidad y experiencia del equipo médico, así como de la posibilidad de contar con un cirujano experimentado cuando su acción resulte imperativa. 2. Respuesta fisiológica Cualquier traumatismo desencadena una serie mecanismos con repercusión sistémica. La reacción inflamatoria generada será siempre proporcional a la magnitud y extensión de las lesiones sufridas. Tras el episodio traumático el organismo libera hormonas de estrés, proteínas inflamatorias y otros mediadores inflamatorios con el objetivo de mantener la presión arterial y la entrega y distribución de oxígeno a nivel tisular. No obstante si el traumatismo sufrido es muy grave y tienen lugar complicaciones como hemorragias incontroladas y disfunción pulmonar o cardíaca, se produce un déficit de perfusión que conlleva una hipoxia celular, entrando el organismo en estado de shock. La hipoxia celular genera un acumulo de calcio intracelular, modificación de la función de los leucocitos y una producción de radicales libres, que desencadenan un estado de muerte celular por apoptosis. A su vez la hipoxia celular, puede provocar alteraciones en la permeabilidad endotelial y afectar al sistema hemostático, generando un estado de hipercoagulación. 3. Manejo del paciente politraumatizado El manejo del paciente politraumatizado puede dividirse en cuatro grandes fases: 1. Evaluación primaria; ABCD 2. Estabilización 3. Evaluación secundaria 4. Monitorización 1. Evaluación primaria – ABCD Tras la llegada del paciente debemos realizar una valoración general en un tiempo aproximado de 30-60 segundos. En este tiempo debemos ser capaces de saber el estado del sistema respiratorio, circulatorio, grado de dolor y nivel de consciencia del paciente politraumatizado. Una vez tenemos esto, podemos iniciar las medidas oportunas. Es importante recordar esto y no considerar a todos los pacientes iguales y administrarles la misma terapia, ya que lo que para uno pudo ser beneficioso en otro puede ser fatal. Las diferencias interespecíficas que existen entre perros y gatos, en la manifestación del dolor, los signos clínicos asociados a un estado de shock descompensado y de compromiso respiratorio deben tenerse muy en cuenta en el momento de priorizar nuestro tratamiento. A continuación se resume el método de evaluación y actuación inicial frente a un paciente politraumatizado: 1.1 Valoración del sistema respiratorio y manejo 1. Administrar oxigenoterapia mediante flujo libre o mascarilla mientras se realiza la evaluación inicial de la mecánica ventilatoria del paciente. El flujo de administración en flujo libre varía entre 100-200 ml/kg. Siempre debemos tratar de minimizar el estrés del paciente y recurrir a la técnica de sujeción y oxigenación que mejor tolere. La regla es “ adáptate a él hasta que él se pueda adaptar a ti”. 2. Valorar si el paciente puede respirar por si mismo: a) Si no, asegurar que la vía aérea está libre de obstrucciones. Sino es así eliminar las posibles obstrucciones, intubar y ventilar con oxígeno al 100% . b) Si no es posible intubar, realizar una traqueostomía de urgencia c) Valorar la posibilidad de lesión neurológica central o periférica, ya que la apnea puede reflejar un problema en el eje neuromuscular. 3. El animal respira, ¿son efectivas dichas respiraciones?. Valorar el grado de expansión de la caja torácica. a) Continuar administrando oxigenoterapia y valorar otras formas de suplementación de oxígeno (sonda nasal, campana de oxígeno, mascarilla). b) Valorar el color de las mucosas c) Clasificar el patrón respiratorio d) La frecuencia respiratoria normal es entre 15-35 rpm. e) Valorar rápidamente el estado de las venas yugulares. Unas yugulares distendidas pueden deberse a un aumento de presión intratorácica (neumotórax, tamponamiento cardíaco, masa intratorácica) o bien obstrucción venosa. f) Auscultar y palpar la caja torácica cuidadosamente. La auscultación debe comprender desde la tráquea hasta ambos campos pulmonares, así como las diferentes zonas de proyección cardíaca. g) La hemoptisis en este tipo de paciente suele asociarse a graves contusiones pulmonares por lo cual el colapso respiratorio puede ser inminente y el clínico debe estar preparado para intubar y ventilar mecánicamente al paciente si fuera necesario. h) Si la respiración es dificultosa, la frecuencia se encuentra aumentada, con dificultad en la expansión de la caja torácica y los ruidos pulmonares o cardíacos son inaudibles, realizar una toracocentesis de urgencia a nivel dorsal si no se auscultan los campos pulmonares o a nivel ventral si no se auscultan los sonidos cardíacos. i) Si los ruidos pulmonares están aumentados o ausentes y/o bien el paciente está cianótico y muy taquipneico, éste debe ser intubado e iniciarse ventilación mecánica asistida. j) Una insuficiencia respiratoria que comprometa la vida del paciente se puede mostrar con cualquiera de los siguientes signos: 1. Posición ortopneica (perro) 2. Apnea (perro y gato) 3. Ansiedad e imposibilidad de tumbarse (perro y gato) 4. Respiración con boca abierta (gato) 5. Inmovilidad (gato) 6. Cianosis (perro y gato) 7. Saturación parcial de oxígeno inferior a 90% o PaO2 < 60 mmHg (perro y gato) 8. Capnografía superior a 50 mmHg o PaCO2 > 80 mmHg (perro y gato) 9. Ratio PaO2/FiO2, inferior a 300 (perro y gato) 4. Cuando no sea posible controlar el patrón respiratorio y si el paciente no mejora con la terapia establecida, estará indicado realizar una inducción anestésica del mismo, proceder a la intubación y ventilación manual/mecánica con oxígeno al 100%, mientras se investiga con mayor profundidad la etiología del cuadro presentado. Cabe prestar especial atención en pacientes felinos a su patrón respiratorio. En ellos el aumento en la frecuencia respiratoria puede ser indicativo de un serio compromiso respiratorio, mientras que una respiración con la boca abierta implica el fallo respiratorio inminente, obligando al clínico a tomar medidas al respecto inmediatamente. 