ESTADO DE NUEVA YORK MEDICAID MANAGED CARE MODELO

ESTADO DE NUEVA YORK
MEDICAID MANAGED CARE
MODELO DE MANUAL PARA EL
SOCIO
REVISADO PARA Julio de 2015
Modelo de Manual para el socio de Medicaid Managed Care
Revisado Julio 2015
LE INDICAMOS DÓNDE ENCONTRAR LA INFORMACIÓN QUE
NECESITE
BIENVENIDO al Programa Medicaid Managed Care de Fidelis Care .........................................................................1
CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO CONTROLADO.............................................................................1
CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL .......................................................................................................2
AYUDA DE LA UNIDAD DE SERVICIOS AL SOCIO .........................................................................2
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD ............................................................ 3
PARTE I LO PRIMERO QUE DEBE SABER .........................................................................................................4
CÓMO ELEGIR A SU PCP ......................................................................................................................4
CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE RUTINA ........................................................................................6
CÓMO OBTENER CUIDADOS ESPECIALIZADOS Y DERIVACIONES ..........................................7
OBTENGA ESTOS SERVICIOS DE FIDELIS CARE SIN UNA DERIVACIÓN .................................8
Emergencias...............................................................................................................................................9
Atención de urgencia ............................................................................................................................... 10
Atención Fuera de los Estados Unidos ....................................................................................................10
Si viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener atención de urgencia y de emergencia solo en el
Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa
Americana. Si necesita atención médica, mientras que se encuentra en cualquier otro país (incluido
Canadá y México), tendrá que pagar por esta. .........................................................................................10
DESEAMOS MANTENERLO SALUDABLE .......................................................................................11
PARTE II
SUS BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN .............................................................. 12
BENEFICIOS ..........................................................................................................................................12
SERVICIOS CUBIERTOS POR FIDELIS CARE..................................................................................12
Beneficios que puede obtener de Fidelis Care o con su tarjeta de Medicaid ...........................................19
Beneficios con su TARJETA MEDICAID únicamente ...........................................................................19
Servicios NO cubiertos: ........................................................................................................................... 22
Cómo se les paga a nuestros proveedores ................................................................................................ 27
Puede ayudar con las políticas del plan ...................................................................................................27
Información de la unidad de Servicios al Socio .......................................................................................27
Manténganos informados .........................................................................................................................28
Podría volverse inelegible para el cuidado controlado de Medicaid..................... 30
Podemos pedirle que abandone Fidelis Care ........................................................ 30
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL SOCIO .........................................................................39
Instrucciones anticipadas .........................................................................................................................40
TELÉFONOS IMPORTANTES .............................................................................................................41
BIENVENIDO al Programa Medicaid Managed Care de Fidelis Care
Estamos contentos de que haya elegido a Fidelis Care. Queremos asegurarnos de que tenga un
buen comienzo como nuevo socio. Para poder conocerlo mejor, nos comunicaremos con usted
en las próximas dos a tres semanas. Nos puede hacer cualquier pregunta que tenga u obtener
ayuda para concertar citas. Sin embargo, si necesita hablar con nosotros antes de que nos
comuniquemos con usted, simplemente llámenos al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).
CÓMO FUNCIONA EL CUIDADO CONTROLADO
El plan, nuestros proveedores y usted

Sin duda ha visto o escuchado hablar sobre los cambios en el cuidado de la salud. Muchos de
los consumidores ahora obtienen sus beneficios de salud a través del cuidado controlado.
Muchos condados del Estado de Nueva York, incluso la ciudad de Nueva York, ofrecen una
opción con planes de cuidado de la salud controlado. En todos los condados, la gente que
tiene Medicaid debe unirse a un plan de cuidado de la salud a menos que esté excluido o
exento.
Fidelis Care tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado para cumplir con las
necesidades del cuidado de la salud de las personas inscritas en Medicaid. A su vez, elegimos un
grupo de proveedores de cuidado de la salud que nos ayudan a cubrir sus necesidades. Esos
médicos y especialistas, hospitales, laboratorios y demás centros para el cuidado de la salud
conforman nuestra red de proveedores. Encontrará una lista de ellos en nuestro directorio de
proveedores. Si no cuenta con un directorio de proveedores, llame al 1-888-FIDELIS (1-888343-3547) para obtener una copia.
 Cuando se una a Fidelis Care, uno de nuestros proveedores se ocupará de usted. Generalmente
esa persona será su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Si debe
hacerse un examen, ver a un especialista o ir al hospital, su PCP se encargará de organizarlo.
Su PCP está disponible para usted todos los días, durante el día y la noche. Si necesita hablar
con él o ella fuera del horario laboral o durante el fin de semana, deje un mensaje e indique
cómo se lo puede ubicar. Su PCP se pondrá en contacto con usted tan pronto como sea
posible. Si bien su PCP es su fuente principal de cuidado de la salud, en algunos casos puede
autoderivarse a determinados médicos para algunos servicios. Consulte la página 7 para
obtener detalles.
 Si lo han identificado como un beneficiario restringido, puede estar limitado a ciertos
proveedores del plan. A continuación hay ejemplos de por qué usted puede estar restringido:
 por obtener atención de varios médicos por el mismo problema.
 por obtener atención médica más frecuentemente de lo necesario.
 por utilizar medicamentos recetados de una manera que puede ser peligrosa para
su salud.
 por permitir que alguien que no sea usted utilice su tarjeta de identificación del
plan.
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CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL

Este manual le será de ayuda cuando se una a un plan de cuidado controlado. Le indicará
cómo funciona su nuevo sistema de cuidado de la salud y cómo puede obtener lo mejor de
Fidelis Care. Es su guía para los servicios de cuidado de la salud. Le indica los pasos a
tomar para que el plan funcione de acuerdo con sus necesidades.
Las primeras páginas le indicarán lo que necesita saber de inmediato. El resto de él
puede esperar hasta que lo necesite. Utilícelo como referencia o échele un vistazo
de vez en cuando.
Cuando tenga alguna pregunta, consulte este manual o comuníquese con Servicios
al Socio. También puede llamar al equipo de cuidado controlado de su
Departamento local de Servicios Sociales.
Si vive en los condados de Albany, Cayuga, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland,
Dutchess, Essex, Erie, Fulton, Genesee, Greene, Jefferson, Lewis, Livingston, Madison,
Montgomery, Monroe, Nassau. Ciudad de Nueva York, Onondaga, Ontario, Orange, Oswego,
Otsego, Putnam, Rockland, St. Lawrence, Schenectady, Schoharie, Schuyler, Steuben, Suffolk,
Sullivan, Tioga, Ulster, Warren, Washington, Wayne o Westchester, también puede llamar a la
Línea de ayuda Choice de Medicaid al 1-800-505-5678.
AYUDA DE LA UNIDAD DE SERVICIOS AL SOCIO
Siempre hay alguien para ayudarlo en la unidad de Servicios al Socio:
DE lunes a viernes
8:30 a.m. a 6:00 p.m.
Llame al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547)
TTY 1-800-421-1220
Si necesita ayuda en otro momento, puede comunicarse con nosotros al:
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547)
Contestamos el teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Puede llamarnos para obtener ayuda en el momento en que le surja alguna pregunta.
Puede llamarnos para elegir o cambiar su proveedor de atención primaria (PCP), para
consultar por beneficios y servicios, obtener ayuda con derivaciones, reemplazar una tarjeta
de identificación si la ha perdido, informar del nacimiento de un hijo o preguntar por
cualquier cambio que podría afectar sus beneficios o los de su familia.

Si está embarazada, o queda embarazada, su hijo ingresará en Fidelis Care el día de su
nacimiento. Esto ocurrirá a menos que su hijo recién nacido esté en un grupo que no puede
unirse al cuidado controlado. Si queda embarazada, debe ponerse en contacto con nosotros y
con su Departamento local de Servicios Sociales (LDSS, por sus siglas en inglés)
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inmediatamente para que podamos ayudarla a elegir un médico para su bebé antes de que
nazca.

Ofrecemos sesiones gratuitas para explicarle nuestro plan de salud y cómo podemos
ayudarle mejor. Es un gran momento para hacernos preguntas y conocer a otros socios.
Si desea venir a una de las sesiones, llámenos para encontrar un horario y un lugar que
sean convenientes para usted.

Si no habla inglés, podemos ayudarle. Deseamos que sepa cómo utilizar su plan de cuidados
de la salud sin importar qué idioma hable. Simplemente comuníquese con nosotros para
buscar la manera de hablar con usted en su idioma. Contamos con un grupo de personas que
puede ayudarle. También le ayudaremos a encontrar un PCP (proveedor de atención
primaria) que pueda atenderlo en su idioma.

Para las personas con discapacidades: Si usa silla de ruedas o es ciego o tiene problemas
para escuchar o entender, llámenos si necesita obtener ayuda adicional. Podemos indicarle si
la oficina de un proveedor en particular tiene un acceso para sillas de ruedas o cuenta con
equipos de comunicación especiales. Además, contamos con servicios como:





Máquina de teletipo (Nuestro número de teléfono de TTY es 1-800-421-1220)
Información en letra grande
Manejo de casos
Ayuda para concertar u obtener citas
Nombre y dirección de los proveedores que se especializan en su discapacidad
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD
Después de que se inscriba, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de
Fidelis Care deberá llegar en 14 días a partir de la fecha de inscripción. Su tarjeta cuenta con el
nombre y teléfono de su PCP (proveedor de atención primaria). También incluirá su número de
identificación de cliente (CIN, por sus siglas en inglés). Si hay algún error, llámenos de
inmediato. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento y enséñela cada vez que vaya a
recibir cuidados. Si necesita cuidados antes de que llegue la tarjeta, su carta de bienvenida es
prueba de que es socio. Debe conservar su tarjeta de beneficios de Medicaid. Necesita la tarjeta
para obtener servicios que Fidelis Care no cubre. Esto incluye servicios en caso de alcoholismo o
farmacodependencia para pacientes ambulatorios en una clínica.
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PARTE I
LO PRIMERO QUE DEBE SABER
CÓMO ELEGIR A SU PCP

Tal vez ya eligió a su PCP (proveedor de atención primaria) para que lo atienda como su
médico regular. Esta persona podría ser un médico o un enfermero profesional. Si no ha
elegido un PCP para usted y su familia, debería hacerlo enseguida. Si no elige a un PCP
en 30 días, elegiremos uno por usted. Puede elegir un PCP distinto para cada miembro de la
familia o un único PCP para que se ocupe de toda la familia. Los pediatras tratan a los niños.
Los médicos familiares tratan a toda la familia. Los médicos internos tratan a los adultos. La
unidad de Servicios al Socio puede ayudarlo a elegir un PCP.

Con este manual, debería tener un directorio de proveedores. Es una lista de los médicos, las
clínicas, los hospitales, los laboratorios y otros que trabajan con Fidelis Care. Contiene la
dirección, el teléfono y la especialización de los médicos. El directorio de proveedores
indicará qué médicos y proveedores toman nuevos pacientes. Debe llamar a su oficina para
asegurarse de que estén tomando nuevos pacientes en el momento en que elige un PCP.
Probablemente desee encontrar a un médico:





que haya visto anteriormente,
que comprenda sus problemas de salud,
que esté disponible para tomar nuevos pacientes,
que pueda atenderlo en su propio idioma o
que sea fácil de localizar.

Las mujeres también pueden elegir uno de nuestros obstetras/ginecólogos para atender sus
cuestiones de salud.
Las mujeres no necesitan una derivación del PCP para visitar a un obstetra/ginecólogo del
plan. Pueden realizarse chequeos de rutina (dos veces al año), obtener atención de
seguimiento si surge un problema o cuidados regulares durante el embarazo.

También contratamos centros de salud calificados federalmente (FQHC, por sus siglas en
inglés). Todos los FQHC ofrecen atención primaria y especializada. Algunos socios quieren
obtener cuidados de los FQHC porque los centros tienen una larga trayectoria en el
vecindario. Tal vez usted quiera probarlos porque es fácil contactarlos. Debe saber que tiene
la posibilidad de elegir. Puede elegir cualquier proveedor que aparece en nuestro directorio.
O puede anotarse con un proveedor de cuidado primario de uno de los FQHC con los que
trabajamos que aparecen a continuación. Llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1888-343-3547) para obtener ayuda.

