Click - Asociación Colombiana de Neurología

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GUÍA
NEUROLÓGICA
INDICACIONES Y PROTOCOLOS BÁSICOS
ANGELA GÓMEZ, SANDRA CARRILLO
INDICACIONES, PROTOCOLOS BÁSICOS MÍNIMOS Y
REQUERIMIENTOS TÉCNICOS:
NEURONOGRAFÍA Y ELECTROMIOGRAFÍA
ANGELA GÓMEZ, SANDRA CARRILLO
INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS
Indicaciones específicas
NEUROFISIOL‹ GICOS
El estudio del sistema nervioso periférico
es útil para evaluar sus diferentes componentes
y detectar los compromisos de:
L
os estudios neurofisiológicos son una
herramienta importante en el estudio de
diferentes patologías que comprometen
el sistema nervioso central y periférico.
Los estudios de electromiografía, neuroconducciones y potenciales evocados
se consideran una extensión del examen
neurológico. Se utilizan para comprobar o
descartar una impresión diagnostica basada en
la historia clínica del paciente y los hallazgos del
examen físico general y neurológico. Proveen
además información sobre el compromiso
funcional de las estructuras evaluadas del
sistema nervioso central y periférico. Por
otra parte, permiten detectar el compromiso
subclínico de los nervios asociados con
patologías sistémicas.
Tal y como sucede con exámenes diagnósticos de cualquier índole, éstos se orientan
debidamente si hay una impresión diagnóstica
del tipo de anormalidad. Lo anterior aplica
muy especialmente al estudio neurofisiológico.
De esta manera el neurofisiólogo que practica
el examen podrá orientar mejor los estudios
neurofisiológicos por realizar. Estos incluyen:
1. Conducciones nerviosas (neuroconducción)
2. Electromiografía
3. Respuestas tardías (ondas F y H)
4. Reflejos (trigémino-facial, bulbocavernoso)
5. Potenciales evocados: visuales, auditivos,
somatosensoriales y motores.
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• Músculo
• Unión neuromuscular
• Nervio periférico
• Raíz nerviosa
• Médula espinal
Mediante la aplicación de un estímulo
eléctrico al tronco de un nervio en su curso
periférico, se desencadena una andanada
de potenciales. Los potenciales viajan a lo
largo del nervio estimulado y generan en
el músculo un potencial de acción motor
compuesto. El registro se logra a través
de unos electrodos de superficie colocados
sobre el músculo. Con técnicas similares
se evoca una respuesta sensorial. De la
interpretación de los resultados de la velocidad
de conducción del trayecto explorado se
infiere la integridad del mismo.
Las neuroconducciones suministran
información acerca de si hay o no compromiso
del nervio evaluado y si este compromiso es
primordialmente axonal, mielínico o de ambos.
Indica el grado de compromiso funcional, leve,
moderado o severo, y nos sugiere un tiempo de
evolución agudo, sub-agudo o crónico.
El examen de electromiografía se realiza
con un electrodo de aguja insertado en
el músculo. Evalúa la unidad motora por
medio del registro de los potenciales de
unidad motora cuando se contraen las
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fibras musculares que ella inerva y que se
reclutan en el esfuerzo voluntario mínimo
o máximo. La unidad motora se define
como la motoneurona alfa, su axón, y todas
las fibras musculares extrafusales que ella
inerva. Los cambios que se observen en la
morfología del potencial de unidad motora
son secundarios a la alteración o bien de
la fibra muscular, el nervio, la raíz o de
la motoneurona. Con la electomiografía
podemos definir si ese potencial de unidad
motora es normal o anormal.
La electromiografía obtenida con el
músculo en reposo ofrece información
relevante. En condiciones normales de
reposo no se registra actividad alguna, pero
de existir se logra, según las características
de esta actividad espontánea, atribuir su
origen a uno de los componentes que
conforman la unidad motora. Por ejemplo,
un paciente con una polineuropatia tiene
neuroconducciones alteradas, un patrón
neuropático en la electromiografía, y
presenta cambios en el potencial de la
unidad motora que orientan hacia una
evolución aguda, sub-aguda o crónica.
Si en reposo hay actividad espontánea
por denervación se deduce que con todo
el contexto del examen la neuropatía ha
producido un compromiso axonal y está
activa.
NEUROPAT◊A PERIF” RICA
( POLINEUROPAT◊A O POLINEURITIS)
Ante la sospecha clínica de una polineuropatía se deben estudiar los dos miembros
inferiores y uno superior e incluir lo indicado
a continuación:
1. Neuroconducción motora, sensitiva y
mixta de un nervio mediano y un nervio
cubital
2. Neuroconducción sensitiva de ambos
nervios surales
3. Neuroconducción motora de ambos
nervios peroneo lateral y tibial posterior
4. Ondas F de ambos nervios tibial posterior,
peroneo lateral, mediano y cubital
5. Electromiografía de dos músculos distales
vgr tibial anterior y un primer interóseo
dorsal) y uno proximal.