1.2 Valoración del sistema cardiovascular-perfusión y manejo 1. Identificar y ligar cualquier vaso que pueda sangrar activamente, aplicar un vendaje compresivo o bien clampar el vaso directamente hasta poder suturarlo posteriormente. 2. Valorar el estado mental de paciente a) Comatoso: compatible con perfusión cerebral afectada, traumatismo craneoencefálico severo. b)Deprimido: compatible con descompensación del estado de shock, perfusión cerebral disminuida, traumatismo craneoencefálico. c) Alerta: compatible con buena perfusión cerebral, shock compensado. 3. Valorar el color de las mucosas. En animales politraumatizados los hallazgos más frecuentes son: a) Mucosas pálidas: compatible con anemia, dolor, shock, mala perfusión. b) Mucosas cianóticas: compatible con mala oxigenación. Se recomienda reevaluar la valoración del sistema respiratorio. c) Mucosas hiperémicas: compatible con shock hiperdinámico, dolor, sepsis y fiebre o hipertermia. 4. Valorar el tiempo de rellenado capilar (TRC). a) Mucosa oral o genital: aplicar presión sobre la encía en lugar de sobre el labio, ya que la tensión sobre éste puede afectar a la interpretación del TRC. b) El TRC normal debe situarse sobre 1-1.5 segundos c) Un TRC < 1 segundo puede ser indicativo de shock hiperdinámico, dolor, fiebre, sepsis, hipertermia, excitación, ansiedad, miedo o estrés. d) Un TRC > 1.5 segundos puede ser indicativo de vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, dolor, hipoxia, patología cardíaca, deshidratación o shock. e) Un TRC > 3 segundos o ausente puede ser indicativo de una perfusión gravemente alterada y una vasoconstricción periférica muy potente. 6. Valorar la calidad del pulso a) La presencia de un pulso femoral palpable se asocia a una presión arterial sistólica (PAS) en torno a 50 mmHg, mientras que el pulso metatarsiano palpable se asocia a una PAS en torno a 80 mmHg. No obstante esto tan solo debe tomarse como guía, y considerar que no siempre será así, por lo que la valoración de la presión arterial mediante un sistema no invasivo (p. Ej: doppler), es preferible. b) Pulso débil: compatible con hipovolemia, pneumotórax, efusión pericárdica. c) Pulso fuerte o saltón: compatible con shock hiperdinámico, fase temprana del shock, dolor, aumento de presión intracraneal y sepsis. d) Déficits de pulso: se recomienda colocar un electrocardiograma para valorar posibles arritmias. En pacientes politraumatizados es frecuente encontrar arritmias como taquicardia ventricular, complejos ventriculares prematuros fruto de contusiones miocárdicas o generadas por la liberación de sustancias pro-inflamatorias. 7. Medir la frecuencia cardíaca (lpm) a) Taquicardia: compatible con hipovolemia, dolor, hipoxemia, hipercapnia, anemia, sepsis, estrés, fallo cardíaco, tamponamiento cardíaco, hipertermia, alteraciones electrolíticas y alteraciones ácido-base. b) Bradicardia: muy frecuente en gatos en estado de shock hipovolémico y séptico en fase descompensada inicial o temprana. En perros la presencia de bradicardia está asociada a estados de shock descompensado tardío. No obstante en ambos pacientes debe descartarse: hiperpotasemia, hipotermia, hipoglucemia, obstrucción uretral por ruptura traumática de vías urinarias, sobredosis de fármacos opioides que puedan haberse administrado previamente a la llegada al hospital, traumatismo craneoencefálico, alteraciones en la conducción eléctrica cardíaca y excesivo tono vagal (estimulacióncompresión yugular). En pacientes que hayan sufrido un traumatismo craneoencefálico o sufran algún tipo de enfermedad intracraneal el clínico debe prestar especial atención a la posible presencia de una marcada bradicardia (FC 40-50 lpm) junto a un pulso extremadamente fuerte y depresión mental progresiva. La suma de estos signos clínicos es indicativa de un Reflejo de Cushing, que debe interpretarse como un signo tardío de aumento de presión intracraneal y que pone en riesgo la vida del paciente. 7. Valorar las venas yugulares a) Sobredistensión: compatible con aumento de presión intratorácica (pneumotórax, efusión pericárdica, obstrucción venosa y tamponamiento cardíaco). b) No visualización o difícil expresión de venas yugulares: compatible con hipovolemia, trauma cervical con afectación yugular. 8. Valorar la temperatura del paciente a) Hipertermia: frecuentemente asociada al estado de excitación de estos pacientes. Si la temperatura supera los 39.5ºC deben iniciarse maniobras activas para disminuir la temperatura corporal, ya que temperaturas superiores a 41ºC pueden llevar a fallo orgánico. En pacientes en los cuales el traumatismo ocurrió hace varios días puede ser signo de infección o sepsis. b) Hipotermia: Es un hallazgo frecuente en gatos en shock. Una diferencia de temperatura de 4ºC entre la medición rectal y entre las extremidades indica un serio compromiso circulatorio. Temperaturas muy bajas < 32 ºC pueden dar lugar a arritmias y coagulopatías. En gatos se asocia a colapso circulatorio y se aconseja reestablecer la volemia de estos pacientes junto al calentamiento activo y progresivo de los mismos, ya que en la especie felina se ha asociado a una falta de respuesta de los receptores adrenérgicos. 9. Valora la zona umbilical El enrojecimiento del anillo umbilical puede ser indicativo de hemorragia activa abdominal. 10. Colocar una vía endovenosa y tomar muestra sanguínea para obtener analítica básica de urgencia: HCT/PT, glucosa, BUN o Creatinina, Na, K, ácido – base, lactato y pruebas de coagulación. En animales politraumatizados debemos evitar tomar muestras realizando compresión en las venas yugulares, hasta asegurar que el estado mental del paciente es correcto. Esto es debido al posible traumatismo craneoencefálico que puede haber sufrido tras el accidente. Si el tamaño del paciente o bien su estado de shock impiden tomar muestras sanguíneas, pospondremos la obtención de muestras para análisis hasta su estabilización inicial. No obstante con la muestra de sangre obtenida a través del catéter podremos realizar un HCT/PT ,glucemia y lactato, que nos permitirán tener una aproximación al estado del paciente y tomar decisiones para su estabilización. 