En la mayoría de los casos, su médico será un proveedor de Fidelis Care. En algunos casos,
puede seguir viendo a otro médico que tenía antes de unirse a Fidelis Care, aunque él o ella
no trabaje para nuestro plan. Puede seguir viendo a su médico si:
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

Tiene más de 3 meses de embarazo al momento de la inscripción a este plan y recibe
asistencia prenatal. En este caso, puede continuar viendo a su médico hasta después del
parto y durante el cuidado de seguimiento luego del parto.
En el momento de su inscripción, tiene una enfermedad que pone en riesgo su vida o un
padecimiento que empeora con el tiempo. En este caso, puede pedir seguir viendo a su
médico hasta por 60 días más.
Sin embargo, en ambos casos, su médico debe aceptar trabajar con Fidelis Care.

Si padece una enfermedad duradera, como VIH/SIDA u otro problema de salud a largo
plazo, tal vez pueda elegir a un especialista para que actúe como su PCP (proveedor
de atención primaria). La unidad de Servicios al Socio puede ayudarlo a organizar esto.
Llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).

Si lo necesita, puede cambiar su PCP durante los primeros 30 días después de su primera
visita al PCP. Después de eso, puede cambiar su PCP en cualquier momento poniéndose en
contacto con Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547). También puede
cambiar de obstetra/ginecólogo o especialista al que la ha derivado su PCP.

Si su proveedor deja de formar parte de Fidelis Care, le informaremos en 15 días a partir
de la fecha en que nos lo comuniquen. Si lo desea, tal vez pueda ver a ese proveedor si está
embarazada de más de tres meses o si está recibiendo actualmente un tratamiento para un
padecimiento. Si está embarazada, puede continuar viendo a su médico por hasta 60 días
después del parto. Si está viendo a un médico de forma regular por un padecimiento actual,
puede continuar con el curso de su tratamiento actual por hasta 90 días. Su médico debe estar
de acuerdo en trabajar con el Plan durante este período de tiempo.
Si alguna de estas condiciones aplica a usted, hable con su PCP o llame a Servicios al Socio
al
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).
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CÓMO OBTENER ATENCIÓN DE RUTINA

Cuidado de rutina significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para
mantenerlo en buen estado de salud, asesorarlo cuando lo necesite y derivarlo al hospital o a
especialistas cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajan juntos para
mantenerlo sano o asegurarse de que obtenga los cuidados que necesita. Sea de día o de
noche, puede acceder a su PCP con solo hacer una llamada. Asegúrese de llamarlo cuando
tenga alguna pregunta o preocupación médica. Si llama después del horario laboral o durante
fines de semana, deje un mensaje e indique dónde o cómo pueden localizarlo. Su PCP se
comunicará con usted tan pronto como sea posible. Recuerde, su PCP lo conoce y sabe cómo
funciona el plan de salud.

Su cuidado debe ser necesario médicamente. Los servicios que reciba deben ser necesarios:
1. para prevenir, diagnosticar o corregir lo que podría provocar más sufrimiento, o
2. para atender un peligro para su vida o
3. para atender un problema que pueda causar una enfermedad o
4. para atender algo que pueda limitar sus actividades normales.

Su PCP se ocupará de la mayoría de sus necesidades médicas, pero usted debe tener una cita
para ver a su PCP. Si alguna vez no puede asistir a una cita, llame a su PCP para avisarle. Si
puede, prepárese para su primera cita. Tan pronto como elija un PCP, comuníquese para
concertar una cita. Su PCP necesitará saber todo lo que pueda decirle sobre su historial
médico. Haga una lista de sus antecedentes médicos, cualquier problema que tenga en este
momento y las preguntas que quiera hacerle a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera
visita debería ser dentro de los primeros tres meses a partir de que se une al plan.

Si necesita atención antes de la fecha de su primera cita, comuníquese a la oficina de su PCP
para explicar el problema. Este concertará una cita anticipada. (De cualquier manera, no
cancele la primera cita).

Use la siguiente lista como guía de citas sobre nuestros límites en lo que respecta a
cuánto tendrá que esperar una vez que pida un turno:









exámenes físicos básicos y de rutina en adultos: en 12 semanas
atención de urgencia: en 24 horas
visitas por enfermedades no urgentes: en 3 días
cuidados de rutina, preventiva: en 4 semanas
primera visita prenatal: en 3 semanas durante el 1er. trimestre (2 semanas durante el 2do.,
1 semana durante el 3ero.)
primera visita al recién nacido: en 2 semanas a partir del alta médico
primera visita por planificación familiar: en 2 semanas
consulta de seguimiento después de consultas en sala de emergencias o para pacientes
hospitalizados en materia de salud mental/abuso de sustancias: 5 días
consultas no urgentes en materia de salud mental o abuso de sustancias: 2 semanas
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CÓMO OBTENER CUIDADOS ESPECIALIZADOS Y DERIVACIONES




Si necesita un tipo de asistencia que su PCP no puede dar, él o ella lo DERIVARÁN a un
especialista que pueda hacerlo. Si su PCP lo deriva a otro médico, nosotros pagaremos por su
cuidado. La mayoría de los especialistas son proveedores del plan. Hable con su PCP para
asegurarse de saber cómo funcionan las derivaciones. Si cree que un especialista no cubre sus
necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarle si necesita ver otro especialista. Su
PCP debe pedir la aprobación de Fidelis Care antes de que pueda proporcionarle
determinados tratamientos y servicios. Su PCP podrá decirle cuáles son.
Si tiene dificultades para obtener una derivación que usted considera necesaria, llame a
Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).
Si en Fidelis Care no tenemos un especialista que pueda ayudarle con lo que necesita,
obtendremos el cuidado que necesita de un especialista fuera de Fidelis Care. Usted o su
médico pueden ponerse en contacto con el Departamento de Servicios al Socio de Fidelis
Care para hacer los arreglos necesarios para ofrecerle los servicios de un especialista fuera de
la red.
Si Fidelis Care decide que un servicio fuera de la red solicitado por usted no era diferente de
un servicio disponible en nuestra red, puede presentar una apelación de acción. Pida a su
médico enviarnos:
1. una declaración escrita indicando que el servicio que solicitó es diferente del servicio que
tenemos en nuestra red y
2. dos evidencias médicas (artículos publicados o estudios científicos) que muestren que el
servicio que solicitó es mejor para usted y que no le causará más daño que el servicio que
tenemos en nuestra red.
Para obtener más datos acerca de Apelaciones de acción, consulte la información que
comienza en la página 26 de este manual.
 Si su PCP o Fidelis Care lo derivan a un proveedor fuera de la red, usted no será responsable
de los costos, excepto por los copagos que se describen en este manual.
 Puede tener acceso a los proveedores de toda la red aprobada de Fidelis Care siempre y
cuando su PCP, otros especialistas de la red o Fidelis Care lo deriven a un proveedor de la
red.
 Si necesita ver a un especialista por una asistencia continua, su PCP podría derivarlo a un
número de visitas específicas o durante un período de tiempo específico (una derivación
permanente). Si tiene una derivación permanente, no necesitará una nueva derivación cada
vez que necesite la asistencia.
 Si padece una enfermedad a largo plazo o una enfermedad que lo incapacita y empeora con el
tiempo, su PCP podría hacer arreglos para que:
 su especialista actúe como su PCP; o
 se lo derive a un centro de cuidados especializados que proporcione el tratamiento para su
problema.
Si necesita ayuda para obtener acceso a un centro de cuidados especializados, puede
comunicarse con Servicios al Socio.
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OBTENGA ESTOS SERVICIOS DE FIDELIS CARE SIN UNA DERIVACIÓN
Servicios a mujeres
No necesita una derivación de su PCP para ver a uno de nuestros proveedores si:
 está embarazada,
 necesita servicios del obstetra/ginecólogo,
 necesita los servicios de planificación familiar,
 quiere ver a una partera,
 necesita realizarse exámenes del seno o pélvicos.
Planificación familiar

Fidelis Care no cubre determinados servicios de salud relacionados con la planificación
familiar y salud reproductiva, tales como abortos, esterilizaciones y prescripciones para el
control de natalidad. El estado de Nueva York requiere que le informemos que usted
puede usar su tarjeta de Medicaid para obtener estos servicios de cualquier médico o
clínica que acepte Medicaid. No necesita una derivación de su PCP para obtener estos
servicios. Si tiene alguna pregunta o necesita información sobre estos servicios no
cubiertos, puede llamar al Departamento de Servicios al Socio de Fidelis al 1-888FIDELIS (1-888-343-3547). También puede llamar a la línea de ayuda Crecimiento sano
del estado de Nueva York al 1-800-522-5006 para recibir una lista de los Proveedores de
Planificación familiar de Medicaid.
Asesoría y pruebas de detección de VIH

Fidelis Care no cubre determinados servicios de planificación de la familia. Si quiere
asesoría y pruebas de detección de VIH como parte de los servicios de planificación
familiar, debe usar su tarjeta de Medicaid para consultar a un proveedor de servicios de
planificación familiar externo que acepte Medicaid. Para obtener ayuda en la búsqueda de
un proveedor de planificación familiar de Medicaid, llame a Servicios al Socio al 1-888FIDELIS (1-888-343-3547).

También puede realizarse las pruebas de detección de VIH y obtener la asesoría sin la
planificación familiar. Puede visitar un sitio anónimo de pruebas de detección y asesoría.
Para obtener más información sobre sitios anónimos, llame a la línea directa de asesoría
sobre VIH del estado de Nueva York al 1-800-872-2777 o al 1-800-541-AIDS. O puede
usar su tarjeta de identificación de Fidelis Care y pedir a su PCP que haga los arreglos
necesarios.

Si necesita tratamiento para el VIH después del servicio de pruebas de detección y
asesoría, su PCP se lo proveerá u organizará su prestación.
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Cuidado de la vista
Los beneficios cubiertos incluyen los servicios necesarios de un oftalmólogo, optómetra y
profesional óptico e incluyen un examen ocular y un par de gafas, si fueran necesarios.
Generalmente, puede obtenerlos una vez cada dos años o más seguido si fuera médicamente
necesario. Los inscritos diagnosticados con diabetes pueden autoderivarse a un examen de
dilatación de la vista (retinal) una vez en cualquier período de doce (12) meses. Solamente elija
uno de nuestros proveedores participantes. Las gafas nuevas (con marcos aprobados por
Medicaid) generalmente se proveen una vez cada dos años. Las lentes nuevas pueden pedirse
con más frecuencia si, por ejemplo, su visión cambia más de media dioptría. Si sus gafas se
rompen, pueden repararse. Si pierde las gafas, o se le rompen de manera tal que no puedan
repararse, se reemplazarán con la misma receta y el mismo estilo de marcos. Si necesita ver a un
especialista de ojos por una enfermedad o defecto de ojos, su PCP lo derivará.
Salud mental/farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias)
Puede hacerse un análisis de salud mental sin derivación una vez por cada período de 12 meses.
Deberá hacerlo a través de un proveedor de Fidelis Care, pero no necesita la aprobación de su
PCP. Puede hacerse un análisis de farmacodependencia sin derivación una vez por cada período
de 12 meses. Usted debe utilizar un proveedor del plan o una clínica de farmacodependencia. Si
necesita más consultas, su PCP lo ayudará a obtener una derivación. Si desea un análisis de
farmacodependencia por cualquier servicio de tratamiento ambulatorios para el alcoholismo o el
abuso de sustancias, excepto servicios de desintoxicación ambulatoria, debe usar su tarjeta de
beneficios de Medicaid para ir a cualquier clínica de farmacodependencia.
Emergencias
Siempre está cubierto en caso de emergencias.
Una emergencia significa un padecimiento médico o conductual:
 que aparece de pronto e
 involucra dolor u otros síntomas.
Esto haría que una persona con un conocimiento promedio sobre medicina temiera que alguien
sufriera daños a partes del cuerpo o funciones, o desfiguraciones graves si no recibiera
tratamiento de inmediato.
Algunos ejemplos de emergencia:
 ataque cardíaco o dolor agudo en el pecho
 sangrado que no se detiene o quemaduras graves
 huesos rotos
 problemas para respirar, convulsiones o pérdida del conocimiento
 cuando siente que puede lastimarse a sí mismo o a otros
 si está embarazada y tiene señales como dolor, sangrado, fiebre o vómitos
Algunos ejemplos de casos que no son emergencias: resfriados, dolor de garganta, malestar
estomacal, cortes menores y moretones o
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esguince muscular.
Si tiene una emergencia, esto es lo que debe hacer:
Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a sala de emergencias. No necesita que el
plan o el PCP lo aprueben antes de recibir la asistencia de emergencia y no es necesario que use
nuestros hospitales y médicos.
 Si no está seguro, comuníquese con su PCP o con Fidelis Care.
Explique a la persona lo que sucede. Su PCP o el representante de servicios al socio le dirán:
 lo que tiene que hacer en su casa,
 que tiene que acudir al consultorio del PCP o
 a la sala de emergencias más cercana.