Si al paciente se le demuestra compromiso
de los nervios periféricos estudiados se puede
realizar solo una onda F. Si el paciente tiene
una polineuroradioculopatía aguda, la onda
F puede ser el único hallazgo positivo. Ver
capítulo 7 (Dra. Takeuchi).
La Academia Americana de Medicina
Electrodiagnóstica (AAEM), en sus guías de
1999 recomienda:
1. Neuroconducción motora de un nervio en
la pierna y uno en el brazo.
PROTOCOLOS BÕSICOS M◊NIMOS
ORIENTADOS POR LA CL◊NICA
Esta es una guía de lo mínimo que
se debe realizar en cada caso y que se
utiliza en general para el estudio de los
diferentes problemas neurológicos que
requieren estudios neurofisiológicos de
neuroconducciones o electromiografía.
Según el caso clínico el neurofisiólogo
decide si debe hacer estudios adicionales.
Cuando la solicitud no es clara el mismo
puede efectuar un examen clínico y así
orientar así el estudio a realizar o determinar
que músculos explorar.
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2. Neuroconducciones sensitivas de dos
nervios.
3. Onda F en una extremidad.
4. EMG en un músculo distal en la pierna
y uno en el brazo.
Síndrome de túnel del carpo
Según consenso de las guías de la
Academia Americana de Neurología se
recomiendan, los siguientes estudios con base
en la evidencia:
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En la extremidad sintomática:
1. Neuroconducción sensitiva del
mediano (muñeca 2do y 3er dedo
ral).
2. Neuroconducción sensitiva de
cubital (muñeca a 5to dedo).
3. Neuroconduccion motora de
mediano.
nervio
ipsilatenervio
3. Electromiografía de los músculos tibial
anterior, peroneus longus y extensor
halluscis longus y digitorum brevis.
Síndrome del túnel del tarso
nervio
1. Neuroconducción sensitiva de los nervios
plantares medial y lateral.
Si no se detecta anormalidad se debe
realizar: neuroconducción sensitiva del trayecto
palma muñeca (distancia ocho cms) de nervio
mediano y cubital.
2. Neurocoducción sensitiva del nervio sural.
Si es anormal realizar el estudio en
la otra extremidad de: neuroconducción
sensitiva y mixta nervio mediano y cubital
palma-muñeca.
4. Electromiografía del músculo abductor
hallucis longus.
Síndrome de compresión del nervio
cubital en el codo:
1. Neuroconducción motora del nervio facial
con registro en orbicularis oculi y orbicularis
oris.
En la extremidad sintomática:
1. Neuroconducción motora, sensitiva y mixta
del nervio mediano.
2. Neuroconducción sensitiva, motora y
mixta del nervio cubital. Debe incluirse la
determinación de la conducción motora del
trayecto a través de codo en una distancia de
10 cm por encima y lo más distal al pliegue
del codo flexionado a 60º ó 90º.
Estas pruebas se pueden complementar
con neuroconducción motora del nervio cubital
registrando en el primer interóseo dorsal, el
estudio en el otro brazo o la electromiografía
de los músculos abductor digiti quinti o primer
intereóseo dorsal y del flexor carpi ulnaris.
Mononeuropatía del nervio peroneo
lateral
1. Neuroconducción motora de los nervios
tibial posterior y peroneo en la pierna sintomática, realizando conducción segmentaria
del peroneo a través de la fibula.
2. Neuroconducción sensitiva del nervio
peroneo superficial.
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3. Neuroconducción del nervio tibial posterior.
Mononeuropatía del nervio facial
2. Reflejo de parpadeo
3. Electromiografía de músculos orbicularis
oculi, orbicularis oris y frontalis o nasalis.
Plexopatía
tida
Braquial: en la extremidad comprome-
1. Neuroconducción motora y sensitiva de
nervio cubital.
2. Neuroconducción sensitiva del nervio
mediano a 1er , 2do y 3er dedo.
3. Neuroconducción sensitivas de los nervios
musculocutáneos (lateral antebraquial
cutáneo).
4. Neuroconducción sensitiva nervio antebraquial medial cutáneo.
5. Neuroconducción sensitiva de nervio radial
superficial.
6. Si hay compromiso de tronco superior
se pueden hacer latencias motoras a los
músculos de la cintura escapular.
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7. Electromiografía extensiva en los músculos
inervados por los diferentes nervios
comprometidos o miotomas, incluyendo
los paraespinales.
Lumbosacra
1. Neuroconducción motora de nervio peroneo y tibial posterior.
Miopatía
1. Neuroconducción motora, sensitiva de un
nervio mediano y un nervio cubital.