11. Pruebas de imagen de urgencia: Actualmente se recomienda realizar de urgencia un examen ecográfico rápido de la cavidad abdominal y la cavidad torácica, conocido en lengua inglesa como FAST (focused abdominal sonography for trauma y thoracic FAST). El objetivo es hallar focos de sangrado activo que puedan dificultar la resucitación del paciente. No debemos entretenernos en realizar una ecografía completa de ambas cavidades, tan solo valorar si existe o no líquido libre. 2. Estabilización La intervención médica de urgencia en el paciente politraumatizado se basa en la valoración y manejo de los déficits de oxigenación y perfusión presentados. En pacientes politraumatizados siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de la existencia de un sangrado activo interno - externo, o fácilmente reactivable. Es por ello la terapia de estabilización debe encaminarse para obtener el mayor éxito circulatorio sin agravar un posible sangrado. Si durante nuestra primera fase de valoración del sistema respiratorio y circulatorio, apreciamos hemoptisis, zonas de traumatismo tisular externo extensas, hemotórax (tras realizar toracocentesis), distensión abdominal marcada con ola ascítica positiva y proteínas totales con un valor inferior a 6.5 g/dl (con o sin anemia), consideraremos que el paciente puede sufrir o sufre un estado de hipovolemia por sangrado. Tras un traumatismo las catecolaminas liberadas en el sistema circulatorio promueven una contracción esplénica que libera glóbulos rojos al torrente sanguíneo en el perro y pueden así enmascarar los signos de hemorragia. En gatos, el grado de contracción esplénica producido suele ser mínimo. Por lo tanto el nivel de proteínas totales será un indicador útil en la valoración de una posible hemorragia en perros. En la especie felina deben valorarse conjuntamente el hematocrito y las proteínas totales. Los niveles de lactato también resultarán útiles al clínico para valorar el grado de hipovolemia del paciente y su revaloración mientras administra la terapia será útil como guía para reconocer la efectividad en la terapia establecida. 2.1 Resucitación cardiovascular del paciente politraumatizado Al aplicar una fluidoterapia de resucitación en animales politraumatizados nunca podemos olvidar varias cosas: a) Los gatos no son perros pequeños y por tanto tienen necesidades diferentes. b) El clínico debe ser extremadamente cuidadoso con la fluidoterapia administrada. No debemos olvidar que una terapia médica inadecuada puede reactivar un sangrado ya existente en el parénquima cerebral, pulmonar o intracavitario. Un exceso de fluidoterapia puede provocar desplazamiento de coágulos sanguíneos, dilución de factores de la coagulación y oxigenación, disminución en la viscosidad de la sangre y aumento excesivo de la presión hidrostática. Es por ello que varios estudios han propuesto diferentes modelos de resucitación cardiovascular en pacientes con riesgo de sangrado (tratados más adelante): sistema de resucitación a bajos volúmenes y sistema de resucitación hipotensivo. El objetivo del clínico será conseguir una presión arterial sistólica en torno a 100-120 mmHg o una presión arterial media en torno a 60-80 mmHg, garantizando así la perfusión y minimizando el riesgo de sangrado. c) En la Tabla Anexa, se recogen los objetivos o puntos de referencia a los cuales deberíamos llegar gracias a la reanimación - estabilización inicial de los pacientes politraumatizados, tras haber valorado su estado y aplicado la terapia correspondiente. d) Si el plan de estabilización y fluidoterapia inicial no tienen éxito, se aconseja considerar lo siguiente: compromiso respiratorio no resuelto, contusión pulmonar, contusión miocárdica, hemorragia no controlada, daño tisular extenso, hernia diafragmática, efusión pericárdica, pneumotórax no controlado, trauma craneoencefálico y dolor. Para reestablecer los déficits de perfusión el clínico cuenta con combinación de soluciones electrolíticas como cristaloides (isotónicos o hipertónicos), coloides, sangre entera, derivados sanguíneos (concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado, albúmina) y oxiglobina. El tipo de fluido seleccionado y la dosis dependerá del estado del paciente, posibles complicaciones y severidad del trauma. A continuación describiremos una guía para manejar diferentes situaciones. No obstante la clave del éxito es la correcta valoración del estado del paciente y la revaloración constante del paciente mientras se administra la terapia con fluidos. 1. Administración de cristaloides Su administración está indicada siempre y cuando no haya signos de hemorragia masiva. a) Isotónicos (NaCl 0.9%, Ringer Lactato): - Perro: Bolos de 10-30 ml/kg en 15 minutos - Gato: Bolos de 10 – 15 ml/kg en 15 minutos b) Hipertónicos (NaCl 7.5%) - Perro: Bolos de 4-6 ml/kg en 15 minutos - Gato: Bolos de 3-4 ml/kg en 15 minutos El NaCl 0.9% se considera el cristaloide isotónico de elección en pacientes politraumatizados ya que el uso de Ringer Lactato se ha asociado a una mayor activación en la función de los neutrófilos, provocando así un agravamiento de la respuesta inflamatoria. No obstante la elección final puede verse condicionada por los resultados analíticos iniciales (estado hidroelectrolítico y ácido-base del paciente). El uso de suero salino hipertónico ha sido defendido en los últimos años frente al uso de cristaloides isotónicos, en el paciente politraumatizado por varios motivos: - Los volúmenes necesarios para restablecer el volumen intravascular son significativamente menores comparados con los cristaloides isotónicos, disminuyendo así la posibilidad de un nuevo sangrado (fluidoterapia de resucitación a bajos volúmenes). - Su carácter hipertónico le confiere características para disminuir un posible aumento de presión intracraneal a consecuencia de un traumatismo craneoencefálico. - Su combinación con coloides, especialmente dextranos, le confieren características de regulación a nivel inflamatorio, disminuyendo así la respuesta inflamatoria generada por el traumatismo. - Su uso está contraindicado en pacientes deshidratados, con problemas cardíacos y/o con patologías renales. Los bolos de cristaloides anteriormente indicados pueden repetirse de dos a tres veces, hasta normalizar los parámetros hemodinámicos del paciente. Para minimizar un posible sangrado y la aparición edemas por una excesiva fluidoterapia, se aconseja la asociación de un coloide al uso de cristaloides. 