Si se encuentra fuera del área en el momento de presentarse la emergencia:
 Vaya a la sala de emergencias más cercana.
Recuerde:
No necesita una aprobación previa para recibir servicios de
emergencia. Acuda a la sala de emergencias únicamente si tiene una
emergencia.
La sala de emergencias NO debe emplearse por problemas como
gripe, dolores de garganta o infecciones en el oído.
Si tiene preguntas, llame a su PCP o Fidelis Care al 1-888-FIDELIS (1Atención de urgencia
Puede sufrir una lesión o enfermedad que no sea una emergencia, pero que necesite cuidado
inmediato.
 Como cuando un hijo que se despierta con dolor de oído en el medio de la noche y no
deja de llorar.
 Puede ser un esguince en el tobillo o una astilla que no pueda quitarse.
Es posible concertar una cita para una visita de atención de urgencia que tenga lugar el mismo
día o al día siguiente. Ya sea que está en casa o lejos de su hogar, llame a su PCP en cualquier
momento, durante el día o la noche. Si no logra ponerse en contacto con su PCP, llámenos al 1888-FIDELIS (1-888-343-3547). Informe a la persona que conteste lo que sucede. Esta le
indicará qué hacer.
Atención Fuera de los Estados Unidos
Si viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener atención de urgencia y de emergencia
solo en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas
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del Norte y Samoa Americana. Si necesita atención médica, mientras que se encuentra en
cualquier otro país (incluido Canadá y México), tendrá que pagar por esta.
DESEAMOS MANTENERLO SALUDABLE
Además de los chequeos regulares y las vacunas que usted y su familia necesitan, aquí
enumeramos otras formas de mantenerse con buena salud:
 Clases para usted y su familia
 Clases para dejar de fumar
 Cuidado prenatal y nutrición
 Apoyo para penas profundas/pérdidas
 Lactancia y cuidado maternal
 Manejo del estrés
 Control de peso
 Control del colesterol
 Asesoramiento por diabetes y capacitación para la autogestión
 Asesoramiento por asma y capacitación para la autogestión
Llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) para recibir más información y
obtener una lista de las próximas clases.
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PARTE II
SUS BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN
El resto de la información de este manual es para que la consulte cuando lo necesite. Enumera
los servicios cubiertos y no cubiertos. Si tiene algún reclamo, el manual le indica qué hacer. Este
manual cuenta con otro tipo de información que puede serle útil. Mantenga este manual a la
mano para cuando lo necesite.
********************************************
BENEFICIOS
Medicaid Managed Care le brinda una gama de servicios además de los que recibe regularmente
con Medicaid. Fidelis Care le brindará u organizará la mayoría de los servicios que necesita. Sin
embargo, puede obtener algunos servicios sin pasar por su PCP. Estos incluyen cuidados de
emergencia, planificación familiar, asesoría y pruebas de detección de VIH, y servicios
específicos de autoderivación, incluso aquellos que puede obtener del plan y algunos para los que
puede elegir ir a cualquier proveedor del servicio que tenga Medicaid. Llame al Departamento de
Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) si tiene alguna pregunta o necesita ayuda
con algunos de los servicios que se detallan a continuación.
SERVICIOS CUBIERTOS POR FIDELIS CARE
Debe obtener estos servicios de los proveedores que están en Fidelis Care. Todos los
servicios deben ser médicamente necesarios y proporcionados o derivados por su PCP (proveedor
de atención primaria).
Cuidados médicos regulares
 visitas al consultorio de su PCP
 derivaciones a especialistas
 exámenes de vista/audición
Atención preventiva
 cuidado del bebé sano
 cuidado del niño sano
 chequeos regulares
 vacunación para niños desde el nacimiento y durante toda la infancia
 acceso a estudios de detección temprana y periódicos, servicios de diagnóstico y
tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) para inscritos desde el nacimiento hasta
los 21 años
 asesoramiento para dejar de fumar. Los inscritos son elegibles para 8 sesiones en un
año calendario.
Cuidado maternal
 cuidados durante el embarazo
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