2. Neuroconducción sensitiva de un nervio
sural.
3. Neuroconducción motora de un nervio
peroneo y un nervio tibial posterior.
2. Neuroconducción sensitiva de nevio sural
y peroneo superficial.
4. Electromiografía convencional de músculos
proximales como deltoides, braquioradialis,
rectus femoris.
3. Si hay sospecha plexopatía lumbosacra
proximal hacer conducción motora del
nervio femoral y sensitiva de femoral medial
cutáneo y safeno.
5. Si es necesario, se puede realizar una
electromiografía cuantitativa con análisis de
20 potenciales de unidad motora.
4. Electromiografía extensiva en músculos
inervados por diferentes nervios y paraespinales.
Radiculopatías
REQUERIMIENTOS
Cervical: en la extremidad sintomática:
1. Neuroconducciones motoras, sensitivas y
mixtas del nervio mediano y cubital.
2. Electromiografía de los músculos correspondientes al miotoma sintomático. Por
lo menos dos músculos inervados por
diferente nervio correspondientes al mismo
miotoma, y de los músculos paraespinales.
tica:
Estos protocolos se utilizan con ciertas
variaciones en los diferentes laboratorios y se
deben considerar otros estudios adicionales se
deben realizar a criterio del examinador.
Lumbosacra: en la extremidad sintomá-
1. Neuroconducciones motoras de los nervios
peroneo y tibial posterior.
2. Neuroconducción sensitiva del nervio
sural.
3. Reflejo H del soleo o gastrocnemius en
ambas extremidades.
4. Electromiografía de dos músculos inervados
por una misma raíz, pero por dos nervios
periféricos diferentes y de los músculos
paraespinales.
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T” CNICOS BÕSICOS
Se describe los componentes básicos del
equipo los cuales permitirán la realización de
neuroconducciones y el registro adecuado de
electromiografía (Figuras 1 y 2).
Amplificador
Los potenciales recogidos por los electrodos de registro son muy pequeños en amplitud,
por lo cual deben ser amplificados antes de
ser grabados o mostrados en pantalla. Otro
rol del amplificador es rechazar cualquier señal
de interferencia.
Sensibilidad
Esta determina la amplitud de las señales
obtenidas, usualmente medido en microvoltios
por centímetro o por las divisiones de la pantalla
de cada equipo que, por lo general, se acercan
al centímetro. El rango de sensibilidad en la
mayoría de los amplificadores de los equipos
están entre de 5-10.000 v (10 mV).
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electrodo de
registro
estimulador
gatillo del barrido
amplicador
osciloscopio
los estudios comunes de EMG, los rangos de
frecuencia van de 2Hz (filtro de baja frecuencia)
a 10.000Hz (filtro de alta frecuencia). Para los
estudios de fibra única van de 500 a 30.000Hz
respectivamente (Tabla 1).
amplicador
Estimulador
tierra
En los estudios de neuroconducción, es
necesario estimular los nervios eléctricamente.
De este modo, el estimulador genera una onda
de corriente eléctrica que estimula el nervio y
produce una respuesta local que se transmite
hasta los electrodos de registro.
alto parlante
electrodos de estimulación
sistema
grabación
Figura 1. Componentes de un sistema análogo de
electrodiagnóstico.
gatillo
estimulador
electrodo de
registro
A su vez en este estimulador se puede
controlar, la duración, la frecuencia y la
intensidad del estimulo aplicado. La duración
del estimulo puede ir desde 0.05 a 1 ms, la
intensidad se puede graduar desde 0 a 400
V o 0 a 100 mA y la frecuencia puede variar
desde 1 a 50 Hz por seg. En muchas equipos
es posible controlar la frecuencia y duración
de una serie de estímulos. La especificación
es muy útil para los estudios de estimulación
repetitiva crucial en el diagnóstico de miastenia
gravis.
amplicador
convertidor
anàlogo a
digital
tierra
electrodos de estimulación
memoria
microprocesador
monitor
vídeo
Electrodos de estimulación
Usualmente son de superficie y constan
de dos discos metálicos que sobresalen a una
ampliador
audio
altoparlante
Figura 2. Componentes de un sistema digital de
electrodiagnóstico.
Tabla 1. Selección de ltros según estudio.
Función
FBF*
FAF
Filtro de frecuencia
NC motora
2.0 Hz
20 kHz
Un amplificador usualmente tiene un
modo de selección de filtro de frecuencia
bajo y alto. Se utiliza para asegurar el registro
de potenciales libres de distorsión y para
mantener el nivel de ruido (interferencia) lo
más bajo posible. La amplitud se atenua hasta
en un 30%. Se afectan respectivamente los
potenciales rápidos o lentos, dependiendo de
la selección de los filtros bajos o altos. Para
NC sensitiva
20 Hz
2.0 kHz
EMG aguja
10 Hz
20 kHz
EMG bra única
500 Hz
20 kHz
Respuesta simpática
de la piel
0.1 Hz
100 Hz
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* FBF: Filtro de baja frecuencia
** FAF: Filtro de alta frecuencia
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barra plástica. Otros electrodos tienen forma
de anillo y se emplean para estimular o registrar
en los dedos (Figura 3).