2. Administración de coloides La solución de elección en este caso, es el hidroxietilalmidón. - Perros: Bolos de 5 -10 ml/kg en 5-10 minutos - Gatos : Bolos de 2-5 ml/kg en 20 minutos El clínico debe prestar atención al uso de coloides en gatos, ya que una administración muy rápida puede inducir el vómito. Asimismo, tanto en perros como en gatos, debemos procurar no exceder la dosis tóxica de coloides por encima de la cual puede ocasionarse alteraciones en el sistema hemostático del animal (dosis máxima: 20ml/kg/día). El uso conjunto de cristaloides y coloides aportará soporte tanto al mantenimiento de la presión hidrostática (cristaloides), como la presión oncótica (coloides). Si tras realizar estas maniobras de resucitación nuestro paciente no mejora sus parámetros hemodinámicos, deberemos reevaluar al paciente y sospechar en posibles sangrados activos, dolor, efusiones, etc. 3. Administración de sangre o derivados Debe considerarse siempre y cuando haya sospecha o evidencia de hemorragia. A menudo la decisión de realizar una transfusión sanguínea va correlacionada con el estado del paciente y no necesariamente con unos parámetros analíticos determinados. No obstante se considera que el paciente que sufra una disminución rápida del hematocrito hasta valores iguales o inferiores al 25% o bien una disminución de hemoglobina por debajo de 8 g/dl es susceptible de recibir una transfusión sanguínea. Si nuestro paciente muestra sangrados cavitarios: hemoabdomen o hemotórax, está falleciendo delante de nosotros y no disponemos de sangre o donantes, podemos administrarle la sangre hallada en estas cavidades (autotransfusión) como medida para salvar su vida. En estos casos la infusión de sangre puede realizarse tan rápidamente como sea posible, a la vez que tratamos de controlar el sangrado. La decisión clínica para realizar una autotransfusión se realizará en base al estado del paciente y a la disponibilidad que el clínico tenga de productos sanguíneos. Habitualmente no se recomienda drenar la sangre acumulada en cavidad abdominal ya que ésta se reabsorbe rápidamente (un 40% en 24 horas). No obstante existen ciertas excepciones e indicaciones para realizar una autotransfusión con sangre procedente de cavidad abdominal: 1. Dificultad respiratoria por compresión del contenido acumulado. 2. Transfusión imperativa de urgencia y no disponibilidad de otra fuente sanguínea. 3. Visualización de vísceras abdominales durante laparotomía exploratoria. ¿Cómo realizar una autotransfusión de urgencia? En aquellos pacientes en los cuales la necesidad de transfusión sanguínea sea imperativa debido a que el paciente está falleciendo delante del clínico debido al sangrado, procederemos de la siguiente manera: a) Rasurado y limpieza de la piel en la zona a puncionar (tórax, abdomen) b) Equipo necesario: guantes estériles, palomilla, llave de tres vías, jeringa de 20 a 60 ml y conexión de la llave de tres vías a una vía endovenosa del paciente. La extracción sanguínea se realizará mediante succión directa con la jeringuilla y la administración se realizará gracias a la conexión del sistema con el paciente mediante la llave de tres vías. La velocidad de administración será aquella que permita mantener la estabilidad hemodinámica del paciente mientras se toman las medidas oportunas para frenar la hemorragia activa sufrida por el paciente. De esta forma el clínico podrá mantener al paciente hemodinámicamente estable mientras se lleva a cabo la resolución quirúrgica o no del sangrado activo. Si el paciente no consigue estabilizarse con la fluidoterapia administrada y su hematocrito continúa disminuyendo rápidamente, el clínico debe pensar en una posible hemorragia activa. La cantidad de sangre necesaria a trasfundir será aquella con la cual consigamos mantener el HCT en niveles superiores al 25-30%. 4. Administración de Oxiglobina El uso de oxiglobina es una buena alternativa cuando no disponemos de productos sanguíneos o bien la situación no permite invertir un excesivo tiempo en su preparación. Su uso en gatos debe ser cuidadoso ya que pueden ocasionar fácilmente edema pulmonar y efusión pleural debido a su gran poder oncótico. No obstante su uso hoy en día no esta aprobado en la especie felina. La dosis recomendada es de 10-30 ml/kg/día. 2.2 Manejo del dolor Si la terapia hasta este punto resulta infructuosa o solo parcialmente resolutiva, el clínico debe prestar especial atención a la temperatura del paciente y el grado de dolor que pueda tener. Especialmente en gatos la normalización de la temperatura conlleva un reflejo en los diferentes parámetros hemodinámicos evaluados (color de las mucosas, TRC, calidad del pulso, frecuencia cardíaca, etc..). No obstante el tratamiento del dolor, en pacientes politraumatizados es algo que frecuentemente pasa por alto y puede suponer un tanto por ciento muy alto para observar una recuperación hemodinámica del paciente. El dolor estimula de forma muy potente al sistema simpático, magnificando así la respuesta del shock. El grado de dolor se puede valorar observando la postura del paciente, el alcance de las lesiones, frecuencia cardíaca, respiratoria y respuesta a la palpación. Una buena alternativa es la administración de opioides puros agonistas mu (ej; fentanilo, morfina, hidromorfona). Éstos, cuentan con un gran poder analgésico y puede repetirse su dosis según sea necesario hasta obtener respuesta. Habitualmente, es poco frecuente tener efectos adversos con el uso de opioides puros mu agonistas, no obstantes presentan además la ventaja de poder ser revertidos (naloxona 0.02 mg/kg IV). La combinación de opioides puros con benzodiazepinas (midazolam 0.1mg/kg IV, diazepam 0.2 mg/kg IV) ofrecen un buen grado de relajación y permiten disminuir la dosis de opioides utilizada. Asimismo, las benzodiazepinas pueden ser revertidas rápidamente (flumazenilo 0.1 mg/kg IV). Una vez, y solo cuando hayamos asegurado el correcto funcionamiento del sistema respiratorio, circulatorio y neurológico intracraneal iniciaremos la evaluación secundaria del paciente. 