servicios de médicos/parteras y hospitales
cuidado para recién nacidos
Cuidado de la salud en el hogar (tiene que ser médicamente necesario y estar organizado
por Fidelis Care)
 una visita médica a domicilio médicamente necesaria después del parto, visitas
adicionales según sea médicamente necesario para las mujeres de alto riesgo
 al menos 2 visitas a bebés de alto riesgo (recién nacidos)
 otras visitas de cuidado de la salud en el hogar según sean necesarias y pedidas por su
PCP/especialista
Cuidados personales/acompañante en el hogar/Servicio de Asistencia Personal Dirigida al
Consumidor (CDPAPS, por sus siglas en inglés) (deben ser necesarios médicamente y estar
coordinados por Fidelis Care).
 Cuidados personales/acompañante en el hogar: Proporcionan parte o toda la
asistencia con la higiene personal, vestimenta y alimentación y le asisten para
preparar comidas y hacer las tareas del hogar.
 CDPAPS: brindan asistencia total o parcial con la higiene personal, vestirse y
alimentarse, ayuda para preparar comidas y realizar las tareas domésticas, así como
también acompañante para cuidados en el hogar y tareas de enfermería. Un
acompañante elegido y dirigido por usted le proporciona estos servicios. Si desea
obtener más información, llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-3433547).
Sistema de respuesta a emergencias personales (PERS, por sus siglas en inglés): Se trata de
un equipo que usted usa para obtener ayuda si tiene una emergencia. Para calificar y recibir este
servicio debe estar recibiendo cuidado personal/acompañante en el hogar o los servicios
CDPAPS.
Servicios diurnos de atención de cuidado para adultos
 Su proveedor de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) deben solicitarlos.
 Proporciona algunos o todos los siguientes elementos: educación para la salud,
nutrición, planificación de la atención interdisciplinaria, servicios sociales y de
enfermería, asistencia y supervisión de las actividades de la vida diaria, terapia de
rehabilitación restaurativa y de mantenimiento, actividades terapéuticas o recreativas
planificadas, servicios farmacéuticos, así como también, derivaciones para servicios
odontológicos necesarios y la atención de subespecialidad.
Servicios diurnos de atención de cuidado para adultos con SIDA
 Su proveedor de cuidados primarios (PCP, por sus siglas en inglés) deben
solicitarlos.
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
Proporciona, servicios generales de atención médica y de enfermería, servicios de
apoyo en caso de abuso de sustancias, servicios de apoyo de salud mental,
servicios nutricionales individuales y de grupo, así como, socialización
estructurada, actividades recreativas y de promoción del bienestar/la salud.
Terapia de observación directa para la tuberculosis
 Proporciona la observación y la dispensación de medicamentos, la evaluación de las
reacciones adversas a los medicamentos y el seguimiento de casos.
Beneficio de cuidados paliativos
Fidelis Care proporcionará el beneficio de cuidados paliativos. Este servicio tiene que ser
médicamente necesario y estar organizado por Fidelis Care.
• El cuidado paliativo proporciona servicios médicos y de apoyo no curativos para socios
certificados por un médico para enfermos terminales con una expectativa de vida de un (1) año o
menos. Los cuidados paliativos pueden proporcionarse en su hogar o en un entorno hospitalario.
• Los programas de hospicio incluyen cuidados paliativos y de apoyo que se proporcionan a un
paciente y su familia para satisfacer las necesidades especiales que surjan de tensiones físicas,
psicológicas, espirituales, sociales y económicas, que se experimentan durante las fases
terminales de una enfermedad y durante el fallecimiento y el duelo.
• En el caso de menores de edad (21 años o menos) que están recibiendo servicios de hospicio, se
otorga cobertura a los servicios curativos médicamente necesarios, además de los cuidados
paliativos.
Si tiene preguntas sobre este beneficio, puede llamar al Departamento de Servicios al Socio de
Fidelis Care al [inserte el número gratuito del plan].
Atención odontológica
Fidelis Care cree que brindarle una buena atención odontológica es importante para el cuidado
general de su salud. Ofrecemos atención odontológica mediante un contrato con DentaQuest, un
experto en proporcionar servicios odontológicos de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen
servicios odontológicos regulares y de rutina, como controles odontológicos preventivos,
limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para detectar cambios o anormalidades que
puedan requerir tratamiento o cuidado de seguimiento para usted. ¡No necesita una derivación de
su PCP para ver a un dentista!
Cuando vaya al dentista, muestre su tarjeta de identificación como socio de Fidelis Care para
tener acceso a beneficios odontológicos. No recibirá una tarjeta de identificación de servicios
odontológicos por separado. Puede autoderivarse para consultar a cualquier proveedor de la red
de odontólogos de Fidelis Care o puede autoderivarse a una clínica odontológica operada por un
centro académico de odontología. Puede llamar a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547; TTY 1-800-421-1220)
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343-3547) si necesita ayuda para recibir servicios odontológicos a través de la red de Fidelis Care
o un centro académico de odontología. Los empleados de la División de Servicios al Socio están
aquí para ayudarlo. Muchos hablan su idioma, de lo contrario también se encuentra disponible un
servicio de línea de idiomas.
Cuidado de ortodoncia
Fidelis Care cubrirá los aparatos de ortodoncia para menores de 21 años de edad que tienen un
problema grave con sus dientes, tales como: no pueden masticar los alimentos debido a los
dientes severamente torcidos, paladar hendido o labio leporino.
Atención de la visión
 servicios de un oftalmólogo, profesional óptico y optómetra, y cobertura para lentes
de contacto, lentes de policarbonato, ojos artificiales o reemplazo de anteojos
perdidos o rotos, incluso reparaciones, cuando sean médicamente necesarios. Los
ojos artificiales están cubiertos siempre que los pida un proveedor del plan.
 exámenes de vista, generalmente cada dos años, a menos que sea médicamente
necesario realizarlo con más frecuencia
 anteojos (un par de marcos nuevos aprobados por Medicaid cada dos años o más
seguido si es médicamente necesario)
 exámenes de visión disminuida y asistencia para la visión cuando lo pida su médico
 derivaciones a especialistas por enfermedades o defectos oculares
Farmacia
 Medicamentos recetados
 Medicamentos sin receta
 Insulina y los suministros para diabéticos
 Agentes para dejar de fumar, que incluyen productos de venta sin receta (OTC, por
sus siglas en inglés)
 Baterías para audífonos
 Fórmula entérica
 Anticonceptivo de emergencia (6 por año calendario)
 Suministros médicos y quirúrgicos
A algunas personas puede pedírseles un copago de farmacia para determinados medicamentos y
productos farmacéuticos. No hay copagos para los siguientes usuarios/servicios:
 Usuarios que tengan menos de 21 años.
 Usuarias que están embarazadas. Las mujeres embarazadas están exentas durante su
embarazo y por dos meses después del mes en el que finaliza el embarazo.
 Los usuarios en programa de Exención de servicios en el hogar y la comunidad (HCBS,
por sus siglas en inglés) OMH o OPWDD.
 Los consumidores en un programa de Exención DOH HCBS para personas con Lesión
Cerebral Traumática (TBI, por sus siglas en inglés).
 Suministros y fármacos para planificación familiar como píldoras anticonceptivas y
condones.
 Fármacos para tratar enfermedades mentales (psicotrópicos) y la tuberculosis
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Elemento recetado
Nombre de marca
cada medicamento recetado
Nuevo
Importe del copago
$3.00/$1.00
Detalles del copago
1 cargo de copago por
Receta y cada surtido
No hay copagos para
tratan
fármacos que
enfermedades mentales
(psicotrópicos) y
la tuberculosis.
Medicamentos genéricos con receta médica
$1.00
Medicamentos sin receta
(p. ej., para dejar de fumar y diabetes)
$0.50 por medicamento
Hay un copago para cada receta nueva y cada surtido.
Si debe pagar un copago, es responsable de un máximo de $200 por año calendario. Si transfirió
planes durante el año calendario, mantenga sus recibos como prueba de sus copagos o puede
solicitar comprobante de los copagos abonados a su farmacia. Deberá darle una copia a su nuevo
plan.
Algunos medicamentos pueden requerir que su médico obtenga autorización previa de
nosotros antes de escribir la receta. Su médico puede trabajar con Fidelis Care para
asegurarse que usted reciba los medicamentos que necesita. Conozca más sobre una
autorización previa más adelante en este manual.
Tiene opciones con respecto al lugar donde hará el surtido de su receta. Puede ir a una
farmacia que participe con su plan o puede hacer el surtido de sus recetas utilizando una
farmacia de pedido por correo. Para obtener más información sobre sus opciones, llame a
Servicios al Socio al
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).
Fidelis Care no cubre determinados servicios de salud relacionados con la planificación familiar
y la reproducción, tales como abortos, esterilizaciones y recetas para el control de la natalidad. El
estado de Nueva York exige que le informemos que si es socio de Medicaid. Usted puede utilizar
su tarjeta de Medicaid para recibir estos servicios de cualquier médico, clínica o farmacia que
acepte Medicaid.
Atención en hospital
 cuidados hospitalarios
 cuidados ambulatorios
 pruebas de laboratorio, radiografías, otras pruebas
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Atención de emergencia
 Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios
necesarios para evaluar o estabilizar una situación de emergencia.
 Después de recibir cuidados de emergencia, podría necesitar otros cuidados para
asegurarnos de que mantenga una condición estable. Según la necesidad, se lo puede
tratar en la sala de emergencias, en una habitación como paciente hospitalizado o en
otro tipo de entorno. Esto recibe el nombre de Servicios posteriores a la
estabilización.
 Para conocer más acerca de los servicios de emergencia, vaya a la página 9.
Salud mental/farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias)
 todos los servicios de hospitalización por salud mental y farmacodependencia
(incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias)
 la mayoría de los servicios ambulatorios por salud mental (póngase en contacto con el
plan para obtener detalles más específicos).
 Los beneficiarios de Medicaid que reciben beneficios de seguridad social (SSI, por
sus siglas en inglés) o que son ciegos o discapacitados certificados reciben servicios
de salud mental y de farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de
sustancias) de cualquier proveedor de Medicaid por medio de su tarjeta de beneficios
de Medicaid. Sin embargo, los servicios de desintoxicación están cubiertos por
Fidelis Care como beneficio.
Atención especializada
Incluye los servicios de otros profesionales como:
 la terapia ocupacional, la fisioterapia y la terapia del habla se limitan a veinte (20)
visitas por terapia y por año calendario, excepto en el caso de los menores de 21 años
o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo ha determinado que
usted sufre una discapacidad del desarrollo o si tiene una lesión cerebral traumática.
 audiólogos
 parteras
 rehabilitación cardíaca
 Podólogos si es diabético
Servicios en un centro residencial de cuidado de la salud (asilo)
Rehabilitación:
Fidelis cubre estadías a corto plazo, o de rehabilitación, en un asilo certificado.
Colocación de largo plazo:
Fidelis cubre la colocación a largo plazo e un asilo para socios de 21 años de edad y mayores que viven en las áreas
de la Ciudad de Nueva York en las que atendemos.
A partir del 1 de abril de 2015, Fidelis también cubrirá la colocación a largo plazo e un asilo para socios de 21 años
de edad y mayores que viven en los condados de Nassau, Suffolk y Westchester.
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Colocación de largo plazo significa que vivirá en un asilo certificado.
La colocación de largo plazo en un asilo certificado se agregará al paquete de beneficios de Medicaid Managed Care
por etapas. Se anticipa que para el 1 de julio de 2015, la colocación de largo plazo en un asilo estará cubierta para
residentes de todo el estado de 21 años de edad o mayores.
Los veteranos elegibles, los cónyuges de veteranos elegibles, y los Padres Estrella de Oro de veteranos
elegibles pueden optar por quedarse en un asilo para veteranos.
Los servicios de asilo cubiertos incluyen:
 supervisión médica;
 atención de enfermería durante las 24 horas del día;
 asistencia con la vida diaria;
 fisioterapia;
 terapia ocupacional;
 patología del habla-lenguaje y otros servicios.
Para obtener estos servicios de asilo:
 los servicios deben ser solicitados por su médico, y
 los servicios deben ser autorizados por Fidelis.
El Departamento de Servicios Sociales del Condado también deben encontrarlo financieramente elegible para
colocación de largo plazo en un asilo para que Medicaid y/o Fidelis pague por estos servicios.
Cuando es elegible para colocación de largo plazo, debe seleccionar uno de los asilos de la red de Fidelis.
Si desea vivir en un asilo que no pertenece a la red de Fidelis, puede pasarse a otro plan que trabaje con el asilo que
ha escogido para recibir los cuidados.
Si tiene alguna pregunta sobre estos beneficios, llame a nuestro Departamento de Servicios al Socio al 1-888FIDELIS (1-888-343-3547) TTY/TDD: 1-800-421-1220
Transporte
Transporte en caso de emergencia: Si necesita transporte de emergencia, llame al
911.
Fidelis Care cubre el transporte en caso de emergencia en los condados de Nassau, Rockland
y Suffolk. Si necesita transporte de emergencia, llame al 911.
En caso de que no sea de emergencia: El transporte médico no de emergencia incluye:
autobús, taxi, camioneta para personas con discapacidades y el transporte público.
Fidelis Care cubre el transporte no de emergencia en los siguientes condados: Condados de
Nassau, Rockland y Suffolk. Llame a nuestro Departamento de Servicios al Socio al 1-888FIDELIS (1-888-343-3547) para obtener más información. El transporte debe programarse
con anticipación antes de las 3:00 p.m. del día laboral anterior a su cita. Si necesita que un
ayudante lo acompañe a su cita con el médico o si su hijo es socio del plan, el transporte
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1-888-FIDELIS (1-888-343-3547; TTY 1-800-421-1220)
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también estará cubierto para el ayudante, padre o tutor. Si tiene una emergencia y necesita
una ambulancia, debe llamar al 911.
Si tiene preguntas sobre el transporte, llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-3433547).
Otros servicios cubiertos
 Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)/Audífonos/Ortopedia/Ortesis
 Servicios ordenados por el tribunal
 Manejo de casos
 Ayuda con la obtención de servicios sociales de apoyo
 FQHC
 Servicios de un podólogo para los menores de 21 años de edad.
Beneficios que puede obtener de Fidelis Care o con su tarjeta de Medicaid
Para algunos servicios, puede elegir dónde recibir el cuidado. Puede obtener estos servicios
usando su tarjeta de membresía de Fidelis Care. También puede ver a proveedores que aceptan
su tarjeta de beneficios de Medicaid. No necesita una derivación de su PCP para obtener estos
servicios. Si tiene preguntas, llámenos al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).
Diagnóstico y tratamiento para la tuberculosis
Puede elegir consultar a su PCP o al organismo de salud pública del condado para obtener un
diagnóstico o tratamiento. No necesita una derivación para acudir al organismo de salud pública
del condado.
Beneficios con su TARJETA MEDICAID únicamente
Hay algunos servicios que Fidelis Care no brinda. Puede obtener estos servicios de un proveedor
que acepta Medicaid con su tarjeta de beneficios de Medicaid.
Tratamiento ambulatorio en caso de farmacodependencia
Puede dirigirse a cualquier clínica de farmacodependencia que provea tratamiento ambulatorio en
caso de alcoholismo y abuso de sustancias.
Planificación familiar
Puede ir al consultorio de cualquier médico o a cualquier centro de Medicaid que provean el
servicio de planificación familiar.
Transporte
Transporte que no sea de emergencia
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Si vive en la ciudad de Nueva York, el transporte que no sea de emergencia será cubiertos por
Medicaid regular. Para conseguir el transporte que no sea de emergencia, usted o su
proveedor deben llamar a LogistiCare al 1-877-564-5922. Si es posible, usted o su proveedor
debe llamar a LogistiCare al menos 3 días antes de su cita médica y proporcionar su número
de identificación de Medicaid (por ejemplo, AB12345C), fecha y hora de la cita, la dirección
a dónde va y el médico que va a ver. La forma en la cual obtiene el transporte de
emergencia no va a cambiar. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe
llamar al 911.
Si vive en los condados de Albany, Allegany, Broome, Cattaraugus, Cayuga,
Chautauqua, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia, Cortland, Delaware, Duquesa,
Erie, Essex, Franklin, Fulton, Genessee, Greene, Hamilton, Herkimer, Jefferson, Lewis,
Livingston, Madison, Monroe, Montgomery, Niagara, Oneida, Onondaga, Ontario,,
Orange, Orleans, Oswego, Otsego, Putnam, Rensselaer, Saratoga, Schenectady,
Schoharie, Schuyler, Séneca, St. Lawrence, Steuben, Sullivan, Tioga, Tompkins, Ulster,
Warren, Washington, Wayne, Westchester Wyoming o Yates usted o su proveedor debe
llamar a Servicios de respuesta médico al número que aparece a continuación para el condado
en el cual vive. Si es posible, usted o su proveedor deben llamar a los Servicios de respuesta
médica al menos 3 días antes de su cita médica. El transporte médico no de emergencia
incluye: vehículo personal, autobús, taxi, camioneta para personas con discapacidades y el
transporte público. La forma en la cual obtiene el transporte de emergencia no va a
cambiar. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911.
Servicio de respuesta médica - Servicios de transporte que no son de emergencia
www.medanswering.com
Condado de Albany
Allegany
Condado de Broome
Condado de
Cattaraugus
Condado de Cayuga
Condado de
Chautauqua
855-360-3549
866-271-0564
855-852-3294
Condado de Ontario
Condado de Orange
Condado de Orleans
866-733-9402
855-360-3543
866-260-2305
866-371-4751
Condado de Oswego
855-733-9395
866-932-7743
Condado de Otsego
866-333-1030
855-733-9405
Condado de Putnam
855-360-3547
Condado de Chemung
855-733-9399
Condado de Chenango
855-733-9396
Condado de Clinton
866-753-4435
Condado de Columbia
855-360-3546
Condado de Cortland
855-733-9397
Condado de
Rensselaer
Condado de Saratoga
Condado de
Schenectady
Condado de
Schoharie
Condado de Schuyler
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1-888-FIDELIS (1-888-343-3547; TTY 1-800-421-1220)
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855-852-3293
866-852-3292
855-852-3291
855-852-3290
866-753-4480
Condado de Delaware
866-753-4434
Condado de Dutchess
866-244-8995
Erie
Condado de Essex
Condado de Franklin
800-651-7040
866-752-4442
888-262-3975
Condado de Fulton
855-360-3550
Condado de Genesee
Condado de Greene
855-733-9404
855-360-3545
Condado de Hamilton
866-753-4618
Condado de Herkimer
866-753-4524
Condado de Jefferson
866-558-0757
Condado de Lewis
800-430-6681
Condado de Livingston
888-226-2219
Condado de Madison
Condado de Monroe
Condado de
Montgomery
Condado de Niágara
Condado de Oneida
Condado de
Onondaga
855-852-3286
866-932-7740
Condado de Seneca
Condado de St.
Lawrence
Condado de Steuben
Condado de Sullivan
Condado de Tioga
Condado de
Tompkins
Condado de Ulster
Condado de Warren
Condado de
Washington
Condado de Wayne
Condado de
Westchester
Condado de
Wyoming
Condado de Yates
866-753-4437
866-722-4135
855-733-9401
866-573-2148
855-733-9398
866-753-4543
866-287-0983
855-360-3541
855-360-3544
855-852-3295
866-883-7865
855-733-9403
866-753-4467
855-360-3548
866-753-4430
855-852-3288
855-852-3287
El transporte médico no de emergencia incluye: vehículo personal, autobús, taxi, camioneta
para personas con discapacidades y el transporte público. La forma en la cual obtiene el
transporte de emergencia no va a cambiar. Si tiene una emergencia y necesita una
ambulancia, debe llamar al 911.
Salud mental
 Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica
 Tratamiento de día
 Manejo de casos intensivos
 Atención parcial en hospital
 Servicios de rehabilitación para quienes están en hogares comunitarios o en
tratamientos en familia
 Servicios clínicos para niños diagnosticados con trastornos emocionales graves (SED,
por sus siglas en inglés), en clínicas de salud mental certificadas por la Oficina Estatal
de Salud Mental
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