Electrodos de registro
Existen dos tipos de electrodos de
registro: electrodos de superficie y de aguja.
Los electrodos de superficie consisten en
círculos metálicos a manera de copa sujetos a
un cable aislado. Se utiliza uno como electrodo
activo y otro como referencia y siempre existe
un electrodo a tierra. La impedancia entre los
electrodos y la piel debe la mínima posible para
obtener un registro satisfactorio. Se utiliza gel
de conducción y se limpia la piel con alcohol
y en ocasiones se hace necesario disminuir la
resistencia limpiando con una lija fina.
Los electrodos de aguja son de dos tipos:
monopolares y bipolares o concéntricos.
Los primeros consisten en una aguja de
acero inoxidable cubierta en teflón, excepto
en la punta. su diámetro aproximado es de 0.8
mm, con una longitud que varia de 12 a 75
mm y requiere la utilización de un electrodo
de superficie como referencia. Esta, además,
puede ser utilizada para estimular nervios
localizados profundamente.
Las agujas concéntricas consisten en un
cable de platino localizado centralmente dentro
de una aguja hueca, pero completamente
aislado de ésta, que hace las veces del electrodo
de referencia. Su diámetro externo varia de 0.3
a 1.0 mm y en el centro es de 0.1 mm.
El electrodo de aguja para fibra única
(concéntricas) tienen una ventana lateral
cerca de la punta con una superficie de
registro de 25 micras lo que permite captar la
actividad eléctrica de una sola fibra muscular
simultáneamente con otra fibra adicional que
disparará los trazos mediante una configuración
electrónica de retardo de línea.
Audioamplificador y altavoz
Los potenciales son además alimentados
del amplificador a un audio amplificador y
luego a un altavoz que reproduce sonidos
característicos que son de gran utilidad para
el examinador en la identificación de las
distintas señales normales o anormales que
se obtienen.
Análisis
Este muestra los potenciales instantáneamente en una escala de tiempo linear. El
almacenamiento es un instrumento que permite
grabar los potenciales en la pantalla hasta que
sean borrados, impresos o archivados en el
disco duro del equipo. También permite el
análisis detallado de los potenciales de EMG
y la medición de latencias y amplitudes en las
neuroconducciones.
Para la EMG el barrido corre libremente,
mientras que en las neuroconducciones el
estímulo genera un solo barrido. Así, la latencia
del potencial se mide desde el inicio del
barrido u otra marca que indica el momento
del estímulo; hasta la respuesta generada. La
velocidad de barrido o tiempo base puede
seleccionarse y cambiarse. Usualmente varia
desde 0.1 - 500 ms por centímetro.
Al igual se puede calcular la velocidad de
conducción nerviosa estimando la diferencia de
latencias entre la estimulación proximal y distal
en centímetros o milímetros, dependiendo del
equipo utilizado. También es posible hacer el
análisis manual o automático de los potenciales
Figura 3. Electrodos de estimulación y registro.
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de unidad motora midiendo la amplitud,
duración y número de fases de éstos.
un solo trazo, superponer trazos, obtener un
registro continuo en línea o efectuar rastreo.
El retardo de línea es útil para capturar
los potenciales en el osciloscopio. Esta es una
característica importante para los estudios de
EMG de fibra única y cuantitativa.
Otras características. muchos equipos poseen
La promediación de la señal es empleada
para captar potenciales sensitivos o mixtos
muy pequeños. Permite mejorar la señal y
disminuir el ruido o interferencia presente.
Las señales que ocurren con una latencia
estable se promedian mientras que se anulan
las señales de fondo que ocurren al azar, con
latencia variable.
Archivo de señales
Se puede realizar de tres maneras:
imprimiendo en papel, almacenando potenciales
en el disco duro y grabando cintas digitales o
análogas. Los equipos permiten el registro de
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modos de selección para revisar la temperatura
de la piel y las impedancias de los electrodos,
rectificadores, convertidores de corriente
alterna y directa, convertidores de señal análoga
a digital.
LECTURAS
RECOMENDADAS
[1] AMINOFF M. Electromyography in Clinical Practice,
third edition. Philadelphia: Churchill Livingstone;
1998: 45- 62.
[2] CAMPBELL W. Essentials of electro-diagnostic
medicine, first edition. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1999: 11-27.
[3] OH S. Clinical electromyography - nerve conduction
studies, third edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2003: 25-36.