3. Evaluación secundaria del paciente politraumatizado La evaluación secundaria se inicia tras la resucitación y estabilización del paciente. Esta incluye la reevaluación mediante un examen físico más completo, la obtención de una historia más detallada y la realización de pruebas diagnósticas complementarias. Para prevenir que diferentes áreas del paciente puedan ser obviadas, evitar el gasto de recursos humanos o materiales innecesarios y priorizar una evaluación sistemática priorizada se ha sugerido la utilización de diferentes reglas nemotécnicas (ej; A CRASH PLAN). Tras la evaluación secundaria, el clínico debe ser capaz de tomar decisiones por lo que respecta al plan terapéutico, pronóstico y opciones del manejo del paciente politraumatizado. La evaluación secundaria comprende la valoración de los sistemas o tejidos cuya afectación pueda condicionar el pronóstico del paciente: - Valoración neurológica-espinal - Valoración musculoesquelética - Valoración de la integridad tisular (manejo de heridas) - Valoración abdominal 3.1. Valoración y manejo neurológico – espinal a) Valorar evidencias claras de trauma craneoencefálico - Epistaxis, sangre en canal auditivo - Ladeo de la cabeza hacia un lado, nistagmo, estrabismos - Estado mental deprimido o alterado - Anisocoria - Exoftalmia, proptosis globo ocular - Reflejos pupilares ausentes o disminuidos - Ausencia o disminución de respuesta de amenaza, reflejo palpebral, corneal o nasal b) Valorar el nivel de consciencia - A: alerta - D: deprimido. Responde a estímulos visuales y sonoros - E: estuporoso. Responde tan solo a estímulos dolorosos - C: coma. No respuesta a ningún estímulo Si existen evidencias de traumatismo craneoencefálico la atención del clínico deberá centrarse en mantener una buena perfusión a nivel cerebral, tratando de mantener una presión arterial sistólica en torno a 100-120 mmHg o una presión arterial media en torno a 80-100 mmHg. Si existen signos de un posible aumento de presión intracraneal (midriasis de uno o ambas pupilas, estado mental muy deprimido, bradicardia, hipertensión,…) entonces debe considerarse la inmediata administración de una solución hipertónica como el manitol a dosis de 0,5-1g/kg en infusión en 20 minutos. El manitol tan solo debe administrarse si el paciente se encuentra estable a nivel hemodinámico, estando contraindicado en pacientes hipovolémicos. Tomar medidas extras para evitar aumentos de presión intracraneal (PIC) como la elevación de la cabeza unos 30 grados, la no manipulación del cuello o compresión de las venas yugulares, monitorización de los niveles de glucemia (evita hipo e hiperglucemia) y evitar estados de agitación en el paciente ayudarán a favorecer la perfusión cerebral. Los hallazgos hechos durante nuestra valoración neurológica nos permitirán valorar el alcance de las lesiones y emitir un pronóstico. A continuación se resumen los hallazgos más frecuentes, ordenados de mejor a peor pronóstico: 1. Tamaño pupilar normal y reflejos pupilares intactos 2. Reflejos pupilares presentes pero disminuidos 3. Miosis bilateral con respuesta a la luz 4. Pupilas en forma de aguja de alfiler sin respuesta a la luz 5. Midriasis bilateral sin respuesta a la luz A todo ello, puede sumarse una afectación a nivel del tronco encefálico. Si esto ocurre el pronóstico será muy grave, y se caracteriza por lo siguiente: 1. Inconsciencia 2. Midriasis o miosis bilateral sin respuesta a la luz 3. Ausencia de reflejo de deglución y reflejos laríngeos 4. Estrabismo 5. Ausencia de nistagmo fisiológico y/o nistagmo posicional o espontáneo 6. Respiración irregular/Apnea 7. Rigidez por decerebración Ciertas pruebas auxiliares como la resonancia magnética o la tomografía computerizada nos serán útiles para caracterizar el alcance y tipo de lesión, e incluso decidir si la lesión del paciente puede ser aliviada mediante cirugía. c) Valorar la columna vertebral y nervios periféricos − Antes de iniciar el examen clínico se recomienda colocar un bozal al paciente como medio de protección del clínico. − Siempre que se manipule al paciente se debe asegurar la estabilidad de la columna vertebral − Palpar la columna vertebral en busca de puntos de dolor o luxación − Comprobar los reflejos espinales, reflejo panicular, función motora de las extremidades y percepción del dolor en todas las extremidades − Realizar un examen rectal en busca de fracturas pélvicas y comprobar el tono anal y de la cola − Valorar el dolor profundo del paciente y la posible presencia de reflejo extensor cruzado − Recordar valorar los nervios periférico antes de aplicar vendajes en las extremidades afectadas Las siguientes lesiones, conllevan un pronóstico reservado o grave: 1. Rigidez por descerebración: paciente inconsciente y con rigidez de las cuatro extremidades. Esta lesión se asocia con trauma cerebral grave y habitualmente es irreversible. No debemos confundirlo con daño cereberal en el cual el paciente presenta rigidez de las cuatro extremidades pero permanece consciente. Siendo el pronóstico mejor en este caso 2. Síndrome Shiff-Sherrington: rigidez de las extremidades anteriores y parálisis flácida de las extremidades posteriores. Esta postura nos indica una lesión severa en la columna vertebral entre T3 y L3 3. Pupilas fijas y dilatadas o medianamente dilatadas, sin respuesta a la luz. En estos casos la lesión se asocia a un daño severo a nivel del mesencéfalo 4. Ausencia de dolor profundo y/o presencia de reflejo extensor cruzado: daño espinal grave 5. Hipertermia o insuficiencia respiratoria (apnea) tras traumatismo: posible hematomielia 6. Pérdida de tono anal o vesical Si durante el examen neurológico se detectan lesiones con un pronóstico reservado o grave, deberemos comunicárselo al propietario lo antes posible, con el objetivo de que sean ellos quienes decidan, sabiendo a lo que se enfrentan, si desean o no invertir dinero en pruebas diagnósticas o terapéuticas más invasivas. 