Tratamiento de día continuo
Todos los servicios de salud mental cubiertos para personas que reciben SSI o que son
ciegas o discapacitadas certificadas están disponibles con la tarjeta de beneficios de
Medicaid.
Retraso mental y discapacidades de desarrollo
 Terapias a largo plazo
 Tratamiento de día
 Servicios de alojamiento
 Programa de coordinación del servicio de Medicaid (MSC, por sus siglas en inglés)
 Servicios recibidos bajo el programa de Exención de servicios en el hogar y la
comunidad
 Servicios de exención de modelo médico (cuidado en el hogar)
Servicios por alcoholismo y abuso de sustancias
 Tratamiento con metadona
 Tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias en clínicas de farmacodependencia
 Rehabilitación ambulatoria en caso de alcoholismo en clínicas de
farmacodependencia
 Servicios clínicos ambulatorios por alcoholismo
 Programas ambulatorios para jóvenes farmacodependientes
 Servicios por farmacodependencia (incluido el alcoholismo y el abuso de sustancias)
ordenados por el LDSS
 Todos los servicios por alcoholismo y abuso de sustancias (excepto la
desintoxicación) están disponibles para personas que reciben SSI o que son ciegas o
discapacitadas certificadas y poseen la tarjeta de beneficios de Medicaid. Los
servicios de desintoxicación están disponibles con la tarjeta de identificación de
Fidelis Care.
Otros servicios de Medicaid
 Programas de servicios preescolares y escolares (intervención temprana)
 Programas de comienzo temprano
Servicios NO cubiertos:
Estos servicios no están disponibles por parte de Fidelis Care ni por Medicaid. Si obtiene
alguno de estos servicios, tendría que pagar la factura usted mismo.
 Cirugía cosmética, si no es médicamente necesaria
 Servicios de un podólogo (para personas de 21 años o mayores, a menos que usted sea
diabético)
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



Artículos personales y de comodidad
Tratamientos contra la infertilidad
Los servicios de un proveedor que no es parte de Fidelis Care, a menos que tenga
permitido verlo según lo descrito en otra sección de este manual o a menos que
Fidelis Care o su PCP lo hayan enviado a ese proveedor.
Servicios para los que necesita una derivación (aprobación) previa y no la obtuvo.
Podría tener que pagar por cualquier servicio que su PCP no apruebe. Además, si antes de
obtener un servicio, está de acuerdo con ser un "paciente de pago privado" o "paciente que paga
por su cuenta", deberá pagar por ese servicio. Esto incluye:
 servicios no cubiertos (antes mencionados),
 servicios no autorizados,
 servicios proporcionados por proveedores que no forman parte del Plan
Si tiene preguntas, llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547).
Autorización y acciones del servicio
Autorización previa:
Hay determinados tratamientos y servicios para los que necesita obtener una autorización previa
antes de recibirlos o para poder seguir recibiéndolos. A esto se le conoce como autorización
previa. Usted o alguien en quien confíe puede pedirla. Los siguientes tratamientos y servicios
deben aprobarse antes de que pueda recibirlos:
1. Determinados procedimientos de cirugía ambulatoria
2. Cirugía cosmética médicamente necesaria
3. Servicios auxiliares: Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés),
ortopedia, prótesis y ojos artificiales
4. Atención sanitaria a domicilio: Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
5. Admisiones ambulatorias, electivas
6. Tratamientos contra la obesidad mórbida
7. Derivaciones especializadas fuera de la red
8. Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (no se requiere autorización para la visita
inicial, sí para las subsiguientes)
9. Determinados procedimientos quirúrgicos
10. Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos ambulatorios
a. Implantes cocleares
b. Lentes de contacto (especiales)
c. Rehabilitación ambulatoria, de corto plazo
d. Control del dolor
e. Tomografía de emisión de positrones (PET)
f. Apnea del sueño/monitoreo de la apnea
11. Nueva tecnología y nuevos tratamientos
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Servicios que únicamente requieren la derivación de su PCP:
a. Servicios de diagnóstico, ambulatorios
b. Angiogramas
c. Broncoscopia
d. Rehabilitación cardíaca
e. Prueba del esfuerzo con cardiolito/talio
f. Colonoscopia
g. Tomografía computarizada (CT)
h. Ecocardiogramas
i. Electrocardiograma (ECG) (lectura de un especialista)
j. Estudios de conducción nerviosa y electromiografía (EMG)
k. Sigmoidoscopia flexible
l. Endoscopia gastrointestinal superior
m. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)
n. Litotricia
o. Resonancia magnética (RM)
p. Mielograma
q. Estudios vasculares, Doppler
La solicitud de aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización
de servicio. Para obtener la aprobación para estos tratamientos o servicios, usted o su médico
pueden llamar a nuestra línea gratuita de Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547)
o enviar su solicitud por escrito a
Fidelis Care
Para atención de: Quality Health Care Management
95-25 Queens Blvd.
Rego Park, New York 11374
También deberá obtener la autorización previa si está recibiendo uno de estos servicios en este
momento, pero necesita continuarlo o recibir más de ese tipo de asistencia. Esto incluye una
solicitud de cuidado de la salud en el hogar mientras esté en el hospital o luego de salir del
hospital. A esto se le conoce como revisión concurrente.
Qué ocurre después de que recibimos su solicitud de autorización de servicio:
El plan de salud cuenta con un equipo de revisión para asegurarse de que obtenga los servicios
que prometemos. Médicos y enfermeros(as) integran el equipo de revisión. Su trabajo es
asegurarse de que el tratamiento o servicio que solicitó sea médicamente necesario y correcto
para usted. Para hacerlo, revisan su plan de tratamiento con respecto a los estándares médicos
aceptables.
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Cualquier decisión de negar una solicitud de autorización a un servicio o de aprobarla por una
cantidad que es menor a la pedida se llama acción. Estas decisiones las tomará un profesional
del cuidado de la salud calificado. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente
necesario, la decisión la tomará un par clínico, que podría ser un médico o un profesional del
cuidado de la salud que generalmente provee el cuidado que ha solicitado. Puede pedir los
estándares médicos específicos, llamados criterios de revisión clínica, que se usan para tomar
decisiones de acciones relacionadas con la necesidad médica.
Después de obtener su solicitud, la revisaremos de acuerdo con un proceso estándar o rápido.
Usted o su médico pueden pedir una revisión rápida si se considera que el retraso puede provocar
daños graves a su salud. Si se le niega la solicitud para una revisión rápida, se lo informaremos y
su caso se tratará bajo el proceso de revisión estándar. Si está en el hospital o acaba de salir del
hospital y nosotros recibimos una solicitud de cuidado de la salud en el hogar, manejaremos la
solicitud como una revisión rápida. En cualquier caso, revisaremos su solicitud tan rápidamente
como lo requiera su afección médica, pero no más tarde de lo mencionado abajo.
Les informaremos a usted y a su proveedor, por teléfono y por escrito, si se aprobó o denegó su
solicitud. También le explicaremos la razón de dicha decisión. Le explicaremos las opciones que
tiene para presentar apelaciones o solicitar una audiencia justa si no está de acuerdo con nuestra
decisión.
Períodos de tiempo para solicitudes de autorizaciones previas:

Revisión estándar: Tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de 3 días
hábiles a partir de que tengamos toda la información necesaria, pero nos
comunicaremos con usted antes de los 14 días posteriores a la fecha en que recibamos
su solicitud. En 14 días le indicaremos si necesitamos más información.

Revisión rápida: Tomaremos la decisión y nos comunicaremos con usted en 3 días
hábiles. En tres días hábiles le indicaremos si necesitamos más información.
Períodos de tiempo para solicitudes de revisiones concurrentes:

Revisión estándar: Tomaremos una decisión en 1 día hábil a partir de que tengamos
toda la información necesaria, pero nos comunicaremos con usted antes de los 14 días
posteriores a la fecha en que recibamos su solicitud. En 14 días le indicaremos si
necesitamos más información.

Revisión rápida: Tomaremos una decisión en 1 día hábil a partir de que tengamos
toda la información necesaria.
Sin embargo, si está en el hospital o acaba de salir del hospital y solicita cuidado de la
salud en el hogar un viernes o el día anterior a un feriado, tomaremos una decisión a
más tardar 72 horas de la fecha en que contemos con toda la información necesaria.
Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
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En cualquier caso, nos comunicaremos con usted antes de los 3 días posteriores a la
fecha en que recibamos su solicitud. En tres días hábiles le indicaremos si
necesitamos más información.
Si necesitamos más información para tomar una decisión rápida o estándar acerca del servicio
solicitado:



Le escribiremos e indicaremos qué información necesitamos. Si su solicitud es para
una revisión rápida, lo llamaremos de inmediato y después le enviaremos un aviso por
escrito.
Le indicaremos por qué le conviene que haya una demora.
Tomaremos una decisión antes de que transcurran 14 días después de la fecha en que
le solicitemos más información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza puede pedirnos que nos tomemos más tiempo para
tomar la decisión. El motivo de esto podría ser que aún cuente con más información para
presentar al representante del plan y ayudar a decidir su caso. Esto puede hacerse llamando al 1888-FIDELIS (1-888-343-3547) o escribiendo a:
Fidelis Care
Para atención de: Quality Health Care Management
95-25 Queens Blvd.
Rego Park, New York 11374
Usted o alguien de su confianza pueden presentar un reclamo ante el plan si no está de acuerdo
con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su
confianza también pueden presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión en el Departamento
de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125.
Le informaremos cuando venza nuestra fecha de revisión. Pero, si por alguna razón no nos hemos
comunicado con usted para entonces, es lo mismo que haber negado su solicitud de autorización
de servicio. Si no está de acuerdo con esta respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de
acción ante nosotros. Vea la sección Apelación de acción descrita más adelante en este manual.
Otras decisiones acerca de su cuidado:
Algunas veces, llevaremos a cabo una revisión concurrente sobre el cuidado que recibe para
comprobar que aún la necesita. También podemos revisar otros tratamientos o servicios que ya
haya recibido. A esto se lo conoce como revisión retrospectiva. Le haremos saber si llevaremos
a cabo dichas acciones.
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Períodos de tiempo para avisos de otras acciones:


En la mayoría de los casos, si decidimos reducir, suspender o terminar un servicio que ya
hemos aprobado y usted está recibiendo, debemos decírselo por lo menos 10 días antes de
que cambiemos el servicio.
Si estamos verificando un cuidado que se ha dado anteriormente, decidiremos si lo
pagaremos en 30 días a partir de la fecha en que recibimos la información necesaria para
la revisión retrospectiva. Si negamos el pago por un servicio, enviaremos una
notificación a usted y a su proveedor el día en que se niega el pago. No tendrá que pagar
ningún servicio que recibió y estaba cubierto por el plan o por Medicaid, incluso aunque
después decidiéramos negar el pago al proveedor.
Cómo se les paga a nuestros proveedores
Tiene derecho a preguntarnos si contamos con algún arreglo financiero especial con nuestros
médicos que pudiera afectar su uso de los servicios de cuidados de la salud. Puede llamar a
Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) si tiene inquietudes específicas. También
deseamos que sepa que la mayoría de nuestros proveedores reciben sus honorarios en una o más
de las siguientes maneras.