3.2. Valoración y manejo del sistema musculoesquelético El manejo en particular del daño musculoesquelético debe tener una baja prioridad clínica en el manejo y estabilización inicial del paciente politraumatizado. Por ello los cuidados iniciales deben encaminarse hacia el daño sistémico que pueda sufrir el paciente o las consecuencias que el daño musculoesquelético puedan tener a nivel sistémico (sangrado, infección, etc). Inicialmente el clínico debe identificar, valorar, proteger y planificar un tratamiento a corto – medio plazo de la zona afectada. Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, recordar administrarle analgesia. Una buena combinación suele ser un opioide puro (fentanilo a dosis 3-5 mcg/kg) junto a un relajante muscular como una benzodiazepina (diazepam 0.5 mg/kg) A continuación trataremos diferentes aspectos acerca del manejo de urgencia de heridas y fracturas: a) Evaluación de heridas - fracturas abiertas - luxaciones − Antes de iniciar el examen clínico colocar un bozal al paciente como protección para el clínico. − Controlar sangrados (si son activos esto debe haberse realizado en la evaluación y estabilización inicial del paciente): el mejor método es aplicando compresión directa sobre la zona de la herida. Debe evitarse realizar torniquetes y si la situación no permite al clínico ligar el vaso causante del sangrado una mejor opción es clamparlo mediante una pinza hemostática hasta que el paciente esté lo suficientemente estable para poder invertir tiempo en suturarlo adecuadamente. - Signos clínicos: inflamación, dolor, deformidades, crepitaciones e inestabilidad. - La hemorragia óseo-fascial en fracturas cerradas de húmero y fémur pueden suponer hasta un 30% del volumen sanguíneo circulante. - Evaluación de la posición (radiografía), relación con estructuras vitales y si es herida/fractura abierta o cerrada. - Valoración del pulso, estado neurológico y presencia de heridas en la extremidad afectada. - Las luxaciones traumáticas requieren atención temprana (tras estabilización sistémica) para minimizar la destrucción de cartílago, fibrosis periarticular y la contracción muscular. Su valoración requiere de la realización de radiografías bajo anestesia. En base a la información recogida, el clínico podrá clasificar las fracturas/luxaciones de la siguiente manera: - Fracturas/Luxaciones de atención inmediata: son aquellas que conllevan consecuencias a nivel sistémico graves, como por ejemplo fracturas de cráneo, fracturas de columna vertebral y fracturas abiertas que afectan a estructuras u órganos vitales. - Fracturas/Luxaciones que mejorarán rápidamente con atención inmediata: son aquellas en las cuales el paciente se encuentra estable como para ser sometido a un procedimiento anestésico de media-larga duración y la lesión ofrece un buen pronóstico (fracturas abiertas-luxaciones). - Fracturas que deben ser tratadas en 24-48 horas para ofrecer un buen pronóstico: fracturas epifisarias y articulares. - Fracturas que pueden ser resueltas en un plazo de 5 días desde el momento en que ocurrieron. - Fracturas abiertas: se caracterizan por la exposición directa de un fragmento óseo. La correcta evaluación y clasificación permite aplicar el tratamiento más adecuado y así ofrecer un mejor pronóstico: - • Grado 1: fragmento óseo penetrante en la piel procedente de la zona de fractura. El fragmento a menudo se retrae por debajo de la piel. Se debe realizar un vendaje estéril y una fijación temprana de la fractura. El pronóstico es bueno. • Grado 2: la fractura se produce por la aplicación de una fuerza externa que a su vez causa la herida. El hueso no se encuentra externamente expuesto pero se produce una pérdida significativa de piel. El pronóstico depende de la cantidad de tejido blando afectado y la contaminación de la misma. • Grado 3: fracturas muy graves relacionadas con un traumatismo muy severo. La fractura es conminuta y existe una gran pérdida de tejido blando, contaminación y desvitalización de la herida. La unión ósea suele verse retrasada y con múltiples complicaciones durante el proceso de osificación. El pronóstico es muy variable. Luxaciones que requieren tratamiento quirúrgico: • Luxación que no puede ser reducida por técnica cerrada • Luxación que recidiva tras reducción cerrada • Fracturas articulares o periarticulares • Evaluación de nervios que puedan verse dañados/comprometidos • Deformidades que causen inestabilidad b) Limpiar y desinfectar la zona afectada c) Estabilizar fracturas - luxaciones de extremidades El manejo de fracturas y luxaciones tienen el objetivo de : - Limitar la inflamación - Evitar o disminuir el riesgo de zonas con compromiso vascular - Limitar el daño tisular debido a la inestabilidad de la fractura - Mejorar el confort del paciente y limitar el movimiento de la zona afectada Al valorar este tipo de lesiones debemos tener en cuenta que existen diferentes técnicas de manejo que dependerán de la zona afectada y del alcance de la lesión. Las fracturas abiertas deben ser consideradas como heridas que rodean a un área con fractura o luxación y deben ser manejadas como tal. Selección de vendajes En situaciones de urgencia, el clínico, debe plantearse realizar un vendaje en las siguientes situaciones: - Estabilizar áreas traumatizadas. - Mantener apósitos que ayuden en la cicatrización de las heridas formadas. - Las articulaciones por debajo del codo y de la rodilla son susceptibles de ser vendadas para su estabilización. - Las fracturas de pelvis, escápula, húmero y fémur generalmente no necesitan de un vendaje para su estabilización ya que la masa muscular que rodea a la zona afectada es suficiente como para ofrecer una buena estabilización. - Las fracturas espinales deben ser tratadas quirúrgicamente inmediatamente Al considerar el realizar un vendaje de urgencias se deben valorar los beneficios frente a los riesgos de realizarlos, ya que algunos vendajes requieren de la anestesia del paciente y su complejidad puede hacer que no se realicen correctamente si el paciente no puede ser manejado adecuadamente. En ciertas ocasiones será preferible administrar analgesia, reposo en jaula y sedación para limitar el daño de la zona afectada hasta que el paciente se encuentre en condiciones para ser vendado. Esto ocurre especialmente en la especie felina, en la cual la tolerancia a los vendajes que inmovilicen la extremidad son mal tolerados. El vendaje más utilizado en la clínica de urgencias, se conoce con el nombre de vendaje de soporte. Este tipo de vendaje debe siempre realizarse situando la extremidad en su posición anatómica. Ayuda a minimizar la inflamación y el edema, soporte a la hemostasia y aumenta el confort del paciente. El vendaje (por orden) debe constar de: - Capa de gasas húmedas o apósito aplicado directamente sobre la piel en la zona de la herida. - Capa de algodón que protege la extremidad. - Capa de venda que permite reforzar el algodón aplicado anteriormente. Tras esta capa, si es necesario, puede aplicarse un férula o tablilla para estabilizar la extremidad. - Capa de venda elástica impermeable y transpirable que permita mantener las capas anteriores en su lugar. d) Valora la cavidad oral: fracturas mandibulares, paladar, fístulas orales, etc. e) Complicaciones: Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes politraumatizados es el desarrollo de síndrome compartimental en las extremidades afectadas (De Haan y Beal, 1993). El sangrado y la inflamación generada en la fascia muscular, tras el traumatismo, pueden provocar un aumento de presión en el compartimento óseo-fascial que es el causante del problema. Este aumento de presión provoca un colapso venoso, disminución del gradiente arteriovenoso, flujo sanguíneo y perfusión tisular dando lugar a necrosis e isquemia. La hipoxia tisular también daña los nervios periféricos pudiendo provocar una alteración en la función neuromuscular. El único método fiable para reconocer este síndrome es la medición de la presión en el compartimento óseo-fascial mediante un sistema idéntico al utilizado para la medición de la presión venosa central conectado a una aguja que debe ser introducida en el compartimento óseo-fascial. El valor normal debe situarse entre 0-8 mmHg. Cuando la presión supera los 26 mmHg se debe realizar una descompresión de urgencia. Para ello el clínico debe optar por realizar varios cortes en la piel, fascia o epimisio liberando así parte de la presión. 3.3. Valoración y manejo de tracto urinario, heridas abdominales,… a) Palpar el abdomen: El clínico debe tomar precauciones y ser cuidadoso, en busca de posibles puntos de dolor. Un traumatismo renal o ureteral se manifestará con dolor lumbar. Asimismo una ruptura vesical o una contusión en cualquier órgano abdominal causará dolor abdominal al paciente y el alcance del mismo deberá ser valorado mediante ecografía abdominal. b) Valorar la zona umbilical: un enrojecimiento marcado puede ser indicativo de hemorragia abdominal c) Valorar un posible edema de extremidades posteriores y zona pélvica: puede indicar una posible ruptura uretral que deberá confirmarse con pruebas de imagen (uretrografía de contraste positivo). d) Comprobar la integridad de la pared vesical mediante palpación o mediante métodos auxiliares (pruebas de imagen) si existen dudas. e) Monitorizar la producción de orina: Para ello la colocación de una sonda de orina tipo Folley y un sistema de recogida estéril cerrado será fundamental. Si la producción de orina es inferior a 0.5 ml/kg/h deberemos tratar de determinar la causa (hipotensión, hipovolemia, ruptura vesical, fallo renal agudo, mal posicionamiento de la sonda) f) Realizar una abdominocentesis ecoguiada o mediante la técnica de los cuatro cuadrantes, si: 1. Dolor abdominal muy marcado o paciente en shock con distensión abdominal: una citología compatible con peritonitis mostrará abundantes neutrófilos, bacterias intracelulares y quizás fibras vegetales. En este caso muy probablemente será necesario una laparotomía exploratoria. 2. Traumatismo abdominal sin respuesta al tratamiento de estabilización y un hematocrito que disminuye con el paso de los minutos: la comparación del hematocrito del líquido abdominal con el sanguíneo (el hematocrito en el líquido abdominal será mayor o igual al sanguíneo si existe una hemorragia activa)permitirá la identificación de un sangrado activo. La aplicación de un vendaje compresivo y una transfusión sanguínea al paciente puede ser suficiente en ciertos pacientes, obviándose la necesidad de una cirugía de urgencia. 3. Incapacidad de palpar la vejiga junto a una analítica que indica azotemia. Tras la obtención de cualquier muestra de líquido abdominal deberemos realizar un análisis del mismo en el que siempre debemos incluir: - Contaje celular y determinación de proteínas totales - Densidad del líquido - Evaluación de hematocrito, creatinina, bilirrubina y potasio Una vez realizado esto podremos clasificar el líquido obtenido como trasudado, trasudado modificado, exudado o hemorragia. Comparando los valores sanguíneos con los obtenidos de líquido libre podremos determinar si existe un uroperitoneo, hemoperitoneo, ruptura biliar o peritonitis séptica que justifiquen una laparotomía exploratoria de urgencia. Una vez realizado todo este proceso y asegurado la estabilidad del paciente, podremos realizar pruebas diagnósticas complementarias tales como radiografía de tórax, ecografía abdominal, pruebas de imagen con contraste positivo, resonancia magnética, tomografía computerizada, etc. Aprovecharemos también en este momento para realizar pruebas sanguíneas más completas a las realizadas inicialmente (hemograma y bioquímica completa, perfil coagulativo y gasometría arterial o venosa). 