Si nuestros PCP trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente perciben un sueldo.
Esto no se ve afectado por el número de pacientes que atienden.
Los PCP que trabajan desde su propio consultorio pueden tener una tarifa fija cada mes por
cada paciente del que son PCP. La tarifa es siempre la misma, sin importar si el paciente
necesita una visita o muchas o incluso ninguna. A esto se lo conoce como capitación.
A veces los proveedores reciben una tarifa fija por cada persona en su lista de pacientes, pero
parte del dinero (tal vez 10%) puede retenerse como fondo de incentivo. Al final del año,
este fondo se usa para premiar a los PCP que han cumplido con los estándares para un pago
extra que se fijaron en el Plan.
Los proveedores también pueden recibir un pago de tarifa por servicio. Esto significa que
obtienen una tarifa acordada con el Plan por cada servicio que proveen.
Puede ayudar con las políticas del plan
Valoramos sus ideas. Nos puede ayudar a elaborar políticas que satisfagan mejor las necesidades
de nuestros socios.
Si tiene ideas, háganoslo saber. Tal vez le gustaría trabajar con uno de nuestros socios del
consejo o comité. Llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) para averiguar
cómo puede ayudar.
Información de la unidad de Servicios al Socio
Aquí hay una lista de la información que puede obtener llamando a Servicios al Socio al 1-888FIDELIS (1-888-343-3547):
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










La lista de nombres, direcciones y cargos del Consejo de administradores,
funcionarios, entidades rectoras, dueños y socios de Fidelis Care.
Una copia de los más recientes estados financieros/de cuenta, resúmenes de los gastos
e ingresos.
Una copia del más reciente contrato del suscriptor de pago directo individual.
Información del Departamento de Servicios financieros acerca de los reclamos de
socios sobre Fidelis Care.
Cómo mantenemos la privacidad de sus historiales médicos e información de socio.
Le informaremos por escrito cómo Fidelis Care verifica la calidad del cuidado
proporcionado a nuestros socios.
Le diremos con cuáles hospitales trabajan nuestros proveedores.
Si nos lo solicita por escrito, le indicaremos qué lineamientos utilizamos para revisar
los padecimientos o las enfermedades que cubre Fidelis Care.
Si nos lo solicita por escrito, le indicaremos qué requisitos se necesitan y cómo los
proveedores de cuidados de la salud pueden solicitar ser parte de Fidelis Care.
Si lo pide, le daremos: 1) información sobre si nuestros contratos o subcontratos
incluyen planes de incentivos para médicos que afectan el uso de servicios de
derivación y, si es así, 2) información sobre el tipo de arreglo de incentivos que
existe, e 3) información sobre si se da protección para detener las pérdidas a médicos
y grupos de médicos.
Información acerca de cómo se organiza y funciona nuestra compañía.
Manténganos informados
Llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) cuando ocurra alguno de estos
cambios en su vida:
 Cambios en su nombre, domicilio o número de teléfono
 Haya un cambio en su elegibilidad para Medicaid
 Quede embarazada
 Tenga un bebé
 Haya un cambio en el seguro para usted o sus hijos
Si ya no recibe Medicaid, comuníquese con su Departamento local de Servicios Sociales. Los
adultos de 19 a 64 años de edad tal vez puedan obtener la cobertura Family Health Plus. Usted
tal vez pueda inscribir a sus hijos en Child Health Plus. Para obtener más información acerca de
Child Health Plus puede llamar al 1-800-698-4543.
ANULACIÓN DE INSCRIPCIÓN Y TRANSFERENCIAS
Cuando se inscribe en Fidelis, usted tiene 90 días (3 meses) para decidir si desea quedarse en nuestro plan o si
abandona nuestro plan y se inscribe en otro plan de salud Medicaid Managed Care.
Después de 90 días, debe permanecer en nuestro plan durante 9 meses más, a menos que tenga una buena razón
(Causa Justa) para desafiliarse de nuestro plan.
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Algunos ejemplos de causa justa incluyen:









Nuestro plan de salud no cumple con los requerimientos del Estado de Nueva York y los socios se ven
perjudicados por ello.
Se muda fuera del área de servicios de nuestro plan.
Usted, el plan y el LDSS están de acuerdo en que es mejor para usted cancelar su inscripción.
Está o queda exento o excluido del cuidado controlado.
No ofrecemos un servicio de cuidado controlado de Medicaid que puede obtener de otro plan de salud del
área.
Necesita un servicio que está relacionado con un beneficio que hemos decidido no cubrir y obtener el
servicio por separado pondría en riesgo su salud.
No hemos podido brindarle servicios como se nos requiere proporcionar en virtud del contrato con el
Estado.
Es un niño que ha ingresado a cuidado transitorio a través de LDSS y necesita ser transferido a un nuevo
plan para ver a los proveedores adecuados.
No tenemos un contrato con el asilo en el que usted vive o en el que va a vivir, y debe trasladarse a un plan
que lo haga.
Para anular su inscripción o cambiar de plan:

Si vive en los condados de Albany, Cayuga, Chemung, Chenango, Clinton, Columbia,
Cortland, Dutchess, Erie, Essex, Fulton, Genesee, Greene, Jefferson, Lewis, Livingston,
Madison, Monroe, Montgomery, Nassau, Nueva York, Onondaga, Ontario, Orange,
Oswego, Otsego Putnam, Rockland, Schenectady, Schoharie, Schuyler, St. Lawrence,
Steuben, Suffolk, Sullivan, Tioga, Ulster, Washington, Warren, Wayne o Westchester
puede llamar a New York Medicaid Choice al 1-800 - 505-5678 para cambiar de plan de
salud. Los consejeros de New York Medicaid Choice pueden ayudarle a cambiar de plan
de salud o anular su inscripción.

Para todos los otros condados, puede llamar al Departamento local de Servicios Sociales.
Los números de teléfono para los Departamentos de Servicios Sociales aparecen a partir
de la página 41.
Tal vez pueda transferirse a otro plan por teléfono. A menos que esté excluido o exento de
cuidados controlados, tendrá que elegir otro plan de salud.
El proceso tomará entre dos y seis semanas, según el momento en que se recibe su solicitud.
Recibirá una notificación de que el cambio tendrá lugar antes de una fecha determinada.
Fidelis Care le brindará el cuidado que necesite hasta ese momento.
Puede pedir acción más rápida si cree que los tiempos del proceso regular podrían causar
daños adicionales a su salud. Puede pedir acción más rápida si se ha quejado porque no
estaba de acuerdo con la inscripción. Solo debe llamar a su Departamento de Servicios
sociales local o a New York Medicaid Choice.
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Podría volverse inelegible para el cuidado controlado de Medicaid

Usted o su hijo podrían tener que abandonar Fidelis Care si usted o su hijo:





se mudan fuera del condado o el área de servicio,
se cambian a otro plan de cuidado controlado,
se unen a una organización de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en
inglés) u otro plan de seguro a través del trabajo,
va a prisión, o se convierten en residentes permanentes de un asilo.
Su hijo podría tener que abandonar Fidelis Care o cambiar de plan si él o ella:



se une a un Programa de niños físicamente discapacitados o
un organismo que tiene un contrato de prestación de colocación en hogares de
acogida para el Departamento de Servicios Sociales lo coloca en hogares de
acogida, que incluye a todos los niños en hogares de acogida en la ciudad de
Nueva York.
el Departamento de Servicios Sociales local lo coloca en hogares de acogida en un
área que no recibe servicio por parte del plan actual de su hijo*
Podemos pedirle que abandone Fidelis Care
También puede perder su membresía en Fidelis Care, si frecuentemente:







se rehúsa a trabajar con su PCP con respecto a su cuidado,
no asiste a las citas,
va a la sala de emergencias por cuidados que no son de emergencia,
no respeta las reglas de Fidelis Care,
no completa los formularios honestamente o no da información verdadera (comete
un fraude),
causa abusos o daños a los socios, los proveedores y el equipo del plan o
actúa de formas que podrían dificultarnos hacer lo mejor para usted y otros socios
incluso después de que hayamos tratado de solucionar los problemas.
Apelaciones de acción
Hay determinados tratamientos y servicios para los que necesita obtener una autorización previa
antes de recibirlos o para poder seguir recibiéndolos. A esto se le conoce como autorización
previa. La solicitud de aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de
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autorización de servicio. Este proceso se describe más arriba en este manual. Cualquier
decisión de negar una solicitud de autorización a un servicio o de aprobarla por una cantidad que
es menor a la pedida se llama acción.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión acerca de su cuidado, existen ciertos pasos a seguir.
Su proveedor puede pedirnos una reconsideración:
Si tomamos la decisión de que su solicitud de autorización a un servicio no era médicamente
necesaria o era de carácter experimental o de investigación y no hablamos con su médico
sobre ello, este nos puede pedir hablar con el Director médico del plan. El Director médico
hablará con su médico en un día laborable.
Puede presentar una apelación de acción:




Si no está conforme con una acción que tomamos o con lo que decidimos sobre su
solicitud de autorización a un servicio, tiene 60 días hábiles a partir del momento en que
nos comunicamos con usted para presentar una apelación de acción.
Usted mismo puede hacerlo o pedirle a alguien de su confianza que presente la apelación
de acción en su nombre. Puede llamar a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888343-3547) si necesita ayuda para presentar una apelación de acción.
No lo trataremos diferente ni tomaremos represalias contra usted por presentar una
apelación de acción.
La apelación de acción puede hacerse por teléfono o por escrito. Si realiza una apelación
de acción por teléfono, deberá hacerlo por escrito inmediatamente después a la siguiente
dirección: Fidelis Care, Atención: Quality Health Care Management, 95-25 Queens Blvd.,
Rego Park, NY 11374.
Se revisará su apelación de acción de acuerdo con el proceso rápido si:




Usted o su médico piden que la apelación se revise utilizando dicho procedimiento. Su
médico tendrá que explicar cómo el retraso puede provocarle daños a su salud. Le
informaremos si se le niega su solicitud para la revisión rápida y su apelación de acción se
revisará de acuerdo con el proceso estándar; o
Si se negó su solicitud de continuar recibiendo un cuidado que recibe actualmente o si
necesita extender un servicio que se le ha brindado; o
Si se negó su solicitud de recibir cuidado de la salud en el hogar después de estar en el
hospital.
Las apelaciones de acción de revisión rápida pueden realizarse por teléfono y no tiene que
hacerlo también por escrito.
Qué sucede después de recibir su apelación de acción:
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






En 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos procesando su apelación
de acción.
Las apelaciones de acción de asuntos clínicos las decidirán profesionales del cuidado de
la salud calificados que no tomaron la primera decisión y al menos uno de estos será un
par clínico.
Las decisiones que no sean clínicas estarán a cargo de personas que trabajan en un nivel
superior al de las personas que tomaron su primera decisión.
Antes y durante la apelación de acción, usted o la persona que haya designado podrán ver
su archivo del caso, incluso los historiales médicos y cualquier otro documento o registro
que se utilice para tomar la decisión de su caso;
También puede proporcionar información para la toma de dicha decisión en persona o por
escrito. Llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) si no está seguro
de qué información darnos.
Si apela nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no era diferente del
servicio disponible en nuestra red, pida a su médico enviarnos:
1. una declaración escrita indicando que el servicio que solicitó es diferente del
servicio que tenemos en nuestra red y
2. dos evidencias médicas (artículos publicados o estudios científicos) que muestren
que el servicio que solicitó es mejor para usted y que no le causará más daño que
el servicio que tenemos en nuestra red.
Se le proporcionarán las razones de nuestra decisión y nuestra justificación clínica, si
corresponde. Si todavía no queda conforme, se le explicará cualquier otro derecho a
apelación que tenga, o usted o alguien de su confianza pueden presentar un reclamo en el
Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-206-8125.
Períodos de tiempo para las apelaciones de acción:

Apelaciones de acción estándar: Si contamos con toda la información necesaria, le
daremos a conocer nuestra decisión en treinta días a partir de su apelación de acción. Se
le enviará una notificación de nuestra decisión por escrito 2 días laborables después de
que hayamos tomado la decisión.