4. Monitorización Tras la estabilización inicial, deberemos tomar las medidas necesarias para garantizar la recuperación temprana y óptima del paciente. La monitorización debe ser intensiva, al menos durante las primeras 2448 horas postraumatismo, para así asegurar una buena perfusión y oxigenación orgánica. Una evaluación continua inicialmente de los parámetros básicos del examen físico: frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial o calidad del pulso, color de las mucosas, TRC, temperatura, se consideran claves y los más fiables indicadores de cambios en el estado de perfusión. La valoración a la vez del estado respiratorio y neurológico nos ayudarán a determinar posibles causas no circulatorias que influyan o alteren al estado de perfusión del animal. Podemos utilizar herramientas extras para valorar el volumen intravascular de fluidos y el estado de perfusión, como la medición de la presión venosa central, la producción de orina, la presión arterial y la oximetría (arterial o venosa central). La clave del éxito y anticipación a posibles problemas será el registro y monitorización de las tendencias en los valores obtenidos en el paciente. En medicina humana se ha detectado que a pesar de la normalización de los parámetros físicos y medidos, un 85% de pacientes politraumatizados muestran una oxigenación tisular inadecuada ( AbouKhalil,1994). Alteraciones como acidosis metabólica, lactatemia, aumento en el déficit de base y valores anormales en la saturación de oxígeno a nivel venoso central, nos indican isquemia tisular y la necesidad de tomar medidas adicionales para garantizar la perfusión y oxigenación orgánica. Una de las complicaciones más frecuentes, por las cuales no se consigue la estabilización del paciente suele ser el desarrollo o no control de hemorragias, síndrome compartimental o pérdidas de tercer espacio. Cuando esto ocurra, será necesario una intervención quirúrgica. Otras causas que contribuyen o dificultan un buen grado de perfusión son: hipoxia (contusión pulmonar, anemia), hipotermia, disfunción miocárdica (contusiones, arritmias, tamponamiento cardíaco) y traumatismo craneoencefálico. En ocasiones puede ser necesario utilizar un soporte vasopresor (dopamina 5-10 mcg/kg/min IV, vasopresina 0.5 mcg/kg/min en infusión continua, oxiglobina 3-5 ml/kg IV) o ionotrópico (dobutamina 2.5-5 mcg/kg/min en infusión continua), pero solo si estamos seguros que el volumen intravascular es adecuado (PVC entre 5-10 cm H20). Una vez, que la perfusión se encuentre garantizada la fluidoterapia de elección deberá ser de volumen restringido (mantenimiento) para garantizar la adecuada perfusión orgánica sin favorecer o exacerbar posibles sangrados. Para ello podremos administrar una combinación de cristaloides a volumen de mantenimiento ((30 * Peso vivo) + 70) y coloides a volumen de mantenimiento (10-20 ml/kg/día). Asimismo el soporte nutricional deberá iniciarse lo antes posible. Según el estado del paciente optaremos por la vía enteral o bien la parenteral. DECÁLOGO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Diez cosas que no podemos olvidar para garantizar el éxito de nuestros pacientes politraumatizados 1. Valorar las proteínas totales: un valor inferior a 6 g/dl junto a taquicardia persistente pueden ser indicadores de hemorragia activa, especialmente en perros. 2. Aprender a realizar y utilizar el FAST y FAST torácico 3. Valorar y aprender a interpretar el lactato como herramienta adicional en la valoración del estado de perfusión y para guiar la terapia médica 4. Realizar radiografías de tórax: La información que obtendremos nos será muy útil y nos permitirá evaluar contusiones pulmonares, hernias diafragmáticas, fracturas costales, neumotórax, etc. Por el contrario las radiografías abdominales no se consideran de elección ya que no pueden aportar mayor información que una ecografía abdominal, a no ser que consideremos estudios radiográficos con contraste positivo. 5. Recordar valorar la función motora y la percepción del dolor profundo en las extremidades 6. No tener miedo a trasfundir y/o trasfundir de manera anticipada 7. Si el paciente presenta oliguria, ¿el volumen intravascular administrado es suficiente? 8. Accidentes por atropello en los cuales el vehículo aplastó al paciente a baja velocidad, aumentan el riesgo de ruptura vesical y hernia diafragmática. − Ruptura vesical: deberemos remitir al paciente a cirugía cuando esté estable (no hiperpotasémico ni en shock). Mientras el uroabdomen puede ser manejado mediante la colocación de un drenaje abdominal − Hernia diafragmática: debe ser reparada lo antes posible 9. Limpiar y revitalizar las zonas que presenten heridas 10. Fracturas pélvicas complicadas y en extremo distal de extremidades mejoran rápidamente con reposo en jaula BIBLIOGRAFÍA 1. Small animal emergency and critical care medicine. Deborah Silverstein and Kate Hopper, Saunders-Elsevier 2006. 2. Manual of small animal emergency and critical medicine. K. Macintire, K. Drobatz. S. Haskins and D. Saxon, 2004. 3. Feline Emergency and critical care medicine. K. Drobatz and M. F. Costello, Willey-Blackwell 2011. 4. Textbook of respiratory disorders in dogs and cats. Leslie G. King, Saunders 2003. 5. Pneumothorax. Karl Maritato, José A. Colón and D.H. Kergosien. Vetlearn, Compendium: continuing veterinary education, May 2009. 6. Limited Fluid Volume Resuscitation. Tara Hammond and Jennifer L. Holm. Vetlearn, Compendium: continuing veterinary education, July 2009. 7. Proceedings IVECCS (International Veterinary Emergency and Critical Care Society): - Ten tips for the successful outcome of the trauma patient. Elizabeth Rozanski - Pulmonary complications of trauma. Tim Hackett 8. Lactated Ringer’s solution resuscitation causes neutrophil activation after hemorragic shock. RheeP. Burris et al. Journal Trauma 1998 Feb; 44(2): 313-9. 9. Optimal endpoints of resuscitation and early goal - directed therapy. Jennifer Pritie. JVECC 16(4), 2006, pp. 329-339. 10. Echocardiographic Assessment of Hemodynamic Changes Produced by Two Methods of Inducing Fluid Deficit in Dogs. D.M. Fine, H.E. Durham Jr, N.F. Rossi, A.W. Spier, K. Selting, and L.J. Rubin. JVIM 2010; 24: 348 - 353.