Apelaciones de acción rápida: Si contamos con toda la información necesaria, las
decisiones de apelaciones de acción rápida se tomarán en 2 días laborables a partir de su
apelación de acción. A los 3 días laborables después de que nos presente su apelación de
acción, le diremos si necesitamos más información. Primero le diremos nuestra decisión
por teléfono y le enviaremos una notificación por escrito después.
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Si necesitamos más información para tomar una decisión rápida o estándar acerca de la acción de
apelación:



Le escribiremos e indicaremos qué información se necesita. Si su solicitud es para una
revisión rápida, lo llamaremos de inmediato y después le enviaremos un aviso por
escrito.
Le indicaremos por qué le conviene que haya una demora;
Tomaremos una decisión antes de que transcurran 14 días después de la fecha en que
le solicitemos más información.
Usted, su proveedor o alguien de su confianza puede pedirnos que nos tomemos más tiempo para
tomar la decisión. El motivo de esto podría ser que aún cuente con más información para
presentar al representante del plan y ayudar a decidir su caso. Esto puede hacerse llamando al 1888-FIDELIS (1-888-343-3547) o escribiendo a:
Fidelis Care
Quality Health Care Management
95-25 Queens Blvd.
Rego Park, NY 11374
Usted o alguien de su confianza pueden presentar un reclamo ante el plan si no está de acuerdo
con nuestra decisión de tomarnos más tiempo para revisar su apelación de acción. Usted o
alguien de su confianza también pueden presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión en el
Departamento de Salud del Estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125.
Si el rechazo inicial fue porque nosotros consideramos que
 el servicio no era médicamente necesario; o
 el servicio era de carácter experimental o de investigación; o
 el servicio fuera de la red no era diferente de un servicio disponible en nuestra red; y
no le informamos sobre nuestra decisión acerca de su apelación de acción a tiempo, se invertirá
el rechazo inicial. Esto quiere decir que se aprobará su solicitud de autorización de servicio.
Ayuda para continuar mientras se apela una decisión sobre su cuidado:
En algunos casos, puede continuar recibiendo los servicios mientras espera que se decida su
apelación de acción. Puede continuar los servicios que debían terminar o reducirse si solicita una
audiencia justa:

Dentro de los diez días posteriores a enterarse de que su solicitud ha sido negada o de
que cambiará su cuidado; o
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
A la fecha en que está programado el cambio en el servicio.
Si la audiencia justa resulta en otra negativa, tal vez tenga que pagar por cualquier otro beneficio
continuado que reciba. La decisión que reciba del oficial de audiencia justa será definitiva.
Apelación externa
Si el plan decide negar cobertura para un servicio médico que usted y su médico solicitaron
porque:
 el servicio no era médicamente necesario; o
 el servicio era de carácter experimental o de investigación; o
 el servicio fuera de la red no era diferente de un servicio disponible en nuestra red:
puede pedirle al Estado de Nueva York una apelación externa independiente. Se denomina
apelación externa porque la decisión la toman los revisores que no trabajan para el plan de salud
o el estado. Estos revisores son personas calificadas y aprobadas por el Estado de Nueva York.
El servicio debe estar en el paquete de beneficios del plan, ser un tratamiento experimental,
prueba clínica o tratamiento de una enfermedad rara. No tiene que pagar por la apelación
externa.
Antes de solicitar una apelación externa:




Deberá presentar una apelación de acción ante el representante del plan y obtener la
determinación adversa definitiva del plan; o
Si no ha recibido el servicio y solicita una apelación de acción rápida al plan, puede pedir
una apelación externa rápida al mismo tiempo. Su médico tendrá que afirmar que una
apelación externa rápida es necesaria; o
Usted y el plan pueden estar de acuerdo en omitir el proceso de apelaciones del plan y
continuar directamente con la apelación externa; o
Usted puede probar que el plan no siguió las reglas correctamente al procesar su
apelación de acción.
Tiene 4 meses después de recibir la determinación adversa definitiva del plan para solicitar una
apelación externa. Si usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelaciones del plan, debe
pedir la apelación externa dentro de los 4 meses posteriores al acuerdo.
Si tuvo una apelación rápida y no está conforme con la decisión del plan, puede elegir presentar
una apelación de acción estándar ante el plan o solicitar una apelación externa. Si decide
presentar una apelación de acción estándar ante el plan, y el plan mantiene su decisión, usted
recibirá una nueva determinación adversa final y tener otra oportunidad de solicitar una apelación
externa.
Existen apelaciones adicionales para su plan de salud disponibles si desea utilizarlas. Sin
embargo, si desea que se lleve a cabo una apelación externa, aún tendrá que presentar la solicitud
ante el Departamento de Servicios financieros del Estado de Nueva York en un plazo de 4 meses
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a partir de la fecha que el plan le envíe el aviso sobre la determinación adversa definitiva o
cuando usted y el plan acuerden renunciar al proceso de apelación.
Perderá su derecho a que se lleve a cabo una apelación externa si no presenta la solicitud
para la apelación externa a tiempo.
Para solicitar una apelación externa, llene una solicitud y envíela al Departamento de Servicios
financieros. Puede llamar a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) si necesita
ayuda para presentar una apelación. Usted y sus médicos tendrán que proporcionar información
acerca de su problema médico. La solicitud de apelación externa indica qué información será
necesaria.
A continuación presentamos algunas maneras de obtener una solicitud:
 Llame al Departamento de Servicios financieros al 1-800-400-8882
 Diríjase al sitio web del Departamento de Servicios financieros en www.dfs.ny.gov
 Póngase en contacto con los representantes del plan de salud al 1-888-FIDELIS (1-888343-3547)
Su apelación externa se decidirá en 30 días. Podría necesitarse más tiempo (hasta cinco días
laborables) si el revisor de la apelación externa solicita más información. Usted y los
representantes del plan conocerán la decisión definitiva en el término de dos días a partir de la
toma de la decisión.
Puede obtener una decisión más rápida:
 Si su médico indica que un retraso le causaría daños graves a su salud; o
 Usted está en el hospital después de una consulta en la sala de emergencias y el plan
deniega la atención hospitalaria.
A esto se lo conoce como una apelación externa acelerada. El revisor de la apelación externa
decidirá una apelación acelerada en 72 horas o menos. El revisor comunicará la decisión a usted
y a los representantes del plan inmediatamente por teléfono o fax. Posteriormente, se le enviará
una carta con la información sobre la decisión.
También puede pedir una audiencia justa si los representantes del plan deciden negar, reducir y
terminar la cobertura de un servicio médico. Puede pedir una audiencia justa y una apelación
externa. Si pide una audiencia justa y una apelación externa, la decisión del funcionario de la
audiencia justa será la que cuente.
Audiencias justas
En algunos casos, puede pedir una audiencia justa del Estado de Nueva York:
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




Si no está conforme con la decisión que tomó su Departamento local de Servicios
Sociales o el Departamento de Salud del Estado sobre su permanencia o no en Fidelis
Care.
Si no está conforme con la decisión que tomamos sobre el cuidado médico que estaba
recibiendo. Si cree que la decisión limita sus beneficios de Medicaid o que no tomamos
la decisión en un período de tiempo razonable.
Si no está conforme sobre la decisión que tomamos de negarle el cuidado médico que
usted quería. Si cree que la decisión limita sus beneficios de Medicaid.
Si no está conforme con la decisión de que su médico no ordene los servicios que usted
quería. Si cree que la decisión del médico detiene o limita sus beneficios de Medicaid.
Debe presentar un reclamo a Fidelis Care. Si Fidelis Care está de acuerdo con su médico,
puede pedir una audiencia justa estatal.
La decisión que reciba del oficial de audiencia justa será definitiva.
Si se ha programado que los servicios que está recibiendo en este momento deben finalizar,
puede optar por pedir que los servicios que ordenó su médico continúen mientras espera que se
decida su caso. Sin embargo, si opta por pedir que los servicios continúen, y la audiencia justa se
decide en su contra, tal vez tenga que pagar el costo de los servicios que recibió mientras
esperaba la decisión.
Puede usar uno de los siguientes medios para pedir una audiencia justa:
1.
2.
3.
4.
Por teléfono, llame gratuitamente al 1-800-342-3334
Por fax, al 518-473-6735
Por internet – www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp
Por correo, a NYS Office of Temporary and Disability Assistance
Office of Administrative Hearings
Managed Care Hearing Unit
P.O. Box 22023
Albany, New York 12201-2023
Recuerde que puede quejarse con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York en
cualquier momento llamando al 1-800-206-8125.
Proceso para presentar un reclamo
Reclamos:
Esperamos que nuestro plan de salud le proporcione buenos servicios. Si tiene algún problema,
hable con su PCP o llame o escriba a Servicios al Socio. La mayoría de los problemas pueden
resolverse de inmediato. Si tiene un problema o conflicto con su cuidado o los servicios, puede
presentar un reclamo con los representantes del plan. Los problemas que no se resuelvan por
teléfono de inmediato y cualquier otro reclamo que llegue por correo se manejarán de acuerdo
con el procedimiento de quejas que se describe abajo.
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Puede pedir a alguien de su confianza (como su representante legal, un familiar o amigo) que
presente el reclamo en su nombre. Podemos ayudarlo si necesita ayuda debido a alguna
discapacidad auditiva o de la vista, si requiere servicios de traducción o ayuda para llenar los
formularios. No le dificultaremos el proceso ni tomaremos represalias contra usted por presentar
un reclamo.
También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Salud del Estado de New York
respecto a su reclamo al 1-800-206-8125 o escriba a: NYS Department of Health, Division of
Health Plan Contracting and Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance,
ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 12237. Además, puede ponerse en contacto con el
Departamento local de Servicios Sociales por su reclamo en cualquier momento. Puede llamar al
Departamento de Servicios financieros del Estado de Nueva York al 1-800-342-3736 si su
reclamo se relaciona con problemas de facturación.
Cómo presentar un reclamo ante el plan:
Para hacerlo por teléfono, llame a Servicios al Socio al 1-888-FIDELIS (1-888-343-3547) de
lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Si nos llama después del horario laboral, deje un
mensaje. Nos comunicaremos con usted el siguiente día laborable. Le informaremos si
necesitamos más información para tomar la decisión.
Puede enviarnos una carta con su reclamo o llamar a Servicios al Socio y solicitar un formulario
de quejas. Deberá enviarlo a Fidelis Care, Member Services Department 95-25 Queens Blvd,
Rego Park, NY 11374.
Qué sucede después:
Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono o después de haber recibido su reclamo
por escrito, le enviaremos una carta en 15 días laborables. La carta le informará sobre:



quién trabaja en su reclamo
cómo comunicarse con dicha persona
si necesitamos más información
Una o más personas calificadas revisarán su reclamo. Si su reclamo involucra asuntos clínicos,
uno o más profesionales de cuidados de la salud calificados revisarán su caso.
Después de que revisemos su reclamo:

Le comunicaremos nuestra decisión en 45 días a partir de que tengamos toda la
información necesaria para responder a su reclamo, pero no será más tarde de los 60 días
posteriores de que recibamos su reclamo. Le enviaremos una carta en la que le
indicaremos las razones de nuestra decisión.
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


Cuando un retraso podría poner en riesgo su salud, le comunicaremos nuestra decisión en
48 horas a partir de que tengamos toda la información necesaria para responder a su
reclamo, pero no será más tarde de los 7 días posteriores de que recibamos su reclamo. Lo
llamaremos para comunicarle nuestra decisión o intentaremos ponernos en contacto con
usted para decírsela. Recibirá una carta para seguir nuestra comunicación en 3 días
laborables.
Se le indicará cómo apelar nuestra decisión si no está de acuerdo e incluiremos cualquier
formulario que pudiera necesitar.
Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamo porque no tenemos suficiente
información, le enviaremos una carta y se lo comunicaremos.
Apelación de reclamos:
Si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre su reclamo, usted o alguien de
su confianza pueden presentar una apelación de reclamo ante el plan.
Cómo presentar una apelación de reclamo:



Si no está conforme con nuestra decisión, tiene al menos 60 días laborables después de
nuestra comunicación para presentar una apelación;
Usted mismo puede hacerlo o pedirle a alguien de su confianza que la presente en su
nombre.
La apelación debe presentarse por escrito. Si realiza una apelación por teléfono, deberá
hacerlo por escrito inmediatamente después. Después de que llame, le enviaremos un
formulario que es un resumen de la apelación que hizo por teléfono. Si está de acuerdo
con nuestro resumen, deberá firmar el formulario y enviárnoslo. Puede realizar cualquier
cambio que considere necesario antes de enviarnos el formulario.
Qué sucede después de recibir su apelación de reclamo:
Después de que recibamos su apelación de reclamo, le enviaremos una carta dentro de un período
de 15 días laborables. La carta le informará sobre:



quién trabaja en su apelación de reclamo
cómo comunicarse con dicha persona
si necesitamos más información
Una o más personas calificadas de un nivel superior al de las personas que tomaron la primera
decisión sobre su reclamo revisarán su apelación de reclamo. Si su apelación de reclamo está
relacionada con asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de la salud
calificados, con al menos un par clínico, que no estuvieron involucrados en la toma de la primera
decisión sobre su reclamo.
Si contamos con toda la información necesaria, conocerá nuestra decisión en un período de 30
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días laborables. Si un retraso puede poner en riesgo su salud, le daremos a conocer nuestra
decisión en 2 días laborables a partir de la fecha en que contemos con toda la información
necesaria para tomar la decisión sobre la apelación. Se le proporcionarán las razones de nuestra
decisión y nuestra justificación clínica, si corresponde. Si todavía no está satisfecho, usted o
alguna persona en su representación puede presentar un reclamo en cualquier momento ante el
Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-206-8125.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL SOCIO
Sus derechos
Como socio de Fidelis Care, tiene el derecho a:












Recibir un cuidado respetuoso, sin importar su estado de salud, género, raza, color,
religión, nacionalidad, edad, estado civil u orientación sexual.
Que se le indique dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de Fidelis
Care.
Que su PCP le indique qué le está pasando, qué puede hacerse en su favor y cuál será
el resultado probable en un lenguaje que pueda comprender.
Obtener una segunda opinión acerca de su cuidado.
Otorgar su autorización para cualquier tratamiento o plan para su cuidado después de
que se le explique completamente ese plan.
Rechazar el cuidado y que se le informe de los riesgos si lo hace.
Obtener una copia de su historial médico y hablar sobre él con su PCP y pedir, si
fuera necesario, que su historial médico sea enmendado o corregido.
Asegurarse de que su historial médico tenga carácter privado y nadie tenga acceso a él
a menos que esté requerido por ley, contrato o tenga su consentimiento.
Usar el sistema de reclamos de Fidelis Care para llegar a un acuerdo sobre alguna
queja o preséntela ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York o el
Departamento local de Servicios Sociales en cualquier oportunidad en la que sienta
que se lo ha tratado injustamente.
Usar el sistema de audiencias justas del estado.
Designar a alguien (pariente, amigo, abogado, etc.) para que hable por usted sobre su
cuidado y su tratamiento si no puede hablar por usted.
Recibir atención considerada y respetuosa en un ambiente limpio y seguro sin
restricciones innecesarias.
Sus responsabilidades
Como socio de Fidelis Care, acepta:


Cooperar con su PCP para salvaguardar y mejorar su salud.
Informarse sobre cómo funciona su sistema de cuidados de la salud.
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






Escuchar los consejos de su PCP y hacer preguntas cuando tenga dudas.
Llamar a su PCP o volver a verlo si no mejora o pedir una segunda opinión.
Tratar al personal de cuidados de la salud con el respeto con que espera que lo traten a
usted.
Indicarnos si tiene algún problema con el personal de cuidados de salud. Llamar a
Servicios al Socio.
Acudir a sus citas. Si debe cancelar alguna cita, llamar lo antes posible.
Utilizar la sala de emergencias únicamente para verdaderas emergencias.
Comunicarse con su PCP cuando necesite cuidado médico, incluso si no es dentro del
horario laboral.
Instrucciones anticipadas
Llegará un momento en que no podrá tomar decisiones acerca de sus propios cuidados de la
salud. Si planifica con anticipación, puede organizar ahora lo que desea que se lleve a cabo
después. Primero, indique a su familia, amigos y médico qué tipo de tratamientos desea y cuáles
no desea. Segundo, puede nombrar a un adulto en el que confíe para que tome las decisiones en
su nombre. Asegúrese de hablar con su PCP, su familia y demás personas cercanas para que
sepan qué es lo que usted desea. Tercero, es mejor que escriba sus deseos. Los documentos
mencionados a continuación pueden ayudarlo. No es necesario que cuente con un abogado, pero
puede considerar hablar con uno acerca de esto. Puede cambiar de opinión y modificar estos
documentos en cualquier momento. Podemos ayudarlo a entender estos documentos y a
obtenerlos. Estos no afectan su derecho de recibir los beneficios de cuidados de salud de
calidad. El único propósito es que los demás conozcan cuáles son sus deseos si ya no puede
hablar por sí mismo.
Poder de cuidado de la salud: Con este documento, usted nombra a otro adulto en quien confía
(generalmente un amigo o miembro de la familia) para que decida por usted sobre sus cuidados
médicos en caso de que usted no pueda hacerlo. Si hace esto, debería hablar con la persona para
que sepa cuáles son sus deseos.
Resucitación cardiopulmonar y orden de no resucitar: Tiene el derecho de decidir si quiere
algún tratamiento especial o de emergencia para resucitar su corazón o sus pulmones en el caso
de que se detenga su sistema respiratorio o circulatorio. Si no desea un tratamiento especial,
como resucitación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés), debe comunicarlo por escrito.
Su PCP proporcionará una orden de no resucitar (DNR, por sus siglas en inglés) para que se
incluya en su historial médico. También puede pedir un formulario DNR para llevar con usted
y/o un brazalete para usar, que le indicará a un proveedor médico de emergencias cuáles son sus
deseos.
Tarjeta de donantes de órganos: Esta tarjeta, que entra en su billetera, indica que está dispuesto
a donar partes de su cuerpo para ayudar a otros cuando muera. También, marque el reverso de su
licencia de conducir para indicarles a los demás si desea donar sus órganos y cómo desea hacerlo.
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TELÉFONOS IMPORTANTES
Su PCP ............................................................................................................ ______________
EL PLAN
Servicios al Socio ................................................................................ 1-888-FIDELIS
(1-888-343-3547)
TTY/TDD de Servicios al Socio ......................................................... 1-800-421-1220
Otras unidades (p.ej., Línea de ayuda de enfermeros, Repaso de utilización, etc.)
...................................................................... ______________
Sala de emergencias más cercana ................................................................... ______________
Departamento de Salud del Estado de Nueva York (reclamos) ...................... 1-800-206-8125
New York Medicaid Choice ........................................................................... 1-800-505-5678
Farmacia local ............................................................................................... ______________
Otros proveedores de salud:
______________
______________
______________
_____________
_____________
______________
DEPARTAMENTOS LOCALES DE SERVICIOS SOCIALES
Condado de Albany
162 Washington Avenue
Albany, New York .............................................................. ...........................(518) 447-7492
Condado de Allegany
7 Court St.
Belmont, New York 14813-1077 ....................................................................(585) 268-9622
Condado de Broome
36-42 Main Street
Binghamton, New York 13905 .......................................................................(607) 778-8850
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Condado de Cattaraugus
1701 Lincoln Avenue Suite 6010
Olean, New York 14760 ........................................ ........................................(716) 373-8065
Condado de Cayuga
160 Genesee Street
Auburn, New York 13021-3433 .....................................................................(315) 253-1011
Condado de Chautauqua
Hall R. Clothier Building
7 North Erie Street
Mayville, New York 14575 ................................... ..........................................(716) 753-4421
Condado de Chemung
Human Resource Center
425 Pennsylvania Ave - PO Box 588,
Elmira, New York 14902 ................................................................................(607) 737-5302
Condado de Chenango
5 Court Street
Norwich, New York 13815……………………………………………………(607) 337-1500
Condado de Clinton
13 Durkee Street
Plattsburgh, New York 12901 …….................................................................. (518) 565-3300
Condado de Columbia
25 Railroad Avenue
PO Box 458
Hudson, New York 12534................................................................................. (518) 828-9411
Condado de Cortland
60 Central Avenue
Cortland, New York 13045 .............................................................................. (607) 753-5248
Condado de Delaware
111 Main Street
Delhi, New York 13753………………………………………………………..(607) 746-2325
Condado de Dutchess
60 Market Street
Poughkeepsie, New York 12601 ...................................................................... (845) 486-3000
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Condado de Erie
95 Franklin Street
Buffalo, New York 14202 ................................................................................. (716) 858-8000
Condado de Essex
7551 Court Street
PO Box 217
Elizabethtown, New York 12932 ...................................................................... (518) 873-3441
Condado de Franklin
355 W. Main Street
Malone, New York 12953....................................................................................(518) 483-6770
Condado de Fulton
4 Daisy Lane
Johnstown, New York 12095 ............................................................................. (518) 736-5600
Condado de Genesee
5130 East Main Street, Suite #3,
Batavia, New York 14020…………………………........................................... (585) 344-2580
Condado de Greene
465 Main Street
P.O. Box 528
Catskill, New York 12414 ................................................................................. (518) 943-3200
Condado de Hamilton
P.O. Box 725
White Birch Lane
Indian Lake, New York 12842 ............................................................................ (518) 646-6131
Condado de Herkimer
301 North Washington Street –Suite 2110
Herkimer, New York 13350 ................................................................................ (315) 867-1291
Condado de Jefferson
250 Arsenal Street
Watertown, NY 13601……………………………………………………………(315) 782-9030
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Condado de Lewis
5274 Outer Stowe Street
Lowville, New York 13367...................................................................................(315) 376-5400
Condado de Livingston
3 Livingston County Campus
Mount Morris, New York 14510...........................................................................(585) 243-7300
Condado de Madison
North Court Street
P.O. Box 637
Wampsville, NY 13163…………………………………………….....................(315) 366-2211
Condado de Monroe
111 Westfall Road
Rochester, New York 14620-4686 ....................................................................... (585) 274-6000
Condado de Montgomery
County Office Building
P.O. Box 745
Fonda, New York 12068...................................................................................... (518) 853-4646
Condado de Nassau
60 Charles Lindberg Boulevard
Uniondale, New York 11553............................................................................... (516) 227-7474
New York City Human Resource Administration (HRA)................................... 1-718-557-1399
o 1-877-472-8411
Condado de Niágara
20 East Avenue
P.O. Box 506
Lockport, New York 14095 .................................................................................. (716) 439-7600
Condado de Oneida
800 Park Avenue
Utica, New York 13501 ........................................................................................ (315) 798-5632
Condado de Onondaga
421 Montgomery Street
Syracuse, New York .............................................................................................. (315) 435-2928
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Condado de Ontario
3010 County Complex Drive
Canandaigua, New York 14424.............................................................................. (315) 396-4060
Condado de Orange
11 Quarry Road, Box Z
Goshen, New York 10924-0678 ............................................................................ (845) 291-4668
Condado de Orleans
14016 Route 31 West
Albion, New York 14411 ...................................................................................... (585) 589-7000
Condado de Oswego
100 Spring Street
P.O. Box 1320
Mexico, New York 13114 ..................................................................................... (315) 963-5000
Condado de Otsego
County Office Building
197 Main Street
Cooperstown, New York 13326-1196 .................................................................. (607) 547-1700
Condado de Putnam:
110 Old Route 6
Carmel, NY 10512………………………………………..................................... (845) 225-7040
Condado de Rensselaer
1801 Sixth Avenue
Troy, New York 12180 .........................................................................................(518) 270-3943
Condado de Rockland
Sanatorium Road, Building L
Pomona, New York 10970 ....................................................................................(877) 447-6609
Condado de St. Lawrence
Harold B. Smith County Office Building
6 Judson Street
Canton, New York 13617-1197 ............................................................................. (315) 379-2111
(845) 364-3187
(845) 364-3188
Condado de Saratoga
52 West High Street
Ballston Spa, New York 12020 .............................................................................(518) 884-4148
Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547; TTY 1-800-421-1220)
45
Condado de Schenectady
487 Nott Street
Schenectady, New York 12308 .............................................................................(518) 388-4470
Condado de Schoharie
P.O. Box 687
Schoharie, New York 12157 ................................................................................ (518) 295-8334
Condado de Schuyler
County Office Building
323 Owego Street
Montour Falls, New York 14865 .................................................................... (607) 535-8303
Seneca County DSS
1 Di Pronio Drive
P.O. Box 690
Waterloo, NY 13165-0690………………………………………………………315-539-1800
Condado de Steuben
3 East Pulteney Square
Bath, New York 14810. .................................................................................. (607) 776-7611
Condado de Suffolk
3085 Veterans Memorial Highway
Ronkonkoma, Hauppauge, New York 11788-8900 ........................................ (631) 854-9700
Condado de Sullivan
16 Community Lane
PO Box 231
Liberty, New York 12754 ............................................................................... (845) 292-0100
Condado de Tioga
1062 State Route 38
P.O. Box 240
Owego, New York 13827. ............................................................................. (607) 687-8300
Condado de Tompkins
320 West State Street
Ithaca, New York 14850 ................................................................................ (607) 274-5359
Condado de Ulster
1061 Development Court
Kingston, New York 12401 ........................................................................... (845) 334-5000
Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547; TTY 1-800-421-1220)
46
Condado de Warren
Municipal Center Annex
1340 State Route 9
Lake George, New York 12845-9803 ............................................................ (518) 761-6334
Condado de Washington
383 Broadway
Fort Edward, New York 12828 ...................................................................... (518) 746-2300
Condado de Wayne
77 Water Street
PO Box 10,
Lyons, New York 14489 ................................................................................ (315) 946-4881
Condado de Westchester
County Office Building #2
112 East Post Road
White Plains, New York 10601 ...................................................................... (914) 995-5000
Condado de Wyoming
466 North Main Street
Warsaw, New York 14569 .............................................................................. (585) 786-8900
Condado de Yates
417 Liberty St. Suite 2122
Penn Yan, NY 14527-1118……………………………….…………………..(315) 536-5183
Modelo de Manual de Medicaid Managed Care
1-888-FIDELIS (1-888-343-3547; TTY 1-800-421-1220)
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